Прогностичні критерії хірургічного лікування травматичних внутрішньочерепних гематом в гострому періоді черепно-мозкової травми

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) -- одна з найбільш актуальних проблем нейрохірургії. У різних регіонах України частота ЧМТ коливається від 2,3 до 6 (у середньому 4-4,2) на 1 тис. населення (Педаченко Г.А., 1996; Морозов А.Н., 1999; Педаченко Є.Г. та співавт., 1999, 2003, 2007). За рік в Україні в результаті ЧМТ гине понад 11 тис. осіб, тобто смертність внаслідок ЧМТ становить 2,4 та 10 тис. населення на рік. У структурі загиблих внаслідок ЧМТ 59% померли на догоспітальному етапі, 41% -- у стаціонарі (проти 30% госпітальної летальності у розвинених країнах) (Шлапак І.П. та співавт., 2005). За даними ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (Педаченко Є.Г., 2008), у 20-25 % хворих з тяжкою ЧМТ смерть спричинена так званими «вторинними» ушкодженнями головного мозку.

Загальні успіхи лікування хворих з травматичними внутрішньочерепними гематомами (ТВГ) в гострому періоді ЧМТ на сучасному етапі розвитку медицини багато в чому зумовлені впровадженням стандартизованих протоколів лікування (Педаченко Є.Г., 2007).

Прогнозування наслідків ТВГ у гострому періоді ЧМТ є важливим аспектом у комплексі діагностично-лікувальних процедур. Однак цей істотний розділ ЧМТ розкритий недостатньо, часто фрагментарно, він ще не був всебічно висвітлений. У вітчизняній та зарубіжній літературі опубліковано дослідження щодо виділення окремих прогностичних критеріїв, котрі впливають на наслідки ЧМТ, урахування яких дозволяє істотно поліпшити результати лікування (Педаченко Є.Г., 1999; Поліщук М.Є., 2000; Зайцев І.А., 2002; Andrew I.R. et al., 2000; Marmarou A. et al., 1991; Miller J.D., 1981). Також створені різні варіанти прогностичних математичних моделей (Семісалов С.Я. та співав., 2003; Дзяк Л.А. та співав., 2003; Чепіга Є.Л. та співав., 2008), але часто вони не враховують усі прогностичні критерії, зокрема, критерії моніторингу внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (Семісалов C.Я., 2005). Також залишається невирішеним питання значущості як кожного з прогностичних критеріїв, так і їх поєднання. Їх урахування має вирішальне значення для порівняння ефективності різних способів лікування й уніфікації критеріїв оцінки його результатів, для активної корекції лікувального процесу, своєчасного попередження ускладнень та інвалідизації потерпілих, тощо.

Тому виникає необхідність у проведенні системного аналізу основних несприятливих факторів (прогностичних критеріїв) з оцінкою їх впливу на клінічний перебіг основного захворювання, що є підґрунтям для прогнозування наслідків ТВГ у гострому періоді ЧМТ. Такий аналіз дозволить оптимізувати тактику лікування хворих на підставі урахування основних прогностичних критеріїв.

Мета роботи: покращання результатів лікування хворих з травматичними внутрішньочерепними гематомами у гострому періоді черепно-мозкової травми на основі визначення прогностичних критеріїв та їх впровадження у лікувальну тактику.

Задачі дослідження.

1. Визначити основні прогностичні критерії хірургічного лікування хворих з ТВГ (доопераційні, інтраопераційні, післяопераційні) за даними стандартизованих методів дослідження та моніторингу ВЧТ у динаміці, що впливають на результати лікування даної категорії пацієнтів.

2. Диференціювати ступінь значущості основних прогностичних критеріїв відносно впливу на результати хірургічного лікування хворих з ТВГ.

3. Визначити прогноз хірургічного лікування у хворих з ТВГ в гострому періоді ЧМТ, в залежності від значущості та поєднання основних прогностичних критеріїв.

4. Встановити ефективність лікування хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ на фоні моніторингу ВЧТ за інтравентрикулярною методикою та визначити доцільність його використання.

5. Удосконалити тактику лікування хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ з урахуванням прогностичних даних.

1. Матеріали і методи дослідження

Клінічний перебіг ТВГ вивчався у 563 пацієнтів з ЧМТ тяжкого ступеня, які перебували на лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД).

1. 228 хворих з оболонковими ТВГ, котрі перебували на лікуванні протягом 2000 р. -- проведена статистична обробка матеріалу для визначення основних прогностичних критеріїв. Усіх пацієнтів, яких включили у дослідження, поділили на групи відповідно до ранніх результатів лікування (виходу ЧМТ): вижив/помер у ранні строки після операції. З 228 оперованих хворих 121 (53,1%) були виписані з стаціонару, 107 (46,9%) -- померли в ранні строки після операції. Групи спостереження були ідентичні за статтю, віком, різновидом травми.

2. 203 хворих з оболонковими ТВГ та внутрішньомозковими гематомами (ВМГ) у гострому періоді ЧМТ, які перебували на лікуванні протягом 2004 р. -- проведена статистична обробка матеріалу для визначення впливу окремих прогностичних критеріїв та їх поєднання на ефективність лікування. Усіх пацієнтів, яких включили у дослідження, поділили на групи відповідно до ранніх результатів лікування: вижив/помер у ранні строки після операції. З 203 оперованих хворих 94 (46,3%) були виписані з стаціонару, 109 (53,7%) -- померли в ранні строки після операції. Групи спостереження були ідентичні за статтю, кількістю хворих працездатного віку, різновидом травми.

3. 132 хворих з оболонковими ТВГ та ВМГ у гострому періоді ЧМТ, які перебували на лікуванні протягом 2006 р. -- проведена статистична обробка матеріалу для: визначення ефективності лікування хворих та вивчення прогностичних критеріїв моніторингу ВЧТ; розробки оптимальної тактики лікування даної категорії пацієнтів на основі визначених прогностичних критеріїв. Усіх хворих, яких включили у дослідження, поділили на групи: основна (у 54 потерпілих виконували моніторинг ВЧТ за інтравентрикулярною методикою з використанням системи з мембранним трансд'юсером), порівняльна (у 78 пацієнтів моніторинг ВЧТ не проводили). Контингент хворих, які увійшли у дослідження, досить складний і тяжкий. У більшості з них були несприятливі фактори, що впливали на ефективність лікування: гематоми, які характеризувалися тяжким перебігом (гострі субдуральні гематоми (ГСГ), множинні однобічні (МОГ) та двобічні гематоми (МДГ), ВМГ) визначено у 98,5% хворих, стан порушення свідомості сопор-кома ІІІ -- у 96,2%, порушення свідомості 8 та менше балів за ШКГ -- у 63,6%, зміщення серединних структур понад 10 мм -- у 49,2%, гематоми об'ємом понад 100 мл -- у 62,1% потерпілих відповідно. Також такі грізні несприятливі фактори, як вентрикулярний крововилив, інтраопераційна артеріальна гіпотензія, нозокоміальна пневмонія було виявлено у кожного третього пацієнта (у 27,3%, 36,4% і 22,7% випадків відповідно). Групи обстежених (основна та порівняльна) співставні за статтю, віком, наявністю факторів, що обтяжують перебіг ТВГ, станом порушення свідомості, даними нейровізуалізуючих методів дослідження (зміщення серединних структур та об'єм гематоми), інтраопераційними даними (строк видалення ТВГ, наявність артеріальної гіпотензії), післяопераційними ускладненнями (нозокоміальна пневмонія).

Поставлені задачі вирішувались за допомогою використання клінічних, лабораторних, рентгенологічних, нейровізуалізуючих, інструментальних методів досліджень, даних моніторингу ВЧТ у 54 хворих у динаміці.

Отримані дані статистично обчислені. Наявність зв'язку між факторами розраховувалась з використанням таблиць 2ЧК (визначення ч2). Перед порівнянням середніх арифметичних величин та оцінкою достовірності відмінностей між ними, проводилась перевірка відповідності даних закону нормального розподілу Гауса. Потім перевіряли рівність дисперсій даних (за критерієм Фішера -- у разі нормального розподілу даних, за критерієм Зігеля-Тьюкі -- у разі ненормального їх розподілу). У разі, якщо дисперсії були рівні, застосовували t-критерій Ст'юдента для рівних дисперсій -- за нормального розподілу даних, критерій Уілкоксона-Мана-Уітні -- за ненормального розподілу. Якщо дисперсії були не рівними, застосовували t-критерій Ст'юдента для нерівних дисперсій -- у разі нормального розподілу даних, двовибірковий критерій Уілкоксона -- у разі ненормального їх розподілу. Порівняння рівності часток здійснювалося за t-критерієм (Ст'юдента) для відносних величин. При обчисленні величин двох вибіркових сукупностей їх вважали статистично вірогідними при рівні значущості або ризику помилки (Р) меншому 0,05 (або 5%), що рівнозначно довірчій ймовірності більшій 95% (Лапач С.М., 2002).

Залежно від наявності та вираженості основних несприятливих факторів (прогностичних критеріїв) хірургічного лікування ТВГ (клініко-неврологічні, дані нейровізуалізації, моніторингу ВЧТ), підхід до вибору лікування хворих був наступний.

1. Видалення ТВГ до 3 годин з моменту появи клінічних симптомів -- у разі наростання її об'ємного впливу -- здійснене у 53,7% хворих.

2. Консервативна терапія -- у разі нормалізації стану хворого, регресу внутрішньочерепних ушкоджень на фоні стабільного стану (15-13 балів за ШКГ) хворого та відсутності чи мінімальній вогнищевій, загальномозковій, дислокаційній симптоматиці -- проведена у 16% потерпілих; у разі відмови від оперативного втручання -- у 0,6% хворих; у разі визначення протипоказань до проведення оперативного лікування -- у 1,7% пацієнтів.

3. Хірургічне лікування після консервативної терапії -- у разі хвилеподібного перебігу ТВГ (наростання вогнищевої, загальномозкової, дислокаційної симптоматики на фоні позитивної динаміки) -- проведене у 28% хворих.

Більшості (90,1%) хворих було проведено декомпресійну трепанацію черепа з подальшою пластикою кісткового дефекту; 6,3% потерпілих виконано кістково-пластичну трепанацію черепа. У 2,5% хворих видалення гематом здійснене через фрезові отвори. У 1,1% хворих усунуто втиснений перелом кісток черепа, видалено гематоми.

Усі види хірургічних втручань були спрямовані на повне видалення ТВГ, більшість з них завершились «зовнішньою» декомпресією.

У післяопераційному періоді та/або у разі лише консервативного лікування, залежно від стану пацієнта, постійно використовували засоби інтенсивної терапії (ІТ). З метою зниження ВЧТ (за умови його моніторингу в динаміці) призначалася: гіпервентиляція, аналгоседація, осмотично активні речовини, комбіновані високоосмолярні розчини, фуросемід; з метою контролю гемодинаміки (зокрема, інтраопераційної артеріальної гіпотензії) -- інфузія ізотонічних сольових розчинів, вазопресори. Також проводилися інфузійна, трансфузійна терапія та лікування травматичного вазоспазму (за наявності показань).

У разі виникнення післяопераційних ускладнень застосовували симптоматичну терапію.

Безпосередні результати лікування оцінювали за шкалою наслідків Глазго (Glasgow Outcome Scale), яка враховує фізичний, неврологічний, поведінковий аспекти стану пацієнта (вижив/помер у ранні строки після операції).

У хворих, які вижили, оцінювали найближчі результати лікування (на момент виписки з стаціонару).

1. Хороше відновлення: одужання, відсутність будь-якої клініко-неврологічної симптоматики.

2. Помірна інвалідизація: помірні функціональні розлади, пацієнти здатні себе обслуговувати.

3. Глибока інвалідизація: тяжкі функціональні розлади, пацієнти є залежними інвалідами, що потребують сторонньої допомоги.

2. Результати дослідження та їх обговорення

Щоб зрозуміти причини низької ефективності лікування 228 хворих з оболонковими ТВГ, було проведено аналіз наступних несприятливих факторів, які вплинули на його результати.

1. Доопераційні несприятливі фактори. Клініко-неврологічні: алкогольне сп'яніння під час отримання травми; порушення свідомості 8 балів та нижче за ШКГ; відкрита ЧМТ (ВЧМТ); переломи кісток черепа. Нейровізуалізаційні: зміщення серединних структур понад 1 см; об'єм видалених гематом понад 100 см3; геморагічні забої головного мозку (ГМ), виявлені на КТ та інтраопераційно; вентрикулярний крововилив; строки хірургічного видалення ТВГ -- після 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів.

2. Інтраопераційний несприятливий фактор -- артеріальна гіпотензія (АТ систолічний 90 мм рт.ст. і нижче).

Для встановлення зв'язку між цими факторами та результатами лікування оболонкових ТВГ (вижив/помер у ранні строки після операції), проведено аналіз таблиці 2ЧК. На результати лікування оболонкових ТВГ впливають наступні фактори: порушення свідомості 8 та нижче балів за ШКГ; зміщення серединних структур понад 1 см; інтраопераційна артеріальна гіпотензія; алкогольне сп'яніння під час отримання травми; видалення оболонкових ТВГ після 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів; вентрикулярний крововилив (ч2 розрахункове більше, ніж ч2 критичне, Р<0,05). Тоді як між наслідком оболонкових ТВГ та об'ємом видалених гематом понад 100 см3, ВЧМТ, переломом кісток черепу, геморагічними забоями ГМ -- суттєвого зв'язку не встановлено (ч2 розрахункове менше, ніж ч2 критичне, Р>0,05). У той же час серед хворих з об'ємом видалених гематом понад 100 см3, окремі види ТВГ (ГСГ, МДГ) констатовано значно (на 29,2%) рідше у пацієнтів що вижили, порівняно з тими, які померлими (Р<0,05). Отже, такий несприятливий фактор як об'єм видалених гематом понад 100 см3 суттєво впливає на наслідки ЧМТ у хворих з окремими видами ТВГ (зокрема ГСГ, МДГ).

Перелічені фактори, що значуще вплинули на результати, встановлені як важливі прогностичні критерії (доопераційні та інтраопераційні) хірургічного лікування оболонкових ТВГ.

Крім того, вагомим несприятливим доопераційним фактором, що впливає на результати хірургічного лікування оболонкових ТВГ, є вид гематом. Серед загальної кількості хворих найбільш часто компресію головного мозку спричиняють ГСГ або МОГ та МДГ -- у 86 (37,7%) або у 63 (27,6%) пацієнтів, що відповідає даним літератури (Педаченко Е.Г., 1975). Причому, у переважної більшості -- 34 (70,8%) хворих з МОГ та МДГ визначались ГСГ. Значно рідше реєструвались інші види гематом: гострі епідуральні (ГЕГ) -- у 38 (16,7%), підгострі субдуральні (ПСГ) -- у 29 (12,7%), хронічні субдуральні (ХСГ) -- у 8 (3,5%), субдуральні гідроми (СГ) -- у 2 (0,9%) або підгострі епідуральні (ПЕГ) -- у 2 (0,9%) хворих відповідно. Отже, у структурі оболонкових ТВГ переважали ТВГ у гострому періоді ЧМТ (ГСГ, ГЕГ, МОГ, МДГ) -- у 82% пацієнтів. У той же час серед хворих, що вижили, порівняно з тими, які померли, ГСГ або МДГ констатовано на 24% та 11,4% рідше, а ГЕГ, ПСГ, ХСГ зустрічались значно частіше (на 15,6%, 9,9% та 6,6% відповідно) (Р<0,05).

Серед загальної кількості хворих, що вижили, було значно більше пацієнтів з хорошим відновленням, порівняно з помірною або глибокою інвалідизацією, тоді як серед потерпілих з МОГ, МДГ було дещо більше пацієнтів з помірною інвалідизацією.

Отже, аналіз впливу визначених прогностичних критеріїв на ефективність лікування доцільно проводити окремо для різних видів гематом. Необхідно також визначити, що у хворих з ГСГ, ГЕГ, МОГ, МДГ, порівняно з ПСГ, ХСГ, ПЕГ, СГ різний патогенез виникнення та біомеханізм утворення гематом, тому відрізняється їх клінічний перебіг, що впливає на результати лікування. Тому подальші дослідження було проведено лише у хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ (тобто у пацієнтів з ГСГ, ГЕГ, МОГ, МДГ), а також у хворих з ВМГ.

Також існують дані стосовно впливу на ефективність лікування хворих з тяжкою ЧМТ післяопераційних ускладнень, зокрема нозокоміальної пневмонії (Глумчер Ф.С., 2002; Кассиль В.Л., 1997; Belda F.J., 2004). Це стало підставою вивчення цієї недуги як післяопераційного прогностичного критерію у хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ.

Виходячи з описаних вище доповнень та критеріїв включення/виключення в дослідження, відповідний аналіз проведено на новому масиві (203) хворих. Серед них летальність хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ перевищувала 70% у разі наявності прогностичних критеріїв:

· доопераційних: порушення свідомості 8 та менше балів за ШКГ, зміщення серединних структур понад 1 см, об'єм ТВГ понад 100 см3, вентрикулярний крововилив -- померли 75 (85,2%), 74 (83,1%), 75 (75,8%) і 51 (100%) хворих відповідно;

· інтраопераційного: артеріальна гіпотензія -- померли 30 (96,8%) хворих;

· післяопераційного: нозокоміальна пневмонія -- померли 33 (100%) хворих.

У разі наявності алкогольного сп'яніння під час отримання травми та хірургічного видалення ТВГ після 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів, померли 51 (63%) та 39 (47%) хворих відповідно.

Основними несприятливими серед прогностичних критеріїв (померли 96,8-100% хворих) є вентрикулярний крововилив, інтраопераційна артеріальна гіпотензія, нозокоміальна пневмонія не залежно від факту поєднання з іншими прогностичними критеріями.

Тому далі проведено оцінку ефективності лікування у 119 хворих, що не мали вентрикулярного крововиливу, інтраопераційної артеріальної гіпотензії, нозокоміальної пневмонії. Такий аналіз доцільно провести з метою визначення значущості впливу інших прогностичних критеріїв. Серед цих 119 хворих 93 (78,2%) були виписані з стаціонару, 26 (21,8%) -- померли в ранні строки після операції, що зменшило летальність на 31,9% (Р<0,001), порівняно з загальною кількістю (203) хворих.

Прогностичні критерії розподілені наступним чином.

Летальність хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ перевищувала 60% у разі наявності порушення свідомості 8 та менше балів за ШКГ та зміщення серединних структур понад 1 см -- у 18 (60%) та у 21 (60%) пацієнтів відповідно. Тоді як у хворих з об'ємом гематом понад 100 см3, алкогольним сп'янінням під час отримання травми та видаленням ТВГ після 3 годин з моменту появи клінічних проявів, померли 21 (52,5%), 15 (34,1%) та 15 (22,1%) потерпілих відповідно.

У той же час, більшість цих хворих мали одночасно декілька прогностичних критеріїв.

Пацієнти з несприятливими факторами від кількості хворих (n=119), у яких відсутні вентрикулярний крововилив, інтраопераційна артеріальна гіпотензія, нозокоміальна пневмонія.

Серед хворих з відсутністю прогностичних критеріїв або наявністю лише одного критерію, усі пацієнти вижили (Р<0,05-0,001). Слід зазначити, що серед 32 хворих з наявністю 1 прогностичного критерію, у 22 (68,8%) ним був строк видалення ТВГ після 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів, у 6 (18,8%) -- алкогольне сп'яніння під час отримання травми, у 3 (9,4%) -- об'єм ТВГ понад 100 см3, у 1 (3,1%) -- порушення свідомості 8 та менше балів за ШКГ. Серед хворих, які померли у ранні строки після операції, порівняно з тими, що вижили, поєднання 4 прогностичних критеріїв відзначене на 35,3% частіше (Р<0,001), а поєднання 5 -- констатовано лише у хворих, які померли (11,5%). Також простежується тенденція: поєднання 2 прогностичних критеріїв частіше констатовано у пацієнтів, які вижили, а 3 -- у потерпілих, які померли.

Доцільно розглянути структуру хворих, які померли або вижили, залежно від поєднання різної кількості прогностичних критеріїв.

У разі поєднання 5 прогностичних критеріїв, прогноз лікування хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ абсолютно несприятливий (летальність становила 100%); у разі поєднання 4 -- відносно несприятливий (летальність 76,9%), 2-3 критеріїв -- відносно сприятливий (летальність становила 14,8-39,1%), за наявності 1 або відсутності прогностичних критеріїв -- абсолютно сприятливий (усі пацієнти вижили).

У основній групі померли 30 (55,5%) хворих, у той час як у порівняльній -- 64 (82,1%), тобто в основній на 26,6% менше (Р<0,001). Крім того, у разі застосування моніторингу ВЧТ в динаміці з постійною його корекцією, на відміну від випадків, коли моніторинг ВЧТ не проводили, хороше відновлення та помірну інвалідизацію констатовано у 11 (20,4%) та у 8 (14,8%), проти 1 (1,3±1,3)% та 1 (1,3±1,3)% хворих, відповідно, що на 19,1% та 13,5% більше (Р<0,001). Отже, моніторинг ВЧТ у динаміці та його постійна корекція дозволяють значно зменшити летальність, а серед хворих, які вижили, значно покращити наслідки ТВГ (знизити інвалідизацію).

Але, незважаючи на кращий результат лікування у хворих з моніторингом ВЧТ у динаміці та постійною його корекцією, летальність серед даного контингенту дуже висока (55,5%). Для вивчення причин цього пацієнтів основної групи за рівнем середніх показників ВЧТ на фоні його моніторингу у динаміці та постійної корекції (негайне проведення заходів ІТ) розподілено на 4 підгрупи: I (8 хворих) -- до 10 мм рт.ст., II (20 хворих) -- 10-14 мм рт.ст., III (18 хворих) -- 15-20 мм рт.ст., IV (8 хворих) -- понад 20 мм рт.ст.

Спираючись на отримані дані, проведено оцінку рівня середніх показників ВЧТ до та після проведення його моніторингу і корекції.

Моніторинг ВЧТ у динаміці дозволив з метою його корекції у разі виникнення ВЧГ негайно провести заходи ІТ. Отже, серед хворих II, III та IV підгруп, у середньому вдалося значно -- на 9,4, 10,4 та 11,3 мм рт.ст. знизити ВЧТ у процесі його моніторингу (Р<0,001). Доведена важливість застосування моніторингу ВЧТ у динаміці та негайної його корекції та/або стабільного утримання ВЧТ до рівня 15 мм рт.ст. (у 28 хворих).

За результатами лікування хворих у межах визначених підгруп (рис. 4), не лише сам факт ВЧГ, а саме рівень показників ВЧТ на фоні його моніторингу і постійної корекції має суттєвий вплив на ефективність лікування ТВГ. Утримання ВЧТ на рівні до 10 мм рт.ст. сприяло підвищенню ефективності лікування: усі пацієнти вижили, у більшості з них відзначене хороше відновлення. Якщо ВЧТ утримувався на рівні 10-14 мм рт.ст., летальність серед цих хворих становила 40,%, 15-19 мм рт.ст. -- 77,8% відповідно. Утримання ВЧТ на рівні понад 20 мм рт.ст. призвело до 100% летальності цих пацієнтів.

Отже, значущість різних прогностичних критеріїв або їх поєднання впливає на ефективність лікування хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ, за рахунок негайності та першочерговості застосування тих чи інших заходів, залежно від констатації у пацієнта тих чи інших прогностичних критеріїв.

Але для практичної медицини цінними є ті прогностичні критерії, на котрі можна вплинути або ліквідувати їх. Доопераційні прогностичні критерії не відносяться до цієї групи, тому що вони включають у себе низку клініко-інструментальних показників, які вже наявні у хворих при госпіталізації. Вони є первинними ушкодженнями ГМ, безпосередньо вплинути на які на сучасному етапі розвитку медицини неможливо. Тому, з метою підвищення ефективності лікування даної категорії хворих, практичні лікарі повинні мати чіткий алгоритм дій щодо ліквідації основних значущих інтра- та післяопераційних прогностичних критеріїв (вторинні ушкодження ГМ). Але оцінка доопераційних прогностичних критеріїв важлива для визначення тактики подальшого лікування, зокрема показань до проведення хірургічного втручання. Тобто, доопераційні прогностичні критерії, є передумовою виникнення таких інтра- та післяопераційних критеріїв, як інтраопераційна артеріальна гіпотензія та підвищення і утримання ВЧТ на фоні його корекції.

Отже, впровадження у лікувальну тактику прогностичних критеріїв, у хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ, полягало в наступному. За клінічними даними, найбільша увага при госпіталізації приділялась хворим з порушенням свідомості 8 і нижче балів за ШКГ та алкогольним сп'янінням під час отримання травми. Їм у першу чергу проводилась КТ з визначенням виду ТВГ та об'єму ТВГ, ступеня зміщення серединних структур. У разі визначення вентрикулярного крововиливу, не залежно від наявності інших прогностичних критеріїв, прогноз лікування вважався несприятливим.

У разі визначення зміщення серединних структур понад 1 см та/або об'єму ТВГ понад 100 см3, прогноз лікування вважався відносно несприятливим у разі поєднання 4 можливих на даному етапі прогностичних критеріїв: 2 перелічених і таких, як порушення свідомості 8 та нижче балів за ШКГ та алкогольне сп'яніння під час отримання травми. У разі визначення 1-3 з перелічених прогностичних критеріїв (крім вентрикулярного крововиливу), прогноз на даному етапі вважався відносно сприятливим, але не остаточним.

У більшості (65,9%) хворих видалення ТВГ було здійснено в строки до 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів. У тих хворих, яким видалили ТВГ після 3 годин з моменту появи клінічних проявів, у разі сумації ще з 3-4 попередніми прогностичними критеріями, прогноз лікування вважався несприятливим. У разі виникнення інтраопераційної артеріальної гіпотензії, нозокоміальної пневмонії, утримання ВЧТ понад 15 мм рт.ст. на фоні його постійної корекції, прогноз лікування вважався несприятливим.

Отже, за наявності у хворого вивчених доопераційних прогностичних критеріїв (навіть без вентрикулярного крововиливу), прогноз лікування вважався відносно несприятливим, і якщо у такому випадку ТВГ до 3 годин з моменту появи клінічних проявів не була видалена, прогноз вважався абсолютно несприятливим. У той же час, виникнення інтраопераційної артеріальної гіпотензії та/або одного з визначених післяопераційних прогностичних критеріїв (утримання ВЧТ понад 20 мм рт.ст. на фоні його корекції, та/або нозокоміальна пневмонія), не залежно від наявності доопераційних прогностичних критеріїв, робить прогноз лікування хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ абсолютно несприятливим.

Першочергові заходи інтенсивної терапії з метою поліпшення ефективності лікування були спрямовані на попередження/корекцію інтраопераційної артеріальної гіпотензії, підвищення ВЧТ на рівні 15 та вище мм рт.ст., нозокоміальної пневмонії. У хворих, яким проводили моніторинг ВЧТ, порівняно з тими, котрим моніторинг ВЧТ не проводили, відмінністю у лікуванні була своєчасність застосування заходів інтенсивної терапії з метою зниження ВЧТ.

Висновки

внутрішньочерепний травматичний гематома хірургічний

В роботі вперше наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової та практичної задачі -- оптимізації тактики ведення хворих з травматичними внутрішньочерепними гематомами у гострому періоді черепно-мозкової травми шляхом визначення основних прогностичних критеріїв, що впливають на результати лікування.

1. Вагомим несприятливим фактором, який впливає на результати хірургічного лікування травматичних внутрішньочерепних гематом, є їх вид. В ранні строки після операції найбільша летальність констатована при гострих субдуральних а також при множинних двобічних та однобічних гематомах (60,4%). Більше, ніж у половини хворих, які вижили, відзначене хороше відновлення, у другої частини -- помірна або глибока інвалідизація.

2. Найбільш значущими для прогнозу післяопераційного перебігу у хворих з травматичними внутрішньочерепними гематомами у гострому періоді черепно-мозкової травми є наступні критерії: доопераційні -- порушення свідомості 8 та нижче балів за ШКГ, алкогольне сп'яніння під час отримання травми, зміщення серединних структур понад 1 см, об'єм гематом понад 100 см3, вентрикулярний крововилив, строки видалення травматичних внутрішньочерепних гематом через 3 години і більше з моменту появи клінічних проявів; інтраопераційний -- артеріальна гіпотензія; післяопераційні -- підвищення та утримання ВЧТ понад 15 мм рт.ст. на фоні його корекції, нозокоміальна пневмонія.

3. Найбільш вагомими прогностичними критеріями хірургічного лікування травматичних внутрішньочерепних гематом у гострому періоді черепно-мозкової травми є вентрикулярний крововилив, інтраопераційна артеріальна гіпотензія, нозокоміальна пневмонія, за наявності яких летальність становила 96,8-100%. За відсутності цих показників у ранні строки після операції померли значно менше (21,8%) хворих.

4. Ефективність лікування пацієнтів з травматичними внутрішньочерепними гематомами в гострому періоді черепно-мозкової травми суттєво залежить від своєчасного контролю та корекції внутрішньочерепного тиску, який впливає на результати лікування цих хворих. Серед пацієнтів, котрим проводили моніторинг внутрішньочерепного тиску в динаміці та його постійну корекцію, порівняно з тими, яким моніторинг внутрішньочерепного тиску не проводили, вдалося значно поліпшити результати лікування та зменшити летальність: померли 30 (55,5%) проти 64 (82,1%) хворих відповідно (Р<0,001). Отже, летальність вдалося знизити на 26,6%.

5. Рівень показників внутрішньочерепного тиску в динаміці та його постійна корекція впливають на результати лікування травматичних внутрішньочерепних гематом у гострому періоді черепно-мозкової травми. Серед хворих, у котрих внутрішньочерепний тиск утримувався на рівні 15-20 мм рт.ст. і більше та не піддавався корекції, летальність становила 77,8-100%, тоді як серед пацієнтів, у яких внутрішньочерепний тиск утримувався на рівні до 15 мм рт.ст., померли до 40% хворих відповідно. Отже, утримання внутрішньочерепного тиску на рівні понад 15 мм рт.ст., що не піддається корекції, є одним з важливих прогностичних критеріїв хірургічного лікування травматичних внутрішньочерепних гематом.

6. Надзвичайно важливим в прогнозуванні результатів лікування хворих з травматичними внутрішньочерепними гематомами в гострому періоді черепно-мозкової травми є поєднання прогностичних критеріїв. У разі одночасної наявності 5 і більше доопераційних прогностичних критеріїв, летальність становила 100%, за наявності 4 доопераційних прогностичних критеріїв (за винятком вентрикулярного крововиливу) -- 76,9%.

7. Тактика лікування травматичних внутрішньочерепних гематом у гострому періоді черепно-мозкової травми повинна базуватись на чіткому алгоритмі дій, який оснований на врахуванні виду та кількості прогностичних критеріїв, а саме: негайному визначенні показань до видалення травматичних внутрішньочерепних гематом та проведенні хірургічного втручання до 3 годин з моменту появи клінічних симптомів, проведенні інтенсивної терапії для попередження артеріальної гіпотензії та високого неконтрольованого внутрішньочерепного тиску і нозокоміальної пневмонії. Це ті фактори, які можуть бути кореговані в процесі лікування хворих з травматичними внутрішньочерепними гематомами у гострому періоді черепно-мозкової травми, і мають суттєвий вплив на прогноз.

Практичні рекомендації.

1. Вибір тактики лікування травматичних внутрішньочерепних гематом у гострому періоді черепно-мозкової травми, згідно протоколів надання медичної допомоги хворим з черепно-мозковою травмою, затверджених наказом МОЗ України №380 від 25.04.2006 р., необхідно здійснювати залежно від наявності та кількості прогностичних критеріїв.

2. За наявності доопераційних прогностичних критеріїв (крім вентрикулярного крововиливу): порушення свідомості 8 і нижче балів за ШКГ, алкогольне сп'яніння під час отримання травми, зміщення серединних структур понад 1 см; об'єм гематом понад 100 см3 -- особливо у разі визначення 3-4 з них, -- негайно вирішувати питання про видалення травматичних внутрішньочерепних гематом до 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів.

3. Вживати заходи щодо попередження та/або корекції:

а) Інтраопераційної артеріальної гіпотензії. Масивна швидка інфузія ізотонічних та гіпертонічних розчинів кристалоїдів, колоїдів в об'ємах, необхідних для підтримання нульового чи помірного позитивного балансу рідини, вазопресори;

б) Підвищення внутрішньочерепного тиску понад 15 мм рт.ст. Помірна гіпервентиляція, аналгоседація, осмотично активні препарати, комбіновані високоосмолярні розчини (у тому числі на основі сорбітолу), петлеві діуретики. Важливість моніторингу внутрішньочерепного тиску в динаміці полягає у негайній та постійній корекції лікування. Суттєвим принципом є послідовність застосування засобів інтенсивної терапії: фракційне виведення ліквору з шлуночків мозку, збільшення агресивності терапії за відсутності ефекту (від помірної до глибокої гіпервентиляції, від помірної аналгоседації до барбітурової коми, збільшення дози маннітолу, вазопресори). Якщо перелічені компоненти не забезпечують зниження внутрішньочерепного тиску, проводять контрольну КТ для виключення наявності відстрочених гематом та вогнищ забою.

в) Нозокоміальної пневмонії. Профілактика -- попередження аспіраційного синдрому (надання підвищеного положення головному кінцю хворого, встановлення назогастрального зонду в разі констатації дисфагії, аспірація секрету з ротоглотки), призначення раннього збалансованого ентерального харчування; лікування -- адекватна антибіотикотерапія (не менше, ніж двома антибіотиками широкого спектру дії), високочастотна об'ємна ШВЛ з використанням позитивного тиску у кінці видиху, симптоматична терапія.

Література

1. Аналіз хворих з ЧМТ відділення спецтравми ЛШМД за 1999 р. / С.В. Комарницький, С.І. Синицький, П.Ф. Осипчук, Р.А. Скляр, О.М. Шамаєв, К.І. Сомик, А.Л. Литвиненко // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -- Вип. 9: Книга 1. - К., 2000. -- С 188 - 191.

2. Застосування гіперосмолярного інфузійного препарату сорбілакт в клініці невідкладної нейрохірургії / М.Є. Поліщук, О.А. Камінський, А.Л. Литвиненко, С.В. Демчук, В.І. Смоланка // Укр. нейрохірург. журн. -- 2002. -- № 1. -- С. 94 - 96.

3. Поліщук М.Є. Поєднана черепно-мозкова травма (тактика та прогноз) / М.Є. Поліщук, К.І. Сомик, А.Л. Литвиненко // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. -- 2002. -- № 2. -- С. 5 - 8.

4. Поліщук М.Є. Фактори, що впливають на прогноз при хірургічному лікуванні потерпілих з травматичними оболонковими гематомами / М.Є. Поліщук, А.Л. Литвиненко, А.О. Короткоручко // Укр. нейрохірург. журн. -- 2003. -- №1. -- С. 23 - 28.

5. Литвиненко А.Л. Прогностичні критерії хірургічного лікування травматичних оболонкових внутрішньочерепних гематом в гострому періоді черепно-мозкової травми / А.Л. Литвиненко // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -- Вип. 14: Книга 2. - К., 2005. -- С. 466 - 472.

6. Литвиненко А.Л. Ефективність хірургічного лікування хворих із травматичними внутрішньочерепними гематомами на фоні моніторингу внутрішньочерепного тиску / А.Л. Литвиненко // Укр. мед. часопис. - 2008. - Т. 6(68), № 11/12. - С. 111 - 115.

Размещено на Allbest.ru