Хірургічна корекція дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хірургічна корекція дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

дефект дермотензія кінцівка

Актуальність теми. Лікування пацієнтів з дефектами покривних тканин крупних сегментів кінцівок є складною проблемою пластичної реконструктивної хірургії, основні зусилля якої спрямовані не тільки на відновлення функції ураженої кінцівки, а й на адекватне закриття дефектів м'яких тканин (М. А. Матеев, 2007; О. А. Жернов, 2008; M. Riccio, 2005; L. Prant, 2008).

По мірі збільшення частоти травматизму ця проблема набуває все більшого соціального й медичного значення, оскільки тяжкі травми найбільш часто виникають у людей молодого працездатного віку - від 20 до 50 років, а їх наслідки спричиняють часткову або повну інвалідність потерпілих. Основною причиною утворення таких дефектів є травми різної етіології (Т. Г. Григорьева, 2002; A. Gohritz, 2009; F .Tsai, 2003).

В Україні щороку реєструють понад 100 000 потерпілих з опіками та 230 000 - з травматичним пошкодженням кінцівок, причому 20-25% з них - діти (Т. Г. Григорьева, 2002; Н. Е. Повстяной, 2003). З загальної кількості потерпілих з опіками ураження верхніх кінцівок виявляють у 55-70% (А. Е. Белоусов, 1998; И. Е. Кузанов, 2002; Т. Г. Григорьева, 2002; О. А. Жернов, 2008). Кількість хворих, яким потрібне усунення дерматогенної деформації і контрактури кінцівок внаслідок опіків, з кожним роком збільшується і становить від 31,8 до 75% всіх потерпілих з опіками (У. А. Курбанов, 2007; К. У. Ашкрафт, 2007). Крім того, збільшилася кількість пацієнтів з дефектами тканин, що виникли внаслідок видалення пухлин і судинних мальформацій (M.Saint-Cyr, 2006).

Слід наголосити, що на теперішньому етапі розвитку пластичної хірургії закриття дефекту покривних тканин крупних сегментів кінцівки «за всяку ціну» не відповідає сучасним вимогам. У зв'язку з підвищенням вимог до якості життя, естетичний вигляд оперованої кінцівки є важливою складовою адекватності лікування пацієнта. Тому проблема адекватного закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок особливо актуальна.

В останні роки, з розвитком реконструктивної пластичної хірургії, особливо мікрохірургії, вдалося досягти певних успіхів у закритті дефектів м'яких тканин. Проте, деякі спірні та невирішені питання потребують подальшого вивчення, зокрема:

- не розроблений алгоритм вибору оптимального методу закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок залежно від його локалізації та структури втрачених тканин;

- не визначені критерії вибору пластичного матеріалу під час закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок, зокрема, у дистальних ділянках кінцівок;

- недостатньо обґрунтоване використання тканинної експансії при дефектах покривних тканин у дистальних сегментах кінцівок;

- не уточнений оптимальний режим дермотензії залежно від локалізації тканинного дефекту;

- не вивчені можливості мікрохірургічної пересадки м'язових перфорантних клаптів у реконструктивній пластичній хірургії кінцівок.

Намагання розв'язати зазначені проблеми стало підставою для проведення дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи: «Хірургічне лікування й реабілітація хворих з тяжкими ушкодженнями й аномаліями розвитку верхніх кінцівок», виконаної у відділі відновної мікрохірургії та трансплантації тканин Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України (номер державної реєстрації 0102U000911). Робота проведена в рамках опрацювання алгоритму діагностики й хірургічного лікування пацієнтів з дефектами покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - поліпшення функціональних і естетичних результатів хірургічного лікування пацієнтів з приводу дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок шляхом удосконалення методів хірургічних втручань і диференційованого підходу до вибору оптимального методу операції залежно від локалізації і особливостей дефекту.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. На підставі аналізу віддалених результатів хірургічного лікування хворих групи порівняння визначити причини незадовільних результатів після закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

2. Розробити й вдосконалити методи хірургічної корекції дефектів покривних тканин на підставі аналізу віддалених результатів хірургічного лікування пацієнтів групи порівняння.

3. З використанням інструментальних та морфологічних досліджень визначити оптимальний режим екстензії тканин крупних сегментів кінцівок на різному рівні.

4. Удосконалити метод закриття дефектів м'яких тканин у донорській ділянці для попередження порушення контурів кінцівки під час використання балонної дермотензії.

5. На підставі результатів інструментальних та інтраопераційних анатомічних досліджень визначити локалізацію найбільш значущих перфорантних судин торакодорзального клаптя для формування на його основі перфорантних клаптів.

6. Визначити структурні зміни в тканинах перфорантних клаптів у віддаленому післяопераційному періоді.

7. Вивчити результати хірургічного лікування пацієнтів основної групи і розробити алгоритм вибору метода хірургічної корекції дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

Об'єкт дослідження - дефекти покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

Предмет дослідження - методи хірургічної корекції дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

Методи дослідження - загальноклінічні, спеціальні (ультразвукове дуплексне сканування, лазерна допплерівська флоуметрія, інтраопераційне анатомічне, гістологічні, морфологічні). Для порівняльного аналізу естетичного результату на всіх етапах лікування проводили фотодокументування та статистичну обробку результатів дослідження за допомогою програмного продукту «Statistica» фірми StatSoft Inc. (USA) і програмно-математичного комплексу ПК MS Excel -7.0.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукового завдання, яке передбачає поліпшення результатів лікування хворих з дефектами покривних тканин крупних сегментів кінцівок шляхом удосконалення існуючих та розробки і впровадження у клінічну практику нових методів хірургічного втручання, спрямованих на адекватне закриття дефектів тканин, забезпечення естетичного виду оперованої кінцівки, високого рівня якості життя пацієнта.

Вперше на підставі аналізу й оцінки існуючих і розроблених методів закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок теоретично обґрунтований і запропонований алгоритм хірургічного лікування хворих залежно від локалізації дефекту та структури втрачених тканин. На підставі вивчення результатів лазерної допплеровської флоуметріїї та гістологічних досліджень обґрунтований і розроблений оптимальний режим тканинної експансії з використанням балонної дермотензії на різних сегментах кінцівок. За даними ультразвукового та інтраопераційного анатомічного досліджень уточнено локалізацію виходу основних непрямих м'язових перфорантних судин торакодорзального клаптя, що дозволило гарантовано формувати на їх основі перфорантні клапті. На підставі аналізу результатів гістологічних досліджень вивчені структурні зміни в тканинах, використаних для закриття дефектів у різні строки, проведений порівняльний аналіз з неураженими тканинами. Пріоритетність досліджень підтверджена патентами на корисну модель (12467 від 15.02.06, 21027 від 15.02.07, 42610 від10.07.09).

Практичне значення отриманих результатів. На підставі комплексної оцінки результатів хірургічного лікування хворих групи порівняння визначені основні причини виникнення ускладнень у найближчому та віддаленому післяопераційному періоді, розроблені методи їх профілактики й лікування.

Розроблені показання до заміщення дефектів покривних тканин кінцівок з огляду на їх локалізацію, запропоновані оптимальна хірургічна тактика і алгоритм вибору пластичного матеріалу.

Розроблені принципи хірургічної корекції дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок з використанням дермотензійної технології та мікрохірургічної аутотрансплантації тканин. Розроблений метод заповнення дефекту м'яких тканин донорської ділянки і відновлення контурів кінцівки з використанням тканинних експандерів. Розроблений метод закриття дефекту донорської ділянки шляхом транспозиції складних комплексів тканин. Визначені критерії вибору методів хірургічної корекції дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

Особистий внесок здобувача. Тема дисертаційної роботи запропонована керівником, автором самостійно визначені і сформульовані мета і завдання дослідження, проведений аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми.

Дисертантом систематизовані матеріали і методи дослідження, розроблений і запропонований алгоритм хірургічної корекції дефектів покривних тканин кінцівок, проаналізовані найближчі й віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів. Автор брав участь у розробці показань до закриття дефектів тканин кінцівок залежно від їх локалізації, здійсненні хірургічних втручань, спрямованих на корекцію дефектів, удосконалив методи й розробив їх модифікації, особисто провів статистичну обробку результатів дослідження, сформулював висновки і рекомендації.

Апробація результатів досліджень. Основні матеріали й положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: з'їзді «Микрохирургия в ортопедии и травматологии» (Санкт-Петербург, 2005); 2-й науково-практичній конференції ВАПРЕХ «Пластична хірургія та естетична медицина» (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова «Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії» (Київ, 2007); II з'їзді трансплантологів України (Київ, 2008); науково-практичній конференції «Рани, ранова інфекція, з'єднання тканин» (Київ, 2009).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 11 наукових робіт, з них 7 - у профільних наукових журналах, включених до переліку ВАК України; 1 - в закордонному науковому журналі; 3 - у вигляді тез доповідей у матеріалах національних і міжнародних конференцій. Отримані 3 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках друкованого тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 19 таблицями і 97 рисунками. Список використаних джерел літератури містить 175 посилань (з них 43 - кирилицею, 132 - латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Власні клінічні дослідження включають дані обстеження й хірургічного лікування 72 пацієнтів, оперованих на базі відділу відновної мікрохірургії та трансплантації тканин Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України.

Вік пацієнтів склав від 8 до 57 років. Жінок було 42 (58,3%), чоловіків - 30 (41,7%). Найбільша кількість пацієнтів було віком від 19 до 30 років, тобто, найбільш працездатного віку.

Відповідно до прийнятого визначення, під «дефектом» розуміли відсутність у результаті різноманітних причин або повне рубцеве переродження тканин, що вимагало заміщення адекватною у функціональному й анатомічному відношенні тканиною.

Для максимальної об'єктивізації проведених досліджень і подальшої оцінки результатів верхня кінцівка була умовно розподілена на три сегменти.

I. Плече та ліктьовий суглоб.

II. Передпліччя і променевозап'ястковий суглоб.

III. Кисть.

Такий умовний розподіл прийнятий та використовується в ортопедії, та травматології (Й. М. Курінний, 2009).

Нижня кінцівка також була розподілена на три сегменти.

I. Стегно та колінний суглоб.

II. Гомілка та гомілковостопний суглоб.

III. Стопа.

До крупних сегментів відносили: плече й ліктьовий суглоб, передпліччя та променевозап'ястний суглоб, стегно й колінний суглоб, гомілку й гомілковостопний суглоб.

Найчастіше дефекти покривних тканин крупних сегментів кінцівок локалізувалися в ділянці гомілки - у 38 спостереженнях. За характером патологічного процесу переважали посттравматичні дефекти - у 57 спостереженнях (табл. 1).

Таблиця 1. Характер і локалізація дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок

Патологічний процес	Кількість хворих, у яких виявлений дефект	Разом
	плеча	передпліччя	стегна	гомілки
Післяопікова трансформація	1	6	2	3	12
Посттравматична трансформація	1	17	7	32	57
Судинні мальформації та наслідки їх лікування	-	-	-	1	1
Пухлини та наслідки їх лікування	-	-	-	2	2
Загалом ...	2	23	9	38	72

Метод усунення дефекту обирали диференційовано, залежно від характеристик і локалізації дефекту покривних тканин кінцівок. З метою вибору методу хірургічного лікування хворих, а також систематизації й аналізу результатів клінічних досліджень залежно від анатомічної зони виділяли:

1 - дефекти покривних тканин плеча;

2 - дефекти покривних тканин передпліччя

а) проксимальний (м'язовий) рівень

б) дистальний (позам'язовий) рівень;

3 - дефекти покривних тканин стегна;

4 - дефекти покривних тканин гомілки

а) проксимальний (м'язовий) рівень

б) дистальний (позам'язовий) рівень.

Оперативні втручання, спрямовані на закриття дефектів покривних тканин в ділянці крупних сегментів кінцівок виконані у 72 пацієнті, в тому числі балонна дермотензія - у 20 (27,8%), мікрохірургічна транспозиція складних комплексів тканин - у 14 (19,4%), пересадження складних комплексів тканин та перфорантних клаптів - у 38 (52,8%).

Відповідно до завдань дослідження проводили в кількох напрямках. Пацієнти умовно були розподілені на дві групи: групу порівняння та основну.

Хірургічна корекція дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок у пацієнтів групи порівняння

У цю групу вийшли 48 пацієнтів. Для закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок у них використовували наступні методи: балонну дермотензію - у 10 (20,8%), мікрохірургічну транспозицію клаптів з суміжних ділянок - у 17 (35,4%), вільне мікрохірургічне пересадження складних комплексів тканин - у 21 (43,8%).

Балонну дермотензію здійснювали за загальноприйнятими методиками в режимі тканинної експансії з аналізом клінічних ознак: колір шкіри клаптя, судинна реакція його тканин, напруження тканин над тканинним експандером, больовий синдром, коливання температури шкіри над експандером. Об?єм тканинних експандерів, які застосовувалися у хворих цієї групи, складав від 150 до 500 мл. Використовували силіконові експандери провідних фірм-виробників «Mentor» (США) та «Polythech Silimed» (Німеччина). У 3 спостереженнях застосовані круглі експандери, в 15 - прямокутні, в 1 - з формою напівмісяця. Усього хворим імплантовано 19 тканинних розширювачів.

У 3 спостереженнях відзначене порушення мікроциркуляції розтягуваного клаптя, внаслідок чого довелося зменшити об'єм тканинного експандера й змінити режим дермотензії.

У 4 спостереженнях під час закриття тканинного дефекту виявлено значний натяг тканин біля країв дермотензійного клаптя та ознаки його венозної недостатності (ціаноз периферійних ділянок), що у подальшому призвело до розвитку крайового некрозу клаптя. Внаслідок цього виникла необхідність виконання корегуючих операцій (некректомія, пластика з використанням місцевих тканин, шкіряна пластика).

У 3 спостереженнях виявлено порушення контурів кінцівки в місці встановлення тканинного експандера, що погіршувало загальний естетичний результат операції.

У 2 спостереженнях під час проведення екстензії тканин у дистальних сегментах кінцівок спостерігали розвиток ускладнення у вигляді пролежня над тканинним експандером. Провели інструментальні й гістологічні дослідження з метою з'ясування причини появи цього ускладнення.

Визначали зміни індексу мікроциркуляції за допомогою лазерної допплеровської флоуметрії. Використовували лазерний допплерівський флоуметр "Periflux PF-3" фірми "Perimed" (Швеція). Тримач-термостат, нагрітий до 38 °С, фіксували липким кільцем до поверхні шкіри, попередньо поголеної та знежиреної. Реєстрували вихідний (базальний) кровоток, який вимірювали в умовних перфузійних одиницях (ПО) протягом 3 хв над куполом тканинного експандера. Проводили тканинну екстензію та реєстрували кровоток на 1, 3, 5-й і 10-й хвилинах. Повторне дослідження проводили у 1, 3, 7-му і 10-ту добу.

При застосуванні режиму введення 10 і 25 мл (4 і 10% від об?єму тканинного експандера 250 мл) відзначали зменшення перфузії шкіри в ділянці купола тканинного експандера - на 1-й хвилині до 30-40 ПО та зменшення до 5-7 ПО - на третю добу, що напевно спричинило утворення пролежня. На цьому етапі видалення рідини з експандера та припинення дермотензії не сприяло поліпшенню показників перфузії дермотензійного клаптя.

Для вивчення структурних змін тканин дермотензійного клаптя в ділянці пролежня проведені морфологічні дослідження. Відібраний матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, заливали в парафін за загальноприйнятою схемою. Зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, азур-ІІ-еозином, пікрофуксицином за ван-Гізон - для вивчення стану колагенових волокон шкіри клаптя; за допомогою методу Вейгерта оцінювали еластичний каркас його судин. За даними морфологічних досліджень виявлений тромбоз мікроциркуляторного русла, що зумовлювало ішемічну деструкцію тканин та утворення пролежня в цій ділянці.

Очевидно, це пов'язане з анатомічними особливостями дистальних сегментів кінцівок, зокрема:

- тонкий шар підшкірної жирової клітковини;

- наявність щільних фасціальних футлярів;

- поверхневе розташування кісткових структур;

- відсутність надлишку тканин у суміжних ділянках, їх незначна зміщуваність.

Отримані дані свідчать, що при застосуванні методу балонної дермотензії в дистальних сегментах кінцівок можливий високий ризик виникнення ускладнень.

З метою закриття дефектів покривних тканин у цієї групи застосовували транспозицію та вільне мікрохірургічне пересадження складних комплексів тканин.

Транспозиція складних комплексів тканин здійснена у 17 хворих. Для закриття дефектів покривних тканин використовували такі комплекси: клапоть найширшого м'яза спини - в 1 хворого, променевий клапоть передпліччя - у 3 хворих, ліктьовий клапоть передпліччя - у 2, вертикальний клапоть прямого м?яза живота - у 3, клапоть напружувача широкої фасції стегна - у 2, клапоть медіальної головки литкового м'язу - в 1, тильний клапоть стопи - у 4, задній підшкірно-фасціальний клапоть гомілки - в 1.

При використанні порівняно тонких острівцевих клаптів, зокрема, променевого, тильного клаптя стопи тощо, поряд з задовільним естетичним результатом у реципієнтній зоні відзначали функціональні та естетичні порушення різного ступеня у донорській зоні.

При використанні шкірно-м'язових клаптів, як правило, виникав надлишок тканин у реципієнтній зоні, оскільки до складу клаптя входила достатня кількість підшкірної жирової клітковини, а також значний фрагмент м'яза, що забезпечував кровопостачання прилеглої шкіри клаптя. Все це зумовлювало деформацію контурів кінцівки, до того ж порушуючи її функцію внаслідок зменшення обсягу рухів у суміжних суглобах.

Тому під час транспозиції шкірно-м'язових клаптів у реципієнтній зоні виникала необхідність виконання повторних коригувальних операцій.

За неможливості використання транспозиції клаптів з суміжних ділянок у 21 спостереженні здійснене вільне мікрохірургічне пересадження складних комплексів тканин. Зокрема, променевий клапоть передпліччя використаний - у 2 хворих, латеральний клапоть плеча - в 1, тильний клапоть стопи - у 4, клапоть найширшого м'яза спини - у 13, вертикальний клапоть прямого м'яза живота - в 1.

У більшості спостережень - 13 випадків, для заміщення дефектів використовували аутотрансплантацію клаптя найширшого м'яза спини.

З метою поліпшення віддалених результатів хірургічного лікування пацієнтів групи порівняння застосовували коригувальні операції, зокрема, корекція рубців у реципієнтній ділянці здійснена у 14 (29,15%) хворих, корекція рубців у донорській ділянці - у 9 (18,75%), ліпофіброаспірація тканин пересадженого клаптя - в 11 (22,9%), коригувальні операції з приводу часткового некрозу клаптя - у 2 (4,2%).

Найближчі результати хірургічного лікування оцінювали за такими критеріями, як гематоми та нагноєння післяопераційних ран, наявність некрозу використовуваних клаптів, тривалість набряку клаптя, пролежні над тканинними експандерами, відчуття болю та функціональні порушення в донорській зоні.

Віддалені результати хірургічного закриття дефектів тканин крупних сегментів кінцівок оцінювали як хороший, задовільний і незадовільний.

Хороший результат:

- рубці в реципієнтній та донорській зонах, не потребують корекції;

- контури оперованої кінцівки не відрізняються від здорової;

- відсутність порушення функції в донорській (порушення приведення верхньої кінцівки після виділення клаптя найширшого м?яза спини, порушення рухів у стопі після видалення тильного клаптя стопи тощо) і реципієнтній зоні (порушення рухів у суглобах внаслідок утворення деформуючих рубців, надлишку тканин клаптя) зонах.

Задовільний результат:

- рубці в реципієнтній і донорській зонах не потребують або частково потребують корекції;

- контур оперованої кінцівки потребує корегуючої операції;

- функція в реципієнтній зоні не порушена, відмічаються функціональні розлади різного ступеня у донорській зоні.

Незадовільний результат:

- деформуючі рубці в реципієнтній і донорській зонах вимагають корекції;

- порушення контурів кінцівки, що вимагає хірургічної корекції;

- функціональні розлади у донорській і реципієнтній зоні.

Для оцінки рубців використали універсальну шкалу (Vancouver Scar Scale, M. J. Baryza, G. A. Baryza, 1995), яка включає наступні критерії: пігментація, васкуляризація, щільність та висота рубця над рівнем неураженої шкіри. Показник оцінки рубців дорівнював сумі усіх балів по чотирьом параметрам та інтерпретувався як мінімальний - 0 балів, максимальний - 13 балів. Чім нижче показник, тім більше структура рубця приближена до нормальної тканини.

Використовуючи розроблені критерії оцінки результатів хірургічного лікування дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок, ми встановили, що хороший результат досягнутий у 3 (6,25%) пацієнтів, задовільний - у 31 (64,6%), незадовільний - у 14 (29,15%).

Аналіз результатів хірургічного лікування свідчив, що основними причинами незадовільного результату у хворих групи порівняння були:

- утворення пролежнів над тканинним експандером, особливо в дистальних сегментах кінцівок;

- дефіцит м'яких тканин у донорській зоні при використанні балонної дермотензії, що зумовлювало порушення контурів кінцівки;

- естетичні порушення в донорській зоні після транспозиції й вільного мікрохірургічного пересадження складного комплексу тканин;

- функціональні розлади у донорській зоні після транспозиції й вільного мікрохірургічного пересадження складного комплексу тканин;

- надлишок тканин у реципієнтній зоні при вільному мікрохірургічному пересадженні складного комплексу тканин у дистальні сегменти кінцівок.

Ми також відмітили, що після вільного мікрохірургічного пересадження складних комплексів тканин у 18 пацієнтів відзначені незадовільні результати в реципієнтній і донорській ділянках.

Імовірно, це пов'язане з тим, що при застосуванні загальноприйнятого способу виділення шкірно-м'язового клаптя ділянка м'яза дещо менша за площею ділянки шкіри, оскільки завжди існує небезпека порушення кровопостачання дистальних відділів шкіри, що не прилягають до м'яза.

Такий клапоть, як правило, має надмірну товщину за рахунок всієї товщини м'яза й підшкірного прошарку, зміщуваність шкіри щодо м'язової основи незначна. Внаслідок цього виникає надлишок м'яких тканин у реципієнтній зоні, що вимагає хірургічної корекції.

Після виділення крупних за площею клаптів закрити донорську зону первинно не завжди вдавалося, що вимагало здійснення двохетапної шкірної пластики. Все це зумовлювало збільшення тривалості госпіталізації хворих, функціональні й естетичні порушення у донорській зоні.

Хірургічна корекція дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок у пацієнтів основної групи

З огляду на результати лікування хворих групи порівняння, для закриття дефектів покривних тканин у пацієнтів основної групи застосовували нові підходи та вдосконалені хірургічні технології. Залучено 24 пацієнта, яким для закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок було використано: тканинну експансію під контролем лазерної допплеровської флоуметрії - у 10 спостереженнях, вільну мікрохірургічну пересадку м'язових та комбінованих перфорантних клаптів - у 14. Балонну дермотензію на верхній кінцівці - у 6 хворих (10 тканинних експандерів), на нижній кінцівці - у 4 (6 тканинних експандерів). Вільну мікрохірургічну пересадку м'язових перфорантних клаптів на верхній кінцівці - у 9 (2 комбінованих перфорантних клаптя), на нижній кінцівці - у 5 (3 комбінованих перфорантних клаптя).

У 10 пацієнтів основної групи з рубцевою трансформацією різних зон верхньої та нижньої кінцівки для закриття дефекту тканин застосовували дермотензійну технологію, при цьому стан тканин, що розтягували, поряд з клінічними ознаками, оцінювали за допомогою лазерної допплеровської флоуметрії. До цієї групи увійшли 8 жінок і 2 чоловіків. Більшість з них звернулися в клініку з приводу післяопікової рубцевої трансформації тканин - у 6 спостереженнях.

Площа дефекту, локалізація, а також стан навколишніх тканин визначали вибір форми, об?єму та кількості імплантованих експандерів. Як і у пацієнтів групи порівняння, об?єм тканинних експандерів коливався від 150 до 500 мл. У досліджені використані також силіконові експандери провідних фірм-виробників «Mentor» (США) та «Polythech Silimed» (Німеччина). У 4 спостереженнях застосовані круглі, в 11 - прямокутні експандери, в 1 - у формі напівмісяця. Усього імплантовано 16 тканинних розширювачів.

За наявністю дефекту округлої форми перевагу віддавали експандерам круглої форми, якщо дефекти були розташовані вздовж осі кінцівки - експандери прямокутної форми; у 3 спостереженнях одномоментно імплантували два експандера прямокутної форми з різних боків дефекту. У 2 випадках, при недостатні пластичного матеріалу для закриття дефекту, здійснена повторна імплантація тканинних експандерів.

У пацієнтів основної групи для об'єктивної оцінки змін кровопостачання дермотензійного клаптя під час тканинної експансії з метою визначення об?єму та режиму введення рідини в тканинний експандер, поряд з клінічними тестами проводили лазерну допплеровську флоуметрію.

За даними дослідження, величина перфузії шкіри в ділянці задньої поверхні нижньої третини передпліччя й гомілки в нормі становила у середньому (73,08 ± 22,41) ПО, в ділянці проксимальної третини передпліччя й гомілки - (60,25 ± 12,58) ПО, на плечі й стегні - (40,73 ± 11,26) ПО. Вихідні показники перфузії шкіри на куполі експандера, імплантованого в ділянці нижньої третини передпліччя й гомілки дорівнювали (55 ± 21,83) ПО, в ділянці проксимальної третини передпліччя - (40 ± 11,94) ПО, на плечі - (30 ± 9,74) ПО.

Після введення 10 мл рідини (4% об?єму тканинного експандера 250,0) достовірних змін перфузії шкіри не було. Після введення 25 мл рідини (10% від об?єму тканинного експандера 250,0) на 1-й хвилині відзначали пригнічення мікроциркуляції, з 2-ї хвилини - перфузія шкіри прогресивно збільшувалася і становила наступної доби - 55 ПО, на 3-тю добу - 65 ПО, на 10-ту добу - 75 ПО. Введення 50 мл рідини (20% об?єму тканинного експандера 250,0) супроводжувалося значним пригніченням мікроциркуляції протягом усього періоду спостереження, що характеризувалося зниженням перфузії шкіри до 5-7 ПО на 3-тю добу. Це дає підстави стверджувати, що оптимальний об?єм введеної в експандер рідини становить у середньому 25 мл (10% об?єму тканинного експандера 250,0).

Аналіз проведених досліджень дозволяє припустити, що під час розтягування тканин відбувається активація мікроциркуляції, проте, збільшення перфузії на різних ділянках сформованого клаптя шкіри різне. Найбільш виражені зміни відзначали в зоні купола експандера та у периферійних відділах. При цьому в зоні купола приріст перфузії починався раніше й випереджав зміни показників мікроциркуляції в крайовій зоні. Достовірні розбіжності показників зберігалися протягом 10-14 діб, потім зникали. Максимальний приріст перфузії становив 32 ПО - в зоні купола експандера, 18 ПО - на його периферії. Динаміка змін мікроциркуляції шкіри під час розтягування тканин характеризувалася збільшенням абсолютних значень перфузії шкіри протягом перших 2-3 тижднів з подальшою відносною стабілізацією показників.

З метою вивчення структурних змін у тканинах дермотензійного клаптя на етапах його розтягування проведені гістологічні дослідження.

За даними гістологічного дослідження шкіри під час її розтягування встановлено, що під час екстензії відбувається активація мікроциркуляції внаслідок збільшення кількості капілярів мікроциркуляторного русла та неуражених тканин у віддаленому післяопераційному періоді спостерігають відповідність структури такій.

З огляду на аналіз ускладнень, виявлених в групі порівняння при використанні балонної дермотензії в дистальних сегментах кінцівок, у 14 пацієнтів основної групи застосували м'язові або комбіновані перфорантні клапті.

В усіх хворих виявлені посляопікові та посттравматичні дефекти тканин верхніх і нижніх кінцівок, а також дефекти тканин, що виникли після видалення судинної мальформації, в дистальних сегментах нижніх кінцівок. Вік пацієнтів від 18 до 48 років. Чоловіків було 9, жінок - 5.

З метою визначення місця виходу постійних перфорантних артерій торакодорзального клаптя, який найбільш часто використовують для мікрохірургічної пересадки, провели ультразвукове й інтраопераційне анатомічне дослідження.

Ультразвукове та інтраопераційне анатомічне дослідження проведені в 24 спостереженнях під час виділення клаптя найширшого м'яза спини для різних реконструктивних операцій, зокрема, реконструкції молочної залози.

За допомогою допплерографії вивчали індивідуальну ангіоархітектоніку запланованих для використання комплексів тканин; визначали непрямі м'язові перфорантні артерії, на яких формували перфорантні клапті; оцінювали діаметр і швидкість кровотоку у донорських та реципієнтних судинах, а також їх відповідність. Для ультразвукового дослідження судин використовували апарати AU-5 “Harmonic” і “Technos MPX” (фірми Esaote, Італія) з лінійними датчиками з частотою 7,5-10-12,5 МГц. Ці данні використовували при передопераційним плануванням клаптя.

За результатами дослідження встановили, що до клаптя найширшого м'яза спини входило до 3 функціонально значущих перфорантних артерій, діаметром до 1мм. У 9 спостереженнях відмічено 1 перфорантна артерія, 2 - в 11 випадках, 3 - в 3 випадках.

При цьому перфорантні судини торакодорзального клаптя встановлені за даними ультразвукового дослідження співпали інтраопераційно у 22 спостереженнях з 24, тобто, відповідність отриманих ультразвукових і операційних даних становила 91,6%.

При дослідженні місця виходу постійних функціонально значущих перфорантних судин у проекції клаптя встановлено, що типовим їх розташування на 2 см дистальніше краю найширшого м'яза спини, на 8 см нижче пахвової ямки, на 4 см нижче кута лопатки.

На підставі аналізу результатів проведеного дослідження визначено зону виходу найбільш функціонально значущих перфорантних судин, що дозволило істотно скоротити тривалість виділення клаптя.

У 6 пацієнтів основної групи, у яких використані м'язові перфорантні клапті, для вивчення впливу структурних змін їх тканин та динаміку приживлення проведене гістологічне дослідження.

При вивченні зрізів тканин перфорантних клаптів, через 7 діб після пересадження, відзначено, що клапоть зберігав життєздатність. У дермі відзначали набряк. По периметру клаптя в зоні формування грануляційної тканини виявлені ознаки помірно вираженого запалення й епітелізації рани.

Через 1 рік після пересадження по периметру перфорантного клаптя спостерігали формування вузького нормотрофічного рубця (на одному рівні з навколишньою шкірою). Епідерміс за товщиною не відрізнявся від такого інтактної тканини, проте, межа епідермісу і дерми згладжена.

Таким чином, після пересадження перфорантних клаптів відзначали формування нормотрофічного рубця, що свідчило про нормальне фізіологічне відновлення в ділянці пересадження.

У досліджені ми дотримувалися рекомендацій Гентського консенсусу, відповідно до яких назву перфорантного клаптя визначали за назвою живлячої артерії.

Перфорантний клапоть грудо-спинної артерії пересаджений у 7 спостереженнях, медіальної литкової артерії - у 2, комбінований перфорантний торакодорзальний клапоть з фрагментом найширшого м'яза спини - у 2, перфорантний клапоть нижньої надчеревної артерії з фрагментом прямого м'яза живота - у 3.

В 9 спостереженнях здійснене вільне пересадження шкірно-жирових клаптів на непрямих м'язових перфорантних артеріях, у 5 - використані комбіновані клапті.

На відміну від стандартного складного клаптя, виділення якого звичайно починали з ревізії та мобілізації судинної «ніжки», перфорантні клапті виділяли у зворотному напрямку, від перфорантної артерії вглибину до основного джерела кровопостачання клаптя - великої гілки або основного стовбуру живлячої артерії.

Слід відзначити, що в жодному спостереженні, незважаючи на великий діаметр перфорантних артерій (до 1 мм) і незалежно від того, скільки перфорантних артерій включені до складу клаптя, порушень кровопостачання в периферійних відділах трансплантата на всіх етапах пересадження не було. Це тим більш важливо, що у 8 спостереженнях, під час при закриття ран висікали підшкірний прошарок у різних зонах клаптів. Це підтверджує, що кровопостачання таких трансплантатів здійснюється переважно здійснюється з субдермального судинного сплетення.

При закритті більш глибоких дефектів з метою відновлення контурів кінцівки й досягнення естетичного результату пересаджували комбіновані перфорантні клапті, що включали м'язову тканину. Перевагою комбінованого перфорантного клаптя є можливість його просторової орієнтації відносно м'язової й шкірної частин відповідно до живлячих судин. При цьому не спостерігали порушення гемодинаміки клаптя.

У ранньому післяопераційному періоді гостре порушення кровообігу в пересаджених трансплантатах не спостерігали. У 7 пацієнтів виявлені ознаки венозної недостатності різного ступеня у тканинах клаптя. Імовірно, венозна недостатність спричинена зміною умов гемодинаміки та невідповідністю між артеріальним притоком і дренувальною здатністю перфорантної вени. На тлі збільшення притоку крові вени клаптів не в змозі забезпечити адекватне дренування, потрібен деякий час для їх компенсаторного розширення.

У 4 пацієнтів ознаки венозної недостатності клаптя зникли на 2-3-тю добу після операції без додаткової медикаментозної терапії; у 2 - виник крайовий некроз в окремих ділянках трансплантатів шириною до 5 мм і в 1 - на тлі венозного стазу й вираженого набряку клаптя виникла ранова інфекція, дистальна третина клаптя загинула.

Однією з переваг використання перфорантних клаптів є зменшення травматичності втручання в донорській зоні з збереженням повноцінної васкуляризації, а, отже, функції підлягаючого м'яза. При цьому пацієнти відзначали зменшення больових відчуттів, прискорення реабілітації. При виділенні торакодорзального повношарового та перфорантного клаптів для закриття ідентичних за площею дефектів естетичний результат у донорській зоні набагато кращий, що особливо важливе для жінок.

У цілому, застосування м'язових перфорантних та комбінованих клаптів дозволяє закрити дефекти покривних тканин крупних сегментів кінцівок з задовільним естетичним результатом у реципієнтній ділянці і з мінімальними функціональними й естетичними порушеннями - у донорській зоні.

За даними дослідження, тканина м'язових перфорантих клаптів за своєю структурою відповідає неураженій тканині їх використання перспективне для закриття дефектів тканин у дистальних сегментах кінцівок.

Повторні та коригувальні операції виконані у 3 пацієнтів: в одного - з приводу некрозу дистальної третини перфорантного клаптя грудо-спинної артерії повторно пересаджений комбінований перфорантний клапоть грудо-спинної артерії разом з найширшим м'язом спини з закриттям дефекту та усуненням гнійного процесу; у двох - здійснено корекцію післяопераційних рубців реципієнтної ділянки на гомілці.

Використання балонної дермотензії у хворих основної групи й вільне мікрохірургічне пересадження м'язових перфорантних клаптів у дистальних сегментах кінцівок сприяло зменшенню частоти виконання коригувальних операцій у віддаленому післяопераційному періоді. За даними порівняльного аналізу частота коригувальних операцій зменшилася з 75 % - у групі порівняння до 25 % - в основній групі (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльний аналіз частоти виконання корегувальних операцій у пацієнтів групи порівняння та основної групи

Операція	Кількість операцій в групах
	порівняння	основна
	абс.	%	абс.	%
Корекція рубців у реципієнтній ділянці	14	29,15	2	8,34
Корекція рубців у донорській зоні	9	18,75	1	4,16
Ліпосакція пересадженого клаптя	11	22,9	1	4,16
Коригувальні операції з приводу часткового некрозу клаптя	2	4,2	2	8,34
Разом корегувальних операцій	36	75	6	25
Кількість пацієнтів	48	100	24	100

Проведений статистичний аналіз рубців донорської та реціпієнтної зони зменшення показників при використуванні балонної дермотензії та вільної пересадки перфорантних клаптів в основної групі пацієнтів (табл. 3).

Таблиця 3. Порівняльна оцінка рубців донорської й реціпієнтоної зон (Vancouver Scar Scale, M. J. Baryza, G. A. Baryza, 1995)

Вид оперативного втручання	Область втручання
	Донорська зона бали	Реціпієнтна зона бали
Балонна дермотензія в групі порівняння	2,40 ± 0,84	3,70 ± 0,95
Транспозиція складних комплексів тканин	7,00 ± 1,25	4,30 ± 1,06
Вільна пересадка складних комплексів тканин	5,20 ± 1,23	4,20 ± 0,79
Балонна дермотензія основної групи	1,50 ± 0,53*	2,40 ± 0,52*
Вільна пересадка перфорантних клаптів	2,70 ± 0,82**	3,20 ± 0,63**

Примітка. * - розходження показників достовірні в порівнянні з показниками групи порівняння при балонній дермотензії (Р < 0,05); ** - розходження показників достовірні в порівнянні з показниками групи порівняння при вільній пересадці складних комплексів тканин (Р < 0,05).

При оцінці віддалених результатів лікування пацієнтів з дефектами покривних тканин за розробленими нами критеріями встановлено, що хороший результат досягнутий у 30 (66,7%) пацієнтів, задовільний - у 3 (29,15%), незадовільний - в 1 (4,15%).

В усіх спостереженнях вдалося досягти основної мети операції - закрити дефект повноцінними васкуляризованими тканинами з хорошим естетичним результатом, без утворення надлишкових тканин у реципієнтній зоні та з мінімальними порушеннями у донорській зоні.

У віддаленому періоді частота досягнення хороших результатів збільшилася з 6,25 до 66,7%, незадовільних результатів - зменшилася з 29,15 до 4,15%.

На нашу думку, поліпшити результати хірургічної корекції дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок вдалося завдяки використанню балонної дермотензії в режимі, основаному на аналізі даних клінічних та інструментальних методів дослідження, а в дистальних сегментах кінцівок - використанню вільного мікрохірургічного пересадження м'язових або комбінованих перфорантних клаптів. На підставі аналізу результатів проведених досліджень запропонований алгоритм вибору методу хірургічного закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок (табл. 4).

Таблиця 4. Алгоритм хірургічного закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок

Локалізація дефекту покривних тканин крупних сегментів кінцівок	Метод хірургічної корекції
Плече, ліктьовий суглоб	Використання дермотензійної технології
Проксимальний (м'язовий) рівень передпліччя	Використання дермотензійної технології, мікрохірургічна аутотрансплантація перфорантного клаптя
Дистальний (позам'язовий) рівень передпліччя, променево-зап'ястковий суглоб	Мікрохірургічна аутотрансплантація перфорантного клаптя
Стегно, колінний суглоб	Використання дермотензійної технології
Проксимальний (м'язовий) рівень гомілки	Використання дермотензійної технології, мікрохірургічна аутотрансплантація перфорантного клаптя
Дистальний (позам'язовий) рівень гомілки	Мікрохірургічна аутотрансплантація перфорантного клаптя

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі розроблений і науково обґрунтований підхід до вирішення завдання, що передбачає поліпшення функціональних і естетичних результатів хірургічного лікування пацієнтів з дефектами покривних тканин крупних сегментів кінцівок шляхом розширення діапазону хірургічних втручань та диференційованого підходу до вибору оптимального методу операції залежно від локалізації та особливостей дефекту тканин.

1. Використання стандартних підходів до закриття дефектів покривних тканин, не зважаючи на їх локалізацію, у хворих групи порівняння зумовило незадовільні функціональні й естетичні результати як в реципієнтній, так й в донорської зоні.

2. Балонна дермотензія з поступовим керованим введенням певного об'єму рідини (10% об'єму) під контролем лазерної допплеровської флоуметрії є ефективним методом закриття дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок.

3. Використання балонної дермотензії у дистальних ділянках крупних сегментів кінцівок недоцільне через особливості анатомічної будови цих зон та супроводжується високою частотою ускладнень.

4. Для закриття дефектів м'яких тканин у донорській ділянці після видалення тканинного експандера й формування дермотензійного клаптя доцільне використання дублікатури з капсули експандера, що запобігає порушенню контурів кінцівки.

5. Для закриття дефектів покривних тканин у дистальних сегментах кінцівок найбільш ефективним методом є вільне пересадження перфорантних клаптів. Передопераційне ультразвукове дослідження з визначенням перфорантних судин торакодорзального клаптя дозволяє формувати на їх основі перфорантні клапті з гарантованим кровопостачанням.

6. Перфорантні клапті завдяки особливостям структури характеризуються значною мобільністю та пластичністю, що дуже важливо в зоні пересадження, а особливості кровопостачання цих трансплантатів дозволяють, при необхідності, стоншувати їх на всьому протязі або в окремих ділянках. При цьому можна досягти контурів кінцівки, якій не відрізняється від здорової.

7. Впровадження розроблених та вдосконалених методів хірургічної корекції дефектів покривних тканин крупних сегментів кінцівок та запропонованого алгоритму вибору клаптів залежно від локалізації дефектів дозволило збільшити частоту хороших результатів у пацієнтів основної групи з 6,25 до 66,7%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пересадка мышечных перфорантных лоскутов для замещения дефектов тканей конечностей / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, А.В. Петах, А.В. Резников, Я.П. Огородник, Н.И. Гребень // Клін. хірургія. - 2005. - № 9. - С. 47 - 51. (Автор приймав участь у виконанні хірургічних втручань, редагував статтю).

2. Хирургическая коррекция рубцовой деформации конечности методом баллонной дермотензии / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, А.Ю. Фурманов, А.В. Петах // Клін. хірургія. - 2006. - № 3. - С. 42 - 46 (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

3. Галич С.П. Особенности использования тыльного лоскута стопы для закрытия дефектов тканей конечностей / С.П. Галич, А.Ю. Фурманов, А.В. Резников, А.Ю. Дабижа // Пласт. та реконстр. хірургія. - 2007. - №3 (IX). - С. 43 - 50 (Дисертант зібрав та проаналізував літературу і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

4. Галич С.П. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей голени / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, О.Ю. Фурманов // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 109 - 110 (Автор виконував обзор літератури, проводив збір та аналіз результатів дослідження).

5. Галич С.П. Свободная пересадка мышечных и комбинированных перфорантных лоскутов для закрытия дефектов тканей конечностей / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, А.Ю. Фурманов // Зб. наук. праць співробітн. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2008. - Вип. 17, кн. 2. - С. 45 - 50. (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

6. Динамика изменений микроциркуляции тканей при формировании дермотензионного лоскута / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, А.А. Гуч, О.А. Гиндич // Клін. хірургія. - 2009. - № 11-12. - С. 25 - 26 (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури, клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

7. Использование сложно-составных лоскутов при закрытии дефектов тканей дистальных отделов голени и пяточной области / С.П. Галич, А.В. Резников, Я.П. Огородник, А.Ю. Дабижа, О.А. Гиндич, Н.И. Гребень // Пласт. та реконстр. хірургія. - 2009.- №2 (XIII). - С. 22 - 29 (Здобувачем проводився набір матеріалу та аналіз результатів дослідження).

8. Пат. KM 12467 Україна, МПК А В17/00. Спосіб хірургічного лікування дефектів м`яких тканин кисті / С.П. Галич, О.Ю. Фурманов, О.Ю. Дабіжа, О.В. Резніков, А.В. Петах, Я.П. Огородник (Україна); Заявник і патентовласник Національний інститут хірургії та трансплантології НАМН України імені О.О.Шалімова - №u200506664; Заявл. 07.07.05; Опубл. 15.02.06. Бюл. №2.

9. Пат. KM 21027 (Україна), МПК А В17/00. Спосіб хірургічного лікування дефектів м`яких тканин передпліччя / С.П. Галич, О.Ю. Фурманов, О.Ю. Дабіжа, О.В. Резніков, А.В. Петах, Я.П. Огородник (Україна); Заявник і патентовласник Національний інститут хірургії та трансплантології НАМН України імені О.О.Шалімова - №u200610082; Заявл. 20.09.06; Опубл. 15.02.07. Бюл. № 2.

10. Пат. KM 42610 (Україна), МПК А61В17/00. Спосіб хірургічної корекції дефектів поверхневих тканин кінцівок / С.П. Галич, О.Ю. Дабіжа, К.А. Лазарян (Україна); Заявник і патентовласник Національний інститут хірургії та трансплантології НАМН України імені О.О.Шалімова - №u200901887; Заявл. 03.03.09; Опубл. 10.07.09. Бюл. №13.

11. Хирургическая коррекция рубцовых деформаций тканей конечностей / А.Ю. Дабижа, С.П. Галич, А.Ю. Фурманов, А.В. Петах // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 3. - С. 69 (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

12. Свободная пересадка мышечных и комбинированных перфорантных лоскутов как метод выбора при закрытии дефектов тканей дистальных отделов конечностей / С.П. Галич, А.В. Петах, А.Ю. Дабижа, А.Ю. Фурманов, А.В. Резников, Н.И. Гребень / Анналы пласт., реконстр. и эстет. хирургии. - 2006. - № 1. - С. 40 - 47 (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

13. Микрохирургическая пересадка перфорантных лоскутов как метод выбора при закрытии дефектов тканей / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, А.В. Петах, А.Ю. Фурманов, А.В. Резников, Н.И. Гребень // Мед. вестн. Эребуни. - 2006. - № 1 (25). - С. 22. (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

14. Выбор метода хирургической коррекции дефектов покровных тканей конечностей / А.Ю. Дабижа, С.П. Галич, А.В. Петах, А.Ю. Фурманов, Я.П. Огородник // Матеріали II наук.-практ. конф. ВАПРЕХ «Пластична хірургія та естетична медицина». - К., 2006. - №1. - С. 50 (Дисертант зібрав та проаналізував дані літератури і клінічний матеріал, брав участь у виконанні хірургічних втручань).

Размещено на Allbest.ru