Обґрунтування принципів профілактики та лікування клімактеричного синдрому у жінок з лейоміомою матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КЛІМАКТЕРИЧНОГО СИНДРОМУ У ЖІНОК З ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ

Спеціальність: акушерство та гінекологія

САМОСІЙНА ОКСАНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ, 2010 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Висока частота ранніх клімактеричних розладів, що коливається, за даними різних авторів, від 25 до 90%, а також підвищення захворюваності на лейоміому матки (ЛМ), частота якої складає від 25 до 84%, зумовлюють актуальність вивчення особливостей перебігу клімактеричного періоду в жінок з ЛМ. Психопатологічні та вегетосудинні порушення, які прийнято об'єднувати терміном «клімактеричний синдром» (КС), значно знижують якість життя та працездатність жінок у віці їх найбільш високої професійної та соціальної активності. Крім того, збільшення вікових меж репродуктивного періоду спричиняє широке втілення в медичну практику органозберігаючих технологій лікування ЛМ, що певною мірою обумовлює неухильний ріст числа пацієнток перименопаузального віку з міомою. Складність усунення клімактеричних розладів у цей період у пацієнток з ЛМ значною мірою обумовлена тим, що саме в перименопаузі у деяких пацієнток спостерігається ріст пухлини. Деякі методи лікування ЛМ, навпаки, поглиблюють ступінь вираженості клімактеричних розладів, адже вони ґрунтуються на гіпогормонемії.

Якщо на сьогодні завдяки розвитку фундаментальних досліджень досить детально вивчено патогенез окремо КС та ЛМ та розроблено методики їх лікування, то роботи, присвячені вивченню клінічних особливостей перебігу КС на тлі ЛМ, в доступній літературі нечисленні і неоднозначні. Не визначено характеристики ЛМ, за яких ризик виникнення КС найвищий, тобто не виділено жінок категорії ризику, які потребують проведення профілактичних заходів. У доступній літературі відсутні конкретні рекомендації щодо усунення клімактеричних порушень у пацієнток з ЛМ. Дискутабельним залишається питання можливості застосування «золотого стандарту» терапії КС - гормональної терапії (ГТ) на тлі ЛМ. Дані про це представлені лише в поодиноких публікаціях, зважаючи на застереження щодо можливого росту пухлини та виникнення маткових кровотеч. Висока частота КС у пацієнток з ЛМ, складність корекції естрогендефіцитних клімактеричних розладів у хворих цієї категорії та відсутність чітких рекомендацій щодо їхнього лікування обумовлюють не лише науково-медичну, а й соціально-практичну значущість роботи, спрямованої на відновлення фізичної та соціальної активності жінок клімактеричного віку з ЛМ.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано згідно з планом НДР, що проводилася у відділенні ендокринної гінекології ІПАГ АМН України і є фрагментом НДР «Удосконалити методи профілактики та лікування дисгормональних захворювань матки і молочної залози у жінок перехідного віку та в різні фази клімактеричного періоду» (№ держреєстрації 01.02U001068).

Мета роботи - зниження частоти КС у жінок з ЛМ шляхом розроблення принципів його профілактики та лікування на основі встановлення взаємозв'язків функціонального стану центральної і вегетативної нервової системи та особливостей локального і загального гормонального гомеостазу та реґіонарної гемодинаміки.

Об'єкт дослідження - клімактеричний синдром у пери- та ранній постменопаузальний період у жінок з лейоміомою матки.

Предмет дослідження - клінічні прояви (психопатологічні та фізичні розлади), стан центральної і вегетативної нервової системи, гормональний гомеостаз, ультразвукові та допплєрометричні характеристики.

Методи дослідження - клінічні, анкетні, ендокринологічні, інструментальні, ультразвукові, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлено, що за наявності лейоміоми матки клімактеричний синдром частіше розвивається у пацієнток із симптомними пухлинами та швидким їхнім ростом на тлі центральної дисгормонемії.

Практичне значення одержаних результатів. На основі виявленої ролі центральної гіперпролактинемії, гіперкортизолемії та підвищення концентрації соматомедину у виникненні КС та швидкому рості ЛМ обґрунтовано доцільність визначення вмісту даних гормонів у пацієнток з міомою з метою своєчасного усунення порушень та профілактики розвитку зазначених станів.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою особисто створено анкету, здійснено клініко-параклінічне дослідження хворих із застосуванням анкетування, проведено гінекологічне дослідження, УЗД, забір крові для ендокринологічних досліджень, проаналізовано особливості розвитку психопатологічних, вегетосудинних розладів і змін гормонального гомеостазу за розвитку КС на тлі ЛМ, визначено ультразвукові, допплєрографічні та допплєрометричні характеристики пухлин матки. Проаналізовано, узагальнено та викладено отримані результати, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались і обговорювались на: Міжнародній науково-практичній конференції «Ведение пациенток с миомой матки: от гистерэктомии к сохранению матки» (м. Київ, 2008), Всеукраїнському науковому форумі «Здорова нація: здоров'я жінки та дитини» (м. Київ, 2008), Науково-практичній конференції «Актуальні питання ендокринної гінекології» (м. Київ, 2008), І міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання репродуктивної фармакології» (м. Харків, 2008), конференціях молодих вчених, засіданнях Міського товариства акушерів-гінекологів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 205 сторінках тексту та складається з наступних розділів: вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 46 рисунками, що займають 22 сторінки, та 60 таблицями, що займають 31 сторінку. Список використаної літератури налічує 253 найменувань, що займає 20 сторінок.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення мети і завдань дослідження на першому етапі роботи було обстежено 1155 жінок перименопаузального віку (від 45 до 55 років), з них 560 пацієнток з ЛМ та 595 - без неї. За результатами проведених досліджень виявлено, що частота КС у жінок з ЛМ істотно не відрізнялась від такої у пацієнток без патології матки - 53,93% проти 56,64% (p > 0,05), тобто у кожної другої жінки з ЛМ перебіг перименопаузи ускладнюється виникненням КС.

Тому на наступному етапі дослідження з метою поглибленого вивчення особливостей перебігу КС та ЛМ за поєднання вказаних захворювань обстежено 357 жінок перименопаузального віку (від 45 до 55 років): 1-шу групу склали 102 пацієнтки з ЛМ та проявами КС, 2-гу - 87 жінок з ЛМ без симптомів КС, 3-тю - 95 пацієнток без ЛМ із проявами КС, 4-ту - 73 здорові жінки (без ЛМ та симптомів КС). З метою діагностики ЛМ проведено клінічне обстеження жінок шляхом гінекологічного огляду та ехографічного обстеження геніталій з використанням ультразвукового апарата Nemio XG (Toshiba виробництва Японії) із застосуванням вагінального (зі змінною частотою - 7,5, 6 і 5 мГц) та за необхідності - абдомінального (з частотою 3,5мГц) трансд'юсерів, обчисленням об'єму матки та домінантного фіброматозного вузла за формулою G.B. Haely (1989), оцінкою реґіонарної гемодинаміки з використанням кольорового допплєрівського картування та енергетичного допплєра, обчисленням показників кривих швидкості кровотоку - максимальної систолічної швидкості (МСШ) та показників циркуляторного опору: індексу резистентності:

IР = (S - D) / S

Та індексу пульсації:

IП = (S - D) / M

Із застосуванням спеціально розробленої анкети здійснено ретельний збір анамнезу.

Проведено також обчислення індексу Купермана (ІК) та менопаузального індексу (МПІ) в модифікації Є.В. Уварової та В.П. Сметник, дослідження самооцінки за методикою Дембо-Рубінштейн у модифікації Т.М. Габріял (1972), рівня тривожності за шкалою Спілбергера, адаптованої Ю.А. Ханіним (1978), проведено експрес-аналіз варіабельності ритму серця за допомогою апарата «Кардіо-спектр» (АОЗТ «Солвейг»), оцінено якість життя за шкалою «SF-36 Health Status Survey». З метою визначення характеру симптомів ЛМ використано Мак-Ѓіловський больовий опитувальник (McGill Pain Questionnaire - MPQ), визначено середню тривалість та об'єм менструацій за допомогою методу візуальної оцінки за Янсеном, динаміку показників гемоглобіну, індекс росту (ІР) пухлини за А.Л. Тихомировим. З метою оцінки стану гормонального гомеостазу визначено концентрації ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону, тестостерону, АКТГ, кортизолу, пролактину, а також інсуліноподібного фактора росту-1 (ІПФР-1) - соматомедину імуноферментним методом у другу фазу менструального циклу в сироватці крові кубітальної вени та змішаної крові з матки, отриманої під час діагностичного вишкрібання її порожнини. Ефективність лікувальних методик оцінено із застосуванням методу різниць, а також бальної оцінки клінічних симптомокомплексів з обчисленням інтегрального показника патології (ІПП) і ступеня покращання (СП). Обстеження жінок здійснено на базі Міського Ендокринологічного Центру (раніше - клінічної лікарні №16). Отримані цифрові дані опрацьовано статистично з використанням сучасних математично-статистичних методів. Відсутність єдиної думки щодо частоти, патогенезу та можливості усунення клімактеричних порушень у жінок з ЛМ спонукали нас до ретельного вивчення особливостей перебігу КС у пацієнток даної категорії.

Результати проведеного аналізу ІК у жінок з ЛМ залежно від величини пухлини свідчили про більшу вираженість КС за наявності ЛМ невеликих розмірів. Так, у передменопаузальний період середній показник ІК за наявності ЛМ розміром відповідно до 5-6 тиж. вагітності становив 29,56 ± 1,6 бала, що суттєво перевищувало середній ІК у жінок з розміром матки 7-12 тиж. вагітності (23,29 ± 1,07 бала, р1-2 < 0,05) та за наявності пухлини розміром більше ніж 12 тиж. вагітності (14,65 ± 0,58 бала, р1-3 < 0,05).

У пацієнток із симптомною ЛМ зазначено суттєво вищий ступінь важкості клімактеричних розладів, ніж за безсимптомного її перебігу.

За квантифікаційною шкалою в модифікації Є.В. Уварової та В.П. Сметник у жінок з ЛМ виявлено переважання психопатологічної складової КС, у той час як у гінекологічно здорових пацієнток - вегетосудинної. На це вказували достеменно вищі як частота психоемоційних проявів КС у хворих із ЛМ в порівнянні з такою у жінок без пухлини матки (85,19% проти 60,78%, р < 0,05), так і середні показники МПІ відносно таких порушень (відповідно 11,76 ± 0,86 проти 4,2 ± 0,53 бала, р < 0,05). У структурі психоемоційних розладів за наявності КС на тлі ЛМ переважали такі прояви, як загальна втомлюваність (63,73%), зниження працездатності (46,08%), дратівливість (56,86%), погіршення пам'яті (43,14%), неуважність (35,29%), а також онкофобії (72,55%), вегетосудинні прояви КС, окрім характерних для пацієнток обох груп з КС припливів (38,24%), лабільності АД (35,29%), головного болю (33,33%), - мерзлякуватість (20,59%), порушення дермографізму (27,45%) та озноб (17,65%).

Згідно з психологічними характеристиками, у найбільшої частки пацієнток з КС на тлі ЛМ виявлено сенситивний тип акцентуації особистості (43,14%), що перевищувало питому вагу таких хворих в інших групах. У цих жінок в анамнезі відзначено такі риси характеру, як недовірливість, сором'язливість, невпевненість у майбутньому, боязливість, підвищена помисливість, покірливість, смиренність. Під час аналізу показників суб'єктивної самооцінки за методикою Дембо-Рубінштейн звертало на себе увагу те, що загальні показники здоров'я у пацієнток з проявами КС були в середньому нижчими, навіть незалежно від наявності ЛМ, що свідчило про своєрідну занижену оцінку стану свого здоров'я і високий рівень фізичних та емоційних страждань пацієнток з КС. При цьому середні показники відносно задоволення життям, характеру, настрою, оптимізму щодо майбутнього та впевненості в собі у пацієнток 1-ї групи були найнижчими.

Проведене анкетування серед пацієнток з КС та ЛМ виявило найбільш питому вагу (72,55%) жінок із онкофобіями та страхом перед необхідністю проведення ГТ з огляду на можливий ріст пухлини під її впливом. Це негативно впливало на відношення пацієнток до лікування та формувало їхнє упереджене ставлення до ГТ.

Оцінка рівня тривожності показала високий рівень як особистісної, так і реактивної тривожності з переважанням особистісної у пацієнток з КС. Так, середній показник особистісної тривожності в 1-й (67,42 ± 2,84 бала) та 3-й (74,62 ± 3,68 бала) групах був значно вищий, ніж у 2-й (49,21 ± 2,15 бала) та 4-й (33,09 ± 3,03 бала) групах (р1-3,2-4 < 0,05).

Характер вегетативного тонусу у пацієнток з КС, за даними аналізу кардіоритмографії, визначали як виражену симпатикотонію. На це вказували як статистичні (86,35 ± 3,91 хв-1, АМо - 72,47 ± 2,97%, ВІ Кердо - +18,69 ± 2,66), так і спектральні показники (превалювання низькочастотної складової барорефлекторної регуляції ритму серця - LF - 1013,35 ± 44,17 мс та найбільший серед груп показник співвідношення LFHF - 1,88 ± 0,16 у 1-й групі), а також активація центральних ерготропних систем, що відображали статистично високі показники ІН Р.М. Баєвського, та VLF-компонента спектра ритму серця.

Звертала на себе увагу і досить висока питома вага пацієнток з переважанням вагоінсулярної ланки серед хворих із ЛМ, яку відзначено у 25,49% жінок 1-ї та у 25,29% - 2-ї груп, тобто у кожної четвертої жінки.

За результатами аналізу якості життя за шкалою SF-36 виявлено суттєво нижчі її показники у хворих з КС та ЛМ (321,74 ± 28,4 бала) в порівнянні з показниками як у здорових жінок (728,85 ± 17,53 бала, р1-2 < 0,05), так і у пацієнток, у яких діагностовано окремо ЛМ (579,29 ± 20,91 бала, р1-3 < 0,05) або КС (453,13 ± 19,95 бала, р1-4 < 0,05). При цьому зазначено нижчий рівень якості життя як стосовно фізичних відчуттів, так і особливо психоемоційних характеристик. Отже, проведені дослідження свідчать про взаємообтяжливий вплив КС та ЛМ.

Аналіз характеру симптоматики ЛМ показав, що найчастішими симптомами пухлини у жінок з КС були мено- і метрорагії (76,47%) із збільшенням як об'єму, так і тривалості менструацій, часто з анемізацією хворих (28,43%), а також больовий синдром (62,75%) на тлі швидкого росту ЛМ (58,82%), питома вага яких значно перевищувала відповідну в 2-й групі. Це підтверджують і дані середніх індексів росту ЛМ. На відміну від цього, за відсутності клімактеричних проявів ЛМ здебільшого характеризувалися повільним безсимптомним ростом, нерідко до великих розмірів.

Гормональними характеристиками КС за наявності ЛМ були підвищення рівня гонадотропних гормонів, пролактину, кортизолу, соматомедину на тлі зниження концентрацій статевих стероїдних гормонів та стану відносної гіперестрогенії в центральному кровообігу. У 3-й групі, тобто у жінок без ЛМ виявлено позитивні корелятивні залежності ІК від концентрації ФСГ (r = 0,6) у передменопаузі та між величиною співвідношення ЛГФСГ і показником МПІ відносно вегетосудинних зрушень (r = 0,55), чого не спостерігали у пацієнток з пухлиною матки.

Значне підвищення концентрацій ФСГ та ЛГ на тлі вищих рівнів естрогенів, а також відсутність залежності вираженості симптомів КС від концентрації ФСГ та співвідношення ЛГФСГ може свідчити про порушення центральних механізмів регуляції синтезу статевих гормонів і зворотного зв'язку у жінок з КС на тлі ЛМ та участь інших механізмів в розвитку КС у жінок даної категорії, окрім естрогенного дефіциту і, зокрема, гіперпролактинемії та гіперкортизолемії. Поряд з підвищеним рівнем тривожності, психологічною дезадаптацією та симпатикотонією це може вказувати на значну активацію стресреалізуючої системи як патогенетичної ланки розвитку КС на тлі ЛМ. У пацієнток з ЛМ без КС спостерігали лише локальну дисгормонемію на тлі майже нормальних для цього вікового періоду концентрацій гормонів у центральному кровотоці.

Згідно з результатами ехографічного дослідження, серед ЛМ у пацієнток з КС в 56,86% випадків переважали множинно-вузлові пухлини, здебільшого невеликих розмірів, інтрамуральної (41,18%) та субмукозної (20,59%) локалізації, гіпоехогенних однорідних за ультразвуковою щільністю вузлів. За наявності КС нерідко спостерігали дифузний та центрипетальний ріст ЛМ із деформацією порожнини матки, а також перешийкову локалізацію вузлів. На відміну від цього, у хворих з ЛМ без проявів КС в переважній більшості випадків (71,26%) пухлини були представлені поодинокими вузлами, нерідко великих розмірів, субсерозної (в 33,33% випадків), інтрамуральної (в 31,03%) та субсерозно-інтрамуральної локалізації (в 22,99%), здебільшого підвищеної ехогенності та неоднорідної структури.

У ЛМ у жінок з КС здебільшого виявляли ознаки інтенсивної васкуляризації з хаотичним розташуванням внутрішньовузлових судин, наявністю декількох судинних ніжок вузла, множинних яскравих допплєрографічних локусів з ділянками розширень та судинних лакун, яким був властивий інтенсивний високошвидкісний низькорезистентний кровоплин. При цьому виявляли як периферійний (навколо вузла), так і центральний (у середині ЛМ) кровотік. За відсутності проявів КС в пухлинах частіше візуалізували одну судинну ніжку вузла та спостерігали картину правильного перифіброїдного сплетіння: від аркуатної артерії, розташованої по периферії вузла, в його середину відходили термiнальнi гiлки рiзних розмiрiв. Кровоплин при цьому характеризувався нижчою швидкістю кровотоку та вищими показниками резистентності судин. Іноді візуалізація інтранодулярних судин була можлива лише завдяки використанню енергетичного допплєра, який є більш чутливим до низькоенергетичних потоків та менше залежить від кута інсонації.

У пацієнток 2-ї групи виявлено кореляцію (r = 0,47) між різницею концентрації пролактину в сироватці крові кубітальної вени і матки та величиною ІР в маткових артеріях. Це може свідчити про те, що підвищений судинний опір та порушення реґіонарної гемодинаміки малого таза створюють умови для розвитку локальної гіпергормонемії, що може спричиняти ріст міоми, у той час як на тлі розвинутого кровообігу з низькими показниками судинної резистентності різниці в показниках гормонів між центральним та місцевим кровотоком майже не виявлено. Враховуючи зазначені особливості клінічного перебігу КС та ЛМ за умов їх поєднання, було розроблено і апробовано алгоритм диференційованої корекції проявів КС залежно від ступеня його вираженості, величини, кількості, локалізації і вираженості симптомів ЛМ.

З огляду на виявлене під час проведених досліджень стійке упереджене ставлення до ГТ жінок з ЛМ та потенційну можливість росту пухлини на тлі її застосування, під час розроблення лікувальних заходів ми максимально використовували можливості негормональної терапії. За необхідності призначення ГТ (наявність тяжких проявів КС) обирали низькодозований препарат з переважанням гестагенного компонента - Фемостон 1/10.

Для перевірки ефективності розроблених диференційованих комплексів обстежено 231 жінку з проявами КС і ЛМ, яких було розділено на групи. Першу групу склали 59 пацієнток із симптомною ЛМ невеликих розмірів (діаметр домінантного вузла не більше 3 см., загальний розмір матки не більше 10 тиж. вагітності відповідно та відсутність субмукозних вузлів) та проявами КС легкого та середнього ступеня вираженості, яким в якості лікування було введено внутрішньоматкову систему «Мірена». Пацієнткам 1А підгрупи (30) призначали Клімадинон за стандартною схемою, жінкам 1Б підгрупи (29) лише вводили внутрішньоматкову систему з левоноргестрелом. До 2-ї групи включено 65 хворих з ЛМ і подібними характеристиками, однак з важким ступенем вираженості клімактеричних розладів, яким також було введено систему «Мірена» та призначено: жінкам 2А підгрупи Фемостон 1/10, 2Б - Клімадинон. Третю групу склали 57 пацієнток із безсимптомною ЛМ розміром більше 10 тиж. вагітності і вузлами діаметром більше 3 см та КС легкого і середнього ступеня вираженості: пацієнтки 3А підгрупи отримували негормональний комплекс, до складу якого увійшли Геларіум Гіперикум, Клімадинон, Трентал та Аб'юфен, 3Б підгрупи - лише Клімадинон. За наявності симптомної ЛМ великих розмірів або субмукозних вузлів та проявів КС у перименопаузі жінкам рекомендували радикальне оперативне вилучення пухлини в обсязі гістеректомії з подальшим призначенням ГТ. Однак під нашим спостереженням перебували 49 жінок із симптомною ЛМ розміром більше 10 тиж. вагітності і діаметром вузлів понад 3 см та проявами КС важкого ступеня, які категорично відмовилися від радикального оперативного втручання (4-та група).

Цим жінкам з метою лікування ЛМ було проведено ЕМА, після чого пацієнткам 4А підгрупи призначено Фемостон 1/10, 4Б підгрупи - розроблений вищезгаданий негормональний комплекс. Лікування та спостереження тривало протягом 3 міс.

За результатами проведених досліджень було підтверджено ефективність розроблених диференційованих комплексів лікування КС. Так, вже через 1 міс після початку терапії із застосуванням як негормонального лікування КС (1-ша і 3-тя групи), так і ГТ (2-га та 4-та групи) КС набув більш легкого перебігу. Про це свідчило як вірогідне зменшення (майже вдвічі) питомої ваги жінок із важким та середнім ступенем важкості проявів КС, так і середніх показників ІК та МПІ відносно психоемоційних та вегетосудинних розладів. При цьому у переважної більшості пацієнток наприкінці трьохмісячного курсу лікування клімактеричні прояви були відсутні.

Слід відзначити, що на тлі застосування «Мірени» у всіх чотирьох описаних підгрупах (1А, 1Б, 2А, 2Б) вже через 1 міс після її введення вдвічі зменшилася менструальна крововтрата незалежно від виду корекції клімактеричних розладів. При цьому за даними середніх показників об'єму матки в жодній з цих підгруп не відзначено росту ЛМ.

У жінок з більшими за 10 тиж. розмірами ЛМ та проявами КС легкого і середнього ступеня комплексне негормональне лікування виявилося в 1,71 разу ефективнішим за монотерапію із застосуванням Клімадинону. Крім того, після застосування розробленого комплексу дещо зменшився навіть середній показник менструальної крововтрати - із 144,56 ± 10,43 до 115,4 ± 9,65 бала (p < 0,05) та відзначено тенденцію (t = 1,28) до зменшення об'єму матки, чого не було виявлено на фоні монотерапії фітоестрогеном.

Згідно із середніми показниками індексів КС (ІК, МПІ відносно психопатологічних та вегетосудинних розладів) та даних ІПП, у лікуванні КС важкого ступеня Фемостон 1/10 продемонстрував в 2,47 разу вищу ефективність, ніж негормональний комплекс. В обох підгрупах 4-ї групи відзначено зменшення обсягу менструальної крововтрати вдвічі - до 125,4 ± 13,65 проти 255,16 ± 30,2 бала до лікування в 4А та відповідно до 98,68 ± 25,7 проти 249,33 ± 18,96 бала (p1-2,3-4 < 0,05) - у 4Б підгрупі. Крім того, в цій групі виявлено зменшення середнього об'єму матки незалежно від типу лікування - з 509,23 ± 20,17 до 356,13 ± 18,15 см. куб. (p < 0,05) в 4А та з 485,16 ± 24,6 до 362,5 ± 16,22 см. куб. - у 4Б підгрупі (p < 0,05). Слід зазначити, що протягом періоду спостереження збільшення розмірів ЛМ у цих підгрупах не було виявлено в жодному випадку. З цього можна зробити висновок, що після здійснення ЕМА у жінок з ЛМ можлива корекція клімактеричних порушень, навіть із застосуванням ГТ.

Оцінка якості життя виявила значне підвищення після лікування її чисельних еквівалентів. Отже, можна зробити висновок, що застосування розробленого диференційованого підходу до терапії КС у пацієнток з ЛМ за рахунок ефективного і безпечного усунення клімактеричних розладів та симптомів пухлини в цілому значно покращує життя жінок даної категорії, не підвищуючи ризик росту ЛМ.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального наукового завдання - зниження частоти КС у жінок з ЛМ шляхом розроблення принципів його профілактики та диференційованого лікування на основі виявлення взаємозв'язків стану центральної та вегетативної нервової системи, гормонального гомеостазу, особливостей локалізації пухлини та реґіонарної гемодинаміки:

1. У кожної другої жінки з ЛМ перебіг перименопаузи ускладнюється виникненням проявів КС, частота якого істотно не відрізняється від такої в загальній жіночій популяції відповідного віку і складає 53,93%, що значно погіршує якість життя цього соціально активного контингенту жінок;

2. КС у пацієнток з ЛМ здебільшого розвивається на тлі психічного та інтелектуального перевантаження, хронічних стресових ситуацій, несприятливих екологічних умов проживання та шкідливих чинників виробництва, відсутності або ускладнень пологів в анамнезі, трьох і більше артифіціальних абортів, а також значної соматичної обтяженості анамнезу із переважанням патології серцево-судинної системи, нервово-психічних та алергічних захворювань, і нерідко супроводжується супутньою дисгормональною патологією молочних та щитовидної залоз;

3. КС на тлі ЛМ частіше виникає у жінок з акцентуацією особистості за сенситивним (43,14%) та епілептоїдним (25,49%) типами, на відміну від жінок з КС без ЛМ, яким властива акцентуація особистості за істеричним типом (33,69%);

4. Прояви клімактеричних розладів як в перед-, так і в постменопаузальний період більш виражені у пацієнток із симптомним перебігом ЛМ з переважанням мено- і метрорагій (76,47%), нерідко з анемізацією хворих (28,43%), та больового синдрому (62,75%) в їхній структурі, здебільшого за невеликих розмірів пухлини та швидкого її росту (58,82%), ніж у пацієнток із безсимптомною ЛМ;

5. У клінічній картині КС у пацієнток з ЛМ за частотою та ступенем вираженості переважали психопатологічні прояви (середній ІК 11,76 ± 0,86 проти 4,2 ± 0,53 у гінекологічно здорових жінок), серед яких превалювали загальна втомлюваність (63,73%), зниження працездатності (46,08%), дратівливість (56,86%), погіршення пам'яті (43,14%), неуважність (35,29%), а також онкофобії (72,55%), в той час як у жінок без пухлин матки відзначено переважання вегетосудинної складової КС. Канцерофобії та страх росту пухлини у хворих з ЛМ негативно впливають на відношення пацієнток до лікування та формують упереджене їх ставлення до проведення ГТ;

6. Вегетативна дистонія у жінок за наявності КС - як на тлі ЛМ, так і без даної патології - характеризувалася гіперактивністю симпатоадреналової системи із залученням центральних ерготропних систем на тлі виснаження вагоінсулярної ланки та барорефлекторних механізмів регуляції вегетативного тонусу. Досить високий відсоток жінок з переважанням парасимпатичної складової (25,49%) серед хворих на ЛМ може свідчити про виснаження адаптаційного потенціалу в умовах дистресу;

7. Гормональними характеристиками КС за наявності ЛМ є підвищення рівня гонадотропних гормонів (ФСГ та ЛГ), пролактину, кортизолу і соматомедину, зниження концентрацій статевих стероїдних гормонів та стану відносної гіперестрогенії в загальному кровообігу, на відміну від показників у пацієнток з ЛМ матки без клімактеричних проявів, у яких більш виражене порушення локального гормонального гомеостазу на тлі майже нормальних вікових гормональних характеристик в центральному кровотоці. Виражена гіперпролактинемія (28,62 ± 2,83 нг/мл) і гіперкортизолемія (24,19 ± 3,17 мг/дл) в центральному кровотоці поряд з підвищеним рівнем особистісної та реактивної тривожності, психологічною дезадаптацією та симпатикотонією можуть вказувати на значну активацію стресреалізуючої системи як патогенетичної ланки розвитку КС на тлі ЛМ;

8. У жінок з проявами КС ЛМ здебільшого представлена множинно-вузловими пухлинами з дрібними гіпоехогенними однорідними за сонографічною структурою вузлами, розташованими переважно інтрамурально та субмукозно, або дифузними пухлинами, на відміну від показників у пацієнток без клімактеричних розладів, у яких ЛМ характеризувались переважно поодинокими вузлами великих розмірів субсерозної або інтрамуральної підвищеної ехощільності, нерідко з ознаками дегенеративних змін. ЛМ у пацієнток з КС властиве виражене кровопостачання з наявністю інтенсивного високошвидкісного низькорезистентного кровообігу як по периферії, так і в центрі пухлин, з візуалізацією декількох судинних ніжок вузла та множинних яскравих допплєрографічних сигналів. У той час пухлинам у жінок без КС притаманне незначне кровопостачання з візуалізацією переважно однієї судинної ніжки та аркуатної артерії по периферії вузла на тлі незначного інтранодулярного кровоплину з нижчою швидкістю кровотоку та вищими показниками судинного опору;

9. Після настання менопаузи в яєчникових та маткових артеріях погіршується реґіонарна гемодинаміка із підвищенням показників резистентності кровообігу, більш виражена у пацієнток з КС, чого не виявлено в судинах вузлів. Це може свідчити про аномальну побудову та втрату здатності до скорочення судин пухлини;

10. Запропонований диференційований підхід до використання патогенетично обґрунтованого комплексу лікування КС у жінок з ЛМ залежно від ступеня вираженості клімактеричних порушень та величини пухлини із застосуванням як фітоестрогенів, так і низькодозованих естроген-гестагенних препаратів з переважанням гестагенного компонента на тлі локальної гестагенної терапії або ЕМА не лише забезпечує ефективну редукцію клінічної симптоматики КС, але й зменшує вираженість симптомів ЛМ та виявляє стабілізувальну дію на розміри пухлини, що сприяє суттєвому покращанню якості життя пацієнток.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Татарчук Т.Ф. Комбінована терапія первинної альгодисменореї / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, О.О. Самосійна // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - №3. - С. 68-73. (набір матеріалу, статистична обробка даних).

2. Венцковская И.Б. Негормональная терапия первичной дисменореи / И.Б. Венцковская, О.А. Самосийная, И.Н. Шакало // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - №1 (13). - С. 59-62. (набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку). лейоміома медичний репродуктивний

3. Татарчук Т.Ф. Лечение климактерического синдрома у женщин с миомой матки в перименопаузе / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, О.А. Самосийная // Здоровье женщины. - 2005. - №2 (22). - С. 130-133. (набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).

4. Татарчук Т.Ф. Фитоэстрогены в лечении ранних перименопаузальных нарушений / Т.Ф. Татарчук, О.А. Ефименко, О.А. Самосийная // Здоровье женщины. - 2008. - №2 (34). - С. 106-109. (аналіз даних, узагальнення результатів, підготовка до друку).

5. Можливості застосування гормональної терапії в лікуванні важкої форми клімактеричного синдрому у жінок з лейоміомою матки / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, О.О. Самосійна та ін. // Здоровье женщины. - 2010. - №6. - С. 118-122. (аналіз даних, узагальнення результатів, підготовка до друку).

6. Пат. 38416 Україна, МПК А61В17/42. Спосіб негормонального лікування ранньої менопаузи у жінок з гіпокінезією / Бурлака О.В., Косей Н.В., Жебріль Я.М., Стеблюк В.В., Самосійна О.О., Татарчук Т.Ф., заявник на патентовласник ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології». - №2000063867, заявл. 30.06.2000,.опубл. 15.05.2001, Бюл. №4. (набір матеріалу, статистичний аналіз та обробка даних).

7. Пат. 18588 Україна, МПК А61В10/00 Спосіб комплексного обстеження жінок з лейоміомою матки перед емболізацією маткових артерій / Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Васильчук Г.М., Самосійна О.О., Сухоребра О.І., заявник та патентовласник ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології». - №200605209, заявл. 12.05.2006, опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. (огляд літератури, підготовка патенту до подачі).

8. Пат. 33524 Україна, МПК А61К31/02. Спосіб передопераційної підготовки жінок з лейоміомою макти великих розмірів до консервативної міомектомії / Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Березовська О.І., Самосійна О.О., Кондратюк В.А., Альтман І.В., заявник та патентовласник ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології». - №200802525, заявл. 27.02.2008, опубл. 25.06.2008, Бюл. №12. (огляд літератури, підготовка патенту до подачі).

9. Принципи диференційованого лікування лейоміоми матки в різні вікові періоди // Н.В. Косей, О.О. Самосійна, О.І. Березовська: Збірник тезисів Третя спеціалізована медична виставка-форум «Здорова нація: здоров'я жінки та дитини», 4-6 березня. - Київ, 2008 р. - С. 101-103. (огляд літератури, статистична обробка даних).

Размещено на Allbest.ru