Медико-соціальне обґрунтування оптимізації перинатальної допомоги сільському населенню

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

Національна медична академія

післядипломної освіти ім. п.л. шупика

УДК 616-058+612.648+316.344.55

медико-соціальне обґрунтування оптимізації перинатальної допомоги СІЛЬСЬКОМУ населенню

14.02.03 - соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

федорків наталія борисівна

Київ - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кольцова Наталія Іллівна, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Степаненко Алла Василівна, Українська військово - медичної академія професор кафедри організації медичного забезпечення збройних сил

доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Захист відбудеться „ 25 ” вересня 2009 р. о __10___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий „__14__” _липня_______ 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В.І. Бугро



Анотація

Федорків Н.Б. Медико-соціальне обґрунтування оптимізації перинатальної допомоги сільському населенню. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2009.

У дисертації вивчено особливості та закономірності формування здоров'я новонароджених та вагітних жінок сільської місцевості під впливом екзо- та ендогенних чинників ризику ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду. Вивчено стан медичного обслуговування вагітних жінок та новонароджених раннього неонатального періоду, виявлено резерви та запропоновано шляхи покращення.

Науково обґрунтовано, розроблено та впроваджено ефективну модель системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини, якісно новими елементами якої стали схема основних чинників, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини і схема комплексного спостереження за станом здоров'я жінок під час вагітності, орієнтована на лікаря загальної практики/сімейної медицини. На відміну від раніше існуючих, запропонована модель дає можливість формування груп диспансерного спостереження на підставі стратифікації ризику екстрагенітальних захворювань з урахуванням не тільки групи здоров'я, але і наявності чинників ризику (низький, помірний, високий) і поєднання їх із ступенями перинатального ризику.

Ключові слова: новонароджені, вагітні жінки, захворюваність, чинники ризику, медичне обслуговування, система перинатальної допомоги.



аннотация

Федоркив Н.Б. Медико-социальное обоснование оптимизации перинатальной помощи сельскому населению - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальная медицинская академия последипломного обучения им. П.Л. Шупика, Киев, 2009. сімейний медицина сільський допомога

В диссертации изучены особенности и закономерности формирования здоровья новорожденных и беременных женщин сельской местности под воздействием экзо - и эндогенных факторов риска осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Установлено, что за период наблюдения, при наличии тенденции к снижению уровня перинатальной смертности в 1,8 раза, показатели ее в области в 2-3 раза превышают мировые стандарты. Ведущие места в структуре причин перинатальной смертности занимают отдельные состояния перинатального периода и врожденные пороки развития. Их удельный вес увеличился соответственно с 42,4 % и 20,7 % в 2002 г. до 50,0 % и 25,0 % в 2006 г.

Неблагоприятные изменения в здоровье новорожденных формируются преимущественно за счет внутриматочной гипоксии (удельный вес - 37,43 %), замедленного роста и недостаточности питания (18,94 %), врожденных пороков развития (9,01 %), синдрома респираторного расстройства (3,20 %). В результате чего каждый четвертый младенец рождается больным.

Определена тесная взаимосвязь осложнений беременности, родов и послеродового периода с возрастным фактором. При этом выявляется два возрастных пика (в 20-24 года и 35-39 лет), которые сопровождаются совмещением высоких показателей экстрагенитальной (64,57±3,25 % - 20-24р.; 63,64±10,26 % - 35-39р.) и акушерской (56,68±3,36 % и 68,18±9,93 %) патологий, следствием чего становятся преждевременные роды (3,69±1,28 % и 18,18±8,22 %) и увеличение количества осложнений во время родов (50,23±3,39 % и 77,27±8,93 %).

Негативные медико-социальные последствия ухудшения состояния здоровья женщин во время беременности и родов вызваны в основном анемиями (соответственно: 42,89 случаи на 100 беременностей и 226,46 случаи на 1000 родов), болезнями мочеполовой системы (8,71 % и 46,87 ‰), отеками, протеинурией и гипертензивными нарушениями (8,41 % и 48,04 ‰), болезнями щитовидной железы (4, 37 % и 41,75 ‰).

Особенностью формирования осложнений беременности, родов и послеродового периода является их превалирующая зависимость от социально-экономических и медицинских, в том числе и организационных, факторов и в меньшей степени - от поведенческих факторов индивидуального образа жизни.

В работе доказано, что спектр факторов риска беременных в значительной мере присущ и новорожденным, однако они отличаются временными закономерностями и длительностью влияния.

Обосновано, что существующая система медицинского обслуживания исследуемого контингента женщин несовершенна, особенно в части профилактических технологий. Основными организационными недостатками являются: нескоординированость действий сети учреждений (общесоматиче- ской и акушерско-гинекологической), обслуживающих женщин; отсутствие у врача общей практики/семейной медицины интегрированной медицинской информации о женщинах с разных уровней и учреждений здравоохранения; недостаточная укомплектованность (на 72,9 %) и избыточная нагрузка (1940-1960 населения на одну должность) врачей общей практики/семейной медицины. Вследствие чего нарушается организация диспансерного наблюдения и приводит к тому, что каждая четвертая женщина (24,44±2,03 %) становится на учет после 12 недель, каждая третья (29,78±2,16 %) беременная госпитализируется по поводу осложнений беременности, каждая шестая (16,22±1,74 %) по поводу соматического заболевания, только половина (56,67±2,36 %) охвачена трижды УЗИ. Вследствие сказанного увеличилась частота патологических родов: у каждой второй (51,56±2,36 %) роженицы имели место осложненные роды, у каждой третьей (30,44±2,17 %) - преждевременные.

Результаты исследования послужили научным обоснованием для разработки эффективной модели системы перинатальной помощи сельскому населению, адаптированной на врача общей практики/семейной медицины. Качественно новыми ее элементами стали: схема основных факторов, которые влияют на качество «здорового старта» жизни и формирование здоровья ребенка и схема комплексного наблюдения за состоянием здоровья женщин во время беременности. В отличие от ранее существующих, предложенная модель дает возможность формировать группы диспансерного наблюдения на основании стратификации риска не только перинатального риска, но и экстрагенитального (с учетом и группы здоровья и наличия факторов риска заболеваний). Внедрение отдельных элементов качественно новой модели системы перинатальной помощи сельскому населению в практику позволило улучшить профилактическую работу.

Ключевые слова: новорожденные, беременные женщины, факторы риска, медицинское обслуживание, система перинатальной помощи.



SUMMARY

Fedorkiv N.B. Medical and social substantiation of optimization a perinatal care of rural population.

Thesis for a degree of Candidate of Medical Science by specialty 14.02.03 - Social medicine. - National P.L. Shupik Medical Academy of postgraduate education, Kyiv, 2009.

In dissertation peculiarities and regularities of newborns and pregnant women health under influence of exogenous and endogenous factors of pregnancy, delivery and post delivery complication in rural regions were study. System of medical care for pregnant women and newborns in neonatal period were study, determined reserves and ways of its improvement.

Effective model of perinatal care system for rural population on bases of family medicine was worked out and scientifically substantiated. New elements of system are scheme of future generation health formation and complex system of pregnant women health supervision for general practitioners. This system permit to form groups of dispensary supervisions according to extra genital risk stratification and also according to risk factors (low, medium and high) with their combination to degrees of perinatal risk.

Key words: newborn, pregnant woman, risk factor, medical care, system of perinatal care.



загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я та здоров'я дітей у спектрі проблем загального здоров'я населення залишається першочерговою турботою цивілізованого суспільства, оскільки вони є інтегральним показником соціально-економічного розвитку суспільства, рівня добробуту й культури населення (ВООЗ, 2006; Вороненко Ю.В., 2005; Москаленко В.Ф. 2005; Гойда Н.Г. 2004).

Впродовж останнього десятиріччя в країні виявлено істотне погіршення репродуктивного здоров'я, особливо сільського населення, зокрема: природній приріст населення залишається низьким (-6,2 ‰); рівень перинатальної смертності та мертвонароджуваності в 2-3 рази перевищує світові стандарти (8,4 ‰, 4,8 ‰); високий рівень спадкової патології та уроджених вад розвитку (21,8 ‰), рівень смертності жінок фертильного віку в 1,5-2 рази вищий, ніж в економічно розвинених країнах, що зумовлює порушення репродуктивного формування популяції (Шкіряк-Нижник З.А., 2006; Шунько Є.Є., 2005).

Жінки репродуктивного віку становлять майже третину (28,9 %) всього та половину (48,5 %) жіночого населення держави. Незважаючи на деяке підвищення в країні народжуваності в останні роки та збереження такої тенденції, ситуація в цій сфері залишається складною (Голубчиков М.В., 2006).

Визначальними організаційними недоліками є відсутність у лікаря первинної ланки інтегрованої медичної інформації про жінок в результаті наявності подвійної мережі закладів, що опікуються ними (загальносоматичної та акушерсько-гінекологічної) (Лехан В.М., 2005; Грузєва Т.С., 2005; Пономаренко В.М., 2005 та ін.), нескоординованості нормативної бази їх діяльності і розподілу функцій, концентрації високовартісних сучасних методів діагностики на третинному рівні (Жилка Н.Я., 2005) .

Аналіз результатів вітчизняних та зарубіжних досліджень стосовно репродуктивного здоров'я свідчить, що дослідники, в основному, зосереджуються на вивченні клінічних аспектів патології перинатального періоду (Козарь В.Я., 2006; Подольський В.В., 2006; Савєльєва Г.М., 2005) на рівні спеціалізованої медичної допомоги. Однак, поза увагою дослідників залишаються медико-соціальні аспекти проблеми. Тому одним із пріоритетних напрямків досліджень в галузі соціальної медицини й організації охорони здоров'я є вивчення причинно-наслідкових зв'язків між здоров'ям населення і різнобічними факторами, що впливають на його формування (Гульчій О.П, 2005; Чебан В.І., 2003).

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання положень Державної програми „Репродуктивне здоров'я нації” на період до 2015 року (2006), пріоритетними завданнями якої є поліпшення демографічної ситуації, стану здоров'я населення репродуктивного віку, формування здорового способу життя, забезпечення соціальної справедливості і прав громадян на охорону здоров'я.

Таким чином, низка проблем в сфері надання перинатальної допомоги сільському населенню обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану виконання кандидатських дисертацій Івано-Франківського національного медичного університету, а також у рамках комплексної науково-дослідної роботи „Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування захворювань вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя” (№ державної реєстрації 0104U008431, термін виконання 2004-2009 рр.).

Мета дослідження: наукове обґрунтування моделі системи перинатальної допомоги сільському населенню.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- проведення системно-історичного аналізу вітчизняних і світових науково-інформаційних джерел, що віддзеркалюють проблеми діяльності системи охорони материнства та дитинства за медико-профілактичними технологіями і програмами;

- встановлення особливостей формування стану здоров'я вагітних жінок сільської місцевості у різні періоди вагітності;

- вивчення стану і динаміки захворюваності та смертності немовлят раннього неонатального періоду сільської місцевості;

- виявлення екзо- та ендогенних чинників ризику ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду;

- встановлення та моделювання закономірностей формування стану здоров'я вагітних жінок сільської місцевості у контексті чинників ризику з метою його прогнозування, типізації груп спостереження і стандартизації медичної допомоги їм;

- оцінка доступності, обсягу та ефективності надання медичної допомоги та охорони здоров'я вагітних жінок;

- наукове обґрунтування, розробка і впровадження функціонально-організаційної моделі системи перинатальної допомоги сільському населенню з оцінкою її ефективності.

Наукова база дослідження охоплювала три районних адміністративно-територіальних одиниці Івано-Франківської області.

Об'єкт дослідження: стан здоров'я і система медичної допомоги сільським вагітним жінкам та новонародженим у ранньому неонатальному періоді.

Предмет дослідження: захворюваність, смертність жінок, чинники ризику ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду; захворюваність та смертність новонароджених раннього неонатального періоду; доступність, обсяг і якість перинатальної допомоги сільському населенню; концепція обґрунтування удосконалення системи перинатальної допомоги.

Методи дослідження: методологія дослідження базувалась на системному підході, а головними його методами стали: історичний і бібліосемантичний, медико-статистичний, епідеміологічний, соціологічний, експертних оцінок, моделювання, структурно-логічного аналізу та графічний.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- запропоновані методичні підходи до раннього прогнозування частки ускладнених пологів серед вагітних жінок як підґрунтя розрахунку потреби в профілактичних та лікувально-оздоровчих заходах;

- обґрунтований принцип диференційованого підходу до формування груп диспансерного спостереження за вагітними жінками на основі поєднання стратифікації ризику екстрагенітальної та перинатальної патології;

- запропонована методика виявлення вагомих керованих чинників „критичних” періодів вагітності та при її плануванні шляхом експертних оцінок для швидкого і простого аналізу відтворення родини, покращення перебігу вагітності і забезпечення „здорового старту” дитини;

- науково обґрунтовано і визначено основні чинники, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини;

- науково обґрунтована концепція та розроблена модель системи перинатальної допомоги сільському населенню.

Теоретичне значення дослідження полягає у доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині вчення про здоров'я громади та окремих її груп, теорії чинників ризику, удосконалення медико-санітарної допомоги жінкам та дітям.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

§ використання окремих елементів запропонованої моделі на етапах проведення дослідження в закладах охорони здоров'я пілотних районів області (Городенківського, Калуського, Надвірнянського), які засвідчили свою придатність і ефективність;

§ розробки методик: 1) виявлення вагомих керованих чинників, що діють в „критичні” періоди вагітності та при її плануванні шляхом експертних оцінок; 2) розрахунку чисельності резерву ускладнених пологів серед вагітних жінок сільської місцевості в межах адміністративно-територіальної одиниці;

§ побудована схема основних чинників, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини.

Їх впровадження реалізовано:

а) на держаному рівні: при підготовці

§ методичних рекомендацій „Організаційні технології профілактики пери- натальних чинників ризику ускладнення вагітності та пологів у практиці сімей- ного лікаря перинатального ризику у практиці сімейного лікаря” (Київ, 2008)

§ інформаційного листа „Методика раннього прогнозування частки ускладнених пологів у вагітних жінок на рівні первинної медико-санітарної допомоги” (Київ, 2008);

б) на регіональному рівні: шляхом використання в педагогічному процесі в Івано-Франківському та Львівському національних медичних університетах;

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені і сформульовані мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обраний методичний апарат вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації, розроблена анкета медико-соціального дослідження шляхом адаптації міжнародних опитувачів до умов України та організований збір його матеріалів, розроблена схема експертних оцінок керованих чинників ризику „критичних” періодів вагітності та при її плануванні, розроблені комп'ютерні програми формування баз даних і статистичної обробки результатів дослідження на основі пакету статистичного аналізу Microsoft Excel та програми Statistica 5.5, оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведений аналіз, моделювання, прогнозування, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, що знайшло відображення в опублікованих працях за темою роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені і викладені:

1) на міжнародному рівні - на конференції з нагоди Всесвітнього дня здоров'я 2007 р., присвяченого міжнародній безпеці у сфері охорони здоров'я, „Інвестуючи в здоров'я, збудуємо більш безпечне майбутнє” (Київ, 2007), XII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), IV з'їзді фахівців із соціальної медицини та організації охорони здоров'я (Житомир, 2008);

2) на державному рівні - на науково-практичній конференції „Проблема ефективності використання наукових інформаційних ресурсів в охороні здоров'я та інші проблеми медичного наукознавства” (Івано-Франківськ, 2007).

3) на регіональному рівні - на науковому симпозіумі „Ти за чи проти абортів” (Івано-Франківськ, 2007).

Публікації. Всього за темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, в тому числі 9 статей у фахових виданнях, регламентованих ВАК України, 5 - в матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій; видано методичні рекомендації та інформаційний лист.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду наукової літератури, програми досліджень та методичного апарату, п'яти розділів власних досліджень та аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Текст дисертації викладений на 228 сторінках друкар- ського тексту та додатки на 144 сторінках, містить 67 таблиць та 37 рисунків. Бібліографія включає 337 джерел, із них кирилицею - 237, латиною - 100.

основний зміст роботи

Програма, матеріали, обсяги та методи дослідження. Досягнення головної мети дослідження передбачало наявність спеціальної, розробленої на основі методики системного підходу програми (рис.1), яка виконувалася в шість основних етапів. Кожен із яких, у свою чергу, потребував розв'язання конкретних завдань адекватними методами (рис.2), що забезпечило можливість отримання достатньо повної, достовірної інформації для оцінки стану об'єкта та предметів, що вивчалися.

Реалізація завдань першого етапу дозволила визначити напрямки вирішення проблеми, що супроводжують жінок до-, під час та після вагітності.

Другий етап передбачав вивчення тенденцій основних показників, які характеризують стан репродуктивного здоров'я жінок сільської місцевості та їх залежність від умов життя, клімато-географічної, ландшафтної зони проживання з метою виявлення соціально важливих проблем, пов'язаних з вагітністю.

На третьому етапі дослідження були вивчені рівні, структура і динаміка захворюваності та смертності новонароджених.

Визначенню факторів ризику ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду був присвячений четвертий етап дослідження.

П'ятий етап дозволив оцінити стан медичного обслуговування вагітних жінок сільської місцевості та новонароджених.

Встановленні причинно-наслідкові зв'язки між ускладненнями вагітності, пологів і післяпологового періоду і факторами, що зумовлюють формування їх рівня та результати аналізу медико-організаційних чинників дозволили на шостому, заключному, етапі науково обґрунтувати і розробити функціонально-структурну модель системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини та ввести до неї якісно нові складові: схеми основних чинників, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини і схеми комплексного спостереження за станом здоров'я жінок під час вагітності.

Особливістю даної роботи стало те, що напрацьовані наукові обґрунтування ще в процесі дослідження впроваджувались в практику пілотних районів. Оцінку ефективності запропонованої моделі і її якісно нових складових здійснювали двома шляхами: методом експертних оцінок та на підставі обраних показників.

Таким чином, запропонована програма дослідження та її методичний апарат дозволили отримати репрезентативні дані, вирішити поставлені завдання на кожному з етапів, отримати достовірні результати, покладені в основу обґрунтування моделі системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини.

Основні результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що рівні смертності жінок фертильного віку в області в 1,5-2 рази вищі, ніж в економічно розвинених країнах і залишаються стабільно високими (196,2±7,38 ‰oo). Найвищі її рівні від хвороб системи кровообігу - від 145,6±6,36 ‰oo в 2002 році до 155,7±6,57 ‰oo в 2007 році і мають тенденцію до підвищення. Відповідно і в структурі причин смертності досліджуваного контингенту жінок хвороби системи кровообігу займають найбільшу частку - 32,30 %. Значне місце серед причин смертності сільських жінок фертильного віку посідають злоякісні новоутворення, від яких помирає в середньому 78,8±4,68 жінок на 100 тисяч населення відповідної статі та віку, що становить 17,1 % всіх причин їх смерті. Слід зазначити, що з кожним роком рівні інтенсивних коефіцієнтів смертності від злоякісних новоутворень підвищувався від 75,4±4,58 ‰oo в 2002 році до 78,8±4,68 ‰oo в 2006 році.

Аналіз показників захворюваності яка ускладнює вагітність, пологи і післяпологовий період за даними звертань в лікувально-профілактичні заклади засвідчив, що їх рівень майже в 1,3 рази вищий від середньоукраїнських показників і становить 77,98±0,34 випадки на 100 вагітних, а це означає, що лише кожна третя-четверта вагітність протікає без ускладнень.

До структури захворюваності, яка ускладнює вагітність найбільший внесок у формування показника вносять анемії (64,04 %), хвороби сечостатевої системи (13,01 %) і набряки, протеїнурія та гіпертензивні розлади (12,55 %). Досить вагомою виявилась і частка хвороб щитовидної залози (6,52 %).

Встановлено, що найвищі рівні показників поширеності основних захворювань, які ускладнюють вагітність, реєструються в передгірській зоні (р<0,01), окрім анемій та хвороб щитовидної залози, рівні яких найвищі в гірській зоні (відповідно - 57,05±1,48 % і 5,73±0,32, р<0,001).

Тренд показників поширеності захворювань, які ускладнюють пологи пов- ністю копіює тенденції поширеності захворювань, які ускладнюють вагітність. Показник складає 654,00±8,62 випадки на 1000 пологів, що є в 1,2 рази вищим за аналогічний в країні.

В структурі екстрагенітальної патології, яка ускладнює пологи серед усіх обстежених жінок, найбільшу частку займають: анемії (39,51 %), набряки, протеїнурія та гіпертензивні розлади (8,38 %), хвороби сечостатевої системи (8,18 %) та хвороби щитовидної залози (7,29 %). Питома вага анемій є найбільшою в усіх клімато-географічних зонах. Проте, в гірській зоні вона складає майже половину від усіх захворювань (47,32 %), тоді як в рівнинній і передгірській - близько третини (37,88 % і 29, 97 %).

Найбільшу частку в структурі акушерської патології займають аномалії родової діяльності (18,56 %), утруднені пологи (9,67 %) та кровотечі в послідовому і післяродовому періодах (4,84 %).

Аналіз повікових показників ускладнених пологів досліджуваного контингенту жінок виявив чітку залежність рівнів показника від вікового фактору (15-19 р. - 44,19±7,57 %, 20-24 р. - 50,23±3,39 %, 25-29 р. - 50,00±4,45 %, 30-34 р. - 57,89±8,01 %, 35-39 р. - 77,27±8,93 %, 40 і більше років - 50,00±25,00 %). Повіковий його тренд чітко віддзеркалює тренд показників загальної захворюваності, яка ускладнює вагітність та пологи.

Рівні захворюваності вагітних жінок за даними медичних оглядів (118,89±1,58 випадків на 100 обстежених) в 1,4 рази переважають аналогічні, зареєстровані за даними звертань в лікувально-профілактичні заклади, що в черговий раз засвідчує недоліки обліку хронічних захворювань.

Звертає на себе увагу, що перші рангові місця в структурах показників патологічної ураженості і загальної захворюваності, зареєстрованої при звертанні за медичною допомогою є подібними, що вказує на визначальну роль хронічних хвороб у формуванні ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду. Так, структуру патологічної ураженості головним чином складають із екстрагенітальної патології: анемії (27,09 %), хвороби сечостатевої системи (11,88 %), хвороби щитовидної залози (5,19 %), хвороби системи кровообігу (4,82 %), а з акушерської: загроза переривання вагітності (17,44 %), обтяжений акушерський анамнез (13,17 %), гестози вагітності (3,71 %), токсикози вагітності (2,78 %).

Розгляд патологічної ураженості акушерської патології показав, що частка жінок із акушерською патологією зростає з віком. Втім слід зазначити, що перший його пік припадає на 20-24 роки, коли із екстрагенітальною патологією поєднуються обтяжений акушерський анамнез (12,44±2,24 %), загроза переривання вагітності (22,12±2,82 %) і гестози вагітності (3,22±1,20 %). В старших вікових групах жінок зростають практично всі попередньо названі показники і приєднується новий - вік: в 30-34 роки - він дорівнює 10,53±4,98 %, в 35-39 роки - 18,18±3,14 %, а в віковій групі 40 і старше - 25,00±21,65 %. Встановлена нами при інтерв'юванні недостатня поінформованість жінок стосовно наявності у них хронічних захворювань виступає в даному випадку як додатковий вагомий (р<0,05) чинник ризику.

При наявності екстрагенітальної захворюваності і акушерської патології, акушер-гінекологи триразово, за період спостереження, прогнозують ступінь ризику перинатальної та материнської патології. При постановці на облік, більше половини вагітних (57,56±2,33 %) мали низький ступінь ризику перина- тальної і материнської патології, 11,78±1,52 % - високий і 0,89±0,44 % - вкрай високий. Такі співвідношення прогнозованих ступенів ризику зберігаються і в 20 тижнів. В 36 тижнів вагітності ситуація дещо змінюється: збільшується прогнозована частина вагітних з вкрай високим ступенем (2,89±0,79 %).

Повіковий аналіз прогнозування ступеня ризику перинатальної та материнської патології показав, що частка вагітних жінок із різним його степенем зростає з віком, причому найвищі показники спостерігаються в 20-24 роки (77,42±2,84 %) та 35-39 років (81,82±8,82 %). Тренд показників прогнозування ступеню ризику перинатальної та материнської патології корелює із динамікою показників частоти акушерської патології та ускладнених пологів.

Порівняння результатів опитування із даними медичних оглядів дозволили встановити, що фактична поширеність захворювань у сільських вагітних жінок у 3-3,5 рази вища від офіційно зареєстрованої за даними звертань у лікувально-профілактичні заклади, що відображає значний дефіцит задоволення потреби у медичній допомозі досліджуваному контингенту населення.

Виявлені особливості здоров'я матерів відповідним чином відображаються на здоров'ї немовлят. Встановлено, що незважаючи на тенденцію зниження (в 1,8 рази) рівень перинатальної смертності в 2-3 рази перевищує світові стандарти і свідчить про наявність суттєвих резервів вдосконалення акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги. Показано, що перші рангові місця в структурі причин перинатальної смертності формують: окремі стани, що виникають у перинатальному періоді, із поступовим збільшенням питомої ваги (від 42,4 % в 2002р. до 50,0 % в 2006р.) та вроджені вади розвитку (20,7 % і 25,0 % - ті ж роки). З'ясовано негативні тенденції формування пропорційного показника перинатальної смертності високими рівнями: пропорційного показника перинатальної смертності в ваговій категорії 500-900 г (>2,0) та пропорційного показника ранньої неонатальної смертності в ваговій категорії 1500 г і більше (>0,8). Відмічено високий показник мертвонародження у ваговій категорії 2500 і більше (>3,0) та несприятливе співвідношення мертвонароджень і дітей, що померли в ранньому неонатальному періоді (2,5:1).

Аналіз захворюваності новонароджених в динаміці показав, що кожний четвертий малюк народжується хворим. Визначено, що рівень нездоров'я новонароджених формують внутрішньоматкова гіпоксія (в структурі - 37,43 %), вповільнений ріст та недостатність живлення плоду (18,94 %), вроджені вади розвитку (9,01 %), синдром респіраторного розладу (3,20 %).

Визначення та моделювання впливу екзо- та ендогенних чинників ризику на виникнення ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду з метою розробки цілеспрямованих заходів профілактики дозволило встановити, що вони головним чином залежать від соціально-економічних та медичних, в тому числі організаційних чинників ризику. Доведено, що за показниками соціально-економічного статусу сільські жінки є соціально вразливою групою населення, що негативно впливає на стан здоров'я (r_ху = -0,65-0,70) та досяжність медичної допомоги, реальна потреба в якій в 3,5 рази вища ніж фактичне звернення. На основі стратифікаційного аналізу з'ясовано основні групи факторів ризику патології вагітності: медичні (відношення шансів - о = 5,29-1,56); соціально-економічні (2,52-1,19); сім'ї (2,26-1,00); шкідливі звички (2,25-1,01); побуту та праці (1,76-1,08), що стало підставою для розрахунку множинної кореляційно-регресійної математичні моделі раннього прогнозування (коефіцієнт множинної кореляції R=0,705, р<0,01) ускладнених пологів серед вагітних жінок на етапах первинної медико-санітарної допомоги: Y = 43,387 + 0,506X₁ - 0,470X₂, де Y - питома вага осіб з ускладненими пологами; X₁ - частка респондентів, які стали на диспансерний облік після 12 тижня вагітності; X₂ - частка респондентів у яких в анамнезі є наявність двох і більше абортів.

З'ясовано, що спектр факторів ризику вагітних багато в чому властивий і новонародженим, проте вони різняться інтенсивністю та значущістю впливу. Встановлено (р<0,05), що біологічні і соціально-економічні чинники мають більш вагомий вплив на формування нездоров'я новонароджених. Основними соціально-економічними факторами є рівень освіти (r_xy=0,61), низький матеріальний добробут (0,65), режим дня вагітної без змін (0,51), сімейний стан - розлучена (0,74), незадовільні стосунки в сім'ї (0,65), незапланована і небажана вагітність (0,65), відсутня підтримка членів родини під час вагітності (0,70); біологічні: наявність екстрагенітальної патології (0,90), в анамнезі матері аборти (0,77), вагітність 3 і > (0,62), медико-організаційні: нерегулярне відвідування акушер-гінеколога (0,81) та акушерки (0,73). На підставі множинного кореляційно-регресійного аналізу розраховано дві математичні моделі прогнозування (p<0,01) на дільниці частки немовлят, які мають ускладнення. За основу взяті ті фактори, вплив яких асоціюється для новонароджених з сильним зв'язком (r_xy>0,70), а для жінки із значним ризиком (о>2). Отримані результати свідчать, що між сімейним статусом (розлучені) (X₁), нерегулярним відвідуванням акушер-гінеколога під час вагітності (X₂) і наявністю в анамнезі жінки трьох і більше вагітностей (X₃), з одного боку, та часткою немовлят які мають ускладнення (Y), з другого боку, наявний сильний прямо пропорційний достовірний (p<0,001) взаємозв'язок, математичною моделлю якого є отримане рівняння множинної регресії: Y = 6,306 + 1,07X₁ + 0,693X₂ - 0,93X₃.

Аналіз надання медичної допомоги засвідчив існування значних організаційних недоліків, які негативно впливають на стан здоров'я жінок під час планування вагітності та її перебігу і збільшують ризик ускладнених пологів, створюють загрозу „здоровому старту” дитини. Встановлено, що достатній рівень забезпеченості лікарями і широка мережа лікувально-профілактичних закладів склалися за рахунок вторинного та третинного рівнів надання лікувально-профілактичної допомоги. Залишається недостатньою укомплектованість (72,9 %) та рівень кваліфікації (проатестовано 65,2 %) сімейних лікарів, що призводить до збільшення навантаження на одного лікаря ЗПСМ на одну штатну посаду і на одну фізичну особу (1940-1960 населення). Це відповідно негативно впливає на доступність і якість їх медичного обслуговування та профілактичної роботи. Медичне обслуговування жінок в Україні здійснює подвійна мережа закладів: загальносоматична та акушерсько-гінекологічна, що значно затрудняє взаємодію та наступність у роботі лікувально-профілактичних установ та у лікаря первинної ланки, таким чином, часто відсутня інтегрована медична інформація про пацієнтку з інших рівнів та служб охорони здоров'я.

Виявлено диспропорції в наданні медичної допомоги, зокрема обсяг амбулаторно-поліклінічної є недостатнім (1,71 відвідувань в середньому впродовж року на одну жінку проти 3,88 розрахованих мінімально потрібних), як наслідок - є зростання потреби розглянутого контингенту жінок у стаціонарній допомозі під час вагітності (46,00±2,35 %), що призводить до соціально-економічних збитків. Встановлено, що недотримання медико-технологічного стандарту обстеження вагітних призводить до того, що кожна четверта жінка (24,44±2,03 %) стає на облік після 12 тижнів, кожна третя (29,78±2,16 %) вагітна проходить стаціонарне лікування з приводу ускладнень вагітності, а кожна шоста (16,22±1,74 %) з приводу соматичного захворювання, тільки половина (56,67±2,34 %) охоплені трьохразовим УЗ-дослідженням. В наслідок чого збільшилась частота патологічних пологів: у кожної другої (51,56±2,36 %) роділлі пологи ускладнені, у кожної третьої (30,44±2,17 %) передчасні.

Шляхом експертних оцінок методом матриці „критичних для якості чинників” підтверджено, що найважливішими медико-організаційними факторами, які впливають на здоров'я жінок під час вагітності та визначають їх доступ до якісної медичної допомоги є: вчасність надання медичної допомоги (26,72 %), кваліфікація та професіоналізм медичного персоналу (24,71 %), дотримання стандарту лікування та принципу етапності (по 21,19 %), наявність сучасного діагностичного обладнання (17,22 %).

Отримані результати дозволили запропонувати функціонально-структурну модель системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини стратегічний напрямок якої спрямований на покращення стану здоров'я вагітних жінок через реалізацію комплексу заходів первинної, вторинної і третинної профілактики ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду.

При цьому особливістю структурної побудови моделі стало включення до неї: 1) існуючих елементів системи; 2) існуючих складових, але частково змінених за рахунок функціональної їх оптимізації; 3) якісно нових елементів (схеми основних чинників, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини і схеми комплексного спостереження за станом здоров'я жінок під час вагітності), поєднання яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими надала моделі, як системі, нових якостей в сприянні досягнення головної мети дослідження.

Підтвердження результатами дослідження визначальної ролі чинників ризику у формуванні здоров'я вагітних жінок у всі періоди, починаючи з планування вагітності, власне вагітності і пологів, стало підставою для обґрунтування схеми основних чинників, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини (рис. 4). Наведений перелік факторів ризику на першому етапі рекомендованої схеми, стосовно дій лікаря загальної практики/сімейної медицини, використовується для уточнення обсягу та термінів обов'язкових обстежень та оглядів, на другому - для формування груп спостереження шляхом стратифікації ризику виникнення ускладнень під час вагітності.

В основу формування груп здоров'я жінок під час вагітності, вибору тактики та реалізації комплексу заходів первинної, вторинної чи третинної профілактики покладались встановлені акушер-гінекологами ступені ризику перинатальної патології. Запропонована схема визначення групи динамічного спостереження за вагітною передбачає: проведення стратифікації ризику екстрагенітальної патології на низький (фактори ризику - ФР=0), помірний (ФР=1-2) та високий (ФР=>3); поєднання груп перинатального ризику та екстрагенітального для визначення групи спостереження; оцінювання ефективності диспансерного спостереження. Сформовані групи спостереження (ГС-І, ГС-ІІ, ГС-ІІІ), відповідно, потребують використання диференційованих видів профілактики, діагностики, лікування та консультацій і стали невід'ємною частиною запропонованої функціонально-структурної моделі системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини.

Запропонована науково обґрунтована модель системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини, на думку експертів, забезпечує етапність (8,45 балів за десятибальною шкалою експертів) та наступність (8,00) медичної допомоги, має профілактичну спрямованість (6,80), доступна для жінок (7,55), побудована на принципах системності (7,45) і комплексності (7,05), орієнтована в першу чергу на лікаря ЗПСМ (8,40), що базується на введених до моделі якісно нових елементах моделі - схемі комплексного спостереження за станом соматичного і репродуктивного здоров'я жінки під час вагітності. А її реалізація, дозволила покращити показники охоплення жінок цільовими профілактичними оглядами та обов'язковими обстеженнями (на 11,90 %), що призвело до покращення показників первинної захворюваності (13,10 %), збільшило частку вагітних, які стали на диспансерний облік в терміні вагітності до 12 тижнів (17,20 %) і частку вагітних, яким було зроблено дворазово ультразвукове дослідження до 22 тижня (21,10 %) та питому вагу нормальних пологів (11,20 %).



висновки

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена неадекватність існуючих організаційних форм поєднання профілактики екстрагенітальної та перинатальної патології в умовах Прикарпаття, що потребувало наукового обґрунтування функціонально-організаційної моделі якісно нової системи перинатальної допомоги сільському населенню, впровадження якої довело свою медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Встановлено, що за останнє десятиріччя природній приріст населення Івано-Франківської області залишається низьким, але його відтворення в 2,3 рази вище, ніж в Україні за рахунок зростання народжуваності в найбільш активних дітородних групах (від 19 до 26 років), однак рівні смертності жінок фертильного віку в 1,5-2 рази перевищують аналогічні в економічно розвинених країнах.

2. Показано, що незважаючи на тенденцію зниження в 1,8 рази (за п'ятирічний період) рівень перинатальної смертності в області в 2-3 рази перевищує світові стандарти, а провідні місця в структурі її причин займають: окремі стани, що виникають у перинатальному періоді із зростанням їх питомої ваги з 42,4 % в 2002р. до 50,0 % в 2006р. та вроджені вади розвитку (відповідно з 20,7 % до 25,0 %), які в основному і формують високий пропорційний показник перинатальної смертності.

3. Встановлено тісний зв'язок рівня показників ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду з віковим фактором, який характеризується двома періодами значного їх підвищення в 20-24 роки і 35-39 років, що супроводжується поєднанням високих показників екстрагенітальної (64,57±3,25 % - 20-24р.; 63,64±10,26 % - 35-39р.) та акушерської (56,68±3,36 % і 68,18±9,93 %) патології, наслідком чого стають передчасні (3,69±1,28 % і 18,18±8,22 %) та ускладнені пологи (50,23±3,39 % і 77,27±8,93 %) і несприятливі показники стану здоров'я дитини.

4. Показано, що підвищені рівні ускладнень вагітності, пологів і післяпо- логового періоду спричиняються як екстрагенітальною патологією (в структурі - анеміями: 64,0 %, хворобами сечостатевої системи - 13,0 %, набряками, про-теїнурією та гіпертензивними розладами - 12,0 %, хворобами щитовидної залози - 7,0 %), так і акушерською (аномаліями родової діяльності - 19,0 %, утрудненими пологами - 10,0 %, кровотечею в послідовому періоді - 5,0 %), а рівень нездоров'я новонароджених формують внутрішньоматкова гіпоксія (37,43 %), вповільнений ріст та недостатність живлення плоду (18,94 %), вроджені вади розвитку (9,01 %), синдром респіраторного розладу (3,20 %), в результаті чого кожний четвертий малюк народжується хворим.

5. Встановлено, що за показниками соціально-економічного статусу сільські жінки є соціально вразливою групою населення, що негативно впливає на стан їх здоров'я (rху = -0,65-0,70) та досяжність медичної допомоги, реальна потреба в якій в 3,5 рази вища ніж фактичне звернення, а основними групами факторів ризику патології вагітності є медичні (відношення шансів - о = 5,29-1,56), соціально-економічні (2,52-1,19), сім'ї (2,26-1,00), шкідливі звички (2,25-1,01), побуту та праці (1,76-1,08), поєднання яких дозволило розрахувати три множинні кореляційно-регресійні математичні моделі прогнозування ускладнень у жінок під час вагітності та пологів.

6. З'ясовано (р<0,05), що на формування здоров'я новонароджених найбільший вплив мають соціально-економічні (рівень освіти - середня загальна (rxy=0,61), низький матеріальний добробут (0,65), режим дня жінки за період вагітності, в порівняні з тим, що вона мала залишається без змін (0,51), сімейний стан - розлучена (0,74), незадовільні стосунки в сім'ї (0,65), незапланована і небажана вагітність (0,65), відсутня підтримка членів родини під час вагітності (0,70)) та біологічні (наявність екстрагенітальної патології у жінки (0,90), в анамнезі матері аборти (0,77), вагітність 3 і > (0,62)) фактори, результатом поєднання яких стали дві множинні кореляційно-регресійні математичні моделі прогнозування ускладнень у новонароджених, взявши за основу ті фактори, вплив яких асоціюється для новонароджених з сильним зв'язком (rxy>0,70), а для жінки із значним ризиком (о>2).

7. Як результат недоліків організації диспансерного спостереження в поєднанні з низьким рівнем усвідомлення жінки стосовно способу життя призводять, що кожна четверта жінка (24,44±2,03 %) стає на облік після 12 тижнів, кожна третя (29,78±2,16 %) вагітна проходить стаціонарне лікування з приводу ускладнень вагітності, а кожна шоста (16,22±1,74 %) з приводу соматичного захворювання, тільки половина (56,67±2,34 %) охоплені триразовим УЗ-дослідженням, в наслідок чого збільшилась частота патологічних пологів: у кожної другої (51,56±2,36 %) роділлі пологи ускладнені, у кожної третьої (30,44±2,17 %) - передчасні.

8. Встановлено шляхом експертних оцінок методом матриці „критичних для якості чинників”, що найважливішими медико-організаційними факторами, які впливають на здоров'я жінок під час вагітності та визначають їх доступ до якісної медичної допомоги є: вчасність надання медичної допомоги (26,72 %), кваліфікація та професіоналізм медичного персоналу (24,71 %), дотримання стандарту лікування та принципу етапності (по 21,19 %), наявність сучасного діагностичного обладнання (17,22 %).

9. Визначені закономірності формування здоров'я вагітних жінок і новонароджених дозволили науково обґрунтувати та розробити модель системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини на державному, регіональному, груповому та індивідуальному рівнях, якісно новими елементами якої стали: схема динамічного спостереження за здоров'ям вагітних жінок, на підставі стратифікації ризику екстрагенітальних захворювань з урахуванням не тільки групи здоров'я, але і наявності чинників ризику (низький, помірний, високий) і поєднання їх із ступенями перинатального ризику та схеми основних чинників, що впливають на якість „здорового старту” життя та формування здоров'я дитини.

10. Впровадження окремих елементів якісно нової моделі дозволило покращити показники охоплення жінок цільовими профілактичними оглядами та обов'язковими обстеженнями (на 11,90 %), знизити частоту хронічних захворювань (13,10 %), збільшити частку вагітних, які стали на диспансерний облік в терміні вагітності до 12 тижнів (17,20 %) і частку вагітних, яким було зроблено дворазово ультразвукове дослідження до 22 тижня (21,10 %) та питому вагу нормальних пологів (11,20 %) і забезпечило етапність (8,45 балів за десятибальною шкалою) та наступність (8,00) медичної допомоги, має профілактичну спрямованість (6,80), доступна для жінок (7,55), побудована на принципах системності (7,45) і комплексності (7,05) та орієнтована в першу чергу на лікаря ЗПСМ (8,40).

11. Запропонована модель системи перинатальної допомоги сільському населенню не передбачає створення в її структурі нових підрозділів, крім існуючих в сучасній системі охорони здоров'я і медичної допомоги, що дозволяє впроваджувати її без значних економічних затрат в інших регіонах України.

Практичні рекомендації

Отримані результати наукового дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України:

Ш запровадити в практику охорони здоров'я науково обґрунтовану та розроблену функціонально-організаційну модель системи перинатальної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини, зміст якої викладений у спеціальних методичних рекомендаціях та інформаційному листі;

Ш сприяти використанню лікарем загальної практики/сімейної медицини схеми комплексного спостереження за станом здоров'я жінок під час вагітності як підґрунтя для розробки заходів профілактики ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду;

2. Міністерству охорони здоров'я АР Крим, управлінням охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, головним лікарям районних лікарень та центральних районних лікарень:

Ш вишукати можливості для запровадження функціонально-організаційної моделі системи перинатальної допомоги сільському населенню;

Ш рекомендувати використання розроблених алгоритмів: формування груп спостереження вагітних жінок, диференційованого відбору найбільш агресивних факторів ризику, прогнозування виникнення ускладнень у жінок під час вагітності, пологів і захворюваності новонароджених в практику лікарів загальної практики/сімейної медицини і лікарів акушер-гінекологів.

3. Вищим медичним навчальним закладам і закладам післядипломної медичної освіти:

Ш доповнити програми навчання студентів з курсу „Соціальна медицина та організація охорони здоров'я”, „Акушерство і гінекологія”, „Педіатрія” питаннями медико-соціальних особливостей та питаннями організації перинатальної допомоги сільському населенню;

Ш організувати для лікарів загальної практики/сімейної медицини терапевтичних та акушерсько-гінекологічних дільниць, заступників з питань охорони материнства та дитинства, керівників органів і закладів охорони здоров'я навчання на циклах тематичного удосконалення з питань оптимізації надання перинатальної допомоги сільському населенню.



список опублікованих праць за темою дисертації

Статті у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК:

1. Розробка медико-соціальних аспектів інвалідності населення як спосіб обґрунтування заходів для збереження тривалості активного життя інвалідів / Н.І. Кольцова, Н.Б. Федорків, О.З. Децик [та ін.] // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т. 11, Ч. 4. - С. 39-41. Дисертантом здійснено збір, обробку, аналіз та узагальнення даних стосовно інвалідності жінок репродуктивного віку.

2. Роль наукового моніторингу показників і причин смертності дітей віком до 1 року для обґрунтування заходів щодо їх зниження / В.С. Стукал, Н.І. Кольцова, Н.Г. Вірстюк [та ін.] // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т. 13, № 2. - С. 103-105. Дисертанту належать збір, обробка та узагальнення даних стосовно смертності дітей раннього неонатального періоду.

3. Федорків Н.Б. Результати пілотної експертної оцінки перинатальних послуг сільським жінкам / Н.Б. Федорків, Н.І. Кольцова, З.О. Ціхонь // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т. 13, № 3. - С. 64-66. Дисертантом особисто здійснено збір, обробка та узагальнення даних, оформлення статті.

4. Федорків Н.Б. Особливості впливу соціально-поведінкових факторів на планування та перебіг вагітності у сільських жінок / Н.Б. Федорків // Охорона здоров'я. - 2007. - 1(25) - С. 275-276.

5. Вдосконалення медико-соціальних стандартів якості як складової частини медичних технологій діагностично-лікувального процесу, соціальної задоволеності і економічної ефективності в системі охорони здоров'я України / Н.І.Кольцова, Н.Б. Федорків, В.С. Стукал [та ін.] // Галицький лікарський вісник. - 2007. - Т. 14, № 4. - С. 101-103. Дисертантом особисто здійснено пошук і аналіз літератури, оформлення статті.