Роль хламідійно-вірусної інфекції в патогенезі акушерських і перинатальних ускладнень та шляхи їх зниження

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

ГЕНИК НАТАЛІЯ ІВАНІВНА

УДК 618.2/.3+618.39+618.5+579.882+616.9

РОЛЬ ХЛАМІДІЙНО-ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ПАТОГЕНЕЗІ АКУШЕРСЬКИХ І ПЕРИНАТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ТА ШЛЯХИ ЇХ ЗНИЖЕННЯ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2010

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у державному вищому навчальному закладі “Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології і перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна,

ДУ “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет імені академіка О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна,

ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського” МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології ФПО

Захист дисертації відбудеться «19» березня 2010 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано «18» лютого 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М.М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона здоров'я матері та дитини є пріоритетним напрямом в сучасній охороні здоров'я, так як в Україні має місце висока малюкова і перинатальна захворюваність та смертність на фоні різкого зниження народжуваності (Грищенко В.І. і співавт., 2006, 2; Чайка В.К. і співавт., 2005, 2008).

В структурі малюкової смертності перше місце посідає перинатальна патологія, питома вага якої складає 35-38 % (Лук'янова О.М., 2006). Особливе місце серед різних причин перинатальної патології відводиться інфекціям репродуктивної системи жінки, частота яких серед вагітних, за даними різних авторів, коливається від 34 до 50 % (Вовк І.Б. і співавт., 2004; Серов В.Н. і співавт., 2004). У світлі затвердженої на урядовому рівні державної програми “Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки” особливого значення набувають наукові дослідження, присвячені діагностиці та лікуванню інфекцій репродуктивної системи, антенатальній охороні плоду, підвищенню ефективності профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на зниження материнської і перинатальної захворюваності інфекційного генезу, та розробка програм, які забезпечують народження здорової дитини у жінок із запальними процесами урогенітального тракту (Гойда Н.Г., 2004; Лук'янова О.М., 2006; Рингач Н.О., Моісеєнко Р.О., 2007).

Відомо, що урогенітальний хламідіоз та вірусна інфекція несприятливо впливають на перебіг вагітності, призводять до викиднів, несвоєчасного розриву амніональної оболонки, передчасних пологів, хоріоамніоніту, сприяють розвитку післяпологового ендометриту та перинатального інфікування новонароджених (Коломійцева А.Г. і співавт., 2005; Мавров И.И., 2005; Іванюта С.О., 2006; Сидельникова В.М., 2009). Проте, до цього часу не виявлені клінічні особливості перебігу гестаційного періоду при хламідійно-вірусному інфікуванні, відсутні дані про роль хламідійно-вірусної інфекції (ХВІ) у розвитку порушень у системі мати-плацента-плід, перебігу акушерських і екстрагенітальних захворювань.

Таким чином, урогенітальний хламідіоз та вірусна інфекція є актуальною медико-соціальною проблемою, а тому поглиблені дослідження клінічних, імунологічних, мікробіологічних та ендокринологічних аспектів цієї проблеми у вагітних, розробка і впровадження лікувально-профілактичних програм є одним з перспективних резервів зниження репродуктивних втрат, материнської та перинатальної захворюваності. Водночас, такі дослідження складають значний науковий інтерес та мають велику практичну цінність.

Все вищесказане свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Івано-Франківського національного медичного університету “Розробити і впровадити в практику охорони здоров'я ефективні методи прогнозування ускладнень, їх діагностику, профілактику і лікування у вагітних з груп ризику (гестози вагітних, анемії, ризик утробного інфікування, пієлонефрит, вагіноз, багатоводдя) з метою зниження перинатальної і материнської смертності”, № державної реєстрації: 0104U007539, комплексної міжкафедральної НДР “Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування захворювань вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя”, № державної реєстрації: 0104U008431 та кафедри акушерства, гінекології та перинатології національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”, № державної реєстрації: 0101U007154.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із хламідійно-вірусною інфекцією, на підставі вивчення клініко-ехографічних, імунологічних, мікробіологічних, вірусологічних та ендокринологічних порушень в патогенезі гестаційних ускладнень, а також розробки алгоритму лікувально-профілактичних, реабілітаційних та прогностичних заходів

Задачі дослідження:

Вивчити особливості акушерських і перинатальних ускладнень, їх структуру і терміни розвитку у жінок із хламідійно-вірусною інфекцією.

Дослідити динаміку змін протягом вагітності системного та місцевого імунітету, цитокіновий статус у жінок із хламідійно-вірусною інфекцією.

З'ясувати особливості мікробіологічного статусу та мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із хламідійно-вірусною інфекцією в динаміці гестаційного періоду.

Виявити особливості формування і функціональний стан фетоплацентарного комплексу, а також морфологічні особливості плаценти у жінок із хламідійно-вірусною інфекцією.

Встановити взаємозв'язок між клінічним перебігом гестаційного періоду, змінами системного і місцевого імунітету, станом мікробіологічного статусу та мікробіоценозу статевих шляхів, а також змінами функціонального стану фетоплацентарного комплексу і наявністю у жінок хламідійної моно- та хламідійно-вірусної інфекції.

Запропонувати нову методику прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із самостійною та поєднаною хламідійно-вірусною інфекцією, на основі нейросіткової комп'ютерної програми.

Визначити наявність віддалених наслідків для матері і новонародженого у жінок із хламідійно-вірусною інфекцією.

Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості акушерських та перинатальних ускладнень, а також реабілітації жінок із самостійними і поєднаними формами хламідійно-вірусної інфекції на підставі використання медикаментозної терапії.

Об'єкт дослідження - жінки із хламідійно-вірусною інфекцією під час вагітності, пологів, післяпологового періоду та їх новонароджені.

Предмет дослідження - перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, стан плода і новонародженого, загальний та місцевий імунітет, стан мікробіоценозу статевих шляхів, фетоплацентарного комплексу, морфологічні зміни плаценти.

Методи дослідження - клінічні, імунологічні, мікробіологічні, доплерометричні, кардіотокографічні, ендокринологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено нові аспекти патогенезу акушерських та перинатальних ускладнень у жінок із хламідійною моноінфекцією та хламідійно-вірусної інфекції, на підставі вивчення взаємозв'язку між станом системного та місцевого імунітету і функціональним станом фетоплацентарного комплексу (ФПК). Доведено роль ХВІ у генезі розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.

Визначено особливості мікробіологічного статусу і мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних жінок із хламідійною інфекцією (ХІ) та ХВІ і взаємозв'язок цих змін з розвитком основних акушерських і перинатальних ускладнень.

Встановлено частоту, структуру і терміни розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із хламідійною та ХВІ.

На основі порівняльного аналізу клінічного перебігу плацентарної недостатності (ПН), прееклампсії, анемії вагітних, недоношування, аномалій пологової діяльності, гнійно-септичних захворювань науково обґрунтувано необхідність підвищення ефективності прогностичних, лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів у жінок із ХВІ.

Вперше розроблено нову методику індивідуального прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із ХІ та ХВІ на основі нейросіткової комп'ютерної програми.

Науково обґрунтовано алгоритм застосування нової поетапної лікувально-профілактичної і реабілітаційної методики у жінок із ХІ та ХВІ з метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено основні фактори ризику, терміни і причини розвитку ПН, передчасних пологів, прееклампсії, анемії вагітних у жінок і ХВІ. Показано основні особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних ускладнень, їх взаємозв'язок та структуру ступенів їх тяжкості.

Впроваджено методику індивідуального прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із ХВІ на підставі використання нейросіткової комп'ютерної програми із використанням клінічних, імунологічних, ехографічних, ендокринологічних і мікробіологічних даних.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо поетапного використання медикаментозної терапії для зниження частоти і ступеня тяжкості акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із ХВІ.

Результати дослідження використовуються у практичній роботі Центру охорони здоров'я матері та дитини Київської області, пологового будинку № 1 м. Києва, Ужгородського міського перинатального центру, Тернопільського перинатального центру, Чернівецького міського клінічного пологового будинку № 1, Івано-Франківського міського пологового будинку та обласного перинатального центру, пологових будинках Івано-Франківської області та у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Івано-Франківського національного медичного університету, Ужгородського національного університету, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, кафедр акушерства та гінекології Українського державного інституту репродуктології, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію з проблеми хламідійної і вірусної інфекції у вагітних жінок.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених. Проведено комплексне клінічне, параклінічне обстеження і розродження 250 жінок, у тому числі 100 жінок з хламідійною інфекцією, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи (ЛПЗ), 100 жінок з аналогічною патологією, які отримували розроблену і запропоновану особисто здобувачем методику лікувально-профілактичних, реабілітаційних і прогностичних заходів, та 50 жінок без акушерської і соматичної патології.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз, інтерпретацію і узагальнення результатів дослідження, написано усі розділи дисертації, сформульовано наукові положення, висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження у медичну практику, підготовлено матеріали до друку.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях Київського та Івано-Франківського обласних відділень Асоціації акушерів-гінекологів України ((2002; 2003; 2006; 2007, 2008); на ІV та V пленумах та ХI з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ 2000; Київ, 2001; Миколаїв 2002), на І міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування ТОRCH-інфекцій” (Київ, 2001), на ІV міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Київ, 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання дерматовенерології та гінекології” (Івано-Франківськ, 2002), на конференції “Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок” (Київ, 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Ялта, 2002), на науково-практичному симпозіумі “Перспективи використання антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні захворювань урогенітальної патології” (Київ, 2002), на міжнародних школах семінарах “Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006) і “Актуальні питання ендоскопії в гінекології” (Київ, 2006), на І спеціалізованій медичній виставці “Здоров'я жінки та дитини” (Київ, 2006), на І з'їзді перинатологів України (Київ, 2007), на симпозіумі Української міжнародної школи “Перинатальна медицина і безпечне материнство” (Алушта, 2008), на ІІ симпозіумі Українського товариства перинатальної медицини “Перинатальна медицина та безпечне материнство” (Ужгород, 2009).

Дисертаційну роботу апробовано на засіданні кафедр акушерства, гінекології та перинатології, анатомії людини, патологічної анатомії, пропедевтики дитячих хвороб, дитячих хвороб № 1 з курсом дитячих інфекційних хвороб, інфекційних хвороб з курсом епідеміології, внутрішньої медицини, госпітальної терапії № 1 з курсом клінічної імунології Івано-Франківського національного медичного університету (протокол № 8 від 07.07.2009 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 робіт, з яких 20 - у наукових провідних фахових журналах, причому 18 з них - самостійні. Отримано чотири деклараційних патенти України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 331 сторінці комп'ютерного друку та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 614 джерел, з яких 452 кирилицею та 161 латиною.

Дисертація ілюстрована 92 таблицями та 57 рисунками, з яких 15 - фотографічні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і задач даного наукового дослідження нами було проведено клініко-параклінічне обстеження та розродження 250 вагітних жінок, що були розподілені на такі групи:

І група - 100 жінок із хламідною інфекцією, яким проводилось антибактеріальне лікування хламідіозу та загальноприйняті ЛПЗ акушерських ускладнень. Даних пацієнток було розділено на дві підгрупи:

Іа - 50 вагітних із хламідійною моноінфекцією;

Іб - 50 жінок із хламідіозом у поєднанні з вірусами простого герпесу (ВПГ) та цитомегаловірусами (ЦМВ) у неактивній формі. Випадки гострої або рецидивування хронічної вірусної інфекції були виключені зі спостереження через специфічність їх впливу;

ІІ група - 100 вагітних із хламідійною інфекцією, що одержували запропоновану нами методику профілактики, лікування та реабілітації, яких також було розподілено на дві аналогічні підгрупи:

ІІа - 50 жінок із хламідійною моноінфекцією;

ІІб - 50 жінок із поєднаною ХВІ у вигляді мікст-форм.

Контрольну групу склали 50 вагітних без акушерської і соматичної патології, яких розроджено через природні пологові шляхи. При обстеженні цих вагітних не було виявлено жодного з патогенних збудників урогенітальних інфекцій.

Групи підібрано з дотриманням принципу рандомізації для адекватної оцінки отриманих результатів.

Спостереження за станом породіль І і ІІ груп та їх новонароджених проводилося на протязі 12 місяців після пологів (проаналізовано 200 медичних карт амбулаторного хворого та проведено клініко-лабораторне обстеження жінок через 12 місяців після пологів, а також 193 історії розвитку дитини). Аналогічно спостереження проводились і за породіллями контрольної групи.

Ведення вагітних жінок першої групи проводилося за загальноприйнятими положеннями МОЗ України (Наказ № 582 від 15.12.2003; № 906 від 27.12.2008). При цьому для лікування хламідійної інфекції використовували препарат еритроміцин у терапевтичних дозуваннях (2 г на добу) не менше 10 днів. Для корекції можливих порушень у системі мати-плацента-плід використовували рекомендації, відповідно до яких застосовували антиоксиданти, антиагреганти, мембраностабілізатори, антигіпоксанти, засоби, що стимулюють синтез білків та комплекси вітамінів і мінералів.

Відмінними рисами запропонованої нами методики лікувально-профілактичної терапії був комплексний етіопатогенетичний підхід, що включав використання під час вагітності для лікування хламідійної інфекції антибактеріальних препаратів групи макролідів (спіраміцину або джозаміцину) курсом 10 днів із моменту діагностування даного захворювання, але не раніше 14 тижня вагітності. Неспецифічна імунокорекція проводилась з використанням антигомотоксичних препаратів (АГТП) та препаратів групи інтерферону і флавоноїдних глікозидів. Для нормалізації газообміну у системі “мати-плацента-плід”, поліпшення процесів метаболізму у плаценті, нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів, проведення допологової підготовки, а також профілактики та лікування акушерських ускладнень і гнійно-септичних захворювань у післяпологовому та післяопераційному періодах застосовувалась індивідуалізована антигомотоксична терапія. Обов'язковим елементом терапії була санація статевих шляхів жінки препаратом з антимікробними і антисептичними властивостями, діючими речовинами якого є орнідазол, неоміцин сульфат, ністатин та преднізолон.

З метою реабілітації проводилось продовження неспецифічної імунокорекції АГТП та гормональна контрацепція (після припинення лактації).

Дослідження проводились на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології (міський пологовий будинок та обласний перинатальний центр), кафедрі анатомії людини, клінічній базі кафедри педіатрії (міська дитяча лікарня) Івано-Франківського національного медичного університету.

У всіх вагітних і роділь збирали детальний анамнез, причому особливу увагу приділяли менструальній та дітородній функціям. З'ясовували гінекологічну захворюваність і характер перебігу даної вагітності. Анамнестичні дані жінок, які спостерігались нами, а також дані про їх будову тіла, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини, стан важливих органів та систем заносили у карту обстеження. Детально аналізували перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених. Крім того, проводили клінічні методи дослідження: загальний аналіз крові, сечі, коагулограму, цукор крові, білок і білкові фракції, сечовину, креатинін, визначали мікрофлору піхви (бактеріоскопія, цитологічне дослідження та посів) і чутливість її до антибіотиків.

У роботі було використано наступні методики лабораторної діагностики внутрішньоутробного інфікування: імуноферментний аналіз (ІФА)- для виявлення специфічних антитіл до ВПГ, ЦМВ, вірусу краснухи, хламідій, токсоплазм; метод полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) - для антигенної діагностики ВПГ, ЦМВ, хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу; метод прямої імунофлюоресценції - для виявлення ВПГ, ЦМВ, хламідій, мікоплазм, уреаплазм; бактеріологічні дослідження - для діагностики грампозитивних та грамнегативних бактерій, кандидозу та простіших (Мавров І.І. та співавт., 2000; Заболотько В.М., 2005).

Діагностичну ефективність бактеріоскопічного методу оцінювали відносно результатів мікроскопічного дослідження, яке включало світлову та люмінесцентну мікроскопію. Матеріалом для мікробіологічних досліджень були: вміст піхви, піхвові змиви, мазки та зішкріби зі слизової оболонки піхви, із цервікального каналу та уретри. Додатково проводили культуральні дослідження з підрахунком кількості кожного виду мікроорганізму у 1 мл піхвового вмісту (Меньшиков В.В., 2003; Заболотько В.М., 2004).

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції Т- та В-лімфоцитів радіоімунологічним методом з використанням моноклональних антитіл (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Назаренко Г.И. и соавт., 2006).

В основу методу визначення субпопуляцій лімфоцитів за диференційними антигенами покладено виявлення поверхневих антигенів (маркерів), які є на поверхні лімфоцитів визначених субпопуляцій: СD3+ - антигени Т-лімфоцитів, які відповідають, поряд із фагоцитами, за імунну відповідь у запальному процесі; СD4+ - ідентифікаційні маркери Т-хелперів; СD8+ - поверхневі маркери субпопуляцій Т-супресорів; СD4+/СD8+ - імунорегуляторний індекс - розмір хелперно-супресорного співвідношення; СD16+ - ідентифікаційні маркери Т-кілерів; СD19+ - ідентифікаційні маркери В-лімфоцитів; СD23+ - ідентифікаційні маркери активних В-лімфоцитів. Додаткові дослідження ряду показників у варіантах “навантажувальних тестів” з естріолом і кортизолом проводилися шляхом додаткового етапу інкубації лімфоцитів із гормонами виробництва хімічної компанії SIGMA (СШA): Estriol (product number: E1253; Lot: 077H1539; purity by HPLC 99,7 %) Cortisone (product number: C2755; Lot: 059HO619; purity by HPLC 98,5 %).

Оцінку стану гуморальної ланки імунітету, на основі дослідження рівнів у сироватці крові імуноглобулінів основних класів (Ig A, Ig G, Ig M), проведено у динаміці лікування із застосуванням методу радіальної імунодифузії у гелі за Манчіні (1965). Вивчення вмісту імуноглобулінів А, М та G у піхвових виділеннях проводили за допомогою комерційних наборів фірми “АВВОТТ”, до складу яких входили моноспецифічні антисироватки для зазначених класів Ig, що при додаванні до зразків, які тестуються, утворювали імунні комплекси (Егоров А.М. і співавт., 1991).

Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові вивчали шляхом осадження їх розчином поліетиленгліколю із наступним визначенням оптичної густини досліджуваного розчину (Фролов В.М. і співавт., 1998). Окисно-відновний потенціал нейтрофілів вивчали шляхом постановки тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) (Назаренко Г.И. и соавт., 2006). Визначення титру комплемента проводили по 50 %-му гемолізу (Резников А.Г., 1990). Вивчення вмісту лізоциму у сироватці та піхвових виділеннях проводили за загальноприйнятою методикою (Сухих Т.Г., 1999).

Для більш глибокого розуміня міжклітинної кооперації у процесі формування хронічного запального процесу вивчали вміст ряду цитокінів (інтерлейкінів - ІЛ-1Я, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-8, ІЛ-10), альфа-фактора некрозу пухлин (ФНП-б), гама-інтерферону (ІФН-г) у сироватці крові. Титри цитокінів визначали методом ІФА на аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (США), за допомогою наборів реагентів “ProCon IL-1Я”(ООО “Протеиновый контур”, Росія), “Accucyte Human IL-8” (Cytimmune Sciences Inc., США), “Biotrak IL-10 human ELISA system” (Amersham Pharmacia Biotech, Великобританія).

Для визначення основних біометричних показників плода, локалізації, розмірів та структури плаценти, оцінки кількості амніональної рідини проводили серію поздовжніх та поперечних сканувань на ультразвуковому апараті “Aloka SSD - 1700” з використанням пакетів програмного забезпечення (Волков А.Е., 2009).

Показники біофізичного профілю включали шість параметрів: дані НСТ, дихальні рухи плода, рухову активність, тонус плода, об'єм навколоплідних вод та ступінь зрілості плаценти (Маркін Л.Б. та співавт., 2007). Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard 8040A. При аналізі записів кардіотокограми визначали такі показники: базальну частоту серцебиття плода, стабільність базальної частоти серцебиття, акцелерації за кількістю щодо рухів плода і скорочень матки, акцелерації за кількістю, децелерації за кількістю і типом (Воскресенський С.Л., 2004).

Доплерометричні дослідження кровотоку проводили в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА) (Маркін Л.Б. та співавт., 2007). Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку у різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ) і систоло-діастолічне відношення (СДВ) (Стрижаков А.І. і співавт., 2000).

Для вивчення ендокринологічного статусу використовували радіоімунологічний метод визначення вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ), кортизолу (К), альфа-фетопротеїну (АФП), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) (Резников О.Г., 1999).

Морфологічне дослідження плаценти здійснювали за стандартною схемою: вивчення маси плаценти, її розмірів, візуальну оцінку крововиливів, інфарктів, кальцинатів, стану пуповини і плодових оболонок. Морфометрію проводили за А.П. Міловановим та І.А. Брусіловським (1995). Визначали фракційний склад плаценти, зокрема хоріальної пластини, базальної пластини, міжворсинчатого простору, материнського фібриноїду, строми ворсин, плодового фібриноїду, судинного русла усіх ворсин, епітелію синцитіальних бруньок, синцитіо-капілярних мембран, периферійного трофобласту і об'єму патологічних ділянок, що враховується в єдиному показнику (Задорожна Т.Д. та співавт., 2007).

Для оцінки наслідків вагітності обстежували новонароджених у перші три тижні після народження. Внутрішньоутробне інфікування (ВУІ) діагностували на підставі порівняння рівнів специфічних Ig G у дитини і матері, наявності у немовляти специфічних Ig М, наростання титрів специфічних Ig G у парних сироватках. Підтверджували діагноз методом ПЛР на підставі виявлення ДНК хламідій у мазках-зішкрібах із кон'юнктиви, задньої стінки глотки, слизової носу, вагіни. Аналізували показники фізичного розвитку (маса тіла, ріст) новонароджених, перебіг неонатального періоду, на основі результатів, проведених сумісно з неонатологами клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень за загальноприйнятими у педіатричній практиці методиками (Лук'янова О.М., 2002).

В залежності від клінічних проявів хвороби, проводили УЗД внутрішніх органів, ехоенцефалографію, нейросонографію, доплерографію судин головного мозку, офтальмоскопію, рентгенографію органів грудної клітки.

Морально-етичні норми при проведенні науково-дослідної роботи не порушувались (протокол № 40/09 від засідання комісії з питань біоетики Івано-Франківського національного медичного університету від 28.05.2009 р.).

Статистичне опрацювання результатів проводилось за допомогою програмного забезпечення Microsoft Оffice Еxcel і Statistica 7,0 з перевіркою нормальності розподілу, використання t-критерію Стьюдента для абсолютних величин і критерію Фішера для відносних величин (Мінцер О.П., 2003).

Результати дослідження та їх обговорення. З метою одержання достовірних даних основна і група порівняння підбиралися з урахуванням їх ідентичності за основними показниками: вік, соціально-економічний стан, соматична і екстрагенітальна патологія та інші.

Віковий склад обстежуваних жінок знаходився у межах від 15 до 43 років, при цьому середній вік жінок контрольної групи склав 22,4±1,4 роки, 25,3±2,3 роки - у І і 26,2±2,1 років - у ІІ групі (р>0,05).

За даними детального аналізу акушерсько-гінекологічного анамнеу більшість пацієнток контрольної групи були першовагітними (76,0 %) і першородячими. У решти з них в анамнезі мали місце штучні аборти (14,0 %), термінові пологи (20,0 %) і тільки у 2,0 % жінок - мимовільні викидні. У порівнянні з цим, у І та ІІ групах раніше не мали вагітностей 32,0 % та 39,0 % жінок відповідно. Більше половини пацієнток із хламідійною інфекцією були повторновагітними, першородячими з високим рівнем артифіційних (І група - 16,0 % і ІІ - 25,0 %) і мимовільних абортів (І група - 22,0 % і ІІ - 18,0 %). Істотні розбіжності між підгрупами І і ІІ груп на даному етапі були цілком відсутні. Слід зауважити, що оперативні втручання у минулих пологах (кесарів розтин) було проведено тільки у жінок основних груп (10,0 % - у І та 8,0 % - у ІІ). Завмерла вагітність в анамнезі (9,0 % та 10,0 %) та мертвонародження (1,5 % та 1,0 %) виявлено тільки у жінок основних груп.

Серед найбільш важливих аспектів клінічної характеристики обстежених жінок особливе значення має фонова генітальна і соматична патологія, оскільки відомо, що тривалі хронічні запальні захворювання генітальної та екстрагенітальної локалізації викликають серйозні зміни гомеостазу та імунологічної резистентності (Кира Е.Ф., 1999; Буткова О.І. та співавт., 2001). Так, основними варіантами початкової гінекологічної захворюваності були патологія шийки матки (І група - 55,0 % і ІІ - 50,0 %) та хронічні запальні процеси репродуктивної системи (І група - 41,0 % і ІІ - 45,0 %). Суттєвих відмінностей у частоті генітальної патології між жінками І і ІІ груп помічено не було. У контрольній групі гінекологічна патологія, із високим ступенем достовірності, зустрічалася значно рідше. Кількість гінекологічних захворювань на одну жінку склало 1,3 у І групі і 1,5 у ІІ групі, проти 0,5 у контрольній (р<0,001).

За даними анамнезу життя, при аналізі частоти хронічних екстрагенітальних захворювань у групах обстежених жінок, особливу увагу приділяли хронічним запальним захворюванням, які безпосередньо впливають на імунологічну реактивність організму. Головними нозологічними формами екстрагенітальної патології були захворювання нирок (І група - 13,0 % і ІІ - 14,5 %), шлунково-кишкового тракту (І група - 15,0 % і ІІ - 18,0 %) та патологія ЛОР-органів (15,0 % і 13,0 % відповідно). Пацієнтки контрольної групи були, більшістю, практично здоровими. Екстрагенітальна патологія мала місце у них у 2-3 рази рідше.

Таким чином, як показали результати вивчення преморбідного фону, жінки із хламідіозом під час вагітності мають обтяжений акушерський анамнез, значну питому вагу генітальної та соматичної захворюваності.

Аналізуючи основні особливості клінічного перебігу гестаційного періоду, нами було розглянуто ускладнення І та ІІ половини даної вагітності, терміни їх розвитку і структуру в пацієнток, що одержували загальноприйняті ЛПЗ (І група).

Відповідно до отриманих результатів, у жінок на тлі ХВІ достовірно частіше, ніж при ХІ, мають місце такі ускладнення у перебігу вагітності, як загроза мимовільного викидня (Іа - 26,0 % і Іб - 34,0 %), бактеріальний вагіноз (Іа - 28,0 % і Іб - 34,0 %), ранній токсикоз (Іа - 14,0 % і Іб - 20,0 %), первинна ПН (24,0 % у Іа та 26,0 % у Іб підгрупах); у другій половині вагітності - анемія вагітних (Іа - 52,0 % і Іб - 66,0 %), ПН (Іа - 34,0 % і Іб - 46,0 %), бактеріальний вагіноз (Іа - 32,0 % і Іб - 48,0 %), загроза передчасних пологів (Іа - 28,0 % і Іб - 34,0 %) і прееклампсія різного ступеня тяжкості (Іа - 16,0 % і Іб - 22,0 %), що співпадає з даними літератури (Козлова В.І., 2003; Подольский В.В., 2004; Циснецька А.В. і співавт., 2009). В структурі основних акушерських ускладнень більш тяжкі форми переважали при хламідійно-вірусному інфікуванні вагітних.

При аналізі даних про терміни розвитку основних акушерських ускладнень встановлено, що вторинна ПН у жінок з ХІ частіше розвивалася після 32 тижнів вагітності (58,8 %), а при ХВІ - навпаки до 28 тижнів (47,8 %). Така ж закономірність спостерігалася при аналізі термінів розвитку гестаційної анемії, яку в Іа підгрупі частіше було діагностовано після 32 тижнів (53,9 %), а в Іб - до 28 тижнів (54,6 %). Загроза передчасних пологів зустрічалась найчастіше в обох підгрупах до 28 тижнів (в Іа - у 42,8 %, в Іб - у 64,7 % пацієнток).

Отже, як свідчать отримані результати, клінічний перебіг гестаційного процесу має свої специфічні особливості залежно від форми ХІ із явним переважанням виникнення найбільш поширених акушерських ускладнень у більш ранні терміни гестації (до 28 тижнів) і наявності більш тяжких форм цієї патології саме при поєднаному хламідійно-вірусному інфікуванні. Ці дані обов'язково необхідно враховувати при розробці плану ЛПЗ у цій групі високого ризику (Подольський В.В. і співавт., 2004, 2007).

Несприятливі умови розвитку та функціонування ФПК на фоні поєднаних форм ХВІ призвели до чисельних ускладнень в перебігу пологового акту (Тютюнник В.Л., 2004). Найбільш часто зустрічалися такі ускладнення, як передчасний розрив плідних оболонок (Іа - 38,0 % і Іб - 44,0 %), аномалії пологової діяльності (Іа - 34,0 % і Іб - 46,0 %), хибні пологи (Іа - 8,0 % і Іб - 12,0 %), дистрес плода у пологах (Іа - 12,0 % і Іб - 20,0 %) та маткові кровотечі (Іа - 20,0 % і Іб - 24,0 %). Середня тривалість пологів у І групі склала у першородячих 12,3±1,8 годин, у повторнородячих - 8,5±0,9 годин, при тому, що у контрольній групі у першородячих пологи, в середньому, тривали 9,4±0,9 годин, а у повторнородячих - 6,3±0,86 години (р>0,05). Безводний проміжок у І групі склав 9,4±2,8 годин, у контрольній - 6,7±2,3 годин (р>0,05). У 2,0 % пацієнток із ХВІ у пологах виявлено клінічну картину хоріоамніоніту; у Іа та контрольній групах таке ускладнення не спостерігалося. Частота патології плаценти (дефекти посліду) була також значно вищою у роділь із ХВІ (10,0 % і 14,0 %) у порівнянні з контрольною групою (2,0 %) (Р < 0,01), що зумовлено дією пошкоджуючих факторів у ділянці трофобласту, в результаті чого ворсини хоріону вростають у м'язовий шар матки; при цьому, неповне відокремлення плаценти від стінок матки призводить до кровотечі. Середня крововтрата при розродженні через природні пологові шляхи склала у контрольній групі 254+140 мл, у І - 340+125 мл. Травматизм м'яких пологових шляхів мав місце частіше також у роділь з ХВІ (86,0 % у Іа підгрупі, 88,0 % у Іб підгрупі проти 39,0 % у контрольній групі).

Як наслідок високої частоти ускладнень пологів при розродженні, відзначено зростання частоти кесаревих розтинів у жінок із ХВІ (Іа - 20,0 % і Іб - 24,0 %). У структурі показань до кесаревого розтину переважали дистрес плоду під час вагітності та в пологах (Іа група - 30 %, Іб - 33,4 %), аномалії пологової діяльності (Іа група - 20,0 % і Іб - 25,0 %), вік першородячої у поєднанні із обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом і великими розмірами плоду (20,0 % і 16,7 % відповідно). Таким чином, можна вважати, що найбільш часта причина оперативного розродження, яка пов'язана зі стражданням плоду, могла бути обумовлена несприятливими внутрішньоутробними умовами (ПН, слабкість пологових сил, дистрес плода) (Чуб В.В., 2004).

Як показав аналіз, післяпологовий період протікав задовільно майже в усіх породіль контрольної групи, у той час, як у пацієнток І групи було діагностовано ранову інфекцію (Іа - 8,0 % і Іб - 12,0 %), порушення контрактильної активності матки (Іа - 18,0 % і Іб - 26,0 %) та гостру запальну хворобу матки (Іа - 2,0 % і Іб - 6,0 %), що співпадає з даними літератури (Манухин И.Б., 2004; Степанківська Г.К. та співавт., 2000). Пізні післяпологові кровотечі мали місце тільки у породіль із ХІ і становили 2,0 % в обох підгрупах, з приводу чого було проведено вакуум-аспірацію порожнини матки. Дана операція була проведена також у 4,0 % жінок Іа та 10,0 % Іб підгрупи на 5-7 добу післяпологового періоду в зв'язку із наявністю лохіометри, яка не піддавалася медикаментозній корекції. Всього післяпологові ускладнення у жінок із урогенітальним хламідіозом зустрічалися у 3 рази частіше, ніж у здорових породіль.

Проведені дослідження показали, що у жінок із урогенітальним хламідіозом народилось 97 живих дітей, з них 89,3 % - доношеними, 8,5 % - недоношеними, 2,2 % - переношеними. Троє дітей із загальної кількості померли у ранньому неонатальному періоді. У контрольній групі народилось 50 живих новонароджених, доношеними були 98,0 %, переношеними - 2,0 %, 94 % з них народилися у задовільному стані, в них фізіологічно перебігав період адаптації і, за даними патронажу, не спостерігалося ніяких ускладнень після виписки із стаціонару.

У порівнянні з цим, частота інтранатальної асфіксії (оцінка за шкалою Апгар нижче 7 балів) склала 28,0 % при ХІ і 38,0 % - при ХВІ. У І групі такі ж розбіжності спостерігалися і при оцінці частоти випадків інтраамніального інфікування (Іа - 16,0 %; Іб - 22,0 % відповідно). Аналізуючи структуру інтранатальної асфіксії, варто зазначити переважання у Іа підгрупі легкого ступеня (64,2 %), а у Іб - крім легкого (47,4 %), і середнього ступеня тяжкості (31,6 %), та у кожному п'ятому випадку - тяжкої інтранатальної асфіксії (21,0 %). Важливо зазначити, що така частота розвитку асфіксії плода є наслідком, як правило, поєднання двох патологічних станів - ПЛ та аномалій пологової діяльності (Мэррей Энкин и соавт., 2003).

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) І-ІІ ступеня діагностована у 18,0 % дітей Іа підгрупи та 34,0 % дітей Іб підгрупи, причому гіпотрофія ІІ ступеня частіше зустрічалася у новонароджених із ХВІ. У контрольній групі ЗВУР І ступеня виявлена тільки у 4,0 % новонароджених. Випадки постгіпоксичної енцефалопатії у новонароджених Іа і Іб груп переважали такий показник у контрольній групі відповідно у 4 та у 7 разів (р<0,05). Тривожними є показники реалізації ВУІ (Іа - 18,0 % і Іб - 26,0 %), геморагічного синдрому (Іа - 8,0 % і Іб - 12,0 %) і гіпербілірубінемії (12,0 % і 20,0 % відповідно). Сумарні перинатальні втрати склали у Іа підгрупі 20,0 ‰, а у Іб - 40,0 ‰.

Для встановлення етіопатогенетичної ролі ХВІ у перебігу раннього неонатального періоду нами проведено комплексне клінічне обстеження дітей, народжених від матерів із ХВІ. Хламідії виявлено у 56 (59,6 %) дітей, народжених матерями з урогенітальним хламідіозом, у тому числі в усіх новонароджених, добутих шляхом операції кесаревого розтину. У 27 (48,2 %) дітей хламідії було виявлено одразу у двох-трьох локалізаціях, найчастіше відмічалось одночасне інфікування кон'юнктиви і вагіни, а також слизової носоглотки.

Для виявлення особливостей перебігу раннього неонатального періоду при ХВІ новонароджених було розподілено на дві групи: А - 56 дітей, у яких виявлено хламідійний антиген у біоматеріалі; Б - 38 дітей, у яких хламідій не було виявлено.

У періоді ранньої післяпологової адаптації симптоми подразнення ЦНС достовірно частіше зустрічались у дітей групи А - 50,0 %, тоді як у групі Б подібна симптоматика помічена в 42,1 %, а у контрольній групі лише в 4,0 % (р>0,01). Порушення мозкового кровообігу діагностовано у 10,7 % дітей, інфікованих хламідіями, у 5,3 % неінфікованих хламідіями новонароджених від матерів із ХВІ і тільки в 2,0 % у контрольній групі (р<0,01). Порушення функції зовнішнього дихання виявлено у 42,9 % інфікованих дітей групи А, у 21,1 % - групи Б і лише у 4,0 % у контрольній групі (р<0,01). Відхилення зі сторони серцево-судинної системи відмічено у 10,7 % та 10,5 % дітей груп А і Б відповідно. У контрольній групі такої патології не виявлено. Геморагічний синдром діагностовано у 14,3 % інфікованих дітей, у 10,5 % - серед неінфікованих. У контрольній групі дана патологія зустрічалася у 2,0 % випадків (р<0,01). Такі патологічні синдроми, як кон'югаційна гіпербілірубінемія і набряк тканин були виявлені у кожної четвертої-п'ятої інфікованої дитини - у 21,4 % та 23,2 % відповідно і тільки у 2,0 % дітей контрольної групи (р<0,01). Риси морфофункціональної незрілості відмічено нами в 3,5 рази частіше у групах А і Б, у порівнянні з контрольною групою, а саме у 14,3 % та 10,5 % проти 4,0 % відповідно (р<0,01). Дакріоцистіт, сльозотечу встановлено у 25,0 % інфікованих дітей, у 13,2 % в групі Б і 4,0 % - у контрольній (р<0,01).

Відовідно до класифікації перинатального хламідіозу (Айламазян Э.К., 1995) та на основі результатів проведеного дослідження, виділено маніфестну і латентну форми хламідійної інфекції у новонароджених, а також неспецифічні прояви перинатального хламідіозу. За період перебування в акушерському стаціонарі клінічні прояви ХІ (маніфестні форми) відмічені у 16 (28,6 %) інфікованих дітей, а саме: у 4 (7,1 %) - внутрішньоутробна пневмонія хламідійної етіології, у 4 (7,1 %) - кон'юнктивіт, у 3 (5,4 %) - омфаліт, у 2 (3,6 %) - риніт та отит і в 1 випадку (1,8 %) - піелоцистит. Латентна форма інфекції виявлена у 6 (10,7 %) інфікованих дітей. Усі вище перераховані патологічні симптоми періоду адаптації розцінено як неспецифічні прояви перинатального хламідіозу і мали місце у 34 (60,7 %) дітей, інфікованих хламідіями.

Отже, ХІ несприятливо впливає на плід і стан немовляти (Цхай В.Б., 2002, Юлиш Е.И., 2009). При аналізі стану дітей, народжених матерями з урогенітальним хламідіозом, гіпоксією різного ступеня тяжкості страждає кожна третя дитина. Ознаки внутрішньоутробної гіпотрофії виявлено у кожного п'ятого новонародженого, матері яких мали ХІ та у третини дітей від матерів із ХВІ. Причиною внутрішньоутробного страждання плоду є не тільки безпосередній вплив хламідій на органи і тканини плоду при антенатальному інфікуванні, а і запальні зміни в ендометрії та у плаценті, що призводять до формування ПН (Шадлун Д.Р. і співав., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004).

Для розв'язання поставлених задач нами проведені дослідження, що дозволяють ідентифікувати порушення основних компонентів імунної системи: фагоцитозу та імунної відповіді.

Проведені дослідження стану фагоцитарної системи нейтрофілів дозволили встановити зниження потенціалу неспецифічної резистентності, в результаті неспроможності визначених ланок фагоцитозу у вагітних із хламідіозом , а саме зниження активності нейтрофілів, які беруть участь у процесі фагоцитозу, порушення процесів захоплення та переварювання інфекційних агентів.

У вагітних із урогенітальним хламідіозом має місце пригнічення основних показників клітинної ланки імунної відповіді, яке виникає вже у другому триместрі і наростає в процесі прогресування вагітності та у післяпологовому періоді. Загальною імунологічною закономірністю є формування змін в Т-клітинній ланці імунітету із розвитком Т-лімфопенії. За даними імунофенотипічного обстеження, зміни в Т-клітинній ланці проявлялись достовірним зниженням клітин із фенотипом CD4+, що мають хелперно-індукторні властивості. Також виявлено тенденцію до підвищення рівня натуральних кілерів у вагітних із ХІ. Низьку активність з боку специфічного клітинного імунітету при хламідіозі може бути пояснено наявністю аберантних форм збудника, що веде до персистенції інфекції в період вагітності та призводить до розвитку аутоімунних реакцій у системі мати-плід (Brunhham R.C., 2003).

Виявлені порушення гуморальної ланки імунітету проявлялися підвищенням відносної кількості В-лімфоцитів і, особливо, активних В-лімфоцитів, тенденцією до зниження рівня Іg класу М та А в сироватці крові і достовірним підвищенням рівня Іg G. Підвищення кількості В-лімфоцитів може бути пов'язане із їх перерозподілом, що підтверджує виявлена дизімуноглобулінемія, із наступним підвищенням сироваткових Іg G. Також було встановлено, що у вагітних із ХІ має місце підвищений вміст комплементу та знижена концентрація лізоциму. Рівень ЦІК у вагітних із ХІ у 2-3 рази перевищує рівень у контрольній групі з високим ступенем достовірності. Наслідком цих процесів є сероконверсія інфекційного процесу, поглиблення ПН, що у наших дослідженнях підтверджувалось погіршенням функціонального стану плода після 37 тижнів вагітності і тяжкістю стану новонароджених. Це дозволяє розглядати імунологічну теорію ПН у пацієнток із хламідійною інфекцією достатньо вагомою.

Одне з основних місць у захисті організму від інфекцій належить місцевому імунітету, який є складним комплексом захисних пристосувань різної природи, сформованих у процесі еволюційного розвитку і призначених для захисту покриттів організму від інфектантів, які безпосередньо сполучаються із зовнішнім середовищем (Рюмин Д.В., 2001).

Хламідійна інфекція супроводжується різноплановими порушеннями у системі місцевого імунітету, що виявляється зменшенням концентрації Ig A, SIg A, лізоциму і збільшенням Ig G та M (Вард М.Б., 2000; Кочетова Т.В., 2003, Дасюк Т.Є. і співавт., 2006). Очевидно, що розвиток вагінально-шийкової інфекції відбувається на фоні пригнічення локального протимікробного захисту, що, в основному, обумовлене малою кількістю антитіл класу А, включаючи секреторний компонент. Зниження концентрації імуноглобулінів класу А, очевидно, залежить від порушення їх синтезу, внаслідок змін, що відбуваються, передусім, в ендокринній системі на фоні прогресуючої вагітності.

При вивченні механізмів ускладнень вагітності найбільший інтерес викликають дослідження функціонального стану клітин моноцитарно-макрофагальної системи (шляхом визначення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1Я, ФНП-б), а також Т-лімфоцитів (шляхом визначення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-2, ІФН-г та протизапальних цитокінів ІЛ-4, ІЛ-10). Підвищена концентрація прозапальних цитокінів ІЛ-1Я і ФНП- б визначає порушення коагуляційного гомеостазу в матково-плацентарному басейні, що призводило до розвитку ПН серед вагітних із хламідіозом (Тетруашвілі Н.К., 2000). У вагітних із урогенітальним хламідіозом спостерігається депресія процесів інтерфероногенезу, яка проявляється фоновими показниками ІФН-г та різко пригніченою здатністю лімфоцитів до його продукції. Такий стан системи інтерферонів називають інтерферонодефіцитним (Габуева Ж.В., 2000).

Зміни у системному імунітеті на фоні недостатності місцевих факторів інфекційного захисту сприяють розвитку субклінічної внутрішньоутробної інфекції та, через систему гомеостазу, - розвитку плацентарної недостатності (Кулаков В.И. и соавт., 2004).

Отже, саме система місцевого імунітету є “першою лінією” у захисті організму від різних збудників, у тому числі хламідій та вірусів. Зміни ж загального імунітету на рівні організму відбуваються як наслідок, тобто розвивається вторинний імунодефіцит (якщо його не супроводжує яке-небудь попереднє захворювання). З іншого боку, порушення, передусім, у локальних протимікробних бар'єрах, будуть сприяти виникненню, поширенню та хронізації інфекційного процесу із наступними частими рецидивами.

Діагностика ХВІ у вагітних жінок є дуже складним процесом і вимагає використання декількох діагностичних тестів для дослідження крові та вмісту цервікального каналу. Детекція хламідійної інфекції, в основному, проводилась у ІІ триместрі вагітності. Частота виявлення хламідій зростала з 12 % у першому триместрі до 69,5 % - у другому та 18,5 % - у третьому триместрі, при цьому відмічались основні піки: у 20-28 тижнів (56,0 %) та у 37 і більше тижнів (16,0 %).

Оцінюючи результати проведених серологічних і мікробіологічних досліджень, необхідно відзначити високий рівень наявності антихламідійних антитіл Ig G в обох підгрупах та, у поодиноких випадках, Ig M на фоні значного рівня хламідійно-вірусно-бактеріальних контамінацій у жінок Іб підгрупи, починаючи із 18-22 тижнів вагітності і аж до розродження. Отримані результати, безумовно, варто враховувати при розробці комплексу ЛПЗ у жінок цієї групи.

Зміни складу та кількості мікрофлори піхви можуть призводити до проникнення мікроорганізмів (інтраплацентарно або гематогенно) в амніотичну рідину, викликаючи амніоніти або хоріонамніоніти, сприяти розвитку вагініту, ендоцервіциту та приводити до порушень у системі мати-плацента-плід. У післяпологовому періоді піхвовий дизбіоз може стати джерелом серйозних ускладнень у породіль - ендометриту, метроендометриту та інших. Крім того, мікрофлора шийки матки та піхви є джерелом мікрофлори новонародженого, яку він набуває при проходженні по статевих шляхах, що ще раз підтверджує необхідність вивчення мікробіоценозу піхви під час гестаційного періоду (Антонова О.Л., 2002; Цинзерлинг А.В., 2002).

Вивчення якісного (ідентифікованого до роду) та кількісного складу мікрофлори піхви 100 жінок І групи, у яких, на підставі результатів лабораторного дослідження, встановлено діагноз хламідіозу, показало наявність 1700 штамів мікроорганізмів. Із них аероби склали 722 штами (42,5 %), неклостридіальні анаероби 978 штамів (57,5 %). Необхідно відмітити, що у 80 (80,0 %) пацієнток виявлено анаеробно-аеробні асоціації мікроорганізмів. Монокультури облігатних анаеробів відмічено лише у 20 (20,0 %) жінок, в той час, як аеробні не виявлені ні в однієї пацієнтки. Співвідношення анаеробів до аеробів за усю вагітність і після пологів склало, в середньому, 1,8:1,0. При порівнянні відношення кількості анаеробів до аеробів за триместрами встановлено, що у І триместрі воно склало 1,8:1,0; у ІІ - 1,9:1,0; у ІІІ - 2,6:1,0, а у післяпологовому періоді - 1,3:1,0.

На підставі порівняльного аналізу ідентифікованого та кількісного складу мікрофлори піхви у жінок контрольної групи, встановлено, що в період гестації достовірно знижується кількість як аеробних грампозитивних паличок - коринебактерій, так і анаеробних коків - пептострептококів та грамнегативних паличок - бактероїдів. Крім того, достовірно знижується абсолютне значення колонійутворюючих одиниць цих мікроорганізмів в 1 мл вмісту піхви. Проте, кількість та численність лактобактерій та біфідобактерій достовірно зростає (p<0,05). Порівняно із цим, у жінок із ХІ частіше та у більш значних кількостях висівали асоційовані анаеробні мікроорганізми (бактероїди та пептострептококи) при значно зменшених середніх кількостях лакто- і біфідобактерій.

Отже, стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із моно- та поєднаною ХІ істотно відрізняється від показників контрольної групи. На нашу думку, це пов'язано зі встановленими нами змінами системного і місцевого імунітету та пояснює високий рівень інтраамніального інфікування і перинатальної патології у пацієнток даної групи. Необхідність включення до комплексу ЛПЗ препаратів, спрямованих на адекватну корекцію стану як імунних зрушень, так і мікробіоценозу статевих шляхів, не викликає сумнівів (Коршунов В.М. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н., 2003).

Результати клінічних спостережень ускладненого перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану новонароджених у жінок із ХВІ, зміни імунітету та мікробіоценозу пологових шляхів викликають питання про можливі механізми впливу ХВІ на стан ФПК. Різноманітність функцій плаценти і їх розлади в етіопатогенезі багатьох патологічних станів плода та немовляти стало причиною вивчення фізичних параметрів плаценти, які виявлялися за допомогою ультразвукового сканування.