Рання систолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на Q-інфаркт міокарда: клінічне значення, патофізіологічні механізми та ефективність лікування з включенням бета-адреноблокаторів із різними фармакологічними властивостями

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Рання систолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на Q_інфаркт міокарда: клінічне значення, патофізіологічні механізми та ефективність лікування з включенням _адреноблокаторів із різними фармакологічними властивостями

14.01.11 - кардіологія

Безродний Андрій Борисович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Казак Лідія Іванівна, старший викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

доктор медичних наук, професор Шумаков Валентин Олександрович, керівник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби серцево-судинної системи належать до провідних причин утрати працездатності й смертності у світі та в Україні, зокрема (К. М. Амосова, 2008; В. М. Коваленко, 2008 та ін.). Особливої уваги серед цих хвороб потребує інфаркт міокарда (ІМ) та гостра серцева недостатність (СН) як ускладнення ІМ, яка асоціюється зі значно вищою летальністю та гіршим прогнозом у таких пацієнтів (В. З. Нетяженко, 2008).

На сучасному етапі досить інтенсивно вивчаються механізми розвитку гострої СН та роль ранньої систолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) в її прогресуванні (В. О. Шумаков, 2008).

У попередніх дослідженнях було показано вплив на виникнення та тяжкість перебігу гострої СН таких факторів, як розмір ІМ, локалізація ураження, гостра дисфункція мітрального клапана, дискоординація перед- та післянавантаження серця, наявність і вираженість кардіосклерозу, що передував ІМ (Г. В. Дзяк, 2004; О. Й. Жаринов, 2002). Розроблено схеми прогнозування перебігу ІМ залежно від наявності чи відсутності гострої СН та класу гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) за класифікацією T. Killip, J. Kimball. Проте досі остаточно не з'ясовано фактори, які чинять виникнення ранньої систолічної дисфункції ЛШ у хворих на Q-інфаркт міокарда (Q-ІМ), та її вплив на перебіг госпітального періоду та виходи гострого ІМ в сучасних умовах лікування з широким використанням методів із доведеною ефективністю - тромболітичної терапії, перкутанної транслюмінальної коронаро-ангіопластики, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), статинів, _адреноблокаторів (-АБ).

Складні патофізіологічні процеси, які поєднують у собі поняття «раннього ремоделювання» ЛШ, починають відбуватися вже в перші години ІМ (О. М. Пархоменко, О. І. Іркін., 2004). Імовірно, що в подальшому вони визначатимуть характер і напрямленість пізнього ремоделювання ЛШ, спричинятимуть зниження насосної функції ЛШ та можуть бути предикторами формування застійної СН у постінфарктному періоді. Проте поодинокі роботи, в яких досліджується феномен «раннього ремоделювання» дуже суперечливі (G. Ertl, 1993; C. A. Lamas, 1997). Практично немає праць, в яких проаналізовано вплив «раннього ремоделювання» ЛШ у хворих із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ на характер перебігу ІМ та прогноз у післяінфарктному періоді. Залишається недостатньо вивченою можливість медикаментозної корекції «раннього ремоделювання» ЛШ і пов`язаної з цим дисфункції ЛШ із застосуванням в-АБ. Проведені дослідження в цьому напрямку стосуються переважно ІАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину-ІІ (M. A. Pfeffer, 2002).

Останні дослідження свідчать, що у хворих на ІМ порушується функціонування систем нейрогуморальної активації (M. Suleiman, 2006). Так, за даними незначної кількості робіт, однією з важливих ланок патогенезу гострого коронарного синдрому вважається розвиток системного імунного запалення, яке оцінюють за вмістом у крові цитокінів, котрі поділяють на про- та протизапальні (T. Tsutamoto, 1998). Але в сучасній літературі дані про те, які конкретно цитокіни необхідно визначати у хворих на гострий ІМ і чому саме їх, є суперечливими й неоднозначними.

Динаміка змін і прогностичне значення NT-pro-ANP та інтерлейкіну-6 (IЛ-6) у хворих на ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ не досліджувалися зовсім.

Рання систолічна дисфункція у хворих на гострий Q-ІМ є одним із найтяжчих ускладнень, що виникають у першу добу захворювання, і, як правило, свідчить про великий об'єм ураження міокарда і є вкрай несприятливим фактором прогнозу захворювання.

Це зумовлює актуальність і необхідність подальшого вдосконалення профілактики й лікування ранньої систолічної дисфункції ЛШ у хворих на гострий Q-інфаркт міокарда, прямої порівняльної оцінки в_адреноблокаторів із різними фармакологічними властивостями при довготривалому спостереженні з метою співставлення їх антиішемічної дії, здатності запобігати післяінфарктному ремоделюванню ЛШ, впливу на вегетативне забезпечення серцевої діяльності та зміни нейрогуморальної активації.

За результатами наших досліджень і спостережень у процесі лікування хворих на гострий Q_ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ представлено нове розв'язання одного з актуальних завдань кардіології - удосконалення вибору антиішемічної терапії у таких хворих шляхом прямої порівняльної оцінки ефективності в-адреноблокаторів із різними фармакологічними властивостями за довготривалого спостереження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в рамках комплексної науково-дослідницької теми Національного медичного університету імені О. О. Богомольця «Біохімічні механізми регуляції функції ендотелію у хворих із різними варіантами серцевої недостатності» (номер державної реєстрації 0105U003278, термін виконання 2004-2008 рр.). Автор є співвиконавцем цієї науково-дослідницької роботи.

Мета дослідження:

на основі визначення патофізіологічних механізмів ранньої систолічної дисфункції ЛШ при Q_ІМ, особливостей його ремоделювання та ефективності медикаментозної корекції за допомогою _адреноблокаторів із різними фармакологічними властивостями вдосконалити рекомендації щодо лікування таких хворих.

Завдання дослідження:

1. Визначити фактори ризику розвитку ранньої систолічної дисфункції ЛШ у хворих на Q-ІМ та її вплив на клінічний перебіг, безпосередні виходи ІМ, раннє та пізнє ремоделювання ЛШ та його функціональний стан у динаміці післяінфарктного періоду в сучасних умовах лікування.

2. З'ясувати роль системного імунного запалення за даними визначення сироваткового вмісту С-реактивного білка (СРБ), ІЛ-6 та нейрогуморальної активації у розвитку та прогресуванні систолічної дисфункції ЛШ у хворих на Q_ІМ.

3. Провести порівняльну оцінку впливу бісопрололу та метопрололу в складі комплексної терапії хворих на Q_інфаркт міокарда з фракцією викиду (ФВ) < 45 % на ремоделювання та систолічну функцію лівого шлуночка при тривалому спостереженні.

4. Провести порівняльну оцінку впливу бісопрололу та метопрололу тартрату на вираженість системного імунного запалення за даними визначення сироваткового вмісту прозапальних цитокінів та нейрогуморальну активацію за даними визначення NT-pro-ANP та варіабельності серцевого ритму (ВСР) у хворих на Q-інфаркт міокарда з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ.

5. На основі визначення ефективності бісопрололу у порівнянні з метопрололом щодо корекції ремоделювання ЛШ, його дисфункції та змін показників нейрогуморальної активації та запалення у хворих на Q-інфаркт міокарда з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ розробити рекомендації з його застосування у лікуванні таких хворих.

Об'єкт дослідження: перебіг та виходи первинного Q-ІМ з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ.

Предмет дослідження: систолічна та діастолічна функція ЛШ серця, показники системного запалення, варіабельність серцевого ритму та виходи захворювання у хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження; лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, рівень креатиніну, електролітів, трансаміназ, білірубіну, ІЛ-6, СРБ та NT-pro-ANP у динаміці лікування у хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ; інструментальні методи обстеження - ехокардіографічне (ЕхоКГ) та допплер-ЕхоКГ дослідження з визначенням структурно-функціональних змін ЛШ (стан систолічної та діастолічної функцій) на 1-шу, 25-ту доби та через 6 міс від початку Q-ІМ, стрес-ЕхоКГ з добутаміном, варіабельність серцевого ритму; статистичні та математичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлено зв'язок вираженості активації системного імунного запалення та сироваткового вмісту NT-pro-ANP у першу добу захворювання у хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ зі ступенем систолічної дисфункції ЛШ, гострої лівошлуночкової недостатності.

Уперше проведено порівняльний аналіз ефективності лікування хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ _адреноблокаторами з різними фармакологічними властивостями - бісопрололом та метопрололу тартратом і встановлено більшу вираженість позитивного впливу саме _адреноблокатора бісопрололу на показники систолічної функції та ремоделювання ЛШ, а також нейрогуморальну активацію за даними ВСР та сироваткового вмісту NT-pro-ANP протягом тривалого спостереження за однакового негативного хронотропного ефекту.

Уперше встановлено більшу вираженість позитивного впливу _адреноблокатора бісопрололу порівняно з метопрололу тартратом на показники системного запалення за даними рівнів ІЛ-6 та СРБ у хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих даних обґрунтовано доцільність активного застосування в лікуванні хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ методів із доведеною ефективністю щодо запобігання розвиткові тяжких ускладнень і їх корекції.

Доведено доцільність застосування в лікуванні таких хворих _адреноблокатора бісопрололу, який у порівнянні з метопрололом має вираженіший позитивний вплив на показники кардіогемодинаміки, системного імунного запалення та NT-pro-ANP і показників варіабельності серцевого ритму, та доведено його задовільну переносність.

Впровадження результатів у практику. Практичні рекомендації, що базуються на основних положеннях дисертації, впроваджено в практику роботи відділень кардіологічного профілю Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва та ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно було розроблено методику обстежень, обстежено клінічно та ехокардіографічно всіх хворих у динаміці спостереження та лікування й осіб групи порівняння, проведено збір ретроспективного матеріалу, виконано патентно-інформаційний пошук, результати якого представлено в розділі «Огляд літератури», проаналізовано результати досліджень та здійснено їх статистичну обробку, на основі чого підготовлено до друку у фахових виданнях усі наукові статті, підготовлено до захисту дану дисертацію. Пошукачем не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертації доповідались на спільному засіданні співробітників кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (протокол № 19 від 26 листопада 2008 р.) та на засіданні Апробаційної ради Національного медичного університету імені О. О. Богомольця «Загальні питання внутрішніх хвороб» (протокол № 120 від 28 листопада 2008 р.). Також результати дисертаційної роботи було представлено доповідями й тезами на VII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007 р.) і на засіданні Робочої Групи Європейського кардіологічного товариства: Acute Cardiac Care, 14-16 жовтня 2007 р., Тель-Авів, Ізраїль; Acute Cardiac Care, 25-28 жовтня 2008 р., Версаль, Франція.

Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них 4 статті в зареєстрованих ВАК України фахових виданнях; отримано один деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 184 сторінках друкованого тексту. Робота побудована за класичним типом і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертацію ілюстровано 23 таблицями та 10 рисунками. Список літературних джерел містить 170 робіт, зокрема, 50 - кирилицею й 120 - латиницею.

Основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Робота базується на даних обстеження 616 хворих на ГІМ із зубцем Q; з них 476 спостерігали ретроспективно, 140 - проспективно. Хворі перебували на лікуванні в кардіореанімаційному та інфарктних відділеннях Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва.

Ретроспективно було проаналізовано історії хвороб 556 хворих на Q_ІМ, які склали 100 % від тих, що знаходились на лікуванні у кардіологічних відділеннях за період з 1 січня по 31 грудня 2002 р. Для подальшого аналізу було відібрано 476 історій хвороб пацієнтів з наявною придатною для аналізу ЕхоКГ оцінкою систолічної функції ЛШ.

Діагноз ГІМ встановлювався відповідно до критеріїв, рекомендованих Європейським товариством кардіологів (2003, 2008 рр.), на основі клінічних, ЕКГ та ензимологічних даних.

Проспективна частина дослідження полягала в обстеженні 140 хворих із первинним ІМ з зубцем Q, госпіталізованих у відділення кардіологічної реанімації Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва в першу добу захворювання в 2005-2006 рр., та спостереженні за ними.

Критеріями включення були первинний Q-ІМ, госпіталізація в перші 24 год. від початку захворювання, гостра лівошлуночкова недостатність не більше ІІ класу за класифікацією Т. Кillіp, J. Kimball, синусовий ритм. Критеріями виключення були ГЛШН більше ІІ класу, атріо-вентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступенів, частота серцевих скорочень (ЧСС) < 60 уд/хв, систолічний артеріальний тиск (САТ) 90 мм рт. ст., ІМ із зубцем Q в анамнезі, супутня артеріальна гіпертензія (АГ) більш ніж ІІ стадії, постійна форма фібриляції передсердь, бронхіальна астма й тяжке хронічне обструктивне захворювання легень, ревматичні вади серця, тяжкий цукровий діабет (ЦД) II типу та ЦД I типу, тяжкі хронічні захворювання нирок і печінки з порушенням їхньої функції, рівень креатиніну при госпіталізації > 200 мкмоль/л та інші тяжкі супутні захворювання, що можуть ускладнювати перебіг ІМ.

Вік хворих коливався від 37 до 76 років і в середньому становив 64,22,8 років; серед них було 120 (86,0 %) чоловіків та 20 (14,0 %) жінок, яких госпіталізовано в середньому через 9,41,7 год. від початку захворювання й виписано на 27,31,8 добу; після цього їх спостерігали амбулаторно до кінця 6 міс від розвитку ІМ, у середньому впродовж 6,30,4 міс. Через 6 міс групи достовірно не відрізнялися за частотою повторних ІМ, розвитку СН, яка вимагала госпіталізації, та смерті від серцево-судинних причин.

Усі пацієнти одержували загальноприйняте лікування згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2003, 2008 рр.). Реперфузійну терапію проведено 37 (34,6 %) хворим, у яких були відповідні показання та не було протипоказань, в т. ч. тромболізис - 18 (16,8 %) і первинне коронарне втручання - 19 (17,8 %) хворим. Усі хворі приймали ацетилсаліцилову кислоту (325 мг, потім - 160 мг на добу), нефракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини, нітрати, статини. Терапію ІАПФ проводили 97 (90,7 %) хворим, клопідогрелем - 17 (15,9 %). Для лікування хворих із ГЛШН ІІ класу додатково застосовували фуросемід та пролонговану внутрішньовенну інфузію нітратів (24 та 22,4 % хворих відповідно). Усім хворим від першої доби ІМ призначали в-АБ. Титрування доз в-АБ здійснювали під контролем скарг хворих, ЧСС, АТ, тривалості інтервалів PQ та QRS за ЕКГ (J. Lopez-Sendon, 2004).

У порядку госпіталізації хворих із ФВ < 45 % було рандомізовано на дві групи. До 1-ї групи увійшло 57 хворих із ФВ < 45 %, які в складі комплексної терапії отримували метопрололу тартрат: Метопролол-КМП (ЗАТ «Київмедпрепарат»), Метопролол («Польфа»), Егілок («Егіс»), Корвітол («Берлін-Хемі») у початковій дозі 6,25 мг 2 рази на добу з наступним титруванням 12,5 мг х 2 рази, 25 мг х 2 рази, 50 мг х 2 рази, 75 мг х 2 рази до цільової дози 75 мг 2 рази на добу або максимально переносної дози. На момент виписування добова доза метопрололу становила в середньому 87,5±6,1 мг, а на кінець спостереження - 116,7±6,1 мг.

До 2-ї групи ввійшло 24 хворих із ФВ < 45 %, які приймали бісопролол (Конкор фірми «Нікомед») у початковій дозі 1,25 мг/добу з наступним титруванням 2,5 мг один раз, 5 мг один раз, 7,5 мг один раз до цільової дози 10 мг на добу або максимально переносної дози. На момент виписування доза бісопрололу становила в середньому 6,8±0,7 мг, кінцева доза - 8,9±0,9 мг.

Контрольну групу склали 59 хворих з ФВ ? 45 %, які приймали метопрололу тартрат за вищезазначеною схемою. На момент виписування добова доза метопрололу становила в середньому 91,5±6,1 мг, а на кінець спостереження - 124,7±9,3 мг.

Відповідно до завдань дослідження, крім загальноклінічного обстеження, його методи включали ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці, оцінку систолічної та діастолічної функцій шлуночків серця та їх ремоделювання за допомогою двовимірної допплер-ЕхоКГ у 1-шу, 5-ту, 25-ту доби та через 6 міс від початку захворювання, лабораторні методи - визначення рівня NT-pro-ANP та показників, що відображають стан системного запалення, а саме СРБ та ІЛ-6, проводили до початку терапії -АБ та на 25-ту добу лікування у 20 хворих кожної з груп. ВСР визначали на 25-ту добу та через 6 міс.

Допплер-ЕхоКГ дослідження серця проводили на апараті «Philips SD 800» у спокої датчиком із частотою 2,5 МГц у горизонтальному положенні хворого на лівому боці та на спині згідно із загальноприйнятими рекомендаціями американської асоціації ехокардіографістів у 1-шу, 25-ту добу та через 6 міс від початку захворювання з визначенням параметрів систолічної функції ЛШ, а саме кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного об'ємів за модифікованим алгоритмом Сімпсона, ударного та хвилинного об'ємів ЛШ у перерахунку на одиницю площі поверхні тіла (відповідно КДІ, КСІ, УІ, СІ, мл/м²), а також ФВ, %, і діаметра лівого передсердя (ЛП, см) у парастернальній позиції по довгій осі. Визначали також передньо-задній розмір правого шлуночка (ПШ, см) у парастернальному доступі. Для оцінки венозного притоку крові до серця та переднавантаження ПШ вимірювали діаметр нижньої порожнистої вени (ДНПВ, см) при спокійному диханні.

Наявність і вираженість гіпертрофії міокарда ЛШ оцінювали в одновимірному режимі за кінцево-діастолічною товщиною задньої стінки (ЗСЛШ, см) і міжшлуночкової перетинки (МШП, см).

Для визначення взаємозв'язку стану систолічної функції ЛШ та наявності життєздатного міокарда, у хворих на Q-ІМ на 20-25-ту добу захворювання нами проведено стрес-ЕхоКГ з малими дозами добутаміну (від 2,5 до 20 мкг/кг/хв) 36 пацієнтам: 24 хворим зі зниженням ФВ ЛШ (1-ша група) та 12 хворим зі збереженою систолічною функцією (контрольна група).

Експансію зони ГІМ визначали протягом перших трьох діб захворювання за даними ЕхоКГ у дво- й чотирикамерній проекціях. Відповідно до рекомендації T. Force і співавт. (1988) критеріями експансії вважали стоншення й деформацію контуру ЛШ зони інфарціювання.

Нормативні величини цих показників отримано при обстеженні 30 практично здорових осіб, зіставних за віком і статтю з обстеженими хворими.

Дослідження ВCP проводили у 36 хворих (по 12 чоловік у кожній з трьох груп) із використанням апаратно-програмного комплексу «Schiller CS-100» уранці лежачи натще згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів. У остаточний аналіз включалися 128 послідовних синусових normal-to-normal (NN) інтервалів. Обстеження проводили в стані спокою і під час антиортостатичної проби з пасивним підніманням нижніх кінцівок на 45° на дві хв (Л. Г Воронков, Т. И. Чабан, 2000). Визначали часові та спектральні показники ВСР. Серед часових індексів ВСР розраховували: SDNN - стандартне відхилення послідовних NN інтерва-лів; RMSSD - стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів NN; PNN50 - відсоток послідовних інтервалів RR, різниця між якими перевищує 50 мс. У процесі дослідження показників спектрального аналізу визначали потужність спектру на високих частотах (0,15-0,40 Гц) - HF, потужність спектру на низьких частотах (0,05-0,15 Гц) - LF та співвідношення LF/HF як показника балансу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. Нормативні значення показників ВСР отримано в результаті обстеження 12 практично здорових осіб, зіставних за віком і статтю з хворими, яких було включено в дослідження.

У 36 хворих (по 12 чоловік у кожній із трьох груп) проводили дослідження імуноферментним методом (ELISA) вмісту в сироватці крові СРБ із використанням набору реагентів «HS-CRP Diagnostic Automation Inc» (США), ІЛ-6 за допомогою набору реагентів ProCon «Протеиновый контур» (Росія) та передсердного натрійуретичного фактора за допомогою набору реагентів «NT-proANP 1-96» виробництва «Biomedica» (Австрія).

Нормативні значення досліджуваних показників крові було отримано в результаті обстеження 12 практично здорових добровольців, зіставних за віком і статтю з хворими, яких було включено в дослідження.

Статистичний аналіз результатів дослідження виконувався на персональному комп'ютері IBM PC/AT із використанням Microsoft Excel та пакету статистичного аналізу SPSS 16.0. Достовірність розбіжностей між середніми значеннями оцінювали за допомогою непараметричних критеріїв: для пов'язаних сукупностей - критерію Вілкоксона, для незалежних - Мана-Уітні. Для оцінки ступеня взаємозв'язку між парами незалежних ознак використовували коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона (r).

Результати дослідження. У ретроспективній частині здійсненого нами дослідження проведено порівняльний аналіз даних клінічного та інструментального обстежень хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією та без неї. Встановлено, що супутні АГ та ЦД однаково часто траплялися в обох групах. В анамнезі хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка значно частіше, ніж без неї, були дані за перенесений ІМ - відповідно у 66 (30,3 %) та 42 (16,3 %) хворих (р 0,05), що свідчить про тяжчий контингент першої групи.

Достовірну різницю між групами виявлено за кількістю хворих, у яких до ІМ була нестабільна стенокардія тривалістю більш ніж 48 год. Так, у I групі хворих (ФВ < 45 %) був 61 (28,0 %) пацієнт з передінфарктною нестабільною стенокардією, а в II групі - 99 (38,4 %) осіб (р 0,001). Отже, попередня нестабільна стенокардія асоціюється зі зменшенням частоти виникнення систолічної дисфункції лівого шлуночка.

Стосовно впливу систолічної дисфункції ЛШ на клінічний перебіг ІМ, то в пацієнтів із ФВ 45 % спостерігали значно більшу частоту таких ускладнень, як шлуночкова екстрасистолія - у -2,1 раза, блокада лівої ніжки пучка Гіса - у 2,9 раза (р 0,05). Також у них значно частіше перебіг ІМ ускладнювався ГЛШН II-ІV класів (р 0,001) за Т. Killip та J. Kimball. Зниження систолічної функції ЛШ істотно не впливало на частоту AV-блокад.

Госпітальна летальність у хворих із ФВ 45 % становила 19,3 % і була в 2,1 раза вищою, ніж у пацієнтів з ФВ ? 45 % (9,3 %), (р 0,01). Не виявлено істотної різниці за частотою зовнішнього розриву ЛШ, що було підтверджено результатами патолого-анатомічного розтину, у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з пацієнтами без неї (5,5 % і 3,1 %, р > 0,05).

Систолічна дисфункція ЛШ супроводжувалася збільшенням кількості випадків мітральної регургітації ІІ-ІІІ ст. і частішим розвитком легеневої гіпертензії (ЛГ) порівняно з хворими, у яких ФВ була більшою за 45 % (р < 0,05).

У проспективній частині дослідження нами проаналізовано показники морфо-функціонального стану та кардіогемодинаміки міокарда у хворих на первинний Q-ІМ за даними ЕхоКГ, яку було проведено в перші 24 год. після госпіталізації. При однаковій досягнутій ЧСС вплив -адреноблокатора метопрололу на ремоделювання ЛШ за даними оцінки КДІ істотно відрізнявся. На початку дослідження (1-ша доба) групи суттєво не відрізнялися за величинами КДІ, який в 1-й та контрольній групах становив відповідно 72,9±1,5 та 70,2±1,8 млм² (р0,05) та був достовірно вищим (р0,05) порівняно з даними здорових (табл. 1). У 1-й групі пацієнтів спостерігали збільшення КДІ від 1-ї до 5-7 доби в середньому на 6,8 % (р0,05). На 25-ту добу, порівняно із вихідними даними, у 1-й групі хворих КДІ ЛШ збільшився на 11,8 %, а через 6 міс - на 12,9 % (р0,01).

У контрольній групі достовірних змін КДІ протягом усіх 6 міс дослідження не спостерігали. При цьому, починаючи від 5-ї доби, КДІ в контрольній групі став достовірно меншим, ніж у 1_й, і продовжував таким залишатись до кінця дослідження (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка середніх величин КДІ та ФВ ЛШ у хворих з початково зниженою і збереженою систолічною функцією ЛШ



У разі передньої локалізації ІМ у хворих із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ установлено більшу схильність до розвитку ранньої «експансії» зони інфарціювання уже в 1_шу добу (58,2 % проти 36,0 % у хворих без систолічної дисфункції).

У 1-й групі хворих ФВ суттєво не змінилась протягом 6 міс спостереження порівняно з 1-ю добою (р0,05). Хоча в літературі є дані про достовірне збільшення ФВ у ході лікування -адреноблокатором хворих на ІМ із систолічною дисфункцією ЛШ, як це виявлено в дослідженні CAPRICORN при застосуванні карведілолу, що може вказувати на відсутність ефекту класу у різних -адреноблокаторів.

У контрольній групі ФВ залишалася незмінною на 5-ту добу, а на 25-ту добу спостерігалось достовірне її збільшення на 4,6 % порівняно з 1-ю добою (р 0,05), а через 6 міс - на 5,8 % (р 0,01) (див. рис. 1).

За нашими даними, зниження систолічної функції ЛШ у хворих на Q-ІМ негативно вплинуло на збереження скоротливого резерву ЛШ за даними стрес-ЕхоКГ з добутаміном. Наявність позитивного інотропного резерву продемонстрували 5 (20,8 %) пацієнтів 1-ої та 9 (75 %) хворих 2-ої групи (р < 0,001). дисфункція шлуночок запалення нейрогуморальний

У результаті проведеного дослідження було встановлено, що у обстежених хворих на Q-ІМ обох груп, порівняно із здоровими, у 1-шу добу захворювання мало місце значне підвищення рівнів СРБ (відповідно у 17,6 та 14,1 разів) та ІЛ-6 (відповідно у 6,8 та 5,6 разів, усі р < 0,001) у сироватці крові. Середні рівні усіх обох лабораторних показників у хворих 1-ї групи були достовірно (р < 0,01) більшими, порівняно з даними хворих із ФВ?45 % (табл. 2). На 25-ту добу лікування було відзначено достовірне зниження, порівняно із вихідними даними, рівнів СРБ у хворих 1-ї групи - в 1,8 раза, контрольної - в 2,1 раза, ІЛ-6 відповідно - у 1,5 та 2,4 раза (р < 0,01 в усіх випадках). Хоча жоден з показників у жодній із груп не нормалізувався, середні величини обох лабораторних показників у хворих із ФВ < 45 % залишалися вищими, ніж у хворих із збереженою ФВ.

Отже, можна зробити висновок, що у 1-шу добу гострого Q-ІМ відзначається значне підвищення рівнів сироваткових маркерів запалення СРБ та ІЛ-6, ступінь якого корелює із вираженістю змін КДІ і ФВ ЛШ.

Лікування хворих на Q-ІМ із систолічною дисфункцією ЛШ протягом 25-ти днів із включенням метопрололу супроводжується менш вираженою, ніж у хворих без систолічної дисфункції ЛШ, позитивною динамікою сироваткових рівнів СРБ та ІЛ-6, що асоціюється із відсутністю достовірного збільшення ФВ і формуванням дилатації ЛШ.

У результаті проведеного дослідження було встановлено, що у обстежених хворих на Q-ІМ обох груп, порівняно із здоровими, у 1-шу добу захворювання мало місце значне підвищення рівня NT-pro-ANP, який був збільшений відповідно в 6,0 та 3,1 раза (всі р < 0,001) (рис. 2). На 25-ту добу лікування із використанням -адреноблокатора метопрололу достовірне зниження NT-pro-ANP було виявлено тільки у групі з ФВ?45 % і склало 25,9 % (р < 0,05, рис. 2).

Виявлено достовірний кореляційний зв'язок між рівнем NT-pro-ANP у 1-шу добу ІМ і такими показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки як КДІ (r=0,61, р < 0,01), діаметр ЛП (r=0,86, р < 0,001) і ФВ (r=-0,72, р < 0,01), що підтверджує значущість NT-pro-ANP, як маркера вираженості дисфункції міокарда у хворих на Q-ІМ, у більшості з яких (58,4 %) були відсутні клінічні ознаки ГЛШН, що має важливе практичне значення.



- p < 0,01 порівняно із вихідними показниками в одній групі

** - p < 0,001 порівняно із показниками у здорових

Рис 2. Динаміка середніх величин СРБ та NT-pro-ANP у хворих на Q-ІМ із систолічною дисфункцією ЛШ

При аналізі основних показників ВСР на 25 день захворювання, у обох групах хворих, порівняно із здоровими, відмічено достовірне зниження часових індексів - SDNN, RMSSD, pNN50 у стані спокою (всі р < 0,05), причому усі показники часової області ВСР у 2-й групі були достовірно вищими (р < 0,05), ніж у 1-й групі що, вірогідно, є наслідком високої активності симпатичної нервової системи, характерної для пацієнтів на Q-ІМ (табл. 2). Це збігається із даними, одержаними N. Singh та P.J.Schwartz (1994).

До кінця 6 міс лікування у хворих із ФВ?45 %, що приймали -АБ, порівняно із результатами 1-го обстеження, відмічена достовірна (р < 0,01) позитивна динаміка всіх трьох часових показників (їхнє збільшення), тоді як у групі із ФВ < 45 % достовірно зріс тільки SDNN (р < 0,05).

При аналізі показників спектрального розподілення на 25-ту добу, встановлено, що величина LF/HF у контрольній групі була достовірно менш підвищеною (р < 0,05), порівняно із 1-ю групою. Показник HF у 1-й групі був достовірно більш зниженим, ніж у контрольній групі (р < 0,01). Протягом лікування до 6 місяців відмічено достовірне зниження початково підвищеного співвідношення LF/HF у обох групах хворих (усі р < 0,05), крім того, у 1-й групі цей показник був достовірно (р < 0,01) меншим, ніж у контрольній групі, у якій він нормалізувався. Це, вочевидь, є наслідком порушення нейрогуморальної регуляції серцевої діяльності у вигляді підвищення активності симпатичної нервової системи та пригнічення парасимпатичної, що проявлялась, незважаючи на терапію -АБ у дозах, які забезпечували контроль ЧСС у межах 62-64 уд/хв.

Таблиця 2

Показники ВСР у спокої та їх зміни при антиортостатичній пробі (?,%) у хворих на ІМ 1-ї та контрольної груп в динаміці лікування (Мм)

Показники	Здорові	1-ша група		Контрольна група
		25 день	6 міс	25 день	6 міс
ЧСС, уд/хв	68,0±5,43	63,8±5,17*	62,2±5,04*	64,2±5,15*	61,8±5,03*
SDNN, мс	44,3±2,4	17,4±1,44**	23,2±1,51**#	28,7±2,2**&&	41,8##&&
RMSSD, мс	29,8±2,51	11,2±0,83**	12,7±1,01**	18,8±1,51**&&	27,3±2,21##&&
PNN50, хв-1	8,4±0,68	2,10±0,16**	2,41±0,18**	5,33±0,46**&&	6,94±0,60*#&&
HF (н.о.)	27,1±2,2	8,0±0,60**	12,8±1,01**##	15,4±1,25**&&	21,2±1,72*#&&
LF (н.о.)	45,5±3,68	30,3±2,29**	34,7±2,81*	36,7±2,97&*	38,6±3,12
LF/HF	1,68±0,14	3,79±0,27**	2,71±0,22**##	2,38±0,19**&&	1,82±0,15#&&

Примітки:

* p < 0,05; ** p < 0,01 порівняно з здоровими;

# p < 0,05; ## p < 0,01 порівняно з 25-ю добою;

& p < 0,05; && p < 0,01 порівняно з 1-ю групою.

Для порівняльної оцінки ефективності лікування хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ із застосуванням -адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями було співставлено відповідні показники при лікуванні з включенням метопрололу та бісопрололу.

При однаковій досягнутій ЧСС вплив метопрололу та бісопрололу на ремоделювання ЛШ по даним оцінки КДІ істотно відрізнявся: бісопролол його достовірно гальмував уже до 25-ї доби, чого не відбувалося при лікуванні метопрололом, в ході якого післяінфарктна дилатація прогресивно наростала на 25-ту добу та через 6 міс. У обох групах пацієнтів спостерігали збільшення КДІ від 1-ї до 5-7 доби в середньому, відповідно на 6,8 та 6,2 % (р0,05 в обох випадках). На 25-ту добу, порівняно із вихідними даними, у 1-й групі хворих КДІ ЛШ збільшився на 11,8 %, а через 6 міс - на 12,9 % (р0,01). Збільшення КДІ з 1-ї до 25-ї доби на 5,8 % (р0,05) спостерігалось також у 2-й групі хворих, проте через 6 місяців КДІ істотно не відрізнявся від вихідних даних і склав 74,61,6 мл/м² (р0,05), що свідчить про позитивний вплив бісопрололу, на відміну від метопрололу, на ремоделювання ЛШ при тривалій терапії.

Привертають увагу відмінності динаміки ФВ, яка не змінилася при лікуванні метопрололом, проте збільшилася на 25-ту добу лікування бісопрололом при однаковому зниженні ЧСС, як критерію ступеню блокади ₁-адренорецепторів. Подібну закономірність прослідковували і при оцінці динаміки ІРС. Збільшення ФВ в ході лікування -адреноблокатором карведілолом хворих на ІМ із ФВ < 45 % відмічено і в дослідженні CAPRICORN.

Відмічене нами достовірне зниження NT-pro-ANP на 25-ту добу захворювання у групі пацієнтів, які лікувались із включенням бісопрололу, супроводжувалось покращанням систолічної функції ЛШ і зменшенням постінфарктного ремоделювання ЛШ (КДІ). На відміну від цього, у групі хворих з ФВ < 45 %, що приймали метопролол, значно підвищений рівень NT-pro-ANP у 1-шу добу ІМ практично не змінився і на 25-ту добу, що може бути пов'язано із збереженням підвищеного напруження міокарда передсердь внаслідок збереження систолічної дисфункції ЛШ та збільшення його дилатації (КДІ).

Під впливом лікування на 25-ту добу відмічалось достовірне зниження рівня СРБ та ІЛ-6 в обох групах хворих, яке було більше виражене в групі бісопрололу, у порівнянні з метопрололом.

Отже, можна зробити висновок про більш виражений коригуючий вплив бісопрололу, ніж метопрололу, на зниження NT-pro-ANP та більш істотне зменшення активності системного запалення.

У результаті аналізу основних показників ВСР на 25 день захворювання встановлено, що при однаковій ЧСС усі показники часової області ВСР - SDNN, RMSSD та pNN50 у групі бісопрололу були достовірно (р < 0,05) вищими, ніж у 1-й групі, проте залишалися достовірно нижчими (р < 0,05) порівняно із відповідними величинами у здорових. Така тенденція продовжувала зберігатись і через 6 міс лікування. При аналізі показників спектрального розподілу на 25-ту добу відношення LF/HF у групі бісопрололу було достовірно (р < 0,05) менш підвищеним порівняно із 1-ю групою. Показник HF у 2-й групі був достовірно менш зниженим, ніж у 1-й групі.

Отже, у хворих на Q-інфаркт міокарда з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ істотно порушується вегетативний тонус, що проявляється у пригніченні пара-симпатичної нервової системи та надмірній активації симпатичної. Лікування таких пацієнтів із включенням _адреноблокатора бісопрололу, порівняно з лікуванням із включенням метопрололу, спричинює більш значний нормалізуючий вплив на вищезгадані показники за даними змін часових та спектральних показників ВСР.

Висновки

У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі - удосконалення лікування хворих на гострий ІМ з зубцем Q із ФВ < 45 % і помірною ГЛШН шляхом попередження прогресування ремоделювання ЛШ і корекції систолічної дисфункції завдяки використанню -адреноблокатора пролонгованої дії бісопрололу з 1-ї доби захворювання.

1. Наявність ранньої систолічної дисфункції ЛШ у хворих на гострий ІМ, навіть за умов широкого застосування сучасних методів лікування ІМ з доведеною ефективністю, істотно погіршує його клінічний перебіг та прогноз, сприяючи збільшенню госпітальної летальності в 2,1 рази, частоти ГЛШН ІІ-ІІІ класів - в 2,1 рази, кардіогенного шоку в - 3,2 рази порівняно з хворими зі збереженою систолічною функцією ЛШ при відсутності суттєвої їх відмінності по віку, статі, частоті супутнього ЦД, АГ та терміну госпіталізації.

2. Хворі первинним Q_ІМ із ранньою систолічною дисфункцією ЛШ відрізняються від хворих без такої розвитком ранньої (на 1-шу добу) дилатації ЛШ, яка прогресивно наростає в ранній (на 5-7 добу) і пізній (6 міс) період, супроводжуючись прогресуючою дилатацією ЛП та розвитком ексцентричної гіпертрофії міокарда ЛШ до 25 доби. Не дивлячись на лікування метопрололом з адекватним контролем ЧСС, у них виявляється менш виражене і більш пізнє (на 6-й міс), ніж у хворих без систолічної дисфункції, збільшення УІ та зменшення діастолічної дисфункції міокарда по релаксаційному типу при відсутності позитивної динаміки показників скоротливості ЛШ у фазу вигнання.

3. Факторами ризику розвитку ранньої систолічної дисфункції ЛШ та несприятливого виходу Q-ІМ в сучасних умовах лікування є перенесений раніше ІМ та передня його локалізація. Попередня нестабільна стенокардія асоціюється з меншим (на 10,4 %) ризиком розвитку ранньої систолічної дисфункції ЛШ незалежно від локалізації ІМ.

4. Ремоделюванню ЛШ при передній локалізації ІМ у хворих з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ сприяє більша схильність до розвитку ранньої «експансії» зони інфарціювання уже в 1-шу добу (58,2 % проти 36,0 % у хворих без систолічної дисфункції), а при задній - розвиток помірної мітральної регургітації внаслідок ішемічної дисфункції папілярних м'язів (31,8 % проти 13,8 % відповідно).

5. Рання систолічна дисфункція ЛШ у хворих на Q-ІМ асоціюється з меншою (на 54,2 %) частотою гібернації міокарда на 25-ту добу, порівняно з такою при збереженій систолічній функції ЛШ.

6. Для хворих на Q_ІМ з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ і ГЛШН I-II класу характерне більш значне порівняно з хворими без такої неспецифічне імунне запалення за даними рівнів СРБ та інтерлейкіну-6 в плазмі крові на 1-шу добу захворювання із зменшенням на 25-ту добу, яке корелює із вираженістю ремоделювання ЛШ, рівнем NT-pro-ANP та активацією симпатичної нервової системи за даними варіабельності серцевого ритму.

7. Наприкінці гострого періоду Q-ІМ у хворих з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ і ГЛШН І-ІІ класу визначається більш значна активація симпатичної нервової системи та суттєвіше зниження активності парасимпатичної нервової системи у спокої та при об'ємному навантаженні, ніж у хворих зі збереженою ФВ, при однаковому контролі ЧСС за допомогою -адреноблокатора метопрололу, вираженість яких корелює з КДІ ЛШ та рівнем NT-pro-ANP. Через 6 міс лікування ці зміни вегетативного тонусу і забезпечення у хворих з початково зниженою ФВ значно зменшуються, а у хворих зі збереженою систолічною функцією практично зникають.

8. Використання у лікуванні хворих на Q-ІМ з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ і ГЛШН I-II класу бісопрололу (у дозі з 1,25 до 10 мг/добу) гальмує розвиток ранньої та пізньої (до 6-ти місяців) дилатації ЛШ, яка спостерігається при терапії метопрололу тартратом (у дозі з 12,5 до 150 мг/добу) і сприяє стійкому покращанню (на 7,1 %) ФВ ЛШ, починаючи з 25-ї доби, чого не відмічається при застосуванні метопрололу.

9. Лікування хворих на Q-ІМ з ФВ < 45 % із включенням бісопрололу супроводжується більш вираженою, ніж при використанні метопрололу тартрату, позитивною динамікою сироваткових рівнів СРБ, ІЛ-6 та NT-pro-ANP на 25-ту добу і менш вираженими порушеннями вегетативного тонусу і забезпечення у вигляді активації симпатичної нервової системи та зниження резерву парасимпатичної нервової системи, за даними ВСР, при однаковому негативному хронотропному ефекті.

Практичні рекомендації

1. У хворих на гострий ІМ із зубцем Q і ранньою систолічною дисфункцією ЛШ, яких відрізняє від хворих з ФВ?45 % більша частота передньої локалізації ІМ в анамнезі, ускладнення ГЛШН ІІ-ІV класів та більш висока госпітальна летальність, доцільно приділяти більшу увагу використанню методів лікування з доведеною ефективністю щодо покращення прогнозу, зокрема первинному ПКВ, тромболітичній та подвійній дезагрегантній терапії, застосуванню іАПФ, -адреноблокаторів.

2. З урахуванням більш значного коригуючого впливу бісопрололу, порівняно з метопрололом, на ремоделювання та систолічну функцію ЛШ, вираженість системного імунного запалення і нейрогуморальну активацію у хворих на Q-ІМ з ФВ < 45 % та помірною ГЛШН, а також його доброї переносимості при ранньому
(з 1-ї доби) призначенні, доцільно рекомендувати розширене використання цього
-адреноблокатора у таких хворих (при відсутності протипоказів) шляхом титрування дози з 1,25 мг до 10 мг на добу, або максимально переносимої дози.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особливості клінічного перебігу, прогнозу та морфо-функціонального стану міокарда у хворих на Q-інфаркт міокарда із ранньою систолічною дисфункцією лівого шлуночка в сучасних умовах їхнього лікування / К. М. Амосова, А. Б. Безродний, І. В. Прудкий, В. Д. Кудлай, О. Б. Запорожець //Український медичний часопис. - 2005. - № 4(48). - С. 56-60. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

2. Порівняльна оцінка впливу бісопрололу та метопрололу на ремоделювання та систолічну функцію лівого шлуночка у хворих на Q_інфаркт міокарда із фракцією викиду менше 45 % при тривалому спостереженні / К. М. Амосова, А. Б. Безродний, І. В. Прудкий, В. Д. Кудлай, О. Б. Запорожець, О. М. Герула //Серце і судини. - 2007. - № 4. - С. 38-45. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

3. Безродний А. Б. Застосування бета-блокаторів у хворих на гострий Q-інфаркт міокарда із ранньою систолічною дисфункцією лівого шлуночка / А. Б. Безродний // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. - № 3. - С. 214. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

4. Порівняльна оцінка варіабельності ритму серця у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, із зниженою та збереженою систолічною функцією лівого шлуночка у динаміці лікування із включенням -адреноблокаторів / К. М. Амосова, А. Б. Безродний, Є. В. Андрєєв, І. В. Прудкий, В. Д. Кудлай, О. Б. Запорожець, О. М. Герула // Серце і судини. - 2008. - № 3. - С. 66-74. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

5. Порівняльна оцінка впливу лікування з включенням бісопрололу та метопрололу на зміни показників системного імунного запалення та передсердного натрійуретичного фактора у хворих на Q-інфаркт міокарда із фракцією викиду менше 45 % / К. М. Амосова, А. Б. Безродний, І. В. Прудкий, Т. І. Гавриленко, О. М. Корніліна, В. Д. Кудлай, О. Б. Запорожець, О. М. Герула // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 18-23. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

6. Безродний А. Б. Вплив передінфарктної стенокардії на характер перебігу Q-інфаркту міокарда та після інфарктного періоду / А. Б. Безродний // Актуальні питання кардіології і ревматології : матеріали наук.-практ. конф. - К., 2003. - С. 29. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

7. Influence of bisoprolol and metoprolol on left ventricular remodeling, systolic function and immune inflammation parameters in Q-wave myocardial infarction / E. Amosova, A. Bezrodny, I. Prudkiy, V. Kudlay // Acute Cardiac Care. - 2007. - Vol. 9. - № 3. (Acute Cardiac Care Congress, 14-16 October 2007, Tel Aviv, Israel). - P. 176 Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

8. Comparative influence of bisoprolol and metoprolol on left ventricular systolic function, remodelling and immune inflammation in Q-wave myocardial infarction / E. N. Amosova, A. B. Bezrodny, I. V. Prudkiy // Acute Cardiac Care. - 2008. - Vol. 10, Suppl. 3. - Abst. 262. (Acute Cardiac Care Congress, 25-28 October 2008, Versailles, France). - P. 81-82. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

9. Сравнительная оценка влияния бисопролола и метопролола на ремоделирование и систолическую функцию у больных с Q-инфарктом миокарда с ФВ ЛЖ менее 45 % /А. Б. Безродний, И. В. Прудкий, В. Д. Кудлай, О. М. Герула // Український кардіологічний журнал. Тези наукових доповідей. - 2007. - № 5. - С. 153-154. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

10. Безродний А. Б. Рання систолічна дисфункція та системне імунне запалення у хворих на Q-інфаркт міокарда / А. Б. Безродний // Хист. Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених. - 2008. - Вип. 10. (Матеріали V міжнар. медико-фармацевтичної конф. студентів та молодих вчених, м. Чернівці). - С. 28-29. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

11. Безродний А. Б. Взаємозв'язок передсердного натрійуретичного фактора та розвитку постінфарктної дилатації лівого шлуночка у хворих на Q-інфаркт міокарда, та ефективність лікування із включенням різних бета-адреноблокаторів / А. Б. Безродний // Науковий вісник НМУ імені О. О. Богомольця : матеріали Міжнар. наук.-практ. конф. з участю студентів та молодих вчених, Україна, Київ, 7-8 квітня 2008 р. - 2008. - № 17. - С. 42-43. Особистий внесок: брав активну участь в обстеженні хворих, проводив ехокардіографічне дослідження хворим, проводив аналіз та статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку.

12. Пат. 36185 Україна, МПК 61В 8/00. Спосіб прогнозування розвитку аневризми лівого шлуночка у хворих на гострий інфаркт міокарда / К. М. Амосова, А. Б. Безродний, І. В. Прудкий, О. Б. Запорожець (UA) ; Національний медичний університет імені О.О. Богомольця UA). - № 200808235 ; заявл. 18.06.2008 ; опубл. 10.10.2008, Бюл. № 19. Особистий внесок: розробив спосіб прогнозування розвитку аневризми лівого шлуночка, підготував матеріал для друку.

АНОТАЦІЯ

Безродний А. Б. Рання систолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на Q_інфаркт міокарда: клінічне значення, патофізіологічні механізми та ефективність лікування з включенням _адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена оптимізації діагностики та лікування хворих з ранньою систолічною дисфункцією лівого шлуночка у хворих на Q_інфаркт міокарда. За результатами обстеження 616 хворих з ГІМ з зубцем Q, з них 476 спостерігалися ретроспективно, 140 - проспективно, встановлено, що наявність ранньої систолічної дисфункції ЛШ у хворих на гострий ІМ, навіть за умов широкого застосування сучасних методів лікування ІМ з доведеною ефективністю, суттєво погіршує його клінічний перебіг та прогноз, сприяючи збільшенню госпітальної летальності в 2,1 рази, частоти ГЛШН ІІ-ІІІ класів - в 2,1 рази, кардіогенного шоку в - 3,2 рази порівняно з хворими зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Такі хворі відрізняються розвитком ранньої (на 1-шу добу) дилатації ЛШ, яка прогресивно наростає в ранній (на 5-7 добу) і пізній (6 міс) період, супроводжуючись прогресуючою дилатацією ЛП та розвитком ексцентричної гіпертрофії міокарда ЛШ до 25-ї доби.

Для хворих на Q_ІМ з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ і ГЛШН I-II класів характерне більш значне, порівняно з хворими без такої, неспецифічне імунне запалення за даними рівнів СРБ та інтерлейкіну-6 в плазмі крові на 1-шу добу захворювання із зменшенням на 25-ту добу, яке корелює із вираженістю ремоделювання ЛШ, рівнем NT-pro-ANP та активацією симпатичної нервової системи за даними варіабельності серцевого ритму. Крім того, у них наприкінці гострого періоду Q-ІМ визначається більш значна активація симпатичної нервової системи та суттєвіше зниження активності парасимпатичної нервової системи у спокої та при об'ємному навантаженні, ніж у хворих зі збереженою ФВ, при однаковому контролі ЧСС за допомогою -адреноблокатора метопрололу, вираженість яких корелює з КДІ ЛШ та рівнем NT-pro-ANP. Через 6 міс лікування ці зміни вегетативного тонусу і забезпечення у хворих з початково зниженою ФВ значно зменшуються, а у хворих зі збереженою систолічною функцією практично зникають.

При лікуванні хворих на Q-ІМ з ранньою систолічною дисфункцією ЛШ і ГЛШН I-II класу використання бісопрололу (у дозі з 1,25 до 10 мг/добу) гальмує розвиток ранньої та пізньої (до 6-ти місяців) дилатації ЛШ, яка спостерігається при терапії метопрололом тартратом (у дозі з 12,5 до 150 мг/добу) і сприяє стійкому покращанню (на 7,1 %) ФВ ЛШ, починаючи з 25-ї доби, чого не відмічається при застосуванні метопрололу. Це супроводжується більш вираженою, ніж при використанні метопрололу тартрату, позитивною динамікою сироваткових рівнів СРБ, ІЛ-6 та NT-pro-ANP на 25-ту добу і менш вираженими порушеннями вегетативного тонусу і забезпечення у вигляді активації симпатичної нервової системи та зниження резерву парасимпатичної нервової системи, за даними ВСР, при однаковому негативному хронотропному ефекті.