Невідкладні стани при психосоматичній патології (феноменологія та патогенетичні механізми) та їх психокорекція

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

19.00.04 - Медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Невідкладні стани при психосоматичній патології (феноменологія та патогенетичні механізми) та їх психокорекція

Загуровський Володимир Михайлович

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України кафедра психотерапії, завідувач кафе

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гавенко Володимир Леонідович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра медичної психології та психіатрії з курсом післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач відділу

Захист відбудеться « 24 » травня 2011р. о 11.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 64.609.03 в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий « 11 » квітня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат психологічних наук, доцент Н.К.Агішева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З другої половини XIX сторіччя психосоматичні розлади (вегето-судинна дистонія, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, патологія шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи та ін.) вийшли на перше місце серед захворювань (О. К. Напрєєнко, 2009; S. Ferrari, 2009; A. Kalaydjian, 2008; Ф. Александер, 2006; Б. В. Михайлов, С. І. Табачніков, Н.О. Марута, 2004; О.С. Чабан, 2004; В. С. Битенский, 1999 та ін.). Дослідження психосоматичних розладів виявили широкий діапазон психічних і соматичних порушень (R. J. Lieshout, 2009; О. О. Фільц, 2008; В. А. Абрамов, 2005; С. И. Табачников, 2005; В. С. Подкорытов, 2003; В. М. Козидубова, 2002 та ін.). Введення поняття «психогенія», формування клінічного поняття «вегето-судинна дистонія» з описом синдромів ваготонії та «роздратованого серця», концепції «істеричної конверсії» З. Фрейда (З. Фрейд, 2007) та «специфічності» фізіологічних відповідей Ф. Александера (Ф. Александер, 2006) лягли в основу психосоматичної медицини. Однак ключове питання медичної теорії та практики - співвідношення «психічного» і «соматичного» в генезі патології - залишається не вирішеним (В. Л. Гавенко, 2009, 2002; Н. О. Марута, 2008; G. Hadjipavlou, 2008; В. П. Самохвалов, 2003 та ін.). Її причинами може бути як реакція на психічну травму (Г. М. Кожина, 2009; Ф. Ю. Копылов, 2008; L. S. Kinder, 2008; М. В. Маркова, 2005; В. С. Подкорытов, 2000; Н. Е. Бачериков, 1995 та ін.), що призводить до зриву психічних адаптаційних механізмів і розвитку дисрегуляторних процесів з боку вегетативної системи, так і соматогенні фактори (Ю. К. Никитина, 2008; D. A. Glei, 2007; В. В. Никонов, 2005; И. А. Бабюк, 2003; Р. Г. Оганов, 2002 та ін.). Ряд авторів провідну роль в розвитку психосоматичної патології відводять преморбідним особливостям (В. Л. Гавенко, 2009; A. Terracciano, 2008; И. А. Новикова, 2007; М. В. Маркова, 2002; В. С. Подкорытов, 2001 та ін.). Важливою ланкою психосоматичних розладів є порушення вегетативного відділу нервової системи з дестабілізацією системних і органних механізмів адаптації (R. D. Lane, 2008; В. В. Кришталь, 2007; Б. В. Михайлов, 2005; А. М. Вейн, 2003; О. Я. Бабак, 2001; А. Б. Белевитин, 2001 та ін.) та порушеннями реалізації соматичних еквівалентів психічних процесів (Richard, 2008; О. Б. Благовидова, 2000 та ін.). Існує кілька поглядів на взаємодію психічних та соматичних порушень: а) соматична патологія приводить до розвитку психічних порушень (J. C. Huffman, 2008; К. В. Рыбакова, 2004; О. І. Сердюк, 2003; Р. Р. Набиуллина, 2000 та ін.); б) психічна патологія приводить до розвитку соматичної (J. Denollet, 2008; R. A. Sansone, 2008; С. И. Табачников, 2002; Н. П. Гарганеева, 2002 та ін.); в) соматична та психічна розвиваються самостійно, як інтеркурентні або коморбідні стани (J. M. Sutherland, 2008; Н. А. Марута, 2005, 1998; В. Д. Мішиєв, 2004; О. К. Напрєєнко, 2004 та ін.). Частина дослідників вважають, що психопатологія при психосоматичних є проявом реакції хворого на соматичну патологію та не входять в структуру її симптоматики (Н. Г. Пшук, 2010, 2002; С. И. Овчаренко, 2001; А. Б. Смулевич, 2000 та ін.).

Важливою складовою психосоматичних розладів є пароксизмальні прояви - невідкладні стани та загострення в перебігу захворювань (В. В. Никонов, 2005; А. Б. Белевитин, 2003; А. М. Вейн, 2003; Н. М. Коломоец, 2003 та ін.). Їх соматичні та психічні прояви значно різняться по якості та змісту від перманентних (Г. А. Бояринов, 2004; В. И. Бугров, 2004; П. Я. Довгалевский, 2002; В. Н. Захаров, 2001 та ін.), що є важливим для вивчення ролі невідкладних станів в перебігу психосоматичних порушень. Однак, незважаючи на це, залишаються без уваги роль і місце невідкладних станів у виникненні, розвитку та маніфестації патогенетичних механізмів психосоматичних розладів. Наукова та практична робота зосереджена на соматичних проявах невідкладних станів та їх медикаментозній терапії (О. П. Алексеева, 2005; И. Н. Бокарев, 2005; В. И. Бугров, 2004; А. А. Барышников, 2001 та ін.). Лише поодинокі дослідження, що носять суперечливий характер - на психічних порушеннях та застосуванні психокорекції при невідкладних станах (В. А. Лукина, 1997; Д. В. Дроздов, 1992; С. Н. Багаева, 1979; В. Д. Деримедведь, 1979). Теоретичні та практичні розробки не призвели до кардинальних змін в терапії психосоматичних порушень. Медикаментозна терапія дозволяє блокувати тільки деякі рівні порушень патології (В. С. Бітенський, 2002; А. К. Напреенко, 2002; У. Н. Добростомат, 2000; В. Д. Мишиев, 1998 та ін.). Психокорекція, як клінічно, так і особистістно орієнтована, також не дає очікуваного ефекту (В. В. Чугунов, 2007; А. С. Кочарян, 2004; Л. Ф. Бурлачук, 2003; Б. В. Михайлов, 2002; В. С. Гаськов, 1995; С. В. Ловицкий, 1997 та ін.). Це свідчить про неадекватність методів терапії чи недосяжність для них патогенетичних механізмів патології. Таким чином, дослідження невідкладних станів при психосоматичних розладах є актуальним через недостатньо вивчені: а) роль і місце невідкладних станів у виникненні та розвитку етіопатогенетичних механізмів її перманентних та пароксизмальних проявів; б) зміни психічної сфери при невідкладних станах і можливі психосоматичні кореляти, їх динаміка та значимість для клінічного перебігу та терапії. Максимальна маніфестація патогенетичних механізмів психосоматичних розладів патології при невідкладних станах дозволяє припустити максимальну їх чутливість до корекції. Це зумовлює актуальність вивчення можливостей та ефективності застосування психокорекції в комплексі лікувальних заходів при невідкладних станах для впливу, як власне на невідкладні стани, так і на подальший перебіг перманентних та пароксизмальних проявів психосоматичних розладів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти «Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)» (№ державної реєстрації - 0101U001866) та «Непсихотичні психічні розлади у хворих на серцево-судинні та судинно-мозкові захворювання» (№ державної реєстрації - 0109U002826).

Мета і завдання дослідження. Мета - на основі системного аналізу феноменології та психосоматичних співвідношень, розробити патогенетичну модель розвитку невідкладних станів при психосоматичній патології та систему психокорекції в комплексі її терапії та профілактики.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

Дослідити структуру, динаміку, закономірності розвитку та взаємозв'язок психічної, вегетативної і соматичної складових клінічних проявів невідкладних станів і міжприступних періодів у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу та ішемічну хворобу.

Вивчити стан емоційної сфери та індивідуально-психологічні особливості хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця при невідкладних станах та в міжприступний період.

Встановити психофізіологічні кореляти психічних проявів у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця при невідкладних станах та в міжприступний період.

Визначити доклінічні психосоматичні прояви та особливості, умови виникнення невідкладних станів у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу та ішемічну хворобу серця.

Провести порівняльну оцінку психічних, вегетативних та соматичних складових в структурі психосоматичних співвідношень у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця при невідкладних станах та в міжприступний період в динаміці.

Розробити патогенетичну модель розвитку психосоматичної патології із визначенням ієрархічно структурованих ланок психічної складової формування пароксизмальних та перманентних проявів психосоматичних станів.

Розробити систему диференційованої психокорекції в комплексі терапії та вторинної профілактики невідкладних станів у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця при невідкладних станах і в міжприступний період, та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: стан психічної сфери у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця при невідкладних станах і в міжприступний період.

Предмет дослідження: особливості психосоматичних співвідношень у хворих на вегето-судинну дистонію, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця при невідкладних станах та в міжприступний період.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, інструментальний, статистичний, катамнестичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позиції системного підходу вивчені психічні порушення та їх взаємозв'язок з вегетативними і соматичними проявами невідкладних станів при психосоматичній патології. Встановлено, що пароксизмальні та перманентні прояви патології є ланками єдиної структури - патологічної стратегії поведінки особистості. Пароксизмальні представляють спосіб реагування на значимі внутрішні та зовнішні фактори; перманентні - спосіб поведінки особистості, що формується на базі її доклінічних особливостей в процесі самореалізації та взаємодії з зовнішнім світом. Доклінічні особливості є основою розвитку патогенетичних механізмів патології, визначають характер та спрямованість всіх її проявів. Встановлено фактори та умови їх трансформації в патологічні порушення. психокорекція невідкладний психічний

Вперше виділені, відмінні за своїми патогенетичними механізмами, психовегетативні синдроми при невідкладних станах: власне психовегетативної дисфункції та стресорної реакції. Встановлено їх роль у виникненні та перебігу як пароксизмальних, так і перманентних проявів психосоматичної патології: власне психовегетативної дисфункції - визначає специфічні системні та органні симптоми невідкладних станів; стресорної реакції - забезпечує організацію, фіксацію та подальший розвиток невідкладних станів як способу реагування особистості.

Встановлено два клінічних варіанти синдрому власне психовегетативної дисфункції, відмінні за змістом, первинності розвитку, перебігу та інволюції симптомів - психосоматичний та соматопсихічний, які визначають клінічні варіанти пароксизмальних і перманентних проявів.

Виявлено кореляції психічних, вегетативних і соматичних порушень, що визначають спрямованість та характер як специфічних, так і неспецифічних проявів психосоматичної патології. Психосоматичному або соматопсихічному варіантам розвитку та перебігу пароксизмальних та перманентних проявів відповідає переважно психовегетативний або вегетосоматичний характер симптоматики невідкладних станів. Виявлені варіанти перебігу невідкладних станів відповідають характеру виявлених доклінічних проявів та особливостей.

Вперше представлена патогенетична модель формування та трансформації стратегії поведінки особистості від етапу доклінічних особливостей особистості до психосоматичної патології системного та органного рівнів порушення. Виявлені особливості змісту й спрямованості психічної складової способу поведінки та способу реагування на етапах розвитку порушень як стратегії поведінки особистості.

Розроблена патогенетична система диференційованої психокорекції та психофармакологічної підтримки в комплексі лікувальних заходів як під час невідкладних станів, так і в міжприступний період. Визначено задачі та мішені для психокорекції в патогенетичних ланках виділених способу поведінки та способу реагування на етапах розвитку, патологічно спрямованої, стратегії поведінки особистості.

Практичне значення одержаних результатів. Для клінічної практики виявлені психічні, вегетативні та соматичні механізми, патогенетична структура та етапи розвитку психосоматичної патології є базовою основою для проведення, патогенетично обґрунтованих, первинної і вторинної профілактики та терапії як перманентних, так і пароксизмальних проявів патології.

Важливим для практики є запропонована патогенетична модель розвитку та структури психосоматичної патології, як патологічно спрямованої стратегії поведінки особистості, яка дозволяє диференційовано визначати мету і задачі для психокорекції в залежності від етапу її розвитку та типу клінічного перебігу.

Практичне значення мають виявлені варіанти клінічного перебігу перманентних та пароксизмальних проявів психосоматичної патології, що дозволяють застосовувати диференційовані методи їх терапії та психокорекції.

Для клінічної практики важливими є порівняльна оцінка результатів застосування методів психокорекції та психофармакологічної підтримки при купіруванні невідкладних станів та їх впливу на подальший перебіг пароксизмальних та перманентних проявів патології.

Практичне значення має також встановлена залежність ефективності застосованих методів терапії та психокорекції від варіантів клінічного перебігу патології.

Результати дослідження впроваджені в роботу 13-ї Харківської міської клінічної лікарні, 10-ї Харківської міської поліклініки, 3-ї Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні, Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова, Чернівецької обласної клінічної лікарні, 3-ї Чернівецької міської клінічної лікарні, Чернівецької міської станції швидкої медичної допомоги, навчальний процес кафедр Буковинського державного медичного університету, кафедр психотерапії, медицини невідкладних станів Харківської медичної академії післядипломного освіти.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладалися на засіданнях секції психотерапевтів Харківського наукового медичного товариства (19.02.2004, 21.05.2005, 22.11.2007, 18.10.2008), II з'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 25-26. 10.2005), Всеукраїнській науково-практичної конференції «Актуальні питання діагностики та лікування полі травми» (Одеса, 7-8.10.2004), Ювілейній Всеукраїнській науково-практичної конференції з міжнародною участю «Гострі серцево-судинні захворювання в практиці лікаря», присвяченої 25-річчю кафедри швидкої і невідкладної медичний допомоги ХМАПО (Харків, 16.09.2005), Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасна психотерапія: теоретичні проблеми та практика» (Харків, 17-18.02.2005), Всеукраїнській конференції з міжнародним представництвом «Критичні стани: патогенез, діагностика, сучасні методи лікування» (Запорожжя, 8-9.11.2005), науково-практичній конференції «Сучасні технології профілактики та лікування психічних, поведінкових та нервових розладів» (Луганськ, 20-22.08.2005), III Національному конгресі (XI з'їзд) неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика і реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (Харків, 03-05.07.2007), науково-практичній конференції «Актуальні питання медичної психології та психотерапії (X Платонівські читання)», присвяченої 45-річчю кафедри психотерапії ХМАПО (Ялта, 20-21.09.2007), науково-практичній конференції «Психотерапія, медична психологія і гранична психіатрія в системі надання медичної допомоги (XI Платонівські читання)», присвяченої 85-річчю ХМАПО (Харків, 14-15.04.2008), II Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми психосоматики: системний погляд» (Харків, 3-5.04.2009), науково-практичній конференції «Сучасні методи лікування захворювань психогенного походження (XIII Платонівські читання)» (Харків, санаторій «Березівські мінеральні води», 24-25.06.2010).

Публікації. По матеріалам дисертації опублікована 39 статей, з яких: 26 - у фахових виданнях, 2 - в співавторстві; 2 тез; здобуто 1 патент України на винахід.

Структура дисертації. Робота викладена на 602 сторінках машинописного тексту (з них основного тексту - 253 стор.) та складається зі вступу, огляду літератури, характеристики контингенту та методів досліджень, 10 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, покажчика джерел літератури, 2-х додатків. Робота ілюстрована 85 таблицями та 16 малюнками. Список використаних джерел включає 647 найменувань (121 - латиницею, 525 - кирилицею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дизайн роботи і контингент обстежених. З дотриманням принципів біоетики та деонтології при наданні невідкладної медичної допомоги хворим при зверненні їх на станцію швидкої медичної допомоги Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова, обстежений 821 хворий з наступним нозологіями: вегето-судинна дистонія (ВСД) - 302, гіпертонічна хвороба (ГХ) I-II ст. - 283, ішемічна хвороба серця (ІХС) - 236, в перебігу яких виникли невідкладні стани (НС). Вони були представлені вегетативними кризами (ВК) - 302, гіпертонічними кризами (ГК) - 298, нападами стенокардії (НаС) - 286 та нападами порушення ритму та частоти серцевих скорочень (НПРЧСС) - 184 у складі НС основної патології). В міжприступні періоди (МП) дослідження та терапія проводились на базі 10-ї та 11-ї міських поліклінік м. Харкова. Критеріями відбору НС була відсутність: критичного стану хворих, при ГК - враження органів-мішеней, при НаС - ознак нестабільності, ішемії та рубцевих змін міокарду, при НПРЧСС - гемодинамічних порушень та час нападу не більше 20 хвилин. Критерії відбору хворих: при ВСД - відсутність уродженої або надбаної первинної органічної патології центральної нервової системи; при ГХ - відсутність уродженої патології серцево-судинної системи та вторинного характеру гіпертензії; при ІХС - відсутність уродженої патології серця, наслідків запальних процесів і рубцевих змін міокарду; відсутність супутньої психіатричної патології. Шифри досліджуваних нозологій по МКХ-10: ВСД - G 90.0; ГХ - I 10.0 - I 11.0; ІХС - I 20.8. На всіх етапах дослідження хворим всіх груп проводилась медикаментозна терапія (МТ) в обсязі відповідно, затверджених МОЗ України, клінічних протоколів.

Дослідження розділено на наступні етапи:

діагностика та терапія під час НС: а) відбір хворих, вивчення психічного, вегетативного, соматичного станів, психодіагностичне дослідження, МТ всіх НС; б) психокорекція при НС з застосуванням раціональної (РПТ), сугестивної психотерапії (СПТ), психофармакологічної підтримки (ПФП) та суміщення СПТ з ПФП; в) клініко-психопатологічне та психодіагностичне дослідження після купірування НС.

в МП на 2 - 5 день після купірування НС - дослідження у хворих перманентних (психічний, вегетативний та соматичний стан) і доклінічних проявів.

в МП через 3 міс. після купірування НС - а) катамнестичне дослідження; б) психокорекція у хворих, яким під час НС застосовувалась СПТ та СПТ сумісно з ПФП.

в МП - катамнестичне дослідження через 2,5 - 3 міс. після психокорекції в МП.

в МП - катамнестичний аналіз через 1,5 - 2 роки після психокорекції в МП.

Розподіл хворих на групи відповідно до завдань дослідження, його етапів, нозологічних одиниць та їх відповідних НС відображено на рис. 1.

Методи дослідження. Дослідження виконано методами, що забезпечували максимальну інформативність при обмеженнях їх використання в часі, які характерні для перебігу та терапії НС. Для клініко-психопатологічного дослідження використані: структуроване клінічне інтерв'ю; спостереження; аналіз психологічного анамнезу із структуруванням даних в часі динаміки виникнення, розвитку та перебігу клінічної симптоматики. Психодіагностичне дослідження проведено методиками: Гіссенський опитувальник соматичних скарг (за И. Г. Малкиною-Пых, 2003), шкала реактивної та особистісної тривожності Ч. Д. Спілбергера - Ю. Л. Ханіна (Ю. Л. Ханін, 1976), клінічний опитувальник для виявлення та оцінки невротичних станів (К. К. Яхін, Д. М. Менделевич, 1978), тести Люшера (за Л. Н. Собчик, 2001) та “Кольоровий малюнок людини” (В. М. Загуровський, 2007). Соматичний статус досліджено за допомогою ЕКГ, частоти дихання, рівня артеріального тиску, аналізу варіабельності регуляції кровообігу з залученням проб на фізичне, психічне навантаження та модуляцію дихання (Н.И. Яблучанский, 2000) з використанням спеціалізованого медичного комплексу реєстрації та аналізу ЕКГ-сигналів «Кардіоком» виробництва НДЛ ММДС. Результати й показники піддавалися статистичній обробці з використанням методів: виявлення розходжень у рівнях досліджуваної ознаки за критерієм Краскела-Уоллиса; рангових кореляцій Кендела й Спирмена; багатомірної статистики - факторний аналіз (метод головних компонентів); оцінки математичних статистичних вибірок; критерію кутового перетворення Фішера. Обробка проводилася c допомогою програм MS Offise Excel (11.8169.8172) 2003 і SPSS-17.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 1. Розподіл хворих на групи дослідження

Результати досліджень. Клінічні прояви всіх НС представлені психоемоційними, сенсорновегетативними, вегетовісцеральними та соматичними порушеннями, з максимальним спектром при ВК. У ряді ВК - ГК - НаС - НПРЧСС спектр сенсорновегетативних, вегетовісцеральних та соматичних проявів звужувався від полісистемних (ВК) до моносистемних (центральна нервова або серцево-судинна системи при ГК) та органних (кардіальні при НаС). При цьому в ряді зменшувалась кількість психоемоційних та вегетовісцеральних симптомів на тлі відносно стабільних рівнів сенсорновегетативних та соматичних - р <0,05 - <0,01 (крім НПРЧСС - р >0,05). Структура проявів НПРЧСС відповідала тим НС, у складі яких вони виникали та характеризувалась більш вираженими психоемоційними і соматичними складовими. Зміни спектрів симптоматики є результатом кристалізації полісистемних порушень (ВСД) у моносистемні (ГХ) та органні (ІХС). При цьому в ряді зберігаються єдині механізми системних порушень. Це підтверджує кореляція даних по вегетовісцеральній та психоемоційній симптоматикам між ВК, ГК, НаС, і НПРЧСС; сенсорновегетативній та соматичній (крім ВК і НаС, ВК і НПРЧСС) при аналізі рангових коефіцієнтів кореляції Кендела й Спірмена (р <0,01). Відсутність кореляції сенсорновегетативних проявів для ВК і НаС, ВК і НПРЧСС (р >0,05) свідчить про значні розходження полісистемної (ВК) та органної (НаС і НПРЧСС) патології. Коефіцієнти конкордації Кендела й рангової кореляції Спірмена показали однакову тенденцію (зростання або зменшення значень) при р <0,01 для всіх симптомів при ВК, ГК, НаС, і НПРЧСС, що відображає звуження спектру системних і ріст органних проявів.

У МП рівні всіх категорій симптомів нижчі, ніж при НС (р <0,05 - <0,001). Виявлено кореляцію даних по соматичних та психоемоційних проявах між ВСД, ГХ, ІХС і НПРЧСС; сенсорновегетативних і вегетовісцеральних (за винятком між ГХ і ІХС; між НПРЧСС і ВСД, ГХ, ІХС) - при р <0,01. Встановлений кореляційний зв'язок відображає збереження системних порушень аналізованої патології. Відсутність кореляції даних для ГХ і ІХС (р >0,05) свідчить про відмінності полісистемної (ГХ) та органної (НПРЧСС і ІХС) патологій. Однакова тенденція (зростання або зменшення значень) для всіх категорій симптоматики (р <0,01) при ВСД, ГХ, ІХС і НПРЧСС відображає звуження спектру системних та ріст органних проявів.

Зниження рівнів психоемоційних, вегетовісцеральних і соматичних симптомів в МП при ВСД, ГХ, ІХС і НПРЧСС підтверджене порівнянням двох отриманих незалежних вибірок непараметричним методом однофакторного аналізу з використанням критерію Краскела-Уолліса (значення статистики критерію Chi-Square та асимптотичний рівень значимості критерію). Частота сенсорновегетативних проявів не носила вірогідно значимих розходжень. При цьому встановлена кореляція між вибірками рівнів психоемоційної, сенсорновегетативної і вегетовісцеральної симптоматики при НС і в МП при ВСД, ГХ, ІХС (коефіцієнт кореляції Кендела 0,495, Спірмена - 0,596, р <0,05 - <0,01). Коефіцієнти конкордації Кендела й рангової кореляції Спірмена показали однакову тенденцію (зростання або зменшення значень) при р <0,01. Відсутність кореляції даних соматичних проявів для НаС і МП ІХС, НПРЧСС і в МП (р >0,05) пояснюється значним розходженням між симптоматикою НС, що включають органний рівень порушень та власне МП.

При НС виявлені емоційні розлади, що супроводжувались порушеннями критики, сприйняття, ефектами «відсутності» й «прикутості» до хворобливих симптомів і переживань. По сукупності ознак цей стан свідомості класифікувався як афективно звужений з елементами деперсоналізації та дереалізації непсихотичного рівня. Спектр виявлених ознак більш широкий при психосоматичному (ПС) типі НС (р <0,05), що пояснюється перевагою порушень психічної сфери при них (рис. 2). У МП захворювань виявлені невротичні розлади особистості переважно емоційно-афективного характеру (тривожні, фобічні, істеричні, депресивні, іпохондричні, обсессивні). При ПС типі перебігу патології розлади виявлялись частіше, ніж при соматопсихічному (СП) типі (р <0,05) (рис. 3). Їх значимість не залежала від нозології та типу її перебігу (р >0,05). Невротичні розлади є складовою способу поведінки особистості тож сприймаються нею як природні в умовах, що створилися.

При аналізі клінічних проявів всіх НС виділено 6 етапів в їх плині, 2 психовегетативних синдроми та 2 типи клінічного перебігу - ПС та СП. Їх характеристика відображена в табл. 1 і 2. Виділені групи симптомів формують синдроми, що різняться часом виникнення, походженням, місцем і значенням у клініці НС. Перший - психовегетативний синдром власне психовегетативної дисфункції. До його складу входять симптоми, що розвивались при впливі пускових факторів на 1 та 2 етапах НС та відображали первинні психовегетативні або вегетосоматичні порушення. В основі психоемоційних проявів синдрому відсутня змістовна фабула, однак вони створювали інтенсивний афективний супровід сенсорновегетативних, вегетовісцеральних і соматичних симптомів. Даний синдром визначав клінічний тип перебігу НС. Їх ПС або СП типи відрізнялись характером, первинністю, взаємозв'язком і динамікою маніфестації психовегетативних та вегетосоматичних ланок порушень.

Другий синдром представлений проявами стресорної реакції. Вона відстрочена в часі та є відповіддю особистості хворого на, гостро маніфестуючи, прояви синдрому власне психовегетативної дисфункції. Усвідомлення хворим патологічного характеру первинної симптоматики позначало перехід першого етапу НС в другий. Це супроводжувалось формуванням змістовної фабули та трансформацією тривоги в пароксизм страху й паніки. Стресорна реакція посилювала первинну симптоматику та розширювала її спектр, обтяжувала клініку НС приєднанням неспецифічних симптомів. Прояви стресорної реакції розцінювалися хворими як природні - страх перед уявною або реальною вітальною загрозою з боку первинних проявів. Вони представляють собою не що інше, як вторинний процес неспецифічної форми реагування особистості. Перманентні прояви представлені періодичною психовегетативною або вегетосоматичною симптоматикою, що відображала первинну відповідного НС. При цьому сенсорновегетативні та вегетосоматичні прояви виступали тлом (віссю) для інших категорій симптомів. Це свідчить про те, що синдром власне психовегетативної дисфункції перманентних проявів зберігає характер та спрямованість пароксизмальних, визначаючи тип клінічного перебігу захворювань.

Таблиця 1

Характеристика етапів перебігу НС в залежності від їх клінічного типу

Таким чином, виявлені синдроми мають різне походження, посідають різні місця та відіграють різні ролі в структурі як пароксизмальних, так і перманентних проявів патології. В ряді ВСД - ГХ - ІХС зростала частота СП типу перебігу (р <0,05 - <0,01), що відображає процес соматизації розладів з трансформацією полісистемних порушень (ВСД) в моносистемні (ГХ) та органні (ІХС). Виявлені клінічно закономірності підтверджені результатами факторного аналізу сукупних даних кожної з патологій. Встановлені клінічні ПС і СП типи перебігу та особистісного реагування в складі пароксизмальних та перманентних проявів ВСД, ГХ, ІХС і НПРЧСС відображені факторними структурами ПС і СП варіантів клінічного перебігу та ПС і СП варіантів особистісного реагування.

Психодіагностичне дослідження у хворих при НС виявило високі рівні реактивної тривоги, що свідчить про інтенсивний стресорний стан. Її показники значно вищі границь норми, рівнів в МП (р <0,01 - <0,001) та більш високі при ПС типі НС (р <0,05 - <0,001). Інтенсивний стресорний стан підтверджували високі показники рівня стресу, нестабільності вибору та ступеня відхилення від аутогенної норми за методикою Люшера. Вони значно вищі при НС (р <0,01 - <0,001) та при їх ПС типі. Результати методики «Кольоровий малюнок людини» також показали високий рі-

Таблиця 2

Характеристика синдромів в структурі НС

вень стресу під час НС. Про це свідчила кількість пропущених зон розфарбування та використання кольорів стресу при замальовуванні силуету в варіанті «кольорова людина». В порівнянні з МП ці ознаки більш виражені при НС (р <0,05 - <0,001) та при їх ПС типі (р <0,05 - <0,01). Дослідження Гіссенським опитувальником соматичних скарг при НС показали більш високий рівень симптоматики (р <0,05 - <0,001) ніж в МП. Найбільші зміни відмічено по шкалах H (серцеві скарги) і E (виснаження). Показники окремо взятих шкал і їх сума також були вищі при ПС типі НС (р <0,05 - <0,001). Тож можна стверджувати про наявність інтенсивної стресорної реакції під час НС; присутність сенсорновегетативної та вегетовісцеральної симптоматики в структурі не тільки ВК, але й при ГК, НаС і НПРЧСС; наявність невротичного рівня реагування при НС. Алекситімічні прояви підтверджувались ігноруванням границь всього тіла та його частин при замальовці силуету в обох варіантах тесту «Кольоровий малюнок людини», особливо при ПС типі НС (р <0,05 - <0,01).

Результати методики виявлення та оцінки невротичних станів свідчили про патологічний характер аналізованих симптомокомплексів при НС. По більшості шкал вони вищі (р <0,05 - <0,001) ніж в МП, що підтверджує високу інтенсивність стресу. Виявлені відхилення більшості шкал вищі при ПС типі НС (р <0,05 - <0,001). Показники за шкалами зменшувалися в ряді вегетативні порушення - тривога - невротична депресія - обсессивно-фобічні порушення при аналізованій патології.

Відмінності виділених клінічно ПС і СП типів розвитку та перебігу пароксизмальних і перманентних проявів захворювань підтверджували більш високі показники застосованих методик дослідження при ПС типі як НС, так і в МП (р <0,05 - <0,001). Виявлені відмінності узгоджуються з більшою широтою спектру, кількістю та інтенсивністю симптоматики з боку психічної сфери при ПС типі НС. Про це свідчить і дисоціація рівнів тривоги при НС з невротичними порушеннями в МП - більше висока реактивна тривога в порівнянні з особистісною при ПС типі. Зворотне співвідношення - більш висока особистісна в порівнянні з реактивною тривогою характерна для СП типу (р <0,01 - <0,001). Результати психодіагностичних досліджень, спрямованих на визначення особистісних характеристик, при НС були вищі, ніж у МП (р <0,05 - <0,001). При зіставленні з клінічними даними це пояснюється як інтенсивною стресорною реакцією, так і психоемоційними порушеннями, що виявлялись при НС у порівнянні з МП патології.

Дослідження методикою Люшера під час НС в ряді ВК - ГК - НаС показали зростання частоти та інтенсивності «патологічної» компенсації (зміна основних кольорів на додаткові) стресу відносно показників МП (р <0,05 - <0,01). Однак динаміка цього процесу різна. При ПС типі НС переважала компенсація основними кольорами при ВК, а зміна на додаткові кольори відбувалася при ГК. При СП типі це спостерігалося при НаС. Порівняльний аналіз компенсації при НС і в МП показав значне погіршення компенсації зі зміною основних кольорів на додаткові в МП порівняно з ВК. Частота погіршення компенсації в МП при ГХ в порівнянні з ГК менш виражена, але супроводжувалась ростом інтенсивності її «патологічності» (р <0,05 - <0,01). Погіршення компенсації та зростання її інтенсивності в МП при ІХС в порівнянні із НаС зберігалися (р <0,05 - <0,01). Процес більш виражений при ПС типі перебігу всіх НС (р <0,05 - <0,001). В ряді ВК - ГК - НаС спостерігалося зменшення переміщення кольорів стресу МП на місце компенсації при НС та зростання переміщення кольорів компенсації МП на місце стресу при НС (р <0,05 - <0,01). При інтерпретації даних з визначенням особистісних особливостей в конкретній ситуації (Л.Н. Собчик, 1998; 2000), дані МП нами розцінені як характеристика способу поведінки, а при НС - способу реагування особистості на внутрішні та зовнішні подразники стресорного рівня. Отримані результати розцінені як їх взаємовідносини. Інтенсивний стрес при ВСД із «патологічною» компенсаторною поведінкою не забезпечує необхідний рівень адаптації особистості, що призводить до її зриву й розвитку ВК. При цьому відбувається зміна способу поведінки, який здобуває властивості «нормального» по своїх характеристиках, але є причиною стресу в МП. При ГХ компенсаторна поведінка МП більш стабільна, та продовжує використовуватися зі збільшенням її потужності (ступеня «патологічності») при ПС типі кризів. При цьому зберігалась частка хворих, у яких «патологічна» компенсація змінюється на «нормальну» при ГК. Для СП типі ГК більш характерна зміна «патологічної» компенсаторної поведінки на «нормальну» або зменшення її «патологічності». При ІХС під час НаС використовується «патологічна» компенсаторна поведінка МП із ростом її «патологічності». Виявлено також зміну джерела стресу. При ГК в якості стресу починає виступати «патологічний» спосіб компенсаторної поведінки МП, частота якого зростає при НаС. Перехід особистості на «нормальний» спосіб компенсації при НС в якості якого виступає джерело стресу із МП більш характерний для ПС типу НС і згасає в ряді ВСД - ГХ - ІХС. Паралельно зростає число НС, при яких стресом виступає компенсація із МП, що найбільш характерно для СП типу. Зміст ВК при ВСД як способу реагування особистості на подразники стресорного рівня зводиться до розряду існуючої напруги з переходом на «нормальний», але мало прийнятний для хворого, спосіб реагування. При ГХ і НаС спосіб реагування залишається таким же, що і спосіб поведінки в МП з подальшим збільшенням його потужності. При цьому, джерелом стресу виступає власне компенсаторна поведінка МП. Це свідчить про існування внутрішніх протиріч та конфліктів як між стресом та його компенсацією в МП і НС, так і в середині власне стресорного та компенсаторного способів поведінки. Відбувається витіснення та зниження актуальності первинного джерела стресу зі зміною його на загрозливий для особистості, стан хвороби.

Результати варіанту «кольорова людина» методики «Кольоровий малюнок людни» відображали джерело та характеристики стресу. При НС контури силуету тіла розфарбовувались переважно основними кольорами. Відображенням протиріч у способах поведінки, виявлених в анамнезі було зростання в ряді ВК - ГК - НаС частоти одночасного використання основних та додаткових кольорів (р <0,05 - <0,01). Основним джерелом стресу виступало психофізичне навантаження з негативним відношенням до нього. Додатковим - «патологічний» спосіб компенсації, що включав (в силу особистісних особливостей) прагнення виконати дане навантаження. В варіанті «кольоровий одяг», що відображав проекції компенсації, виявлені зони стресу розфарбовувалися кольорами компенсації по Люшеру. Як поглиблення «патологічності» компенсаторної поведінки в ряді ВК - ГК - НаС (р <0,05 - <0,01) розцінювалось зменшення частоти використання кольорів стресу першого варіанта тесту. Відображенням внутрішні протиріччя, різного походження та спрямованості, багатокомпонентності факторів стресу та механізмів компенсації були блоки напруги - чіткі границі між зафарбованими зонами в обох варіантах тесту. В якості проекції проявів системного (сенсорновегетативні) і органного (вегетовісцеральні та соматичні) характеру розподіл розфарбованих зон силуету відображав їх динаміку. Встановлено сполучення дифузного та зонального розфарбування в першому варіанті, зменшення дифузного та ріст зонального в ряді ВК - ГК - НаС. Кольори, що відповідали компенсації по Люшеру, локалізувалися переважно на периферії тіла. Ігнорування границь силуету тіла та його частин як прояви алекситімії більше виражене при ПС типі НС. Звуження спектру кольорів, велика кількість вільних та зменшення розфарбованих зон в обох варіантах свідчили про інтенсивну стресорну реакцію при НС в порівнянні з МП (р <0,05 - <0,01). Ознаками афективно звуженого стану свідомості виступали звуження вибору, концентрація на провідному факторі стресу та його проекції, порушення цілісності сприйняття тіла при НС.

При факторному аналізі даних психодіагностичних досліджень під час НС і в МП з врахуванням, встановлених клінічно, ПС і СП типів перебігу патології виявлені факторні структури, що підтверджують висунуті положення. Це фактори ПС і СП варіантів стресорного реагування, які характеризують ПС і СП типи афективних порушень та стресорного стану при НС і в МП захворювань. Вони включали аналізовані клінічні ознаки психоемоційних порушень та показники психодіагностичного дослідження при НС і в МП. Фактори ПС та СП варіантів невротизації характеризують невротичне реагування особистості хворих під час НС і в МП. До їх складу входили як клінічно встановлені ознаки невротичних порушень, так і дані психодіагностичного дослідження при НС і в МП. Фактори ПС та СП варіанти взаємин способів поведінки і реагування: з явищами «нормалізації» та з ростом «патологічності» при НС. До складу їх ознак входили показники, що характеризують варіанти змін способів поведінки і реагування при ПС і СП типах перебігу патології.

Рівні артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та дихання під час НС і в МП не залежали від типу НС. На ЕКГ при ВК фіксували зміни серцевих комплексів, характерні для порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності. При ГК на тлі порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності спостерігалися ознаки гіпертрофії та гіпоксії міокарду лівого шлуночка, порушення провідності. На ЕКГ при НаС виявлені ознаки гіпоксії міокарду, гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, порушення провідності. В МП для ВСД характерні ознаки порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності, дихальна аритмія. При ГХ в МП на ЕКГ виявлено менш виражені, ніж при кризах, ознаки гіпоксії; порушення провідності на тлі гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. При ІХС в МП фіксувались також, менш виражені ніж при НаС, ознаки гіпоксії міокарда, порушення провідності, гіпертрофія міокарду лівого шлуночка. При НПРЧСС у складі НС на ЕКГ фіксувалися ознаки, відповідні локалізації їх джерела та характеру порушення на тлі ознак НС основної патології. В МП при НПРЧСС виявлені ознаки відповідної основної патології.

При факторному аналізі сукупних даних варіабельності регуляції кровообігу при НС та в МП кожної з патологій виявлені факторні структури, що характеризують ПС і СП варіанти вегетативної регуляції. Дані фактори містили клінічні ознаки та показники вегетативної регуляції, що характерні для ПС і СП типів перебігу патологій та підтверджували виявлені їх відмінності. Аналіз варіабельності регуляції кровообігу при ВК показав критичний рівень нейрогуморальної регуляції з перевагою симпатичної ланки, низьку стійкість до стресу, високий ризик розвитку фатальних станів (р <0,05 - <0,01), що свідчить про дисбаланс вегетативних механізмів регуляції з перевагою симпатичної ланки. Проба з гіпервентиляцією, як наслідок дисбалансу центральних механізмів вегетативної регуляції, частіше позитивна при ПС типі ВК (р <0,05). В МП рівні ознак нижчі, ніж при ВК, та більш високі при їх СП типі (р <0,05). Стійкість до стресу більш низька при СП типі; знижена стійкість до психічного (ПС тип) і фізичного (СП тип) навантажень. Ці зміни підтверджують більше виражені порушення вегетативної регуляції при СП типі (р <0,05 - <0,01). При ГК аналіз показав критичний рівень нейрогуморальної регуляції, низьку стійкість до стресу, високий ризик розвитку фатальних ситуацій, перевагу симпатичної нервової регуляції при ПС типі з приєднанням гуморальної ланки при СП (р <0,05 - <0,01). Порушення більше виражені при СП типі ГК (р <0,05 - <0,01). В МП при ГХ зміни менш виражені (р <0,05 - <0,01), та залежали від типу перебігу. Стійкість до стресу більш низька при СП. Перевага симпатичної нервової регуляції із приєднанням гуморальної ланки більше виражена при СП типі ГХ; підвищена реакція на фізичне навантаження при СП та перекручена на психічну - при ПС типі. Це підтверджувало неадекватності реагування, дисбаланс ланок регуляції та перевагу порушень механізмів вегетативної та гуморальної регуляції при СП типі ГХ (р <0,05 - <0,01). При ІХС (як під час НаС, так і в МП) встановлено критичний рівень нейрогуморальної регуляції, низьку стійкість до стресу, дуже високий ризик розвитку фатальних ситуацій на тлі переваги гуморальної й симпатичної ланок регуляції (р <0,05 - <0,01). Крім того, в МП при ІХС зафіксовано знижену стійкість до психічних навантажень при ПС типі, а при СП - до фізичних (р <0,05 - <0,01). Рівень порушень при НаС більш високий, ніж в МП та більш виражений при СП типі перебігу (р <0,05 - <0,01). Це свідчить про розлади тонусу, балансу та реактивності всіх рівнів та ланок вегетативної системи регуляції з приєднанням гуморального фактора та порушень механізмів органного рівня регуляції, що більш виражені при СП типі ІХС. В МП при обох типах НПРЧСС значно знижена стійкість до фізичних та психічних навантажень з патологічними або гіперреактивними типами реакції, що свідчить про глибоку розбалансованість всіх рівнів та ланок вегетативної системи регуляції (р <0,05 - <0,01).

При факторному аналізі сукупних анамнестичних даних кожної з патологій виявлені факторні структури, що описують комплекс доклінічних проявів і умов, які спричиняють формування особливостей психовегетативної дисфункції при ВСД, ГХ, ІХС та підтверджують відмінності між ПС і СП типами перебігу. Виділені фактори ПС і СП варіантів доклінічних психовегетативних особливостей відповідні типам перебігу ВСД, ГХ, ІХС. Вони містять основні ознаки, що характеризують спосіб поведінки особистості хворих у преморбідному періоді. Це джерела стресу, суб'єктивні фактори фрустрації, чинники формування зниженої стійкості до навантажень, фактори ризику, пускові фактори та їх значимість, джерела формування та значимість внутрішньої моделі хвороби. В анамнезі до розвитку патології виявлена сформована в дитинстві та юності знижена стійкість до психофізичних навантажень (рис. 4). Їх виконання супроводжувалося негативними емоційними переживаннями, хворобливими відчуттями з боку тіла та формувало реакцію ухиляння, призводило до уникнення життєвих ситуацій, що загрожували виникненням цих навантажень.

Рис. 4. Схема формування зниженої стійкості до психофізичних навантажень

При ПС типі НС виявлене зниження стійкості до психічних, а при СП - до фізичних навантажень (р <0,01). Це можна розглядати як психовегетативну особливість адаптаційних механізмів особистості або як компенсовану, доклінічну психовегетативну дисфункцію. У ряді ВСД - ГХ - ІХС спостерігається трансформація доклінічних порушень зі збереженням властивих їм ознак і характеру. При ВСД неприємні відчуття та переживання не розцінюються як хворобливі; при ГХ - представлені клінічними проявами ВСД; при ІХС в анамнезі виявлялася клінічна картина ВСД і(або) ГХ. Таким чином, ці порушення варто розглядати як етапи трансформації доклінічних психовегетативних особливостей у ПС патологію системного та органного рівня.

Першим НС передував тривалий стан психофізичної напруги, що характеризувалась як стресорна. Загальними особливостями цих ситуацій були 1) нерозв'язність їх на даному етапі життя пацієнта; 2) підвищені вимоги та затрати психічних і (або) фізичних ресурсів; 3) новизна стресорної ситуації; 4) відсутність для їх розв'язання якостей особистості, поведінки, ресурсів; 5) інтенсивна та стабільна, негативна емоційна реакція. Вони стосувалась різних сфер життя, носили виражений фруструючий характер з інтенсивним емоційним супроводом. Фрустрація пов'язана з відсутністю адекватних способів поведінки для розв'язання проблем або здатності адаптації до їх існування. До цього призводили 1) поведінка, що зумовлена вихованням і життєвим досвідом; 2) риси характеру, що виключали можливість потрібної поведінки; 3) неможливість застосування адекватної поведінки через заборону на її реалізацію; 4) відмова від вироблення адекватної поведінки; 5) ригідність поведінкових установок; 6) низька стійкість до факторів стресу. Перелічені фактори базувалися на особистісних особливостях, сформованих на ранніх етапах життя та обумовлювались відношенням до психофізичних навантажень. При ВСД виконання навантажень, стійкість до яких знижена, блокувалася психовегетативними проявами; при ГХ і ІХС вони продовжували виконуватися, що зумовлено особистісними установками, і це дозволяє стверджувати про сформований спосіб поведінки.

В анамнезі до розвитку захворювання із НС виявлена особистісна внутрішня модель певних патологічних порушень, сформована в значимих обставинах, актуальна в силу негативної емоційної й когнітивної складових та страхом її розвитку. Це дозволяє стверджувати, що виявлена модель відіграє важливу роль у виникненні та плині патології і є доклінічним етапом формування внутрішньої картини хвороби.

Безпосередньо перед НС в одних випадках (характерно для початку захворювання) встановлено вплив факторів, що викликали гостру дестабілізацію психічних, вегетативних та соматичних механізмів адаптації. В інших - НС провокували раніш індиферентні фактори та обставини. Вони були присутнім або нагадували такі при попередніх НС, окремі їх симптоми та відчуття. Ці фактори трактувались як пускові, що провокували запуск патогенетичних механізмів НС. Частина НС виникала (на думку хворих) без об'єктивних причини. Пускові фактори, що викликають гостру дестабілізацію механізмів адаптації, трактувались як «істині», а раніш індиферентні - як «асоційовані». «Безпричинні» ж НС маніфестують як патологічний спосіб реагування при актуалізації патологічного способу поведінки.