Органопротекторна інтенсивна терапія при оперативному лікуванні тяжких опіків

Практичні рекомендації

1. На 1 добу ОХ вибір тактики інфузійної терапії визначається не тільки тяжкістю опікового шоку, але і можливостями природного перорального живлення, функціональним станом шлунково-кишкового тракту, що дозволяє проводити активну регідратацію через зонд.

2. На 1 добу ОХ рекомендований загальний об'єм для рідинної ресусцитації:

- при ІТУ до 90 од. (ПЗО 30,2±8,7%, ПГО 0,62±0,45%) - до 70 мл/кг на добу, із яких 70,0% внутрішньовенна інфузія, а 30,0% - ентеральне введення;

- при ІТУ 91-120 од. (ПЗО 39,4±12,7%, ПГО 7,1±2,7%) - до 92 мл/кг, із яких 70,0% внутрішньовенна інфузія, а 30,0% - ентеральне введення;

- при ІТУ>121 од. (ПЗО 47,2±7,6%, ПГО 26,1±13,6%) - до 100,0 мл/кг, із яких 75,0% внутрішньовенна інфузія, а 25,0% - ентеральне введення, що залежить від функціонального стану ШКТ.

3. У перші 8 годин після опіку необхідно вводити внутрішньовенно 50% розрахованого об'єму, поповнення проводити кристалоїдами. У наступні 8 годин вводити 25% розрахункових кристалоїдів та одноразово - перфторан (2-3 мл/кг у хворих з ІТУ>121 од.). При необхідності використовувати дофамін у «нирковій» дозі (2-3 мкг/кг/хв.).

4. У треті 8 годин опікового шоку слід починати збалансовану інфузійну терапію у складі: ГЕК 2-3 покоління до 500 мл на добу та збалансований кристалоїдний розчин до 800 мл на добу, яку проводити 3-5 діб.

5. Комбіновану інфузійну терапію, до складу якої поряд із збалансованою інфузійною терапією входять реамберін (до 400 мл на добу) та актовегін (10% розчин 250 мл на добу), треба починати з кінця 1 доби або з 2 доби впродовж 5-10 діб.

6. Для рідинної ресусцитації на 2 добу ОХ рекомендується наступний об'єм: при ІТУ до 90 од. - до 65 мл/кг на добу, при ІТУ 91-120 од. - до 80 мл/кг, при ІТУ>121 од. - до 80,0 мл/кг, із яких 65,0% внутрішньовенна інфузія, а 35,0% - ентеральне введення.

7. На 3 добу ОХ рекомендується наступний об'єм для рідинної ресусцитації: при ІТУ до 90 од. - до 55 мл/кг на добу, при ІТУ 91-120 од. - до 70 мл/кг, при ІТУ>121 од. - до 75,0 мл/кг, із яких 60,0% внутрішньовенна інфузія, а 40,0% - ентеральне введення.

8. З 1 доби ОХ треба забезпечити захист слизової оболонки шлунка. Через назогастральний зонд необхідно вводити антацидні та обволікаючі препарати: алюмінію гідроксид+магнію гідроксид (маалокс) 3 рази на добу і діоктаедричний смектит (смекта) по 3 г 3 рази на добу щоденно протягом 10 діб.

Необхідно проводити інгібування шлункової секреції: внутрішньовенно вводити блокатори протонної помпи парієтальних клітин (омепразол по 40 мг 1 раз на добу) і/або блокатори гістамінових Н2 рецепторів (циметідин по 20 мг кожні 12 годин) щоденно впродовж 7-14 діб.

9. З 1 доби ОХ слід проводити профілактику тромбоемболічних ускладнень низькомолекулярними гепаринами або нефракціонованим гепарином (під лабораторним контролем) протягом 10-14 діб.

10. На 2 добу опікового шоку необхідно починати ранню активну нутрітивну підтримку, вибір тактики якої залежить від функціонального стану шлунково-кишкового тракту: збережена, часткова або не збережена. Збалансовані полімерні суміші слід використовувати при збереженій функції ШКТ. Напівелементарні суміші використовувати при частково збереженій функції ШКТ з наступним переходом до збалансованої суміші.

У хворих з ІТУ>121 од. при частково збереженій функції ШКТ треба призначати комбінацію ентерального та парентерального харчування. Повне парентеральне живлення призначати тільки при неможливості проведення ентерального живлення, використовувати ентеральний шлях введення суміші по мірі відновлення перистальтики.

11. Для профілактики та лікування порушення когнітивних функцій у тяжкообпечених рекомендовано застосовувати тіоцетам внутрішньовенно (по 10 мл на добу з 200 мл фізіологічного розчину) протягом 5-7 діб. Після відновлення активного пасажу по ШКТ тіоцетам слід призначати по 2 пігулки 3 рази на добу впродовж двох наступних тижнів ОХ.

12. Для попередження “відносної” наднирникової недостатності у постраждалих з ІТУ>121 од. застосовувати пролонговані глюкокортикоїди (солумедрол по 500 мг на добу щоденно) у перші 3-5 діб ОХ.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Сорокіна О.Ю. Динаміка прозапального цитокіну чинника некрозу пухлин у пацієнтів з тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Харківська хірургічна школа. - 2010. - №3 (41). - С. 94-98.

2. Сорокіна О.Ю. Значення динаміки рівня прозапального цитокіну інтерлейкіну-18 у хворих з тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - №1. - С. 23-27.

3. Сорокіна О.Ю. Визначення динаміки рівня кортизолу у пацієнтів з тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2010. - Т. 11, № 3. - С. 55-60.

4. Сорокіна О.Ю. Вивчення розвитку синдрому протизапальної відповіді у хворих з тяжкою опіковою травмою / О.Ю. Сорокіна // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 2. - С. 3-7.

5. Сорокіна О.Ю. Вплив рівня інтерлейкіну-1 на перебіг синдрому системної запальної відповіді у хворих з тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 2 (д). - С. 210-211.

6. Сорокіна О.Ю. Використання алгоритму корекції розладів енергетичного обміну у хворих із тяжкою термічною травмою / О.Ю. Сорокіна // Медичні перспективи. - 2010. -- Т. XV, № 3. - С. 44-49.

7. Сорокіна О.Ю. Способи корекції гіповолемії у пацієнтів з тяжкою термічною травмою в стадії опікового шоку / О.Ю. Сорокіна // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 133-138.

8. Сорокина Е.Ю. Эффективность гомеостазрегулирующей интенсивной терапии больных с тяжелой термической травмой / О.Ю. Сорокіна // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - №2 (д). - С. 288-289.

9. Сорокіна О.Ю. Необхідність обґрунтування положення - тяжка термічна травма як критичний стан / О.Ю. Сорокіна // Медичні перспективи. - 2010. - Т. XV, № 4. - С. 68-72.

10. Сорокіна О.Ю. Вплив синдрому системної запальної відповіді на коагуляцію у хворих з тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 4. - С. 8-11.

11. Сорокіна О.Ю. Оцінка адекватності нутрітивної підтримки у хворих із тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Патологія. - 2010. - Т. 7, №3. - С. 38-41.

12. Сорокіна О.Ю. Оцінка адекватності ресусцитації тяжкообпечених у гострому періоді опікової хвороби / О.Ю. Сорокіна // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2010. - Т. 15, № 4. - С. 76-80.

13. Сорокіна О.Ю. Система пріоритетів у етапному лікуванні термічної травми / О.Ю. Сорокіна // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - Ужгород: Поліграфцентр „Ліра”, 2006. - № 27. - С. -19.

14. Гомеостазрегулирующая интенсивная терапия у тяжелообожженных / [Е.Ю. Сорокина, Г.П. Козинец, С.В. Слесаренко, Д.П. Лещев] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 146-149. (Здобувачем проведений клінічний аналіз матеріалу, підготовка висновків, написання статті).

15. Влияние раннего хирургического лечения на развитие и течение анемии у тяжелообожженных / [С.В. Слесаренко, С.А. Мунтян, Б.В. Гузенко, Л.И. Новоженина, А.Н. Прокопенко, Е.Ю. Сорокина] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 454-455. (Здобувачем проведений аналіз матеріалу, підготовка висновків).

16. Клигуненко Е.Н. Применение мембранного плазмафереза в различных периодах ожоговой болезни / Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, Д.П. Лещев // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 1 (д). - С. 28-30. (Здобувачем проведений клінічний набір і аналіз матеріалу, підготовка висновків, написання статті).

17. Актовегин в комплексной терапии больных с обширными термическими поражениями / [Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, Д.П. Лещев, П.Т. Гавриленко, Е.В. Буланенко] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3 (д). - С. 69-71. (Здобувачем проведений клінічний набір і аналіз матеріалу, підготовка висновків, написання статті).

18. Опыт использования гликостерила как компонента инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с тяжелой термической травмой / [Е.Ю. Сорокина, Е.Н. Клигуненко, В.В. Слинченков, Д.П. Лещев, Л.А. Соец, Л.Л. Соловьева] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 1 (д). - С. 93-95. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, обробка і аналіз, написання статті).

19. Ошибки и опасности при проведении мембранного плазмафереза / [Д.М. Станин, Е.Ю. Сорокина, И.В. Рубашкин, Е.Н. Клигуненко] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 3. - С. 55-56. (Здобувачем проведений клінічний аналіз матеріалу при опіках, написання статті).

20. Влияние методики последовательного применения эфферентных технологий на клинико-морфологические показатели течения тяжелой ожоговой болезни / [С.В. Слесаренко, В.В. Слинченков, Е.Ю. Сорокина, Д.П. Лещев] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 265-268. (Здобувачем проведений клінічний аналіз матеріалу, написання статті).

21. Место полиионных сбалансированных растворов в лечении и профилактике «капиллярной утечки» у критических больных / [Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, В.В. Доценко, О.Е. Андращук, А.Д. Лаврищев, В.В. Слинченков, Г.Д. Мариноха] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2010. - № 2 (д). - С. 101-102. (Здобувачем проведений клінічний набір матеріалу при термічних ураженнях, підготовка висновків).

22. Dynamics of cortisol in patients with severe burns / [O.Y. Sorokina, S.V. Sliesarenko, D.P. Leshev, V.V. Dotsenko] // Materials of a 13th European Burns Association congress (EBA), Lausanne Switzerland, 2-5 September 2009. - Lausanne, 2009. - Р. 97. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, статистична обробка, підготовка висновків, написання статті).

23. Diferential diagnosis of sirs and sepsis in acute burn disease / [S.V. Sliesarenko, B.V. Guzenko, O.Y. Sorokina, P.O. Badyul, K. S. Sliesarenko] // Materials of a 13th European Burns Association congress (EBA), Lausanne Switzerland, 2-5 September 2009. - Lausanne, 2009. - Р. 95. (Здобувачем проведений клінічний аналіз матеріалу, підготовка висновків).

24. Сорокина Е.Ю. Актовегин - органный протектор у больных с тяжелым течением острого периода ожоговой болезни / Е.Ю. Сорокина // ІІ з'їзд ВГО «Всеукраїнської асоціації працівників швидкої медичної допомоги та медицини катастроф», 22-23 квітня 2008 р.: збірка тез. - Київ, 2008. - С. 119.

25. Сорокина Е.Ю. Актовегин в комплексной терапии больных с обширными термическими поражениями / Е.Ю. Сорокина // XII съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сентября, 2008 г.: сб. науч. работ. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 220-221.

26. Исследование клинической эффективности препарата тиоцетам в комплексе интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни / [Е.Ю. Сорокина, С.В. Вагин, Е.Н. Клигуненко, Д.П. Лещев, С.В. Стажевский, Л.И. Новоженина] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - №2 (д). - С. 289-291. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, обробка і аналіз, написання статті).

27. The effects of membrane plasmapheresis within intensive care of acute period for burned patients / [E.Y. Sorokina, S.V. Slesarenko, E.N. Kligunenko, B.V. Guzenko] // Materials of a 12th Congress of the European Burns Association (EBA) held in Budapest, Hungary, 12-15 September 2007. - Budapest, 2007. - Р. 34. (Здобувачем проведений клінічний набір матеріалу, обробка, підготовка висновків, написання статті).

28. Использование субстратов с инсулиннезависимым метаболизмом в период ожогового шока / [Е.Н. Клигуненко, С.В. Слесаренко, Е.Ю. Сорокина, В.В. Слинченков, Е.В. Буланенко, П.А. Бадюл] // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 28-31. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, обробка і аналіз, написання статті).

29. Компоненти інфузійно-трансфузійної терапії опікового шоку і рання нутрітивна підтримка у пацієнтів з тяжкою термічною травмою / [О.М. Клигуненко, О.Ю. Сорокіна, В.В. Слінченков, Д.П. Лещев, Л.О. Соєць, Л.Л. Соловйова, В.П. Муслін] // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - Ужгород: Поліграфцентр „Ліра”, 2006. - № 27. - С. 39-42. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, обробка і аналіз, написання статті).

30. Опыт использования раствора Хартмана с сульфатом магния и гликостерила у пациентов с тяжелой термической травмой / [Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, В.В. Слинченков, Д.П. Лещев, В.П. Муслин] // Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги: ІІ Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю, 18-19 травня 2006 р.: збірка тез. - Київ, 2006. - С. 118-120. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, статистична обробка, написання статті).

31. Використання стандартів етапного лікування тяжкої термічної травми у післядипломному навчанні / [О.М. Клигуненко, О.Ю. Сорокіна, В.В. Єхалов, О.В. Кравець, Д.М. Станін] // Перші результати та перспективи реформування системи медичної освіти в Україні: навчально-методична конференція, 1-2 червня 2006 р.: збірка тез. - Запоріжжя, 2006. - С. 106-108. (Здобувачем проведено аналіз матеріалу, обробка, написання статті).

32. Сбалансированные солевые растворы в коррекции расстройств водно-электролитного обмена у критических больных / [Е.Н. Клигуненко, В.В. Ехалов, Е.Ю. Сорокина, В.И. Слива, В.В. Доценко, О.В. Лященко] // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 5 (6). - С. 64-68. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, обробка і аналіз, написання статті).

33. Тиоцетам - мультиорганный протектор у больных со среднетяжелым и тяжелым течением острого периода ожоговой болезни / [Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, Г.С. Канюка, В.В. Слинченков, Д.П. Лещев, А.А. Мосенко] // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 6 (7). - С. 74-81. (Здобувачем проведено клінічний набір матеріалу, статистична обробка, написання статті).

34. О необходимости стандартизации этапного лечения больных с тяжелой термической травмой / [Е.Н. Клигуненко, С.В. Слесаренко, Е.Ю. Сорокина, В.В. Слинченков, Д.П. Лещев] // Актуальные проблемы термической травмы: меджународная конференция, 20-22 июня 2006 г.: сб. науч. работ. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 78-79. (Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, написання статті).

35. Интенсивная терапия ожоговой болезни / [Е.Н. Клигуненко, Д.П. Лещев, С.В. Слесаренко, В.В. Слинченков, Е.Ю. Сорокина] // I Съезд комбустиологов России, 17-21 октября 2005 г.: сб. науч. работ. - Москва, 2005. - С. 58-59. (Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, написання статті).

36. Сорокіна О.Ю. Нутрітивна підтримка пацієнтів у критичному стані / О.Ю. Сорокіна, Г.П. Козинець. - Київ, БІЗНЕС-ІНТЕЛЕКТ, 2009. - 163 с. (Здобувачем виконано літературний пошук за темою і аналіз, проведено набір клінічного матеріалу при тяжких опіках, написання роботи).

37. Опікова травма та її наслідки / [Козинець Г.П., Слєсаренко С.В., Сорокіна О.Ю., Клигуненко О.М., Циганков В.П.]. - Дніпропетровськ: Преса України, 2008. - 224 с. (Здобувачем проведений клінічний аналіз матеріалу, написання розділу «Стандарт лікування у залежності від тяжкості опікового ураження»).

38. Интенсивная терапия ожоговой болезни / [Клигуненко Е.Н., Лещев Д.П., Слесаренко С.В., Слинченков В.В., Сорокина Е.Ю.]. - Москва: МЕДпресс-информ, 2005. - 144 с. (Здобувачем виконано написання розділів).

39. Інтенсивна терапія опікової хвороби / [Клігуненко О.М., Лещов Д.П., Слісаренко С.В., Слінченков В.В., Сорокіна О.Ю.]. - Дніпропетровськ: Пороги, 2004. - 184 с. (Здобувачем виконано літературний пошук за темою, аналіз матеріалу, написання розділів «Патогенез опікової хвороби», «Рання детоксикація», «Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань у тяжкообпечених»).

40. Коррекция воды и электролитов и профилактика синдрома «капиллярной утечки» у больных в критических состояниях: методические рекомендации / [Клигуненко Е.Н., Доценко В.В., Ехалов В.В., Муслин В.П., Слива В.И., Сорокина Е.Ю.]. - Днепропетровск, 2006. - 24 с. (Здобувачем проведено набір матеріалу, обробка і аналіз, написання розділу «Применение сбалансированных солевых растворов в интенсивной терапии при ожоговом шоке»).

41. Перфторан в интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни: методические рекомендации / [Клигуненко Е.Н., Сорокина Е.Ю., Слинченков В.В., Лещев Д.П.]. - Днепропетровск, 2004. - 28 с. (Здобувачем виконано літературний пошук, проведено аналіз матеріалу, написання рекомендацій).

42. Сорокіна О.Ю. Спосіб корекції розладів метаболізму в хворих з тяжкою термічною травмою в стадії опікового шоку і токсемії: Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я / [Сорокіна О.Ю., Клигуненко О.М.]. - Київ, 2010. - №124. - 3 с. (Здобувачем проведено набір матеріалу, обґрунтування алгоритмів, написання інформаційного листа).

Анотація

Сорокіна О.Ю. Органопротекторна інтенсивна терапія при оперативному лікуванні тяжких опіків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі покращення результатів лікування хворих з опіками різного ступеня тяжкості. Обґрунтовані способи і методи періопераційної органопротекторної інтенсивної терапії у гострому періоді опікової хвороби. Виявлено кореляційний взаємозв'язок між перебігом гострого періоду опікової хвороби, динамікою клініко-лабораторних показників, маркерами запальної та протизапальної відповіді, рівнем кортизолу крові. Доведено, що зміни IL-1б, TNFб і IL-18 у плазмі крові залежать від площі й глибини опіку та характеру адаптаційних реакцій. Виявлено формування на 3-5 добу ОХ “відносної” наднирникової недостатності, яка пов'язана з тяжкістю термічного ураження та з раннім хірургічним лікуванням глибоких опіків.

Виявлено, що значимість інфузійної терапії кристалоїдами зменшується по мірі збільшення площі загального та глибокого опіку, а вплив комбінованої інфузійної терапії у 1,5-2,5 рази перевищує значимість інфузії кристалоїдів при тяжкій і вкрай тяжкій ОХ. Це дозволяє на 1 добу ОХ знизити майже у 2,5 рази об'єм інфузійної терапії проти розрахованого за формулою Паркланда. Розроблений та обґрунтований диференційований підхід до проведення органопротекторної гемодинамічної підтримки у стадії опікового шоку дозволяє знизити терміни передопераційної підготовки у пацієнтів з тяжкою термічною травмою. Виконання поетапного алгоритму надання медичної допомоги потерпілим з тяжкою термічною травмою забезпечує можливість раннього хірургічного лікування опіків та неускладнений перебіг опікової хвороби у 97,4% пацієнтів з ІТУ до 90 од., у 79,5% - з ІТУ 91-120 од. та у 55,1% - з ІТУ>121 од.

Ключові слова: тяжкі опіки, синдром системної запальної відповіді, кортизол, поліорганна недостатність, органопротекторна інтенсивна терапія, перебіг гострого періоду опікової хвороби.

Аннотация

Сорокина Е.Ю. Органопротекторная интенсивная терапия при оперативном лечении тяжелых ожогов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2011.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов лечения больных с ожогами разной степени тяжести в остром периоде ожоговой болезни. Обоснованы способы и методы периоперационной органопротекторной интенсивной терапии в остром периоде ожоговой болезни на основании изучения показателей центральной гемодинамики и гомеостаза, уровня циркулирующих провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и кортизола, кислородного обмена и когнитивных функций у пострадавших.

Определена линейная корреляционная связь между течением ожоговой болезни и динамикой клинико-лабораторных показателей, маркерами воспалительного и противовоспалительного ответа, уровнем кортизола в плазме крови. Показано, что изменения IL-1б, TNFб и IL-18 в плазме крови зависят от площади и глубины ожога и характера адаптационных реакций пострадавших. Осложненное течение ожоговой болезни ассоциируется с манифестацией синдрома системного воспалительного ответа на 14-21 сутки ожоговой болезни, что подтверждается увеличением IL-1б, TNFб и IL-18. Установлено, что органопротекторная интенсивная терапия способствует снижению уровней IL-18 и TNFб. Это на 7-14 сутки ожоговой болезни достоверно коррелирует с увеличением количества лимфоцитов и общего белка крови, а проведение ранних некректомий способствует снижению уровней IL-1б, IL-18 и TNFб в крови на 21 сутки ожоговой болезни. Впервые выявлено формирование на 3-5 сутки ожоговой болезни “относительной” надпочечниковой недостаточности, которая связана с тяжестью термического поражения и с ранним хирургическим лечением глубоких ожогов.

Доказано, что использование сбалансированной инфузионной терапии (комбинация ГЕКа и сбалансированного кристаллоидного раствора) в третьи 8 часов первых суток ожогового шока, обеспечивает увеличение минутного объема кровообращения за счет увеличения ударного объема, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, нормализацию кислотно-основного состояния, предупреждает дизэлектролитные расстройства, нормализует микроциркуляцию и почасовый диурез. Установлено, что комбинированная инфузионная терапия за счет реамберина и актовегина способствует нормализации уровня глюкозы, возобновлению диуреза, уменьшению сроков инфузии дофамина при ожоговом шоке. Обосновано, что применение сбалансированной и комбинированной инфузионной терапии ускоряет выход пациентов из ожогового шока, позволяет начать некрэктомии в ранние сроки, обеспечивает гладкое течение ожоговой болезни. На основании кластерного анализа впервые выявлено, что значимость инфузионной терапии кристаллоидами уменьшается по мере увеличения площади общего и глубокого ожога, а влияние комбинированной инфузионной терапии в 1,5-2,5 раза превышает значимость инфузии кристаллоидов при тяжелой и крайне тяжелой ожоговой болезни. Это позволяет на 1 сутки ожоговой болезни снизить почти в 2,5 раза объем инфузионной терапии по сравнению с рассчитанным объемом по формуле Паркланда. Установлено и обосновано, что выбор тактики инфузионной терапии на 1 сутки ожоговой болезни определяется не только тяжестью ожогового шока, но и функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. За счет проведения активной регидратации через зонд при возобновленной функции желудочно-кишечного тракта, общий объем для жидкостной ресусцитации на 1 сутки ожогового шока составляет: до 68 мл/кг у пациентов с ИТП до 90 ед., до 92 мл/кг - при ИТП 90-120 ед., до 98 мл/кг - ИТП >121 ед.

Показано, что активная нутритивная поддержка у больных с крайне тяжелой ожоговой болезнью ускоряет восстановление утраченного кожного покрова после оперативного лечения ожогов, обуславливает регресс явлений системного воспалительного ответа, что подтверждается снижением IL-1б и увеличением количества лимфоцитов в крови. Установлено, что энтеральное питание у тяжелообожженных способствует снижению уровня трансаминаз и креатинина в плазме крови, увеличивает количество лимфоцитов и стимулирует эритропоез. Выявлена достоверная корреляция между проведением ранней нутритивной поддержки и неосложненным течением ожоговой болезни, уменьшением количества нозокомиальных пневмоний и общей длительностью лечения.

В клиническую практику внедрено поэтапный алгоритм проведения медицинской помощи пострадавшим. Доказана целесообразность предупреждения “относительной” надпочечниковой недостаточности у пострадавших с тяжелыми ожогами путем применения в первые 3-5 суток ожоговой болезни пролонгированных глюкокортикоидов (солумедрол). Усовершенствована ранее разработанная концепция физико-химической детоксикации при тяжелых ожогах, уточнена целесообразность назначения мембранного плазмафереза у больных с осложненным течением ожоговой болезни, в частности при сепсисе и СПОН. Методом кластерного анализа показано, что состав и объем периоперационной интенсивной терапии у пострадавших с ожогами разной степени тяжести влияет на конечный результат лечения у пострадавших: до 63,0% при ИТП до 90 ед., до 57,0% - при ИТП 91-120 ед., до 58,0% - при ИТП >121 ед. Выполнение поэтапного алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой термической травмой уменьшает длительность и тяжесть ожогового шока, обеспечивает возможность раннего хирургического лечения ожогов и гладкое течение ожоговой болезни у 97,4% пациентов с ИТП до 90 ед., у 79,5% - с ИТП 91-120 ед. и 55,1% - с ИТП >121 ед. Показано, что использование органопротекторной интенсивной терапии при оперативном лечении ожогов снижает прогнозируемую летальность по модификационной прогностической шкале с 40,0% до 2,6% у больных с ИТП 91-120 ед., с 60,0% до 5,8% - с ИТП >121 ед.

Ключевые слова: тяжелые ожоги, синдром системного воспалительного ответа, кортизол, полиорганная недостаточность, органопроктекторная интенсивная терапия, течение острого периода ожоговой болезни.

Summary

Sorokina О.Y. Organ-protective intensive care therapy during surgery in severely burned. - The manuscript.

Thesis for the degree of Doctor of Medical Sciences specializing in 14.01.30 - Anesthesiology and Intensive Care. - Dniepropetrovsk State Medical Academy, Dniepropetrovsk, 2011.

This thesis is dedicated to the issues of treatment improvement in patients with different degree of thermal injury in acute burn disease. Different techniques and methods of perioperative organ-protective care therapy were grounded.

The correlation of acute burn disease manifestation and dynamics of clinical and laboratory inflammatory/anti-inflammatory markers, cortisol levels in acute burn disease was revealed. Changes in serum IL-1б, TNFб and IL-18 proved to be dependent on total burned area, degree of burns and characteristics of adaptation. Relative suprarenal glands failure on the 3-5 day of burn disease was detected in patients with severe burns and early surgical treatment.

For the first time has it been revealed on the basis of cluster analysis that the necessity of fluid resuscitation with crystalloids is reduced at 1,5-2,5 times when the surface area of the burns is extensive and the combination of fluids is used for the resuscitation in patients with severe acute burn disease. This helps reduce 2,5 times of the fluids volume in 1 day of burn disease, calculated by Parkland's formula. Based on differential approach, the most current and appropriate pathways of organ-protective and hemodynamic support in burn shock were elaborated which allows to reduce preoperative preparation period in patients with severe thermal injury. It has been shown that the “step by step” management algorithm of the burned patient helps reduce duration and severity of the burn shock and gives an opportunity for early surgery in the burned. This improves the prognosis of the burn disease in 97,4% patients with burn severity index (BSI) <90 Units, in 79,5% - BSI= 91-120 Units and 55,1% - BSI>121 Units.

Key-words: severe burns, systemic inflammatory response syndrome, cortisol, multiple organ dysfunction and failure, organ-protective care therapy, acute burn disease.

Размещено на Allbest.ru