Клініко-морфологічні особливості папіломавірусного інфікування у жінок репродуктивного віку із запальними захворюваннями шийки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 618.146- 002:616- 006.52- 053.7/.84

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАПІЛОМАВІРУСНОГО ІНФІКУВАННЯ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ ІЗ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ШИЙКИ МАТКИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КАЛЮТА АЛІНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Державній установі «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України»

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Вовк Іраїда Борисівна, Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (м. Київ), завідувач відділення планування сім?ї

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода

Захист дисертації відбудеться « 15 » березня 2011 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при Державній установі «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, Київ-050, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, Київ-050, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розіслано « 12 » лютого 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л. В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальні захворювання геніталій продовжують залишатись актуальною проблемою в практиці акушерів-гінекологів. За даними вітчизняних авторів (І.Б. Вовк, 2000; Б.М. Венцківський, 2002; Л.І. Іванюта, 2002; С.І. Жук, 2007; В.В. Подольський, 2010) запальні захворювання жіночих статевих органів займають перше місце (55-70 %) в структурі гінекологічної захворюваності і значну долю серед них складають інфекційні ураження шийки матки.

Запальні захворювання шийки матки, що супроводжують більшість фонових процесів, багато дослідників розглядають як етіологічні фактори можливої малігнізації (В.І. Краснопольський, 2003; В.М. Прилепська, 2004; О.В. Грищенко, 2006; R. Steenbergen, 2006).

Вірус папіломи людини (ВПЛ) вважається одним з найпоширеніших інфекційних агентів, які передаються статевим шляхом, і більшість, якщо не всі випадки раку шийки матки (РШМ), пов?язані з цією інфекцією (В.І. Кисельов, 2003; Л.І. Воробйова, 2004; В.А. Молочков, 2005). При цьому велике значення надається типу ВПЛ та тривалості інфекційного процесу, що підтверджується епідеміологічними дослідженнями. Саме тому раннє виявлення запального процесу, асоційованого ВПЛ-інфекцією, і проведення своєчасної адекватної терапії буде сприяти профілактиці тяжких захворювань шийки матки.

Не дивлячись на значну кількість публікацій, присвячених запальним захворюванням геніталій, а саме впливу ВПЛ на виникнення патології шийки матки, робіт по ранній діагностиці уражень шийки матки при наявності ВПЛ, особливо на етапі прегравідарної підготовки жінок репродуктивного віку, недостатньо. Сформована за останні роки тенденція до необгрунтованого і досить агресивного лікування жінок, інфікованих ВПЛ, часто призводить до віддалених ускладнень, в зв?язку з чим виникає необхідність переглянути деякі питання діагностики і тактики лікаря при папіломавірусній інфекції (ПВІ).

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами:

Дисертаційну роботу виконано згідно з планами науково-дослідних робіт Державної установи “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (ДУ “ІПАГ АМН України”) і вона була фрагментом планових науково-дослідних робіт відділення планування сім?ї ДУ “ІПАГ АМН України”: “Удосконалити сучасні методи діагностики, лікування та реабілітації жінок репродуктивного віку, хворих на генітальний ендометріоз” (№ державної реєстрації 01.080000309) та “Проведення клініко-епідеміологічного дослідження впливу штучного переривання вагітності на репродуктивні втрати з метою поліпшення демографічної ситуації”, що виконується в межах Державної програми “Репродуктивне здоров?я нації на період до 2015 року” (№ державної реєстрації 01.05U000317).

Мета роботи - визначити ранні діагностичні критерії ураження шийки матки вірусом папіломи людини на тлі запального процесу та удосконалити методи його лікування на підставі клініко-вірусологічного, мікробіологічного, імунологічного, кольпоскопічного, цитоморфологічного та електронно-мікроскопічного досліджень.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз медичних карт хворих з хронічними запальними процесами геніталій та встановити питому вагу патології шийки матки у жінок репродуктивного віку.

2. Вивчити клінічні особливості, кольпоскопічні, цитоморфологічні та імуноцитогістохімічні зміни епітелію шийки матки в залежності від визначеного потенціалу онкогенності папіломавірусу при запальних процесах шийки матки.

3. Дослідити особливості мікробіоценозу статевих шляхів у жінок репродуктивного віку із запальними процесами шийки матки при інфікуванні вірусом папіломи людини.

4. Визначити стан загального та місцевого імунітету при запальних процесах шийки матки, асоційованих з папіломавірусним інфікуванням, у жінок репродуктивного віку.

5. Вивчити морфологічні, імуноцитогістохімічні особливості та ультраструктурну організацію слизової оболонки шийки матки при папіломавірусному ураженні.

6. Науково обґрунтувати та удосконалити діагностично-лікувальні заходи при запальних процесах шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією, у жінок репродуктивного віку.

Об?єкт дослідження: запальні захворювання шийки матки на фоні виявленого інфікування вірусом папіломи людини.

Предмет дослідження: клінічні прояви запальних процесів шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією, кольпоскопічні та цитоморфологічні зміни, особливості ультраструктурної організації слизової оболонки шийки матки. епітелій шийка матка папіломавірус

Методи дослідження: загальноклінічні, молекулярно-біологічні, мікробіологічні, імунологічні, вірусологічні, кольпоскопічні, цитологічні та імуноцитохімічні, морфологічні, електронно-мікроскопічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі результатів проведених досліджень дана інтегральна клініко-параклінічна характеристика різних форм ураження шийки матки вірусом папіломи людини та підтверджена його роль у розвитку передпухлинних процесів шийки матки.

За даними молекулярно-біологічних досліджень встановлені особливості цитоморфологічних, імуноцитогістохімічних та ультраструктурних змін епітелію шийки матки за наявності вірусного інфікування. Встановлено, що експресія білка p16 в цервікальному матеріалі у жінок з інфікуванням вірусом папіломи людини свідчить про несприятливий перебіг вірусного ураження та є діагностичним неінвазивним критерієм і маркером ранньої неопластичної трансформації епітелію шийки матки.

Вперше на підставі результатів електронно-мікроскопічного дослідження наведені особливості ультраструктурної організації органел клітин багатошарового плоского епітелію шийки матки (пошкодження ядерних структур, виражений поліморфізм внутрішньоклітинних органел, зміни мітохондрій та різна ступінь втрати контактів між клітинами), які проявляються апоптозом, апонекрозом та некрозом, що вносить нові дані про патогенетичні механізми папіломавірусного ушкодження.

Удосконалено і науково обґрунтовано комплекс лікувально-діагностичних заходів при запальних захворюваннях шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією, у жінок репродуктивного віку з урахуванням кольпоскопічних і цитоморфологічних особливостей та характеру виявленої супутньої генітальної інфекції.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті виконання роботи для практики охорони здоров?я запропоновано удосконалений комплекс поетапних лікувально-діагностичних заходів при запальних процесах шийки матки та супутньому інфікуванні вірусом папіломи людини, який дозволяє застосовувати диференційований підхід щодо лікування цих станів у жінок репродуктивного віку з урахуванням ризику неопластичних змін епітелію шийки матки, та сприяє підвищенню ефективності лікування даної патології.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації впроваджені в практику роботи ряду лікувальних закладів (гінекологічні відділення Березнівської центральної районної лікарні та Сосновської районної лікарні Рівненської області, жіноча консультація поліклініки № 2 Святошинського району м. Києва, онкогінекологічне відділення Київського обласного онкологічного диспансеру, гінекологічні відділення пологового будинку № 1 м. Черкаси та пологового будинку № 1 м. Києва, Київського обласного центру охорони здоров?я матері і дитини; основні положення дисертаційної роботи включені до циклу лекцій для курсантів передатестаційних циклів на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика). Опубліковано інформаційний лист “Папіломавірусна інфекція геніталій: сучасне лікування” (№ 199-2010 від 14.09.10 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз архівних матеріалів, клінічне спостереження, забір матеріалу для проведення лабораторних досліджень та кольпоскопічна діагностика. Автором особисто розроблено алгоритм діагностики та комплексної поетапної терапії хворих із запальними захворюваннями шийки матки, асоційованими з папіломавірусною інфекцією. Особисто описано отримані результати, виконано їх статистичну обробку та сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації, здійснена підготовка наукових матеріалів до опублікування. У роботах, опублікованих у співавторстві, здобувач самостійно зібрав матеріал, здійснив огляд літератури за темою роботи, опрацював статистично результати дослідження, провів аналіз та узагальнив наукові положення дисертації. Усі розділи дисертації написані здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи та результати проведених досліджень доповідались на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Терапія супроводу в лікуванні онкологічних хворих” (Анталія, 2007 р.), науково-практичній конференції молодих вчених ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМНУ” (Київ, 2010), Міжнародній конференції “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак, 2010), Медичному форумі-2010 „Репродуктивне здоров?я жінки - нагальна проблема сьогодення” (Київ, 2010), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених “Медична наука - 2010” (Полтава, 2010), науково-практичній конференції “Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности” (г. Минск, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 6 - статті у журналах, 3 - тези конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та обговоренню результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 17 таблицями та 47 рисунками, що займає 5 сторінок. Список літератури містить 288 найменувань і займає 35 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. На першому етапі дослідження, для встановлення питомої ваги патології шийки матки в структурі захворюваності по відділенню планування сім?ї, проведено аналіз 3899 історій хвороб пацієнток, які проходили лікування у вказаному відділенні протягом 2003-2009 років. На другому етапі виконання роботи проведено клініко-лабораторне обстеження 120 жінок репродуктивного віку (від 18 до 39 років). В основну групу увійшли 60 жінок із запальними процесами шийки матки, асоційованими з ПВІ. Групу порівняння склали 40 пацієнток із запальними процесами шийки матки без інфікування ВПЛ, контрольну групу - 20 здорових жінок репродуктивного віку. Загальноклінічне дослідження включало вивчення характеру скарг, анамнезу хвороби, репродуктивного анамнезу, терапії, що проводилась з приводу лікування патології шийки матки.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового складу мікрофлори. Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно з наказами МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року та № 620 від 29.12.2003 року. Діагностику хламідіозу, уреаплазмозу та мікоплазмозу здійснювали люмінесцентним методом за допомогою наборів “ХламіСкан”, “Уреа-Скан” та “Міко-Скан” (Москва).

Для встановлення діагнозу генітального герпесу використовувався метод Кунса в прямій модифікації з використанням флуоресцентного імуноглобуліну до ВПГ-2 (Російська Федерація, С-Петербург, НДІ грипу РАМН). Для виявлення ДНК ВПЛ використовувався метод ПЛР (застосовувались набори Gene Pak для ідентифікації ВПЛ високого та низького онкогенного ризику).

Дослідження імунного статусу проводили в біологічних рідинах: сироватка крові, цервікальний слиз. Концентрацію імуноглобулінів A, M, G визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за G.Manchini (1965). Рівень лізоцима встановлювали із застосуванням сухого порошку однодобової культури Micrococcus lyzodeiticus за методикою Мотавкиної Н.С. (1979).

Для виявлення змін епітеліального покрову шийки матки застосовували просту та розширену кольпоскопію за стандартною методикою. Використовували кольпоскоп МК-300 (Україна). Для класифікації кольпоскопічних картин патологічних станів шийки матки застосовували Міжнародну кольпоскопічну термінологію захворювань шийки матки, прийняту у 1990 році на VII Всесвітньому конгресі по патології шийки матки та кольпоскопії.

Цитологічні мазки брались з піхвової поверхні шийки матки шпателем Ейра та з цервікального каналу спеціальною щіточкою “Cervex-Brush” для отримання матеріалу із зони трансформації. Дослідження препаратів в прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі “Olympus BH-2” (Японія).

Загальногістологічний метод проводили по стандартній схемі з фіксацією матеріалу в нейтральному формаліні, на парафінових зрізах з дофарбуванням гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Імуноцитогістохімічний метод - непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення експресії антигену інгібітора кіназ CdK4,6-білка p16NK4a (CIN-тест для виявлення неопластичних змін в клітинах епітелія шийки матки). Розповсюдженість та інтенсивність імуноцитохімічної реакції оцінювали напівкількісним методом в балах, від 0 до 3. Оцінка диспластичних процесів в шийці матки проводилась згідно з класифікацією “Bethesda system” (2001).

Електронно-мікроскопічний метод дослідження включав напівтонкі зрізи, які забарвлювали піроніном та толуідиновим синім, та серійні ультратонкі зрізи, які контрастували ураніл-ацетатом і цитратом свинцю та досліджували на електронних мікроскопах “ЕММА-4” та ПЕМ-125К.

Статистичну обробку даних проводили методами варіаційної статистики з використанням прикладних програм MS EXCEL 2003 (Microsoft Corp., США). Відмінності вважалися достовірними при р<0,05.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. В результаті ретроспективного аналізу встановлено, що патологія шийки матки спостерігалась у 498 пацієнток, що складає 12,8 % в структурі захворюваності по відділенню. Слід відмітити, що нами встановлено збільшення частоти патології шийки матки у стаціонарних хворих за п'ять років, а саме її зростання від 9,4 % до 14,5 %.

При обстеженні жінок основної групи та групи порівняння встановлено, що вік обстежених пацієнток суттєво не відрізнявся і склав 28,42±0,09 років в основній групі та 27,98±0,14 років в групі порівняння (р>0,05). Найчастіше запальні захворювання шийки матки зустрічались у хворих віком до 25 років в обох досліджуваних групах - відповідно 36,7 % та 37,5 % жінок основної та групи порівняння.

Серед основних скарг хворих із запальними процесами шийки матки, поєднаними з папіломавірусним інфікуванням, слід відмітити значні виділення, на які скаржились 86,7 % пацієнток основної групи та 87,5 % жінок з групи порівняння. Печію відмічали 28,3 % обстежених з ВПЛ-інфікуванням та 25,0 % без нього; на свербіж вказували 21,7 % та 20,0 % жінок відповідно основної та групи порівняння. Найчастіше жінки хворіли від 1 до 5 років (63,3 % та 65,0 % пацієнток відповідно з ВПЛ-інфікуванням та без нього).

При аналізі ймовірних причин захворювання встановлено, що жінки обох груп найчастіше пов?язували виникнення захворювання з початком статевого життя - 38,3 % і 35,0 % пацієнток відповідно основної та групи порівняння.

При вивченні преморбідного фону обстежених жінок встановлено, що пацієнтки із запальними захворюваннями шийки матки, асоційованими як з ВПЛ, так і без вірусного інфікування, часто страждали на інфекційні захворювання (часті ангіни, ГРВІ) - відповідно 46,7 % та 42,5 % хворих.

Вік настання менархе в обох групах обстежених жінок суттєво не відрізнявся і становив 12,3±0,02 в основній групі та 12,35±0,02 - в групі порівняння (р>0,05).

У 65,0 % жінок з інфікуванням папіломавірусом відмічався відносно ранній початок статевого життя (15-17 років) проти 30,0 % ВПЛ-інтактних жінок із запальними захворюваннями шийки матки, р<0,05.

Проведені дослідження мікробіоценозу піхви при запальних захворюваннях шийки матки, поєднаних з ПВІ, виявили значну контамінацію статевих шляхів бактеріальними та вірусними агентами. Інфікування ВПЛ було визначено у 60,0 % обстежених жінок, при цьому у 11,7 % були виявлені типи ВПЛ низького онкогенного ризику (6-й, 11-й), а у 88,3 % - високого онкогенного ризику (16-й, 18-й). У 40,0 % пацієнток ВПЛ був негативним.

Серед інфекцій, що передаються статевим шляхом, у жінок із запальними захворюваннями шийки матки на тлі папіломавірусного інфікування із значною частотою діагностовано хламідіоз - 23,3 % осіб проти 12,5 % обстежених без ПВІ; мікоплазмоз діагностовано у 18,3 % та 22,5 % пацієнток відповідно з інфікуванням папіломавірусом та ВПЛ-інтактних, а уреаплазмоз із значною частотою виявлявся у обстежених обох груп - відповідно 23,3 % та 20,0 % осіб.

При аналізі мікробіоценозу піхви у обстежених жінок визначалась умовно-патогенна мікрофлора у високих діагностичних титрах: стафілокок епідермальний (21,7 % та 25,0 % пацієнток відповідно основної та групи порівняння), зеленящий стрептокок (відповідно 18,3 % та 15,0 % обстежених), стрептокок фекальний - відповідно 20,0 % і 17,5 % осіб, ентеробактерії (відповідно 33,4 % проти 30,0 % жінок, р>0,05) та гриби роду Candida (у 35,0 % жінок основної групи проти 32,5 % пацієнток групи порівняння, р>0,05). Лактобактерії були виявлені тільки у 13,3 % жінок з інфікуванням ВПЛ та у 15,0 % пацієнток без ВПЛ проти 80,0 % здорових жінок, (р<0,05). У більшості жінок основної та групи порівняння, а саме відповідно у 52 (86,7 %) та 30 (75,0 %) пацієнток, виявлено асоціації з двох та більше збудників, (р<0,05).

Аналіз результатів дослідження вірусного інфікування в зіскрібах з піхви показав, що антиген вірусу простого герпесу 2-го типу виявлено у 33,3 % обстежених основної групи та у 25,0 % хворих групи порівняння. Слід відмітити, що у 20,0 % хворих відзначалась асоціація ВПГ-2 та ВПЛ.

При проведенні кольпоскопічного дослідження серед обстежених пацієнток у 23,3 % жінок з інфікуванням ВПЛ та у 20,0 % без нього була діагностовано ектопія циліндричного епітелію шийки матки, відповідно, у 48,3 % та у 45,0 % хворих визначалась доброякісна незавершена зона трансформації. Серед фонових процесів були діагностовані епідермізуючі поліпи цервікального каналу: у 8,3 % та 5,0 % пацієнток відповідно основної та групи порівняння. В процесі дослідження наявність ендометріоїдних гетеротопій була встановлена у 26,7 % пацієнток з ВПЛ-інфікуванням та у 27,5 % без нього. Кольпоскопічні зміни малого ступеня аномалії (проста лейкоплакія, ніжний оцтово-білий епітелій, ніжні мозаїка та пунктуація, “німі” йоднегативні зони), що відповідають легким диспластичним змінам епітелію шийки матки, зустрічалися у пацієнток обох груп дослідження, але вірогідно частіше у хворих з інфікуванням ВПЛ, ніж у ВПЛ-негативних жінок (63,3 % жінок основної групи та 27,5 % осіб групи порівняння, р<0,05).

В результаті аналізу стану гуморальної ланки системного імунітету у жінок із запальними процесами шийки матки встановлено, що рівні досліджуваних імуноглобулінів, а саме Ig G, Ig A та Ig M, в сироватці крові були практично одинаковими у всіх обстежуваних групах, включаючи контрольну. Середня концентрація імуноглобуліну G у жінок основної групи склала (9,8±0,3) г/л, у пацієнток групи порівняння (10,1±0,7) г/л при (9,5±0,2) г/л у здорових, (p>0,05). Рівні Ig А в сиворотці крові були в межах референтних значень і в середньому склали відповідно по групах (1,6±0,2), (1,4±0,1) та (1,7±0,2) г/л, (p>0,05). Концентрація основного бактерицидного фактора лізоциму в сироватці крові обстежених жінок була на рівні показників здорових і склала (0,019±0,002) г/л в основній групі, (0,017±0,003) г/л - в групі порівняння та (0,018±0,002) г/л у здорових, (p>0,05).

При вивченні локального імунітету встановлені значні порушення місцевого захисту слизових оболонок репродуктивного тракту жінок із запальними захворюваннями шийки матки. Про це свідчило достовірне зниження вмісту s Ig A у пацієнток обох досліджуваних груп порівняно із здоровими: (0,25±0,02) г/л в основній групі, (0,36±0,04) г/л в групі порівняння, проти (0,62±0,12) г/л у контрольній групі, (p<0,05). При цьому пригнічення секреції s Ig A за наявності папіломовірусного інфікування було значно виражене, на що вказувало достовірне зменшення концентрації даного імуноглобуліну не тільки в порівнянні зі здоровими, але й з жінками із запальними процесами шийки матки без ВПЛ. У обстежених жінок мало місце достовірне зниження концентрації Ig G в цервікальному слизу до (0,10±0,01) г/л в основній групі, (0,12±0,02) г/л в групі порівняння, проти (0,17±0,02) г/л у контрольній групі, (р<0,05). У жінок основної групи рівень Ig А склав (0,04±0,005) г/л, в групі порівняння, відповідно, (0,03±0,004) г/л, а в групі здорових (0,12±0,02) г/л, (p<0,05). У здорових жінок в цервікальному слизу Ig М не виявлявся, в той час як при наявності папіломавірусного інфікування, що склало 11,7 % випадків, виявлено даний імуноглобулін, середня концентрація якого склала (0,11±0,01) г/л. У групі хворих із запальними захворюваннями шийки без ПВІ Ig М у цервікальному слизу не визначався.

Проведені дослідження вказують на значне пригнічення секреції лізоциму у жінок із запальними процесами геніталій, яка за наявності ВПЛ склала (0,027±0,002) г/л і є достовірно нижчою як у пацієнток з групи порівняння ((0,082±0,003) г/л), так і з контрольною групою ((0,17±0,03) г/л), (р<0,05); тобто, зниження концентрації лізоциму у пацієнток із запальними захворюваннями шийки матки відмічено у 2 рази, а при наявності ВПЛ - аж у 6 разів.

При проведенні морфологічних, імуноцитогістохімічних досліджень та визначенні характеру запальної інфільтрації в залежності від наявності ураження геніталій ВПЛ було виділено 2 групи жінок: вірус-позитивна (18 хворих з інфікуванням ВПЛ 16, 18-м типами, серед яких у 2-х жінок спостерігалась асоціація ВПЛ та ВПГ-2) та вірус-негативна група (12 хворих).

Аналіз цитологічного дослідження показав, що виразні дистрофічні зміни клітин плоского та залозистого епітелію проявлялись у вигляді каріолізису, каріопікнозу, оголеності ядер. Серед характерних ознак вірусного інфікування слід зазначити формування цитоплазматичних та ядерних включень і вакуолей, що концентруються в цитоплазмі клітин, утворюючи іноді гігантські вакуолі. В мазках з цервікального каналу шийки матки вірус-позитивних жінок виявлялись характерні ознаки, обумовлені цитопатогенною дією ДНК-вмісних вірусів папіломи людини: койлоцити, двоядерні клітини та багатоядерні симпласти, кератиноцити, амфофілія цитоплазми та деструкція ядер клітин. Запальна інфільтрація в мазках з цервікального каналу шийки матки була досить виразною, носила вогнищевий характер і була представлена нейтрофілами, лімфоцитами та макрофагами. В мазках вірус-позитивних жінок з асоціацією ВПЛ та ВПГ-2 відмічалась наявність багатоядерних клітин з характерним нагромадженням ядер.

В результаті імуноцитогістохімічних та цитологічних досліджень була виявлена CIN І у 61,1 % вірус-позитивних жінок. Слабо позитивна експресія (до 1-го балу) спостерігалась у 2-х вірус-негативних жінок з легкою дисплазією шийки матки. Визначення рівня експресії білка p16 (INK4a /CDK2a) при імуноцитогістохімічному дослідженні CIN-тесту показало позитивну експресію (від 1-ого до 3 балів) в епітелії та ядрах клітин вірус-позитивних жінок. При цьому найбільш виражена експресія (3 бали) спостерігалась у жінок з асоціацією ВПЛ та ВПГ-2, що свідчить про наявність неопластичних змін в клітинах плоского епітелію шийки матки. Отже, отримані результати досліджень свідчать про значну інформативність визначення експресії білку р16 у жінок з інфікуванням ВПЛ як маркера ранньої неопластичної трансформації епітелію шийки матки, та підтверджують здатність вірусів папіломи людини викликати порушення метаболічних процесів та структурні зміни в інфікованому епітелії, які приводять до розвитку неопластичних процесів.

При проведенні ультраструктурних досліджень на напівтонких зрізах багатошарового плоского епітелію у обстежених жінок були виявлені вогнища койлоцитів, апоптозу, мітозів в багатошаровому плоскому епітелії. В клітинах багатошарового плоского епітелію шийки матки пацієнток з інфікуванням ВПЛ, на відміну від жінок віруснегативної групи, ультраструктурно спостерігався виражений поліморфізм внутрішньоклітинних структур. При цьому відмічалось пошкодження ядерних структур від наявності вираженої конденсації хроматину в ядерній оболонці у вигляді “напівмісяців”, тобто структурних ознак початкових проявів апоптозу, перинуклеарний набряк, “зморщування” та ущільнення цитоплазми і органел, лізис ендоплазматичного ретикулуму, рібосом в цитоплазмі та різна ступінь втрати контактів між клітинами, що можна охарактеризувати як прояви апоптозу, апонекрозу та некрозу клітини. Визначенні ураження епітелію шийки матки ВПЛ на клітинному рівні можна розглядати як патогенетичні механізми виникнення неопластичної трансформації епітеліальних клітин, що є ризиком розвитку РШМ.

Терапію ізольованих та поєднаних запальних захворювань шийки матки у жінок основної групи проводили за схемою, яка включала лікування із застосуванням препаратів антибактеріальної дії, імуномодулюючої терапії та місцевого лікування препаратом інтерферонового ряду. Вагінальні супозиторії з препаратом ІФН-б (500 000 МО) призначали по одному супозиторію інтравагінально 2 рази на добу протягом 10 днів з повторним курсом через 1 місяць. Пацієнткам групи порівняння проводилось лікування згідно протоколу № 582 від 15.12.2003 року, затвердженому МОЗ України, що включало застосування імуномодулюючої терапії як системної, так і місцевої дії препаратом рекомбінантного ІФН-б2b.

Ефективність проведеного комплексного лікування оцінювали через три місяці за клінічними даними, результатами ПЛР та мікробіологічних методів дослідження, змінами імунного статусу, даними кольпоскопії та цитологічного дослідження цервікального матеріалу.

При оцінці ефективності лікування через три місяці всі обстежені пацієнтки з папіломавірусним інфікуванням відмічали значне покращення суб?єктивного самопочуття: на значні виділення вказували 6,7 % хворих, на печію та свербіж - відповідно 1,7 % і 3,3 % жінок (табл. 1).

Серед жінок основної групи за результатами ПЛР-діагностики елімінації ВПЛ вдалося досягти у 83,3 % жінок, а у 16,7 % осіб виявлялись високоонкогенні типи вірусу.

При вивченні частоти виявлення збудників ІПСШ, відмічено значне зменшення її після проведеної терапії у пацієнток з інфікуванням ВПЛ: хламідіоз та уреаплазмоз при повторному обстеженні були діагностовані відповідно у 3,3 % та 1,7 % хворих, мікоплазмоз не було виявлено в жодному випадку. Позитивна динаміка спостерігалась також у жінок без супутнього вірусного інфікування: хламідіоз та мікоплазмоз після проведеної терапії виявлялись відповідно у 2,5 % обстежених, а уреаплазмоз був визначений у 5,0 % осіб. Відновлення контамінації генітального тракту жінок лактобацилами після проведеної терапії спостерігалось у 78,3 % пацієнток основної групи та у 57,5 % - групи порівняння.

За результатами мікробіологічного дослідження після лікування було відмічено суттєве зменшення колонізації статевих шляхів умовно-патогенною флорою у обстежених основної групи. Так, частота висіву стафілококу епідермального при папіломавірусному інфікуванні зменшилась до 5,0 %, стрептококу зеленящого - до 3,3 %, кишкової палички - до 1,7 %, коринебактерій - до 1,7 %, клебсієли - до 1,7 %, грибів роду Candida - до 10,0 %. Слід відмітити, що при повторному мікробіологічному дослідженні стафілокок золотистий, стрептококи фекальний, в-гемолітичний та гемолітичний варіант кишкової палички не виявлялись у даного контингенту хворих.

При аналізі результатів мікробіологічного дослідження у пацієнток групи порівняння після лікування частота висіву стафілококу епідермального зменшилась до 7,5 %, стрептококу зеленящого - до 7,5 %, коринебактерій - до 5,0 %, кишкової палички - до 2,5 %, грибів роду Candida - до 12,5 %. При цьому стафілокок золотистий, стрептококи фекальний, в-гемолітичний, клебсієла та гемолітичний варіант кишкової палички не висівались.

Дослідження системного імунітету жінок із запальними захворюваннями шийки матки після проведеного лікування показали, що рівні основних класів імуноглобулінів в сироватці крові практично не змінювалися під впливом терапії. При вивчені стану місцевого імунітету у цервікальному слизу обстежених жінок після лікування встановлено достовірне підвищення s Ig A у жінок основної групи від (0,24±0,03) г/л до (0,52±0,08) г/л, (р<0,05) (табл. 2).

Після лікування достовірно підвищувався та досягав контрольних значень рівень Ig G у цервікальному слизу жінок як основної групи ((0,11±0,01) та (0,17±0,02)) г/л, відповідно до та після лікування, (р<0,05), так і в групі порівняння ((0,10±0,02) та (0,15±0,02) г/л) проти (0,17±0,02)) г/л у здорових, (р<0,05).

Ig М після проведеної терапії не виявлявся у жодної хворої. У групі хворих, які отримували ІФН-б, відзначалось достовірне підвищення концентрації лізоциму під впливом терапії від (0,028±0,002) г/л до (0,11±0,007) г/л, (р<0,05). У пацієнток після застосування рекомбінантного ІФН-б2b концентрація лізоциму у цервікальному слизу також достовірно зростала з (0,025±0,004) г/л до (0,086±0,007) г/л (р<0,05), але вона залишалась достовірно нижчою, ніж у групі контролю ((0,17±0,03) г/л, р<0,05).

При проведенні повторної кольпоскопії у 80,0 % пацієнток основної групи було виявлено регрес запальних змін екзоцервіксу, відсутність реакції субепітеліальних судин при проведенні проби з розчином оцтової кислоти та рівномірне забарвлення поверхні багатошарового плоского епітелію шийки матки після обробки розчином Люголя. Крім того, у 78,6 % пацієнток з ектопією циліндричного епітелію та у 79,3 % з наявністю доброякісної незавершеної зони трансформації вдалося досягти епітелізації поверхні екзоцервіксу багатошаровим плоским епітелієм. Отримані результати підтверджувались даними цитологічного дослідження, при якому відмічалось достовірне зменшення клітин запальної інфільтрації (нейтрофілів, лімфоцитів) на фоні підвищення макрофагальної реакції у жінок як основної групи, так і групи порівняння в динаміці лікування (табл. 3).

За результатами цитологічного дослідження у 30,0 % жінок основної групи з СІN І, дисплазія багатошарового плоского епітелію після лікування носила вогнищевий характер, а у 5,0 % жінок цієї ж групи з СІN ІІ (помірна дисплазія) було діагностовано СІN І (легка дисплазія).

У жінок групи порівняння регрес запальних змін відмічався у 60,0 % випадків, при цьому не спостерігалось дифузної субепітеліальної васкуляризації поверхні екзоцервіксу, а проба Шиллєра була з рівномірним забарвленням. Серед даного контингенту хворих епітелізація поверхні екзоцервіксу при наявності ектопіїї циліндричного епітелію відмічалась у 37,5 % випадків, а при доброякісній незавершеній зоні трансформації - у 55,5 % обстежених, що проявлялось при проведенні розширеної кольпоскопії у вигляді метаплазії різного ступеня та поодиноких ділянок циліндричного епітелію.

Морфометричний аналіз мазків жінок із запальними процесами шийки матки в поєднанні з ВПЛ в динаміці лікування встановив достовірне зменшення кількості клітин плоского епітелію з морфологічними змінами та маркерів вірусного інфікування (койлоцити, дискератоцити, дво- та багатоядерні клітини) після проведеної терапії порівняно з мазками жінок до лікування (табл. 4).

Таким чином, резюмуючи результати вивчення ефективності запропонованої комплексної терапії жінок репродуктивного віку із запальними процесами шийки матки, асоційованими з ВПЛ-інфікуванням, можна зробити висновок про покращення мікробіологічних показників, стану локального імунітету та досягнення елімінації ВПЛ в більшості випадків.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології щодо визначення ранніх діагностичних критеріїв ураження шийки матки вірусом папіломи людини на тлі запального процесу шляхом виділення найбільш інформативних методів клініко-лабораторної та морфологічної верифікації уражень шийки матки та удосконалення патогенетичної терапії виявлених порушень.

1. На основі ретроспективного аналізу встановлено, що серед причин порушення репродуктивного здоров?я у жінок питома вага патології шийки матки коливається від 9,4 % до 14,5 %. Основні види виявленої патології належать до фонових (доброякісних) процесів шийки матки, серед яких більшість складають запальні захворювання (цервіцити) - 50,4 %, псевдоерозії - 39,0 %, поліпи шийки матки - 12,7 % та субепітеліальний ендометріоз - 14,1 %.

2. Серед жінок репродуктивного віку із запальними захворюваннями шийки матки інфікування вірусом папіломи людини було виявлено у 60,0 % хворих, при цьому у 83,3 % з них визначались типи високого онкогенного ризику (16-й, 18-й), а у 16,7 % - виявлено поєднане інфікування як низькоонкогенними (6-й, 11-й), так і високоонкогенними типами та з вірусом простого герпесу 2-го типу - у 20,0 % випадків.

3. Клінічні прояви уражень шийки матки, що виникають внаслідок інфікування вірусом папіломи людини, характерні для запального процесу, але не мають суттєвих патогномонічних ознак для верифікації папіломавірусного інфікування. Серед пацієнток з інфікуванням переважають молоді жінки з раннім початком статевого життя та неодноразовою зміною статевих партнерів (65,0 %).

4. Мікробіоценоз статевих шляхів жінок із запальними захворюваннями шийки матки, асоційованими з вірусом папіломи людини, характеризується контамінацією умовно-патогенною флорою у високих діагностичних титрах у 86,7 % пацієнток, головним чином, в асоціаціях з інфекціями, що передаються статевим шляхом (хламідіоз - 23,3 %, мікоплазмоз - 18,3 %, уреаплазмоз - 23,3 %, генітальний герпес - 33,3 %).

Особливостями імунного статусу у жінок із запальними захворюваннями шийки матки, асоційованими з папіломавірусним інфікуванням, є пригнічення місцевого захисту на локальному рівні, що проявляється значним зниженням концентрації s Ig A, лізоциму та появою Ig М в цервікальному слизу без змін показників системного імунітету.

5. При проведенні кольпоскопічного обстеження у 63,3 % пацієнток з вірусом папіломи людини виявляються аномальні кольпоскопічні ознаки (оцтово-білий епітелій, мозаїка, пунктуація та йоднегативні зони), які характеризують субклінічну форму перебігу папіломавірусного інфікування, що підтверджується результатами цитоморфологічного скринінгового дослідження мазків з цервікального каналу обстежених жінок.

6. Результати імуноцитохімічного дослідження показали різного ступеня вираженості CIN-тест на експресію білка р16 в мазках з цервікального каналу шийки матки при наявності вірусу папіломи людини: від 1-го до 2-х балів у вірус-позитивних жінок та до 3-х балів у жінок з поєднаним інфікуванням вірусом папіломи людини (16-й, 18-й типи) і вірусом простого герпесу 2-го типу, що свідчить про зростаючий ризик у них пухлинної трансформації клітин епітелію шийки матки.

Проведення CIN-тесту одночасно з загальноприйнятим цитологічним дослідженням у жінок з ураженням папіломавірусом може бути неінвазивним діагностичним маркером ризику розвитку неопластичних змін епітелію шийки матки на ранніх стадіях інфікування.

7. До критеріїв папіломавірусного ураження епітелію шийки матки, які встановлені на підставі морфологічних, імуногістохімічних та електронно-мікроскопічних досліджень, відносяться: збільшення дистрофічних змін цитоплазми та ядер клітин епітелію, наявність койлоцитів, клітин плоского епітелію з проявами гіпер- та паракератозу, багатоядерних утворень, атипових ядер; макронуклеоз, який характеризується появою клітин з гігантськими ядрами і нерівномірно розподіленим хроматином; диспластичні зміни клітин плоского епітелію.

Встановлені на ультраструктурному рівні зміни ядерних та цитоплазматичних органел, що мають різні ступені пошкодження багатошарового плоского епітелію від апоптозу, апонекрозу та некрозу, можна вважати механізмом клітинної відповіді на папіломавірусне ушкодження, що є одним з патогенетичних механізмів розвитку патологічного процесу.

8. Запропонована поетапна комплексна терапія запальних захворювань шийки матки з папіломавірусним інфікуванням з використанням препаратів етіотропної, імуномодулюючої та противірусної дії дозволила досягти елімінації вірусу папіломи людини у 83,3 % випадків та регресії запальних змін у 80,0 % жінок.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінки всіх вікових груп при встановленні діагнозу фонових (доброякісних) процесів шийки матки повинні складати групу ризику і підлягати обов?язковому скринінговому обстеженню на інфекції, що передаються статевим шляхом, та визначенню інфікування вірусом папіломи людини, особливо високоонкогенними типами (16-й, 18-й) за допомогою молекулярно-біологічних методів (ПЛР).

2. З метою верифікації типів вірусу папіломи людини необхідно проводити комплексне обстеження, яке включає проведення ДНК-діагностики (ПЛР), кольпоскопічне та цитоморфологічне дослідження.

3. Для визначення ризику розвитку неопластичних змін епітелію шийки матки на ранніх стадіях інфікування показано проведення імуноцитохімічного дослідження для визначення експресії білка р16.

4. При наявності інфікування вірусом папіломи людини та відсутній або слабо вираженій експресії білка р16 жінки підлягають динамічному спостереженню в залежності від типу вірусу - при визначенні низькоонкогенних типів (6-й, 11-й) - 1 раз на рік, а при високоонкогенних типах (16-й, 18-й) - 1 раз на півроку. Такі пацієнтки не підлягають активному хірургічному втручанню на шийці матки, а потребують застосування консервативних методів лікування. Виражена та помірна ступінь експресії білка р16 вказує на пошкоджуючу дію вірусу на клітинному рівні, що потребує вибору адекватної тактики лікування та консультації онколога.

5. Комплексне лікування запальних процесів шийки матки, асоційованих з папіломавірусом, у жінок репродуктивного віку, крім етіотропної терапії, повинно включати препарати імуномодулюючої системної дії та місцеве застосування лікарських засобів інтерферонового ряду (ІФН-б), дія яких спрямована на елімінацію вірусу папіломи людини, регрес запальних змін та епітелізацію слизової оболонки шийки матки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зотиков Л. О. Клініко-морфологічні особливості ураження шийки матки при папіломавірусній інфекції / Л. О. Зотиков, І. Б. Вовк, А. О. Калюта // Репродуктивное здоровье женщины. 2007. № 3 (32). С. 104-109. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, аналіз та узагальнення даних, підготовка до друку).

2. Вовк І. Б. Особливості клінічного перебігу хронічних запальних захворювань геніталій при патології шийки матки, асоційованій з папіломавірусною інфекцією, у жінок репродуктивного віку / І. Б. Вовк, А. О. Калюта // Онкологія. 2007. № 3, т. 9. С. 195-198. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, аналіз даних, статистична обробка даних, підготовка до друку).

3. Вовк І. Б. Застосування препарату Лавомакс у комплексному лікуванні жінок із фоновими процесами шийки матки, інфікованих вірусом папіломи людини / І. Б. Вовк, А. Г. Корнацька, А. О. Калюта, О. Ю. Борисюк // Здоровье женщины. 2009. № 3 (39). С. 170-173. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, аналіз даних, статистична обробка даних).

4. Вовк И. Б. Генферон в комплексном лечении фоновых процессов шейки матки у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий / И. Б. Вовк, В. К. Кондратюк, В. И. Юнгер, А. А. Калюта) // Здоровье женщины. 2009. № 8 (44). С. 40-46. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, аналіз даних, проведення кольпоскопії, підготовка до друку).

5. Задорожна Т. Д. Клініко-морфологічні особливості папіломавірусної інфекції за наявності запальних захворювань геніталій у жінок репродуктивного віку / Т. Д. Задорожна, І. Б. Вовк, О. І. Пустовалова, А. О. Калюта // Здоровье женщины. 2010. № 1 (47). С. 241-247. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, узагальнення даних, підготовка до друку).

6. Калюта А. О. Сучасні аспекти папіломавірусної інфекції геніталій (огляд літератури) / А. О. Калюта // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2010. № 2. С. 99-104. (Особистий внесок здобувача: огляд літератури).

7. Борисюк О. Ю. Роль вірусу папіломи людини у виникненні фонових процесів шийки матки у жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій / О. Ю. Борисюк, О. О. Ревенько, А. О. Калюта, Г. В. Чубей, Н. Є. Горбань // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2007. С. 72-75. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, аналіз та узагальнення даних).

8. Калюта А. О. Папіломавірусне інфікування у жінок на тлі запальних захворювань шийки матки / А. О. Калюта, Т. Д. Задорожна, О. І. Пустовалова, Г. В. Чубей // Медичний форум, 25-28 трав. 2010 р.: матеріали до круглого столу “Репродуктивне здоров?я жінки - нагальна проблема сьогодення”. К., 2010. С. 39. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, узагальнення даних).

9. Калюта А. О. Оптимізація скринінгової діагностики патології шийки матки, асоційованої з папіломавірусною інфекцією, у жінок репродуктивного віку / А. О. Калюта, О. І. Пустовалова // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. “Медична наука-2010”, (Полтава, 16-17 груд. 2010 р.). Полтава, 2010. С. 81-82. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, наукова інтерпретація, формулювання висновків, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Калюта А. О. Клініко-морфологічні особливості папіломавірусного інфікування у жінок репродуктивного віку із запальними захворюваннями шийки матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, Київ, 2011.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності терапії запальних захворювань шийки матки на тлі папіломавірусного інфікування на основі визначення ранніх діагностичних критеріїв вірусного ураження епітелію екзоцервіксу при співставленні кольпоскопічного, цитоморфологічного, імуноцитогістохімічного та електронно-мікроскопічного досліджень.

На основі ретроспективного аналізу встановлено, що патологія шийки матки складає 12,8 % в структурі гінекологічної захворюваності стаціонарних хворих. При комплексному обстеженні хворих із запальними процесами шийки матки інфікування ВПЛ було визначено у 60,0 % жінок, при цьому у 11,7 % були виявлені типи ВПЛ низького онкогенного ризику (6-й, 11-й), а у 88,3 % - високого онкогенного ризику (16-й, 18-й). Антиген ВПГ-2 виявлено у 33,3 % пацієнток, а у 20,0 % хворих відзначалась асоціація ВПГ-2 та ВПЛ. Проведення імуноцитогістохімічного дослідження показало різну ступінь вираженості CIN-тест на експресію білка р16 в мазках з цервікального каналу шийки матки при наявності ВПЛ: від 1-го до 2-х балів у вірус-позитивних жінок та до 3-х балів у жінок з асоціацією ВПЛ (16-й, 18-й типи) і ВПГ-2, що свідчить про зростаючий ризик у них пухлинної трансформації клітин епітелію шийки матки. Удосконалено комплексну терапію ПВІ в поєднанні із запальними процесами шийки матки з використанням препаратів антибактеріальної дії, імуномодулюючої терапії та місцевого лікування препаратом інтерферонового ряду та доведено її ефективність.

Ключові слова: запальні захворювання шийки матки, вірус папіломи людини, клініка, діагностика, імуноцитогістохімія, експресія білка р16, ультраструктура.

АННОТАЦИЯ

Калюта А. А. Клинико-морфологические особенности папилломавирусного инфицирования у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями шейки матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Государственное учреждение “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины”, Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности лечения воспалительных заболеваний шейки матки в сочетании с папилломавирусным инфицированием на основе определения ранних диагностических критериев вирусного поражения эпителия экзоцервикса при сопоставлении кольпоскопического, цитоморфологического, иммуноцитогистохимического и электронно-микроскопического исследований.

На основе ретроспективного анализа установлено, что в структуре гинекологической заболеваемости патология шейки матки составляет 12,8 %, c колебаниями от 9,4 % до 14,5 %. Проведено всестороннее клинико-лабораторное обследование 120 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 39 лет) с воспалительными заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией (ПВИ). При проведении кольпоскопии и ПЦР-диагностики инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) было выявлено у 60,0 % пациенток, которые составили основную группу, при этом у 11,7 % были обнаружены типы ВПЧ низкого онкогенного риска (6-й, 11-й), а у 88,3 % - высокого онкогенного риска (16-й, 18-й). Группу сравнения составили 40 пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки без инфицирования ВПЧ, контрольную группу - 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Среди инфекций, передающихся половым путем, у женщин основной группы определялся хламидиоз - у 23,3 % обследованных, микоплазмоз - у 18,3 % и уреаплазмоз - у 23,3 % пациенток, и у 20,0 % больных выявляли ассоциацию ВПГ-2 и ВПЧ. В группе сравнения хламидиоз был диагностирован у 12,5 % обследованных, микоплазмоз и уреаплазмоз определялся соответственно у 22,5 % и 20,0 % пациенток. При изучении состояния микробиоценоза половых путей у обследованных обеих групп установлено значительную контаминацию условно-патогенной флорой, в основном, кокко-бацилярной, в высоких диагностических титрах. При проведении кольпоскопии у 63,3 % пациенток основной группы были выявлены аномальные кольпоскопические признаки (уксусно-белый эпителий, мозаика, пунктуация и йоднегативные зоны), которые при сопоставлении с результатами цитоморфологического скринингового исследования мазков из цервикального канала подтверждают субклиническую форму ПВИ. При изучении иммунологического статуса были установлены нарушения локального иммунитета, которые проявлялись снижением концентрации Ig A, Ig G, ѕIg A и лизоцима и определением в цервикальной слизи Ig М. При этом показатели системного иммунитета нарушены не были. Результаты иммуноцитогистохимического исследования показали различную степень выраженности CIN-тест на экспрессию белка р16 у обследованных больных: от 1-го до 2-х баллов у вирус-положительных женщин и до 3-х баллов у женщин с ассоциацией ВПЧ (16-й, 18-й типы) и генитального герпеса, что свидетельствует о возрастающем риске у них опухолевой трансформации клеток эпителия шейки матки. При ультраструктурном исследовании отмечались повреждения ядерных структур, уплотнение цитоплазмы и органелл, а также различная степень потери контактов между клетками, что можно охарактеризовать как проявления апоптоза, апонекроза и некроза клетки. Данные исследования вносят новые аспекты в изучение развития патогенеза неопластических процессов при папилломавирусном инфицировании. Показано, что применение предложенного поэтапного усовершенствованного лечения воспалительных процессов шейки матки в сочетании с ПВИ с использованием препаратов антибактериального действия, иммуномодулирующей терапии и местного лечения препаратом интерферонового ряда привело к элиминации ВПЧ в 83,3 % случав, регрессии воспалительных изменений шейки матки у 80,0 % женщин и восстановлению контаминации половых путей лактобактериями у 78,3 % пациенток.