Первиний остеосинтез і ендопротезування при пошкодженнях проксимального відділу плечової кістки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Травми верхньої кінцівки в структурі травм опорно - рухового апарата становлять 4, 5-6,6% [Neer CS, 1970,1984; Битчук Д.Д., 1997; Горидова Л.Д., 2000, 2002; Корж Н.А., 2002; Бабоша В.О., 2002]. Ушкодження проксимального відділу плечової кістки спостерігаються в 32-65% випадках з усіх ушкоджень плечової кістки [Neer CS, 1970,1984; Rockwood C., 2007] і, як правило, супроводжуються порушенням функції й тривалою непрацездатністю [Горидова Л.Д., 2000, 2002; Корж Н.А., 2002; Бабоша В.О., 2002]. Цей факт пов'язаний, насамперед, з високою питомою вагою післятравматичних контрактур плечового суглоба (45-72%), консолідацією фрагментів з неусунутим зміщенням, розвитком несправжнього суглоба, аваскулярного некрозу голівки плечової кістки, а при фрагментарних переломо-вивихах - з видаленням голівки плечової кістки, що приводить до різкого порушення функції плечового суглоба [Neer CS, 1970,1984; Rockwood C., 2007].

Особливо часто до негативних результатів лікування приводять нестабільні трьох- і чотирьохфрагментарні переломи [Neer CS, 1970]. Вибрати тактику лікування в таких випадках найбільше складно у хворих літнього віку на тлі остеопенії та остеопорозу.

Геміартропластика плечового суглоба є одним з можливих методів лікування пацієнтів з чотирьохфрагментарними, а іноді й трьох фрагментарними переломами, коли застосування жодного з методів остеосинтезу або неможливо, або досить травматично, а також у випадках компресійних переломів голівки плечової кістки з ушкодженням більше 50% площі її суглобної поверхні. Вважається, що первинна артропластика плечового суглоба в ранній термін після травми дозволяє отримати у більшості випадків задовільні результати, у порівнянні з відстроченими оперативними втручаннями [Neer CS, 1970,1984; Hoffmeyer P., 2002; Rockwood C., 2007].

У світовій практиці для лікування складних ушкоджень проксимального відділу плечової кістки використовується як геміартропластика, так і тотальне ендопротезування плечового суглоба [Neer CS, 1970,1984; Hoffmeyer P., 2002; Rockwood C., 2007]. Ендопротезування плечового суглоба переслідує мету максимально наближеного до анатомії заміщення голівки плечової кістки з одночасним забезпеченням фізіологічного обсягу рухів у плечовому суглобі, а також отримання відповідно нормі напруженню м'яких тканин. Цій меті в повній мірі відповідає геміартропластика. ?Dines D.,2000; Hoffmeyer P., 2002; Rockwood C., 2007?. Однак, даних, що свідчать про її переваги при лікуванні хворих із трьох- і чотирьохфрагментарними переломами, в порівнянні з іншими методами, недостатньо. Існуюча різноманітність імплантатів для ендопротезування плечового суглоба також дозволяє вважати, що ідеальний імплантат ще не знайдений, отже існують можливості подальшого вдосконалення конструкції ендопротеза плечового суглоба.

Таким чином, вище викладене дозволяє вважати, що проблема подальшого лікування хворих з ушкодженнями проксимального відділу плечової кістки є актуальною й має потребу в науковій розробці.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки шляхом розробки нового ендопротезу проксимального відділу плечової кістки і диференційованих підходів до остеосинтезу й ендопротезування при даній патології плечового суглоба.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний аналіз результатів консервативних і оперативних методів лікування проксимального відділу плечової кістки (за даними літератури).

Розробити диференційовані підходи до вибору методу остеосинтезу при переломах проксимального відділу плечової кістки.

Провести рентгенологічні й антропометричні дослідження плечової кістки для встановлення оптимальних типорозмірів ендопротеза проксимального відділу плечової кістки.

Розробити модульний ендопротез проксимального відділу плечової кістки, методику проведення операції та апробувати його в клінічній практиці.

Провести аналіз результатів остеосинтезу та однополюсного ендопротезування, помилок і ускладнень лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки.

1. Матеріал та методи дослідження

В клініці травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії на базі обласної лікарні ім. І.І. Мечникова в період 2002-2007 рр. було проведено оперативне лікування 88 пацієнтів із ушкодженнями проксимального відділу плечової кістки. Всі хворі були розділені на дві групи: першу (I)- 76 чоловік, у яку ввійшли пацієнти, що лікувалися методом відкритої репозиції й внутрішнього остеосинтезу, і другу (II) - 12 пацієнтів, яким було виконане однополюсне ендопротезування плечового суглоба.

З метою систематизації клінічного матеріалу всі хворі розділені на групи відповідно до класифікації Charles S. Neer.

2. Аналіз отриманих результатів

В I групі спостерігалося 76 пацієнтів (34 чоловіки і 42 жінки), які лікувалися в клініці ортопедії й травматології Дніпропетровської державної медичної академії в період 2002-2006 рр. Середній вік жінок склав 54,5 року (від 41 до 68 років), чоловіків - 44,5 року (від 34 до 55 років), тобто переважали пацієнти працездатного віку. Найбільшу кількість пацієнтів склали хворі із трьох- і чотирьохфрагментарними переломами, як найбільш нестабільними, що не піддаються в більшості випадків закритій репозиції й консервативній тактиці лікування. У 67 пацієнтів (88,2%) хворих на першому етапі після травми була виконана спроба закритої репозиції і фіксація кінцівки гіпсовою пов'язкою.

Всього оперативне лікування було виконано 76 пацієнтам. У 55 пацієнтів (72,4%) застосований стабільно-функціональний остеосинтез із використанням накісткових Т- або L-подібних пластин.

При аналізі анатомо-функціональних результатів лікування хворих у строки від 1 року до 3 років встановлено, що найбільшу кількість позитивних результатів отримано в групі хворих з двохфрагментарними переломами й нормальною щільністю кісткової тканини - 28 пацієнтів (36,8%) (табл. 2). Ускладнення після оперативного лікування в І групі хворих пов'язані зі значним руйнуванням метафізарного відділу плечової кістки при трьох- і чотирьофрагментарних переломах проксимального відділу плечової кістки, що призвело до дефекту, аваскулярного некрозу голівки плечової кістки і порушенню ротаційного інтервалу. У 8 хворих ці зміни супроводжувалися розвитком тяжкої контрактури плечового суглоба.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що, у цілому, функція плечового суглоба відновлюється протягом року після операції, але якщо протягом перших 12 тижнів не досягнути практично повного обсягу рухів, то надалі значного поліпшення очікувати не доводиться. Тому тільки активна рання реабілітаційна програма, поряд з проведенням стабільно-функціонального остеосинтезу, дозволяє досягти певних позитивних результатів у більшості хворих.

Як показав аналіз результатів лікування хворих I групи, у випадку трьох- і чотирьохфрагментарних переломів проксимального відділу плечової кістки зі зміщенням відламків визначальним фактором до вибору методу лікування є давнина травми, щільність кісткової тканини й активність пацієнта. У молодих пацієнтів з гарною щільністю кісткової тканини показане виконання відкритої репозиції й внутрішньої фіксації. У випадку трьох- і чотирьохфрагментарного перелому зі зміщенням фрагментів, в умовах практично повного ушкодження гілок передньої і задньої артерії, що обгинають голівку та хірургічну шийку плечової кістки, у осіб старшого віку або людей похилого віку з малоактивним способом життя показане використання ендопротезування голівки плечової кістки.

Важливим питанням при розробці конструкції однополюсного модульного ендопротеза плечового суглоба є чітка відповідність його складових частин анатомо-фізіологічним особливостям функціонування плечового суглоба й безпосередньо будови проксимального відділу плечової кістки.

Для обґрунтування типорозмірів модульного однополюсного ендопротеза плечового суглоба нами були виконані антропометричні дослідження на 11 препаратах проксимального відділу плечової кістки, узятих в осіб, що вмерли з причин, не пов'язаних з травмою опорно-рухового апарата, у віці від 37 до 69 років.

За допомогою циркуля та сантиметрової лінійки проводилися обмірювання поперечних розмірів (d1, d2, d3, d4) голівки плечової кістки в 4-х напрямках для уточнення її форми, а також її висоти від лінії анатомічної шийки до максимально віддаленої крапки - верхівки голівки (h).

По рентгенограмах препаратів проксимального відділу плечової кістки визначався шиїчно-діафізарний кут, а за допомогою морфометрії - кут ретроверсії голівки щодо поздовжньої вісі плечової кістки. Починаючи з рівня хірургічної шийки плечової кістки, виконувалися горизонтальні зрізи кісток із кроком 1 см (усього 10 зрізів). Вимірялися розміри поперечного зрізу кістково-мозкового каналу у фронтальній (D4), сагітальній (D3) і проміжних площинах (D1), (D2). Оскільки форма поперечного зрізу каналу виявилася близькою до окружності, для кожного перетину за 4 розмірами (D1 - D4) обчислювалися середні значення розмірів поперечного зрізу (D*n, де n - номер зрізу). Форма вісі ніжки ендопротеза визначалася на трьох препаратах за зліпками кістково-мозкового каналу (заливали оброблений канал плечової кістки рідким акрилоксидом).

Отримані результати розрахунку радіуса сфери імплантату голівки плечової кістки показали, що його значення коливаються від 37 до 48 мм. Нами були розроблені імплантати голівки плечової кістки модульного ендопротеза з діаметром 38, 40, 42,44, 46, 48 мм, висотою 12 і 16 мм.

При оцінці шиїчно-діафізарного кута за рентгенограмами у фронтальній площині отримані значення від 127° до 140°. Ми вважаємо за доцільне використовувати в практичній діяльності кут нахилу шийки ендопротеза 130° і 135°.

З метою визначення розмірів діафізарного відділу ніжки ендопротеза, всі розміри (D6 - D10) за 11 препаратами, починаючи з 6-го поперечного зрізу кістково-мозкового каналу, зводилися до однієї генеральної сукупності. Аналіз отриманих даних показав, що розміри кістково-мозкового каналу характеризуються значним розкидом. Це, у свою чергу, вказує на необхідність, при розробці конструкції ніжки ендопротеза, призначення декількох її типорозмірів у діафізарному відділі. Згідно з отриманими даними доцільно створити 4 типорозміри, які необхідно орієнтувати на наступні 4 розміри діафізарного відділу кістково-мозкового каналу: 9; 11; 13; 15 мм. Оскільки форма поперечного зрізу кістково-мозкового каналу близька до окружності, наведені вище розміри можна прийняти як діаметр діафізарного відділу призматичної кругової ніжки імплантату. Кількість імплантатів кожного типорозміру в партії доцільно визначати в наступному співвідношенні (починаючи з найменшого розміру): 1:6:6:2.

Встановлено, що вісь кістково-мозкового каналу проксимального відділу плечової кістки близька до прямої. Канал протягом від анатомічної шийки до рівня, що розташований на відстані ближче 50 мм (у метафізі), має конічну форму, нижче (у діафізі) - близьку до циліндра.

З огляду на таку складну конфігурацію кістково-мозкового каналу для забезпечення первинної надійної безцементної фіксації ніжки ендопротеза в плечовій кістці ми вважаємо, що найбільш оптимальною концепцією фіксації є метафізарно-діафізарна.

Для забезпечення метафізарної фіксації в проксимальній частині ніжка повинна мати конічну форму з деротаційними ребрами жорсткості, а для діафізарної фіксації - ніжку однополюсного ендопротеза плечового суглоба в діафізарному відділі доцільно виконувати у вигляді призматичного стрижня. Деротаційні ребра одночасно зі спонгіозними кістковими аутотрансплантатами, що розміщуються в просторі між ребрами для посилення прес-фіт ефекту при безцементній посадці ніжки, будуть забезпечувати її надійну імплантацію в положенні ретроверсії шийки (25°-30°) щодо поздовжньої вісі плеча. Відповідно до вище зазначеного нами була розроблена модульна система для однополюсного ендопротезування плечового суглоба «ОРТЕН».

Довжина ніжки, залежно від типорозміру імплантату, становить 130-160 мм, що дозволяє залежно від клінічної ситуації підібрати необхідний імплантат. Зріз призматичної частини ніжки однополюсного модульного ендопротеза виконаний у вигляді квадратної форми (зі зрізаними кутами). Поверхня ніжки покрита пористим титановим покриттям, що забезпечує тривалу безцементную фіксацію за рахунок остеоінтеграції кісткової тканини.

Методика ендопротезування плечового суглоба з використанням розробленого однополюсного модульного ендопротеза. Для забезпечення позитивних функціональних результатів однополюсного ендопротезування плечового суглоба необхідно вибрати найбільш оптимальний типорозмір імплантату для відновлення співвідношень в області плечового суглоба, максимально наближених до нормальної анатомії. Тому передопераційне планування надто важливо. Для планування необхідно виконати пряму й аксіальну рентгенограми як ушкодженого плеча, так і контрлатерального плеча(здорового), із захопленням у передньозадній проекції плечового й ліктьового суглобів. За рентгенограмами здорового і хворого плеча виміряється діаметр кістково-мозкового каналу на рівні 5 см і 10 см від рівня хірургічної шийки плечової кістки за двома проекціями для визначення можливої товщини ніжки ендопротеза. Використовуючи прозорі шаблони різних типорозмірів голівок по висоті й діаметру, проводиться їх сполучення з голівкою неушкодженої плечової кістки так, щоб підстава голівки збігалася з лінією анатомічної шийки. Остаточним етапом є таке розташування шаблона обраного типорозміру модульного ендопротеза плечового суглоба, щоб при його посадці лінія остеотомії плечової кістки дозволяла ввести ендопротез із забезпеченням відновлення довжини, що відповідає контралатеральному плечу.

Для виконання однополюсного ендопротезування плечового суглоба пацієнт може перебувати або в положенні на спині з трохи піднятою головою, або в положенні «beach-chair» - напівсидячи з фіксованою головою. При цьому ушкоджена верхня кінцівка перебуває на приставному столику для того, щоб останній можна було забрати в момент введення ніжки і наступного вправлення голівки ендопротеза. Використовується доступ по sulcus deltoideopectoralis зі збереженням цілісності й прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Як правило, розріз починається від верхівки дзьобоподібного відростка до проекції нижньої границі м'язових волокон великого грудного м'яза. Після визначення місцезнаходження та виділення великого і малого горбків виконується їх прошивання провізорними лігатурами. Сухожилля ротаційної манжети й m.subscapularis мобілізуються, що дозволяє, по-перше, здійснити повноцінний доступ до фрагментів голівки, а, по-друге, після імплантації ендопротеза одержати повноцінний контакт горбків з ложем у проксимальній частині імплантату. Потім плечова кістка зміщається допереду з одночасним видаленням всіх фрагментів голівки. Спеціальним вимірником вимірюється діаметр вилученої голівки в площині анатомічної шийки, а також її висота для остаточного підбору типорозміру імплантату. Кістково-мозковий канал розкривається, після чого починається обробка рашпілями, що відповідають профілю ніжки ендопротеза. Попередньо, до посадки ніжки в проксимальному відділі діафізу плечової кістки по передній поверхні, виконуються 3-4 перфораційні отвори, через які проводиться тонкий дріт у вигляді кілець для наступної фіксації лігатур, що прошиті через сухожилля m.subscapularis. Після цього, залежно від типу фіксації ніжки ендопротеза, хід операції різний. При вираженому остеопорозі виконується цементна імплантація ніжки ендопротеза за класичною методикою. Якщо ж мінеральна щільність кісткової тканини достатня, то виконується безцементна посадка ніжки в кістковомозковий канал.

Після того, як виконана посадка ніжки на відповідному рівні з надійною первинною фіксацією у плечовій кістці, проводиться заповнення вільних просторів між деротаційними ребрами ніжки ендопротеза й кортикальним шаром проксимального відділу плечової кістки аутоспонгіозною тканиною, отриманою з вилученої голівки плечової кістки для посилення прес-фіт ефекту при посадці ніжки. Наступним етапом на шийку ендопротеза надівається раніше обрана голівка ендопротеза, що максимально відповідає за висотою й діаметром розміру вилученій голівці. Голівка вправляється і, використовуючи заздалегідь виведені лігатури через отвори в проксимальному відділі діафізу плечової кістки, виконується етапна фіксація великого й малого горбків до проксимальної частини ендопротеза. В обов'язковому порядку забезпечується вакуумне дренування порожнини суглоба й оперована верхня кінцівка іммобілізуєтся задньою гіпсовою пов'язкою від здорової лопатки до променевозап'ясткового суглоба в положенні на клиноподібній подушці: відведення у плечовому суглобі до 45°, згинання до 30° і внутрішньої ротації.

На другу добу після операції гіпсова іммобілізація знімається для занять з інструктором лікувальної фізкультури. Виконують пасивні рухи в плечовому суглобі згинання до 90°, відведення - до 90° у положенні невеликої внутрішньої ротації (до 10°-15°). При цьому особлива увага приділяється адекватному знеболюванню. Необхідно виконувати по 10-15 пасивних рухів у плечовому суглобі 2-3 рази протягом перших 2-х діб після операції. В інший час пацієнт виконує ізометричні скорочення м'язів верхньої кінцівки, а також активні рухи в суглобах кисті. З третьої доби після операції пацієнту пояснюється, як виконувати пасивне згинання й відведення в плечовому суглобі, використовуючи блокову систему в положенні на спині. Таким чином, хворий самостійно виконує пасивну мобілізацію рухів у плечовому суглобі, поступово доповнюючи її активним м'язовим скороченням, не менш 3-4 разів у добу. З четвертої доби пацієнт повинен починати намагатися виконувати активні рухи.

Всім пацієнтам протягом до 6-7 доби після операції проводиться антибактеріальна профілактика гнійно-запальних ускладнень. Всім хворим з першої доби після операції проводиться введення низькомолекулярних гепаринів протягом 10 діб.

Розроблений новий вітчизняний ендопротез для геміартропластики плечового суглоба апробований в клінічній практиці у 12 пацієнтів (II група спостереження)- з ушкодженнями проксимального відділу плечової кістки, які лікувалися в клініці ортопедії та травматології Дніпропетровської державної медичної академії в період 2005-2008 рр. Усього спостерігалося 11 жінок і 1 чоловік. Середній вік склав 61,5 років (від 47 до 76 років).

Відповідно до класифікації Charles S. Neer у всіх пацієнтів мали місце трьох- і четирьохфрагментарні переломи ПОПК на тлі остеопенії й остеопорозу, у яких або не вдалася первинна закрита репозиція, або відбулося вторинне зміщення фрагментів на етапі консервативного лікування.

Всім пацієнтам виконувався контрольний огляд і рентгенографія в строки 3 тижні, 6 тижнів, 3 місяці й 1 рік після оперативного втручання. Зверталася увага на зрощення великого горбка і його розташування, фіксацію ніжки, конгруентність суглобних поверхонь, наявність дегенеративно-дистрофічних змін з боку гленоідальної западини.

При аналізі функціональних результатів оперативного лікування хворих за системою SF36 встановлено, що через 2 місяці у хворих першої групи показники фізичної активності, соціальної адаптації й болю були трохи гірше, ніж у другій групі (P<0,02).

До 6 місяців і 1 року після операції ці розходження були мінімальні й статистично недостовірні. Незважаючи на проведення стабільно-функціонального остеосинтезу, у 4 хворих спостерігався стан «замороженого» плеча, викликаного у 2 випадках пізнім оперативним втручанням, через 3 тижні після травми, а у 2 - вторинним зміщенням фрагментів внаслідок нестабільності фіксації й міграції імплантатів на тлі вираженого остеопорозу. Відповідно до шкали SF36 встановлено, що в обох групах були отримані позитивні результати у більшості хворих (P<0,05).

У літніх пацієнтів з низькою фізичною активністю й/або вираженим остеопорозом, геміартропластика може бути найкращим методом лікування. В нашому дослідженні виконана в 2-х випадках геміартропластика плечового суглоба з перших 3-х діб після травми призвела до відмінного функціонального результату.

Виконання геміартропластики в 6 інших випадках після раніше виконаного остеосинтезу й/або довгостроково існуючого переломовивиху з розвитком аваскулярного некрозу голівки плечової кістки і рубцевих змін було технічно складніше й привело до менш вираженого позитивного функціонального результату. В одному випадку, через різко виражений дисбаланс м'яких тканин і повторних вивихів, був отриманий незадовільний результат. З факторів, що впливають на позитивний результат артропластики, крім віку пацієнта, тяжкості ушкодження, адекватного відновлення ротаційної манжети плеча й прикріплення горбків до ендопротеза, слід зазначити ще відповідну післяопераційну реабілітацію.

На основі аналізу результатів лікування хворих з ушкодженнями проксимального відділу плечової кістки та накопиченого клінічного досвіду нами була розроблена схема диференційованого вибору оптимального методу оперативного лікування.

Висновки

проксимальний плечовий остеосинтез ендопротез

1. На основі літературних даних і власного клінічного матеріалу, розроблена схема диференційованого вибору оптимального методу оперативного лікування ушкоджень проксимального відділу плечової кістки, що враховує характер перелому й ступінь збереження кровопостачання. У пацієнтів із чотирьохфрагментарними переломами й переломовивихами проксимального відділу плечової кістки, геміартропластика плечового суглоба є операцією вибору.

2. Встановлено, що вісь кістково-мозкового каналу плечової кістки близька до прямої, кістково-мозковий канал у метафізарному відділі має конічну форму, а в діафізарному - близьку до циліндричного. Тому при конструюванні ендопротеза плечової кістки, найбільш оптимальним для кріплення в кістці повинна бути метафізарно-діафізарна фіксація. На підставі антропометричних і рентгенологічних досліджень встановлені оптимальні типорозміри ніжки й голівки ендопротеза плечової кістки.

3. Розроблено модульний ендопротез проксимального відділу плечової кістки, методика його застосування й інструментарій для проведення операції.

4. Розроблений диференційований підхід до проведення остеосинтезу у хворих із ушкодженнями проксимального відділу плечової кістки дозволив одержати в 89,5% випадків позитивні результати. Ускладнення після остеосинтезу були пов'язані зі значним руйнуванням метафізарного відділу плечової кістки при трьох- і чотирьохфрагментарних переломах, що призвело до дефекту, аваскулярного некрозу голівки плечової кістки й супроводжувалося розвитком тяжкої контрактури плечового суглоба.

5. Однополюсне ендопротезування плечового суглоба при клінічній апробації дозволило одержати в 91,7% спостереженнях позитивні результати.

Практичні рекомендації.

Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати в практику лікування постраждалих з пошкодженнями проксимального відділу плечової кістки наступні положення:

1. Вдосконалені диференційовані підходи до лікування хворих з ушкодженнями проксимального відділу плечової кістки відповідно до класифікації Neer забезпечують досягнення сприятливих функціональних результатів лікування.

2. Найбільш обґрунтованою при лікуванні чотирьохфрагментарних переломів та переломо-вивихів плечової кістки, а у хворих літнього віку і трьохфрагментарних переломів -- є однополюсне ендопротезування.

3. Якщо при виконанні ендопротезування виявлено, що щільність кісткової тканини в межах норми, то виконується безцементне ендопротезування; при вираженому остеопорозі необхідна цементна фіксація.

4. Всім пацієнтам після ендопротезування плечового суглоба треба виконувати контрольний огляд і рентгенобстеження в строки 3, 6 тижнів, 3 місяці та один рік і звертати увагу на зрощення великого горбика і його розташування, ступень стабільності ніжки ендопротеза та стан конгруентності суглобових поверхонь.

Література

Лоскутов А.Е. Проблемные вопросы лечения сложных переломов проксимального отдела плечевой кости /А.Е. Лоскутов, В.Н. Томилин //Вісник ортопедії, травматології та протезування - 2007.-№2(53). - С.21-24.

Лоскутов А.Е. Дифференцированные подходы к оперативному лечению больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости /А.Е. Лоскутов, В.Н. Томилин, В.Б. Макаров// Ортопедия, травматология и протезирование - 2007.- №1. - С.33-38.

Лоскутов А.Е. Результаты лечения переломов и переломовывихов проксимального отдела плечевой кости /А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха, В.Н. Томилин //Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2005. - №4.-С.5-9.

Лоскутов О.Є. Антропометричні дослідження проксимального відділу плечової кістки /О.Є. Лоскутов, В.М. Томілін, В.Л. Красовський и др. // Травма. - 2005. - Т.6, №3. - С. 59-65.

Размещено на Allbest.ru