Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації та курортології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ МАГНІТОЛАЗЕРОТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛІКУВАННІ ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМ ТОНЗИЛІТОМ ТА ВЕГЕТАТИВНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ

САКУН МИКОЛА ВАСИЛЬОВИЧ

Одеса-2011 р.

Дисертацію є рукопис.

Роботу виконано в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Поберська Валентина Олександрівна,

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, провідний науковий співробітник клінічного відділу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Галіна Ірина Віталіївна,

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник відділу комплексних проблем медичної реабілітації, курортології, фізіотерапії;

доктор медичних наук, професор Гончарук Сергій Федорович,

Одеський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри клінічної імунології, генетики та медичної біології

Захист відбудеться 23 вересня 2011 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 22 серпня 2011 р.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В структурі захворюваності дітей превалюють хронічні захворювання системи дихання, серед яких протягом багатьох десятиріч спостерігається динаміка зростання уражень верхніх дихальних шляхів, особливо хронічного тонзиліту. Хронічний тонзиліт діагностують із частотою від 2,8 % до 35,0 %, на фоні якого формується симптомокомплекс із астеноневротичними виявами, дисфункцією вегетативної нервової системи і зниженням загальної резистентності організму [Починок Т.В., 2003, 2006; Лапшин В.Ф., 2005, 2008; Бережний В.В., 2008; Кобец Т.В., Василенко Ю.Ю., 2009]. Спостерігається розвиток поліфункціональних клінічних виявів на фоні поширення вегетативної дисфункції в підлітковому віці від 18% до 80% [Бережной В.В., Корнева В.В., Козачук В.Г., 2004; Власюк О.В., Омельченко Л.І., Квашніна Л.В. й співав., 2004; Майданник В.Г., 2005; 2009].

Під час хронічного перебігу хвороби вегетативні порушення проявляються в різноманітних соматовегетативних і психологічних змінах [Марушко Ю.В., 2004; 2008; Антипкін Ю.Г., 2005; Охотникова Е.Н., 2008; Esposito S., Blast F., Bosis S., 2002; Principi N., 2003]. Зміни в психоемоційній сфері відносять до ґенезу психосоматичних порушень, відзначаючи зв'язок психовегетативного синдрому із проявом хронічних соматичних порушень, розвиток генералізованих симпатичних і парасимпатичних реакцій. Дисфункція надсегментарних вегетативних структур, що найчастіше розвивається у зв'язку із віковою функціональною активністю нейроендокринних центрів, проявляється в зміні основних процесів регуляції організму. При цьому вегетативний і гормональний дисбаланс пов'язан з напругою компенсаторних механізмів і астеноневротичним синдромом [Попик Г.С., Волошина Е.Б., 2002; Нагорная Н.В. й співавт., 2005; Зубаренко О.В. й співавт., 2007].

Загальновизнаним є ефект санаторно-курортного лікування дітей як із захворюваннями органів дихання, так і вегетативною дисфункцією із застосуванням факторів загального і місцевого впливу на організм [Лобода М.В., Бабов К.Д., Зубаренко А.В., 2002; Галіна І.В. й співавт., 2005; Поберская В.А., 2008, 2010; Хан М.А., 2008, 2009; Гончарук С.Ф., 2009; Каладзе Н.Н., Мошкова Е.Д., 2010]. Це лягло в основу розробки клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей, в т. ч. із хронічним тонзилітом, які включають комплекс апаратних методів фізіотерапії, бальнеотерапії, кліматолікування [Наказ МОЗ України від 28.05.2009 р. №364]. Однак тільки в окремих працях враховуються психовегетативні порушення для призначення фізичних факторів [Овтина О.Ю., 2004; Шаповалова Г.А., 2005]. Серед сучасних методів фізіотерапії варто відзначити комбіноване застосування фізичних факторів, до яких належить магнітолазерна терапія (МЛТ) та їх ефективне використання серед дорослого контингенту хворих, в т. ч. із вегетативною дисфункцією, хронічним тонзилітом [Самосюк І.З. й співавт., 2004, 2006]. Але у педіатричній практиці цей метод застосовується дуже рідко, є поодинокі наукові дослідження [Гончарук С.Ф., 2004; Криворучко С.Г., 2008], які свідчать за можливість впливу МЛТ на окремі функціональні системи, в яких сформовано порушення, у т.ч. регуляції вегетативного гомеостазу. На підставі синдромно-патогенетичного підходу до застосування фізичних факторів в останні роки змінюються засади до санаторно-курортного лікування [Пономаренко Г.Н., 2009]. Розбалансування процесів рівноваги нейромедіаторних систем в умовах хронічної тонзилогенної інфекції та супутньої вегетативної дисфункції, відсутність диференційованих методик застосування магнітолазерної терапії при наявності вегетативної дисфункції у дітей виникає необхідність розробки обґрунтованих підходів до санаторно-курортного лікування дітей із хронічним тонзилітом, враховуючи вегетативну дисфункцією з призначенням магнітолазерної терапії, як метода багаторівневого впливу на регуляцію основних процесів організму. Все це спонукало до виконання даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи із науковими програмами, темами, планами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментами двох планових бюджетних науково-дослідних робіт Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (номери державної реєстрації №№ 0106U001847;0107U000574) по удосконаленню підходів до комплексного санаторно-курортного лікування різноманітної патології. Частини робіт, які присвячені санаторно-курортному лікуванню дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією, виконані безпосередньо здобувачем.

Мета роботи: підвищити ефективність санаторно-курортного лікування дітей із хронічним тонзилітом і супутньою вегетативною дисфункцією на підставі застосування диференційованих методик магнітолазерної терапії з урахуванням психовегетативного стану.

Завдання дослідження:

1. Вивчити прояви вегетативної дисфункції у дітей із хронічним тонзилітом за результатами ретроспективного аналізу історій хвороби в умовах санаторію.

2. На підставі комплексного клініко-функціонального, лабораторного і психологічного обстеження оцінити особливості психовегетативного статусу і процесів симпатико-адреналової регуляції у дітей із хронічним тонзилітом при наявністю вегетативної дисфункції. Дослідити важливість впливу психоемоційного взаємозв'язку дитини і матері на ефективність санаторно-курортного лікування.

3. Вивчити вплив магнітолазерної терапії з різноманітними параметрами частоти модуляції (1,2 Гц; 1-10 Гц; 9,4 Гц) та тривалістю курсу у комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з хронічним тонзилітом у поєднані з вегетативною дисфункцією за даними клініко-функціональних і лабораторних методів дослідження.

4. Провести порівняльний аналіз ефективності безпосередніх і віддалених результатів застосування комплексів із магнітолазерною терапією і загальноприйнятих санаторно-курортних комплексів, враховуючи різну тривалість лікування дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією.

5. Обґрунтувати показання до диференційованого призначення магнітолазерної терапії в санаторно-курортному лікуванні дітей, хворих на хронічний тонзиліт, враховуючи вегетативну дисфункцію.

Об'єкт дослідження: клінічний стан, психовегетативний статус, симпатико-адреналова регуляція, функція зовнішнього дихання, якість життя дітей, хворих на хронічний тонзиліт і вегетативну дисфункцію. Психоемоційний стан матері хворої дитини.

Предмет дослідження: порівняльна оцінка ефективності використання різноманітних методик магнітолазерної терапії в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією, стан психовегетативного статусу і процеси симпатико-адреналової регуляції.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, лабораторні, психологічні тести, ретроспективний аналіз, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

За даними ретроспективного аналізу історії хвороби дітей із хронічним тонзилітом встановлено, що при захворюванні, яке триває більше, ніж 2-5 років, у половини з них виявлено наявність вегетативної дисфункції, що передбачає необхідність корекції психовегетативних порушень в процесі санаторно-курортного лікування.

Встановлено, що у дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією переважають порушення парасимпатичного і симпатичного типів та підвищення симпатико-адреналової активності. Поєднання хронічного тонзиліту і вегетативної дисфункції супроводжується порушеннями в психоемоційній сфері дітей із високим і середнім рівнем нейротизму і тривожності, психоемоційною лабільністю.

Встановлено, що наявність негативних психоемоційних проявів у матері хворої дитини здійснює суттєвий вплив на ефективність корекції психовегетативної дисфункції дітей в процесі санаторно-курортного лікування, що підтверджує особливу значущість проведення сімейної психологічної підтримки.

Обґрунтована доцільність диференційованого призначення магнітолазерної терапії із урахуванням типу вегетативних порушень в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією (деклараційний патент на винахід №40652 від 27.04.2009 р.).

На підставі аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування доведено, що застосування у санаторно-курортному комплексі диференційованих методик магнітолазерної терапії із врахуванням типу вегетативних порушень збільшує ефективність загальноприйнятих комплексів лікування дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією в 1,4 рази, сприяє регресу клінічних симптомів, поліпшенню психовегетативного балансу і симпатико-адреналовой регуляції, якості життя, продовженню періоду ремісії до 8-10 місяців. Виявлено, що при скороченні терміну санаторно-курортного лікування дітей до 10-12 днів спостерігається зниження терапевтичної ефективності в 2,3 рази порівняно із загальноприйнятим курсом.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені, апробовані і втілені в практику диференційовані методики магнітолазерної терапії для регуляції психовегетативних порушень у дітей із хронічним тонзилітом та вегетативною дисфункцією. Встановлені оптимальні параметри частотної модуляції і тривалості курсу магнітолазерної терапії; розроблені показання до її застосування в комплексному санаторно-курортному лікуванні залежно від стану вегетативної регуляції організму.

Магнітолазерну терапію рекомендовано застосовувати при загальноприйнятому і скороченому терміні перебування дітей в санаторії для підвищення ефективності лікування і якості життя хворих із поєднаними захворюваннями. Визначені найбільш інформативні критерії ефективності санаторно-курортного лікування дітей, хворих на хронічний тонзиліт і вегетативну дисфункцію, з якісно-кількісною оцінкою клініко-функціональних показників - варіабельність серцевого ритму, сумарні катехоламіни в еритроциті, а також опитувальник якості життя.

Методики комплексного санаторно-курортного лікування дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією з використанням магнітолазерної терапії впроваджені в клінічну практику санаторно-курортних закладів України: Клінічний реабілітаційний центр МОЗ України, ДСОЦ-санаторій "Мрія", Південної залізниці, м. Євпаторія; ДП "Санаторій "Скадовськ", ЗАТ "Укрпрофоздоровниця", м. Скадовськ; ДП "Санаторій "Очаків", ЗАТ "Укрпрофоздоровниця", м. Очаків; ДП "Санаторій "Пролісок", ЗАТ "Укрпрофоздоровниця", м. Моршин. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри фізіотерапії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського під час проведення занять і лекцій.

Особистий внесок дисертанта. Автор провів патентно-інформаційний пошук за темою дисертаційної роботи і ретроспективний аналіз історій хвороби. Проведені клінічні спостереження та обстеження хворих, здійснено безпосередній контроль за лікувальними комплексами. Інструментальне обстеження і оцінка психічного статусу здійснювалась разом зі спеціалістами. Автором виконані самостійно: формування бази даних та статистична обробка результатів обстежень, аналіз із інтерпретацією отриманих результатів, обґрунтовані основні положення роботи і розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту "Acta Eupatorica", 2007-2011 рр.; Республіканських конгресах курортологів і фізіотерапевтів АР Крим, 2007-2011 рр.; науково-практичній конференції "Актуальні питання діяльності санаторно-курортних закладів у сучасних умовах, 2007 р.; VІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації", присвяченій 200-літтю кримських курортів, м. Місхор, 2007 р.; ІІІ з'їзді фізіотерапевтів, курортологів і медичних реабілітологів, м. Київ, 2008 р.; сателітному симпозіумі "Актуальні питання відновлювальної медицини в санаторно-курортній практиці оздоровлення і реабілітації дітей та підлітків", 2008 р., м. Одеса; ІХ Міжнародній науково-практичній конференції "Роль санаторно-курортного лікування у вирішенні проблем збереження здоров'я нації, наукове, медичне, економічне, соціальне та суспільне його значення", 2009 р., м. Моршин; науково-практичній конференції "Стратегія та тактика санаторно-курортної реабілітації хворих після радикального лікування онкопатології", 2010 р., м. Миргород; Міжнародної науково-практичної конференції "Проблеми комплексної медико-психологічної реабілітації в умовах санаторно-курортних закладів осіб, що зазнали впливу екстремальних ситуацій", 2011 р., м. Судак.

Апробація роботи проведена на засіданні Вченої ради Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових праць, серед них: 5 статей в наукових профільних журналах, ліцензованих ВАК України, 1 колективна глава в посібнику, 1 деклараційний патент України на винахід, 1 нововведення, 20 тез в збірниках науково-практичних конференцій і з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках, містить 41 таблицю, 14 рисунків і складається із введення, огляду літератури, 4-х розділів, висновків, практичних рекомендацій і 2-х додатків. Список 250 використаних літературних джерел включає 198 джерел, представлених кирилицею, і 52 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на підставі клініко-інструментального обстеження 137 дітей із хронічним тонзилітом і супутньою вегетативною дисфункцією, які перебували на санаторно-курортному лікуванні в ДП "Клінічний санаторій "Примор'я" для дітей із батьками ЗАТ "Укрпрофоздоровниця", м. Євпаторія, і ретроспективного аналізу 240 історій хвороби дітей із хронічними захворюваннями органів дихання після санаторно-курортного лікування. Діагноз хронічного тонзиліту і вегетативної дисфункції встановлено за місцем проживання дітей і верифіковано під час прийому до санаторію згідно із МКХ-10 (відповідно МКХ-10:j35 і МКХ-10-F:45.3).

Ретельно вивчено клініко-функціональний стан дітей перед призначенням санаторно-курортного лікування, на 10-12 день лікувального процесу і після його закінчення на підставі комплексу клінічних даних, показників психовегетативного стану, симпатико-адреналової системи, функції зовнішнього дихання, якості життя хворих. Оцінка віддалених результатів лікування здійснена через 8-10 місяців після санаторно-курортного лікування дітей із використанням анкетних даних, коефіцієнта "насиченості" об'єктивною симптоматикою та суб'єктивними проявами захворювання.

Для розробки диференційованих підходів до призначення фізичних факторів і визначення тривалості курсів лікування оцінювали стан вегетативної нервової та симпатико-адреналової регуляції. Для оцінки вегетативної дисфункції використовували опитувальник А.М. Вейна, модифікований для дитячого віку (Н.А. Белоконь, 1987). Реєстрували показники спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (апарат "Кардіолаб", Україна). Розраховувалися показники: ЧСР (частота серцевого ритму), Мо (мода), АМо (амплітуда моди), ДХ (варіаційний розмах), Si (індекс напруження), ТР (загальна потужність спектра), показники потужності спектра низькочастотної складової (VLF), середньочастотної (LF) і високочастотної складової спектра (НF), а також співвідношення LF/НF як інформаційний показник вегетативного балансу. За показниками сумарних катехоламінів в еритроциті визначали зміни стану активності симпатико-адреналової системи (М.Ю. Коломієць та ін., 1977). Функціональний стан системи дихання, як контроль за перебігом лікування, оцінювали при реєстрації спірографії (апарат "Спіроком", Україна) або пікфлуометрії. Під час психологічного тестування за тестами Айзенка, CMAS, Доскіна визначали психоемоційний настрій дитини, рівень нейротизму і тривоги. Психоемоційний стан матері, яка супроводжує дитину до санаторію, оцінювали за тестом Доскіна. Критерії ефективності лікування включали комплекс клініко-функціональних показників і якості життя (опитувальник для хворих на психосоматичні захворювання, адаптований нами із врахуванням вегетативної дисфункції, П.И. Сидоров и соавт., 2004).

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження, розрахунок коефіцієнтів Ст'юдента і кореляції (r) проводили на підставі прикладних програм аналізу за допомогою Microsoft Access и Microsoft Excel, користуючись методом варіаційної статистики для середніх величин і методами кореляційного аналізу. При обчисленні коефіцієнта Ст'юдента достовірними вважали дані при р?0,05. Статистичну обробку якісних даних, зокрема порівняння частоти прояву досліджуваного ефекту в групах, а також виявлення статистично значущих відмінностей, проводили з використанням непараметричних методів порівняння незалежних груп ч² Пірсона. Статистичний аналіз виконаний в програмі STATISTICA 6.0.

Результати власних досліджень і їх обговорення. За результатами ретроспективного аналізу 240 історій хвороби в 49,2% випадків був виявлено хронічний тонзиліт, який в підлітковому віці спостерігався в 1,7 разів частіше. При давності захворювання більше 2-5 років у половини дітей встановлено вегетативна дисфункція. Скарги астеноневротичного характеру проявлялися в 1,5 рази частіше в дітей підліткового віку при наявності супутньої вегетативної дисфункції. Загострення хронічних осередків інфекції більше, ніж 3-4 рази на рік, спостерігалися в 58,3% випадків. Поліморфність клінічної симптоматики також була пов'язана з вегетативною дисфункцією. В процесі лікування методи, направлені на корекцію вегетативної дисфункції, були відсутні. Ці дані вказують на доцільність перегляду комплексних підходів до санаторно-курортного лікування дітей із поєднаними захворюваннями.

Проспективний аналіз проведено за результатами обстеження 137 дітей з хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією. У віковому аспекті це школярі 10-16 років, рівною мірою дівчатка і хлопчики. Компенсована форма хронічного тонзиліту спостерігалась у 87 дітей, декомпенсована - у 50 осіб. Майже в половини з них хронічне захворювання продовжувалося протягом 4 - 5 і більш років, давність хронічного тонзиліту до 2-х і 3-х років встановлено, відповідно, в 13,1% і 37,2% випадків. Загострення хронічного тонзиліту до 2 - 3 разів на рік і більше спостерігалося у 44,5% хворих. Супутня вегетативна дисфункція клінічно підтверджена семіотикою вегетативних порушень за симпатичним типом у 32,8% випадків, ваготонічним - у 38,7%, в інших випадках - за змішаним типом.

Серед супутніх захворювань, властивих для більшості школярів, встановлені риносинусит (43,0%), аденоїдні вегетації (22,6%), порушення постави і сколіоз (32,1%), дискінезія жовчовивідних шляхів і гастродуоденіт (29,9%). Поліморфність симптоматики проявлялася різноманітністю скарг астеноневротичного характеру, та вегетативними порушеннями з полісиндромностю клінічних проявів: втомлюваність (51,8%), роздратованість (35,8%), емоційна лабільність (62%), відчуття «клубок у горлі» (32,8%), пітливість, зміни терморегуляції (27,7%).

При хронічних захворюваннях змінюється взаємодія між основними системами організму, формується зниження функціонально-адаптаційних резервів серцево-судинної системи, резистентності. Особливе значення в характеристиці соматичного стану має стан нейрорегуляторних процесів. На фоні симптоматики хронічного тонзиліту (скарги на біль в горлі за анамнезом, гіпертрофія мигдалик та регіонарний лімфоаденіт - 37,2%) відзначали переважання активності симпатичного відділу (32,8%) або парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (38,7%). Ейтонію спостерігали значно рідше. Характерним є підвищення симпатико-адреналової активності (67,1%). Під час психологічного тестування встановлено переважання амбіверсії й екстраверсії (88,7 %), ніж інтроверсії (11,3%), високий і середній рівень нейротизму (80,3%) і тривожності дитини (80,6%), дратівливість (85,1%) і дискомфорт (25,5%). У взаємозв'язку зі станом дитини у матері спостерігалося високий і середній рівні дратівливості (91,5%), стан дискомфорту і емоційна лабільність (відповідно в 59,6% і 12,8% випадків). Наявність переважно прямих кореляційних зв'язків у психологічному блоці "діти - батьки" відображала зв'язок негативних проявів у матері з психоемоційним настроєм дитини - це і служить основою для подальшого проведення сімейної психологічної підтримки. Зміни функції зовнішнього дихання виявлені лише в 18,9% випадків (за обструктивним типом, легкий ступінь). Варто віднести такі зміни до функціональних, а також відзначити відсутність ознак, які характеризують порушення функції інспіраторних можливостей дихальної системи. Зміна параметрів електрокардіографії виявлялася у 29,9% дітей порушенням функцій провідності, трофіки, автоматизму, що характерно як для декомпенсованої форми хронічного тонзиліту, так і вегето-судинної дистонії. Лабораторні дослідження клінічного аналізу крові відображали наявність еозинофілії, як ознаки сенсибілізації організму та помірно виражений лімфоцитоз у периферійній крові, характерний для хронічного перебігу захворювань верхніх дихальних шляхів.

Якщо на початкових стадіях захворювання, згідно із положеннями доказової медицини, застосовують фізичні фактори, які формують специфічні лікувальні ефекти, то при хронічному перебігу захворювання застосовують фізичні впливи, направлені на поліпшення адаптаційно-компенсаторних і регуляторних реакцій організму [Пономаренко Г.М., 2005]. Саме такий підхід до відновлення функціональних здібностей організму дітей з поєднаними захворюваннями вперше покладено в основу розробки методик магнітолазерної терапії у санаторно-курортному комплексі.

В основній групі (95 осіб) сформовано 2 підгрупи (50 осіб і 45 осіб), які отримували магнітолазерну терапію (апарат “МИТ-11”, Україна) при різних частотах модуляції для оптимізації методики лікування. 1 підгрупа - методика №1 МЛТ - 50 осіб; 2 підгрупа - методика №2 МЛТ - 45 осіб. Пацієнти групи порівняння (42 особи) отримували загальноприйнятий санаторно-курортний комплекс при різній тривалості перебування в санаторії, тому також виділено дві підгрупи: 1 підгрупа - з тривалістю лікування 21 день - 26 осіб; 2 підгрупа - тривалістю лікування 10-12 днів - 16 осіб.

У хворих 1-ої основної підгрупи частоту модуляції магнітолазерної терапії призначали диференційовано залежно від вегетативної дисфункції: при симпатикотонії частота модуляції становила 1,2 Гц, яку відносять до ритму серцевої діяльності; при парасимпатикотонії та ейтонії - 1-10 Гц як діапазон "скануючої" частоти, що має тонізуючий ефект. У хворих дітей 2-ї основної підгрупи МЛТ призначалася дітям як із симпатикотонією, так ваго- і ейтонією при частоті модуляції 9,4 Гц, яка характеризується помірним тонізуючим впливом. Методика МЛТ передбачала паравертебральний вплив лазерним інфрачервоним випромінювачем в шийно-грудному переході (С₇-Д₂) для формування реакції шийного вегетативного апарату (2 нижньошийні і 2 верхньогрудинні спинномозкові сегменти), відповідно до проекції сегментів С₈-Th₂ спинного мозку (забезпечення симпатичної іннервації голови, шиї і частково органів грудної клітки). Червоним лазерним випромінювачем впливали на середину долоні (МС₈). Основні параметри потужності лазерного інфрачервоного випромінювача (довжина хвилі 0,89 мкм) складали 20-60 мВт, лазерного червоного (довжина хвилі 0,65 мкм) 15-20 мВт, індукція 3,5 мТл. Показники потужності (20% при симпатикотонії або 50% - при ваготонії і ейтонії) визначалися диференційовано, залежно від типу вегетативної дисфункції. Сумарна енергія лазерного випромінювання на одну зону не перевищувала 5 Дж/см². Тривалість щоденних процедур складала від 1-2 хв. до 3 хв. впливу на одну зону, курс складався із 10 процедур, які проводилися через 2 години після бальнеолікування. В загальному санаторно-курортному комплексі використовували мінеральні хлоридні натрієві бромні ванни (мінералізація 20 г/дм³, в режимі 2 дні підряд із відпочинком на 3-й день, курсом №8-10 процедур тривалістю 10-15 хв.), щодня інгаляційну терапію з ропою (№10 процедур). Гальваногрязеві аплікації на придаткові пазухи носа отримували діти з риносинуситом. Дозовані фізичні навантаження, лікувальна фізкультура, кліматолікування і масаж комірцевої зони проводили за загальноприйнятими методиками. За наявності негативних проявів психоемоційного статусу призначали ароматерапію ефірною олією хвої (концентрація 1,0 мг/м³) дитині і матері (№ 6-8 процедур). Необхідно відзначити відсутність побічних клінічних проявів в процесі лікування, які вимагають відміну процедур.

В 1-ї підгрупі порівняння проведено аналогічний загальний комплекс за відсутністю магнітолазерної терапії. У дітей 2-ї підгрупи порівняння проведено загальний комплекс тривалістю 10-12 днів з кліматолікуванням, у т.ч. морські купання, інгаляційна терапія (№5-7 процедур), хлоридні натрієві бромні ванни (№5 процедур) за показаннями. При цьому ефективність лікування основної групи дітей оцінювали після №6-7 процедур МЛТ та за закінченням комплексу №10 процедур МЛТ для оптимізації тривалості курсового призначення методики, а також в середині традиційного комплексу залежно від тривалості перебування у санаторії (загальноприйнятий та скорочений курс).

Після санаторно-курортного лікування із застосуванням МЛТ та загального комплексу тривалістю 21 день відзначали поліпшення самопочуття дітей на фоні відсутності/зменшення скарг астеноневротичного характеру. Динаміка проявів астеноневротичного синдрому була більш значуща за показниками дратівливості, втоми, емоційної лабільності по відношенню до порівняльної групи (р < 0,05). Поліпшення фарингоскопічної картини хронічного тонзиліту зі зменшенням гіпертрофії мигдалик, підщеплених лімфовузлів визначалося у 6 разів частіше ніж у групі порівняння тривалістю лікування 10 - 12 днів. Однак параметри функціонування регуляторних систем організму відновлювалися по-різному. Особливу увагу звертали на динамічну оцінку показників спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму і сумарних катехоламінів в еритроциті, оскільки магнітолазерна терапія в діапазоні різних резонансних частот проведена з метою оптимізації методики із врахуванням вегетативної дисфункції. Так, при початково вираженій активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи після комплексного застосування методики МЛТ при частоті впливу 1,2 Гц після №6-7 процедур реєстрували зменшення значень сумарної площі спектру середньочастотного діапазону (з 1813,8 ± 6,1 до 1121,9 ± 5,6, р<0,05), підвищення площі спектру високочастотного діапазону (640,9 ± 4,5 і 1829,4 ± 2,5, відповідно до і після №6-7 процедур, р < 0,05), збільшення значень моди (650,0 ± 1,1 і 796,0 ± 5,5, р < 0,05) і варіаційного розмаху (184,0 ± 5,6 і 246,0 ± 4,1, р<0,05), зменшення індексу напруження (79,8 ± 3,4 і 38,8 ± 1,2, р < 0,05). Однак після №10 процедур МЛТ за даною частотою модуляції встановлено повернення вказаних параметрів до вихідних значень. Це відображає нестійкість регуляції вегетативного балансу під впливом частотній модуляції ритму 1,2 Гц. У випадках переважання активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи після №6-7 процедур із частотою модуляції МЛТ 1-10 Гц формувалася нормалізація вегетативного балансу (р<0,05) із збереженням подальшої динаміки після курсу з №10 процедур МЛТ. У дітей з ейтонією при використанні згадуваної "скануючої" частотної модуляції спостерігались помірні реакції з боку вегетативного балансу.

У хворих 2-ї основної підгрупи застосування методики МЛТ із частотною модуляцією 9,4 Гц сприяло поліпшенню вегетативного балансу зі зниженням активності симпатичного відділу ВНС після №6-7 процедур (р<0,05). Водночас нормалізацію інтегрального коефіцієнта LF/HF при активності парасимпатичного відділу ВНС відзначали лише після №10 процедур (р<0,05). У порівняльній 1-ї підгрупі після застосування бальнеолікування, як головного монофактора, встановлено поліпшення симпато-ваготонічного коефіцієнта лише у дітей з активністю парасимпатичного відділу ВНС. Достовірної динаміки у пацієнтів з ейтонією і симпатикотонічною активністю не визначено. Водночас у дітей 2-ї порівняльної підгрупі при скороченому курсі реєстрували підвищення активності симпатичних впливів у 1,7 рази, що вказує на функціональне навантаження компенсаторних механізмів регуляції. Динаміка інтегрального коефіцієнта симпато-ваготонічного балансу, представлена згідно із допустимими значеннями на рис.1 [В.Г. Майданник, Н.Ю. Кишко, 2003].

Рисунок 1 - Зміна значень інтегрального показника вегетативного балансу (LF/HF) в процесі санаторно-курортного комплексу із застосуванням МЛТ різної частотної модуляції; А - активність симпатичного відділу ВНС, Б - активність парасимпатичного відділу ВНС; * - р?0,05 від вихідних значень в групі.

Оцінюючи стан симпатико-адреналової активності, слід визначити відмінності у формуванні ефекту під впливом основних санаторно-курортних комплексів із застосуванням методик МЛТ і загальноприйнятим лікуванням (1 порівняльна - підгрупа). При цьому зменшення підвищеного вмісту сумарних катехоламінів в еритроциті відзначали у дітей із переважанням ваготонії й ейтонії після комплексу з магнітолазерною терапією зі “скануючої” частотою модуляції 1-10 Гц (р<0,05), при симпатикотонії лише після комплексу з частотою модуляції МЛТ 9,4 Гц (р?0,05). Слід підкреслити, що призначення методики МЛТ з частотою модуляції 1,2 Гц у дітей при вихідній активності симпатичного відділу ВНС і традиційний комплекс 1-ї підгрупи порівняння незначно впливають на ступень активності симпатико-адреналової регуляції (рис.2).

Рисунок 2 - Показники сумарних катехоламінів в еритроциті до і після санаторно-курортного лікування із застосуванням МЛТ; А - активність симпатичного відділу ВНС, Б - активність парасимпатичного відділу ВНС; * - р?0,05 від вихідних значень.

На підставі порівняльного аналізу визначена позитивна динаміка застосування магнітолазерної терапії у загальному комплексі з формуванням регулярного ефекту показників вегетативного балансу і симпатико-адреналової активності. Водночас було встановлено особливості впливу різної частоти модуляції магнітолазерної терапії у санаторно-курортному комплексі, що характеризує відмінності у лікувальному механізму в залежності від істотного функціонального стану дитячого організму.

В процесі спостережень за психологічним статусом виявлена динаміка зменшення високого і середнього рівнів нейротизму відповідно в 2,2 рази (р=0,01) або 2,5 рази (р=0,001) під впливом санаторно-курортних комплексів із використанням магнітолазерної терапії (1 та 2 підгрупи). Традиційне санаторно-курортне лікування сприяло поліпшенню показників лише низького рівню нейротизму в середньому в 2,2 рази. При скорочених курсах результати суттєво не відрізнялися (рис.3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3 - Зміна показників нейротизму у дітей із хронічним тонзилітом і вегетативною дисфункцією при застосуванні різних лікувальних комплексів з урахуванням тривалості лікування; розрахунок достовірності відмінностей за методом ч² Пірсона: * - р=0,01 ч²_{эксперимент.} (8,43) > ч_{теоретич.} (3,84), ** - р = 0,01 ч²_{експеримент.} (6,91) > ч_{теоретич.} (3,84); *** - р = 0,03 ч²_{експеримент.} (9,93) > ч_{теоретич.} (3,84) порівняно із загальним комплексом бальнеолікування тривалістю 21 день. магнітолазерний курорт тонзиліт вегетативний

Слід зазначити, що під впливом санаторно-курортного лікування із використанням магнітолазерної терапії прояви високого і середнього ступенів тривожності, дратівливості і дискомфортного стану зменшились у 2 рази. Показники функції зовнішнього дихання, як контроль над відповідними реакціями системи дихання, суттєво не змінювалися, за окремим винятком зменшення проявів за обструктивним типом (з 18,9% до 10,5%). В групі порівняння динаміки не виявлено.

Формування відновлювального ефекту у дітей з хронічним тонзилітом в поєднані з вегетативною дисфункцією проходило на підставі регуляції психовегетативного і симпатико-адреналового балансу при визначених параметрах магнітолазерної терапії з частотою модуляції 1-10 Гц та 9,4 Гц в загальному санаторно-курортному комплексі. Отримані дані узгоджуються із законами фізіотерапії і формуються шляхом розвитку взаємопов'язаних процесів регуляції організму у дітей залежно від вегетативної дисфункції. Кореляційна залежність показників спектрального аналізу серцевого ритму і спірографії між середньочастотною складовою спектра (LF) і максимальною об'ємною швидкістю вдиху (МОС₇₅) (r (+) 0,58), високочастотною складовою (HF) і максимально об'ємною швидкістю вдиху (МОС₇₅) (r (-) 0,58), інтегральним показником стану вегетативного балансу і максимальної об'ємної швидкості вдиху (LF/HF та МОС₇₅) (r (+) 0,43) характеризує міжсистемні взаємозв'язки процесів вегетативної регуляції системи дихання і є підтвердженням доцільності обраної методології застосування МЛТ із врахуванням вегетативної дисфункції. Встановлена міжсистемна регуляція вегетативної нервової системи і симпатико-адреналової ланки, яка проявлялася сильними і середніми кореляційними зв'язками між показниками спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму з показниками сумарних катехоламінів в еритроциті (r=0,82) і спірографії (r=0,83). Це підтверджує механізм впливу симпатико-адреналової регуляції через акцептор дії гормонів на стан вегетативної нервової системи і опосередковано на функцію зовнішнього дихання. Крім того, наявність кореляції між показниками сумарних катехоламінів і вертированості (r=0,65), нейротизму (r=0,36), тривожності (r=0,38), роздратованості (r=0,83), а також якості життя (r=0,82), вказує на мобілізацію фізіологічних механізмів та їх можливе напруження при підвищенні симпатико-адреналової активності. Наявність змін психовегетативного статусу, активності симпатико-адреналової ланки в дітей із хронічним тонзилітом в поєднані з вегетативною дисфункцією, взаємозв'язок психоемоційного стану дитини і матері визначають доцільність комплексного підходу до санаторно-курортного лікування з регуляцією психовегетативного балансу. З урахуванням встановлених відмінностей в стані регуляторних реакцій вегетативної нервової і симпато-адреналової системи обґрунтовано застосування оптимальної частоти модуляції і тривалості курсу МЛТ у дітей з хронічним тонзилітом при наявності поєднаних захворювань з метою зменшення проявів психовегетативной дисфункції.

Комплексне санаторне-курортне лікування із застосуванням методик магнітолазерної терапії сприяло поліпшенню якості життя пацієнтів із підвищенням рівнів фізичного функціонування (1 основна підгрупа - на 17,7%, 2 основна підгрупа - на 21%, р<0,05) і психологічної складової (відповідно на 17,8% та на 18,3%, р<0,05). Причому підвищення якості життя за соціальною компонентою відзначалося значно менш, лише на 4,8% і 12% (р<0,05, відповідно до комплексів із застосуванням МЛТ 1 і 2 підгрупи). За традиційним комплексом лікування параметри фізичного функціонування поліпшувалися на 12,8%, психологічного на 13,3 % (р<0,05) за відсутності достовірних змін соціальної активності. Скорочені курси сприяли підвищенню лише психологічної компоненти на 14,7% (р<0,05). Загальна оцінка ефективності впливу санаторно-курортного комплексу із застосуванням магнітолазерної терапії 1-ї підгрупи, як поліпшення, склала 77% і в 1,4 рази перевищувала результати в порівняльній групі (р=0,02). Ефективність комплексного санаторно-курортного лікування із застосуванням магнітолазерної терапії 2-ї підгрупи склала 87,5% і перевищувала результати дії традиційного бальнеологічного комплексу (54%) в 1,6 рази (р=0,04). При скорочених курсах до 10-12 днів ефективність складала лише 24%, що в 2,3 рази нижче порівняно із традиційним комплексом (табл.1).

Таблиця 1. Показники якості життя у дітей з хронічним тонзилітом та вегетативною дисфункцією після застосування лікувальних комплексів

Примітка. У чисельнику до лікування, у знаменнику після лікування; р<0,05 достовірність відмінностей до та після лікування по однойменним показникам у групі; р₁<0,05 с показниками 2 підгрупи групи порівняння; р₂?0,05 с показниками 1 підгрупи групи порівняння.

Віддалені результати санаторно-курортного лікування (через 8-10 міс.), за даними анкетування пацієнтів за місцем проживання, свідчили про поліпшення об'єктивної симптоматики і зменшення суб'єктивних проявів вегетативної дисфункції та хронічного тонзиліту. Так, коефіцієнт "насиченості" в основній групі зменшився із 3,16 ± 0,11 (до лікування) до 0,63 ± 0,009 (р<0,01) та 1,26 ± 0,09 (р<0,01), відповідно безпосередньо після та лікування через 8-10 місяців. Результати в 1-ї порівняльній підгрупі дітей при тривалості лікувального процесу 21 день були в 1,7 разів менш і в 2,1 рази менш після скорочених курсів. Загострення хронічного тонзиліту спостерігалося лише в 29,6% в основній групі дітей, 40% і 48%, відповідно у порівняльній групі після загальноприйнятого і скороченого термінів лікування.

Отже, застосування магнітолазерної терапії в загальному санаторно-курортному комплексі лікування дітей з хронічним тонзилітом в поєднані з вегетативною дисфункцією є доцільним. Ефективність лікування підвищується як наслідок поліпшення клінічного та функціонального статусу з регуляцією психовегетативного балансу, поліпшенням симпатико-адреналової активності, підвищенням якості життя дітей. На підставі диференційних підходів до призначення магнитолазерной терапії формується цілеспрямований вплив санаторно-курортних комплексів із поліпшенням не тільки фарингоскопічних показників хронічного тонзиліту, а також проявів вегетативної дисфункції, подовженням терміну ремісії хронічного тонзиліту протягом 8-10 місяців.

Таким чином, застосування магнітолазерної терапії у санаторно-курортному лікуванні дітей обумовлено доцільністю загального і локального впливу на організм комплексу фізичних факторів за наявності поєднаних захворювань хронічного тонзиліту і вегетативної дисфункції. Спостереження за характером відповідних реакцій при застосуванні різної частотної модуляції магнітолазерної терапії на сегментарно-метамірні та рефлексогенні зони дозволили обґрунтувати показання до її призначення і оптимізувати параметри впливу та тривалість курсу залежно від особливостей стану організму дітей з вегетативною дисфункцією. Ці дослідження із наукового обґрунтування і розробки методик застосування магнітолазерної терапії у хворих на хронічний тонзиліт і вегетативну дисфункцію вперше проведені під контролем стану основних регуляторних процесів організму (вегетативна нервова, симпатико-адреналова системи, психологічний статус), об'ємних показників функції зовнішнього дихання і якості життя.

ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні здійснено наукове вирішення завдання, пов'язаного із удосконаленням відновлювального лікування дітей з хронічним тонзилітом в поєднані з вегетативною дисфункцією шляхом розробки диференційованих підходів до застосування магнітолазерної терапії у санаторно-курортних умовах.

1. За результатами ретроспективного аналізу історій хвороби дітей із хронічними захворюваннями верхніх дихальних шляхів констатовано переважання хронічного тонзиліту (49,2%), при терміні захворювання більше 2-5 років у половини хворих виявлено наявність вегетативної дисфункції, що зумовлює необхідність корекції вегетативних порушень шляхом оптимізації підходів до санаторно-курортного лікування дітей з хронічним тонзилітом в поєднані з вегетативною дисфункцією.

2. Особливості функціонування організму дітей, хворих на хронічний тонзиліт і вегетативну дисфункцію, обумовлені зміною симпато-ваготонічного балансу з переважанням активності парасимпатичного (38,7%) або симпатичного (32,8%) відділів нервової системи, підвищенням симпатико-адреналової активності (67,1%), поліморфізмом клінічної симптоматики з вірогідним астеноневротичним синдромом на фоні відносно стійкої функції зовнішнього дихання.

3. Поєднання хронічного тонзиліту і вегетативної дисфункції супроводжується особливостями функціонування психоемоційної сфери хворих дітей: високий і середній рівень нейротизму (80,3%), тривожності (75%), психоемоційна лабільність з переважністю екстраверсії та амбіверсії. Виявлена кореляційна залежність проявів тривожності, емоційної лабільності, дратівливості хворої дитини із психоемоційним станом її матері, що підтверджує значущість проведення сімейної психологічної підтримки в санаторно-курортних умовах.

4. Застосування методики магнітолазерної терапії з урахуванням типу вегетативних порушень в санаторно-курортному комплексі для дітей із хронічним тонзилітом та вегетативною дисфункцією сприяє більш швидкому регресу клініко-функціональних порушень, що проявляється покращенням загально клінічного стану зі зменшенням проявів астеноневротичного синдрому та поліпшенням фарингоскопічних показників хронічного тонзиліту, зменшенням вірогідності психовегетативной дисфункції за рахунок зниження рівня нейротизму, тривожності, покращення симпато-ваготонічного балансу та симпатико-адреналової активності.

5. Встановлено відмінності у формуванні лікувального ефекту в результаті вибіркового впливу різної частоти модуляції і тривалості курсу магнітолазерної терапії та різноспрямованого зсуву: позитивна динаміка вегетативного балансу з поліпшенням симпато-ваготонічного балансу і симпатико-адреналової активності формувалась у дітей із симпатичним типом вегетативної дисфункції під впливом комплексу з частотою модуляції магнітолазерної терапії 9,4 Гц, при парасимпатичному типі з частотою модуляції 1-10 Гц, тривалістю курсу №6-7 процедур магнітолазерної терапії. Водночас методика магнітолазерної терапії з частотою модуляції 1,2 Гц, на відміну від вказаних, оказує менш значущий вплив.

6. На підставі аналізу безпосередніх і віддалених результатів санаторно-курортного лікування встановлено, що призначення магнітолазерної терапії із врахуванням типу вегетативних порушень в 1,4 рази підвищує ефективність, у 82% дітей сприяє покращенню якості життя. Доцільність застосування магнітолазерної терапії підтверджена показниками клініко-функціональних і лабораторних досліджень, зменшенням об'єктивної симптоматики і суб'єктивних проявів хронічного тонзиліту і вегетативної дисфункції в 2,4 рази частіше, ніж при загальноприйнятому комплексі, подовженням періоду ремісії хронічного тонзиліту та зменшенням проявів вегетативної дисфункції до 8-10 місяців.

7. При скороченні тривалості санаторного лікування до 10-12 днів виявлено зниження ефективності в 2,3 рази порівняно із загальноприйнятим санаторно-курортним курсом лікування. Диференційоване застосування магнітолазерної терапії є основою для підвищення ефективності санаторно-курортного лікування дітей із хронічним тонзилітом в поєднані з вегетативною дисфункцією.

Практичні рекомендації

1. В санаторно-курортному комплексі дітей з хронічним тонзилітом в поєднані із вегетативною дисфункцією рекомендовано використовування магнітолазерної терапії з метою підвищення ефективності лікування шляхом поліпшення регуляції психовегетативного статусу, симпатико-адреналової активності, якості життя.

2. Методику магнітолазерної терапії (апарат "МИТ-11", Україна) застосовують за паравертебральним впливом інфрачервоним лазерним випромінювачем в шийно-грудному переході (С₇-Д₂), червоний лазерний випромінювач встановлюють на середину долоні (точка МС₈) та призначають з урахуванням вегетативної дисфункції: при симпатикотонічному типі вегетативної дисфункції частота модуляції становить 9,4 Гц, тривалість курсу №6-7 процедур; при парасимпатичному типі рекомендовано використання “скануючої” частоти модуляції 1-10 Гц, тривалість курсу становить №6-7 процедур. Процедури відпускають щоденно через 2 години після бальнеолікування. При ейтонії рекомендовано використання частоти модуляції впливу 1-10 Гц або 9,4 Гц, як альтернативні, курсом №6-7 процедур.

3. Диференційовані методики магнітолазерної терапії курсом №6-7 процедур рекомендовано застосовувати при різній тривалості санаторно-курортного лікування. Протипоказаннями до використання магнітолазерної терапії є загальні протипоказання для призначення фізіотерапевтичних процедур.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Поберська В.О. Дискретна оцінка психовегетативних реакцій в процесі бальнеолікування дітей з вегетативною дисфункцією при хронічних захворюваннях органів дихання / В.О. Поберська, Т.С. Янченко, С.О. Єременко, М.В. Сакун, Ю.Ю. Василенко, І.М. Литвінович, С.Л. Євсєєва // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. Ї 2008. Ї №3 Ї С. 6 Ї 10. (дисертантом було прийнято участь в обробці матеріалу та написанні статті).

2. Поберская В.А. Интегральная шкала оценки эффективности лечения детей с сочетанной патологией при разной продолжительности пребывания в санатории / В.А. Поберская, С.А. Еременко, Н.В. Сакун, Т.С. Янченко, С.Л. Евсеева // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. Ї 2008. Ї №4. Ї С. 44 Ї 46. (дисертантом прийнято участь у зборі та обробці матеріалу і написанні статті).

3. Сакун Н.В. Физические факторы в санаторно-курортном лечении детей с учетом сопутствующей патологии / Н.В. Сакун // Медицинская гидрогеология и реабилитация. Ї 2008. Ї т.6. Ї №1. Ї С. 31 Ї 32.

4. Поберская В.А. Психологическая составляющая в формировании эффективности санаторно-курортного лечения детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и вегетативной дисфункцией / В.А. Поберская, Н.В. Сакун, С.А. Еременко, С.Л. Евсеева // Вестник физиотерапии и курортологии. -- 2009. -- №3. -- С. 32 -- 34. (дисертантом було прийнято участь в обробці матеріалу та написанні статті).

5. Поберская В.А. Оптимизация методик магнитолазерной терапии в комплексном санаторно-курортном лечении детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей / В.А. Поберская, Н.В. Сакун, С.Л. Евсеева // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. -- 2009. -- №4. -- С. 12--15. (дисертантом було прийнято участь в обробці матеріалу та написанні статті).

6. Клінічні протоколі санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України / за загальною редакцією К.Д. Бабова, Л.Я. Гріняєвої, Т.А. Золотарьової, М.В. Лободи, Р.О. Мойсеєнко. Ї Одеса, 360 с. / В.А. Поберська, Т.В. Польщакова, Т.С. Янченко, М.В. Сакун, Л.О. Макарова / розділ Клінічні протоколі санаторно-курортного лікування дітей з захворюваннями органів дихання. Ї Одеса: Видавець М.П. Черкасов, 2010. Ї С. 106 Ї 128. (дисертантом було прийнято участь в написанні розділу).

7. Патент 40652 Україна, МПК А61N 5/00, А61N 5/08 Спосіб відновлювального лікування дітей при хронічних захворюваннях органів дихання із супутньою вегетативною дисфункцією / Поберська В.А., Сакун М.В., Янченко Т.С.; Український НДІ медичної реабілітації та курортології. - № u 00811429; заявл. 22.09.2008; опубл. 27.04.2009, Бюл. №8/2009. (Дисертантом проведені клінічне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка результатів, підготовка матеріалів до друку).

8. Поберская В.А. Комплексное санаторно-курортное лечение детей с применением бальнеофакторов и комбинированных методов физиотерапии / В.А. Поберская, Н.В. Сакун // Материалы VII Республиканского конгресса курортологов и физиотерапевтов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии Автономной республики Крым» // Вестник физиотерапии и курортологии. Ї 2007. Ї №2. Ї С. 122. (Дисертантом проведені клінічне обстеження хворих, аналіз та статистична обробка результатів, підготовка матеріалів до друку).