Профілактика спайкоутворення після лапароскопічних органозберігаючих операцій у хворих з міомою матки та ендометріозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА СПАЙКОУТВОРЕННЯ ПІСЛЯ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ У ХВОРИХ З МІОМОЮ МАТКИ ТА ЕНДОМЕТРІОЗОМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ЛАТІЙ КИРИЛ ВІТАЛІЙОВИЧ

Одеса - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Камінський Вґячеслав Володимирович, головний акушер-гінеколог МОЗ України, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович ДУ “Міська клінічна лікарня №10“, м. Одеса, головний лікар

Захист дисертації відбудеться 24 лютого 2010 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02

Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський,2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський,3)

Автореферат розісланий 22 січня 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 к.мед.н., доцент Т.В.Стоєва

АНОТАЦІЯ

Латій К.В. Профілактика спайкоутворення після лапароскопічних органозберігаючих операцій у хворих з міомою матки та ендометріозом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія - Одеський державний медичний університет, МОЗ України, м. Одеса

Метою роботи було зниження частоти спайкового процесу після органозберігаючих ендохірургічних операцій у хворих з міомою матки і зовнішним генітальним ендометріозом шляхом розробки методу профілактики й лікування післяопераційного спайкоутворення. Визначено, що частота виникнення спайкового процесу після органозберігаючого ендохірургічного лікування у хворих з міомою матки становить 65%, при цьому важкість спайкового процесу залежить від обсягу оперативного втручання; у хворих із зовнішним генітальним ендометріозом частота спайкоутворення становить 20-80% і залежить не тільки від обсягу оперативного втручання, але й від стадії захворювання.

Активність NА у обстежених хворих варіювала в межах 7,2-44,1 мкМ/ хв мг субстрату. При СПОМТ характерні найбільш високі показники рівня активності NА (32,2±0,4 мкМ/хв мг). При цьому рівень цитокінів у крові в більшості обстежених хворих вірогідно перевищує контрольні значення (p<0,05): у кожної другої хворої з ендометріозом, у 85% хворих з міомою матки, у 78% хворих зі спайковим процесом.

Розроблений алгоритм методу прогнозування і профілактики спайкоутворення у пацієнток після консервативного ендохірургічного лікування міоми матки і зовнішнього генітального ендометріозу шляхом аналізу активності NA і рівня інтерлейкінів ІЛ6, ІЛ10 на доопераційному етапі дозволяє визначити групу ризику по виникненню спайкового процесу. Найбільший ризик розвитку спайкового процесу (ВР=2,4 (1,8;2,9) характерний для пацієнток з високим рівнем активності NА (більше 30 мкМ/хв мг субстрату), при вмісті ІЛ6 більше 16,7 нг/мл (референтні значення 5,6 ±0,1 нг/мл) і ІЛ10 - більше 24,8 нг/мл (референтні значення 7,8 ±0,2 нг/мол). Ізольоване використання показників активності NА та рівня цитокінів недостатньо інформативно для прогнозування розвитку спайкового процесу. При одночасному вивченні даних показників значно (p<0,05) підвищується точність виявлення пацієнток групи ризику на доопераційному етапі. Розроблена програма комплексної профілактики післяопераційного спайкоутворення сприяє поліпшенню віддалених результатів, що проявляється зниженням больового синдрому в 1,8 разів і зниженням частоти спайкоутворення (за даними second-look лапароскопії) на 20%.

Ключові слова: спайкоутворення, міома матки, ендометріоз, лапароскопія, профілактика, цитокіни, NА, оцінка ризику

АННОТАЦИЯ

Латий К.В. Профилактика спайкообразования после лапароскопических органосохраняющих операций у больных с миомой матки и эндометриозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология - Одесский государственный медицинский университет, МОЗ Украины, г. Одесса.

Диссертация посвящена одной из актуальных проблем гинекологии - снижению частоты спаечного процесса и разработке алгоритма комплексной программы профилактики спайкообразования после органосохраняющих эндохирургических операций у больных с миомой матки и эндометриозом.

Целью работы было снижение частоты спаечного процесса после органосохраняющих эндохирургических операций у больных с миомой матки и наружным генитальным эндометриозом путем разработки метода профилактики и лечения послеоперационного спайкообразования.

Впервые проведено комплексное обследование у больных с миомой матки и наружным генитальным эндометриозом, направленное на установление частоты возникновения послеоперационных спаек и исследование активности NА и уровня интерлейкинов порядка ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10, ИЛ12. Установлено, что у больных с повышенным содержанием ИЛ6, ИЛ10 и высоким уровнем активности NА наибольший риск развития спаечного процесса. Впервые разработан, исследован и внедрен в практику патогенетически обоснованный метод по профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования с применением ферментного препарата. Доказано снижение частоты развития спаечного процесса после эндохирургического вмешательства, благодаря внедрению предложенных лечебно-профилактических мероприятий.

Частота возникновения спаечного процесса после органосохраняющего эндохирургического лечения у больных с миомой матки составляет 65%, при этом тяжесть спаечного процесса зависит от объема оперативного вмешательства; у больных с внешним генитальным ендометриозом составляет 20-80% и зависит не только от объема оперативного вмешательства, но и от стадии заболевания.

Активность NА у обследованных больных варьировала в пределах 7,2-44,1 мкМ/мин мг субстрата. При СПОМТ характерные наиболее высокие показатели уровня активности NА (32,2±0,4 мкМ/мин мг). При этом уровень цитокинов в крови у большинства обследованных больных достоверно превышает контрольные значения (p<0,05): у каждой второй больной с ендометриозом, у больных с миомой матки - в 85% случаев, у больных со спаечным процессом - в 78% случаев.

Разработанный алгоритм метода прогнозирования и профилактики спайкообразования у пациенток после консервативного эндохирургического лечения миомы матки и наружного генитального эндометриоза путем анализа активности NА и уровня интерлейкинов ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10, ИЛ12 на дооперационном этапе позволяет определить группу риска по возникновению спаечного процесса. Наибольший риск развития спаечного процесса (ОР=2,4 (1,8; 2,9) характерен для пациенток с высоким уровнем активности NА (больше 30 мкМ/мин мг субстрата), при содержании ИЛ6 более 16,7 нг/мл (референтные значения 5,6±0,1 нг/мл) и ИЛ10 - более 24,8 нг/мл (референтные значения 7,8±0,2 нг/мол). Изолированное использование показателей активности и уровня цитокинов недостаточно информативно для прогнозирования развития спаечного процесса. При одновременном изучении данных показателей значительно (p<0,05) повышается точность выявления пациенток группы риска на дооперационном этапе.

Основными компонентами предложенной профилактической схемы является бережная техника оперирования, которая достигается при использовании видеоэндоскопических технологий; ранняя активизация больных в послеоперационном периоде с помощью комплекса упражнений ЛФК; использование физических факторов в сочетании с назначением ферментного комплекса.

Разработанная программа комплексной NА профилактики послеоперационного спайкообразования способствует улучшению отдаленных результатов, что проявляется снижением болевого синдрома в 1,8 раза и снижением частоты спайкообразования (по данным second-look лапароскопии) на 20%.

Ключевые слова: спаечная болезнь, миома матки, эндометриоз, лапароскопия, профилактика, цитокины, NА, оценка риска.

спайкоутворення лікування міома матка

ANNOTATION

Latiy K.V. The prevention of adhesion formation after organ-preserving surgery in patients with leiomyoma uteri and external genital enodmetriosis. - The manuscript.

The theses for medical sciences candidate degree by the specialty 14.01.01 - “obstetrics and gynecology” - Odessa State Medical University, Odessa

The research goal was to decrease the frequency of adhesive processes after organ-preserving endosurgery in patients with leipmyoma uteri and external genital endometriosis by the development of preventive and curative method of postoperative adhesions management. There was stated that the frequency of adhesion process after the organ-preserving surgery amongst patients with leiomyoma uteri is equal to 65%, whereas the severity of adhesions depends on the volume of surgery. This index was equal to 20-80% amongst patients with endometriosis and depends both on volume of surgery and disease stage.

The activity of NA amongst examined patients was varied in the frame of 7,2-44,1 мМ per minute mg of substrate. When adhesions of minor pelvis there were characteristic the highest rates of NA activity (32,2±0,4 мМ per minute mg of substrate) while the rate of cytokines exceeded the referent values (p<0,05) for each second patient with endometriosis, for 85% of patients with myoma and 78% of patients with pelvic adhesions.

Developed algorithm of prediction and prevention of pelvic adhesions amongst patients after endosurgery of leiomyoma uteri and external genital endometriosis by the analysis of NA activity and rate of IL4, IL6, IL10 and IL12 at the preoperative stage allows determining the risk group for pelvic adhesions. The maximal risk of pelvic adhesions (RR=2,4 (1,8;2,9) is characteristic for the patients with the high rate of NA activity (more than 30 мM per minure mg of substrate), when IL-6 more than 16,7 ng/ml (reference values 5,6 ±0,1 ng/ml) and IL-10 - more than 24,8 ng/ml (reference value 7,8±0,2 ng/ml). Isolated use of the indices of NA activity and cytokines rates is not informative for prediction of pelvic adhesions. If these indices are accounted simultaneously than the diagnostic test values is increased significantly (p<0.05) for assessment of adhesion risk. There was developed the program of complex prevention which improved treatment outcomes, i.e. pain syndrome was decreased in 1.8 folds, the frequency of adhesion relapses was diminished by 20% by the data of second-look laparoscopy.

Key words: adhesions, myoma uteri, endometriosis, laparoscopy, prevention, cytokines, acetyltranspherase, risk assessment

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Однією з найбільш актуальних проблем гінекології є розвиток спайкового процесу після реконструктивно-пластичних втручань, зокрема у хворих з міомою матки і зовнішнім генітальним ендометріозом. Спайковий процес може стати причиною трубно-перитонеальної форми неплідності, позаматкової вагітності, хронічних тазових болів (Запорожан В.М., 2006; Левановіч В.В., 2006; Drolette C.M., 1992; Vrijland W.W., 2003). Міома матки зустрічається у 17-30% жінок фертильного віку, при цьому 75% хворих підлягають оперативному лікуванню (Запорожан В.М., 2007; Камінський В.В., 2007; Blake R.E., 2007). Частота виявлення зовнішнього генітального ендометріозу у жінок репродуктивного віку становить від 17 до 50% (Баскаков В.П., 2002; Вільгельм А.А., 2004; Heilier J.F., 2006; Almeida Filho D.P., 2008). Основним методом лікування зовнішнього генітального ендометріозу у жінок, що страждають на неплідність, також є хірургічне втручання в органозберігаючому обсязі, яке виконується здебільше ендоскопічним шляхом (Lampк L., 2009). Завдяки малій інвазивності, прецизійності, надійному гемостазу ці операції на відміну від лапаротомних втручань супроводжуються меншою частотою спайкоутворення (Гладчук І.З., 2007; Shayani V., 2002).

Питанням етіології та патогенезу спайкоутворення, його профілактики та лікування присвячена велика кількість наукових праць (Вербицький Д.А., 2004; Анцупова В.С., 2006; Кахкцян А.О., 2009; Minaev S.V., Nemilova T.K., 2005). Серед етіологічних факторів, що беруть участь у ініціації спайкоутворення пусковим є механічне ушкодження парієтальної та вісцеральної очеревини під час операції, що веде до запально-репаративної реакції тканин (Herrick S., 2000). Однак, незважаючи на важливість цієї проблеми, думки різних авторів щодо патогенетичних механізмів розвитку спайкового процесу залишаються дискусійними (Palaia І., 2009).

Важлива роль у спайкоутворенні відводиться спадковому фактору. Можливими шляхами його реалізації є успадкований феномен ацетилювання з високою або низькою активністю ферментів групи NА, а також цитокіни, як пептидні інформаційні молекули, які регулюють міжклітинні і міжсистемні взаємодії, визначають виживання клітин, стимуляцію або придушення їх росту, диференціацію, функціональну активність і апоптоз (Чеботарьова М.О., 2006; Чекмазов І.О., 2008; Amalinei C., 2007; Boukouvala S., 2007; Kimura A., 2007). Вивчення їх вмісту в крові надає інформацію про функціональну активність різних типів імунокомпетентних клітин, про активність запального процесу, його перехід на системний рівень і прогноз захворювання.

Але дотепер механізми взаємодії цитокінів та ферментів системи ацетилювання залишаються недостатньо вивченими. Необхідна розробка патогенетично обгрунтованих методів попередження спайкоутворення з урахуванням особливостей основного захворювання та індивідуальних особливостей системи цитокінів і фенотипу ацетилювання.

На сьогодні основна увага спрямована на розробку методів профілактики спайкового процесу під час оперативного втручання та в післяопераційний період (Fitzgibbons R., 2000). Однак більш перспективними можуть бути заходи щодо попередження спайкового процесу ще на етапі до виконання операції, які ґрунтуються на прогнозуванні ризику його виникнення. Але дослідження, спрямовані на розробку прогностичних тестів, є нечисленими.

Таким чином, проблема спайкоутворення залишається однією з найактуальніших проблем сучасної гінекології. Неможливість передбачити надмірне спайкоутворення у післяопераційному періоді та недостатня ефективність існуючих профілактичних заходів потребують подальших комплексних досліджень патогенетичних механізмів спайкоутворення, що надасть можливість прогнозувати і знизити частоту та ступінь вираженості спайкового процесу.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Вибраний напрямок дослідження тісно пов'язано із плановою науково-дослідною темою кафедри акушерства та гінекології №1 ОДМУ МОЗ України "Оптимізація діагностичних та лікувальних заходів при захворюваннях репродуктивної системи жінки з урахуванням патогенетичних молекулярно-генетичних механізмів" (№ держреєстрації 0107U011173).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є зниження частоти спайкового процесу після органозберігаючих ендохірургічних операцій у хворих з міомою матки і зовнішнім генітальним ендометріозом шляхом розробки методу профілактики й лікування післяопераційного спайкоутворення.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Провести ретроспективний аналіз частоти виникнення спайкового процесу після органозберігаючого ендохірургічного лікування у хворих з міомою матки і зовнішнім генітальним ендометріозом.

2. Провести аналіз активності NA та рівня інтерлейкінів порядку ІЛ4, ІЛ6, ІЛ10, ІЛ12, ТНФ-б у сироватці крові у обстежених хворих.

3. Розробити алгоритм методу по прогнозуванню виникнення спайкового процесу у пацієнток після консервативного ендохірургічного лікування з приводу міоми матки і зовнішнього генітального ендометріозу шляхом аналізу активності NА і рівня інтерлейкінів порядку ІЛ4, ІЛ6, ІЛ10, ІЛ12, ТНФ-б.

4. Розробити програму комплексної профілактики післяопераційного спайкоутворення.

5. Оцінити клінічну ефективність методу прогнозування й профілактики виникнення післяопераційного спайкоутворення у обстежених пацієнток.

Об'єкт дослідження - міома матки, зовнішній генітальній ендометріоз, спайковий процес органів малого таза.

Предмет дослідження - активність NА і рівень інтерлейкінів порядку ІЛ4, ІЛ6, ІЛ10, ІЛ12, ТНФ-б у хворих з міомою матки, зовнішнім генітальним ендометріозом, спайковим процесом органів малого таза.

Методи дослідження - клініко-лабораторні, інструментальні, експериментальні, біохімічні, ендоскопічні і статистичні.

Наукова новизна роботи. Уточнено дані щодо частоти виникнення післяопераційних спайок в результаті перенесених органозберігаючих лапароскопічних операцій у хворих з міомою матки (у 62,8% випадках) та зовнішнім генітальним ендометріозом (при I стадії захворювання - у 20,0 %, при II - у 33,3%, при III - у 64,7 % та при IV - у 77,8% випадках).

Вперше на основі проведеного комплексного обстеження хворих з міомою матки та зовнішнім генітальним ендометріозом встановлена залежність між післяопераційним спайкоутворенням і активністю NА та рівнями інтерлейкінів (ІЛ6, ІЛ10). Встановлено, що у хворих з підвищеним вмістом ІЛ6 (більше 16,7 нг/мл), ІЛ10 (більше 24,8 нг/мл) і підвищеним рівнем активності NА (більше 30 мкМ/хв.мг субстрата) є найбільш високий ризик розвитку спайкового процесу. На основі отриманих результатів вперше розроблений, досліджений і впроваджений у практику патогенетично обґрунтований метод профілактики та лікування післяопераційного спайкоутворення із застосуванням ферментного препарату, який дозволяє зменшити частоту виникнення післяопераційних спайок на 20 % (Патент № 40895, Україна).

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення дисертації полягає в тому, що на основі отриманих результатів досліджень уперше розроблений, обґрунтований і запропонований для практичної охорони здоров'я комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на зниження частоти післяопераційного спайкоутворення у хворих з міомою матки і зовнішнім генітальним ендометріозом. Доведена ефективність розробленого методу лікування і профілактики післяопераційного спайкоутворення у хворих з міомою матки та зовнішнім генітальним ендометріозом.

Результати дослідження і запропонований метод профілактики та лікування післяопераційного спайкоутворення у хворих з міомою матки та ендометріозом (Інформаційний лист №229-2008) впроваджені в роботу гінекологічних та ендохірургічних стаціонарів у містах Одеса, Миколаїв, в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології №1 ОДМУ. Опубліковані методичні рекомендації «Профілактика спайкоутворення після гінекологічних операцій».

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтовані мета і завдання дослідження, проаналізована наукова література, патентна інфомація по виникненню післяопераційного спайкоутворення, визначені методи дослідження, проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, збір матеріалів для досліджень активності NA і рівня інтерлейкінів порядку ІЛ4, ІЛ6, ІЛ10, ІЛ12. Автор брав персональну участь у виконанні 60% ендохірургічних операцій. Статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертації виконані автором самостійно. Сформульовано висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України" (Одеса, 2007), на V Всеукраїнської конференції з ендоскопічної і інноваційної хірургії в гінекології (Одеса, 2008), на засіданнях асоціації акушерів-гінекологів м. Одеси (2008) та кафедри акушерства та гінекології № 1 ОДМУ.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі 3 статті в профільних виданнях ВАК України, 2 тези в збірниках наукових праць, інформаційний лист, методичні рекомендації. Отримано деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація представлена на 155сторінках машинописного тексту, ілюстрована 20 таблицями, 17рисунками. Складається із введення, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури, що складається з 254 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконані на базі гінекологічного відділення МКЛ №9 м.Одеси протягом 2007-2009 років. За результатами ретроспективного аналізу пацієнток, прооперованих у 2005-2006 роках, спайковий процес був у 243 хворих, в тому числі постхірургічний спайковий процес - у 75 (30,9%) пацієнток.

Для рішення поставлених завдань було обстежено 160 пацієнток, розподілених на три клінічні групи: I групу склали 65 пацієнток з міомою матки, II групу - 65 жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом, III групу склали 30 пацієнток із спайковим процесом органів малого тазу (СПОМТ). Додатково було обстежено 20 жінок з бактеріальним вагінозом, які склали IV (контрольну) групу. У рамках першої та другої груп було виділено 60 хворих з міомою матки та зовнішнім геніальним ендометріозом, які були розподілени на підгрупи А та В. У підгрупу А увійшли 30 пацієнток з міомою матки та зовнішнім генітальним ендометріозом, яким у післяопераційному періоді з метою профілактики спайкоутворення застосовувався комплекс ЛФК і ферментативний препарат. У підгрупу В ввійшли 30 хворих з міомою матки й эндометріозом, яким у післяопераційному періоді даний комплекс профілактики післяопераційного спайкоутворення не застосовувався.

Вік обстежених був від 20 до 38 років, групи були порівнюваними за віковими та соціально-економічними характеристиками.

Підготовку хворих до проведення лапароскопічної консервативної міомектомії і ексцизії ендометріоїдних гетеротопій проводили відповідно до вимог клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України №620 від 29 грудня 2003 р. Оцінювали клініко-анамнестичні дані (вік, репродуктивну і менструальну функції, перенесені раніше оперативні втручання, наявність запальних захворювань жіночих статевих органів), дані об'єктивного дослідження. Ехографічні дослідження проводили за допомогою апарату Aloka. Частині хворих (33,3%) була виконана second-look лапароскопія.

Лапароскопічний адгезіолізис і сальпінгооваріолізис проводили з використанням електрохірургічної оперативної техніки; у випадках неваскуляризованих спайок використовували ножиці.

Дослідження виконувалися із дотриманням вимог біоетики за умов інформованої згоди пацієнтки на участь у дослідженні.

Аналіз фенотипу ацетилювання та інтерлейкінового профілю проводили спектрофотометричним методом (прилад СФ-18, «ЛОМО», Ленінград) з використанням реактивів AcCoA, ацетил-DL-карнітину, карнітин ацетилтрансферази, 2-гідроксіаміно-3-метілімідазолу-хінолінату натрія (ГАМІХН) і сульфаметазіну (СМЗ) виробництва корпорації SIGMA (Росія). Активність N-ацетилтрансферази визначали у мкМ/хв.мг білку по ацетилюючому продукту за калібровочним графіком, побудованим на підставі зміни концентрації субстрату при граничній чутливісті методу 8,5 мкМ/хв.мг білку.

Визначення вмісту інтерлейкінів ІЛ4, ІЛ6, ІЛ10, ІЛ12 та ТНФ-б проводилося методом ІФА з використанням реактивів виробництва корпорації SIGMA (Росія).

Ендохірургічні втручання проводили за стандартною методикою (Запорожан В.М., 2000). З метою профілактики спайкоутворення після ендохірургічного лікування (консервативна міомектомія, консервативна хірургія ендометріозу), хворим рекомендували підйом через 6 годин після закінчення операції, проводили комплекс ЛФК (через 12-16 годин після операції прийняття положення тіла з опущеним головним кінцем під кутом 30° по 15 хв. три рази на день), також проводилась інфузійна та антибактеріальна терапія. Протягом перших двох-трьох діб після операції хворим рекомендували активний фізичний режим, давали додаткові рекомендації залежно від виду патології та проведеної операції. Також у післяопераційному періоді у хворих підгрупи А рандомізовано використовували ферментний препарат, що містить стрептокіназу і стрептодорназу. Супозиторії призначали ректально протягом 9 діб після операції: у перші три дні по одному супозиторію 2 рази на день, у наступні 6 днів - по 1 супозиторію на ніч.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася методами дисперсійного та кореляційного аналізу із використанням програмного забезпечення Statistica 7.0 (Stat Soft Inc., США).

Результати дослідження та їх обговорення.

Серед клінічних проявів міоми матки частіше зустрічалися скарги на болі внизу живота в - 48(73,8%) випадків. При цьому безсимптомний перебіг захворювання у жінок з міоматозними вузлами більшими 5 см спостерігалися у 9 (13,8%) хворих, неплідність - у 25 (38%) хворих. Середня тривалість захворювання склала 3,6 ± 1,8 років.

У 32(49,2%) була виявлена гіпохромна залізодефіцитна анемія, при цьому легкий ступінь анемії зберігався у 26(81,2%), анемія середнього ступеня важкості була у 4(12,5%) випадках. Важка постгеморагічна анемія була у 2(6,3%) хворих.

Серед клінічних проявів захворювання у хворих на ендометріоз переважав больовий синдром та неплідність. Тривалість захворювання була в середньому 6,7±2,3 років.

При вивченні фенотипових особливостей пацієнток, віднесених до контрольної і дослідної груп, було встановлено, що активність NА варіювала в межах 7,2-44,1 мкМ/хв.мг субстрату при відсутності статистичних відмінностей (p>0,05) у групах порівняння. При цьому, середні значення досліджуваного показника в жінок з міомою матки, ендометріозом і СПОМТ були дещо вищі, ніж такі ж самі показники у практично здорових жінок. Відсутність статистично значимих відмінностей при порівнянні груп обумовлено високою варіабельністю ознаки. Дисперсія показника NА у порівнянні з контролем збільшувалася у пацієнток І, ІІ і ІІІ груп, що вимагає більше глибокого аналізу рівнів активності ферменту залежно від виду патології.

Беручи до уваги високу варіабельність досліджуваного показника, нами була проведена спроба оцінити можливість ранжирування даного показника за принципом діагностично значимого діапазону. Даний підхід дозволяє виявити критичні значення показника, придатні для проведення диференціальної діагностики і прогнозування перебігу того або іншого захворювання.

Для здорових жінок був характерний асиметричний розподіл досліджуваного показника з наявністю яскраво виражених трьох частотних піків (рис. 1): у діапазоні 10-15 мкМ/хв.мг ферментованого субстрату (низька активність), 25-30 і 30-35 мкМ/хв.мг ферментованого субстрату (середня і висока активність).

Зовсім інший характер розподілу отриманих величин активності NА у відношенні ферментування субстрату був характерний для пацієнток зі СПОМТ. У цьому випадку спостерігалась наявність одного вираженого піка в діапазоні 30-35 мкМ/хв.мг, що відповідає високій активності ферменту. Таким чином, при наявності низької активності ферменту діагноз СПОМТ може бути виключений, а ймовірність його розвитку в майбутньому мінімальна. На нашу думку, збільшення активності ацетилювання є наслідком запального процесу і активації системи цитокінів у даної групи пацієнток. Це припущення вимагає клінічної і експериментальної перевірки.

У цілому, активність NА в обстежених хворих варіювала в межах 7,2-44,1 мкМ/хв.мг субстрату, тоді як при СПОМТ показник зростав до 32,2±0,4 мкМ/хв.мг.



Рис. 1. Інтегральний графік розподілу активності ацетилтрансферази в різних групах хворих

У хворих з ендометріозом графік розподілу активності NА показав наявність трьох піків (рис. 1). При цьому, частота зустрічаємості активності ферменту в діапазоні 25-30 мкМ/хв.мг (середня активність) у них також була досить високою. Однак у даній групі пацієнток найбільш часто зустрічалася активність ферменту в діапазоні 30-35 мкМ/хв.мг (висока активність).

За нашими даними, у пацієнток з міомою спостерігаються три основних діапазони активності ферменту: найбільш часто зустрічалися пацієнтки з високою активністю (30-35 мкМ/хв.мг), рідше - з активністю ферменту у діапазоні 20-25 мкМ/хв.мг (середня активність) і ще рідше - в діапазоні 10-15 мкМ/хв.мг (низька активність). Саме для даної патології характерна найбільша дисперсія діагностично значимих діапазонів активності NА, що вимагає уваги клініциста при інтерпретації отриманих даних. Однак, відмінності графічних профілів активності NА в групах порівняння дозволяють рекомендувати даний метод у якості скринінгового при формуванні груп ризику виникнення СПОМТ.

Найбільш значимим діагностичним діапазоном є діапазон 25-35 мкМ/хв.мг. Даний діапазон активності ферменту є досить характерним для ендометріозу. У той же час, для хворих з міомою і СПОМТ характерна висока частота виявлення високої активності аналізованого ферменту в більш вузькому діапазоні - 30-35 мкМ/хв.мг субстрату.

У пацієнток зі СПОМТ та ендометріозом у порівнянні з контролем був вірогідно більш високий вміст ІL4, ІЛ6 і ІЛ10 (p<0,05), у той час як для пацієнток з міомою не були властиві значимі зміни показника стосовно контролю. Загальною тенденцією для груп порівняння є істотне збільшення дисперсії в порівнянні з контрольною групою.

Для ІЛ10 були характерні найменші показники дисперсії в групах порівняння (табл. 1).

У той же час для ІЛ12 були характерні інші співвідношення - достовірні розходження між групами були відсутні, а найбільш високі значення показника були характерні для хворих на ендометріоз. За вмістом ТНФ-б достовірних розходжень між групами виявлено не було. Таким чином, включення моніторингу рівнів ІЛ12 і ТНФ-б до складу алгоритму прогнозування СПОМТ є недостатньо обґрунтованим.

Максимально високі значення вмісту ІЛ6 у сироватці крові були характерні для пацієнток зі СПОМТ, причому розподіл значень мав асиметричний характер (рис. 2). На нашу думку, це свідчить про високу активність запальних процесів і про їхню значну роль у процесах спайкоутворення.

Водночас для вмісту ІЛ10 були характерні більш високі значення дисперсії у групі пацієнток зі СПОМТ (рис. 3), відмінності із контролем для пацієнток І групи були відсутні (p>0,05), що цілком узгоджується з даними, одержаними для інших цитокінів.

Проведений кореляційний аналіз не дозволив виявити стійких зв'язків між активністю NА і вмістом прозапальних цитокінів у групі контролю.

Була відсутня значима кореляція і між показниками вмісту цитокінів: виключення склали показники ІЛ6 і ТНФ-б, між якими існував прямий зв'язок середньої сили (r=0,60 p<0,05). Виявлена зворотня кореляційна залежність середньої сили між вмістом ІЛ12 і NА, яка, втім, була статистично недостовірною (r=-0,30 p>0,05).

Значимі кореляційні зв'язки між показниками активності NА і рівнем прозапальних цитокінів у пацієнток зі СПОМТ були відсутні. У цій групі хворих була виявлена кореляція середньої сили між показниками вмісту ТНФ-б і ІЛ10, а також ІЛ10 і ІЛ12.

Таблиця 1. Цитокіновий профіль пацієнток до операції (нг/мл)

Групи хворих	n	M	Me	Min	Max	25%	75%	?	m
ІЛ-4
Контроль	20	6,5	6,5	5,9	6,99	6,09	6,94	0,4	0,1
І	65	14,0	15,2	11,9	16,1	12,4	15,7	1,7	0,2
ІІ	65	6,1	3,8	2,0	10,2	2,6	9,6	3,4	0,4
ІІІ	30	12,0	12,0	9,8	14,17	10,10	13,74	1,8	0,3
ІЛ-6
Контроль	20	5,59	5,58	5,20	6,0	5,2	5,97	0,36	0,08
І	65	11,3	12,7	8,6	13,7	9,1	13,2	2,1	0,27
ІІ	65	5,7	4,1	2,9	8,7	3,3	8,1	2,4	0,30
ІІІ	30	17,8	17,79	16,53	19,14	16,7	18,9	1,1	0,19
ІЛ-10
Контроль	20	7,8	8,4	6,7	8,7	6,9	8,5	0,85	0,19
І	65	18,3	17,0	16,2	20,5	16,4	20,1	1,80	0,22
ІІ	65	7,3	5,84	4,78	9,89	5,28	9,49	2,11	0,26
ІІІ	30	32,5	32,3	23,7	41,1	24,8	40,0	7,4	1,35
ІЛ-12
Контроль	20	9,49	9,40	5,47	13,69	6,36	12,69	3,38	0,76
І	65	21,7	19,5	18,0	25,6	18,5	24,7	3,1	0,38
ІІ	65	8,7	6,8	5,4	12,0	6,2	11,4	2,7	0,33
ІІІ	30	12,7	12,6	7,8	17,4	8,9	16,7	4,0	0,73
ТНФ-б
Контороль	20	9,5	9,4	5,5	13,7	6,4	12,7	3,4	0,76
І	65	6,3	4,5	3,0	9,5	3,6	9,1	2,7	0,33
ІІ	65	3,2	4,5	0,8	5,4	1,3	5,1	1,9	0,23
ІІІ	30	5,3	5,4	2,3	8,4	2,8	7,6	2,5	0,45

Не були виявлені значимі кореляційні зв'язки і між показниками активності NА і вмістом прозапальних цитокінів у хворих на ендометріоз.

Проте, результати кореляційного аналізу свідчать, що зміни активності різних прозапальних цитокінів у значній мірі співнаправлені. Це стосується практично всіх кореляційних пар, але особливо ІЛ4, ІЛ6, ІЛ12.

Нарешті, у групі хворих з міомою матки також були відсутні значимі кореляційні зв'язки між активністю NА і рівнем прозапальних цитокінів. Достаток кореляційних пар між вмістом окремих цитокінів при невисокій силі зв'язку свідчить про роз'єднаність механізмів взаємодії цитокінів при даній патології.

Рис. 2. Вміст ІЛ-6 у сироватці крові пацієнток різних груп (нг/мл)



Рис. 3 Вміст ІЛ-10 у сироватці крові пацієнток різних груп (нг/мл)

З іншого боку, відсутність значимих кореляційних зв'язків між показниками активності NА і вмістом прозапальних цитокінів свідчить про необхідність їх паралельного вивчення при розробці прогностичних моделей відносно таких видів патології як СПОМТ, ендометріоз і міома матки.

Таким чином, загальним для груп порівняння виявився феномен збільшення дисперсії показника активності NА при помірному рості середніх величин, у той час як для хворих зі СПОМТ та ендометріозом були характерні максимально високі рівні вмісту прозапальних цитокінів. При цензуруванні показника активності NА і виділенні групи пацієнток з високими рівнями процесів ацетилювання кореляційний аналіз показав наявність зворотнього зв'язка між показниками ІЛ6 і NА (r=-0,53 p<0,05), що свідчить про адаптаційний характер підвищення інтенсивності процесів ацетилювання. Однак, у хворих на ендометріоз з високою інтенсивністю ацетилювання наявність кореляції між показниками NА і цитокінами підтвердити не вдалося, що може бути пов'язане з наявністю неврахованих додаткових факторів, у тому числі гормональних впливів.

Цікаві результати одержані при вивченні перебігу післяопераційного періоду у пацієнток, яким застосовувалися різні методи профілактики спайкоутворення. Через 6 місяців після проведеного лікування у всіх прооперованих пацієнток зберігалися позитивні зміни у стані здоров'я. Так, у них значно знизилася частота патологічних проявів у вигляді диспареунії, тазових болів, порушень менструального циклу. Слід зазначити, що в третини хворих удалося відновити фертильність протягом перших 12 місяців спостереження.

Однак, болі внизу живота відзначали 5 пацієнток I-й групи та 10 пацієнток II-й групи, диспареунія мала місце відповідно - в 4 (13,3%) хворих I групи й в 9 (30%) - II групи, дісменорея - в 3(10%) жінок I групи, в 6(20%) - II групи, гіперполіменорея - в 2(6,7%) I групи й в 4 (13,5%) пацієнток II групи.

Важливо відмітити, що у всіх цих пацієнток на етапі передопераційного діагностичного скринінгу активності NА відзначався підвищений вміст даного ферменту. Це свідчить про необхідність враховувати біохімічний профіль активності NА та про його важливе значення при визначенні ризику виникнення спайкового процесу і виборі схеми профілактики.

У частини пацієнток (11 з А й 9 із В підгрупи) після консервативного ендохірургічного лікування через 3-4 місяця для оцінки виразності і локалізації післяопераційних спайок було проведено second-look лапароскопію. Її результати підтвердили припущення про високу ймовірність спайкоутворення у хворих із високою активністю NА.

У зв'язку з тим, що в жінок з фенотипом швидкого ацетилювання біосинтез позаклітинного компонента сполучної тканини превалює над її катаболізмом, процес утворення спайкових зрощень превалює над процесом їх лізису, що веде до розвитку вираженого перівісцериту і формування спайок при мінімальній альтерації. У той же час, у жінок з фенотипом повільного ацетилювання біосинтез позаклітинного компонента сполучної тканини вповільнений, переважають катаболічні процеси. Тому розвиток вираженого спайкового процесу в цих пацієнток є малоймовірним. Таким чином, ризик виникнення СПОМТ значною мірою детермінується рівнем активності NА.

У той же час розвиток спайкоутворення також залежить від виразності запальної реакції, що може бути спрогнозована на підставі вивчення рівня в крові прозапальних цитокінів. У нашому дослідженні у 7(23,3%) жінок А підгрупи, що одержували із превентивною метою ферментний препарат, відзначалися невисокі значення ІЛ6 (більше 5,6±0,4 нг/мл) і ІЛ10 (7,8±0,2 нг/мл). В жодної з них протягом 6 місяців катамнестичного спостереження не було проявів СПОМТ, що підтверджує ефективність запропонованої профілактичної схеми.

Незважаючи на те, що у дослідженні тривалість катамнестичного спостереження не перевищувала 3-6 місяців, навіть за такий короткий строк у деяких жінок підгрупи В відзначалися клінічні прояви СПОМТ, верифіковані за допомогою second-look лапароскопії. При цьому у 2 (6,7%) пацієнток підгрупи А був виявлений спайковий процес І ст.

Що стосується пацієнток підгрупи В, то у двох хворих був спайковий процес І ст., у трьох пацієнток - ІІ ст. і в однієї жінки спайковий процес - ІІІ ст. Таким чином, число виявлених випадків СПОМТ було втричі більше ніж у підгрупі А, що може пояснюватися різною клінічною ефективністю застосованих профілактичних схем.

Таким чином, частота виникнення спайкового процесу після органозберігаючого хірургічного лікування у хворих з міомою матки склала 62,8%, при цьому вираженість спайкового процесу залежала в основному від обсягу оперативного втручання. У хворих із зовнішнім генітальним ендометріозом частота розвитку СПОМТ становила 20-77,8% залежно від стадії захворювання.

Наведені дані переконливо доводять, що застосування в складі профілактичного комплексу ферментного препарату підвищує ефективність профілактики, що дозволяє попередити розвиток спайкоутворення навіть у пацієнток з високим рівнем активності NА. У зв'язку із цим ми рекомендуємо скринінг активності NА для відбору хворих у групу ризику розвитку спайкових післяопераційних ускладнень. Ефективність скринінга може бути підвищена шляхом включення в діагностичну програму оцінки рівнів ІЛ6 і ІЛ10.

З іншого боку, при вивченні фенотипових особливостей, пов'язаних з рівнем прозапальних цитокінів лише у пацієнток, прооперованих із приводу ендометріозу, були виявлені підвищені рівні ІЛ6 і ІЛ10. При цьому, максимальні рівні інтерлейкінів асоціювалися з виникненням спайкового процесу, тобто поряд з NА інтерлейкіни ІЛ6 і ІЛ10 є предикторами спайкоутворення. Значення коефіцієнтів асоціації між рівнем ІЛ6 і ІЛ10, а також інтенсивністю спайкоутворення склали, відповідно, r_А=0,34 і r_А=0,39 (p<0,05). Це свідчить про необхідність контролю рівня прозапальних цитокінів у пацієнток з ендометріозом та/або міомою матки при плануванні оперативного втручання. При визначенні високих рівнів вмісту ІЛ6 і ІЛ10 доцільним є використання рекомендованого нами профілактичного комплексу.

На нашу думку, основні механізми індукції спайкоутворення поряд з активацією процесів ацетилювання залежать також від інтенсивності синтезу цитокінів. З огляду на те, що інтерлейкін-10 (ІЛ-10) є інгібітором синтезу цитокінів, його підвищення у пацієнток зі СПОМТ, що розвивається після проведеного оперативного втручання, може пояснюватися включенням компенсаторних механізмів. Це вказує на можливість використання даного показника при оцінці стану хворих з високим ризиком розвитку СПОМТ. Крім того, після проведеного лікування відбувається істотне зниження концентрації ІЛ6 і ІЛ10. Більш виражене зменшення концентрації прозапальних цитокінів відзначалося у пацієнток, що одержували із профілактичною метою ферментний препарат: (відповідно, до 5,7±0,1 нг/мл у підгрупі А і до 15,0±0,6 нг/мл (p<0,05) у підгрупі В за показником ІЛ6 та до 7,7±0,2 нг/мл і 27,2±0,6 нг/мл (p<0,05) у відповідних підгрупах - за показником ІЛ-10).

Таким чином, рівені NА, ІЛ6 і ІЛ10 є клінічно значимими при визначенні ризику розвитку СПОМТ. Для попередження розвитку спайкоутворення у пацієнток групи ризику доцільне застосування ферментних препаратів.

Основними компонентами профілактичної схеми, що пропонується, є бережлива техніка оперування, яка досягається при використанні відеоендоскопічних технологій, рання активізація хворих у післяопераційному періоді за допомогою ЛФК, застосування преформованих фізичних факторів у поєднанні із призначенням ферментного комплексу (Рис.4). Наведена програма комплексної профілактики післяопераційного спайкоутворення сприяє поліпшенню віддалених результатів, що проявляється зниженням частоти больового синдрому в 1,8 рази і зменшенням частоти спайкоутворення (за даним second-look лапароскопії) на 20%.

При формуванні груп ризику по виникненню СПОМТ на доопераційному етапі необхідно проводити скринінг активності NА і прозапальних цитокінів (ІЛ6 і ІЛ10).

Найбільший ризик розвитку спайкового процесу (ВР=2,4 (1,8;2,9) характерний для пацієнток з високим рівнем активності NА (більше 30 мкМ/хв мг субстрату), при вмісті ІЛ6 більше 16,7 нг/мл (референтні значення 5,6 ±0,1 нг/мл) і ІЛ10 - більше 24,8 нг/мл (референтні значення 7,8 ±0,2 нг/мл).

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хворих з міомою матки та ендометріозом базується на використанні диференційного підходу до лікування з урахуванням віку, виду патології, її локалізації, активності NA та рівня ІЛ6, ІЛ10. Застосування алгоритму підвищує ефективність лікування хворих даної категорії та допомагає знизити частоту виникнення післяопераційного спайкоутворення.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове рішення наукового завдання, що полягає в розробці проблеми зниження частоти спайкового процесу після органозберігаючих ендохірургічних операцій у хворих з міомою матки і зовнішнім генітальним ендометріозом шляхом розробки методу профілактики та лікування післяопераційного спайкоутворення.

1. Частота виникнення післяопераційних спайок органів малого таза у хворих з міомою матки, що перенесли лапароскопічну міомектомію, складає 62,8 %; у хворих із зовнішнім генітальним ендометріозом, прооперованих в органозберігаючому об'ємі лапароскопічним доступом, при I стадії захворювання - 20,0 %, при II - 33,3%, при III - 64,7 % та IV - 77,8% .

2. Вивчення показників рівня інтерлейкінів в сироватці крові у хворих після органозберігаючого ендохірургічного лікування показало, що найбільш клінічно значущими біохімічними маркерами в прогнозуванні спайкоутворення є ІЛ6 і ІЛ10: рівень ІЛ6 (17,8±0,2 нг/мл) в 3 рази, а ІЛ10 (32,5±1,3 нг/мл) - в 4 рази вище за референтне значення контрольної групи.

3. Аналіз активності NА та рівня інтерлейкінів ІЛ6, ІЛ10 у пацієнток з міомою матки і зовнішнім генітальним ендометріозом на доопераційному етапі дозволяє прогнозувати розвиток післяопераційного спайкового процесу. Найбільший ризик розвитку спайкового процесу (ВР=2,4 (1,8;2,9) характерний для пацієнток з високим рівнем активності NА (більше 30 мкМ субстрата), при вмісті ІЛ6 більше 16,7 нг/мл і ІЛ10 - більше 24,8 нг/мл.

4. Профілактика післяопераційного спайкоутворення у хворих з міомою матки та зовнішнім генітальним ендометріозом з високим ризиком розвитку спайкового процесу (активність NА > 30 мкМ/хв.мг, ІЛ6 > 16,7 нг/мл і ІЛ10 > 24,8 нг/мл) повинна включати використання прецизійної ендохірургічної техніки оперування, ранню активізацію хворих у післяопераційному періоді, комплекс вправ ЛФК у поєднанні із призначенням ферментного препарату.

5. Розроблена програма комплексної профілактики та лікування післяопераційного спайкоутворення у хворих з міомою матки та зовнішнім генітальним ендометріозом сприяє поліпшенню віддалених результатів у пацієнток з міомою матки та зовнішнім генітальним ендометріозом, що виявляється зменшенням частоти больового синдрому в 1,8 разів і частоти спайкоутворення за даними second-look лапароскопії - на 20%.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Запорожан В. М. Прогнозування спайкоутворення у хворих з міомою матки та зовнішнім геніальним ендометріозом після хірургічного лікування / В. М. Запорожан, І. З. Гладчук, Н. М. Рожковська, А. Г. Волянська, К. В. Латій // Одеський медичний журнал. - 2009 - № 5 - С. 39-44. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, аналіз одержаних результатів, статистична обробка, підбір літературних джерел.)

Латий К. В. Лапароскопический висцеролизис при выраженном спаечном процессе органов малого таза. / К. В. Латий // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2009. - Т. 145, Ч. ІІІ - С. 143-145. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

Гладчук И. З. Профилактика спайкообразования после хирургического лечения бесплодных женщин с миомой матки и эндометриозом. / И. З. Гладчук, Н. Н. Рожковская, А. П. Рогачевский, К. В. Латий, А. Г. Волянская // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008 - № 5. - Вып. 39 - С. 148-150. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

Гладчук І. З. Профілактика післяопераційного спайкоутворення після гінекологічних операцій. / І. З. Гладчук, А. Г. Волянська, К. В. Латій // V Всеукр. конф. з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології, 17-18 жовтня 2008, Одеса : зб. тез. - Одеса, 2008. - С. 33 (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

Гладчук И. З. Особенности процессов спайкообразования после эндохирургических органосохраняющих операций у больных с миомой матки и наружным генитальным эндометриозом / И. З. Гладчук, А. Г. Волянская., К. В. Латий // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - 2007 - Вип. 20 - С. 119-123. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

Пат. 40895 Україна, МПК (2009) А61К 9/02, А61Н 1/00. Спосіб профілактики і лікування спайкоутворення після лапароскопічних органозберігаючих операцій з приводу міоми матки чи ендометріозу / Гладчук І. З., Волянська А. Г., Латій К. В.; заявник та патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. - № U200814217 ; заявл. 10.12.2008 ; опубл 27.04.2009, Бюл. № 8. - 3 с. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

Профілактика спайкоутворення після гінекологічних операцій : метод. рекомендації / І. З. Гладчук, Н. М. Рожковська, А. Г. Волянська., В. Л. Кожаков, К. В. Латій. - К., 2009. - 15 с. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

Спосіб профілактики післяопераційного спайкоутворення після гінекологічних операцій : інформ. лист № 229 / В. М. Запорожан, І. З. Гладчук, Н. М. Рожковська, А. Г. Волянська, К. В. Латій. - К., 2008. - 4 с. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЕМА- емболізація маткових артерій

ІЛ - інтерлейкін

КТ- комп'ютерна томографія

ЛФК - лікувальна фізкультура

МРТ- магнітно-резонансна томографія

СПОМТ - спайковий процесс органів малого таза

УЗД - ультразвукове дослідження

ТНФ-б - тумор-некротичний фактор

NA - N-аріламін-ацетилтрансфераза

Размещено на Allbest.ru