Рання діагностика та особливості корекції остеопенічних порушень у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

рання діагностика та Особливості корекції остеопенічних порушень у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Барська Ліна Яківна

Харків-2009

Анотація

Барська Л.Я. Рання діагностика та особливості корекції остеопеніч-них порушень у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2009.

У дисертації досліджено особливості клінічного перебігу поєднаних хронічних захворювань ШКТ у дітей, вивчено особливості клініко-анамнестичних даних та результати об'єктивного та інструментальних досліджень. На підставі результатів ультразвукової денситометрії вивчено зміни структурно-функціонального стану КТ у дітей на фоні ХЗ ШКТ. Виявлено, що ОП різних ступенів тяжкості при ХЗ ШКТ реєструється у (54,9±4,7)% дітей. З'ясовано, що у дітей з ураженням тільки верхніх відділів ШКТ відбувається зниження показника ШПУ, який є відображенням стану мінерально-еластичної складової КТ, у той час, як у дітей з ХННК зниження показника ШОУ свідчить про значні зміни з боку трабекулярної компоненти КТ. Аналіз біохімічних маркерів кісткового ремоделювання показав, що у дітей з хронічною поєднаною патологією ШКТ гальмування темпів мінералізації та прискорення кісткової резорбції взаємопов'язане з наявністю ХННК та залежить від тривалості захворювання та ступеня ОП, а при ХН НК пояснюється наявністю хронічного запального процесу та підтверджується підвищеним вмістом Іл-6 та ФНО-. Під час проведення комплексної корекції ОП порушень з використанням комбінованих препаратів кальцію та вітаміну Д, виявлено доцільність застосування в комплексній терапії ХЗ ШКТ препаратів Са після закінчення терапії основного захворювання, що дозволить підвищити ефективність лікувальних заходів, щодо ОП порушень.

Ключові слова: діти, остеопенія, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, ремоделювання кісткової тканини, корекція, препарати кальцію.

Аннотация

Барская Л.Я. Ранняя диагностика и особенности коррекции остеопенических нарушений у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украини, Харьков, 2009.

В диссертации были исследованы особенности клинического течения сочетанной хронической патологии желудочно-кишечного тракта у детей, изучены особенности клинико-анамнестических данных, а также результаты объективного и инструментальных исследований.

На основании результатов ультразвуковой денситометрии изучены изменения структурно-функционального состояния костной ткани у детей на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Установлено, что при хронических заболеваниях пищеварительного тракта у (54,9±4,7)% детей регистрируется остеопенические нарушения различной степени тяжести. Изучено влияние длительности заболевания, частоты рецидивов, наличия хронического неспецифичного неязвенного колита на частоту остеопенических нарушений и их выраженность.

Анализ показателей ультразвуковой денситометрии выявил их дифференцированные изменения в зависимости от наличия хронического неспецифического неязвенного колита. Установлено, что у детей с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта происходит снижение показателя СРУ, который является индикатором состояния минерально-эластической составляющей костной ткани. Тогда как у детей с хроническим неспецифическим неязвенным колитом снижение показателя ШОУ указывает на значительные изменения со стороны трабекулярной компоненты костной ткани. Дифференцированное снижение показателей ШПУ и ШОУ в зависимости от уровня поражения желудочно-кишечного тракта с учетом системообразующей составляющей в зависимости от пола ребенка указывает на взаимосвязь между полом ребенка и нозологически обусловленным нарушением структурно-функционального состояния костной ткани. Анализ содержания эссенциальных и условно токсических микроэлементов в волосах установил существенное снижение эссенциальных микроэлементов и повышение уровня условно токсических микроэлементов на фоне хронической сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта. А именно, выявлено достоверное снижение эссенциальных микроэлементов и повышение условно токсических микроэлементов у детей с хроническим неспецифическим неязвенным колитом по сравнению с группой детей без колита. Анализ биохимических маркеров костного ремоделирования показал, что у детей с хронической сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта торможение темпов минерализации и ускорение костной резорбции связано с наличием хронического неспецифического неязвенного колита и зависит от продолжительности заболевания и степени остеопенических нарушений. Ускорение костной резорбции у детей с хронической сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта, а в частности при хроническом неспецифическом неязвенном колите связано с наличием хронического воспалительного процесса, а также подтверждается повышенным содержанием Іл-6 и ФНО-б. При проведении комплексной коррекции остеопенических нарушений с использованием комбинированных препаратов кальция и витамина Д₃ установлено: целесообразность применения препаратов кальция комбинированного с витамином Д₃ для коррекции нарушений структурно-функционального состояния костной ткани у детей с хронической сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта; применение в комплексной терапии хронической сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта препаратов кальция с целью коррекции остеопении рекомендуется проводить после окончания терапии основного заболевания, что позволит повысить эффективность лечебных мероприятий ОП нарушений у детей на фоне хронической сочетанной патологии ЖКТ.

Ключевые слова: дети, остеопения, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, ремоделирование костной ткани, коррекция, препараты кальция.

Summary

Barska L.Ya. Early diagnostics and correction peculiarities of osteopenic disorders in children with chronic diseases of gastro-intestinal system. - The manuscript. The dissertation for achieving the scientific degree of the candidate of medical sciences in the field of 14.01.10 - pediatrics. - Kharkіv National Medical University the Ministry of Public Health Care of Ukraine, Kharkіv, 2009.

Clinical course peculiarities of chronic gastrointestinal diseases in children and features of anamnesis data and physical examination were investigated. Changes of bone tissue which accompany chronic gastrointestinal diseases were studied with the help of ultrasound densitometry. It was proved that the rate of osteopenic disorders in children with chronic gastrointestinal diseases averages (54,9±4,7)%. The influence of disease duration, exacerbations rate and chronic non-specific nonulcerus colitis on bone tissue state was investigated. It was also determined that changes of bone tissue state depend on state of large intestine. It was proved that in children with inflammation of upper parts of digestive system state of mineral component of bone tissue changes, whereas in children with chronic non-specific nonulcerus colitis the state of tabecular component decreases more often. The trace elements analysis showed significant decrease of essential trace elements and enlargement of toxic trace elements. The most markable changes were met in children with chronic non-specific nonulcerus colitis. Results of bone remodelling markers in children with chronic gastrointestinal diseases showed markable decrease of bone formation and significant acceleration of bone resorption. These changes were associated with the chronic non-specific nonulcerus colitis and could be explained as a result of chronic inflammation and were verified by enlargement of interleukins IL-6 and TNF-б. Results of correction of osteopenic disorders with the help of Ca and vitamin D intake were significally better in children who were taking calcium during their remission than in children who were taking calcium during their exacerbations. This will help to improve the quality of medical care of children with gastrointestinal diseases.

Key words: children, osteopenia, chronic gastrointestinal diseases, bone remodelling, correction, calcium intake.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Охорона здоров'я дітей, забезпечення захисту їх розвитку, а також повага до маленького громадянина має бути пріоритетом політики всіх країн світу. На сьогоднішній день в Україні проживає приблизно 10 мільйонів дітей, з них 90% дитячого населення віком 7-14 років має певні відхилення в стані здоров'я; збільшується кількість дітей з хронічними захворюваннями (Пархоменко Л.К., 2006; Сміян І.С., 2008; Сенаторова Г. С, 2008).

В структурі загальної захворюваності дітей на теперішній час спостерігається тенденція до збільшення кількості хронічних захворювань (ХЗ) шлунково-кишкового тракту (Бєлоусов Ю.В., Бєлоусова О.Ю., 2008). Поширеність захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) серед дитячого населення на сьогодні становить 130-150‰, посідаючи друге місце після захворювань респіраторного тракту. Доведено, що в результаті синтропічного перебігу, хронічна патологія органів травлення майже у 80% випадків супроводжується поєднаним формуванням патології травної системи. Захворювання шлунка, кишковика, печінки і жовчовивідних шляхів сприяють порушенню обміну вітаміну Д та його метаболітів, а також мальасиміляції кальцію (Коровіна Н.А., Творогова Т.М., 2002), унаслідок чого може порушуватися процес формування піку кісткової маси (Фролова Т.В., Поворознюк В.В., 2007).

Доведено, що при ХЗ ШКТ у дітей має місце зменшення вмісту більшості есенціальних мікроелементів: Mg, Р, Mn, Zn, І, F, Sr, а також збільшення рівня умовно-токсичних мікроелементів: Pb, Ni, Al, Cr, Mo, Rb, Sr у крові (Фролова Т.В., 2006; Марушко Ю.В., 2008). За даними Скального А.В., Яцика Г.В. (2002), дисбаланс мікроелементів в організмі, в умовах їхнього фізіологічного антагонізму провокує надлишкове накопичення Mg, Fe, Cu, Zn, Mn, Sr, Pb з одночасним зменшенням кальцію у білковій матриці кістки, що може стримувати природну мінералізацію кісткової тканини (КТ), яка накопичує понад 20% усіх мікроелементів. Чим вищий рівень накопичення кісткової маси у дитячому та підлітковому віці, тим більш захищена доросла людина від крихкості кісток у майбутньому житті і тим нижчий ризик виникнення переломів у похилому віці (Торопцова Н.В., Беневоленська Л.І., 2003; Поворознюк В.В., 2007).

Ураховуючи все вищезазначене, виникає гостра необхідність у подальшому вивченні та систематизації знань стосовно досягнення оптимального піку кісткової маси, зниженні негативного впливу екзо- та ендогенних чинників на структурно-функціональний стан (СФС) кісткової тканини (КТ); розробленні засобів профілактики та удосконаленні лікування дітей із хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. До-слідження виконано у межах науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету «Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією у сучасних умовах» (№ державної реєстрації 0105U002756; 2006-2008 рр.) Дисертант отримувала письмову згоду батьків щодо участі дітей в обстеженні, проводила аналіз джерел літератури, патентно-інформаційний пошук, набір клінічного матеріалу, комплексне клінічне обстеження дітей, включаючи ультразвукову кісткову денситометрію та набір біоматеріалу для дослідження біохімічних маркерів стану кісткового ремоделювання.

Мета дослідження: удосконалення діагностики та корекції остеопенічних порушень при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту у дітей.

Для реалізації мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини, частоту і виразність його порушень у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

2. З'ясувати характер, тяжкість остеопенічних порушень у дітей залежно від особливостей перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту.

3. Дослідити особливості механізму розвитку порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини на тлі хронічної патології шлунково-кишкового тракту у дітей на підставі визначення біохімічних маркерів кісткового ремоделювання та мікроелементного стану волосся.

4. На підставі дослідження факторів ризику розробити алгоритм ранньої діагностики та прогнозування остеопенії у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

5. Удосконалити заходи диспансерного нагляду та комплексну корекцію порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту.

Об'єкт дослідження: особливості процесу формування структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Предмет дослідження: порушення накопичення кісткової маси у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, біохімічні, біофізичні, імунологічні, клініко-аналітичні, інформаційні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше з урахуванням регіональних референтних показників кількісної денситометрії та системоутворюючих факторів розроблено комплексну програму ранньої діагностики остеопенічних порушень, що виникають на тлі поєднаних хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту.

Доведено, що синтропія хронічної патології органів травлення супроводжується остеопенічними порушеннями з диференціацією розладів кісткового ремоделювання залежно від нозологічного виду патології шлунково-кишкового тракту.

З'ясовано, що зниження міцності кісткової тканини у дітей з синтропією хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту залежить від різних компонентів: у переважної частки хворих з синтропією хронічного гастродуоденіту та хронічного неспецифічного невиразкового коліту - знижується за рахунок трабекулярної, тоді як у дітей з хронічним гастродуоденітом та патологією гепатобіліарного тракту - за рахунок оболонкової компоненти кістки.

Доведено, що у дітей з остеопенічними порушеннями на тлі хронічних захворювань органів травлення має місце гальмування процесів мінералізації та кісткоутворення з прискоренням процесів кісткової резорбції. З'ясовано патогенетичні особливості процесів ремоделювання кісткової тканини у дітей з хронічним неспецифічним невиразковим колітом, що характеризуються активізацією кісткової резорбції унаслідок стимуляції активності остеокластів при підвищенні рівня прозапальних цитокінів.

Досліджено механізми онтогенетично та патогенетично зумовленої синтропії порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей та визначені їх клініко-патогенетичні взаємозв'язки з давністю патологічного процесу та тяжкістю перебігу хронічного захворювання.

Доведено, що у дітей з синтропією хронічного гастродуоденіту та хронічного неспецифічного невиразкового коліту у разі наявності остеопенічних порушень має місце накопичення умовно токсичних мікроелементів при одночасному зменшенні рівня есенціальних.

Набула подальшого розвитку та клінічної конкретизації концепція ранньої діагностики і прогнозування остеопенічних порушень у дітей, зокрема з синтропією хронічної патології шлунково-кишкового тракту, що дозволяє індивідуалізувати лікувальну тактику.

Практичне значення дослідження полягає в обґрунтуванні системних лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на патогенетичну корекцію властивих для хронічної патології шлунково-кишкового тракту порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей. На основі вивчення особливостей структурно-функціонального стану кісткової тканини, частоти і тяжкості його порушень, визначено діагностичне та прогностичне значення клінічних, біохімічних та денситометричних показників для дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. З'ясовано характер і тяжкість остеопенічних порушень у дітей залежно від особливостей клінічного перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, що дозволило удосконалити систему їх клінічного моніторингу. Визначені особливості механізму розвитку порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей з хронічною патологією шлунково-кишкового тракту залежно від нозологічного виду патології, що дозволяє удосконалювати лікувально-діагностичну тактику на етапах диспансеризації. Опрацьовано та апробовано алгоритм прогнозування остеопенії у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, застосування якого враховує ризик остеопенії за комплексом факторів. Удосконалено систему диспансерного нагляду дітей, хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, зокрема стосовно визначення потреби у диференційованій корекції порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Значення практичних розробок дослідження та їх впровадження реалізовані у інформаційному листі МОЗ України «Застосування препарату «Кальцій -Д₃ Нікомед» у лікуванні і профілактиці остеопенії та остеопорозу у дітей» (Харків, 2006. - Випуск по проблемі «Педіатрія» - 4с.).

Основні результати дослідження впроваджені у лікувально - діагностичний процес дитячих відділень Харківської багатопрофільної клінічної лікарні №17, відділкової лікарні станції Шевченково Одеської залізниці, Харківських дитячих міських поліклінік №2 та №13, Харківської міської клінічної дитячої лікарні №19, Полтавської дитячої міської клінічної лікарні, Вінницької обласної клінічної дитячої лікарні та навчальний процес кафедр педіатричного профілю Харківського національного медичного університету та Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі клінічної та профілактичної педіатрії обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі. Здобувачем здійснено розподіл дітей за групами, їх обстеження, зокрема опитування й огляд, системний аналіз результатів загально-клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. Ультразвукова денситометрія, відбір біоматеріалу для визначення біохімічних маркерів кісткового ремоделювання та для дослідження вмісту мікроелементів у волоссі проведені здобувачем самостійно. Автором обґрунтовано алгоритм прогнозування остеопенічних порушень при ХЗ ШКТ у дітей, виконана систематизація, статистичний та клініко-інформаційний аналіз, виявлено та узагальнено закономірності. На основі виконаних безпосередньо автором досліджень написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях Асоціації педіатрів України (2007,2008), Міжнародній науково-практичній конференції «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Євпаторія, 5-8 вересня 2006), науково-практичних конференціях: «Гігієнічні аспекти здоров'я школярів» (Харків, 18-19 жовтня 2006), конференції з міжнародною участю «Актуальні питання внутрішньої медицини в практиці сімейного лікаря» (Харків, 4-5 жовтня 2006); ІV Міжнародній науково-практичній конференції «Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її розвитку» (Чернівці, 28-29 вересня 2006), ІІІ конгресі педіатрів України (Київ, 17-19 жовтня 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики, присвяченій пам'яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 12 квітня 2006), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 16-18 листопада 2006), науково-практичній конференції «Сучасна педіатрія: проблеми та перспективи» (Харків, 18-19 січня 2007), міжвузівських конференціях молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 17 січня 2007), «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 16-18 січня 2008), «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 20-21 січня 2009), IV республіканській науково-практичній конференції «Современные проблемы педиатрии» (Євпаторія, 8 листопада 2007), III обласній науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої гастроентерології» (Харків, 19 квітня 2006), II міжнародній науково-практичній конференції «Наукові дослідження - теорія та експеримент» (Полтава, 15-17 травня 2006), науково-практичній конференції «Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому» (Харків, 27-28 жовтня 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Морфологія і патологія кісткової системи в умовах промислового міста» (Луганськ, 11-12 квітня 2007).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 16 наукових праць, у тому числі 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України (одноосібно 1) та 12 тез у збірниках та матеріалах конгресів, з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою загальним обсягом 163 сторінки машинописного тексту. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури, розділу, у якому викладено матеріали та методи дослідження, а також чотирьох розділів з результатами власних досліджень, заключення, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури, що містить 224 найменування (140 кирилицею та 84 латиницею). Робота ілюстрована 12 рисунками і 13 таблицями та включає додатки.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом перебувало 110 дітей віком 9-17 років з ХЗ ШКТ, серед яких 54 (49,1%) хлопчика та 56 (50,9%) дівчаток. Контрольну групу склали 50 умовно здорових дітей відповідного віку. У дослідження не включали дітей з ендокринною патологією, гематологічними, онкологічними, інфекційними захворюваннями та порушеннями статевого дозрівання. Обстеження виконано згідно міжнародних стандартів етичної складової досліджень та взяття біоматеріалу.

Програма дослідження була реалізована в два етапи: на першому - проводили верифікацію клінічного діагнозу, оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини та аналіз механізму її ремоделювання. На другому етапі - динамічне спостереження, що включало оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини на фоні проведення комплексної корекції остеопенічних порушень та аналіз її результатів. Для верифікації хронічної поєднаної патології ШКТ були проаналізовані клініко-анамнестичні дані, результати об'єктивного, лабораторних та інструментальних методів обстеження: фіброгастродуоденоскопії, ультразвукового дослідження, внутрішньошлункової рН-метрії інші.

Верифікація патологічних станів та соматичної патології виконана згідно класифікаційних підходів МКХ-10 (43 Всесвітня Асамблея Охорони Здоров'я, 1998): захворювання органів травлення (К.01-К.93). Діагноз гастродуоденальної патології встановлювали з урахуванням Сіднейської класифікації 1990 р. та доповнень, прийнятих у 1994 р. у Х'юстоні та на VII конгресі педіатрів Росії та країн СНД (Москва, 2002.

Ураховуючи основні принципи доказової медицини та особливості захворювань ШКТ у дітей, обстежені були розподілені на дві групи: - перша група з хронічними захворюваннями ШКТ без наявності коліту (59 дітей), друга - 51 дитина з наявністю хронічного неспецифічного невиразкового коліту (ХННК).

Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукового денситометра “Sonost-2000” на п'ятковій кістці. При визначенні структурно-функціонального стану кісткової тканини (еластичність, щільність та міцність) визначали наступні параметри: широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке характеризує стан трабекулярної компоненти; швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), що залежить від щільності та еластичності КТ та відображає мінерально-оболонкову компоненту кістки та індекс міцності кістки (ІМ, %) - інтегральний показник, який відображає взаємозв'язок між ШПУ та ШОУ. Оцінка СФСКТ проведена з використанням «Номограм показників кількісної денситометрії для дітей Харківського регіону» (Фролова Т.В., 2006). Визначення тяжкості остеопенії виконано за міжнародними стандартами (ВООЗ, 2000) по Z- критерію: І ступінь (ст.) - у разі зменшення показника Z до (1,0-1,5) SD; ІІ ст. - до (1,5-2,0) SD; ІІІ ст.- до (2,0-2,5) SD.

Серед маркерів кісткоутворення визначали: рівень загального білка, лужної фосфатази (ЛФ), частки кісткового ізоферменту лужної фосфатази (КІЛФ), остеокальцину (ОК), глікозаміноглікансульфатів (ГАГС) та їх фракцій. Активність ЛФ та частку КІЛФ визначали за методом Б.Я. Власова та Т.Г. Войнович (1979). Для оцінювання стану метаболізму ГАГС досліджували кількість загальних гексозаміноглікансульфатів у сироватці крові та їх фракційний склад за методом М.Р. Штерн (1982). Першу фракцію складали хондроїтин-6-сульфати (ГАГС_I), другу - хондроїтин-4-сульфати та дерматансульфат (ГАГС_II); третю - високосульфатовані гексозаміноглікани (ГАГС_III). Темпи резорбції КТ оцінювали за показниками кислої фосфатази (КФ), екскреції уронових кислот та оксипроліну з сечею. Активність кислої фосфатази (КФ) визначали за методом Боденського (1968). Рівень екскреції оксипроліну визначали в добовій сечі за методом А.А. Крель, Л.Н. Фурцевої (1968). Стан мінерального обміну оцінювали за рівнем вмісту загального, іонізованого кальцію та неорганічного фосфору у сироватці крові та добовій сечі (метод Фіске-Субарроу); екскреції загального кальцію із сечею (комплексонометричний метод Фруміної Н.С., Кручкової О.С. (1974)) на аналізаторі електролітів АЕК-01.

З метою визначення гормонального забезпечення процесів кісткоутворення вивчали рівень кальцитоніну та паратгормону у крові методом електрохемілюмінісцентного аналізу на апараті Elecsys 2010. Вміст прозапальних та протизапальних інтерлейкінів (Іл): Іл-1, Іл-4, Іл-6 та ФНП-б сироватки крові вивчали за методом імуноферментного аналізу на апараті «Statfax 303+».

Ураховуючи, що волосся є одним з інформативних біоматеріалів: відображає та фіксує протягом тривалого часу всі зміни мікроелементного балансу людини, у тому числі і КТ, рівень есенціальних та умовно-токсичних мікроелементів визначали методом г-активаційного аналізу на перезарядному прискорювачі «ПГ-5». Методика автоматизована та стандартизована, що забезпечується наявністю каналу зв'язку між аналізатором імпульсів АІ-1024-95, адаптованим до роботи з прискорювачем. Для обробки спектри мікроелементного складу волосся перекодувались (програма “SLED”) у стандарт ЕС ЕОМ.

Для обробки результатів дослідження були використані статистичні та клініко-інформаційні методи. Ступінь достовірності різниці двох середніх визначали із використанням критерію Стьюдента-Фішера. З метою вивчення прогностичного значення окремих ознак були використані основні (загальна інформативність, патометричне значення і ступінь їх достовірності) показники клініко-інформаційного аналізу. Для оцінки прогностичної значущості окремих клінічних та метаболічних показників визначали основні критерії: сила впливу фактора (з²; %), його інформативність (I; біт), що обчислювалися за стандартною методикою з використанням комп'ютерної програми “ExСel”. Для комплексного вивчення факторів визначено та обґрунтовано застосування основних показників кореляційного аналізу (попарної рангової та лінійної кореляції), зокрема наявність кореляційних взаємозв'язків. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліцензовані програмні продукти.

Результати та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів показав, що серед дітей з ХЗ ШКТ порушення СФС КТ зареєстровано у (56,0±4,6)% випадків: остеопенія І ст. тяжкості (ОП I ст.) визначена у (44,66,6)% дітей, ОП II ст. - у (42,96,6)%, ОП III ст. - у (12,54,4)% пацієнтів. Встановлено, що ступінь тяжкості ОП порушень залежить від наявності у дитини хронічного неспецифічного невиразкового коліту. Так, серед дітей І клінічної групи (без ХН НК) ОП реєстрували у (54,9±4,7)% хворих: ОП І ст. - (50,09,6)%, ОП ІІ ст. - (39,29,4)%, ОП ІІІ ст. - (10,76,0)%. Серед дітей ІІ клінічної групи (з ХН НК) ОП була виявлена у (62,7±4,4)%, із значним перевищенням ОП ІІ ст. та ОП ІІІ ст. ((21,66,8)%, (43,28,1)% відповідно). Аналізуючи залежність тяжкості ОП порушень від тривалості ХЗ ШКТ, було з'ясовано, що серед дітей, хворих на ХЗ ШКТ менш ніж 5 років, частіше реєструвалися остеопенічні порушення І та ІІ ступенів (ОП І ст. - (29,1±4,8)%, ОП ІІ ст. - (11,2±3,2 %), тоді як - серед хворих з тривалістю перебігу ХЗ ШКТ понад 5 років, частіше діагностовано ОП ІІІ ст. тяжкості - у (35,2±5,4)% хворих (р<0,05). З'ясовано, що частота загострень ХЗ ШКТ суттєво впливає на СФС КТ: серед дітей, які мали більше 3-х рецидивів захворювання на рік, ОП діагностували достовірно частіше - у (56,2±6,2)% випадків на відміну від дітей, які мали частоту загострень до 3-х разів на рік - (42,3±5,7)%; (р<0,05). З'ясовано, що частота загострень ХЗ ШКТ мала вплив на тяжкість порушень СФС КТ. Так, серед дітей з частотою загострень до 3-х разів на рік переважали остеопенічні порушення більш легких варіантів, а саме ОП І ст. (у (54,2±6,2)% дітей) та ОП ІІ ст. - (26,2±4,7)% від загальної кількості дітей з остеопенічними порушеннями. Серед дітей з частими загостреннями ХЗ ШКТ (4-5 разів на рік та частіше) спостерігалася протилежна залежність: переважали ОП ІІ та ІІІ ст. тяжкості ((44,2±5,7)% та (33,1±5,2)% відповідно). На підставі аналізу частоти та ступеню тяжкості остеопенічних порушень КТ від клінічних особливостей перебігу ХЗ ШКТ була встановлена пряма їх залежність від наявності запального процесу товстої кишки (r_XY=0,65, р<0,05). Так, серед дітей І клінічної групи з перебігом ХЗ ШКТ без наявності коліту, ОП була діагностовано у (54,9±4,7)% хворих з переважанням легких варіантів: ОП І ст. - (50,09,6)% та ОП ІІ ст. - (39,29,4)% (р<0,05). Серед дітей ІІ клінічної групи у яких ХЗ ШКТ було поєднано з колітом, ОП порушення були встановлені у (62,7±4,4)%, із значним переважанням ОП ІІ та ІІІ ст. ((21,66,8)%, (43,28,1)% відповідно, (р<0,05).

За даними кількісної ультразвукової денситометрії виявлено, що ШОУ, яке більшою мірою відображає стан трабекулярної компоненти кісткової тканини, у дітей з хронічною патологією органів травлення становило (38,8±2,4)дБ/мГц, що відрізнялося (р0,05) від показників дітей групи контролю ((52,4±1,6) дБ/мГц). Показник ШПУ, який відображає стан мінеральної архітектоніки кісткової тканини, у середньому становив (1526,5±2,9) м/с, що істотно відрізняється від показника групи контролю - (1572,0±4,17) м/с (р0,05). Порівняльний аналіз показника ШПУ залежно від ступеня тяжкості остеопеніі виявив достовірні відмінності (р0,05) в значеннях ШПУ у дітей з ОП І - ІІ ст. Так при ОП І ст. значення ШПУ було (1531,6±3,9) м/с, при ОП ІІ ст.- (1518,8±5,8) м/с, при ОП ІІІ ст.- (1529,1±5,1) м/с. Показник ІМ у дітей з ХЗ ШКТ становив (75,5±1,1)%, що достовірно відрізнялося (р0,05) від відповідного показника групи контролю - (98,5±1,61)%. Порівняльний аналіз показника ІМ КТ залежно від ступеня остеопенії виявив тенденцію (р0,05) до прогресивного його зменшення у хворих з ОП ІІІ ступеня: при ОП І ст. - (80,2±0,5)%, ОП ІІ ст. - (73,9±0,9)%, ОП ІІІ ст. - (65,2±1,47)%. У дітей першої клінічної групи зменшення ІМ КТ відбувалось за рахунок зниження показника ШОУ (табл. 1), при чому 90,9% випадків складали дівчатка всіх вікових груп. У хлопчиків першої клінічної групи зменшення мінеральної щільності КТ у 80,0% випадків відбувалося за рахунок показника ШОУ, та у 20,0% випадків - у поєднанні із зниженням показника ШПУ.

Серед дітей другої клінічної групи зниження ІМ КТ відбувалося за рахунок показника ШОУ (трабекулярна компонента кістки) у 80,0% хлопчиків та 85,7% дівчаток. Синтропія змін КТ у хлопчиків без ХННК, на відміну від дівчаток, проявлялася у вигляді одночасного зменшення міцності як за рахунок трабекулярної, так і за рахунок оболонкової (мінеральної) компоненти, що безперечно проявляється у вигляді зниження ІМКТ з однаковою участю його складових.

У дівчаток без ХННК зниження міцності кісткової тканини відбувається за рахунок мінеральної компоненти; міцність, ступінь і тяжкість порушень якої визначається статево специфічними онтогенетичними процесами. Отже, у дівчаток з ХЗ ШКТ зниження статевоспецифічного системоутворюючого показника КТ (мінеральна компонента) свідчить на користь глибокого ураження СФС КТ, коли адекватний процес накопичення кісткової маси без додаткової корекції не є можливим.

Хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту у хлопчиків без супутнього коліту, супроводжується зниженням показника ШПУ, який не є системоутворюючим у процесі накопичення кісткової маси, що обумовлює більш легкі варіанти порушення СФС КТ. Проте, зниження у 20,0% хлопчиків показника ШОУ відображає глибокі структурні порушення КТ, що може провокотувати гальмування процесу накопичення кісткової маси у цих дітей.

Аналіз вмісту мікроелементів у волоссі дітей першої групи встановив наступні зміни мікроелементного балансу: підвищення вмісту Рb на 98,0% (р<0,001), Сr - на 31,0% (р<0,001), Nі - на 89,0% (р<0,001), Мо - на 18,0% (р<0,001) і Аl - на 54,0% (р<0,001), Rb на 20,0% (р<0,001), а також достовірне зниження рівня Сu на 39,0% (р<0,001), Zn - на 38,0% (р<0,01), Мg - на 46,0% (р<0,001), Мn - на 50,0% (р<0,001), Sі - на 52,0% (р<0,001), Са - на 34,0% (р<0,001), Se - на 44,0% (р<0,001), Fe - на 42,0% (р<0,001), Br - на 10,0%. Вміст мікроелементів у волоссі дітей другої групи характеризувався достовірним підвищенням: Рb - на 109,0% (р<0,001), Сr - на 59,0% (р<0,001), Мо - на 21,0% (р<0,001) Rb - на 33,0% (р<0,001) і Аl - на 54,0% (р<0,001), Ni - на 94,0% (р<0,001) та достовірним зниженням: Мg і Мn - на 58,0% (р<0,001), Сu і Se на 53,0% (р<0,001), Sі - на 55,0% (р<0,001), Fe і Zn - на 46,0% (р<0,001), Са - на 43,0% (р<0,001), Вr - на 15,0% (р<0,001), Se - на 53,0% (р<0,001).

Аналіз показників біохімічних маркерів кісткового ремоделювання показав, що у дітей з ХЗ ШКТ має місце порушення темпів мінералізації КТ, що підтверджується зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові на (10,0-12,0)% у дітей з ОП на тлі ХЗ ШКТ. Зниження вмісту іонізованого кальцію не залежало від рівня ураження ШКТ (наявності ХННК), тривалості захворювання та частоти його рецидивів. Темпи утворення КТ вивчалися на підставі аналізу КІЛФ та ОК в сироватці крові. Було достовірно з'ясовано (р<0,05), що у дітей з ХЗ ШКТ та ОП зниження вмісту КІЛФ відбувається в середньому на 30,0% та залежить від ступеня ОП. Достовірне зниження (р<0,05) вмісту ОК, як чутливого та інформативного фактора утворення КТ у дітей з ХЗ ШКТ, відбувається залежно від наявності у дитини ХН НК та ступеня ОП (достовірне зниження вмісту ОК у дітей з ХННК та при прогресуванні ступеня ОП). Тобто зниження вмісту ОК у дітей з ХЗ ШКТ слід вважати інформативним маркером порушення утворення КТ. Значне прискорення КР у дітей з ОП на тлі ХЗ ШКТ підтверджувалося підвищенням вмісту КФ на 100,0%. Прискорення кісткової резорбції (КР) залежало від рівня ураження ШКТ, а саме у дітей з ХН НК підвищення вмісту КФ відбувалося в 2,8 рази більше, на відміну від дітей без ХННК. Виявлено тенденцію до збільшення вмісту КФ у дітей з тривалістю захворювання більш ніж 5-ь(у середньому на 9,0%), ніж у групі дітей з тривалістю захворювання до п'яти років. Прискорення темпів КР також підтверджується підвищеною екскрецією із сечею продуктів деградації колагену КТ: оксіпроліну та уронових кислот на 100,0% та достовірне їх підвищення у дітей з ХЗ ШКТ залежно від тривалості захворювання (збільшення екскреції УК на 20,0% у дітей з тривалістю захворювання понад 5-ь років).

Знаходячись у середньовікових межах, рівень кальцитоніну був на 15,0% нижчим у дітей з ХННК на відміну від дітей без ХННК. Аналіз фракційного складу глікозаміноглікансульфатів (ГАГС) дозволив з'ясувати, що: рівень хондроїтин-6-сульфатів (ГАГС _І) був значно вищий у дітей при ОП ІІІ порівняно з групами контролю та порівняння. У дітей з хронічним колітом виявлено зниження вмісту ГАГС _І на 13,0% у порівнянні з дітьми групи контролю, у групі дітей без коліту цей показник достовірно знижувався на 41,0% у порівнянні з контрольною групою (р0,05). Рівень хондроїтин-4-сульфатів (ГАГС_ІІ) у дітей основної групи та групи порівняння не відрізнявся та був нижчий у середньому на 3,7% відносно відповідного показника групи контролю. У групі дітей з колітом рівень ГАГС_ІІ знижувався на 40,6% у той час, як у групі дітей без коліту цей показник у середньому був зниженим на 30,5%. Зниження вмісту ГАГС_ІІ у групі дітей з ХН НК можна, на нашу думку, пояснити порушенням метаболізму ГАГС на фоні ураження кишковику. Рівень кератансульфатів (ГАГС_ІІІ) у дітей з остеопенією на фоні ХЗ ШКТ - в 1,6 разів нижчий, ніж у дітей груп контролю та порівняння. Виявлено зменшення рівня кератансульфатів у дітей з хронічним колітом (на 61,0%), що було майже у 2-а рази більше ніж у дітей без коліту (на 29,0%) (р0,05). Встановлено тенденцію до більш виразного зменшення вмісту кератансульфатів у дітей з тривалістю захворювання понад п'ять років, на відміну від дітей з меншим терміном захворювання. Виявлені зміни вмісту кератансульфатів у дітей з ОП свідчать про порушення процесів кісткоутворення, що залежать від та тривалості ХЗ ШКТ та наявності супутнього ХННК.

З метою визначення особливостей механізмів кісткової резорбції та взаємозв'язку останньої з загостренням хронічного запального процесу нами визначено рівень прозапальних Іл: Іл-6, ФНО- та протизапальних інтерлейкінів: Іл-1, Іл-4. Аналізуючи вміст протизапальних цитокінів Іл-1 та Іл-4 у сироватці крові хворих з ХЗ ШКТ, встановлено, що їх значення не перевищують середньовікові показники, що відповідає даним літератури щодо динаміки підвищення рівня інтерлейкінів в період загострення хронічного запального процесу ШКТ. Проте, рівень Іл-6 та ФНО- достовірно підвищувався у дітей з ХЗ ШКТ та ОП: Іл-6 у середньому на 80,0%, ФНО- - на 10,0-15,0%, у дітей з ХЗ ШКТ без ОП підвищення вмісту Іл-6 відбувалося в середньому на 30,0%, ФНО- - на 5,0-10,0% (р0,05). Порівняльний аналіз вмісту прозапальних інтерлейкінів залежно від наявності ХННК виявив їх достовірне підвищення в групі дітей з ХННК: Іл-6 підвищувався у дітей з ХННК вдвічі, ФНО- - на 20,0%, тоді як у групі дітей без ХННК вміст Іл-6 - на 20,0%, а ФНО- - на 10,0%.

Аналіз діагностичної значимості та прогностичної цінності отриманих результатів дозволив встановити критерії, що достовірно обумовлюють високий ризик розвитку ОП у дітей з ХЗ ШКТ. Факторами ризику розвитку ОП порушень у дітей з ХЗ ШКТ визначені: жіноча стать (сила впливу статі дитини на ризик формування ОП порушень становить з²=5,0%, а інформативність І=0,934 біт); наявність поєднаної патології ШКТ, у тому числі ХННК (І=0,188 біт, з²=2,8%); тривалість основного захворювання понад п'ять років (з²=4, І=0,545 біт); частота його рецидивів 4-5 разів на рік (з²=12%, І=1,335 біт). Серед об'єктивних даних були визначені: відхилення рівня фізичного розвитку від середнього (з²=14,0%, І=1,335 біт); ознаки дисплазії сполучної тканини (І=0,224 біт, з²=10,%); стигми дизембріогенезу (І=0,219 біт, з²=2,0%). Вивчено діагностичну цінність результатів інструментальних досліджень органів травлення: наявність гастроезофагеального рефлюксу (з²=6,0%, І=0,775 біт), підвищення ехогенності підшлункової залози при ультразвуковому дослідженні (І=0,336 біт, з²=2,0%).

Оцінка ефективності корекції проводилася на підставі вивчення її результатів у пацієнтів з загостренням хвороби не частіше ніж 2-3 рази на рік. Діти, у яких на фоні прийому препаратів кальцію відбувалося загострення основного захворювання, з подальшого дослідження виключались. З метою визначення оптимального режиму терапії препаратами кальцію проведено розподіл дітей з остеопенією (34 хворих) на дві групи: перша - 17 дітей, які приймали препарати кальцію паралельно з основною терапією, тобто під час загострення основного захворювання, друга - 17 дітей, які приймали препарати кальцію після закінчення терапії в період клінічної ремісії основного захворювання. Препарати кальцію комбіновані з вітаміном Д₃ з метою корекції призначали дітям 9-12 років по 500 мг/добу, у віці 12-17 років - по 1000 мг/добу з перерахуванням на іонізований кальцій та з достатньою кількістю рідини і обов'язковим прийомом у вечірній час з 18.00-19.00, курсом від одного до двох місяців. Препарати призначали двома курсами впродовж місяця з двохмісячною перервою. Дітям з тривалістю ХЗ ШКТ понад п'ять років або/і частими рецидивами та у разі порушення мікроелементного балансу перед початком курсу препаратів кальцію призначали сорбенти на основі целюлози та пектину впродовж трьох тижнів у вікових дозах. Для сприяння виведенню умовно-токсичних мікроелементів призначали препарати, що містять у своєму складі унітіол.

Дітям, які були віднесені до групи високого ризику розвитку ОП, динамічний контроль показників ультразвукової денситометрії проводили у віддаленому періоді (через 6-9 міс) після завершення комплексної корекції СФС КТ. Загальний аналіз показників денситометрії у дітей з остеопенією на тлі хронічної патології ШКТ після лікування виявив достовірне їх збільшення порівняно з аналогічними показниками до початку лікування. А саме, показник ШОУ, який є основним параметром, що відображає трабекулярну архітектоніку кісткової тканини достовірно збільшувався у дітей після лікування порівняно із значенням ШОУ до початку лікування. Збільшення цього показника свідчило про покращення формування трабекулярної компоненти та органічної складової кістки на тлі корекції препаратами кальцію, ЛФК та дієти. Достовірне збільшення показника ШПУ, який є відображенням мінеральної компоненти кісткової тканини на тлі корекції препаратами кальцію, на наш погляд, пов'язано з прискоренням формування кістки за рахунок її кращої мінералізації.

Після проведеної корекції зареєстровано значне покращення біохімічних маркерів утворення та резорбції кісткової тканини. Базовим критерієм ефективності корекції ОП вважали вміст іонізованого кальцію, який до проведеної корекції в середньому становив (1,01±0,01) ммоль/л та повертався до оптимальних вікових величин (1,16±0,05 ) ммоль/л (р0,05) після проведення корекції.

Для оцінки ефективності заходів корекції визначали вміст КІЛФ, динаміка змін активності якої достовірно свідчить про покращення функції остеобластів. У процесі динамічного спостереження встановлено достовірне зменшення активності КФ, зазначені динамічні зміни активності якої свідчать на користь уповільнення процесу резорбції КТ на фоні проведених заходів корекції. Вміст загального Са в сечі після проведеної корекції виявився дещо нижчим, ніж до початку лікування, але статистично значущої різниці встановлено не було.

Для визначення найбільш оптимального періоду призначення препаратів кальцію було проведення порівняльний аналіз денситометричних параметрів та біохімічних показників у двох групах дітей: перша (група дітей, яка отримувала препарати кальцію під час терапії основного захворювання) та друга (діти, які отримували препарати кальцію після закінчення терапії основного захворювання). З'ясовано, що зміни показників денситометрії після закінчення корекції остеопенічних порушень препаратами кальцію були достовірно вищими в другій групі. Значне збільшення ШПУ в другій групі порівняно з першою свідчить на користь більш виразного покращення мінеральної складової кісткової тканини на фоні корекції препаратами кальцію III-IV покоління.

Серед дітей першої групи динаміка показників Са не мала достовірних відмінностей до корекції та після корекції (1,0±0,01) ммоль/л і (1,05±0,03) ммоль/л відповідно), але серед дітей ІІ групи аналогічні показники мали достовірні відмінності (1,0±0,01) ммоль/л та (1,3±0,01) ммоль/л відповідно (р<0,05). Виявлено статистично значущі відмінності вмісту КІЛФ до та після корекції серед дітей другої групи на відміну від дітей першої групи. Так, у першій групі рівень КІЛФ підвищився на (10,0-12,0)%, а в другій - на (20-25,0)%. Темпи кісткової резорбції знижувалися більш виразно в другій групі, на відміну від дітей першої групи, що підтверджувалося визначенням вмісту КФ, яка після лікування в першій групі дорівнювала (1,08±0,1) ммоль/годл, а в другій - (0,86±0,05) ммоль/годл.

Особливості перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту визначають необхідність створення адекватних умов для накопичення кісткової маси у дітей, а використання алгоритмів диспансерного спостереження із щорічним проведенням денситометричного обстеження та використанням заходів превентивної профілактики серед цього контингенту хворих дозволить підвищити якість життя та сприятиме запобіганню розвитку остеопорозу у майбутньому.

Висновки

1. На підставі узагальнення результатів вивчення у дітей впливу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту з синтропічним перебігом на розвиток структурно-функціональних порушень кісткової тканини, з урахуванням принципів доказової медицини виявлено залежність частоти та тяжкості остеопенічних порушень від тривалості захворювання, частоти рецидивів та ступеня залучення в патологічний процес органів травлення. З'ясовані окремі патогенетичні аспекти порушень ремоделювання кісткової тканини, зокрема прискорення її резорбції, визначено взаємозв'язок між мікроелементним балансом та розвитком остеопенічних порушень та визначені шляхи підвищення якості заходів їх профілактики та корекції.

2. Частота остеопенічних порушень у дітей з хронічною поєднаною патологією травної системи досягає (56,0±4,6)%, структурно складаючись з остеопенії І ступеня тяжкості - у (44,66,6)%, остеопенії II ступеня - (42,96,6)% та остеопенії III ступеня - (12,54,4)%. Виразність порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини залежить від тривалості, частоти загострень та наявності запального процесу товстого кишківнику. У дітей з синтропічним перебігом захворювання зниження індексу міцності кісткової тканини відбувається диференційовано: наявність хронічного неспецифічного коліту обумовлює зниження цього показника за рахунок трабекулярної компоненти, у той час, як у дітей з ураженням верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - мінеральної компоненти кісткової тканини.

3. Особливостями кісткового ремоделювання у дітей з остеопенічними порушеннями на фоні хронічної патології травної системи є гальмування процесів кісткоутворення, тоді як поєднаний з колітом запальний процес призводить до прискорення кісткової резорбції, яка патогенетично пов'язана зі стимуляцією активності остеокластів у результаті підвищення вмісту прозапальних інтерлейкінів: рівень Іл-6 зростає на 100%, ФНО- - на 20%.

4. Хронічні поєднані захворювання травної системи у дітей обумовлюють дисбаланс есенціальних (Ca, Mn, Se, Si) та накопичення умовно-токсичних мікроелементів (Pb, Ni, Al), виразність якого залежить від тривалості захворювання. Наявність коліту провокує накопичення хрому та зниження рівня магнію і міді. При зростанні тяжкості остеопенічних порушень значно посилюється накопичення алюмінію, молібдену на фоні зниження рівнів кальцію, міді та марганцю.

5. Найбільш суттєве прогностичне значення та діагностичну цінність мають фактори, які характеризують особливості перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, а саме тривалість захворювання більш ніж 5-ь років, частота загострень 4-5 разів на рік та наявність у дитини хронічного неспецифічного коліту, та наступні інструментально-лабораторні критерії: наявність у дитини гастроезофагеального рефлюкса, наявність дизкінезії жовчовивідних шляхів з холестазом та підвищення ехогенності підшлункової залози за даними ультразвукового дослідження, що дозволяє використовувати їх у комплексній системі прогнозування та ранньої діагностики остеопенічних порушень. Специфічність опрацьованих алгоритмів становить не менш ніж 95%, а чутливість - 99%.

6. Призначення препаратів кальцію III-IV покоління з метою корекції остеопенічних порушень у складі комплексної терапії хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту з синтропічним перебігом у період ремісії сприяє достовірному покращенню структурно-функціонального стану кісткової тканини, що підтверджується позитивною динамікою показників кількісної денситометрії та основних біохімічних маркерів кісткового ремоделювання.

Практичні рекомендації

1. З метою ранньої діагностики структурно-функціональних порушень кісткової тканини та індивідуалізації профілактики рекомендується включити до системи диспансерного нагляду за дітьми шкільного віку з хронічною патологією органів травлення щорічне ультразвукове денситометричне обстеження.

2. Оцінку ризику розвитку остеопенічних порушень кісткової тканини рекомендується виконувати з використанням системи інформативних прогностичних алгоритмів, які складаються з групи факторів генеалогічного анамнезу, особливостей перебігу хронічної патології шлунково-кишкового тракту та супутньої патології, що дозволяє використовувати їх на рівні первинної медико-санітарної допомоги дітям. Прогностичні алгоритми з урахуванням комплексу клініко-лабораторних показників та даних інструментального обстеження можуть використовуватися у спеціалізованих дитячих стаціонарах.

3. За наявності високого ризику розвитку остеопенічних порушень до комплексного обстеження дітей та підлітків із захворюваннями травної системи рекомендується включати дослідження біохімічних маркерів кісткового ремоделювання: остеокальцин, кістковий ізофермент лужної фосфатази та іонізований кальцій, рівень яких не залежить від основного захворювання.

4. Рекомендується дітям шкільного віку з остеопенічними порушеннями на фоні хронічної патології травної системи в період ремісії основного захворювання призначати препарати кальцію, що містять активні метаболіти вітаміну D у вікових дозах з розподіленням добової дози на 4 прийоми з обов'язковим вечірнім прийомом о 18.00 годині і вживанням достатньої кількості рідини. Препарати призначають двома курсами протягом місяця з двохмісячною перервою.