Діагностика та лікування уражень кисті при псоріатичному артриті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна Установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України"

УДК: 616.727.4/.9-002-07-08-02:616.517

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностика та лікування

уражень кисті при псоріатичному артриті

Котюк Віктор Володимирович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України та ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України".

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Міхнєвич Олег Едуардович, ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", завідувач відділу патології стопи та складного протезування

доктор медичних наук Зазірний Ігор Михайлович, клінічна лікарня "Феофанія" Державного управління справами, завідувач ортопедо-травматологічним відділенням

Захист дисертації відбудеться " 23 " червня 2009 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.60.01 при ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 22.05.2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук

Анотації

Котюк В.В. Діагностика та лікування уражень кисті при псоріатичному артриті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 21 - травматологія та ортопедія.

ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", Київ, 2009.

Дослідження базується на обстеженні та лікуванні 164 пацієнтів з ураженнями кисті при псоріатичному артриті.

У 86 % хворих ураженням апарата руху та опори передували шкірні прояви. Поліартрит був констатований в 87,3 % випадків. Клінічна картина уражень суглобів кисті залежить від стадії та форми ураження, а також від ступеня активності процесу. Виявлено суттєві імунологічні зміни та порушення метаболізму кісткової тканини.

Були визначені ранні та пізні рентгенологічні ознаки. На ранніх стадіях уражень суглобів кисті інформативними дослідженнями є термографія та ультрасонографія, яка дозволяла оцінити ефективність консервативного лікування та визначити показання до оперативного.

Консервативне лікування включало медикаментозні та фізіотерапевтичні заходи. Оперативне лікування проводилось в об'ємі, що залежав від стадії структурно-функціональних порушень. Розроблена система відновного лікування забезпечувала послідовність та наступність на різних етапах надання допомоги хворим з ураженням суглобів кисті.

Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм дозволив покращити результати лікування.

Ключові слова: псоріатичний артрит, кисть, ураження суглобів, діагностика, лікування. суглоб метаболізм кістковий

Котюк В.В. Диагностика и лечение поражений кисти при псориатическом артрите. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия.

ГУ "Институт травматологии и ортопедии АМН Украины", Киев, 2009.

Исследование базируется на обследовании и лечении 164 пациентов с поражениями кисти при псориатическом артрите с разной степенью активности патологического процесса, его распространенностью и тяжестью поражений, среди которых 75,2 % имели поражение межфаланговых суставов, 73,4 % - пястно-фаланговых, 11,1 % - лучезапястных. Больных мужского пола было 53 %, женского - 47 %, превалировал средний возраст пациентов - от 30 до 59 лет (79,3 %).

У 86 % больных кожные проявления предшествовали поражениям опорно-двигательного аппарата, в 7,0 % возникали одновременно, в 7,0 % - кожные проявления возникали после поражения опорно-двигательного аппарата. По распространенности поражений преобладал полиартрит - 87,3 % случаев, соответственно моно- и олигоартрит - 12,7 %. Клиническая картина поражений суставов кисти зависела от стадии и формы заболевания, а также от степени активности процесса. Пациенты отмечали утреннюю скованность в 96,6 % случаев, а в 93,8 % поражение суставов кисти сочеталось с патологией ногтевых пластин, что было важным диагностическим и прогностическим критерием.

Анализ полученных лабораторных данных свидетельствует о существенных иммунологических изменениях и нарушениях метаболизма минеральной и органической основы костной ткани.

При рентгенологическом обследовании были определены ранние и поздние рентгенологические признаки. К ранним рентгенологическим проявлениям псориатического артрита относятся: увеличение плотности, нарушение структуры и утолщение параартикулярных тканей, неравномерное сужение суставной щели, остеопороз в области эпиметафизов, краевая резорбция бугристостей дистальных фаланг. Позже присоединяется нечеткость, истончение, нарушение целостности замыкательных пластин, периостальные наслоения, очаговая деструкция и лизис эпиметафизов и целых фаланг, которые в дальнейшем приводят к патологическим подвывихам и вывихам, анкилозированию (преимущественно дистальных межфаланговых суставов). На ранних стадиях поражений суставов кисти информативными инструментальными исследованиями являются ультрасонография и термография. Ультрасонография позволяла оценить эффективность консервативного лечения и определить показания к оперативному лечению. Термографически выявлены ранние признаки воспалительного процесса в суставах кисти у больных псориатическим артритом, предложена методика оценки термограмм. Артроскопические исследования доказали их высокую чувствительность, возможность перехода от диагностического к лечебному этапу.

В работе была обоснована необходимость комплексной диагностики, которая включает: клинические, лабораторные, иммунологические, сонографический, термографический, рентгенологический, денситометрический и артроскопический методы, среди которых были определены 30 наиболее важных признаков прогрессирования заболевания.

На основании результатов исследования была разработана и патогенетически обоснована система консервативного и оперативного лечения. Консервативное лечение включало медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия, которые влияли на основные звенья патологического процесса в зависимости от их преобладания у каждого конкретного пациента: НПВП и/или локальная медикаментозная противовоспалительная терапия, физиотерапевтические методы лечения в зависимости от степени проявления воспалительных изменений и их распространенности; цитостатики при высокой активности, быстром прогрессировании псориатического артрита или при неблагоприятном в отношении прогрессирования структурных нарушений прогнозе; иммуномодулирующая терапия; патогенетически обоснованная инфузионная терапия; гепатопротекторы; препараты, которые нормализируют кальциевый обмен; седативные препараты. Оперативное лечение проводилось в объеме, который зависел от стадии структурно-функциональных нарушений. Определены показания и противопоказания к оперативному лечению. Всего проведено 66 оперативных вмешательств у 52 пациентов: синовэктомии, теносиновэктомии, артропластики, эндопротезирования, артродезы. Разработан шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации без осевой спицы для лечения пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти. Биомеханически обоснованы его параметры.

Разработанная система восстановительного лечения обеспечивала последовательность и преемственность на разных этапах предоставления помощи больным с поражениями суставов кисти.

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволил улучшить результаты лечения. Положительные результаты предложенным способом при легкой степени были получены в 100 % случаев, при средней - 97 %, тяжелой - 83 %. При I стадии структурно-функциональных нарушений хорошие результаты при оперативном лечении получены в 93,7 % случаев, удовлетворительные - в 6,3%, соответственно при II: 89,2 % и 10,8 %, при III: 74,3 % и 17,5 %, при IV: 64,1 % и 19,1 %.

Ключевые слова: псориатический артрит, кисть, поражение суставов, диагностика, лечение.

Kotiuk V.V. Diagnosis and treatment of hand involvement in psoriatic arthritis. - Manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Medical Science degree in specialty 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics.

SI "Institute of Traumatology and Orthopedics AMS Ukraine", Kyiv, 2009.

The survey is based on investigation and treatment of 164 patients with hand involvement in psoriatic arthritis.

In 86 % of patients skin lesions preceded to the locomotor system disease. The patients had mostly polyarticular disease (87,3 %). Clinical pattern of hand joints involvement depends on the stage and the form of the disease, and on the degree of pathological process activity. We revealed significant immunological changes and violations of mineral and organic bone base metabolism.

Early and late x-ray symptoms were defined. Thermography and ultrasonography, which allowed to evaluate the effect of conservative treatment and to define indications to the operative treatment, were investigations of the great value in the early stages of hand joints involvement.

Conservative treatment included drugs and physical therapy. Operative treatment was carried out in the range based on the stage of structural and functional changes. The developed system of reconstructive treatment provided the sequence and continuity on the different steps of medical care to the patients with hand joints involvement.

The proposed algorhythm of diagnosis and treatment allowed improving of treatment results.

Key words: psoriatic arthritis, hand, joints involvement, diagnosis, treatment.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Псоріатичний артрит - неспецифічне запальне захворювання суглобів мультифакторіального ґенезу з переважним ураженням кисті, яке характеризується хронічним прогресуючим перебігом, призводить до тяжких структурно-функціональних змін, втрати працездатності та інвалідизації пацієнтів (Gladman D.D., 2005; Damiano J., 2005; Barton A. C. 2002;).

Ураження апарата руху та опори при псоріазі за даними різних авторів складають від 7 % до 91 % (Mease Р., 2005; Shbeeb M., 2000). Велика розбіжність статистичних даних пояснюється різними поглядами на псоріатичний артрит як нозологічну одиницю, різними критеріями встановлення діагнозу та важкістю діагностування захворювання, особливо на ранніх стадіях патологічного процесу.

Ураження суглобів кисті при псоріатичному артриті зустрічаються у 65 % - 74,7 % пацієнтів (Бур'янов О.А., 2003; Queiro-Silva R., 2003). Філогенетичні властивості верхньої кінцівки мають свої специфічні етапи розвитку анатомічних структур і особливі виняткові функції. Верхня кінцівка загалом, а особливо кисть та пальці, відіграють важливу роль як у руховому, так і в соціальному плані. Порушення специфічних анатомо-кінезіологічних властивостей кисті призводить до значних функціональних розладів, які проявляються неспроможністю в побутовому та професійному плані.

Таким чином, ураження кисті при псоріатичному артриті суттєво впливає на здатність хворих до самообслуговування та часто унеможливлює виконання навіть елементарних щоденних дій, як-то одягання, чистка зубів тощо. У 43 % пацієнтів функціональні розлади кисті призводять до інвалідизації та зміни професії (Krueger G., 2001; McKenna K. E., Stern R.S., 1997).

Погляди на псоріатичний артрит як нозологічну одиницю досить різноманітні. Так, деякі автори вважають, що ураження апарата руху та опори при псоріазі є випадковим поєднанням із шкірним захворюванням; інші схиляються до того, що патологія суглобів пояснюється проявами ревматоїдного артриту. Однак, більшість дослідників визнають псоріатичний артрит самостійним захворюванням, яке морфологічно відрізняється від ревматоїдного артриту та має свої специфічні ознаки (L. Dнez-Porres, 2002; Бур'янов О.А., 2002; Ceponis A., 1999).

На сьогодні відсутня загальноприйнята класифікація псоріатичного артриту, що враховувала б характер перебігу, розповсюдженість запального процесу, ступінь його активності, стадію та форму патологічного процесу, ступінь структурно-функціональних уражень апарата руху та опори (Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2004; Scarpa R., 1997; Бадокин В.В., 1995).

Остаточно не визначені діагностичні критерії уражень кисті при псоріатичному артриті внаслідок різноманітних проявів як на початку, так і в процесі розвитку захворювання, що зумовлено поліморфністю уражень, подібністю клінічної симптоматики з іншими запальними та дистрофічно-дегенеративними захворюваннями, відсутністю специфічних клінічних та лабораторних критеріїв діагностики. Іноді основне захворювання поєднується з ревматоїдним артритом, подагричним артритом. Клінічна картина, особливо в дебюті, має багато спільних ознак з іншими колагенозами, що створює значні труднощі при діагностиці. Своєчасний і правильний діагноз встановлюється лише у 6,2 % хворих з розповсюдженим псоріазом у прогресуючій стадії. Серед помилкових первинних діагнозів найбільш часто зустрічається ревматоїдний артрит - 41,2 % та ревматизм - 15,6 %, рідше - деформівний артроз, хвороба Бєхтєрєва, Рейтера і т. д. Ще більші розбіжності в діагностиці зустрічаються, коли ураження апарата руху та опори передують шкірним проявам - до 78,6 % (Рахматов А.Б., 2003; Thomson W., 2002; Queiro R., 2002).

Аналіз джерел літератури вказує на відсутність системного використання консервативних та оперативних ортопедичних заходів у комплексному лікуванні хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті (Mease Р., 2005; Schwetz А.В., 2002; Peimer C.A., 1996; Ашкенази А.И. 1990).

Таким чином, питання діагностики, лікування та реабілітації хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті залишається невирішеним. Значна кількість незадовільних результатів та інвалідизація пацієнтів потребують подальших ґрунтовних досліджень, розробки нових і удосконалення існуючих способів лікування, та їх впровадження в практику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" ("Розробити та обґрунтувати критерії ранньої діагностики та показання до ортопедичного лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарату (ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичний артрит)", держреєстрація № 0100U002237, шифр теми - ВН; "Розробити та впровадити систему відновного лікування хворих на неспецифічні запальні ураження суглобів", держреєстрація № 0103U003327, шифр теми - ВН; "Розробити та впровадити систему комплексної діагностики та патогенетично обґрунтовану систему лікування ураження верхньої кінцівки при псоріатичному артриті" держреєстрація № 0108U000797, шифр теми - ВН.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті шляхом розробки системи ранньої діагностики та відновлювального лікування.

Задачі дослідження.

1. Вивчити динаміку клінічних проявів, частоту та характер уражень кисті при псоріатичному артриті.

2. Розробити систему комплексної діагностики уражень кисті при псоріатичному артриті.

3. Обґрунтувати показання та об'єм консервативного та оперативного лікування хворих на псоріатичний артрит з ураженням суглобів кисті.

4. Вдосконалити існуючі способи консервативного та хірургічного лікування хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті.

5. Провести аналіз отриманих результатів лікування з використанням розробленого діагностично-лікувального алгоритму.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональні порушення кисті при псоріазі.

Предмет дослідження: біологічні рідини (кров, сироватка, сеча), патологічно змінені тканини, діагностика та лікування хворих на псоріатичний артрит, еволюція структурно-функціональних змін та клінічних проявів.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, біохімічні, рентгенологічні, денситометричні, термографічні, сонографічні, МРТ, артроскопічні та статистичні.

Наукова новизна дослідження. Вперше досліджено еволюцію структурно-функціональних змін та визначені прогностичні критерії перебігу псоріатичного артриту з переважним ураженням суглобів кисті.

Вперше проведено аналіз ультрасонографічної картини суглобів кисті у хворих на псоріатичний артрит з визначенням ступеня ураження капсули суглоба, обгрунтовані показання для проведення синовектомії суглобів кисті у хворих на псоріатичний артрит.

Вперше при термографії кисті визначені топографічні орієнтири суглобів пальців кисті, та на їх основі розроблено схему та методику кількісної оцінки термограм кисті, виявлено підвищення температури в суглобах кисті хворих на псоріатичний артрит в середньому на 3,1°С.

Вперше розроблено систему комплексної діагностики та лікування уражень кисті при псоріатичному артриті, встановлено і обґрунтовано показання до оперативних втручань у залежності від характеру уражень суглобів.

Поглиблено знання про жорсткість зв'язкового апарата п'ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів пальців кисті та на основі цього обґрунтовано необхідну жорсткість апаратів зовнішньої фіксації для цих суглобів.

Обґрунтовано застосування компресійно-дистракційного шарнірного апарата зовнішньої фіксації, який не вимагає проведення осьової спиці, здатний корегувати похибки при проведенні спиць або стержнів, обґрунтовано вибір матеріалу та діаметр спиць та стержнів для компресійно-дистракційних шарнірних апаратів зовнішньої фіксації для п'ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів пальців кисті в залежності від очікуваних рівнів навантаження.

Практичне значення дослідження: Розроблена та впроваджена система комплексної діагностики та лікування хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті дозволила покращити результати лікування, скоротити його терміни, зменшити інвалідизацію пацієнтів, розширити можливості побутової та соціальної адаптації.

Обґрунтовані послідовність, об'єм і характер консервативного та оперативного лікування таких хворих, уточнені показання і протипоказання для проведення реконструктивно-відновних операцій на різних стадіях захворювання, розроблений клініко-діагностичний алгоритм при псоріатичному артриті з ураженням суглобів кисті, що покращує результати лікування хворих даної категорії.

Розроблена система діагностики та відновного лікування уражень кисті при псоріатичному артриті включена до навчального процесу студентів та лікарів-інтернів на кафедрі травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, а також впроваджені в клінічну практику ортопедо-травматологічних відділень ДКЛ-1, клінічних лікарень № 4, № 8, № 9 та №12 УОЗ та МЗ м. Києва.

Всі розробки можуть бути використані в повному обсязі в профільних НДІ, стаціонарних та поліклінічних відділеннях різного рівня, де проводиться діагностика та лікування хворих з ураженнями апарата руху та опори при псоріазі.

Особистий внесок здобувача при виконанні роботи. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, сформульовані мета та задачі дослідження, визначені методологічні підходи, опрацьовані методи клінічних досліджень, проведена статистична обробка отриманих результатів та сформульовані висновки роботи, опубліковані основні положення дисертації, встановлені об'єктивні критерії діагностики уражень кисті при псоріатичному артриті, запропонована система інтерпретації результатів клінічних, лабораторних, інструментальних методів обстеження, а також розроблені показання до консервативного та оперативного способів лікування. Обґрунтовані схеми консервативного лікування та показання до оперативного лікування, об'єм передопераційної підготовки, показання до вибору способу оперативного лікування, а також післяопераційного лікування, побутової та соціальної реабілітації хворих з ураженням кисті при псоріатичному артриті.

Автором розроблено пристрій для лікування хворих на псоріатичний артрит, на який отримано патент України на винахід (пат. 26594 Україна, МКИ А 61В 17/68, Компресійно-дистракційний шарнірний апарат зовнішньої фіксації), прооперовано 91 % хворих за запропонованими методиками. Автор брав безпосередню участь у лікуванні пацієнтів та у впровадженні методик та способів діагностики та лікування хворих даної категорії у практику охорони здоров'я та навчальний процес для студентів та лікарів-інтернів Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Біохімічні, сонографічні та імунологічні дослідження проводили у структурних підрозділах ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за консультативною допомогою завідувача лабораторії біохімії д. мед. н, професора Магомедова С., завідуючої лабораторії імунології к. мед. н. Панченко Л.М., провідного наукового співробітника відділення функціональної діагностики к. мед. н. Вовченко Г.Я.

Апробація роботи. Основні положення роботи були обговорені на: 59-й науково-практичній конференції молодих вчених НМУ імені О.О. Богомольця "Актуальні проблеми сучасної медицини" (Київ, 2005); XIV з'їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 2006); Міжнародній конференції з актуальних проблем артрології та вертебрології, присвяченій 100-річчю ДУ "Інститут патології хребта та суглобів ім. професора М.І. Ситенка АМН України" (Харків, 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів" (Хмельницький, 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми ендопротезування" (Вінниця, 2008); IV конференції молодих вчених в ІТО (Київ, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 80-річчю кафедри ортопедії та травматології № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика "Проблеми ендопротезування кульшового і колінного суглобів" (Київ, 2006); Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглоба" (Київ, 2005); Науково-практичній сесії "Впровадження наукових розробок в практику охорони здоров'я" (Київ, 2007).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 14 друкованих працях, серед яких 5 в провідних наукових фахових виданнях ліцензованих ВАК України, 1 монографія, 7 тез у матеріалах наукових конференцій, конгресів та з'їздів. Отримано 1 патент України на винахід.

Структура та об'єм дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку літератури, додатку. Обсяг дисертації - 162 сторінки машинописного тексту, включаючи 25 таблиць та 53 рисунки. Список літератури складається з 190 джерел - 87 вітчизняних і країн СНД, 103 зарубіжних.

Основний зміст роботи

Дослідження базується на обстеженні та лікуванні 164 пацієнтів із псоріатичним артритом різного ступеня активності процесу, його розповсюдженості та важкості ураження суглобів кисті, серед яких 75,2 % мали ураження міжфалангових суглобів, 73,4 % - п'ястково-фалангових, 11,1 % - променево-зап'ясткових.

Хворих чоловічої статі було 87 (53 %), жіночої - 77 (47 %). Псоріатичний артрит частіше зустрічався у пацієнтів віком від 30 до 59 років, що складає 79,3 %.

Обстеження проводилось за єдиною схемою та включало методики ортопедичної та дерматологічної діагностики, неврологічні обстеження та загальноприйняті способи виявлення порушень з боку внутрішніх органів та систем. Також застосовували лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Ортопедичному обстеженню передувало з'ясування основних скарг хворого. Цілеспрямовано вивчались особливості алгічних проявів (їх характер та інтенсивність, локалізація та іррадіація, залежність від положення, періоду доби, наявність провокуючих та підтримуючих факторів), вимушені положення та характер обмеження рухів, характер ранкової скутості і т. п.

При вивченні анамнезу визначались особливості дебюту, тривалість та характер захворювання, фактор спадковості, особливості псоріазу, хронічні інфекційні захворювання, травми, стреси, негативний вплив факторів зовнішнього середовища, хвороби урогенітальної сфери, професійні та побутові навантаження, оперативні втручання і т. п.

Середній вік початку захворювання становить = 31,97 років (д = 16,21; mx = 2,96, тривалість псоріазу в середньому = 17,17 років (д = 9,44; mx = 1,72), а псоріатичного артриту - = 9,39 років (д = 10,59; mx = 1,93). У 86 % (142) хворих шкірні прояви передують ураженням опорно-рухового апарата (mp = 6,2 %), у 7,0 % (11) виникають одночасно, у 7,0 % (11) - шкірні прояви виникають після ураження опорно-рухового апарата.

Ураження суглобів пацієнти здебільшого пов'язують з негативним поєднаним впливом декількох чинників, серед яких найчастіше зустрічаються стрес - 70,7 % (mp = 5,98 %), переохолодження - 39,7 % (mp = 6,42 %), інфекція, у т.ч. гостра ангіна або хронічний тонзиліт, - 36,2 % (mp = 6,31 %); рідше -обтяжений алергічний анамнез - 5,2 % (mp = 2,9 %), травма - 1,72 %, вагітність - 3,45 %. Спадковий фактор встановлено в 6,9 % пацієнтів.

Початок захворювання характеризується підгострим або хронічним перебігом, а клінічна картина - незначними проявами ураження опорно-рухового апарата, які мають нестійкий перехідний характер.

В подальшому клінічні прояви псоріатичного артриту стають більш вираженими. Перебіг процесу характеризується стійким, інтенсивним, прогресуючим та генералізованим характером, частими рецидивами, скороченням терміну ремісій. Більшість хворих скаржаться на постійний (60 %) біль у суглобах, який у 52,3 % за характером є тупим, у 23,3 % - гострим, у 24,4 % - гострим у поєднанні з тупим. Періодичний біль відмічають 23,3 % пацієнтів, нападоподібний - 16,7 %. Більш виражений ранковий біль відмічають 23,3 % хворих, ввечері - 6,7 %, вночі - 26,7 %, вранці і ввечері -13,3 %, увечері та вночі - 9,8 %, відносно рівномірний біль цілодобово - 20,2 %. У 36,7 % хворих біль призводив до порушення сну.

Клінічно визначаються потовщення параартикулярних тканин, ознаки хронічного синовіту, який має стійкий характер з частими рецидивами. Патогномонічною клінічною ознакою псоріатичного артриту є симптом осьового ураження - артрит трьох суглобів одного пальця кисті (сосископодібний палець), що спостерігається у 28,7 % хворих.

З подальшим розвитком уражень апарата руху та опори, як наслідок змін у параартикулярних тканинах і деструктивних процесів у суглобах (лізис або анкілозування в суглобах), виникають значні різноспрямовані деформації. Деструктивні процеси в зоні суглобових кінців призводять до виникнення підвивихів та вивихів фаланг пальців кисті, порушення функції: від патологічної рухливості в одному із суглобів до значного обмеження та анкілозування поряд розташованого (лізис п'ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових та анкілозування дистальних міжфалангових суглобів) з утворенням деформацій кисті, що спостерігаються у 34,5 % пацієнтів. Характерним клінічним симптомом є ураження нігтьових пластин у вигляді крапкових вдавлень - наперсткоподібний ніготь, або у вигляді потовщення вільного краю нігтьової пластинки з втратою її природного лоску, ламкістю, піднігтьовим гіперкератозом - оніхогрифоз. Ураження нігтів має місце у 93,8 % хворих з ураженнями суглобів кисті (mp=6,3 %).

При обстеженні визначається суттєвий дефіцит рухів практично в усіх суглобах кисті.

Патологія печінки та шлунково-кишкового тракту (від функціональних розладів до гепатитів та цирозу) виявлена у 35,9 % пацієнтів, серцево-судинної системи - 37,5 %, нирок - до 50 % пацієнтів, різноманітні ендокринні порушення (цукровий діабет, гіпертиреоз і т. д.) - 10,94 %.

Імунологічні дослідження свідчать про зміни як клітинних, так і гуморальних факторів імунітету: лімфоцитів, моноцитів, Т-лімфоцитів, Т-активних, Т-хелперів, Т_супресорів, співвідношення Т/Та, співвідношення Тх/Тс, Ig A, Ig M, Ig G, ЦІК.

Результати біохімічних досліджень вказують на суттєві порушення катаболічних і синтетичних реакцій мінеральної та органічної основи кісткової тканини.

На ранніх стадіях розвитку структурно-функціональних порушень у суглобах кисті при псоріатичному артриті рентгенологічні ознаки мають малу інформативність. Найбільш доцільним у діагностичному та лікувальному плані є сонографічне обстеження, яке було проведене у 52 пацієнтів з різною локалізацією ураження суглобів та 70 осіб без системних захворювань та уражень суглобів кисті в анамнезі. На рисунку 1 зображено синовіт п'ястково-фалангового суглоба та методику кількісної оцінки сонографічних змін.

Доведено, що ультрасонографія є достовірним, інформативним та чутливим методом діагностики уражень кисті при псоріатичному артриті, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Денситометричне обстеження також доводить суттєві порушення обміну мінеральної і органічної основи кістки. Так, у 47,0 % пацієнтів із псоріатичним артритом визначається остеопенія, у 40,0 % показники стану кісткової тканини знаходяться в межах норми. Остеопороз діагностується лише в 13,0 % випадків.

Термографічне обстеження проведене у 94 добровольців та у 32 хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті. У 87,5 % хворих на псоріатичний артрит при ураженнях кисті спостерігається відносна гіпертермія нігтьових фаланг, особливо в ділянці нігтьових пластинок, що зумовлено ураженням нігтів та ентезитом. Частка цього симптому є досить вагомою, тому він може бути одним з критеріїв псоріатичного артриту з ураженнями суглобів кисті.

Рис. 1. Сонографічна картина при синовіті п'ястково-фалангового суглоба ІІ пальця кисті, де: а - довжина дорзального метакарпального синовіального мішка; б - висота дорзального метакарпального синовіального мішка; в - висота синовіального мішка на рівні горбика голівки п'ясткової кістки; г - висота дорзальної трикутної структури.

Підвищення температури суглобів кисті може бути одним з додаткових підтверджень захворювання при відсутності або сумнівності клінічних проявів та змін лабораторних показників, при необхідності документального підтвердження діагнозу на дорентгенологічній стадії. Отримані дані нормальної термографічної картини кисті та методика термографічного дослідження її суглобів можуть бути використані для обстеження суглобів кисті при інших захворюваннях.

Рентгенологічне обстеження було проведене 164 пацієнтам. Отримані дані на різних стадіях захворювання дозволили визначити ранні та пізні рентгенологічні ознаки. До початкових рентгенологічних проявів псоріатичного артриту відносяться: збільшення щільності, порушення структури та потовщення параартикулярних тканин; нерівномірне звуження суглобової щілини; остеопороз в ділянці епіметафізів кісток; крайова резорбція (узури) горбистостей дистальних фаланг. До пізніх рентгенологічних ознак відносяться: потоншення та порушення цілісності замикальних пластин; періостальні нашарування; вогнищева або кістоподібна деструкція та лізис епіметафізів, що призводить в подальшому до деструктивних підвивихів або вивихів; анкілозування дистальних міжфалангових суглобів.

Сакроілеїт є однією з важливих діагностичних ознак псоріатичного артриту, тому рентгенологічне дослідження тазу було обов'язковим. Сакроілеїт при псоріатичному артриті за нашими даними виявляється у 53,2 % пацієнтів і характеризується субклінічним перебігом, асиметричним ураженням, нерівномірним звуженням суглобової щілини до повного її зникнення, нерівністю, нечіткістю, частковим або повним руйнуванням замикаючих пластин, чергуванням ділянок остеосклерозу з ділянками остеолізу, ознаками субхондрального склерозу.

Високоінформативним способом діагностики є МРТ, що дозволяє провести структурний аналіз як кісткових, так і м'якотканних структур (потовщення синовіальної оболонки, патологічні зміни хряща).

Результати біомеханічних досліджень дозволяють, ґрунтуючись на основі виміряної жорсткості капсульно-зв'язкового апарата, визначити межі дозованого розведення суглобових поверхонь в компресійно-дистракційному шарнірному апараті зовнішньої фіксації для профілактики його (зв'язкового апарата) руйнації. На підставі біомеханічних обстежень було розроблено апарат зовнішньої фіксації, який представлено на рисунку 2.

Рис. 2. Компресійно-дистракційний шарнірний апарат зовнішньої фіксації, де: 1 - штанга, 2 - регулюючі гвинти з шліцом під викрутку, 3 - шліцева направляюча, 4 - гвинт, 5 - шарнірна планка, 6 - опорна планка, 7 - планка, 8 - регулююча гайка, 9 - шпиця, 10 - шарнір, 11 - гайки, 12 - зажим.

Стержні вводяться у фаланги під кутом з тильно-радіального та тильно-ульнарного боків або у радіально-ульнарному напрямку.

Оцінюючи ознаки перебігу захворювання слід відмітити, що найбільш інформативною є частота рецидивів псоріатичного артриту на рік, тобто ознака Z5, (I = 1,60), а в групі градацій по цій ознаці - 2 і більше рецидивів на протязі року (ДК = +4, I = 0,42), а при відсутності рецидивів ДК = -1, I = 1,12.

Значну інформативність має перебіг псоріатичного артриту (ознака Z8, I = 1,04), а з градації даної ознаки - повільний перебіг загострення (ДК = +2, I = 0,31).

Інформативним є також термін останнього загострення псоріатичного артриту (ознака Z7), а саме прогностична градація - тривалість останнього загострення 6 місяців (ДК = +7, I = 1,45). Серед ознак, які характеризують больовий синдром, найбільш інформативною був характер болю (ознака Z11, I = 1,84), а в групі градацій - постійний (ДК = +3, I = 0,84) біль.

У групі ознак, які характеризують суглобовий синдром, найбільша інформативність належить наявності рідини в суглобі (ознака Z21, I = 2,94), а з її градації - синовіту п'ястково-фалангового суглоба (ДК = +7, I = 2,18) та потовщенню капсули суглоба (ознака Z20, I = 1,52).

У групі ознак, які характеризують функцію суглобів, інформативною і прогностично вагомою для вибору методу лікування була ознака Z15 -обмеження рухів у суглобі (I = 1,64), у градаціях 5°-15° (ДК = +5, I = 0,35), 45° - 90° (ДК = +2, I = 1,02).

Серед ренгенографічних ознак найбільш інформативними та прогностично важливими є: вогнищева деструкція суглобових поверхонь у відсотках (кількісна ознака Z27, I = 1,68), у градації ураження 25 % і більше суглобової поверхні (ДК = +4, I = 0,38), відсутність явищ деструкції (ДК = +3, I = 0,71) та порушення цілісності замикальних пластин (кількісна ознака Z26, I = 1,14) у градації її наявності (ДК = -2, I = 0,36).

На підставі проведеного аналізу інформативності та прогностичної значимості діагностичних ознак були визначені найбільш важливі: 2 рецидиви захворювання на рік, повільно прогресуючий перебіг, тривалість останнього загострення до 6 місяців, постійний біль, синовіт п'ястково-фалангового суглоба, збільшення товщини капсули або синовіальної оболонки суглоба, наявність контрактур, деструкція більше 25 % суглобової поверхні, підвивих.

Комплексне лікування хворих на псоріатичний артрит включало консервативні та оперативні методи, а також заходи реабілітації та відновного лікування. В основу системи лікування була покладена класифікація псоріатичного артриту Бур'янова О. А., Кваші В. П., Котюка В.В. (затверджено пленумом ортопедів-травматологів України 17 жовтня 2008 року), яка враховує характер перебігу, локалізацію та розповсюдженість запального процесу, ступінь його активності, виходячи з даних клінічного обстеження та лабораторних досліджень, стадію та форму патологічного процесу.

Консервативне лікування уражень кисті при псоріатичному артриті полягало у застосуванні базового комплексу заходів, що включав НПЗП, салазопередазин, патогенетичну інфузійну терапію, імуномоделюючу терапію, гепатотропні препарати, препарати, що покращують реологічні властивості крові, локальну протизапальну терапію, десенсибілізуючу терапію, симптоматичну терапію, екстракорпоральні заходи при будь-якому ступені активності запального процесу. Однак лікування було диференційованим у залежності від переважання тих чи інших патогенетичних ланок захворювання. Середній та важкий ступені активності передбачали використання метотрексату, глюкокортикоїдів, препаратів золота, препаратів моноклональних антитіл до TNF-б (Ремікейд). Таким чином, консервативне лікування залежало від активності запального процесу та функціональних порушень, було патогенетично обумовленим і етапним, проводилось як самостійно, так і з метою передопераційної підготовки, або з метою профілактики рецидиву в післяопераційному періоді.

На основі клінічного обстеження пацієнтів та аналізу результатів інструментальних даних для вибору тактики проведення діагностичних та лікувальних заходів для пацієнтів з ураженнями кисті при псоріатичному артриті був запропонований діагностично-лікувальний алгоритм, представлений на риcунку 3.

Часті рецидиви, нестійкі ремісії, тенденція до розвитку контрактур, деструктивні зміни, важкі деформації були показаннями для хірургічних способів лікування. Для визначення тактики оперативного лікування, за основу була використана "Класифікація структурних порушень при псоріатичному артриті" Бур'янова О. А., Кваші В.П., Котюка В.В., яка враховувала ступінь підвищення щільності та втрати структури періартикулярних тканин, остеопорозу, звуження суглобової щілини та руйнування замикальних пластин, деструкції суглобової поверхні та порушення конгруентності (підвивих або вивих), анкілозування та остеолізу.

Оперативне лікування виконано у 52 хворих, яким проведено 66 оперативних втручань. Характер та кількість проведених оперативних втручань представлено в таблиці 1. Вибір способу оперативного лікування хворих із ураженнями суглобів кисті при псоріатичному артриті залежав від ступеня структурних порушень. Так синовектомія, синовкапсулектомія, тенопластика проводились при І-ІІІ ступенях, артропластика - при ІІ-ІІІ, ендопротезування, артродезування та кісткова пластика при ІІІ-ІV.

Основними показаннями до хірургічного лікування хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті є: хронічний, рецидивуючий сіновіт (2-3 рази на рік), резистентний до консервативної терапії з ознаками проліферативних процесів; контрактури, нестабільність суглобів в результаті літичних процесів, анкілози в функціонально невигідних положеннях.

Хворі на псоріатичний артрит потребують проведення адекватної передопераційної підготовки, яка суттєво впливає на кінцевий результат лікування. Передопераційна підготовка полягає в санації вогнищ хронічної інфекції, поліпшенні та стабілізації функції внутрішніх органів і систем, використанні консервативних ортопедичних засобів, імуномоделюючій терапії та стабілізації психоемоційного стану пацієнта. Особливості передопераційної підготовки та оперативних втручань у хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті полягають у:

- проведенні комплексного консервативного ортопедичного лікування та загально зміцнюючої терапії;

- місцевому лікуванні, яке направлене на покращення трофіки тканин та стабілізацію шкірних проявів;

- індивідуальній психо-емоційній підготовці;

- використанні малоінвазивних технологій оперативних втручань;

- виборі найбільш раціонального оперативного доступу з урахуванням шкірних уражень.

Суттєве місце в хірургічному лікуванні хворих на псоріатичний артрит належить синовектоміям, тенопластикам, синовкапсулектоміям, особливо на ранніх стадіях захворювання, коли відсутні важкі деструктивні зміни в хрящовій та кістковій тканинах. Такі оперативні втручання виконувались класичним способом, або за допомогою артроскопічної техніки.

Показаннями до проведення синов-, синовкапсулектомії є наявність клінічних і інструментальних ознак рецидивуючого (двічі та більше на протязі року) синовіту з ознаками проліферативних змін, що резистентний до консервативної терапії на протязі 6 місяців.

Таблиця 1. Характер проведених оперативних втручань

Ступінь структурно-функціональних порушень	Способи оперативного втручання
	Синовкапсулектомія Тенопластика	Артропластика	Ендопротезування	Кісткова аутопластика	Артродез
I	19 (55,88 %)	-	-	-	-
II	11 (32,35 %)	-	-	-	-
III	4 (11,76 %)	12 (63,16 %)	-	-	1 (33,33 %)
IV	-	7 (36,84 %)	8 (100 %)	2 (100 %)	2 (66,67 %)
ВСЬОГО	34	19	8	2	3

Показаннями для виконання артропластики та ендопротезування були структурні порушення в суглобах III-IV ступеня.

Ефективним способом збереження та відновлення рухів у суглобах є використання компресійно-дистракційних шарнірних апаратів.

Таким чином, результати консервативного і оперативного лікування в значній мірі залежать від своєчасних відновлювальних заходів, які проводили на фоні протирецидивного лікування.



Висновки

У дисертації на підставі проведених досліджень обґрунтовано диференційний підхід до лікування уражень кисті при псоріатичному артриті.

1. Ураження суглобів кисті при псоріазі займає провідне місце за локалізацією (до 76 % пацієнтів), а в 87,3 % поєднується з ураженнями інших суглобів. В рівній мірі уражається як ліва, так і права кисть. Захворювання частіше зустрічається у найбільш працездатному віці - 30-59 років (78,5 %).

Процес характеризується прогресуючим перебігом, періодичними ремісіями та загостреннями, що призводить до виникнення важких контрактур та анкілозів у суглобах пальців, вивихів та підвивихів з утворенням типових деформацій кисті в цілому, які зумовлюють значне порушення її функції.

2. Обґрунтовано необхідність комплексної діагностики, яка включає: клінічні, лабораторні, імунологічні, сонографічний, термографічний, рентгенологічний, денситометричний та артроскопічний методи.

Найбільш вагомі ознаки прогресування захворювання: тривалість останнього загострення до 6 місяців (ДК = +7), синовіт п'ястково-фалангового суглоба (ДК = +7), збільшення товщини синовіальної оболонки суглоба (ДК = +5), наявність контрактур (ДК = +5), деструкція більше 25 % суглобової поверхні (ДК = +4), 2 рецидиви захворювання на рік (ДК = +4), постійний біль (ДК = +3), підвивихи (ДК = +2), повільно прогресуючий перебіг (ДК = +2).

При рентгенологічному обстеженні визначені ранні (збільшення щільності, порушення структури та потовщення параартикулярних тканин, нерівномірне звуження суглобової щілини, остеопороз в ділянці епіметафізів кісток, крайова резорбція (узури) горбистостей дистальних фаланг кистей) та пізні (потоншення, порушення цілісності замикальних пластин, лінійні періостальні нашарування в фалангах кистей, кистоподібна деструкція та лізис епіметафізів фаланг пальців та п'ясткових кісток, підвивихи або вивихи, анкілозування дистальніх міжфалангових суглобів) рентгенологічні ознаки уражень кисті.

Визначені основні ультрасонографічні критерії для обґрунтування синовектомії п'ястково-фалангових суглобів пальців кисті у хворих на псоріатичний артрит - збільшення довжини дорзального синовіального мішка більше 14,8 мм та його висоти більше 3,4 мм впродовж 6 місяців.

Уніфікована методика термографічного дослідження дозволила виявити ураження суглобів кисті у хворих на псоріатичний артрит на ранніх субклінічних стадіях. Доведено більшу чутливість термографічного дослідження кисті з тильного її боку та підвищення температури в зонах проекції суглобів пальців кисті у хворих на псоріатичний артрит в середньому на 3,1°С, що було більш виражене в дистальних міжфалангових суглобах і є важливим раннім діагностичним критерієм.

3. На основі результатів проведених досліджень розроблена патогенетично обґрунтована система консервативного й оперативного лікування. Консервативне лікування включає медикаментозний та фізіотерапевтичний вплив на всі основні ланки патологічного процесу в залежності від їх превалювання у кожного конкретного пацієнта.

При наявності незворотних структурних порушень, що призводять до функціональної недостатності, проводиться оперативне лікування в об'ємі, що залежить від стадії структурно-функціональних порушень та наявності розроблених показань і протипоказань. Cиновектомію, синовкапсулектомію, тенопластику проводять при І-ІІІ ступенях структурно-функціональних порушень, артропластику - при ІІ-ІІІ, ендопротезування, артродезування та кісткову пластику - при ІІІ-ІV ступенях.

4. Розроблений алгоритм діагностики та лікування, що включає рентгенологічне, ультрасонографічне і термографічне дослідження суглобів кисті та враховує характер та ступінь структурно-функціональних порушень дозволяє диференційовано підходити до вибору способу лікування пацієнтів з ураженнями кисті при псоріатичному артриті. У забезпеченні позитивних результатів лікування чинне місце займає застосування компресійно-дистракційних шарнірних апаратів зовнішньої фіксації без осьової спиці, що дозволяють корегувати вісь обертання та не співвісність проведення спиць.

5. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм дозволив покращити результати лікування. Результати лікування знаходились у пропорційній залежності від ступеня активності запального процесу. Позитивні результати лікування з використанням розробленого діагностично-лікувального алгоритму в порівнянні з традиційним лікуванням при легкому ступені були отримані відповідно у 100 % та 83 % випадків, при середньому - 97 % та 77 %, тяжкому - 83 % та 60 %.

При I стадії структурно-функціональних порушень добрі результати при оперативному лікуванні отримані у 93, 7 % випадків, задовільні - у 6,3 %, відповідно при II: 89,2 % і 10,8 %, при III: 74,3 % і 17,5 %, при IV: 64,1 % і 19,1 %.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Діагностика та лікування псоріатичного артриту / [Бур'янов О.А., Кваша В.П., Скляренко Є.Т., Поляченко Ю.В., Грицай М.П., Магомедов С., Панченко Л.М., Котюк В.В.] - Київ: Ленвіт, 2008. -128 с.

Особистий внесок автора полягає у відборі хворих та аналізі отриманих даних.

2. Бур'янов О.А. Відновне лікування та система реабілітації хворих на псоріатичний артрит з ураженнями верхньої кінцівки / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Охорона здоров'я України. - 2008. - Т. 30, № 2. - С. 53-56.

Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні пацієнтів, узагальненні результатів дослідження.

3. Бур'янов О.А. Оптимізація лікування хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2008. - Т. 29, № 2. - С. 30-34.

Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні пацієнтів, узагальненні результатів дослідження.

4. Бур'янов О.А. Особливості ортопедичного лікування ульнарної девіації пальців кисті при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2007. - Вип. 32. - С. 19 - 23.

Автор проводив аналіз джерел літератури та отриманих результатів клінічних досліджень.

5. Бур'янов О.А. Сучасні методи діагностики стану кісткової тканини у хворих псоріатичним артритом / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Літопис травматології та ортопедії. - 2008. - № 1-2. - С. 13-15.

Автор проводив аналіз джерел літератури та отриманих результатів клінічних досліджень.

6. Ультрасонографія в діагностиці ранніх стадій уражень кисті при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк, Г.Я. Вовченко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2008. - Т. 57, № 2. - С. 55-58.

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних.

7. Пат. 26594Україна, МКИ А 61В 17/68. Компресійно-дистракційний шарнірний апарат зовнішньої фіксації / Бур'янов О.А., Кваша В.П., Котюк В.В., Лакша А.М., Тимошенко О.В.; заявник і патентовласник Національний медичний університет імені О.О. Богомольця. - u200706388; Заяв. 08.06.2007; Опубл. 25.09.2007; Бюл. №15, книга 1, С. 5.

Автор визначив прототип та аналог, а також шляхи удосконалення відомих конструкцій.

8. Бур'янов О.А. Досвід ендопротезування п'ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів кисті силіконовими ендопротезами при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Науково-практична конференція з міжнародною участю: тези доп. - Вінниця, 2008. - С. 8-9.

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних.

9. Бур'янов О.А. Ортопедичне лікування ульнарної девіації пальців кисті при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Науково-практична конференція з міжнародною участю: тези доп. - Хмельницький, 2007. - С. 25-26.

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних.

10. Бур'янов О.А. Особливості ендопротезування у хворих при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Науково-практична конференція з міжнародною участю: тези доп. - Вінниця, 2008. - С. 5-8.

Автор проводив аналіз джерел літератури та отриманих результатів клінічних досліджень.

11. Бур'янов О.А. Особливості структурно-функціональних уражень кисті при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // XIV з'їзд ортопедів-травматологів України: тези доп. - Одеса, 2006. - С. 466-468.

Автор проводив аналіз джерел літератури та отриманих результатів клінічних досліджень.

12. Бур'янов О.А. Патогенетичні аспекти діагностики та лікування уражень верхньої кінцівки при псоріатичному артриті / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Міжнародна конференція з актуальних проблем артрології та вертебрології: тези доп. - Харків, 2007. - С. 197-198.

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних.

13. Бур'янов О.А. Роль хірургічного лікування уражень суглобів кисті у системі комплексного лікування псоріатичного артриту / О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, В.В. Котюк // Міжнародна конференція з актуальних проблем артрології та вертебрології: тези доп. - Харків, 2007. - С. 131-132 .

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних.

14. Мирошниченко М.М. Консервативне лікування хворих на псоріатичний артрит / М.М. Мирошниченко, В.В Котюк. // 59-а науково-практична конференція молодих вчених НМУ імені О.О. Богомольця: тези доп. - Київ, 2005. - С. 209-210.

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні отриманих даних.

Размещено на Allbest.ru