Діагностика та лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України"

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ СУХОЖИЛКІВ РОЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Хименко Сергій Олександрович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», м.Київ

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Страфун Сергій Семенович,

Державна установа «Інститут травматології та ортопедії

Національної академії медичних наук України», заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу Мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Міхневич Олег Едуардович,

Державна установа «Інститут травматології та ортопедії

Національної академії медичних наук України», провідний

науковий співробітник відділу патології стопи та складного протезування;

доктор медичних наук, професор

Радомський Олександр Анатолійович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра ортопедії і травматології № 2, м. Київ

Захист відбудеться «22» листопада 2011 р. о 14.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 Державної установи «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України» за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27

Автореферат розісланий «19» жовтня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

сухожилок ультрасонографічний травма кисть

Актуальність теми. Частота ушкодженнь сухожилків розгиначів пальців кисті складає до 9% серед загальної кількості всіх травм пальців кисті (Губочкин Н.В., 2000). За даними первинних звернень до травматологічних пунктів, серед всіх свіжих травм кисті, цей показник сягає 24% на рік (Неттов Г.Г., 2000).

Помилки при первинній діагностиці ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті досягають 15%, незадовільні результати лікування реєструються в 15,7 - 35,5%, а помилки при наданні допомоги складають понад 35% (Мухамеджанов, К.Х., 2002, Обухов И.А., 2006). З різних причин кількість застарілих випадків досягає 50%, серед яких до 40% - ускладнені контрактурами різного ступеня тяжкості (Еськин Н. А., 2002, Курінний І.М. 2009).

Основною з причин, що обумовлює значну кількість негативних результатів лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті, є використання застарілих підходів до надання допомоги цій категорії пацієнтів (Тазабаев Р.Х., 2001, 2003 Щербаков М.А. 2006).

Так, проблеми з діагностикою ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті обумовлені вибірковим застосуванням ультрасонографічної діагностики (Чуловская И.Г., 2004, McNally E.G., 2008). Це пов'язано з відсутністтю протоколів проведення обстеження пацієнтів та невизначенністю показників чутливості методу, в тому числі й для застарілих випадків (Kichouh M., 2010).

Проблеми лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті пояснюються складнощами пошуку оптимального варіанту його проведення у випадках свіжих та застарілих травм (Matzon JL., 2010). Що обумовлено невизначенністтю критеріїв вибору виду та методики лікування (Tang JB., 2006). Для оперативного лікування цей вибір ускладнюється відсутністю критерів виконання шва чи пластики сухожилків при їх відновленні (Mйndez-Lуpez JM., 2009). Крім цього, негативний вплив на результати лікування також обувлюється відсутньою системою реабілітації, яка проводиться без урахування виду лікування та рівня ушкодженя (Новиков, А.В., 2006, Kalb K., 2008).

Все вищевказане переконливо свідчіть про актуальність проблеми, доводить необхідність її вивчення з метою покращення результатів лікування хворих з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті. Останнє може бути досягнуто за рахунок розробки нових та вдосконалення існуючих методик, діагностики, лікування та реабілітації, шляхом вивчення анатомічних, клінічних, рентгенологічних і ультрасонографічних особливостей ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах наукової тематики “Розробити систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки ” № держ. реєстрації 0196U017996, звіт про завершення від 02.11.99р. протокол № 14.

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті на основі розробки нових та вдосконалення існуючих методик, діагностики, лікування і реабілітації.

Завдання:

Провести ретроспективний аналіз результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті в залежності від, рівня ушкодження, терміну після травми, ступеня контрактур та виду застосованого лікування.

Проаналізувати стан надання допомоги пацієнтам з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті.

Удосконалити діагностику ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті шляхом розробки протоколу ультрасонографічного обстеження. Визначити чутливість методу.

Обґрунтувати вибір методики хірургічного лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті на основі визначення критичних розмірів їх дефектів шляхом теоретичного математичного моделювання.

Удосконалити методику реабілітації пацієнтів з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті з урахуванням рівня травми та виду застосованого лікування.

Розробити лікувальний алгоритм надання допомоги хворим при ушкодженнях сухожилків розгиначів пальців кисті з урахуванням виду та рівня травми, строків після травми, розмірів дефектів ушкоджених сухожилків, ступеня контрактур міжфалангових суглобів пальців кисті, а також виду лікування.

Провести аналіз результатів проведеного лікування та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: ушкодження сухожилків розгиначів пальців кисті.

Предмет дослідження: сухожилки та м'язи розгиначів пальців кисті

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний, математичного моделювання, статистичний.

Наукова новизна роботи.

На основі проведеного аналізу віддалених результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті встановлено статистично достовірну залежність ефективності лікування від терміну після травми та ступеня контрактур (з =0,85 та з =0,9 відповідно).

Вперше шляхом математичного моделювання, визначено «критичні» розміри дефектів, що призводять до втрати об'єму згинальних рухів пальців кисті (9 мм для І зони, 13 мм для ІІ зони та 25 мм для ІІІ та ІV зон).

Поглиблено знання про чутливість ультрасонографічного методу діагностики при ушкодженнях сухожилків розгиначів пальців кисті для свіжих і застарілих випадків (при свіжих - 100 %, при застарілих - 91,4 %), в залежності від рівня травми (для І зони - 100 %, для ІІ - 92,9 %, для ІІІ - 92,9 % та для IV - 94,7%) та ступеня контрактур (для І та ІІ ступеня - 100 %, ІІІ та IV - 95,5 % та 80 % відповідно).

На основі аналізу клінічного матеріалу розроблено критерії формування оптимальної тактики при лікуванні ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті, з урахуванням виду і рівня травми, строків після травми, розмірів дефектів, ступеня контрактур міжфалангових суглобів пальців кисті та виду лікування.

Розроблено та обґрунтовано методику профілактики повторних ушкоджень відновленого сухожилка розгинача пальця кисті при проведенні реабілітаційного лікування за рахунок визначення «безпечного» обсягу пасивних методом ультрасонографії.

Практичне значення одержаних результатів.

Визначено, що оптимальними термінами застосування консервативного виду лікування є ушкодження сухожилків розгиначів пальців кисті до 3 тижнів після травми, при термінах більше 3-х тижнів застосовується оперативне лікування.

Критеріями для застосування шва або пластики при хірургічному лікуванні ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті, є розміри дефекту ушкоджених сухожилків. Так при дефектах сухожилків 9 мм для І зони, 13 мм для ІІ зони та 25 мм для ІІІ та ІV зон доцільно виконувати пластику.

Для надання допомоги хворим при ушкодженнях сухожилків розгиначів пальців кисті розроблено лікувальний алгоритм з урахуванням виду, рівня, строків травми, ступеня контрактур та розмірів дефектів ушкоджених сухожилків, визначено його ефективність.

Розроблено:

методику шинування пальця за рахунок динамічної фіксації дистальної фаланги в положенні максимального розгинання;

методику пластики термінальної частини сухожилка розгинача пальця кисті однією з латеральних ніжок;

методику черезкісткової фіксації термінальної частини сухожилка розгинача до нігтьової фаланги погружним вузлом на волярну поверхню нігтьової фаланги.

Визначено критерії для їх застосування.

Удосконалено:

методику оперативного лікування за Aiche для ушкоджень на рівні ІІ зони, зменшено об'єм операції за рахунок прошивання об'єднаних латеральних ніжок лише на обмеженій ділянці, а не по всій їх довжині,;

методику реабілітаційного лікування пацієнтів з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті за рахунок розробки протоколів його проведення з урахуванням рівня травми та виду застосованого лікування.

Визначені найбільш оптимальні підходи до лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті на рівні ІІ зони (методики Aiche в модифікації, Foucher Snow, Matev), що отримані на основі аналізу віддалених результатів оперативного лікування ушкоджень в цій зоні, сформовано покази до застосування цих методик.

Визначено оптимальний режим проведення реабілітаційного лікування пацієнтів з ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті на основі проведеного порівняльного їх аналізу.

Особистий внесок автора.

Дисертація є особистою працею здобувача. Автором дисертаційної роботи особисто проведено аналіз сучасного стану питання лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті (СРПК) на різних рівнях в різні строки після травми, з різними розмірами дефектів та в залежності від тяжкості вихідного стану. В експерименті при проведенні математичного моделювання отримані результати «критичних» розмірів дефектів для сухожилків розгиначів пальців кисті. Отримані дані підтверджені за допомогою методики «візуального супроводу тканин». З урахуванням отриманих результатів визначено диференційований підхід до вибору тактики лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті. Визначено чутливість ультрасонографічного (УСГ) методу діагностики при ушкодженнях сухожилків розгиначів пальців кисті на різних рівнях, вдосконалено методику проведення їх УСГ обстеження. В практиці відділу «Мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки» ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» застосовано диференційований підхід до вибору тактики лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті з урахуванням виду, рівня, строків травми, ступеня контрактур та розмірів дефектів ушкоджених сухожилків. Використано нові та вдосконалені методики консервативного та оперативного лікування, що сприяли покращенню результатів. Оцінено ефективність запропонованих підходів при лікуванні пацієнтів з ушкодженнями СРПК.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були висвітлені на Вченій Раді ДУ ІТО НАМНУ (Київ 2008), науково-практичній конференції "10 років Азовським зустрічам" (Донецьк 2009), науково-практичній конференції "Сучасні питання хірургії верхньої кінцівки" (Київ 2010), XV з'їзді ортопедів травматологів (Дніпропетровськ 2010), всеукраїнській науково-практичній конференції «Реабілітація хворих з ураженнями апарата руху та опори» (Саки 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць у фахових наукових виданнях з переліку ВАК України. На Республіканській Проблемній Комісії з ортопедії і травматології на XV з'їзді ортопедів травматологів затверджено методичні рекомендації. Отримано патент №63784 на спосіб фіксації термінальної частини сухожилка розгинача пальців кисті.

Структура та обсяг роботи. Дисертацію викладено на 171 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, семи розділів, висновків. Ілюстрована 56 рисунками і 39 таблицями. Список літератури містить 198 джерел інформації, з них 61 слов'яномовних і 127 англомовних.

Дисертаційна робота виконана у клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті ДУ «Інституту травматології та ортопедії НАМН України».

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Матеріали клінічного дослідження склали ушкодження СРПК у 284 хворих. До основної групи були включені 159 пацієнтів, що знаходились на амбулаторному та стаціонарному лікуванні у відділі «Мікрохірургії, та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки» ДУ ІТО НАМН України в період з 2006 по 2010 роки та лікувались згідно, розробленого нами, нового підходу надання допомоги цій категорії хворих. Контрольну групу склали 125 пацієнтів, які лікувались у різні роки, в різних лікувальних закладах України, в тому числі і у відділі «Мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки» ДУ ІТО НАМН України за прийнятими в минулому стандартами надання амбулаторної та стаціонарної допомоги пацієнтам з ушкодженнями СРПК. Середній вік пацієнтів основної та контрольної груп склав 35,8±9,3 та 35,5±8,9 років відповідно. В обох групах переважали пацієнти працездатного віку - 152 (95,6%) в основній та 118 (94,4%) в контрольній групах.

Розподіл пацієнтів за рівнем трамування проводили за розробленою чотирирівневою робочою класифікацію, яка була отримана при модифікації класифікації Verdan's, шляхом об'єднання деяких анатомічних рівнів. Таким чином, в робочій класифікації, рівню І зони відповідали ушкодження від основи дистальної фаланги до проксимальної третини середньої фаланги, ІІ зоні - від основи середньої фаланги до проксимальної третини проксимальної фаланги, ІІІ зоні - від основи проксимальної фаланги до рівня дистальної третини п'ясткової кістки і ІV зоні - від середньої третини п'ясткової кістки до сухожилково-м'язового переходу на рівні нижньої третини передпліччя

При плануванні лікування, крім рівня ушкодження, враховували і термін звернення після травми. Середній термін після травми, до звернення за допомогою, для пацієнтів основної групи склав 14,1±10,8 тижня, контрольної - 11,4±10,6 тижня. Кількість пацієнтів, що з різних причин звернулись за допомогою повторно в основній групі сягала 29,6% (47 осіб), в контрольні - 22,4% (28 осіб).

Тактика лікування також залежала від ступеня контрактур. Значний термін після травми обумовив їх велику кількість. Навіть серед пацієнтів, що звернулись за допомогою вперше кількість контрактур була значною - 44,8% в основній та 44,7% в контрольній групах. Для визначення ступеня контрактур в суглобах пальців кисті користувались чотириступеневою класифікацією American Society for Surgery of Hand. Оцінку функції проводили за системами Crawford's (для ДМФС) та Total Active Motion. Для УСГ обстеження пацієнтів був використаний стаціонарний УСГ апарат Philips АТL 3500. Матемтичне моделювання згинально-розгинальних рухів в суглобах пальців кисті виконано в середовищі комп'ютерного моделювання OpenSim 1.8, за основу використаної моделі взято модель-прототип розроблену Gonzalez R.V.. Статистична обробка даних проведена за допомогою сучасного пакету статистичних програм “STATISTIKA for Windows” ver. 6.0. та Excel 2007 Microsoft Office. При розрахунку статистичних показників виходили з загально відомого факту, що всі медикобіологічні дані є нормально розподіленими.

Результати дослідження та їх обговорення.

В дослідженні стандартні УСГ методики Мак-Налли та Ван Холсбик були вдосконалені з урахуванням особливостей СРПК та передбачали проведення обстеження: з опорою на волярну поверхню, проксимальної частини верхньої кінцівки від рівня дослідження; в стандартних проекціях з повздовжнім та поперечним скануванням; в статичному та динамічному режимі з застосуванням функціональних проб; з порівняльною оцінкою симетричних ділянок та з оцінкою проксимальних і дистальних відділів відносно місця ушкодження. В ході роботи було розроблено протокол УСГ обстеження пацієнтів з ушкодженнями СРПК, який передбачав оцінку цілісності контуру сухожилка, локалізацію контуру дистального та проксимального ехопозитивних кінців сухожилка, розмір дефекту ехонегативної ділянки між дистальною та проксимальною ехпозитивною ділянкою кінців сухожилка, рухливість дистального та проксимального ехопозитивних сухожильних кінців відносно оточуючих м'яких тканин з дорзальної поверхні сухожилка та кісток з волярної, положення сухожилка під час руху, наявність запального процесу, його локалізацію, розмір та ступінь інфільтрації прилеглих тканин.

Дослідження показників чутливості УСГ методу було проведено в основній групі серед 63 пацієнтів, з різним терміном після травми, яким не проводились спроби оперативного відновлення ушкодженого сухожилка. Всім пацієнтам, при встановленні клінічного діагнозу, було виконано УСГ обстеження, під час якого діагноз вважався підтвердженим за умови візуалізації місця ушкодження. Для всіх 63 випадків ушкоджень СРПК, на всіх рівнях, в різні терміни після ушкодження та при різній тяжкості контрактур чутливість УСГ методу склала 95,2% (р<0,05), при термінах після травми менше 3-х показник чутливості вявився 100% (р<0,05), більше 3-х тижнів - 91,4% (р<0,05). В залежності від рівнів травми чутливість чутливість УСГ методу склала для І зони - 100 % для ІІ - 92,9 %, ІІІ - 92,9 % та для IV - 94,7% (р<0,05 для всіх даних), з урахуванням ступеня тяжкості контрактур цей показник для І та ІІ ступеня був 100 % (p<0,001), для ІІІ - 95,5 (p<0,05), IV - 80% (p<0,1). Отримані результати засвідчили високі показники валідності УСГ методу діагностики, що дозволило обґрунтовано рекомендувати цей метод обстеження до переліку необхідних діагностичних заходів при ушкодженнях СРПК.

Виконання математичного моделювання згинальних рухів у суглобах пальців кисті дозволило дослідити вплив розміру дефекту СРПК на їх обсяг, і дало можливість сформувати критерії застосування методик шва або пластики. В ході виконання експерименту була доведена адекватність використаної математичної моделі. Для цього з її використанням були визначені показники активної екскурсії СРПК, окремо для п'ястково-фалангового (ПФ), проксимального міжфалангового (ПМФ) та дистального міжфалангового (ДМФ) суглобів, що склали 14мм, 6мм, та 2,9мм відповідно. Правильність отриманих даних в послідуючому була підтверджена клінічним дослідженням до якого було залучено 45 пацієнтів основної групи (по 15 випадків для кожного з суглобів). В клінічних умовах, з використанням УСГ методу, за допомогою методики візуального супроводу масиву ткани за Безуглим А.А., на здорових пальцях кисті було визначено амплітуду активної екскурсії СРПК окремо для ПФ, ПМФ та ДМФ суглобів, середні показники склали 15,1 ± 0,42мм, 6,5 ± 0,24мм, 3,1 ± 0,16мм відповідно. Отримані показники сильно корелюють (r=0,92 p<0,001) з даними, отриманими в середовищі мтематичного моделювання OpenSim 1.8, а їх відхилення не перевищує граничного значення, p<0,05. В подальшому математичне моделювання окремих згинальних рухів у ПФ, ПМФ та ДМФ суглобах пальців кисті при різних розмірах дефектів сухожилка розгинача (з шагом 1 мм), визначило величини втрати довжини сухожилка, що призводять до обмеження згинальних рухів у згаданих суглобах. З урахуванням пасивного подовження м'яза у стані спокою розміри критичних дефектів, склали для ПФ ? 25мм, ПМФ ? 13мм, ДМФ ? 9мм, саме ці показники є критеріями вибору методики шва або пластики при відновленні СРПК.

Пошук принципів вибору тактики лікування ушкоджень СРПК обумовив проведеня аналізу літературних джерел. За результатами цього аналізу та власними спостереженнями було визначенно перелік чинників, які мають значення у формуванні тактики лікування та обрахована частота їх зустрічаємості в літературі: рівень травми - 100%, вид травми - 81,5%, термін після травми 39%, розмір дефекту ушкоджених сухожиль - 4,6%, контрактури суглобів пальців кисті - 0%. В подальшому, оскільки суперечливість, а в деяких випадках і відсутніть інформації не дозволила сформувати критерії на основі цих чинників, дослідження було доповнене ретроспективним аналізом результатів лікування пацієнтів контрольної групи. Статистична обробка цих даних виявила пряму нелінійну сильну залежність (з) отриманих результатів від терміну звернення (з=0,9) та від ступеня тяжкості контрактур (з=0,86) при р<0,05, що засвідчило необхідність врахування цих чинників при визначенні тактики лікування СРПК. Загалом, аналіз літературних джерел дозволив визначити умови для успішного застосування консервативного та оперативного видів лікування по відношенню до наступного переліку чинників: рівень травми, вид травми, розміру фрагменту перелому дорзальної основи фаланги. Умови застосування обох видів лікування по відношенню до терміну після травми та ступеня контрактур суглобів пальців кисті, були визначені на основі ретроспективного аналізу результатів лікування ушкоджень СРПК в контрольній групі.

Проведені дослідження дозволи сформувати критерії формування тактики лікування ушкоджень СРПК та на їх основі розробити алгоритми для консервативного та оперативного лікування ушкоджень СРПК з урахуванням виду та рівня травми, терміну після травми, розміру дефекту ушкоджених сухожилків та ступіня контрактур у суглобах пальців кисті

Обидва алгоритми були побудовані з урахуванням розробленої чотирирівневої робочої класифікації рівнів ушкодження. Згідно сформованих алгоритмів, консервативному лікуванню підлягають всі закриті та ізольовані ушкодження на рівні І та ІІ зон, з терміном після травми до 3-х тижнів, з контрактурами в дистально розташованих від місця ушкодження суглобах І та ІІ ступеня, а також випадки з переломами дорзальної основи фаланги при розмірах кісткового фрагменту < 1/3 її суглобової поверхні, оперативному - відкриті та сполучені травми, розташованих від місця ушкодження суглобах ІІІ та ІV ступеня, випадки з переломами дорзальної основи фаланги при розмірах кісткового фрагменту > 1/3 її суглобової поверхні, а також ті випадки, що завершились невдалою закритою репозицією фрагмента незалежно від його розмірів.

Представлені алгоритми не залежать від обраної методики та передбачають об'єктивний контроль ефективності лікування, що досягається застосуванням УСГ метода обстеження. При ефективному лікуванні в обох алгоритмах визначено періоди проведення ЛФК, при неефективному - передбачено перелік дій для досягнення найкращого результату. В алгоритмі оперативного лікування також визначені, умови для проведення хірургічного втручання з урахуванням ступеня тяжкості контрактур, та впроваджено об'єктивний вибір методик шва та пластики при виконанні хірургічного відновлення СРПК.

Загалом за розробленими нами підходами до надання допомоги пацієнтам з ушкодженнями СРПК було проліковано 159 хворих основної групи (таб. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за рівнем ушкодження та видом застосованого лікування

Вид лікування	І	ІІ	ІІІ	ІV	Всього
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Оперативний	30	18,9	28	17,6	30	18,9	30	18,9	118	74,2
Консервативний	29	18,2	12	7,5	-	-	-	-	41	25,8
Всього	59	37,1	40	25,1	30	18,9	30	18,9	159	100

При консервативному лікуванні ушкоджень на рівні І зони нами було застосовано шину Bunnell, що була вдосконалена за рахунок додаткової динамічної фіксації нігтьової фаланги у необхідному положенні двома гумовими стрічками, та подовженні шини на долонну поверхню кисті.

Консервативне лікування ушкоджень на рівні ІІ зони проводили в прямій долонній шині з фіксацією ДМФ та ПМФ суглобів. При несвіжих ушкодженнях, що потребували корекції пружної згинальної контрактури в ПМФ суглобі, застосовували подовженний на долонну поверхню кисті варіант шини з фіксацією ПФ суглоба.

Хірургічне лікування ушкоджень СРПК проводили при наявності достатнього обсягу пасивних рухів у суглобах пальців кисті. Для пацієнтів, які мали повний обсяг пасивних рухів, лікування починали одразу з хірургічного етапу відновлення сухожилків. При наявності контрактур пріоритетним для їх усунення був консервативний метод лікування, що включав розробку пасивних та активніх рухів у суглобах, застосування етапного шинування суглобів та фізіотерапевтичне лікування. При неефективності консервативного лікування контрактур застосовували хірургічний підхід, який передбачав теноліз СРПК у поєднані з мобілізацією суглобів на відповідному рівні з подальшою ЛФК.

Хірургічне відновлення СРПК проводили з виконанням методик шва або пластики. Вибір методики залежав від розміру дефекту і був оснований на даних про «критичні» розміри дефектів. При виконанні пластики пріоритет надавали використанню місцевих тканин, при значних дефектах для пластики на різних рівнях застосовували сухожилок довгого долонного м'яза, сухожилки власних розгиначів ІІ та ІV пальців кисті або сухожилки розгиначів з пальців стопи.

При оперативному лікуванні ушкоджень СРПК на рівні І зони для пластики дефекту ушкодженої дистальної порції сухожилка розгинача (ДПСР) була розроблена власна методика. ЇЇ виконання передбачало заміщення дефекту ДПСР трансплантатом однієї з об'єднаних латеральних ніжок шляхом її відсічення на проксимальному рівні і розвернення в зону дефекту.

Ця методика дозволяє зменшити обсяг, тривалість та кількість ускладнень при оперативному втручанні. При його виконанні відсутня додаткова операційна рана для взяття трансплантату, необхідність виконання двох сухожильних швів, потреба в корекції трансплантату, як при використанні інших більш масивних сухожилків, а також місцевий трансплантат не є вільним, що в меншій мірі порушує його трофіку і створює кращі умови для регенерації.

Рефіксацію ДПСР до точки анатомічної інерції у випадках свіжих травм проводили за допомогою анкера, в інших випадках за розробленою власною методикою. Виконання розробленої методики передбачало черезкісткову фіксацію та блокування сухожильного шва зануреним вузлом на волярну поверхню дистальної фаланги.

Запропонована методика дозволяє уникнути проблем, пов'язаних з появою трофічних розладів в місці розташування блокеру та по ходу шовного матеріалу, який при інших методиках виводиться на зовні. Перевагою запропонованої методики також є відсутність фіксаційних вузлів шовного матеріалу на тильній поверхні пальця, що дозволяє уникати прорізування швів на зовні.

До оперативного лікування ушкоджень СРПК на рівні ІІ зони підходили з позиції мінімізації об'ємів оперативного втручання. На основі визначених умов серед великої кількості різних методик були обрані методики Аiасhе (1970), Foucher (1987), Snow (1972) та Мatev (1967).

Методика Aiасhе застосовувалась в модифікації, яка полягала в обмеженні втручання рівнем проксимальної третини середньої фаланги та дистальної третини проксимальної фаланги пальця кисті. Такий підхід дозволив мінімізувати об'єм операційної травми і був застосований для виконання пластики поперекової та/або трикутноподібної зв'язок, а в деяких випадках і пластики центральної порції сухожилка. При свіжих травмах, здебільшого відкритих, з ушкодженням центральної порції сухожилка, застосовували методики Snow або Foucher. Їх вибір залежав від стану місцевих тканин, що визначався інтраопераційно. Методику Matev використовували тільки при необхідності проведення об'ємного реконструктивного втручання. Рефіксацію центральної порції до точки анатомічного кріплення сухожилка проводили із застосуванням анкерної техніки.

Оперативне лікування ушкоджень СРПК на рівні ІІІ зони передбачало крім відновлення сухожилків загальних та власних розгиначів, також відновлення сагітальних ніжок та міжсухожильних з'єднань.

При лікуванні ушкоджень СРПК на рівні ІV зони оперативному лікуванню підлягали сухожилки загальних та власних розгиначів.

Реабілітацію для всіх пацієнтів проводили диференційовано з урахуванням рівня травми та виду застосованого лікування згідно розроблених протоколів. При проведенні відновного лікування у всіх пацієнтів застосовували режим пасивних контрольованих рухів, що був обраний як найбільш оптимальний, на основі проведеного порівняльного аналізу серед існуючих режимів. Для уникнення повторного ушкодження відновленого СРПК під час реабілітації нами була розроблена методика визначення обсягу безпечної амплітуди рухів. Визначення цього показника проводили перед початком виконання реабілітаційної програми та при будь-якій зміні режиму, для дистального суглоба пальця кисті по відношенню до рівня відновлення ушкодженого сухожилля.

Результати лікування всіх пацієнтів основної групи було простежено в різні строки - від 3 місяців до 1 року. Ефективність лікування всіх пацієнтів контрольної групи була оцінена в строки більше 6 місяців при консервативному та більше 9 місяців при оперативному лікуванні

Результати різних видів лікування в основній та контрольній групах було згруповано з урахуванням чинників, що підлягали аналізу: виду рівня травми, терміну після травми та ступеня тяжкості контрактур.

При проведеному аналізі кінцевих результатів лікування пацієнтів основної групи залежності ефективності лікування з урахуванням гендерних ознак не виявлено.

При аналізі розподілу результатів лікування в різних вікових групах встановлено, що зі збільшенням віку хворих ефективність лікування пацієнтів з ушкодженнями СРПК знижується, р<0,05. (рис. 6).

Отримані результати були також проаналізовані з урахуванням виду лікування та рівнів ушкодження.

На рівні І зони з результатами консервативного лікування ушкоджень СРПК в основній та в контрольній групах було оцінено по 29 пацієнтів. Середній термін спостереження в основній групі склав склав 4,6 місяці, в контрольній - 8,4

На рівні ІІ зони в групі консервативного лікування ушкоджень СРПК в основній та контрольній групі було оцінено по 12 випадків. Середній термін спостереження в основній групі склав склав 5,5 місяці, в контрольній - 7,4

При оперативному лікуванні ушкоджень СРПК з його результатами на рівні І зони в основній та контрольній групі було оцінено на 30 та 15 випадків відповідно. Середній термін спостереження в основній групі склав склав 8 місяців, в контрольній - 9,8

Оперативне лікування ушкоджень СРПК на рівні ІІ зони в основній та контрольній групі було оцінено на 28 та 13 випадків відповідно. Середній термін спостереження в основній групі склав склав 8 місяців, в контрольній - 10,5

На рівні ІІІ зони з результатами оперативного лікування ушкоджень СРПК в основній та контрольній групі було оцінено на 30 та 27 випадків відповідно. Середній термін спостереження в основній групі склав склав 8 місяців, в контрольній - 10,8

Результати оперативного лікування ушкоджень СРПК на рівні IV зони в основній та контрольній групі було оцінено на 30 та 29 випадків відповідно. Середній термін спостереження в основній групі склав склав 10,4 місяці, в контрольній - 11,2

Оцінка результатів лікування СРПК за рівнями травми з урахуванням виду застосованого лікування засвідчила кращу ефективність запропонованого нами підходу. Перед усім це стосується лікування ушкоджень на рівні І та ІІ зон де різниця в кінцевих результатах між основною та контрольною групою є найбільшою особливо при консервативному лікуванні. З переходом до проксимальних рівнів різниця в результатах поступово нівелюється і на рівні ІV зони вона є найменш відчутною.

В ході проведеного аналізу було встановлено ступінь залежності резузультатів лікування від ступеня контрактур та терміну після травми - з = 0,95 та з = 0,97 відповідно (при р<0,01 для обох значень). А також враховуючи, що за окремо обрахованими показниками кореляції результати лікування сильно залежать і від ступеня контрактур, і від терміну звернення, то нами для обох груп був розрахований показник кореляції результатів лікування з урахуванням обох чинників - R_canon (канонічна кореляція). Для основної групи R_canon= 0,78, для контрольної R_canon= 0,67 (р<0,001 для обох значень). Отримані показники обумовили оцінку ефективності запропонованого підходу з урахуванням ступеня контрактур та терміну після травми.

Проведений аналіз результатів з урахуванням тяжкості контрактур, на відміну від такого за рівнями травми, продемонстрував перевагу відмінних результатів основної групи над контрольною при всіх представлених ступенях контрактур. Запропонований нами підхід також переважає існуючий і за можливістю отримання добрих результатів при контрактурах ІІІ та ІV ступеня, що є дуже важливим, адже саме ці випадки є найскладнішими з точки зору проведення ефективного лікування.

Аналіз результатів з урахуванням терміну після травми також засвідчив перевагу запропонованого нами підходу. При чому для відмінних результатів ця перевага є більш ніж відчутною. Така ж картина зберігається і при добрих результатах, хоча ця різниця при термінах спостереження до 2-х місяців є менш помітною, натомість в частині до 6 місяці вона знову стає значною.

Перевага запропонованого нами підходу з урахуванням терміну після травми є ще більш показовою ніж з урахуванням контрактур. Адже аналіз результів від найгірших до найкращих з урахуванням терміну після травми засвідчує, що результати лікування з більш ранніми строками після травми спочатку з'являються в контрольній групі а потім вже в основній. Тобто, якщо в контрольній групі вже в задовільних результатах в значній кількості присутні випадки до 2 - х місяців після травми, то в основній до задовільних в більшості відносяться результати з терміном більше 6 місяців, а результати лікування з терміном до 2 - х місяців для основної групи з'являються вже серед добрих. Отримані дані дозволяють стверджувати, що запропонований нами підхід демонструє кращі результати лікування при співставимих термінах після травми і для деяких термінів після травми ця різниця виявилась дуже суттєвою.

Для кількісної оцінки різниці ефективності між розробленим підходом до лікування ушкоджень СРПК та існуючим, нами було проведено загальний аналіз результатів лікування всіх пацієнтів з урахуванням виду застосованого лікування (рис. 15, таблиця 2).

Таблиця 2

Результати лікування в контрольній та основній групах з урахуванням виду застосованого лікування

Результати	Групи консервативного лікування	Групи оперативного лікування
	Контрольна	Основна	Контрольна	Основна
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Відмінні	13	31,7	37	90,2	24	28,6	40	33,9
Добрі	14	34,1	3	7,4	27	32	48	40,7
Задовільні	8	19,6	1	2,4	24	28,6	27	22,9
Незадовільні	6	14,6	-	-	9	10,8	3	2,5
Всього	41	100	41	100	84	100	118	100

Порівняльний аналіз результатів з урахуванням виду лікування засвідчив кращу загальну ефективність запропонованого підходу при консервативному та оперативному лікуванні ушкоджень СРПК на 31% та 14% відповідно. Загальна перевага отриманих в основній групі результатів, для обох видів лікування ушкодженнь СРПК, слала 21,5% відмінних та добрих результати при цьому було зареєстровано лише 2,5% незадовільних результати, що на 22,9% менше ніж в контрольній групі.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішена важлива науково-практична задача - покращення результатів лікування ушкоджень СРПК на основі розробки диференційованого підходу до тактики лікування цих ушкоджень.

Ретроспективний аналіз результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями СРПК виявив не високу загальну ефективність як оперативного, так і консервативного видів лікування. При оперативному лікуванні показник відмінних та хороших результатів складає 60,6 %, а для консервативного - 65,8 %. При цьому відсоток незадовільних та задовільних результатів на рівні пальців кисті сягає 46%, а найгіршими серед них є результати лікування ушкоджень на рівні ІІ зони, де кількість хороших дорівнює лише 44 %.

На основі ретроспективного аналізу результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями СРПК виявлено статистично-значимий вплив ступеня тяжкості контрактур та терміну, що пройшов після травми, на ефективність відновлення функції (з =0,85 та з =0,9 відповідно). Так, залежність результатів лікування від терміну після травми виявилась більшою, ніж від ступеня тяжкості контрактур (р<0,05): при контрактурах ІІІ та ІV ступеня зафіксовано 4,8 % відмінних та добрих результатів, в той час як в термін після травми більше двох місяців цей показник склав 11,2 %.

Аналіз стану надання допомоги пацієнтам з ушкодженнями СРПК виявив значну кількість помилок як в діагностиці так і лікуванні ушкоджень - 22,4 %. При цьому частота застосування УСГ методу при первинній діагностиці не перевищила 7,7 %. Середній термін до надання допомоги, в тому числі і з врахуванням закритих недіагностованих ушкоджень, досягає 14,1±10,8 тижня. Кількість застарілих випадків в загальній кількості звернень знаходиться на рівні 56,8 %. Серед них 44,8 % випадків ускладнені тяжким ступенем контрактур міжфалангових суглобів пальців кисті, що також пов'язано з відсутністю належного проведення та контролю реабілітації під час стаціонарного та амбулаторного лікування.

Аналіз клінічних випадків показав, що найбільш ефективним при УСГ обстеженні пацієнтів з ушкодженнями СРПК є його виконання в статичному та динамічному режимах з проведенням функціональних проб і порівняльної оцінки ультрасонографічних даних на травмованій та здоровій кінцівках. Виявлені можливості дозволили удосконалити УСГ діагностику ушкоджень СРПК шляхом розробки протоколу її виконання.

Визначено чутливість УСГ методу обстеження для СРПК. Чутливість склала для всіх випадків - 95,2 %; в залежності від терміну після травми до 3 тижнів - 100 %, більше 3 тижнів - 91,4 %; в залежності від ступеня контрактур І та ІІ ступеня - 100 %, ІІІ та IV - 95,5 % та 80 % відповідно; в залежності від рівнів травми для І зони - 100 %, для ІІ - 92,9 %, для ІІІ - 92,9 % та для IV - 94,7% (р<0,05 для всіх даних).

Шляхом математичного моделювання згинальних рухів пальців кисті, на різних рівнях визначено розміри дефектів СРПК, що призводять до втрати амплітуди їх рухів. Отримані дані є критеріями вибору методики шва або пластики при хірургічному лікуванні ушкоджень СРПК. Пластика дефекту сухожилка розгинача доцільна при дефектах 9 мм на рівні І зони, 13 мм на рівні ІІ зони та 25 мм на рівні ІІІ та ІV зон.

Проведено аналіз методик реабілітаційного лікування пацієнтів з травмами сухожилків з врахуванням їх ефективності та можливості повноцінного виконання в амбулаторних умовах - режим пасивних контрольованих рухів визначено як оптимальний. Запропоновано методику визначення «безпечного» обсягу пасивних рухів методом УСГ, що полягає у візуалізації амплітуди екскурсії відновленого сухожилка розгинача.

Удосконалено тактику лікування ушкоджень СРПК шляхом розробки алгоритму для консервативного та оперативного лікування цих хворих. Згідно запропонованого алгоритму з урахуванням розроблених критеріїв, консервативному лікуванню підлягають ушкодження:

всі закриті на рівні І та ІІ зон;

з терміном після травми до 3-х тижнів;

з контрактурами І або ІІ ступеня тяжкості;

без перелому кісток або при наявності фрагмента дорзальної основи фаланги при розмірі < 1/3 її суглобової поверхні.

Всі інші ушкодження лікуються оперативно, при цьому вибір методики шва або пластики залежить від розміру дефекту сухожилка. Оцінка ефективності лікування контролюється поетапно, шляхом аналізу амплітудних характеристик рухів та УСГ данних.

В результаті застосування запропонованого диференційованого підходу до формування тактики лікування, за шкалою Total Active Motion отримано:

для консервативного лікування 90,2 % відмінних, 7,4 % добрих та 2,4 % задовільних результатів;

для оперативного - 33,9% відмінних, 40,7 % добрих, 22,9% задовільних і 2,5% незадовільних;

при р<0,005 для всіх даних по основній та контрольній групах.

перелік РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНих ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Роботи у фаховихжурналах сертифікованих в ВАК України.

1. Гайович В. В. Застосування долонної іммобілізаційної шини при лікуванні неускладнених ушкоджень термінальної частини розгинального апарату пальців кисті / Гайович В. В., Хименко С. О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2008. - № 3. - С. 45-48. Автором вдосконалено спосіб шинування та проаналізовано його ефективність.

2. Страфун С. С. Рання активна мобілізація при хірургічному відновленні ушкоджених сухожилків розгиначів пальців кисті на рівні VI, VII та VIII зон / Страфун С. С., Хименко С. О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2008. - № 4. - С. 16-19. Автором розроблено режим відновного лікування, та проаналізовано його ефективність.

3. Страфун С. С. Лікування застарілих ушкоджень розгинального апарату пальців кисті на рівні V - VIII зон, ускладнених розгинальними контрактурами / Страфун С. С., Хименко С. О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2009. - № 1. - С. 60-63. Автором розроблено сучасний підхід лікування проаналізовано його ефективність.

4. Страфун С. С. Роль ультрасонографічного дослідження в лікуванні пацієнтів із ушкодженнями сухожилків розгиначів пальців кисті / Страфун С. С., Вовченко Г. Я., Хименко С. О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2009. - № 3. - С. 12-15. Автором проведено аналіз клінічного матеріалу.

5. Страфун С. С. Лікування застарілих ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті на рівні дистального міжфалангового суглоба / Страфун С. С., Хименко С. О. // Травма - 2010. - № 1. - С. 87-92. Автором розроблено нову методику хірургічного відновлення проаналізовано її ефективність.

6. Курінний І. М. Відновне лікування хворих з ушкодженнями термінальної порції сухожилка розгинача пальців кисті / Курінний І. М., Хименко С. О. // Вісник ортопед. травматол. протез. - 2010. - № 2. - С. 60-63. Автором розроблено протокол відновного лікування, та проаналізовано його ефективність.

7. Науменко Л. Ю. Тактика лікування хворих з пошкодженнями сухожилків розгиначів пальців кистей / Науменко Л. Ю., Страфун С. С., Борзих О. В., Курінний І. М., Бойко І. В., Кириченко В. Ю., Варін В. В., Бондарук Д. О., Хименко С. О. // методичні рекомендації 2011. Автором проведений аналіз клінічного матеріалу.

8. Пат. №63784 UA МКП (2011.01) А 61В17/56. Спосіб фіксації термінальної частини сухожилка розгинача пальців кисті / Страфун С. С., Безуглий А. А., Хименко С. О. заявник та патентовласник ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України». U201101969; заявл. 21.02.2011; опубл. 25.10.2011, Бюл. № 17.

АНОТАЦІЯ

Дисертація Хименко С.О. «Діагностика та лікування ушкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України", Київ, 2011.

Робота присвячена вирішенню актуальної проблеми ортопедії і травматології - поліпшенню результатів лікування хворих з ушкодженнями СРПК на основі розробки нових та вдосконалення існуючих методик, діагностики, лікування і реабілітації. В основу роботи покладено аналіз результатів діагностики та лікування 259 хворих з ушкодженням СРПК.

Аналіз стану надання допомоги пацієнтам з ушкодженнями СРПК виявив значну кількість помилок, як в діагностиці, так і в лікуванні цих ушкоджень - 22,4 %. Вдосконалення методики та розробка протоколів ультрасонографічного обстеження сприяли покращенню діагностики ушкоджень СРПК. Ретроспективний аналіз результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями СРПК дозволив розробити критерії формування оптимальної тактики при лікуванні цих ушкоджень та створити алгоритм лікування, з урахуванням виду і рівня травми, строків після травми, розмірів дефектів, ступеня контрактур міжфалангових суглобів пальців кисті, та виду лікування.

При проведенні математичного моделювання згинальних рухів пальців кисті було визначено розміри дефектів СРПК, що призводять до втрати амплітуди їх рухів та на основі отриманих даних сформовано критерії вибору методики хірургічного лікування.

Порівняльний аналіз методик реабілітаційного лікування пацієнтів з травмами сухожилків визначив режим пасивних контрольованих рухів, як оптимальний. Для визначеного режиму реабілітаційного лікування розроблено протоколи з урахуванням виду лікування та рівня травми, Для профілактики повторних ушкоджень відновленого сухожилка при проведенні реабілітаційного лікування було розроблено методику визначення «безпечного» обсягу пасивних рухів методом ультрасонографії.

Запропоновані заходи до вдосконалення діагностики, нові підходи до формування тактики лікування та проведення реабілітації при ушкодженнях СРПК дозволили достовірно (р<0,005) покращити результати лікування.

Ключові слова: сухожилки розгиначі пальців кисті, тактика лікування, реабілітація, відновлення сухожилка, ультрасонографія.

АННОТАЦИЯ

Диссертация Хименко С.А. «Диагностика и лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти». - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Государственное учреждение "Институт травматологи и оропедии Национальной академии медицинских наук Украины", Киев, 2011.

Работа посвящена решению актуальной проблемы ортопедии и травматологии - улучшению результатов лечения больных с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти на основе розработки новых и усовершенствования существующих методик диагностики, лечения и реабилитации.

В основу роботы положен анализ диагностики и лечения 259 больных с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти.

Ретроспективний анализ результатов лечения пациентов с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти выявил значительное количество ошибок (22,4 %) в диагностике и лечении этих повреждений, а также не высокую общую эффективность как оперативного, так и консервативного видов лечения. По результатам проведенного анализа, при оперативном лечении показатель отличных и хороших результатов составил 60,6 %, а для консервативного - 65,8 %. При этом, процент неудовлетворительных и удовлетворительных результатов на уровне пальцев кисти составил 46%, а наихудшими среди них оказались результаты лечения повреждений на уровне ІІ зоны где количество хороших результатов достигло только 44%. Проведеный анализ также позволил выявить статистически значимое влияние степени тяжести контрактур и времени, которое прошло после травмы, на еффективность восстановления функции (з =0,85 та з =0,9 соответственно). Зависимость результатов лечения от прошедшего времени после травмы, оказалась больше, чем от тяжести контрактур (р<0,05). Так же, на основании данных ретроспективного анализа, были разработаны критерии для формирования тактики лечения пациентов с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти с учетом вида и уровня травмы, сроков после травмы, степени контрактур межфаланговых суставов пальцев кисти, а так же вида лечения.

Анализ клинических случаев показал, что диагностика повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти методом ультрасонографии наиболее эффективна при проведении обследования в статическом и динамическом режимах, с применением функциональных проб и сравнительной оценки ультрасонографических данных на травмированной и здоровой руках. Выявленные возможности позволили усовершенствовать методику ультрасонографической диагностики повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти за счет разработки протоколов выполнения ультрасонографического обследовния. Высокая чуствительность метода ультрасонографии, которая в ходе работы была определена для разных сроков после травмы, разных уровней повреждения и при разной степени контатур межфаланговых суставов пальцев кисти, позволила рекомендовать ультрасонографическое обследование как необходимый инструментальный метод среди других обязательных диагностических мероприятий при диагностике повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти.

В эксперименте, при математическом моделировании сгибательных движений пальцев кисти, получены величины «критических» дефектов для сухожилий разгибателей пальцев кисти. Полученные данные подтверждены при использованием методики «визуального сопровождения тканей». На основании полученных результатов предложено дифференцированный подход к выбору методики хирургического лечения повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти.

Разработанные на основании ретроспективного анализа критерии, вместе с результатами математического моделирования, позволили создать алгоритм лечения пациентов с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти с учетом вида и уровня травмы, сроков после травмы, размеров дефектов, степени контрактур межфаланговых суставов пальцев кисти.

Сравнительный анализ методик реабилитационного лечения пациентов с травмами сухожилий определил режим пасивных контролированных движений как оптимальний. Для этого режима реабилитационного лечения были разработаны протоколы с учетом вида лечения и уровня травмы. Для профилактики повторных повреждений восстановленного сухожилия при проведеннии реабилитационного лечения разработана методика определения «безопасной» амплитуды пасивных движений методом ультрасонографии.

Предложенные усовершенствования в диагностике, новые подходы к формированию тактики лечения вместе с новыми и усовершенствованными методиками лечения и реабилитации при повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти позволили достоверно (р<0,005) улучшить результаты лечения.

Ключевые слова: сухожилия разгибателей пальцев кисти, тактика лечения, реабилитация, восстановление сухожилий, ультрасонография.

ANNOTATION

Khimenko S.O. Diagnostic and treatment of extensor tendon injury in the hand. - Manuscript.

Thesis on the scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. State establishment "Institute of Traumatology and Orthopedics of Ukrainian National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2011.

The work is devoted to decision of an actual problem of orthopedics and traumatology - improvement of results of treatment of patients with extensor tendons injures. The results of diagnostics and treatment of 259 patients with extensor tendons injuries.

The retrospective analysis treatment results of patients with extensor tendons injuries detect a significant amount of failing (22,4 %) in diagnostics and treatment of these case, and also not high general effectiveness as operative and conservative treatment. Analysis results of treatment show 60,6 % excellent and good results with operative technique and 65,8 % - conservative technique.