Особливості перебігу первинних дефіцитів антитілоутворення у дітей, визначення ранніх критеріїв діагностики та обгрунтування диференційованих підходів до лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.10 - Педіатрія

Особливості перебігу первинних дефіцитів антитілоутворення у дітей, визначення ранніх критеріїв діагностики та обгрунтування диференційованих підходів до лікування

Волоха Алла Петрівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Омельченко Людмила Іванівна, заступник директора з наукової роботи ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, завідувач відділення хвороб сполучної тканини у дітей

доктор медичних наук, професор Марушко Юрій Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії № 3

доктор медичних наук, професор Абатуров Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської педіатрії та медичної генетики

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04, доктор медичних наук, професор О.Я. Кузьменко

Анотація

антитілоутворення імунний дефект

Волоха А.П. Особливості перебігу первинних дефіцитів антитілотворення у дітей, визначення ранніх критеріїв діагностики та обґрунтування диференційованих підходів до лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2009.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності ранньої діагностики первинних дефіцитів антитілоутворення шляхом визначення ранніх клінічних критеріїв діагностики, а також удосконаленню диференційованих підходів до лікування окремих форм імунодефіцитів у дітей.

У 120 дітей з первинними дефіцитами антитілоутворення проведено дослідження клінічних особливостей маніфестації та перебігу імунодефіциту, характерних проявів інфекційного синдрому. Встановлено, що найчастішими клінічними проявами первинних дефіцитів антитілоутворення є рецидивуючі бактеріальні інфекції з переважним ураженням дихальної системи, високою частотою ускладнень та формуванням хронічних незворотних змін органів та систем. Визначено діагностичну (значущість) цінність окремих клінічних ознак та станів як клінічних індикаторів ранньої діагностики первинних дефіцитів антитілоутворення.

Вивчені особливості імунного статусу та генетичні маркери у дітей з різними формами первинних дефіцитів антитілоутворення та розроблено алгоритм їх діагностики.

Доведена клінічна та імунологічна ефективність регулярної замісної терапії вітчизняними препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну у дітей з тяжкими формами гіпогамаглобулінемій. Доведена ефективність антибактеріальної профілактики рецидивуючих інфекцій у дітей з первинними дефіцитами антитілоутворення, визначені показання до її призначення. Визначений диференційований підхід до проведення вакцинації дітей з різними формами первинних дефіцитів антитіло утворення.

Створено реєстр первинних дефіцитів антитілоутворення у дітей, розроблена облікова документація.

Ключові слова: діти, первинні дефіцити антитілоутворення, критерії діагностики, замісна терапія, внутрішньовенний імуноглобулін, антибактеріальна профілактика.

Аннотация

Волоха А.П. Особенности течения первичных дефицитов антителообразования у детей, определение ранних критериев диагностики и обоснование дифференцированных подходов к лечению. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины. - Киев, 2009.

Диссертация посвящена повышению эффективности медицинской помощи детям с иммунодефицитами на основе разработки ранней диагностики первичных дефицитов антителообразования путем определения ранних клинических критериев диагностики, а также усовершенствованию дифференцированных подходов к лечению отдельных форм дефицитов продукции антител у детей.

У 120 детей с первичными дефицитами антителообразования проведено исследование клинических особенностей манифестации и течения иммунодефицита, характерных проявлений инфекционного синдрома. Установлено, что наиболее частыми клиническими проявлениями врожденных дефицитов продукции антител являются рецидивирующие бактериальные инфекции с преимущественным поражением дыхательной системы, высокой частотой осложнений и развитием хронических необратимых поражений органов и систем. Определена диагностическая значимость отдельных клинических признаков и состояний как клинических индикаторов ранней диагностики первичных дефицитов антителообразования.

Изучены особенности иммунного статуса и генетические маркеры у детей с разными формами первичных дефицитов антителообразования, разработан алгоритм их диагностики.

Проведена оценка эффективности и безопасности отечественных препаратов внутривенного иммуноглобулина при проведении заместительной терапии у детей с тяжелыми формами гипогаммаглобулинемий, доказана эффективность регулярной иммуноглобулинотерапии в снижении заболеваемости на пневмонии на 84,6% и частоты госпитализаций (на 76,8%). Усовершенствованы схемы регулярной заместительной терапии с использованием отечественных препаратов внутривенного иммуноглобулина. Разработана схема мониторинга эффективности и безопасности заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов у пациентов с гипогаммаглобулинемиями.

Доказана эффективность антибактериальной профилактики рецидивирующих инфекций у детей с первичными дефицитами антителообразования, определены показания к ее назначению. Определен дифференцированный подход в проведении вакцинации детей с разными формами первичных дефицитов антителообразования.

Создан клинический регистр первичных дефицитов антителообразования у детей, разработана учетная документация.

Ключевые слова: дети, первичные дефициты антителообразования, критерии диагностики, заместительная терапия, внутривенный иммуноглобулин, антибактериальная профилактика.

Summary

Volokha A.P. Clinical features of primary antibody deficiency in children, determination of the criteria of early diagnostic and development of the differential approach to the treatment. - Manuscript.

Dissertation for the Doctor of Medical Science Degree in the specialty 14.01.10 - “Pediatrics”. - National Medical University named A.A. Bogomoletz, MoH of Ukraine. - Kyiv, 2009.

Dissertation is devoted to study the increase of efficacy of early diagnostic of primary antibody deficiency in children by determination of early diagnostic criteria and improvement of differential approach to the treatment of primary immunodeficiency in children.

The most frequent clinical signs in 120 children with primary antibody deficiency are recurrent bacterial infections, mostly of respiratory system, with high frequency of complications and progression to chronic changes. Diagnostic significance of different clinical signs and symptoms as indicators of early diagnostic of primary antibody deficiency was studied. The diagnostic algorithm of primary antibody deficiency was created on the basis of evaluation of immune status and genetic markers in children with different forms of immunodeficiency.

Clinical and immunological effectiveness of regular replacement therapy by intravenous immunoglobulins is proved in children with severe hypogammaglobulinemia. The efficacy of antibacterial prophylaxis of recurrent infections is proved in children with primary antibody deficiency. The differential approach to the vaccination of children with different groups of primary antibody deficiency is determined.

The clinical registry of primary antibody deficiency is created.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

Актуальність проблеми первинних імунодефіцитів в Україні зумовлена високими показниками захворюваності і смертності дітей з такою патологією, недостатнім рівнем їх діагностики та відсутністю адекватного лікування у більшості хворих.

Первинні імунодефіцити (ПІ) - це генетично детерміновані захворювання імунної системи, що приводять до порушення захисту організму. Дефекти одного з компонентів імунної системи обумовлюють порушення комплексу реакцій, необхідних для елімінації чужорідних агентів з організму і розвитку адекватної запальної відповіді (R. Stiem, J. Winkelstein, 2004; A. Fisher, 2004; L. Notarangelo, 2006). За останні десятиліття у світі досягнуті значні успіхи у вивченні природи імунологічних порушень при первинних імунодефіцитах, удосконаленні діагностики та розробці ефективних методів їх лікування. Проте в клінічній діагностиці та лікуванні ПІ у дітей все ж існують певні труднощі у зв'язку із запізнілою їх діагностикою, різною толерантністю організму дитини до препаратів замісної терапії, остаточно не вирішеними питаннями щодо застосування різних антибактеріальних препаратів з профілактичною та лікувальною метою.

На даний час ідентифіковано більше 200 нозологічних форм вроджених імунодефіцитів. В багатьох країнах світу створені реєстри ПІ. За даними Європейського товариства з ПІ, частота вроджених імунодефіцитів в країнах Європи становить понад 1:500 населення (А.М. Eades-Perner, 2007). Зважаючи на ці дані в Україні слід передбачувати наявність не менше 100 000 хворих на ПІ. На даний час в нашій країні під спостереженням дитячих імунологів перебуває близько 1200 дітей з ПІ, що складає лише декілька відсотків від очікуваної кількості (Л.І. Чернишова, 2007). Отже, своєчасне виявлення ПІ та ідентифікація їх нозологічних форм, визначення соматичного та імунного статусу цих хворих, в першу чергу з точки зору забезпечення адекватної терапії, стають надзвичайно актуальними проблемами клінічної педіатрії.

Найчастішими варіантами вродженої патології імунітету з високим рівнем інвалідизації є первинні дефіцити антитілоутворення (ПДА), які супроводжують хворого впродовж всього життя (Н. Сhареl, 1994; C.Cunningham-Rundles, 1999; H. Ochs, 2004). Тому питання їх ранньої діагностики, вчасного адекватного лікування і попередження розвитку ускладнень, поліпшення прогнозу хвороби і життя дитини є вкрай актуальними. Як відомо, принципові підходи діагностики та лікування хворих на ПДА дітей мають в кожній країні свої певні особливості, зумовлені специфікою охорони здоров'я, дотриманням різних стандартів якості та економічними можливостями. При подібності основних засад надання медичної допомоги хворим на ПІ, жодна країна не може взяти готову модель і перенести її незмінною у повсякденну практику без відповідної адаптації до своїх умов (Меморандум Совещания ВОЗ/МАК(М), 1990).

Одним з ранніх проявів ПДА є формування рецидивного інфекційного синдрому, який призводить до розвитку тяжкої хронічної соматичної патології. В цьому аспекті надзвичайно актуальним є пошук значущих ранніх клінічних критеріїв діагностики ПДА і розробки вчасних адекватних, але водночас індивідуалізованих лікувальних заходів ПДА із застосуванням замісної терапії препаратами імуноглобулінів і коректного лікування та профілактики інфекційних процесів в організмі дитини.

Вивчення клінічного перебігу ПДА, розробка комплексної системи допомоги хворим дітям, в першу чергу технології діагностики та лікування з урахуванням характеристики вітчизняної системи охорони здоров'я та сучасного соціально-економічного стану в Україні буде сприяти ранньому виявленню хворих на ПІ та підвищенню ефективності лікування, дозволить подовжити життя таким хворим при поліпшенні його якості.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика на тему: «Розробка Національної програми клініко-імунологічного моніторингу дітей з вродженими первинними імунодефіцитами» (2006-2008 рр., № держреєстрації 0197U006118). Здобувач є відповідальним виконавцем наведеного дослідження.

Мета дослідження - підвищення ефективності медичної допомоги дітям з первинними дефіцитами антитілоутворення на основі розробки і застосування науково обґрунтованої технології діагностики і диференційованих підходів до їх лікування.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості клінічної маніфестації та перебігу різних форм ПДА у дітей з оцінкою діагностичної значущості окремих синдромів.

Визначити критерії ранньої діагностики ПДА у дітей з урахуванням клінічних ознак маніфестації та перебігу імунодефіциту.

Оцінити зміни імунного статусу при різних формах вроджених дефіцитів продукції антитіл.

Дослідити молекулярно-генетичні маркери імунних дефектів у дітей з ПДА.

Обґрунтувати індивідуальні підходи до проведення замісної терапії при ПДА та оцінити їх ефективність

Удосконалити методи антибактеріальної профілактики у дітей з різними формами ПДА.

Науково обґрунтувати і розробити організаційні засади та технології діагностики та лікування хворих на ПДА та уніфіковану схему клінічного та лабораторного обстеження дітей для створення реєстру ПІ.

Об'єкт дослідження: перебіг первинних дефіцитів антитілоутворення у дітей

Предмет дослідження - клінічні ознаки ПДА, імунологічні та молекулярно-генетичні характеристики, методи лікування.

Методи дослідження - клініко-анамнестичні, імунологічні, серологічні, біохімічні, молекулярно-генетичні, математично-статистичні.

Наукова новизна

Науково обґрунтовано новий напрям медичної проблеми підвищення ефективності допомоги хворим на ПДА, який полягає в покращенні технології ранньої діагностики і диференційованих підходів до їх лікування.

Вперше окреслені і узагальнені клінічні та імунологічні нозоспецифічні особливості маніфестації та перебігу різних форм ПДА у дітей в Україні. Визначено спектр інфекційних захворювань та соматичних порушень у дітей з різними формами гіпогамаглобулінемій.

На підставі вивчення перебігу ПДА у дітей вперше визначені ранні клінічні ознаки, найбільш притаманні хворим з цими імунодефіцитами. Шляхом розрахунку діагностичної цінності окремих клінічних ознак розроблена бальна шкала оцінки клінічних індикаторів та критерій їх комплексного оцінювання (А ? 4), що дає змогу рано запідозрити наявність ПДА у дітей.

Вперше визначено спектр нозологічних форм ПДА, які найбільш часто зустрічаються у дітей в Україні. Цей спектр включає тяжкі форми гіпогамаглобулінемій: спадкову гіпогамаглобулінемію (СГ), загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД), імунодефіцит з підвищеним рівнем IgM (ІП IgM), транзиторну гіпогамаглобулінемію у дітей (ТГД) та парціальну недостатність продукції антитіл: вибірковий дефіцит ІgА (ВД ІgА) і вибірковий дефіцит ІgG (ВД СІgG).

Проведено дослідження продукції специфічних антитіл до вакцинальних антигенів у пацієнтів з різними формами ПДА та оцінено їх стан захищеності від збудників керованих інфекцій. Встановлено, що при окремих формах ПДА (ВД ІgА, ТГД) зберігається можливість продукції специфічних антитіл після вакцинації.

Вперше в Україні ідентифіковані молекулярні дефекти, які лежать в основі таких форм ПДА, як СГ та ІП ІgМ. Показано, що ІП ІgМ відрізняється від інших форм ПДА за дефектом та механізмом розвитку імунологічних порушень. Встановлено, що більшість випадків СГ зумовлена дефектом гену тирозинкінази Брутона. На підставі дослідження фенотипу В-лімфоцитів уточнено патогенез двох нозологічних форм ПДА: ЗВІД та ІП ІgМ. Показано, що при цих імунодефіцитах загальна кількість В-лімфоцитів зберігається в межах фізіологічної норми, але суттєво порушується формування В-клітин пам'яті.

Вперше на підставі проведеного довготривалого моніторингу ефективності замісної терапії у дітей з ПДА дана характеристика лікувальної дії різних імуноглобулінів вітчизняного та закордонного виробництва. Доведена достатня клініко-імунологічна ефективність вітчизняних препаратів імуноглобулінів для лікування вроджених дефіцитів продукції антитіл. Одержано нові дані стосовно клінічної толерантності організму дітей до лікування різними препаратами імуноглобулінів. Обґрунтована схема профілактичного застосування антибактеріальних препаратів дітей з ПДА.

Практичне значення одержаних результатів

Запропоновано клінічні критерії ранньої діагностики вроджених дефіцитів продукції антитіл та доступну методику комплексного оцінювання клінічних проявів, характерних для ПДА, що дає змогу для раннього встановлення діагнозу і своєчасного початку адекватного лікування.

Розроблений алгоритм діагностики ПДА був взятий за основу для розробки вітчизняних протоколів діагностики та лікування вроджених імунодефіцитів у дітей.

Впровадження критеріїв ранньої діагностики дозволило встановити діагноз і описати особливості перебігу таких нозологічних форм ПДА, як ІП ІgМ та ВД СІgG.

Для кінцевого підтвердження діагнозу первинних дефіцитів синтезу антитіл запропоновано застосування молекулярно-генетичних технологій. Показано, що молекулярно-генетичне обстеження дає можливість виявлення носіїв мутацій генів, які лежать в основі дефекту продукції антитіл, а також проведення пренатальної діагностики вродженої патології імунної системи.

Розроблено диференційовані підходи до лікування дітей в залежності від нозологічної форми ПДА. Впроваджено в практику проведення антибактеріальної профілактики інфекцій у дітей з ПДА та визначені показання до її призначення.

Удосконалено та впроваджено в практику методику проведення замісної терапії вітчизняними препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну у хворих з ПДА та визначено критерії оцінки її ефективності.

Розроблено та впроваджено схему моніторингу дітей з вродженими гіпогамаглобулінеміями, що отримують замісну терапію препаратами імуноглобулінів.

Обґрунтовано диференційований підхід в проведенні календарної та додаткової імунізації проти керованих інфекцій у дітей з різними формами ПДА.

Розроблено реєстраційну карту хворого на вроджений імунодефіцит для створення реєстру ПІ та моніторингу за дітьми з вродженими імунодефіцитами.

Створено клінічний реєстр ПДА у дітей на базі Київського дитячого центру клінічної імунології.

Впровадження результатів дослідження.

Результати дослідження по діагностиці ПДА та проведенню замісної терапії препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну впроваджені в роботу Київського дитячого центру клінічної імунології КМДКЛ №1, імунологічних відділень Дитячих обласних лікарень Київської, Львівської, Донецької, Вінницької, Запорізької, Сумської, Івано-Франківської, Миколаївської областей, що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дисертації включені до учбових програм профільних кафедр Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Львівського медичного університету, Дніпропетровської та Івано-Франківської державних медичних академій, що підтверджено відповідними довідками.

Результати дослідження використовувались при розробці „Протоколів лікування дітей за спеціальністю „Дитяча імунологія” (Наказ МОЗ України від 09.07.2004 р. № 355)

Особистий внесок здобувача

Внесок автора в одержанні наукових результатів полягає в узагальненні спеціальної літератури, визначенні основних завдань і дизайну досліджень.

Впродовж 2002-2007 рр. автором проведене клінічне і лабораторне обстеження 163 дітей, з них - 120 хворих на різні форми ПДА та 43 дитини групи порівняння: 20 дітей групи з рецидивуючими респіраторними інфекціями, 23 дитини з підозрою на дефіцит субкласів IgG та 10 практично здорових дітей.

Дисертантом самостійно проводились забір і підготовка матеріалу для лабораторних, клінічних, імунологічних та молекулярно-генетичних досліджень, значна кількість яких виконана з безпосередньою участю автора роботи.

Дисертант особисто провела систематизацію і статистичну обробку та наукову інтерпретацію одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, розробку діагностичних і лікувальних алгоритмів, сформулювала усі положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації та підготовлено до друку наукові праці і оформлено дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації заслухані та обговорені на міжнародних та Всеукраїнських конференціях, симпозіумах, наукових та науково-методичних товариствах: Всеукраїнській конференції «Питання імунології в педіатрії» (Київ, 2003; Львів, 2004; Форос, 2005; Київ, 2006; Дніпропетровськ, 2007; Донецьк, 2008), Міжнародних школах-семінарах в рамках Центрально-Східно-Європейського проекту з первинних імунодефіцитів у дітей “J-Project” (Бєлград, Сербія, 2003, Київ, 2004, Закопане, Польща, 2004, Софія, Болгарія, 2005, Дебрецен, Угорщина, 2005, Мінськ, Білорусія, 2006, Дебрецен, Угорщина, 2006, Запоріжжя, 2007, Одеса, 2008).

Результати дослідження оприлюднені на міжнародних конференціях: Литва (Вільнюс, 2002), Франція (Версаль, 2004), Угорщина (Будапешт, 2006), Польща (Закопане, 2007), Португалія (Порто, 2007), Нідерланди (Хертогенбосх, 2008).

Публікації

Основні результати дослідження та положення дисертації опубліковані в 45 наукових працях: 23 наукових статтях у провідних фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, решта робіт - у інших журналах, матеріалах науково-практичних конференцій, симпозіумів, з'їздів.

Обсяг і структура дисертації.

Текст дисертації викладений на 263 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 32 таблицями, 11 рисунками, 6 витягами із історій хвороби. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, 5 додатків. Перелік використаних літературних джерел містить 333 праці вітчизняних і зарубіжних авторів.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. У дослідження включено 120 дітей з ПДА, які перебували під спостереженням в клініці кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Діагноз ПДА встановлено згідно критеріїв ВООЗ, Європейського товариства з первинних імунодефіцитів та Протоколів діагностики та лікування первинних імунодефіцитів у дітей, затверджених наказом МОЗ України № 355 від 09.07.2004 року. Серед пацієнтів з імунодефіцитом виділено 6 груп дітей з різними формами ПДА: 27 пацієнтів із СГ, 14 пацієнтів, хворих на ЗВІД, 3 дітей з ІП ІgМ, 32 дитини з ВД ІgА, 35 пацієнтів з ТГД, 9 хворих на ВД СІgG. Дані імунологічного та молекулярно-генетичного обстеження хворих на ПІ порівнювались з даними обстеження дітей двох груп: 20 дітей з рецидивуючими інфекціями (переважно, респіраторними), у яких не виявлено ПІ (ДРІ), та 10 практично здорових дітей (ПЗ). Дані обстеження хворих на ВД СІgG порівнювались з 23 дітьми з рецидивуючими бактеріальними інфекціями, у яких первинний імунодефіцит не було виявлено.

Проведений аналіз та співставлення віку маніфестації імунодефіциту та його діагностики і визначена затримка у встановленні діагнозу імунодефіциту у дітей з різними формами ПДА.

Вивчення особливостей маніфестації та перебігу ПДА у дітей було проведене за допомогою ретроспективного аналізу клініко-анамнестичних даних до встановлення діагнозу імунодефіциту та протягом подальшого динамічного клінічного спостереження.

На підставі вивчення інформативності клінічних ознак, які найчастіше реєструвались у 120 обстежених пацієнтів з імунодефіцитом проведене визначення специфічних клінічних ознак наявності ПДА у дітей. Розроблена бальна шкала оцінки клінічних індикаторів ПДА та розрахований інтегральний критерій їх оцінювання.

З метою дослідження особливостей імунного статусу дітей проводили визначення сироваткових імуноглобулінів основних класів IgG, IgA, IgM за методом радіальної імунодифузії в гелі (Manchini et al, 1965). Рівень загального IgЕ визначали за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест-систем фірми Hoffman-La Roche, Швейцарія. Визначення рівня субкласів IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) проведене за методом імуноферментного аналізу з використанням реагентів PeliClass human IgG subclass ELISA kit виробництва Sanquin, Нідерланди. Ця методика передбачає застосування для детекції окремих субкласів IgG антитіл, мічених ензимом. Визначення специфічних антитіл до вакцинальних антигенів, а саме до дифтерійного і правцевого антигенів, а також збудника кору проводили за методом реакції пасивної гемаглютинації. Кількісний вміст субпопуляцій лімфоцитів визначали з використанням моноклональних антитіл методом проточної цитофлуорометрії за допомогою приладу FACScan (”Becton Dickinson”, США). Оцінка кількості субпопуляцій В-лімфоцитів проводилась з використанням методу проточної цитофлуорометрії за методикою B.L. Ferry (2005) з використанням моноклональних антитіл СD27-FITC, anti-IgD-Biotin та CD19-PE (BD-Biosciences, USA). Зчитування результатів проводили на проточному цитометрі FACScan (”Becton Dickinson”, США).

Визначення мутацій гену Btk (тирозинкінази Брутона) та АІСDА (активаційно-індукованої цитиидиндеамінази) проведене з використанням методів полімеразної ланцюгової реакції та конформаційного поліморфізму однонитчастої ДНК - SSCP (single strand conformation polymorphism). У двох пацієнтів, у яких не вдалось виявити мутацію гену Btk за допомогою методу конформаційного поліморфізму однонитчастої ДНК, проведено подальше дослідження ДНК методом порівняльної гібридизації геному CGН (comparative genomic hybridization).

Вивчення ефективності та клінічної толерантності до замісної терапії препаратами внутрішньовенного імуноглобуліну (ВВІГ) проведено у 29 дітей з тяжкими формами гіпогамаглобулінемій: 17 дітей, хворих на СГ, 9 дітей зі ЗВІД та 3 хворих на ІП ІgМ, з них 14 пацієнтів отримували регулярно ВВІГ в дозі 400-600 мг/кг кожні 3-4 тижні, у 15 хворих введення препаратів ВВІГ проводилось нерегулярно та/або в недостатній дозі.

Проведене вивчення ефективності та безпеки антибактеріальної профілактики рецидивуючих бактеріальних інфекцій у дітей з різними формами ПДА.

Для підготовки первинних даних та проміжних розрахунків використовувався пакет Excel. Здебільшого математична обробка виконувалась на персональному комп'ютері з використанням стандартних статистичних пакетів STATISTICA 5.0 та STATISTICA 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз початку клінічних проявів імунодефіциту у обстежених дітей та співставлення їх з віком встановлення діагнозу показав суттєву затримку встановлення діагнозу ПІ. Найбільш пізно був встановлений діагноз дітям з тяжкими формами гіпогамаглобулінемій, такими як СГ (середній вік початку клінічних проявів імунодефіциту 1,2±0,2 роки, середня затримка встановлення діагнозу 5,9±1,0 років), ЗВІД (середній вік маніфестації 4,6±1,3 роки, затримка у встановленні діагнозу 5,1±1,4 років) та ІП IgM (середній вік маніфестації 0,55±0,2 роки, затримка 8,4±1,6 років). В той же час, встановлення діагнозу ТГД (середня затримка 1,1±0,2 років) та ВД ІgА (середня затримка 3,8±0,51 років) було більш раннім, що свідчить про успіхи в покращенні діагностики ПДА у дітей.

Вивчення клініко-анамнестичних даних показало, що у кожної 5-ї дитини (20,0%) з ПДА був характерний сімейний анамнез, тобто, наявність подібного захворювання у родичів або смерть дітей в сім'ї у ранньому віці.

У більшості дітей з тяжкими формами ПДА (СГ, ЗВІД, ІП IgM) спостерігався ранній початок інфекційного синдрому - у 65,9% хворих на першому році життя. Основними проявами маніфестації імунодефіциту були піогенні інфекції, переважно респіраторної системи (гнійний отит, затяжний бронхіт, пневмонія - 58,6%). Більшість дітей (74,3%) переносили на першому році життя декілька (?2) епізодів бактеріальних інфекцій, нерідко спостерігалось поєднання декількох інфекційних локусів в організмі.

Вивчення перебігу ПДА у спостережуваних хворих показало, що СГ, ЗВІД та ІП IgM характеризувались високою частотою хронічних і рецидивуючих бактеріальних інфекцій бронхолегеневої системи (96,0-100,0%), верхніх дихальних шляхів (88,0-100,0%), тяжких інвазивних інфекцій (сепсис, менінгіт, остеомієліт) - 40,9%, шкіри та підшкірної клітковини (33,3-68,0%), слизової оболонки очей (у 14-33%) (табл. 1).

Таблиця 1. Частота захворювань інфекційного генезу у дітей з тяжкими гіпогамаглобулінеміями (в %)

Нозологічні форми	Групи хворих на ПДА
	СГ	ЗВІД	ІП IgM
Рецидивуючий гнійний отит	74,1	36,3	66,7
Хронічний гнійний синусит	74,1	81,8	100,0
Пневмонія	81,5	100,0	100,0
Емпієма плеври	51,8	36,4	66,7
Мастоїдит	33,3	21,4	33,1
Хронічний бронхіт	74,1	54,5	66,7
Гнійний кон'юнктивіт	33,3	18,1	100,0
Піодермія	44,4	28,5	33,2
Абсцеси, флегмона	37,0	14,2	-
Сепсис	40,7	7,1	33,2
Гнійний менінгіт	22,2	7,1	33,3
Остеомієліт	14,8	-	-
Хронічна діарея	18,5	14,2	-

Майже всі діти із СГ, ЗВІД та ІП IgM хворіли на пневмонії (81,5%, 100,0% та 100,0% відповідно), причому у більшості з них (72,7%) спостерігались повторні епізоди пневмоній, у частини пацієнтів (20,5%) - до 10 і більше випадків до встановлення діагнозу імунодефіциту. Слід зауважити, що пневмонії характеризувались тяжким і ускладненим перебігом у 51,2% хворих з тяжкими гіпогамаглобулінеміями, нерідко носили деструктивний характер, супроводжувались розвитком емпієми плеври. Досить характерним для багатьох хворих був хронічний гнійний ендобронхіт (56,8%), який у поєднанні з повторними пневмоніями призводив до розвитку бронхоектатичної хвороби. Бронхоектатична хвороба на момент встановлення діагнозу імунодефіциту виявлена у 13 з 44 дітей (29,5%) з тяжкими формами гіпогамаглобулінемій, причому 5 з них вже були прооперовані з приводу необхідності лобектомії легень.

Часто у цих хворих спостерігали відставання фізичного розвитку (у 42-74%), супутній артрит (7-48%), в крові виявлялась нейтропенія (14-37%). У всіх хворих на СГ спостерігалась гіпоплазія мигдаликів та периферичних лімфатичних вузлів, навпаки, у частини хворих на ЗВІД (28,6%) та у всіх дітей з ІП IgM виявлена персистуюча генералізована лімфаденопатія.

З вибірковим дефіцитом IgА (ВД IgА) асоціювалась підвищена частота інфекцій - у 75,6% хворих, алергічних - у 40,6% хворих та аутоімунних захворювань - у 15,6% хворих. Зниження протиінфекційної резистентності у хворих на ВД IgА було виражене помірно і проявлялось респіраторними інфекціями: отитами, бронхітами, синуситами, пневмоніями, тяжкість і частота яких була вірогідно менша, ніж у дітей із СГ, ЗВІД та ІП IgM. Найбільша частота інфекційних проявів при ВД IgА спостерігалась у ранньому дитячому та дошкільному віці, у більшості дітей після 7-8 років, як правило, значно рідше реєструвались респіраторні та інші інфекції. У 3 з 32 обстежених нами дітей з ВД IgА (9,4%) спостерігалась затяжна діарея, у одного з них вона супроводжувалась розвитком синдрому мальабсорбції. Серед обстежених нами 32 дітей з ВД ІgА виявлений 1 випадок целіакії (3,1%).

Встановлено, що для багатьох пацієнтів з ВД ІgА були характерними алергічні захворювання. Найбільш поширеним був атопічний дерматит (у 9 з 32 дітей - 28,1%). Діагноз бронхіальної астми був встановлений у 5 хворих (15,6%), ще у 7 дітей в анамнезі виявлені повторні епізоди обструктивного бронхіту. Алергічний риніт діагностовано у 2 (6,3%) дітей з ВД ІgА. Асоціація бронхіальної астми з атопічним дерматитом спостерігалась у 3 (9,4%) пацієнтів цієї групи.

Дослідження рівня субкласів ІgG, як продовження діагностичного пошуку дефіцитів продукції антитіл, було проведене у дітей з підвищеною частотою бактеріальних інфекцій, що мали нормальний загальний рівень основних ізотипів імуноглобулінів у сироватці крові, у яких також були виключені дефіцити фагоцитарної системи та системи комплементу. Істотне зниження рівня субкласів ІgG виявлено у 28,1% (9 з 32) обстежених дітей, поміж них 3 дітей мали дефіцит субкласу ІgG3, 6 дітей - дефіцит субкласу ІgG4. Діти з дефіцитом субкласів IgG достовірно частіше хворіли на пневмонії (11,1±0,5 випадків), ніж діти з нормальним рівнем субкласів IgG (0,58±0,17 випадків), р <0,001.

Транзиторна гіпогамаглобулінемія у дітей характеризувалась переважно доброякісним перебігом, у більшості хворих проявлялась частими респіраторними вірусними або нетяжкими бактеріальними інфекціями. Лише у 22,8% обстежених пацієнтів з ТГД виявлені тяжкі бактеріальні інфекції, але для них не був характерним рецидивний перебіг. У проведеному нами дослідженні 14,3% дітей з ТГД хворіли на пневмонію, у 5,7% хворих спостерігався остеомієліт, у однієї дитини (2,8%) - гнійний менінгіт. Хоча в літературі зустрічаються протирічні дані про асоціацію ТГД з алергічними захворюваннями (H. Ochs, 2004), у більшості спостережуваних дітей з ТГД (57,1%) була виявлена алергічна патологія (атопічний дерматит, алергічний риніт, бронхіальна астма).

Вивчення особливостей маніфестації та перебігу ПДА у дітей дозволило виявити низку клінічних ознак та станів, що сприяють ранньому встановленню діагнозу імунодефіциту. За допомогою таблиць спряженості і розрахунку рангового коефіцієнту кореляції Спірмена (r_S) була визначена діагностична значущість клінічних ознак ПДА та найбільш інформативні клінічні індикатори їх ранньої діагностики. Доведений зв'язок затримки фізичного розвитку (r_S=0,35, p<0,001), хронічного бронхіту (r_S=0,29, p<0,001) та хронічного гнійного отиту (r_S=0,22 p<0,01) з наявністю у дітей ПДА. Так, затримка фізичного розвитку виявлена у 37,07% дітей з імунодефіцитом і лише у 2,3% дітей контрольної групи. Хронічний бронхіт та хронічний гнійний отит було діагностовано, відповідно, у 25,0% та 20,1% пацієнтів з дефіцитом продукції антитіл, жодного випадку цієї патології не виявлено у дітей контрольної групи.

Притаманними імунодефіциту клінічними ознаками, розвиток яких залежав від наявності порушення продукції антитіл, були хронічний (r_S=0,21, р<0,01) та гострий гнійні синусити (r_S=0,25, p<0,001), бактеріальні інфекції шкіри та підшкірної клітковини (r_S=0,23, р<0,01), гострий гнійний отит (r_S=0,20, р<0,05). З ПДА вірогідно асоціювались тяжкі інфекції: пневмонія (r_S=0,18, р<0,05), сепсис (r_S=0,18, р<0,05), а також ускладнення бактеріальних інфекцій: емпієма плеври (r_S=0,18, р<0,05), мастоїдит (r_S=0,20, р<0,01). В той же час, не виявлено статистичного зв'язку остеомієліту (r_S=0,07, р>0,05) та менінгіту (r_S=0,1, р>0,05) з наявністю вроджених дефіцитів антитілоутворення, хоча у відношенні менінгіту спостерігалась тенденція до збільшення його частоти у дітей з імунодефіцитом. Достеменно частіше у хворих з гіпогамаглобулінеміями зустрічалась бронхоектатична хвороба (r_S=0,18, р<0,05). Хронічна діарея також була характерна для дітей з імунодефіцитом (r_S=0,18, р<0,05), хоча не виявлено вірогідної різниці частоти мальабсорбції (r_S=0,13, р>0,05) як ускладнення хронічної діареї у порівнянні з пацієнтами групи порівняння.

Відсутність взаємозв'язку з дефіцитами продукції антитіл була характерною для таких захворювань, як гнійний лімфаденіт, хронічний тонзиліт, гострий бронхіт, а також для алергічного риніту та атопічного дерматиту, p>0,05.

Як видно з наведених даних, найбільш діагностично значущими клінічними показниками, які найчастіше асоціювались з гіпагамаглобулінеміями, були гострі та хронічні захворювання бронхолегеневої системи та верхніх дихальних шляхів, а також їх ускладнення. Враховуючи отримані дані, в якості одного з клінічних критеріїв дефіцитів продукції антитіл було досліджено сумарну кількість локусів респіраторних інфекцій (пневмонія, бронхіт, отит, синусит) у спостережуваних дітей з імунодефіцитом та дітей контрольної групи. Доведено, що інфекційні ураження 3-х та 4-х локусів дихальної системи вірогідно частіше зустрічались у дітей з ПДА у порівнянні з дітьми контрольної групи (p<0,001).

Таблиця 2. Частота різної кількості локусів респіраторних інфекцій у спостережуваних дітей

Досліджувані групи дітей	Кількість локусів респіраторних інфекцій
	1	2	3	4
Хворі на імунодефіцит (n = 120)	73,8%	52,78%	81,82%	91,3%
Група порівняння (n = 43)	26,9%	47,22%	18,18%	8,7%
Вірогідність (за Стьюдентом)	p<0,05	p>0,05	p< 0,001	p< 0,001

З метою підвищення інформативності клінічних показників для ранньої діагностики дефіцитів продукції антитіл був запропонований комплексний підхід оцінки клінічного стану з розрахунком балів діагностичної значущості. Отриманим значенням частоти виявлення клінічної ознаки нами була поставлена у відповідність ціла величина балів діагностичної значущості досліджуваних клінічних ознак. Значення балів були вибрані по 3-бальній шкалі у відповідності з методологічним підходом, запропонованим C. Cunningham-Rundles, (2004). На основі розрахунку діагностичної значущості окремих клінічних показників ПДА створена бальна шкала їх оцінки (табл. 3).

Таблиця 3. Частота виявлення клінічних ознак первинних дефіцитів антитілоутворення у дітей

№ з/п	Клінічна ознака	Частота виявлення	Бали (q)
1	Пневмонія	55,17	3
2	Гострий гнійний отит	55,17	3
3	Гострий гнійний синусит	49,14	2
4	Затримка фізичного розвитку	37,07	2
5	Хронічний гнійний синусит	32,76	2
6	Бактеріальні інфекції шкіри	29,31	1
7	Хронічний бронхіт	25,0	1
8	Абсцеси підшкірної клітковини	23,28	1
9	Хронічна діарея	22,61	1
10	Емпієма плеври	21,55	1
11	Хронічний гнійний отит	20,69	1
12	Артрит	16,38	1

Використовуючи модель регресійного аналізу зв'язку сумарної оцінки клінічних індикаторів та імунодефіциту був розроблений критерій комплексної оцінки клінічних ознак ПДА (А ? 4). Встановлена висока інформативність отриманого інтегрального показника А в ранній діагностиці ПДА. У переважної більшості пацієнтів з ПДА (68,07%) інтегральний показник клінічних індикаторів становив ? 4 балів, що вірогідно відрізнялось від пацієнтів, у яких імунодефіцит не було виявлено (р<0,001). Інтегральний показник А є сумарною оцінкою кількості балів, що відповідають значущості клінічних ознак, наведених в таблиці 3.

В ході проведеного дослідження імунологічного статусу спостережуваних хворих показано, що для попереднього діагнозу дефіциту продукції антитіл в більшості випадків достатньо визначення рівня основних класів імуноглобулінів IgG, IgA та IgM (табл. 4).

Таблиця 4. Рівні імуноглобулінів у сироватці крові пацієнтів з ПДА (M±m)

Групи дітей	Рівень імуноглобулінів(г/л)
	IgG	IgM	IgA
Спадкова гіпогамаглобулінемія	0,70±0,11*	0,13±0,04*	0,06±0,02*
Загальний варіабельний імунодефіцит	1,90±0,31*	0,47±0,10	0,22±0,05*
Імунодефіцит з підвищеним рівнем IgM	2,04±0,49*	6,96±0,52*	0,16±0,06*
Вибірковий дефіцит IgA	10,04±0,77	0,76±0,07	<0,01*
Вибірковий дефіцит субкласів IgG	6,69±0,51	0,70±0,04	0,76±0,11
Транзиторна гіпогамаглобулінемія у дітей	3,00±0,21*	0,51±0,04	0,20±0,02*
Діти з рецидивуючими інфекціями	7,87±0,52	0,64±0,05	0,65±0,08
Група практично здорових дітей	7,84±0,54	0,68±0,13	1,18±0,29

Примітка. *Вірогідність різниці з показниками групи практично здорових дітей та групи дітей з рецидивуючими інфекціями (р<0,05)

Як видно з даних таблиці 4, кожна група хворих на ПДА характеризувалась специфічними змінами показників імуноглобулінів сироватки крові, на підставі яких, у більшості випадків, можна було запідозрити наявність імунодефіциту. Тотальне зниження всіх класів імуноглобулінів виявлено у пацієнтів із СГ. Зниження рівнів IgG, IgA, у частини пацієнтів IgM більше ніж на 2 стандартні відхилення спостерігалось у хворих на ЗВІД. Діти з ІП IgM характеризувались надзвичайно високим рівнем IgM при низьких показниках рівнів IgG, IgA. У дітей з ВД IgA виявлено підвищення рівня IgG при відсутності сироваткового IgA. Пацієнти з ТГД характеризувались зниженням рівня IgG більше ніж на 2 стандартні відхилення, у частини дітей були також низькими рівні IgA та IgM.

Дослідження рівня специфічних антитіл до збудників дифтерії, правця та кору показало відсутність їх продукції у хворих на СГ та ЗВІД. У дітей з ВД IgA та ТГД спостерігалась нормальна відповідь на вакцинацію, у всіх щеплених дітей виявлені захисні титри антитіл до вказаних збудників керованих інфекцій.

В ході дослідження показників клітинного імунітету у хворих з різними формами ПДА встановлено, що найбільш інформативним показником для діагностики та диференційної діагностики гуморальних імунодефіцитів є кількість В-лімфоцитів, яка у поєднанні з показником рівня сироваткових імуноглобулінів дозволяє встановити попередній діагноз більшості нозологічних форм ПДА.

У хворих на СГ В-лімфоцити в периферичній крові були майже відсутні (0,54±0,18%, 28±10/мм3), вірогідне зниження кількості В-лімфоцитів в крові спостерігалось у хворих на ЗВІД (9,9±1,1%, 244±43/мм3) та ІП IgM (9,6±1,2%, 285±39/мм3), у порівнянні з групою ДРІ (17,8±1,8%, 870±299/мм3, р<0,05)

Одним з нез'ясованих питань клінічної імунології є питання про етіологію та патогенез ЗВІД та ІП IgM. Останнім часом надзвичайно важливе значення в розвитку порушення гуморальної відповіді надається зниженню кількості В-клітин пам'яті, а особливо субпопуляції В-клітин пам'яті CD27+IgD^? з переключеним синтезом класу імуноглобулінів, як одного з важливих патогенетичних механізмів розвитку ПДА. Вважають, що від функції цієї субпопуляції В-лімфоцитів великою мірою залежить повноцінна продукція IgG та IgА (K. Warnatz, 2002; H. Alachkar, 2006). При дослідженні експресії молекул IgD та CD27 на В-лімфоцитах периферичної крові за допомогою методу трьохкольорової проточної цитометрії були вивчені 3 групи В-лімфоцитів: первинні („незаймані”) CD27^?IgD+ В-клітини, CD27+IgD+ В-клітини пам'яті маргінальної зони селезінки, які характеризуються відсутністю зміни синтезу класу імуноглобулінів і здатністю синтезувати лише низько-афінні антитіла класу IgM, та CD27+IgD^? В-клітини пам'яті з переключеним синтезом класу імуноглобулінів з IgM на IgG та IgА.

В ході дослідження встановлено, що кількість CD27+В-лімфоцитів пам'яті була знижена у більшості пацієнтів зі ЗВІД (7,3±2,37%) у порівнянні з аналогічним показником пацієнтів групи контролю (14,45±1,37%), р<0,05. Кількість В-клітин пам'яті CD27+ була менше 8% у більшості обстежених хворих (6 з 9 - 66,7%), що поєднується з даними інших вчених (В. Piqueras, 2003).

У переважної більшості дітей зі ЗВІД (7 з 9 - 77,8%) виявлено вірогідне зниження рівня CD27+IgD- В-лімфоцитів з переключеним синтезом імуноглобулінів (4,2±1,9% від загальної кількості В-лімфоцитів, абсолютна кількість 8±3/мм³), у порівнянні з дітьми групи контролю (8,18±1,1%, 23±3/мм³), p <0,05. Суттєве зниження цих В-клітин пам'яті (< 2%) спостерігалось у 3 з 9 пацієнтів (33,3%).

Встановлено, що рівень менш диференційованих клітин пам'яті - CD27+IgD+ В-лімфоцитів маргінальної зони селезінки також був суттєво зниженим у хворих на ЗВІД (3,0±0,7% від загальної кількості В-лімфоцитів, абсолютна кількість 9±3/мм³) у порівнянні з дітьми контрольної групи (6,45±0,9%, 23±2/мм³). Значно зниженою ця популяція В-лімфоцитів виявилась у 3 з 9 пацієнтів (33,3%) зі ЗВІД. Виявлена кореляція CD27+IgD- В-клітин пам'яті з такими проявами імунодефіциту як хронічна бронхолегенева патологія, персистуюча лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, аутоімунні захворювання.

Отже, найбільш інформативною щодо прогнозу перебігу ЗВІД є диференційована субпопуляція В-лімфоцитів - CD27+IgD- В-клітини пам'яті з переключеним синтезом класів імуноглобулінів, від функції якої значною мірою залежить адекватність гуморальної імунної відповіді.

Кількість CD27+IgD^?% В-лімфоцитів пам'яті з переключеним синтезом ізотипів імуноглобулінів була знижена у двох пацієнтів з ІП IgM (1,1% та 3,3%, відповідно) у порівнянні з дітьми групи контролю (8,2±1,1%), що свідчить про несприятливий прогноз захворювання. При цьому у хворої з дефіцитом активаційно-індукованої цитидиндеамінази (ІП IgM2) рівень CD27+IgD^?% В-лімфоцитів пам'яті (9,8%) не відрізнявся від показника дітей контрольної групи.

Для кінцевого підтвердження діагнозу імунодефіциту було проведено генетичне обстеження хворих на СГ та ІП ІgМ. На сьогодні доказано, що тяжкі гіпогамаглобулінемії відносяться до спадкових захворювань, тому важливим є визначення мутацій генів при цих імунодефіцитах в нашій популяції. У 16 з 21 хворого на спадкову гіпогамаглобулінемію (76,1%) за допомогою методів молекулярної діагностики SSRP та CGН було виявлено мутацію гену Btk що дозволило підтвердити діагноз агамаглобулінемії, зчепленої з Х-хромосомою. У двох близнюків ідентифіковано синдром мікроделеції суміжних генів Btk та DDP1 (deafness-dystonia peptide 1), що приводить до розвитку агамаглобулінемії, зчепленої з Х-хромосомою, та нейродегенративного синдрому Mohr-Tranebjearg. У 10 з 12 обстежених матерів було встановлено носійство гену Btk.

Таблиця 5. Виявлення мутацій гену Btk у хворих на спадкову гіпогамаглобулінемію

Дані обстеження	Пацієнти з агамаглобулінемією (n = 21)
	Абсолютне число	%
Мутації Btk виявлені	16	76,1
за методом SSRP	14	66,7
за методом CGН	2	9,5
обстеження матері як носія гену	12	100,0
носійство гену у матері	10	83,3
Btk мутації	14	87,5
Делеція 4-х генів: Btk, DDP1, TAF7L, RP2	2	12,5

На підставі проведеного дослідження імунологічних та генетичних маркерів ПДА був розроблений алгоритм їх діагностики, який був взятий за основу для розробки вітчизняних протоколів діагностики та лікування вроджених імунодефіцитів у дітей. Описано окремі нозологічні форми і характерні для них зміни в імунному статусі хворих дітей.

В ході дослідження доведена ефективність регулярної замісної терапії препаратами ВВІГ у хворих на тяжкі форми гіпогамаглобулінемій. Показано, що на замісній терапії препаратами імуноглобулінів значно (на 81,1%, р<0,05) зменшилась захворюваність на пневмонії у дітей із СГ, ЗВІД та ІП ІgМ. Лише у 14,3% дітей зареєстровано по одному випадку пневмоній після початку замісної терапії ВВІГ, в т.ч. у одного з цих хворих - на фоні бронхоектатичної хвороби. Загалом, частота пневмоній зменшилась у 10 разів при регулярному введенні препаратів ВВІГ, з 0,8 епізодів на рік на кожного пацієнта перед проведенням лікування до 0,08 епізодів на рік після початку лікування (р<0,01). У всіх хворих на СГ, що мали прояви асептичного артриту, на замісній терапії препаратами імуноглобуліну симптоми захворювання були ліквідовані за декілька місяців лікування. E дітей, що отримували замісну терапію ВВІГ нерегулярно та/або в недостатній дозі, також відмічено певне покращення клінічних показників. Але частота пневмоній у них зменшилась лише на 40,1%.

У дітей з бронхоектатичною хворобою утримувались часті загострення захворювання, спостерігалось прогресування хронічної бронхолегеневої патології. Продовжували утримуватись прояви хронічного артриту у двох хворих на СГ. Досить частими залишались загострення хронічного гнійного синуситу (до 3-4 разів на рік), які потребували тривалих курсів антибактеріальної терапії.

Досить інформативним показником в оцінці клінічної ефективності лікування препаратами ВВІГ була частота госпіталізацій. У переважної більшості дітей з тяжкими формами гіпогамаглобулінемій спостерігались численні госпіталізації в стаціонар з приводу тяжких інфекцій, інколи до 3-5 разів на рік. У половини дітей (7 з 14 - 50,0%) до початку регулярної замісної терапії препаратами імуноглобулінів відмічено більше 10 епізодів госпіталізацій. З початком регулярної замісної терапії препаратами ВВІГ кількість госпіталізацій суттєво зменшилась, 5 з 14 хворих (35,7%) не госпіталізувались жодного разу під час проведення регулярної замісної терапії препаратами ВВІГ протягом 3-5 років. Загалом частота госпіталізацій на регулярній замісній терапії ВВІГ зменшилась на 76,8%.

Дослідження імунологічної ефективності замісної терапії препаратами ВВІГ засвідчило суттєве збільшення рівня IgG в сироватці крові. До початку лікування препаратами імуноглобулінів у всіх дітей спостерігався дуже низький рівень сироваткового ІgG - 1,07±0,8 г/л, в межах від 0,1 до 2,4 г/л. Середній передтрансфузійний рівень ІgG, контроль якого здійснювався щомісячно, через 6 місяців після початку лікування становив 4,34±1,21 г/л, безпосередньо після введення ВВІГ (через 15 хвилин після закінчення інфузії) рівень сироваткового ІgG досягав 9,79±1,84 г/л (6,22-14,25 г/л). Доведена ефективність застосування схеми замісної терапії ВВІГ з введенням дози насичення препарату в перші місяці лікування у хворих з низьким рівнем ІgG в сироватці крові (<1,0 г/л). Це дозволило досягти вже в перші місяці лікування передтрансфузійного рівня ІgG в сироватці крові більше 4,0 г/л.

Оцінка імунологічної ефективності замісної терапії препаратами ВВІГ також передбачає вивчення стану захищеності дітей від керованих інфекцій. Дослідження рівнів специфічних антитіл до токсинів дифтерії, правця та вірусу кору у хворих на тяжкі гіпогамаглобулінемії показало наявність захисних рівнів антитіл до вказаних збудників у дітей, що отримували регулярно замісну терапію препаратами ВВІГ.

В ході дослідження проведена порівняльна оцінка передтрансфузійного рівня сироваткового ІgG при застосуванні різних препаратів ВВІГ у хворих, що знаходились на лікуванні безпосередньо в Київському дитячому центрі клінічної імунології. Середній передтрансфузійний рівень сироваткового ІgG у дітей, яким проводилось лікування „Біовеном-Моно”(4,25±1,82 г/л) та „Сандоглобуліном” (4,12±1,68 г/л) вірогідно перевищував середній передтрансфузійний рівень ІgG при замісній терапії препаратом „Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення” (3,16±1,76 г/л), р<0,001. Дослідження клінічної толерантності препаратів ВВІГ у хворих на замісній терапії показало відносно невелику частота побічних реакцій (5,01% від загальної кількості інфузій). Всього зареєстровано 48 випадків побічних реакцій на 724 трансфузії: 2 важких реакції у двох хворих на агамаглобулінемію, зчеплену з Х-хромосомою (4,1%), 6 випадків побічних реакцій середньої важкості у 4 хворих (12,5%) та 40 випадків легких реакцій у всіх 14 хворих (83,3%). У спостережуваних пацієнтів спостерігались наступні легкі побічні реакції: підвищення температури до 38-38,5єС, лихоманка, головний біль, головокружіння. При зменшенні темпів інфузії і введенні антигістамінних препаратів та жарознижуючих засобів симптоми швидко зникали, в деяких випадках інфузія імуноглобуліну була тимчасово припинена. При проведенні наступних інфузій пацієнти отримували премедикацію за 30-60 хвилин до інфузії у вигляді антигістамінних препаратів та преднізолону, що дозволило запобігти виникненню побічних реакцій.