Методи хірургічної корекції критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 617.58:616-005.4:616.13-004.6(043.3)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ ДИСТАЛЬНИХ ФОРМАХ АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Попович Ярослав Михайлович

Львів - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти та науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович - завідувач кафедри хірургічних хвороб Ужгородського національного університету МОН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нікульніков Павло Іванович - завідувач відділу хірургії магістральних судин Державної установи «Національний інститут хірургії та трансплантології ім.О.О.Шалімова АМН України»;

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касянович - професор кафедри хірургії з урологією та анестезіологією Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Захист відбудеться 26 червня 2009 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6)

Автореферат розісланий 20 травня 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок з вираженими клінічними проявами поширені у 2 - 3%, а у віці понад 60 років - у 5 - 7,5% населення земної кулі, причому 64,3 - 97,2% з них - особи чоловічої статі (Rosental D. et al., 2001; Нікульніков П.І. та співавт., 2005; Черняк В.А., 2006).

У загальній структурі серцево-судинних захворювань оклюзійно-стенотичні ураження артерій нижніх кінцівок займають друге місце після ішемічної хвороби серця (Албамасов К.Г. і співавт., 2004; Щербюк А.Н. і співавт., 2005).

З приводу цього захворювання у Європі щорічно оперують близько 171000 хворих, у США - 160000, в Росії - близько 8000. При цьому витрати при первинній ампутації кінцівки у США вдвічі перевищують витрати при успішній реваскуляризації (Русин В.І. та співавт., 2006; Покровский А.В., 2007; Stillman R.M., 2001).

У структурі оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок на долю дистальних уражень припадає 20,3 - 75%, а при цукровому діабеті частота їх значно зростає, досягаючи 88,5% (Гудз І.М., 2005; Никульников П.И. и соавт., 2006). При дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок у 32,5 - 95% пацієнтів виявляють багатоповерхові ураження (Faries P.L. et al., 2003; Белов Ю.В. и соавт., 2007; Гудз І.М. і співавт., 2008).

У 15-77,8% пацієнтів з оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок розвивається критична ішемія, з них при ураженні стегново-підколінно-гомілкового сегмента - у 15-75% випадків (Венгер І.К. і співавт., 2005; Русин В.І. і співавт., 2006; Губка В.О. і співавт., 2008). При цьому кількість хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок досягає 75% від загальної кількості хворих судинних відділень спеціалізованих стаціонарів (Faries P.L. et al., 2003).

У 17-70% хворих із критичною ішемією, внаслідок ураження дистального судинного русла, немає умов до виконання реконструкційних операцій, що обумовлює високу частоту первинної ампутації кінцівки - до 25 - 90% (Геник С. М. і співавт., 2005; Русин В.І. і співавт., 2006; Awad S. et al., 2006; Никоненко А.С. и соавт., 2007). При операційному лікуванні дистальних оклюзій лише у 17 - 58% хворих вдається добитися ефективного лікування (Тютюнник А.А., 2003; Русин В.І. і співавт., 2006).

При цьому навіть після успішних реконструкційно-відновних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті у ранні строки виконують ампутацію у 10-59,6% пацієнтів, а через 2-5 років у 25-50% пацієнтів виникає критична ішемія контрлатеральної кінцівки (Русин В.І., 2006; Пиптюк О.В., 2007; Гринь В.К. і співавт., 2008).

Смертність при критичній ішемії досягає 15-47% та залишається високою навіть після операційного втручання сягаючи 10-31,6% у ранньому післяопераційному періоді, 60% - через 5 років (Венгер І.К. і співавт., 2005; Русин В.І. і співавт., 2006; Cassar K. et al., 2006).

Смертність після первинної ампутації кінцівки з приводу критичної ішемії сягає 7-70% (Геник С.М. і співавт., 2002; Абышов Н.С. и соавт., 2005).

Отже, проблема критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок та вибір методу операційного втручання на судинах стегново-підколінно-гомілкового сегмента актуальні і до кінця не розв'язані. Додаткового вивчення потребують методи комплексної діагностики дистальних уражень судин нижніх кінцівок, які на передопераційному етапі спроможні визначити вид та обсяг хірургічного лікування.

Потребує уточнення питання хірургічної тактики при багатоповерхових формах атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок, визначення показань та протипоказань до реконструкційно-відновних операцій, а також визначення ролі непрямих реваскуляризацій у комплексному лікуванні критичної ішемії для збереження нижніх кінцівок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є узагальненням наукової програми кафедри хірургічних хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики «Діагностика, лікування та профілактика тромбозів та тромбоемболій» (№ 0108U001892).

Мета і завдання дослідження. Покращити результати хірургічного лікування дистальних оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок шляхом розпрацювання та впровадження у клінічну практику методів комплексної діагностики та операційного лікування цього контингенту хворих. ураження артерія стенотичний кінцівка

Основні завдання дослідження:

Визначити показання до операційного втручання на дистальних сегментах артерій нижніх кінцівок.

Визначити можливості радіонуклідної ангіографії у визначенні показань до непрямої реваскуляризації.

Визначити ефективність комбінованого лікування пацієнтів із оклюзійно-стенотичним ураженням дистальних сегментів артерій нижніх кінцівок.

Провести порівняльний аналіз віддалених результатів прямих та непрямих методів реваскуляризації дистальних сегментів артерій нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження: оклюзійно-стенотичні ураження стегново-підколінно-гомілкового артеріального сегмента нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: хірургічні методи прямої та непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок.

Методи дослідження. Згідно визначених завдань цієї роботи ми використали наступні методи дослідження: загальноклінічні обстеження - опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об'єктивне обстеження; лабораторні - загальні аналізи крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові, ліпідограма; апаратно-інструментальні - ЕКГ, ультразвукова допплерографія, ангіографічні методи обстеження, радіонуклідна ангіографія; статистичні методи обробки результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. При дистальних ураженнях артерій нижніх кінцівок вперше запропоновано проводити комплексне обстеження пацієнтів, з одночасним залученням ультразвукових та ангіографічних обстежень, для більш точного визначення характеру та поширеності атеросклеротичного процесу.

При відсутності візуалізації артерій стопи вперше запропоновано проводити внутрішньоартеріальну радіонуклідну ангіографію з метою виявлення ступеня перфузії стопи та спроможності мікроциркуляційного русла гомілки та стопи.

Вперше при гіпоперфузії стопи під час радіонуклідної ангіографії запропоновано проводити пробу з фізичним навантаженням у гомілково-ступневому суглобі для визначення рівня перерозподілу радіофармпрепарату на користь проксимальних відділів гомілки з метою виявлення спроможності мікроциркуляційного русла та обґрунтування показань до непрямої реваскуляризації.

У 57,3% пацієнтів при критичній ішемії на фоні дистального ураження артерій умов для виконання реконструкційно-відновних втручань не виявлено. Єдиною можливістю зберегти кінцівку залишаються методи непрямої реваскуляризації.

Встановлено, що віддалені результати різних видів прямої реваскуляризації при оклюзійно-стенотичних ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегмента не відрізняються між собою, в той час як комбіновані методи непрямої реваскуляризації, на відміну від ізольованих, дають змогу досягти добрий та задовільний результат у віддаленому періоді у значно більшої кількості пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати хірургічного лікування оклюзійно-стенотичних уражень стегново-підколінно-гомілкового артеріального сегмента нижніх кінцівок дають можливість рекомендувати більш активну хірургічну тактику при критичній ішемії.

При збереженні прохідності однієї-двох артерій гомілки та оклюзійно-стенотичному ураженні підколінної артерії слід виконувати гомілкове шунтування. При прохідності однієї з артерій гомілки та оклюзійно-стенотичному ураженні підколінної артерії шунтування слід обов'язково завершувати накладанням розвантажувальної артеріовенозної нориці. При локальній оклюзії дистальної частини підколінної артерії та збереженні прохідності двох-трьох артерій гомілки слід широко використовувати відкриту ендартеректомію.

При відсутності умов для виконання реконструкційно-відновних втручань слід широко використовувати методи непрямої реваскуляризації.

При відсутності візуалізації артерій стопи та гомілки, застосування радіонуклідних методів дослідження дає змогу визначити прогноз операційного лікування та обґрунтувати показання до непрямої реваскуляризації при критичній ішемії нижніх кінцівок. При гіпоперфузії стопи слід використовувати пробу з фізичним навантаженням для виявлення спроможності мікроциркуляційного русла стопи та гомілки та визначення показань до непрямої реваскуляризації.

Рекомендовано широке впровадження у клінічну практику комбінованих методів непрямої реваскуляризації, а саме профундопластики поєднаної з реваскуляризувальною остеотрепанацією.

На основі результатів комплексної діагностики, виділених типів дистального ураження, аналізу ранніх та віддалених результатів операційного лікування, аналізу причин негативних результатів операційного лікування автор запропонував алгоритм лікування пацієнтів із критичною ішемією при дистальній формі облітеруючого атеросклерозу.

Запропонований алгоритм дає змогу значно покращити результати лікування хворих у віддаленому післяопераційному періоді.

Результати роботи використовуються у хірургічній клініці Закарпатської обласної клінічної лікарні ім.Андрія Новака, м.Ужгород, у навчальному процесі на медичному факультеті та факультеті післядипломної освіти УжНУ.

Особистий внесок здобувача. Мету, завдання та методи дослідження автор визначив самостійно, особисто провів літературно-патентний пошук. Наведені в роботі конкретні результати досліджень здобувач отримав особисто. Автор сформував базу даних, провів статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнив результати, оформив і написав дисертацію. Теоретично обґрунтував та запропонував використовувати пробу з фізичним навантаженням при радіонуклідній ангіографії для вивчення спроможності мікроциркуляційного русла гомілки та стопи. Здобувач самостійно проводив відбір хворих та їх обстеження, брав участь у всіх операційних втручаннях, а близько 30% операцій виконав особисто. Самостійно сформулював висновки і практичні рекомендації. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використано. Роль автора була провідною у приготуванні публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати та положення дисертаційної роботи викладено на: Всеукраїнській науковій конференції «Актуальні питання ангіології», присвяченій 70-річчю з дня народження професора Михайла Лоби (Трускавець, 18-20 жовтня, 2007); Науково-практичній конференції за участю зарубіжних фахівців «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 15-16 травня, 2008); ІІ з'їзді судинних і ендоваскулярних хірургів України (Львів, 16-18 жовтня 2008 року); конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету у 2007-2009 роках, засіданнях асоціації хірургів Закарпаття у 2007-2009 роках.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 33 таблицями, 72 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження та висновків. Список використаних джерел містить 230 посилань, у тому числі 143 - кирилицею, 87 - латиною.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 6 друкованих робіт, серед яких: 4 статті у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 2 роботи у матеріалах і тезах конференцій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У роботі вивчено та проаналізовано результати комплексного обстеження та хірургічного лікування 131 хворого, яких оперовано у відділенні судинної хірургії Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. Андрія Новака у 2000-2008 роках з приводу критичної ішемії на фоні дистальних форм оклюзійно-стенотичних уражень при облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок.

Дистальними формами облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок вважали оклюзійно-стенотичні ураження стегново-підколінно-гомілкового артеріального сегмента.

Вибір методу операційного лікування залежав від виду, поширеності та характеру оклюзійно-стенотичних уражень артеріального русла нижніх кінцівок. При збереженні прохідності хоча б однієї з гомілкових артерій хворим виконували реконструкційно-відновні втручання, при оклюзійно-стенотичних ураженнях всіх артерій гомілки - методи непрямої реваскуляризації.

Залежно від виду та способу операційного лікування усіх хворих розділили на 2 групи: І - хворі, яким виконано реконструкційні операційні втручання з відновленням магістрального кровоплину нижче рівня оклюзійно-стенотичного ураження - пряма реваскуляризація (56 пацієнтів); ІІ - хворі, яким виконано операційні втручання, спрямовані на покращення колатерального кровоплину - непряма реваскуляризація (75 пацієнтів).

У І групі виконали шунтувальні операції з накладанням дистального анастомозу на рівні гомілкових артерій, ендартеректомії з біфуркації підколінної артерії та/або гирл гомілкових артерій. У ІІ групі виконали пластику глибокої артерії стегна, реваскуляризувальну остеотрепанацію великогомілкової кістки, поперекову симпатектомію та їх комбінацію.

Вік хворих, яким виконували операційні втручання, становив від 35 до 82 років (середній вік 58,85±5,1 року), серед них 11 (8,4%) жінок та 120 (91,6%) чоловіків. Середній вік хворих у І групі склав 58,36±5,1 років, у ІІ - 57,61±5,3 років. Серед лікованих пацієнтів особи працездатного віку склали 55,7%. Тривалість захворювання склала від одного до п'яти і більше років, при цьому 48,2% пацієнтів І групи та 46,7% - ІІ групи зверталися за медичною допомогою на першому році виникнення симптомів хвороби.

У всіх хворих діагностовано облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок у стадії критичної ішемії. Визначення ступеня хронічної ішемії у всіх пацієнтів проводили за модифікованою клінічною класифікацією Фонтейна, рекомендованою ІІ Європейським консенсусом із критичної ішемії нижніх кінцівок (1991), згідно з якою критична ішемія нижніх кінцівок відповідає ІІІ Б і ІV стадіям ішемії. Відповідно хворих із ІІІ Б ступенем ішемії було 66 (50,4%), із ІV ступенем - 65 (49,6%).

Некротичні зміни стопи у І групі діагностували у 23 (41,1%) пацієнтів, у ІІ групі - у 42 (56%). За наявності некротичних змін всім хворим виконували рентгенографію стопи в двох проекціях із метою виявлення остеомієліту її кісток. Остеомієліт кісток фаланг пальців виявлено у 12 (9,2%) пацієнтів, зокрема у 3 пацієнтів І групи та в 9 - ІІ групи, яким одночасно з основним операційним втручанням або у безпосередньому післяопераційному періоді у строки від 4 до 10 діб проводили некректомію, секвестректомію та ампутацію пальців стопи.

Для обстеження пацієнтів застосовували певний алгоритм. При збиранні анамнезу виясняли тривалість захворювання, час появи перших ознак хвороби, наявність клінічних симптомів ураження інших артеріальних басейнів. Фізикальне обстеження включало пальпаторне визначення пульсації на артеріях нижніх кінцівок. Лабораторні методи дослідження включали загальний та біохімічний аналізи крові, визначеня рівня глюкози в крові, коагулограму, загальний аналіз сечі, при підозрі на цукровий діабет - глікемічний профіль, добову глюкозурію та протеїнурію, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну. Застосовували такі інструментальні методи: рентгенконтрастна ангіографія, ультразвукова допплерографія, ультразвукове дуплексне сканування, радіонуклідна ангіографія, реовазографія з нітрогліцериновою пробою, рентгенографія стопи в двох проекціях, електрокардіографія.

Результати реконструкційних операцій у клінічних групах оцінювали за трибальною системою: добрі, задовільні та незадовільні. Критеріями добрих результатів після реконструкційно-відновних операцій вважали відновлення пульсації на периферійних судинах, зниження рівня регіонарної гіпоксії тканин кінцівки (збільшення дистанції ходьби до 500 м, загоєння некротичних ран), збільшення швидкості об'ємного кровоплину в нижніх кінцівках, підвищення РСТ та ІКПТ більш ніж на 50% від їх передопераційних показників. Задовільними результати вважали у випадку збереження пульсації на реконструйованих судинах, зменшення ішемії тканин (збільшення дистанції ходьби до 200-300 м), зникнення болю у спокої, наявність тенденції до загоєння ран, збільшення об'ємної швидкості кровоплину, підвищення РСТ та ІКПТ на 30-50% від передопераційних показників. Якщо після операції не зникали або наростали симптоми ішемії, показники регіонарної гемодинаміки не зростали більш ніж на 10% від їх значень при поступленні, то результати вважали незадовільними. Таким хворим, як правило, виконували високу ампутацію - на рівні стегна.

При непрямій реваскуляризації нижніх кінцівок добрими результатами реваскуляризації вважали ліквідацію всіх ознак критичної ішемії протягом 1-2 місяців, збільшення дистанції ходи більше 50 м, загоєння виразки або дефекту після екзартикуляції пальців і збереження кінцівки, підвищення РСТ та ІКПТ більш ніж на 50% від передопераційних показників. Задовільними - коли повністю зникав або істотно зменшувався больовий синдром, регенеративний процес тривав більше 2 місяців, показники РСТ та ІКПТ зростали на 30-50% порівняно з передопераційними. Незадовільними - якщо відзначали подальше прогресування критичної ішемії нижніх кінцівок, яке вимагало виконання ампутації кінцівки.

У дослідження не включали пацієнтів із такими ознаками: обширні некротичні зміни стопи та гомілки; РСТ при УЗДГ на артеріях стопи ? 10-15 мм рт. ст.; декомпенсований цукровий діабет; оклюзія на всьому протязі всіх артерій гомілки та стопи при оклюзійно-стенотичному ураженні аорто-стегнового сегмента; оклюзійно-стенотичні ураження глибокої артерії стегна та низхідної артерії коліна; гіпоперфузія стопи та гомілки під час радіонуклідної ангіографії при від'ємній пробі з фізичним навантаженням. Цим пацієнтам пропонували консервативне лікування, а при наростанні симптомів ішемії виконували високу ампутацію нижніх кінцівок на рівні середньої третини стегна.

Результати досліджень. Кровопостачання нижньої кінцівки оцінювали: вимірюванням РСТ з наступним обрахунком ІКПТ; визначенням поширеності оклюзійно-стенотичних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента; визначенням стану периферійного дистального русла, зокрема візуалізацією артерій гомілки та стопи; обстеженням стану шляхів колатерального кровоплину при ангіографічному та ультразвуковому обстеженні; визначенням функціональних показників порушення системної та реґіонарної гемодинаміки під час УЗДС. Ультразвукові та ангіографічні методи обстеження були взаємодоповнювальними і застосовувалися одночасно в одного пацієнта, що дозволяло уточнити характер та локалізацію ураження.

Показники РСТ та ІКПТ прямо залежали від рівня та поширеності атеросклеротичного ураження, ступеня ішемії та наявності діабетичної ангіопатії. При УЗДГ перед операцією у пацієнтів констатували зниження показників РСТ на артеріях стопи та гомілки та ІКПТ, яке було більш виражене у пацієнтів ІІ групи. Відзначали істотне зниження РСТ та ІКПТ, залежно від стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок.

До протоколу УЗДС включали візуалізацію оклюзованих сегментів артерій, встановлення діаметру прохідних артерій, обрахування пікової систолічної швидкості кровоплину, максимальної кінцевої діастолічної швидкості кровоплину, середньої за часом максимальної швидкості кровоплину, індексу периферійного опору, індексу пульсації, об'ємної швидкості кровоплину. Згідно отриманих результатів більш значне зниження усіх показників УЗДС, відзначено у ІІ групі хворих, що свідчить про більш складне ураження у них артерій гомілки.

При відсутності умов для реконструкційної операції ретельно вивчали стан колатерального кровоплину, зокрема глибокої артерії стегна та низхідної артерії коліна.

Повне співпадіння діагнозів стверджено при дослідженні 93 артеріальних сегментів із 131, що складало 71%.

Згідно з результатами ультразвукових досліджень, показаннями до операційного лікування була відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину (різко знижений магістральний або колатеральний), зниження ІКПТ менше 0,6-0,5.

Проведений аналіз дозволив виділити наступні типи ураження артерій дистального русла в аспекті вибору оптимальної хірургічної тактики (табл.1).

Таблиця 1 - Розподіл хворих залежно від типу оклюзійно-стенотичного ураження дистального артеріального русла

Тип ураження дистального артеріального русла	Групи
	І	ІІ
	абс.	%	абс.	%
Оклюзійно-стенотичне ураження ПА, прохідні артерії гомілки	17	30,3	-	-
Оклюзійно-стенотичне ураження ПА, оклюзія однієї-двох артерій гомілки	24	42,9	-	-
Оклюзійно-стенотичне ураження ПА, дифузне оклюзійно-стенотичне ураження всіх артерій гомілки	-	-	28	37,3
Прохідна ПА, оклюзійно-стенотичне ураження всіх артерій гомілки	-	-	12	16
Дифузне ураження артерій стегново-підколінно-гомілкового сегмента з або без збереження прохідності однієї з артерій гомілки	15	26,8	35	46,7

Відсутність контрастування підколінної і гомілкових артерій при рентгенконтрастній ангіографії не завжди є ознакою їх оклюзії, особливо у хворих із критичною ішемією. Інтраопераційна ревізія виявила збереження прохідності підколінної артерії або артерій гомілки, які не візуалізувалися під час ангіографічного обстеження, але простежувалися під час УЗДС - у 5 (3,8%) пацієнтів.

При ураженні ГАС клінічна картина критичної ішемії має більш важкий перебіг. Оклюзійно-стенотичні ураження ГАС ми спостерігали у 53 (40,5%) хворих, зокрема в І групі у 11 (19,6%), а в ІІ групі - у 42 (56%) пацієнтів. Відсоток уражень ГАС у ІІ групі як локального, так і дифузного характеру був вищим у три рази, у порівнянні з І групою пацієнтів.

При дифузних оклюзійно-стенотичних ураженнях підколінно-гомілкового сегмента у 28 (21,4%) хворих, з метою вирішення питання про можливість виконання непрямої реваскуляризації, оцінювали ангіографічну картину стопи. У 14 (50%) пацієнтів виявили різке ослаблення або повну відсутність контрастування артерій стопи.

При відсутності візуалізації артерій стопи, ангіографічно та методом УЗДС, з метою диференціації показань та прогнозування наслідків непрямої реваскуляризації, ми запропонували досліджувати стан мікроциркуляційного русла з допомогою радіонуклідної ангіографії. При задовільному колатеральному кровоплині нижньої кінцівки вже з перших секунд обстеження виявляли гіперперфузію стопи. При незадовільному колатеральному кровоплині накопичення РФП (99mTc-пертехнетат) на перших секундах обстеження не спостерігали, а згодом виявляли гіпоперфузію стопи. Радіонуклідну ангіографію провели у 14 пацієнтів. При оцінці регіонального кровоплину в ділянці гомілки та стопи у 6 (42,9%) пацієнтів виявили зони гіперперфузії на стопі, у 8 (57,1%) пацієнтів - гіпоперфузію стопи.

При виявленні гіпоперфузії стопи та дистальних відділів гомілки, після настання гемодинамічної рівноваги, проводили дослідження розподілу РФП на рівні гомілки та стопи при наборі 200 - 250 тис. імпульсів/с після проби з фізичним навантаженням. Остання полягала у виконанні згинально-розгинальних рухів у гомілково-ступневому суглобі протягом 10 хв. зі швидкістю 60 - 70 рухів/хвилину. Отримані кількісні показники, при перерозподілі РФП після фізичного навантаження, полягали у зростанні відсотка накопичення РФП у проксимальних відділах гомілки та зменшенні їх на стопі. Всім 8 пацієнтам виконали РОТ, однак у половини з них у безпосередньому та ранньому післяопераційному періоді до 6 місяців виконано високу ампутацію кінцівки у зв'язку з наростанням явищ критичної ішемії. Аналіз показників радіонуклідної ангіографії у пацієнтів, яким виконали ампутацію, показав, що рівень перерозподілу РФП на користь проксимальних відділів гомілки був менше 30%. У інших 4 пацієнтів рівень перерозподілу РФП на користь проксимальних відділів гомілки був більше 30%, що у даному випадку дало змогу трактувати пробу з фізичним навантаженням, як позитивну.

Реовазографію з нітрогліцериновою пробою виконали у 61 (46,6%) пацієнта ІІ групи, з них позитивна фармакологічна проба з нітрогліцерином відзначена в 17 (27,9%) хворих.

Тактика операційного лікування при дистальних формах атеросклерозу залежала від типу ураження. При І - ІІ типах ураження та V типі, за умови прохідності хоча б однієї з артерій гомілки, виконували шунтувальні операції, які, при потребі, поєднували з накладанням розвантажувальної артеріовенозної нориці (АВН).

Для зниження високого периферійного артеріального опору у 1 пацієнта використали «стрибаючий шунт», у 8 - накладали розвантажувальну АВН в ділянці дистального анастомозу. АВН наклали у 8 (26,7%) хворих при шунтувальних операціях, з них у 7 - при повторних реконструкціях. Показанням до формування АВН вважали: повторні реконструкції на дистальному артеріальному руслі, шунтування єдиної збереженої артерії гомілки та недостатню швидкість кровоплину шунтом внаслідок дистального ураження артеріального русла.

АВН формували за типом бік у бік, що полягав у створенні меншого анастомозу бік у бік між артерією і супровідною веною приблизно на відстані 0,5 - 1,0 см проксимальніше від основного (дистального) анастомозу «трансплантат-артерія». При цьому, з метою запобігання феномену «обкрадання» периферії, розмір нориці був не більший за ? довжини анастомозу. Маленька ділянка артерії між трансплантатом і АВН виконувала функцію обмеження потоку крові і підтримання швидкості кровоплину на оптимальному рівні.

При І - ІІ типах дистального ураження за наявності локальної оклюзії ПА та/або гирл гомілкових артерій виконували відновні операції, що полягали у виділенні атеросклеротичного субстрату та відновленні прохідності магістральних артерій.

При ІІІ - ІV та V типах ураження, за умови дифузного ураження всіх артерій гомілки, слід виконувати операції непрямої реваскуляризації. Серед методів непрямої реваскуляризації ми віддали перевагу РОТ, профундопластиці та ПС.

Показанням до виконання РОТ служили: наявність колатерального кровоплину на гомілці та візуалізація артерій стопи при рентгенконтрастному ангіографічному обстеженні. При відсутності візуалізації артерій стопи РОТ виконували за умови гіперперфузії стопи під час радіонуклідної ангіографії або при гіпоперфузії стопи за умови позитивної проби з фізичним навантаженням. Профундопластику виконували при локальному оклюзійно-стенотичному ураженні проксимальної частини ГАС. Показанням до ПС служили візуалізація артерій стопи та позитивна проба з нітрогліцерином під час реовазографії.

Пацієнтам І та ІІ групи виконали наступні операційні втручання (табл.2, 3).

Первинні операційні втручання у І групі виконано у 48 (85,7%) пацієнтів, у ІІ групі - у 61 (79,2%), вторинні у І і ІІ групі - відповідно у 8 (14,3%) і 16 (20,8%) хворих.

За терміном виникнення післяопераційних ускладнень ми виділяли наступні:

безпосередні - в терміни до 30 діб після операційного втручання;

ранні - в терміни від 1 до 12 місяців;

віддалені - більше 1 року після операції.

У безпосередньому післяопераційному періоді у 12 (21,4%) пацієнтів І групи та у 10 (12,9%) пацієнтів ІІ групи виникли різноманітні ускладнення місцевого характеру. Ускладнення з боку операційної рани, завдяки інтенсивному лікуванню, були успішно ліквідовані протягом 2 - 3 тижнів.

Таблиця 2 - Види прямих операційних втручань при критичній ішемії у І групі хворих

Види операцій	Кількість пацієнтів	Кількість операційних втручань
Стегново-підколінно-гомілкове автовенозне шунтування «стрибаючий шунт»	1	1
Стегново-гомілкове автовенозне шунтування	11	11
Стегново-гомілкове комбіноване шунтування	2	2
Стегново-проксимально-підколінне + підколінно-гомілкове автовенозні шунтування	1	1
Підколінно-гомілкове автовенозне шунтування	15	15
Ендартеректомія з біфуркації підколінної артерії та/або гирл гомілкових артерій	20	20
Ендартеректомія з біфуркації підколінної артерії та/або гирл гомілкових артерій + профундопластика	5	5
Ендартеректомія з біфуркації підколінної артерії та/або гирл гомілкових артерій + реваскуляризуюча остеотрепанація	1	1
Всього	56	56



Таблиця 3 - Види непрямої реваскуляризації при критичній ішемії у ІІ групі хворих

Види операцій	Кількість пацієнтів	Кількість операційних втручань
Реваскуляризувальна остеотрепанація	32	33
Профундопластика	20	20
Поперекова симпатектомія	15	16
Профундопластика + реваскуляризуюча остеотрепанація	6	6
Профундопластика + поперекова симпатектомія	1	1
Поперекова симпатектомія + реваскуляризуюча остеотрепанація	1	1
Всього	75	77

Добрий та задовільний результат у безпосередньому післяопераційному періоді констатували у 49 (87,5%) та 68 (88,3%) пацієнтів І та ІІ груп відповідно. Незадовільні результати відзначено у 7 (12,5%) та 9 (11,7%) пацієнтів І та ІІ груп відповідно.

Причинами тромбозу після шунтувальних операцій були неадекватна оцінка шляхів відпливу у 3 хворих та нестабільна гемодинаміка у 1 пацієнта, після ендартеректомії з ПА - неспроможність периферійного артеріального русла у 2 пацієнтів та підгортання інтими в ділянці реконструкції - у 1 хворого. Високі ампутації у безпосередньому післяопераційному періоді виконали у 4 (7,1%) пацієнтів І групи, внаслідок тромбозу на тлі неспроможності мікроциркуляційного русла, та у 9 (11,7%) пацієнтів ІІ групи, внаслідок наростання явищ ішемії.

У безпосередньому післяопераційному періоді у хворих з добрим та задовільним результатом операційного лікування у І та ІІ групі відмічено значне покращення показників регіонарної гемодинаміки після операції, зокрема РСТ та ІКПТ майже втричі, а показників пікової систолічної, кінцево-діастолічної та об'ємної швидкостей - майже в два рази.

Контроль прохідності зони реконструкції проводили також ангіографічним методом, при цьому можна було чітко простежити всю довжину шунта, візуалізувати проксимальний та дистальний анастомози, гомілкові артерії нижче дистального анастомозу.

У 15 пацієнтів з позитивним результатом після ПС відзначено зростання РІ.

Контрольний огляд призначали через 1 місяць після виписки, в подальшому при відсутності реоклюзії - кожні 3 місяці до кінця 1 року, а потім двічі на рік. Усіх хворих направляли на диспансерний облік до хірурга поліклініки за місцем проживання.

Прохідність зони реконструкції та збереження кінцівки у ранньому післяопераційному періоді залежали від виду реконструкції. Кумуляційний аналіз виявив, що реоклюзія у ранньому післяопераційному періоді після ендартеректомії з підколінної артерії трапляється на 12,9% рідше, ніж після гомілкових шунтувань. Збереження кінцівки в ранньому післяопераційному періоді після ендартеректомії з ПА констатували на 21,6% частіше, ніж після гомілкових шунтувань. Кращий результат у ранньому післяопераційному періоді відмічено після ендартеректомії з ПА (рис. 1).

Серед причин реоклюзії у ранньому післяопераційному періоді виділили: прогресування атеросклеротичного процесу - у 8, неадекватні шляхи відплину - у 7, нестабільна гемодинаміка з епізодами гіпотензії - у 2, технічні погрішності - в 1, недотримання пацієнтом рекомендацій, зокрема паління, самостійна відміна антикоагулянтів - в 1 пацієнта.

При порівнянні кількості збережених кінцівок у ранньому післяопераційному періоді при ізольованих і комбінованих методах непрямої реваскуляризації виявили значну перевагу останніх, зокрема профундопластики поєднаної з РОТ (рис.2).

Ампутацію кінцівки виконано у 32 (42,2%) пацієнтів із-за наростання симптомів ішемії. Більшість ампутацій виконано у період до 6 місяців після операції, через прогресування некротичних змін та вираженого больового синдрому.

У віддаленому періоді оцінювали результати хірургічного лікування через рік після операційного втручання. Більшість пацієнтів були охоплені моніторингом протягом 5 років після операційного втручання. Прохідність після гомілкових шунтувань у кінці 5 року спостереження склала 14,5%, при цьому збереженість кінцівки досягала 56,3%; у 45,7% випадках виконано ампутацію. Реоклюзія у термін від 1 до 5 років настала в 13 пацієнтів. Майже у половини пацієнтів реоклюзія шунтів настала у термін від 1 до 2 років, що підтверджує кумуляційний аналіз віддалених результатів реконструкційно-відновних операцій.

Не дивлячись на високу частоту реоклюзії, задовільний результат після шунтувальних операцій вдалося досягти у 56,3% пацієнтів (рис. 3).

Основною причиною реоклюзії у віддаленому періоді після гомілкових шунтувань було наростання атеросклеротичного процесу в артеріях відпливу в 11 пацієнтів, прогресування атеросклерозу в артеріях припливу та неоінтимальна гіперплазія в ділянці дистального анастомозу - по одному пацієнту.

Реоклюзію гомілкових шунтів після накладання АВН у терміни від 1 до 3 років виявили у 7 пацієнтів, зокрема у 6 після вторинної та у 1 - після первинної реконструкції. При цьому ампутацію виконали у 2 пацієнтів, які були оперовані повторно. Зменшити ступінь ішемії та зберегти кінцівку, завдяки консервативній терапії, вдалося у 5 пацієнтів. До кінця 3 року всі гомілкові шунти після вторинних реконструкцій з накладанням АВН були закриті, зберегти кінцівку вдалося у 4 із 7 пацієнтів, тобто у 57,4%. Після накладання АВН разом із первинною реконструкцією в одного пацієнта реоклюзія настала через 2 роки; зменшити ступінь ішемії та зберегти кінцівку вдалося завдяки консервативній терапії.

Реоклюзію комбінованих протезів при гомілковому шунтуванні відзначали в терміни від 1 до 3 років після операції. Зберегти кінцівку вдалося в обох пацієнтів: завдяки РОТ - у одного та консервативній терапії - у іншого пацієнта.

Не виявили залежності реоклюзії та збереження кінцівки від місця накладання проксимального та дистального анастомозів.

Прохідність після ендартеректомії з ПА через 5 років склала 14,1%, при цьому збереженість кінцівки досягала 55,9%; у 44,1% хворих виконано ампутацію (рис.4).

Реоклюзія у термін від 1 до 5 років настала у 14 пацієнтів. Кумуляційний аналіз віддалених результатів ендартеректомії з ПА показав, що більше ніж у половини пацієнтів реоклюзія зони реконструкції настала у термін до 2 років. При порівнянні частоти реоклюзії та збереження кінцівки в терміни від 1 до 2 років після ендартеректомії зберегти кінцівку при реоклюзії не вдалося у жодного пацієнта. На 2 - 3 та 3 - 4 році спостереження реоклюзії супроводжувалися ампутацією у 50 та 25% пацієнтів відповідно, на 4 - 5 році - у 2 пацієнтів при реоклюзії вдалося зберегти кінцівку.

Причиною реоклюзії у віддаленому періоді було наростання атеросклеротичного процесу у артеріях відпливу - у 12 пацієнтів, прогресування атеросклерозу в артеріях припливу та тромбоемболія - по одному спостереженню відповідно.

При кумуляційному аналізі прохідності реконструкції та збереження кінцівки виявили, що спосіб реконструкційної операції істотно не впливає на віддалені результати, на відміну від раннього післяопераційного періоду (рис. 3,4).

При аналізі ізольованих методів непрямої реваскуляризації у віддаленому періоді виявлено, що зберегти кінцівку після РОТ у термін до 5 років вдалося у 37,6%, після профундопластики - у 38,6%, після ПС - у 38,1% пацієнтів. Тобто, збереження кінцівки після ізольованих методів непрямої реваскуляризації майже не відрізнялася по частоті і відмічалася трохи більше ніж у третини пацієнтів. При кумуляційному аналізі збереження кінцівки у віддаленому періоді після профундопластики поєднаної з РОТ, добрий та задовільний результат виявили у 47,6% пацієнтів (рис. 5).

Летальні випадки в післяопераційному періоді траплялися у 2 (1,5%) пацієнтів. Причиною смерті був гострий інфаркт міокарда у ранньому післяопераційному періоді при прямій реваскуляризації та гостре порушення мозкового кровоплину у віддаленому післяопераційному періоді при непрямій реваскуляризації.

Отже, пропонуємо таку схему вибору методу хірургічного лікування хворих з критичною ішемією на фоні оклюзійно-стенотичних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента (рис.6).



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання лікування критичної ішемії при дистальних формах облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок шляхом опрацювання результатів диференційного вибору методу реконструкції судин, використання прямих та непрямих методів реваскуляризації нижніх кінцівок.

Критична ішемія нижніх кінцівок є невідкладним показанням до хірургічного лікування хворих. Запропонований алгоритм обстеження (ультразвукові методи, рентгенконтрастна та радіонуклідна ангіографія) вже на передопераційному етапі дозволяє правильно вибрати показання до реконструкційно-відновних операцій та методів непрямої реваскуляризації. Показаннями до операційного лікування є відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину, зниження індексу кісточково-плечового тиску менше 0,6 - 0,5.

Показанням до використання в діагностичному алгоритмі радіонуклідної ангіографії є відсутність візуалізації артерій гомілки та стопи при ультразвуковому дуплексному скануванні та рентгенконтрастній ангіографії, де позитивна проба з фізичним навантаженням, при перерозподілі радіофармпрепарату 99mTc-пертехнетату на користь проксимальних відділів гомілки більше 30%, є показанням до операції непрямої реваскуляризації.

У 57,3% пацієнтів при критичній ішемії на фоні дистального ураження, навіть при активній хірургічній тактиці, умов до виконання реконструкційно-відновних втручань не виявлено. Єдиною можливістю зберегти кінцівку залишаються методи непрямої реваскуляризації.

Кумуляційний аналіз прохідності гомілкових шунтів у віддаленому післяопераційному періоді та збереження зони реконструкції після ендартеректомії через 5 років приблизно однакові - 14,5% та 14,1%, при умові збереження кінцівки відповідно 56,3% та 55,9%.

Застосування методів ізольованої непрямої реваскуляризації дозволяє зберегти кінцівку після профундопластики в 38,6%, після поперекової симпатектомії - у 38,1%, після реваскуляризувальної остеотрепанації - у 37,6% спостережень.

Комбіноване застосування профундопластики та реваскуляризуючої остеотрепанації дозволяє зберегти кінцівку у 47,6% випадків. Тобто, на відміну від прямої реваскуляризації, вибір методу непрямої реваскуляризації та її комбінування значно підвищує частоту позитивного результату у віддаленому післяопераційному періоді.



ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Русин В.І. Можливості непрямої реваскуляризації при дистальній оклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента / Русин В.І., Корсак В.В., Попович Я.М. // Науковий вісник. Ужгородський університет. Сер. Медицина. - 2007. - Вип.30. - С.160-165. (Здобувач брав участь у виконанні оперативних втручань за темою, призначав лікування досліджуваній групі хворих в до- і післяопераційному періоді, проводив узагальнення отриманих результатів, підготував роботу до друку).

2. Корсак В.В. Діагностика дистальних форм стегново-підколінно-гомілкового сегмента / Корсак В.В., Попович Я.М. // Вісник Укр. мед. стомат. академії. - 2007. - Том 7, вип.1-2 (17-18). - С.321-324. (Здобувач брав участь у виконанні діагностичних досліджень, провів аналіз діагностичної цінності інструментальних методик обстеження, провів літературний пошук і підготував статтю до друку).

3. Русин В.І. Хірургічне лікування дистальних форм атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок / Русин В.І., Корсак В.В., Попович Я.М. // Практ. медицина. - 2008. - №5 (том XIV). - С.210-213. (Здобувач призначав лікування досліджуваній групі хворих в до- і післяопераційному періоді, асистував при виконанні операційних втручань, проводив узагальнення отриманих результатів, підготував роботу до друку).

4. Попович Я.М. Ранні та віддалені результати хірургічного лікування хронічної критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок / Попович Я.М.// Науковий вісник. Ужгородський університет. Сер. Медицина. - 2008. - Вип.34. - С.115-121.

5. Русин В.І. Дистальні шунтуючі операції при хронічній ішемії нижніх кінцівок / Русин В.І., Корсак В.В., Попович Я.М. // Укр. бальнеол. журнал. - 2007. - №2 - 3. - С.112-116. (Здобувач самостійно проводив літературний і патентний пошук по темі, брав участь в узагальненні і математичній обробці безпосередніх та віддалених результатів, асистував при виконанні операційних втручань).

6. Русин В.І. Можливості реконструктивної хірургії при ураженні судин стегново-підколінно-гомілкового сегмента / Русин В.І., Корсак В.В., Попович Я.М. // Клін. хірургія. - 2008. - №4-5. - С.80. (Здобувач приймав участь у виконанні досліджень, самостійно проводив літературний і патентний пошук по темі, асистував при виконанні операційних втручань, підготував статтю до друку).



АНОТАЦІЯ

Попович Я.М. Методи хірургічної корекції критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03. - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, м. Львів, 2009.

У дисертаційній роботі представлено результати комплексної діагностики та хірургічного лікування критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок.

Проведено порівняльний аналіз ультразвукових та ангіографічних методів діагностики, запропоновано внутрішньоартеріальну ізотопну ангіографію нижніх кінцівок при відсутності візуалізації артерій стопи та гомілки при ультразвуковому та ангіографічному обстеженні. Запропоновано пробу з фізичним навантаженням при гіпоперфузії стопи під час радіонуклідної ангіографії. На основі результатів ангіографічних досліджень виділено типи ураження артерій стегново-підколінно-гомілкової ділянки. Визначено показання до реконструкційно-відновних втручань та операцій непрямої реваскуляризації при оклюзійно-стенотичних ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегмента. Вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування критичної ішемії при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок, проведено порівняльний аналіз ранніх та віддалених результатів залежно від способу операційного втручання та при комбінованому операційному лікуванні хворих. Розроблено алгоритм діагностики і хірургічного лікування пацієнтів з критичною ішемією при дистальних формах атеросклерозу нижніх кінцівок, залежно від ураження шляхів припливу та відпливу, який дозволив знизити кількість ампутацій та підвищити відсоток збережених кінцівок. Ключові слова: оклюзійно-стенотичні ураження, стегново-підколінно-гомілковий сегмент, гомілкові шунтування, ендартеректомія, непряма реваскуляризація.

АННОТАЦИЯ

Попович Я.М. Методы хирургической коррекции критической ишемии при дистальних формах атеросклероза нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов, 2009.

В диссертационной работе представлены результаты комплексной диагностики и хирургического лечения критической ишемии при дистальных формах атеросклероза нижних конечностей.

Произведено сравнительный анализ ультразвуковых и ангиографических методов диагностики, предложено внутриартериальную изотопную ангиографию нижних конечностей при отсутствии визуализации артерий стопы и голени при ультразвуковом и ангиографическом обследовании. Предложено пробу с физической нагрузкой при гипоперфузии стопы при радионуклидной ангиографии. На основании результатов ангиографических обследований выделено типы поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Обозначены показания к реконструктивно-восстановительным вмешательствам и к операциям непрямой реваскуляризации при оклюзионно-стенотических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Шунтирующие операции необходимо выполнять при сохранении проходимости хотя бы одной из артерий голени. При шунтировании в единственную сохранённую артерию голени операцию необходимо заканчивать наложением разгрузочной артериовенозной фистулы.

У 57,3% пациентов при критической ишемии на фоне дистальных поражений, даже при активной хирургической тактике, условия к выполнению реконструктивно-восстановительных вмешательств отсутствуют. Единственной возможностью сохранить конечность остаются методы непрямой реваскуляризации.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией при дистальных формах атеросклероза нижних конечностей, проведено сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов в зависимости от способа оперативного вмешательства и при комбинированном операционном лечении.

Проходимость после берцовых шунтирований в отдаленном послеоперационном периоде составила 14,5%, при этом сохранить конечность удалось у 56,3% пациентов, соответственно в 45,7% случаев выполнена ампутация. Реоклюзия в сроки от 1 до 5 лет наступила в 13 пациентов. Почти у половины пациентов реоклюзия наступила в сроки от 1 до 2 лет. Основной причиной реоклюзий после берцовых шунтирований в отдаленном периоде было прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях оттока в 11 пациентов, прогрессирование атеросклероза в артериях притока и неоинтимальная гиперплазия в зоне дистального анастомоза - по одному пациенту.

Реоклюзию берцовых шунтов при наложении артериовенозной фистулы в сроки от 1 до 3 лет обнаружили в 7 пациентов, соответственно в 6 - после повторной и 1 - после первичной реконструкции. При этом ампутацию выполнили в 2 пациентов, которые были оперированы повторно. Уменшить степень ишемии, благодаря консервативной терапии, удалось у 5 пациентов. До конца 3 года наблюдения все берцовые шунты после повторных реконструкций с наложением артериовенозной фистулы были закрыты. Сохранить конечность удалось у 4 из 7 пациентов, соответственно в 57,4% наблюдений. При наложении артериовенозной фистулы при первичной реконструкции в 1 пациента реоклюзия наступила на 2 году наблюдения, уменшить степень ишемии и сохранить конечность удалось благодаря консервативной терапии.

Реоклюзию комбинированных протезов отметили в сроки от 1 до 3 лет после операции. Сохранить конечность удалось в обоих пациентов, благодаря реваскуляризирующей остеотрепанации у одного пациента и консервативной терапии - у другого.

Зависимость реоклюзии и сохранение конечности от места наложения дистального и проксимального анастомоза не выявлено.

Проходимость после эндартерэктомии из подколенной артерии в отдаленном периоде составила 14,1%, при этом после эндартерэктомии сохранить конечность удалось у 55,9% пациентов, соответственно в 44,1% случав выполнена ампутация. Реоклюзия в сроки от 1 до 5 лет наступила в 14 пациентов. Кумулятивный анализ отдаленных результатов эндартерэктомии из подколенной артерии показал, что более чем у половины больных реоклюзия наступила в сроки до 2 лет. При сравнении частоты реоклюзии и сохранности конечности в сроки от 1 до 2 лет отмечено, что после эндартерэктомии ампутация выполнена во всех случаях реоклюзии. На 2 - 3 и 3 - 4 году наблюдения ампутация по поводу реоклюзии выполнена соответственно в 50% и 25% пациентов соответственно, на 4 - 5 году - в 2 пациентов при реоклюзии удалось сохранить конечность.

Причиной реоклюзии в отдаленном периоде было прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях оттока - у 12, прогрессирование атеросклероза в артериях притока и тромбоэмболия - по одному наблюдению соответственно.

При проведении кумулятивного анализа проходимости реконструкции и сохранности конечности обнаружили, что способ реконструкции существенно не влияет на отдаленные результаты.

Анализ изолированных методов непрямой реваскуляризации в отдаленном периоде показал, что сохранение конечности после реваскуляризирующей остеотрепанации составила 37,6%, после профундопластики - 38,6%, после поперечной симпатэктомии - 38,1%. Кумулятивный анализ в отдаленном периоде после профундопластики сочетанной с реваскуляризирующей остеотрепанацией показал, что сохранить конечность удалось у 47,6% пациентов, т.е., на треть больше, чем при изолированной непрямой реваскуляризации.

Розработан алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с критической ишемией при дистальных формах атеросклероза нижних конечностей в зависимости от путей притока и оттока, который позволил снизить количество ампутаций и повысить процент сохраненных конечностей.

Ключевые слова: оклюзионно-стенотические поражения, бедренно-подколенно-берцовый сегмент, берцовые шунтирования, эндартерэктомия, непрямая реваскуляризация.



SUMMARY

Popovych Ya.M. Methods of surgical correction of lower extremities critical ischemia in patients with distal forms of atherosclerosis. - Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2009.

In the dissertation the results of complex diagnostics and surgical treatment of lower extremities critical ischemia in patients with distal atherosclerotic damage of lower limbs vessels are represented.

The comparative analysis of arterial ultrasonography and angiography in distal atherosclerotic damage diagnostics is conducted. The endarterial isotopic angiography is elaborated and implemented in clinical practice of lower extremities vessel diagnostics in case of absence of arteries of foot and shin visualization at ultrasonography and angiography. A test with the physical loading is elaborated and offered at radioisotopic angiography in diagnostics of foot hypoperfusion. On the basis of angiography researches the types of arteries' atherosclerotic damage of femoral-popliteal-shin segment are selected. The certain indications to the reconstructive operations and operations of indirect revascularisation were developed in patients with the occlusive damage of arteries of femoral-popliteal-shin segment. The immediate and remote results of critical ischemia surgical treatment in patients with distal forms of atherosclerosis of lower extremities were comparatively inspected, depending on the method of operating interference and at the combination of direct and indirect revascularisation.