Прогнозування перебігу хронічного гастродуоденіту у дітей з урахуванням факторів агресії та гастропротективного потенціалу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Прогнозування перебігу хронічного гастродуоденіту у дітей з урахуванням факторів агресії та гастропротективного потенціалу

Бовкун Оксана Анатоліївна

Київ 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лукашук Віктор Дмитрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії № 5

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Тяжка Олександра Василівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор Бекетова Галина Володимирівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань

Захист відбудеться 19.05. 2011 р. о "_13-30_" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 18.04.2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

1. Загальна характеристика роботи

хронічний гастродуоденіт шлунок ендоскопічний

Актуальність проблеми. Захворювання органів травлення поширені у дітей і складають важливу медико - соціальну проблему (Ю.В. Белоусов, 2008; В.Г. Майданник, 2006; Е.М. Лукьянова, М.Ф. Денисова, 2002). Продовжуються дослідження з удосконалення діагностики та оптимізації лікування хронічного гастродуоденіту (О.В. Тяжка, 2008; Г.В. Бекетова, 2009; С.М. Ткач, 2008). Оскільки хронічний гастродуоденіт (ХГД) є розповсюдженою патологією, а ефективність лікування невисока, то зазначене потребує нових високоінформативних методів діагностики та лікування, індивідуалізації його, що можливо на основі розробки прогностичних моделей передбачення ефективності лікування та перебігу хвороби у конкретної дитини (А.А.Баранов, 2008; С.С. Казак, Г.В. Бекетова, 2000; О.Є. Абатуров, 2010).

Сучасні схеми антигелікобактерної терапії (АГБТ) складають основу лікування хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нelicobacter рylori (Нр). Впроваджено в практику діагностично-терапевтичні консенсуси: у дітей - рекомендації Європейської педіатричної групи з вивчення Нр-інфекції (Будапешт, 1998) та у дорослих (Маастрихт, 1996, 2000 та 2005) (О.Я. Бабак,2005; Malfertheiner P., 2007). Аналіз та узагальнення наукових досліджень з вивчення ефективності антигелікобактерної терапії свідчить, що застосовують потрійну АГБТ, як стратегію першої лінії ерадикаційного Нр-лікування з тривалістю 7-10 днів (Fischbach L.A., 2004); у дітей тривалість 7 днів (С.М. Ткач, 2008; Bochenek W. J., 2003; Belhoussine-Idrissi L., 2002). Оскільки ефективність потрійної терапії не перевищує 80%, виникає у Нр резистентність до антибіотиків, то продовжується пошук ефективних схем терапії (De Francesco V., 2006; Meyer J. M., 2001). Накопичено значний досвід застосовування послідовної схем АГБТ як у дорослих, так і дітей (Jafri N.S., 2008; Vaira D., 2007; Francavilla R., 2005). Зазначена методика є основною інновацією для лікування хронічної гастродуоденальної патології, асоційованої з Нр. Відсутні дослідження з вивчення ефективності послідовної АГБТ у дітей зі зниженою гастропротекцією, в яких найнижчий показник успішної ерадикації Нр. За останні десятиріччя з цього питання з'явились окремі публікації (О.А.Павленко, 2006; М. Ф. Денисова, 2000), що дозволили дійти висновку: у дітей з ХГД, асоційованим з Нр, в стадії загострення знижується гастропротекція, що є підставою для оптимізації та індивідуалізації лікування їх (Ham M., 2008; С.С. Афанасьев, П.Н. Шараев, 2006).

Продовжуються наукові дослідження прогнозування виникнення хронічного гастродуоденіту у дітей (Г.Б. Боднар, 2006; Л.А. Жданова, 2005), однак недостатньо вивчені прогностичні критерії для оцінки успішності антигелікобактерної терапії ( Г.Д. Фадєєнко, 2009; Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова, 2006). Крім того, не аналізували прогностичне значення показників гастропротекції, тому виникає потреба поглиблено вивчити гастропротекцію у дітей з ХГД, оскільки остаточно не встановлено патогенетичні механізми порушень її та впливу АГБТ на механізми саногенезу. Вже на етапі планування проведення АГБТ необхідно провести індивідуальне прогнозування ефективності цієї терапії, а в разі несприятливого прогнозу - неуспішності ерадикації, потрібно поглиблено проаналізувати основні патогенетичні механізми для оптимізації та індивідуалізації лікування.

Одним із перспективних напрямків оптимізації терапії хронічного гастродуоденіту є розробка методів застосування комплексів антисекреторних і гастропротекторних препаратів. Застосування антисекреторних препаратів розглядають в контексті основного антисекреторного ефекту та властивої їм гастропротективної дії (М.Ф. Денисова, 2006). Водночас не вивчали механізми саногенезу з урахуванням стану гастропротекції у дітей з ХГД, неасоційованим з Нр, а також для прогнозування перебігу хронічного гастродуоденіту не використовували в якості предикторів показники пепсиногену-1 (ПГ-1) та маркери гастропротекції - фукоза шлункового соку (ФШС) та лектини слизової оболонки шлунка (СОШ). Актуальність і недостатнє вивчення цього завдання зумовили вибір теми дисертаційного дослідження «Прогнозування перебігу хронічного гастродуоденіту у дітей з урахуванням факторів агресії та гастропротективного потенціалу».

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №5 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми: «Удосконалення діагностики та лікування хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нр-інфекцією, у дітей, з урахуванням гастропротективного потенціалу слизової оболонки шлунка» (№ державної реєстрації 0111U000662).

Мета дослідження: оптимізувати лікування хронічного гастродуоденіту у дітей на основі науково-обґрунтованої технології діагностики, диференційованого лікування та розробки способу прогнозування перебігу хвороби та ефективності ерадикаційної терапії з урахуванням факторів агресії та гастропротекції.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нр, і визначити прогностичні критерії ефективності ерадикаційної терапії. Визначити особливості перебігу хронічного гастродуоденіту, неасоційованого з Нр, для прогнозування виникнення ранніх рецидивів у дітей.

2. Оцінити клінічне значення пепсиногену-1 сироватки крові у дітей та вивчити стан гастропротекції методом лектинової гістохімії та за показниками фукози шлункового соку у дітей з хронічним гастродуоденітом.

3. Розробити та апробувати методику послідовної антигелікобактерної терапії та оцінити її ефективність у дітей з ХГД, асоційованим з Нр.

4. Розробити та апробувати методику патогенетичної терапії ХГД, неасоційованого з Нр, з урахуванням стану гастропротекції та оцінити її ефективність.

5. Розробити спосіб прогнозування ефективності антигелікобактерної терапії хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нр, з урахуванням факторів агресії та стану гастропротекції для оптимізації лікування дітей.

6. Створити та апробувати прогностичну таблицю виникнення ранніх рецидивів у дітей з хронічним гастродуоденітом, неасоційованим з Нр, з урахуванням факторів агресії та стану гастропротекції для індивідуалізації лікування.

Об'єкт дослідження - перебіг хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нelicobacter pylori та хронічного гастродуоденіту, неасоційованого з Нр, у дітей шкільного віку.

Предмет дослідження - прогностична модель та таблиця перебігу хронічного гастродуоденіту, неасоційованого з Нр, та прогнозування ефективності ерадикаційної терапії хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нр, маркер агресії (пепсиноген-1 сироватки крові), маркери гастропротекції (фукоза шлункового соку, лектини СОШ) під впливом послідовної ерадикаційної терапії.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні, гістохімічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне обстеження дітей з хронічним гастродуоденітом, асоційованим з Нр, та ХГД, неасоційованим з Нр, для обґрунтування значення клінічних даних, маркерів інфікування Нр, дисбалансу факторів агресії та гастропротекції.

Вперше проаналізовано зв'язок Нр-інфікування з порушеннями гастропротекції у дітей з ХГД. Встановлено взаємозв'язок між ступенем обсіменіння Нр слизової оболонки шлунка та рівнем фукози шлункового соку. Доведено, що фукоза шлункового соку може бути маркером порушень стану гастропротекції у хворих на ХГД, асоційований з Нр.

Вперше доведено патогенетичне значення порушень гастропротекції у дітей з ХГД, неасоційованим з Нр, за результатами лектинової гістохімії біоптатів СОШ та показниками фукози шлункового соку. Встановлено взаємозв'язок між показниками пепсиногену-1 сироватки крові та рівнем ФШС. Доведено, що фукоза шлункового соку може бути маркером порушень гастропротекції у хворих на ХГД, неасоційований з Нр. Уточнено механізми саногенезу з урахуванням дисбалансу факторів агресії та гастропротекції у дітей з ХГД в стадії загострення.

Вперше обґрунтована патогенетична доцільність проведення послідовної антигелікобактерної терапії у хворих на ХГД, асоційований з Нр, зі зниженою гастропротекцією. Встановлено прогностичні критерії ефективності ерадикаційної терапії ХГД, асоційованого з Нр, розроблена прогностична модель та прогностична таблиця. У дітей зі зниженою гастропротекцією, що є підґрунтям для диференційованого застосування послідовної ерадикаційної терапії та/або включенням сукральфату на старті лікування.

Виявлено прогностичні критерії ризику виникнення ранніх рецидивів ХГД, неасоційованого з Нр, і розроблено прогностичну модель та прогностичну таблицю, що є підґрунтям для індивідуалізації лікування. Оптимізовано лікування хронічного гастродуоденіту, неасоційованого з Нр, у дітей зі зниженою гастропротекцією в стадії загострення з використанням сукральфату.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених досліджень у дітей з ХГД, асоційованим з Нр, доведена необхідність для діагностики його використовувати комплекс інформативних методів.

Порівняльне вивчення результатів лектинової гістохімії з показниками фукози шлункового соку довело доцільність застосування методу визначення фукози шлункового соку в якості діагностичного критерію для оцінки стану гастропротекції.

Розроблено і впроваджено в практику охорони здоров'я критерії прогнозування успішності антигелікобактерної терапії у дітей з ХГД, асоційованим з Нр, і прогностичні критерії ризику виникнення ранніх рецидивів у дітей з ХГД, неасоційованим з Нр, що дозволяє оптимізувати лікування.

Розроблена прогностична таблиця ефективності ерадикаційної терапії дає можливість призначати індивідуалізовану антигелікобактерну терапію, що підвищує ефективність лікування та запобігає прогресуванню хвороби. Розроблена та впроваджена прогностична таблиця ризику виникнення рецидивів у дітей з ХГД, неасоційованим з Нр, дозволяє оптимізувати та індивідуалізувати лікування.

На основі отриманих результатів обґрунтовано та впроваджено в практику охорони здоров'я у дітей з хронічним гастродуоденітом, асоційованим з Нр, зі зниженою гастропротекцією в стадії загострення застосування сукральфату на старті лікування (патент на корисну модель № 56490 від 30.09.2010р. «Спосіб ерадикаційного лікування хронічного гастродуоденіту, асоційованого з Нelicobacter pylori, у дітей»).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу гастроентерологічного відділення Івано-Франківської обласної дитячої лікарні, міської дитячої лікарні м. Рівне та діагностичних відділень №2, №3 ДКЛ №3 м. Києва.

Основні положення дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес кафедри педіатрії №5 НМУ імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Автором особисто обґрунтовано актуальність і необхідність проведення дослідження, сформульовані мета і завдання дослідження. Дисертантом самостійно проведено аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих, проведено клініко-інструментальне обстеження, здійснено оцінку ефективності лікування. Автором особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, розроблено алгоритм прогнозування, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: ІХ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2007), Всеукраїнській конференції «Анемічний синдром в клініці внутрішніх хвороб» (Івано-Франківськ, 2008), Х Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Харків, 2008), ХІ Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (Запоріжжя, 2009), науковому симпозіумі «Проблемні питання лікування дітей та підлітків» (Київ, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 5 статей у фахових виданнях, що входять до реєстру ВАК України, 1 - тези доповіді конференції; отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 152 сторінках основного тексту, обсяг якого включає вступ, огляд літератури, п'ять розділів власних досліджень, висновки та практичні рекомендації та перелік використаної літератури (228 джерел розміщених на 25 сторінках). Робота ілюстрована 28 таблицями, 9 рисунками та випискою з історії хвороби.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 158 дітей з ХГД віком 7-16 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в ІІ та ІІІ діагностичних відділеннях ДКЛ №3 м. Києва. В залежності від верифікації Нр-інфікування хворих було розподілено на 2 групи: І група - 108 дітей з ХГД, асоційованим з Нр, ІІ група - 50 дітей з ХГД, неасоційованим з Нр. Контрольну групу склали 30 здорових однолітків (15 хлопчиків та 15 дівчаток). Для перевірки розроблених прогностичних таблиць використали результати 58 дітей з ХГД, які були обстежені в зазначених відділеннях.

Основним критерієм для включення дітей у дослідження була необхідність проведення діагностичної фіброезофагодуоденоскопії (ФЕГДС) з урахуванням скарг, анамнезу, клінічних проявів захворювання; згода батьків дитини на участь у дослідженні.

До дослідження не включали хворих за відсутності згоди їх батьків на обстеження, застосування антисекреторних препаратів та препаратів вісмуту за 1 місяць перед дослідженням, а також використання антигелікобактерної терапії під час попередніх загострень хвороби.

Дослідження виконано з дотриманням основних положень Гельсінської декларації про етичні принципи проведення біомедичних досліджень за участю людини (1964-2000), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицини (1997).

Всім дітям проводили комплексне клінічне та параклінічне дослідження, аналізували анамнез хвороби, життя та перебіг захворювання. Проведено анкетування батьків обстежених дітей щодо спадкової обтяженості, умов проживання, особливостей харчування у сім'ї.

Стан слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки вивчали за допомогою ФЕГДС (ендоскопи GIF-PQ20 та GIF-IT140, Olympus, Японія) з прицільною біопсією слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (у 100 дітей).

Для діагностики морфологічних змін слизової оболонки шлунка використовували критерії згідно з міжнародною класифікацією хронічного гастриту (Сідней, 1990) та її модифікації (Х'юстон,1996). Морфологічні зміни (ступінь активності запалення) і обсіменіння Нр оцінювали як слабкі, помірні та виражені. Ступінь обсіменіння СОШ вивчали бактеріоскопічним методом мазків-відбитків за Л.І. Аруїном.

Верифікацію Hр-інфекції проводили з використанням декількох методів згідно з Маастрихтськими консенсусами ІІ,ІІІ (2003, 2005). Діагностику Hp-інфікування проводили методами: визначення уреазної активності біоптату антрального відділу шлунка за допомогою «ХЕЛПІЛ-тесту» (Росія); визначення сумарних антитіл до антигену СаgA Нр за тест-системою "ХелікоБест-антитіла" (Росія); визначення антигенів Helicobacter pylori у випорожненнях (НрSА, stool-test) за тест-системою «FemtoLab H.pylori» (Німеччина). Оцінку ерадикації проводили через 4-6 тижнів після лікування.

Кислотоутворюючу функцію шлунка (КУФ) досліджували фракційним методом з використанням ентерального стимулятора (м'ясний відвар). Внутрішньошлункову рН-метрію проводили за методикою Чорнобрового В.Н. (1989) у 55 хворих. Методом радіоімунного аналізу визначали пепсиноген-1 сироватки крові з використанням реактивів фірми „Abbott”.

Стан гастропротекції оцінювали за результатами лектинової гістохімії та показниками фукози шлункового соку. Фукозу шлункового соку визначали за методом Dische Z. (1968). Спектр лектинів слизової оболонки антрального відділу шлунка проводили за методикою А.Д. Луцика (1989) з використанням набору трьох лектинів різної вуглеводної специфічності (НВК «Лектинотест», Україна): лектин зародків пшениці, WGA (специфічний до N-ацетил-D-глюкозаміну), лектин арахісу, PNA (специфічний до в-галактози), лектин бобовника анагіролисного, LAL (специфічний до L-фукози). Візуалізацію рецепторів лектинів здійснювали в системі діамінобензидин - перекис водню. Гістоморфологічні дослідження біопсійного матеріалу проводили в лабораторії кафедри патологічної анатомії Київського медичного інституту народної медицини (завідувач - професор С.Г. Гичка).

Залежно від варіанту антигелікобактерної терапії хворих І групи розподілено на 4 лікувальні групи: І-1(л) група -15 хворих (послідовна АГБТ курсом 10 днів - спочатку 5-денний подвійний комплекс (ранітидин + амоксицилін), а в подальшому - 5-денний потрійний комплекс (ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин); І-2(л) - 16 хворих (ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин); І-3(л) - 15 хворих (де-нол + кларитроміцин + метронідазол); І-4(л) - 14 хворих (омепразол + кларитроміцин + метронідазол).

Крім того, в залежності від ерадикаційного комплексу хворі зі зниженою гастропротекцією були розподілені на 2 лікувальні групи: І-5(л) група - 15 хворих (послідовна АГБТ + сукральфат на початку терапії); І-6(л) - 23 хворих (потрійна АГБТ: ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин + сукральфат на початку терапії).

Всі діти вперше отримували ерадикаційну терапію.

І-7(л) склали 10 хворих, без ерадикаційного комплексу, отримували ранітидин курсом 7-10 днів, з переходом на підтримуючу дозу тривалістю 3-4 тижні.

Хворі ІІ групи отримували індивідуалізоване патогенетичне лікування: ІІ-1(л) - 20 хворих - ранітидин 7-10 днів; ІІ-2 (л) - 16 хворих (ранітидин 7-10 днів + з 3-4 тижня сукральфат); ІІ-3(л) - 14 хворих (ранітидин 7-10 днів + сукральфат з перших днів лікування).

Статистичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп'ютері за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Office та Statistica 7.0 for Windows 2000. Застосовували параметричні та непараметричні методи статистики. Вірогідність отриманих результатів оцінювали за критерієм достовірності Ст'юдента. Проводили кореляційний аналіз з використанням критерію Пірсона (r). Алгоритм прогнозування розроблено за допомогою математичного аналізу методом А.Вальда за спрощеною формулою Байєса шляхом розрахунку прогностичних коефіцієнтів за Кульбаком. Для оцінки взаємного впливу основних прогностичних показників виникнення рецидивів хронічного гастродуоденіту та ефективності ерадикаційної терапії використовували багатофакторний регресійний аналіз. Обчислювальні операції та аналіз матеріалів проведено за участі наукового співробітника С.М. Лапача.

Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік хворих І групи склав 11 років 3 місяці, ІІ групи - 12 років 6 місяців. У всіх обстежених хворих спостерігали поєднання клінічних проявів больового, диспепсичного та астеновегетативного синдромів: болі у животі - у 91,1% дітей, диспептичні прояви - у 84,8% та прояви астеновегетативного синдрому - у 78,5%.

Встановлено, що у більшості дітей І групи тривалість захворювання становила понад 3 роки (44,4%); в ІІ групі ? 1- 3роки ( 42%). Вперше діагноз встановлено у 90 (56,9%) дітей. Сезонність загострень в осінньо-весняний період спостерігали в І та ІІ групі у 20,4% хворих та 38%, відповідно, а у решти - рецидиви не були пов'язані з порою року.

В І групі у батьків та найближчих родичів гастродуоденальну патологію виявляли достовірно частіше у 74 (68,5%) дітей, ніж у ІІ групі - 28% (р<0,05). В І групі не дотримувались режиму харчування 100 (92,6%) дітей. В ІІ групі порушення режиму харчування встановлено у 41 дитини (82%). У 30(60%) дітей ІІ групи достовірно частіше, ніж у 28(25,9%) хворих І групи було встановлено наявність хронічного тонзиліту (р<0,05). Дисфункціональні розлади біліарного тракту діагностовано в І групі у 22 (20,4%) дітей, в ІІ групі - у 12(24%); дуоденогастральний рефлюкс встановлено в І групі у 2(1,9%) хворих, в ІІ групі ? у 37(74%); хронічний холецистит діагностовано у 6(5,5)% дітей І групи та у 4(8%) дітей ІІ групи. Алергічні захворювання у вигляді атопічного дерматиту виявлено у 5(4,6%) дітей І групи та у 2 (4%) дітей ІІ групи.

В І групі ендоскопічно нодулярний гастрит виявлено у 88 (81,5%) дітей. Зміни у вигляді антральної нодулярності найчастіше спостерігали у дітей 7-11 років; не встановлено різниці залежно від статі. Прояви розповсюдженого гастриту виявили у 20 (18,5%) дітей. В ІІ групі частіше виявляли розповсюджений гастрит - у 43(86%) дітей, нодулярний антральний гастрит ? у 7(14%), який у 4 хворих поєднувався з ерозивним дуоденітом. Гіперемія та набряк слизової оболонки дванадцятипалої кишки виявлено у 95,4% хворих І групи, та у - 86% дітей ІІ групи.

За даними ФЕГДС діагностували гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) у 2 (1,8%) дітей І групи, та у 21(42%) дитини - в ІІ групі; дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) спостерігали у 37 (74%) дітей ІІ групи, і лише у 2 (1,8%) дітей І групи.

За результатами дослідження в І групі у 63,8 % дітей переважала підвищена КУФ, збережену КУФ встановили у 36,2% дітей; в ІІ групі - підвищена КУФ була у 52%, збережена - у 42%, знижена - у 6% дітей. Отже, гіперацидний стан частіше зустрічається в І групі, ніж в ІІ групі(р<0,05).

Що стосується дослідження пепсиногену-1 сироватки крові (ПГ-1 СК), то в І групі в стадії загострення показники знаходились в межах 30-119,3 нг/мл, в ІІ групі - в діапазоні 27,5-101,8 нг/мл. У здорових показники ПГ-1 знаходилися в межах 20-98 нг/мл, концентрувались в діапазоні 46,2-57,6 нг/мл, що і було прийнято нами за норму. Високий показник ПГ-1 понад 57,6 нг/мл розцінювали як гіперпепсиногенемію. Відсоток дітей з гіперпепсиногенемією в І групі склав 56,5%, у ІІ групі - 34%. Високі показники ПГ-1 СК у здорових дітей були виявлені у 13,3%. Це дозволило розглядати гіперпепсиногенемію як маркер хронічного гастродуоденіту. Крім того, в період загострення ХГД гіперпепсиногенемія поєднувалась з підвищеною КУФ.

За результатами гістологічного дослідження в І групі виявлено різну ступінь колонізації Нр: легкий ступінь у 11,7% дітей, помірний ступінь - у 63,3%, та високий ступінь - у 25% дітей. У всіх дітей виявлено антральний поверхневий гастрит, у 18,5% - розповсюджений гастрит, ізольованого ураження тіла шлунку не виявлено в жодному випадку. За ступенем запалення антральний гастрит мав різну активність: помірну активність виявлено у 40(66,7%) дітей, виражену - у 9(15%). Нейтрофільна та змішана інфільтрація як показники активності запалення СОШ у дітей 12-16 років корелювали з антральною нодулярністю та ступенем колонізації Нр.

У ІІ групі зміни у вигляді поверхневого гастриту виявили як в антральному відділі (76,7%), так і у тілі шлунка (60%); майже у половини дітей - 43,3% спостерігали розповсюджений гастрит. Ступінь активності запалення антрального гастриту була різною: низька активність - у 30%, помірна - у 70% біоптатів; виражений ступінь запалення не спостерігали в жодному випадку. В тілі шлунка ступінь запалення був наступним - низький та помірний спостерігали у 20 і 80% біоптатів відповідно. Отже, переважала помірна активність запалення. Активний хронічний гастрит з лімфоцитарною та змішаною інфільтрацією встановлено у 53,3% та 20% дітей відповідно. Нейтрофільну інфільтрацію не спостерігали в жодному випадку.

Гістохімічне дослідження біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунку провели у 60 дітей І групи, 30 дітей ІІ групи та у 10 здорових дітей. Аналіз лектиногістохімії встановив, що ХГД виникає перерозподіл рецепторів до лектинів і вказує на глибокі структурні зміни в вуглеводних ланцюжках глікопротеїнів. В біоптатах COШ І групи в стадії загострення спостерігали зменшення кількості WGA- і LAL-специфічних глікопротеїнів на тлі збільшення PNA-специфічних глікопротеїнів в порівнянні з лектинами незміненої слизової. Оцінювали показники лектинів за трьома рівнями - низький, середній, високий. У здорових дітей рівень лектинів знаходився в більшості випадків (60%) на середньому рівні, що трактували як збережену гастропротекцію. В І групі в стадії загострення виявлено низький рівень лектинів у 63,3% хворих, помірний - у 20%, високий - у 16,7% дітей. В ІІ групі показники лектинів були низькі у 15 (50%) дітей; середні - у 10(33,3%); високі - у 5(16,7%). Отже, в І та ІІ групі за показниками лектинів виявлено зниження гастропротекції СОШ у 38 (63,3 %) та у 15(50%) дітей відповідно

Провели аналіз показників фукози шлункового соку і виявили, що в стадії загострення в І групі рівень ФШС був знижений - 32,2±4,5 ммоль/л, у порівнянні зі здоровими -- 52,3±7,9 ммоль/л (р<0,05). Найнижчий рівень ФШС було встановлено у дітей зі зниженою гастропротекцією і високим рівнем ПГ-1. Встановлено, що у дітей з помірним та високим ступенем обсіменіння Нр СОШ рівень ФШС був нижчим в порівнянні з низьким ступенем: 31,6 ± 1,1 ммоль/л та 23,8 ± 2,3 ммоль/л відповідно. В стадії peмiciї показники ФШС залишались низькими (28,3±1,5 ммоль/л) у дітей зі зниженою гастропротекцією, i лише у хворих зі збереженою гастропротекцією вони наближалися до таких у здорових дітей. В ІІ групі в стадії загострення рівень ФШС знижувався до 38,6±3,9 ммоль/л і підвищувався до 49,2±5,3 ммоль/л в стадії ремісії. Не встановлено суттєвої різниці рівня ФШС від віку та статі у обстежених дітей. Важливо зазначити, що у дітей з низьким рівнем лектинів СОШ спостерігали низькі показники ФШС.

Встановлено зворотну кореляційну залежність між показниками ФШС та рівнем ПГ-1 СК, оскільки рівень фукози характеризує стан механізмів захисту СОШ та рівновагу з факторами агресії. Кореляційний аналіз встановив зворотну кореляційну залежність між рівнем ФШС та ступенем обсіменіння СОШ (r=-0,85, р<0,05), а також непрямий кореляційний зв'язок між ступенем активності запалення СОШ (r=-0,31, р<0,05). Крім того, низькі показники ФШС корелювали з низьким рівнем гастропротекції за результатами лектинової гістохімії біоптатів (r=0,76). Наведені результати дозволяють розглядати фукозу в якості діагностичного критерію для оцінки стану гастропротекції при ХГД, що підтверджують дослідження Кільдіярової Р.Р. та співав. (1998).

Статистичний аналіз показників фукози шлункового соку при ХГД та у здорових дітей за допомогою критерію ч2 встановив: в І групі ч2 = 4,6, в ІІ групі - ч2 = 3,7 (р<0,05); це дозволило розглядати фукозу шлункового соку як маркер гастропротекції при ХГД. Аналізували показники ФШС в діапазоні 20 - 35 ммоль/л в І групі у дітей зі зниженою гастропротекцією та у здорових дітей і встановили, що величина ч2 = 4,7 (р<0,05); зазначене дозволило розглядати зазначений діапазон показників ФШС як діагностичний критерій зниженої гастропротекції у дітей з ХГД, асоційованим з Нр.

Провели аналіз діагностичної цінності методу визначення фукози шлункового соку у співставленні з результатами лектинової гістохімії СОШ у 53 дітей зі зниженою гастропротекцією, у 37 дітей зі збереженою гастропротекцією. До позитивних результатів відносили показники фукози, які співпадали з даними гістологічного дослідження лектинів біоптатів. Зниження рівня фукози встановлено у 51 (96,2%) із 53 хворих зі зниженою гастропротекцією і не виявлено у 35 із 37 (94,6%) хворих зі збереженою гастропротекцією. Отримали 2 псевдонегативних та 2 псевдопозитивних результати. Встановлено високу діагностичну цінність методу визначення фукози шлункового соку: чутливість - 96,2%, специфічність - 94,6%, позитивне передбачуване значення - 98,3%, негативне передбачуване значення - 90,2%.

Результати дослідження дозволили нам використати і апробувати методику послідовної антигелікобактерної терапії у дітей з ХГД. АГБТ отримувало 98 дітей І групи, яких розподілено на 4 лікувальні групи в залежності від варіанту її. Залежно від ерадикаційного комплексу хворі зі зниженою гастропротекцією були розподілені на 2 лікувальні групи. І-7 (л) - склали 10 хворих, які не отримували ерадикаційну терапію. Після ерадикаційної терапії через 4-6 тижнів провели оцінку ефективності її: визначали антигени Нр у випорожненнях НрSA методом та/або сумарні антитіла до антигену Cаg A Нр сироватки крові.

Успішну ерадикацію досягнуто у 86,7% хворих І-1 (л) групи з використанням послідовної АГБТ; показник ерадикації в групах з застосуванням різних схем потрійної терапії склав 73,2%. Побічних ефектів ерадикаційної терапії не спостерігали. В І-7(л) після лікування всі 10 дітей залишалися Нр-позитивними.

Детальний аналіз ефективності лікування залежно від варіанту потрійної схеми АГБТ виявив, що найвища ефективність ерадикації Нр виявлена у І-2(л) групі з використанням терапевтичної схеми - ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин становить 75%; найнижча - 71,4% у І-4(л) лікувальній групі з використанням схеми - омепразол + кларитроміцин + метронідазол.

Аналізували результати лікування ХГД з урахуванням стану гастропротекції. Залежно від варіанту антигелікобактерної терапії зазначених хворих розподілили на 2 лікувальні групи: І-5(л) група - 15 хворих - отримували послідовну ерадикаційну терапію із включенням сукральфату; І-6(л) група - 23 хворих - отримували 7-денну потрійну терапію та сукральфат. Зазначені групи не відрізнялись між собою за показниками гастропротекції до лікування. Ефективність послідовної АГБТ в І-5(л) групі склала 93,3%, а успішна потрійна ерадикаційна терапія у І-6(л) групі була лише у 78,3% дітей.

Таким чином, проведене дослідження встановило високу ефективність послідовної антигелікобактерної терапії.

Аналіз результатів дослідження показав, що після проведеного курсу лікування у 78 дітей з успішною ерадикацією покращився загальний стан і зникли скарги на болі в епігастрії та диспепсичні прояви. Аналіз індивідуальних показників ПГ-1 в І групі до- та після проведеної терапії встановив, що гіперпепсиногенемія зберігалась лише у тих дітей, в яких в стадії загострення рівень пепсиногену-1 був високий і поєднувався з підвищеною КУФ. Крім того, всі 20 дітей з неуспішною ерадикацією були гіперпепсиногенемічними. Встановлено кореляційний зв'язок між ПГ-І сироватки крові та ефективністю ерадикаційної терапії (r=-0,27). Таким чином, у дітей з високим рівнем ПГ-І (> 57,6 нг/мл) спостерігали низький рівень ерадикації.

Найнижчі показники фукози шлункового соку були виявлені у хворих з неуспішною ерадикаційною терапією 24,2 ± 5,6 ммоль/л, які після лікування підвищились до рівня 30,4 ± 5,1 ммоль/л. Найкращу динаміку відновлення показників ФШС встановлено у дітей з успішною ерадикацією (рівень ФШС підвищився до 47,6 ± 5,3 ммоль/л).

Також встановлено зв'язок між високим ступенем обсіменіння Нр СОШ та ефективністю ерадикації як при використанні послідовної АГБТ, так і потрійної - з високим ступенем обсіменіння було 8 та 7 хворих відповідно; успішною ерадикація була із них у 7 та 4 дітей. Отже, у дітей, які отримували послідовну схему терапії, ефективність ерадикації була вищою, навіть за умов високого ступеня обсіменіння Нр слизової оболонки.

Таким чином, показник успішної ерадикації найвищим був у дітей, які отримували послідовну ерадикаційну терапію. Найнижча ефективність в І-4(л) групі зумовлена не лише варіантом ерадикаційної терапії (омепразол + кларитроміцин + метранідазол) та ступенем обсіменіння Нр СОШ, але і високим рівнем ПГ-І сироватки крові та низькими показниками ФШС. Зазначене вище дозволяє зрозуміти результати дослідників (С.М. Ткач, 2009; De Francesco V., 2004; Bochenek W. J., 2003), які оцінювали ефективність різних схем ерадикаційної терапії з урахуванням лише її тривалості, але не враховували резистентності Нр до антибіотиків, ступеня обсіменіння Нр СОШ, а також типологічну особливість дитини за показником ПГ-І СК (гіперпепсиногенемію).

Провели спостереження в катамнезі через 6 та 12 місяців за хворими І групи. У 78 хворих з успішною ерадикацією ранні рецидиви виникли у 2 (2,6%) дітей зі зниженою гастропротекцією; через 12 місяців - у 5 (6,4%) дітей, у 2 із них зберігалася знижена гастропротекція. У 20 хворих з неефективною ерадикацією через 6 місяців рецидиви виникли у 11 (55%) через 12 міс. - у 15 (75%). У дітей, які не отримували АГБТ, ранні рецидиви через 6 місяців наступили у 8 (80%) дітей, через рік - у всіх дітей.

Крім того, через 6 та 12 місяців після ерадикаційної терапії повторно провели HpSA тест у 25 та 15 дітей відповідно. Негативний результат через 6 місяців утримувався у 96%, через 12 місяців - у 93,3% дітей, що свідчить про стійкий ефект ерадикаційної терапії або низький відсоток повторного інфікування.

Отримані результати порівняльного вивчення ефективності послідовної АГБТ з варіантами стандартної потрійної терапії співпадають з результатами інших дослідників, які довели, що схема послідовної АГБТ забезпечила успішну ерадикацію Нр з показником 93,5% (Francavilla R., 2005) та 97,3% (Jafri N.S., 2008).

На особливу увагу заслуговують результати лікування дітей з ХГД, неасоційованим з Hp, які отримували патогенетичну терапію за наступними схемами: ІІ-1(л) - 20 хворих - ранітидин коротким курсом 7-10 днів з переходом на підтримуючу дозу тривалістю 3-4 тижні; ІІ-2 (л) - 16 хворих, які отримували ранітидин коротким курсом, а з 3-4 тижня їм призначали сукральфат у віковій дозі; ІІ-3(л) - 14 хворих, які отримували одночасно ранітидин і сукральфат у віковій дозі з перших днів лікування.

Аналіз результатів дослідження показав, що після проведеного курсу лікування у дітей II групи значно знизилася кількість скарг і покращився загальний стан. Аналізуючи індивідуальні показники, встановили, що в ІІ-2 (л) та ІІ-3(л) лікувальних групах болі в животі та диспептичні явища зникали швидше, ніж у хворих ІІ-1(л) групи.

Аналіз показників фукози шлункового соку під впливом різних варіантів лікування показав, що в ІІ-1(л) групі встановили відновлення показників гастропротекції у 85% дітей. При аналізі індивідуальних показників фукози шлункового соку виявили, що знижений рівень останньої після лікування зберігався у 15% дітей, в яких показники до лікування були найнижчими і поєднувалися з високим рівнем ПГ-1 СК.

В II-2(л) групі після лікування спостерігали підвищення рівня фукози, але при детальному аналізі показників у 12,5% хворих з високим рівнем ПГ-1 СК рівень фукози шлункового соку залишався низьким.

В ІІ-3(л) групі із застосуванням ранітидину коротким курсом з включенням сукральфату з перших днів терапії під впливом лікування спостерігали позитивну динаміка клінічних проявів, нормалізацію показників ФШС, навіть у 3 дітей з високими показниками пепсиногену-1 сироватки крові. Після лікування вони наближались до таких у здорових дітей.

Таким чином, лікування хронічного гастродуоденіту, неасоційованого з Hр, із застосуванням ранітидину коротким курсом з включенням до схеми терапії сукральфату з перших днів лікування призводило до нормалізації рівня фукози шлункового соку, що, в свою чергу, забезпечувало сприятливий перебіг загострення хвороби та клінічну ремісію і ліквідувало порушення гастропротекції.

Спостереження в катамнезі через 6 та 12 місяців за хворими на ХГД, неасоційований з Нр, показали, що частота рецидивів після лікування була вищою в ІІ-1(л) групі - 25% та 55%, відповідно.

Для прогнозування ми використали метод послідовного аналізу А. Вальда та алгоритми Є. В. Гублера (1978), розроблені на основі теорії ймовірностей і формули Байєса (Генкин А.А., 1998). Для визначення інформативності ознак використовували формулу Кульбака.

Аналіз величини інформативності у 78 дітей з успішною ерадикацією дозволив віднести до найбільш інформативних (І) 15 показників (із 20), які можна використовувати для прогнозування ефективності антигелікобактерної терапії: ендоскопічно-морфологічний варіант гастриту (І=4,1), показник ПГ-1 СК (І=3,8), стан гастропротекції за показниками лектинів СОШ (І=3,5), фукоза шлункового соку (І=2,9), ступінь обсіменіння Hp СОШ (І=2,7), обтяжена спадковість щодо гастродуоденальної патології (I=2,2), підвищена КУФ (І=2,1), порушення режиму та характеру харчування (І=1,9), сезон загострення хвороби (І=1,8), апендектомія в анамнезі (І=1,7), хронічний холецистит (І=1,5), хронічний тонзиліт (І=1,4), вік (І=1,2), дуоденогастральний рефлюкс (І=0,7), гастроезофагальний рефлюкс (І=0,6). Для цих показників розраховували прогностичні коефіцієнти (ПК) і розробили бальну прогностичну таблицю ефективності антигелікобактерної терапії хронічного гастродуоденіту у дітей (табл.1). Для прогнозування ефективності АГБТ нами було використано інтегральну оцінку - сума балів за всіма прогностичними показниками. Прогностичний поріг ефективності антигелікобактерної терапії визначається значенням «+13», (р<0,05) з вірогідністю 95%. Сума коефіцієнтів, що дорівнює «?13» свідчить про зворотне, тобто неефективність антигелікобактерної терапії.

Таблиця 1 Прогностична таблиця ефективності антигелікобактерної терапії ХГД, асоційованого з Нр

№ п/п	Ознака	Градація ознаки	ПК
1	Ступінь обсіменіння СОШ Нelicobacter pylori	помірний	+2
		високий	?4
2	Вік (роки)	7,0-11,4	+ 2
		11,4-17,0	?3
3	Сезон загострення	весна	?2
		літо	+2
		осінь	+3
		зима	?1
4	Обтяжена спадковість (гастродуоденальна патологія) по лінії	батька	?1
		матері	+2
5	Порушення режиму та характеру харчування	так	+1
		ні	-3
6	Ендоскопічно-морфологічний варіант гастриту	антральний	+7
		розповсюджений	- 4
7	Гастроезофагальний рефлюкс	так	?2
		ні	+1
8	Дуоденогастральний рефлюкс	так	?1
		ні	+2
9	Підвищена кислотоутворююча функція шлунка	так	+8
		ні	- 2
10	Пепсиноген -1сироватки крові	< 57,6 нг/мл	-3
		>57,6 нг/мл	+9
11	Гастропротекція за показниками лектинів СОШ	знижена	+2
		збережена	-3
12	Фукоза шлункового соку	<35ммоль/л	+3
		>35 ммоль/л	-4
13	Хронічний тонзиліт	так	+4
		ні	-2
14	Хронічний холецистит	так	+3
		ні	-1
15	Апендектомія в анамнезі	так	+3
		ні	? 1

Використання прогностичної таблиці ефективності ерадикаційної терапії дозволяє прогнозувати ефективність АГБТ на старті лікування, що дає можливість диференційовано призначати антигелікобактерну терапію з метою оптимізації лікування.

Крім того, для прогнозування ефективності антигелікобактерної терапії використали статистичну обробку результатів за допомогою лінійного регресійного аналізу (Доугерти К.,2001; Мостеллер Ф., 1982), що стало підґрунтям для побудови прогностичної моделі виникнення ранніх рецидивів ХГД, асоційованого з Нр, у дітей з успішною ерадикацією. Отримали модель у вигляді формули:

Змінюючи значення фактору Х2 (фукоза шлункового соку) та Х1 (пепсиноген-1 сироватки крові), ми можемо розраховувати за прогностичною моделлю ймовірність ранніх рецидивів (Y). Якщо показник перевищує 0,2, то ризик виникнення ранніх рецидивів є достовірним.

За розробленою математичною моделлю жоден ранній рецидив не пропускається, з урахуванням того, що в прогнозуванні ранніх рецидивів передбачували їх гіпердіагностику у 13% випадків. Саме застосування схеми послідовної антигелікобактерної терапії мінімізує ризик виникнення ранніх рецидивів хвороби. У дітей з ХГД зі зниженою гастропротекцією із застосуванням послідовної АГБТ з включенням до схеми сукральфату з перших днів загострення прогнозується менша частота виникнення ранніх рецидивів, ніж при застосуванні різних схем потрійної АГБТ.

Для розробки прогностичних критеріїв перебігу ХГД, неасоційованого з Нр, провели аналіз показників клініко-лабораторних, біохімічних та інструментальних досліджень. Аналіз величини інформативності показників у 41 дитини (не було ранніх рецидивів) дозволив віднести до найбільш інформативних 12 показників (із 20): гастропротекція за показниками СОШ (І=5,1), фукоза шлункового соку (І=4,3), показник ПГ-1 СК (І=3,3), ендоскопічно-морфологічний варіант гастриту (І=2,9), обтяжена спадковість щодо гастродуоденальної патології (I=2,5), сезон загострення хвороби (І=2,3), підвищена КУФ (І=2,1), порушення режиму та характеру харчування (І=2,1), апендектомія в анамнезі (І=1,8), гастроезофагальний рефлюкс (І=1,8), дуоденогастральний рефлюкс (І=1,7), вік дитини (І=0,9).

Для показників з високою інформативністю розрахували їх прогностичні коефіцієнти, на основі яких створена бальна прогностична таблиця ризику виникнення ранніх рецидивів хронічного гастродуоденіту (табл.2).

Таблиця 2 Прогностична таблиця ризику виникнення ранніх рецидивів ХГД у дітей

№ п/п.	Ознака	Градація ознаки	ПК
1	Вік (роки)	7,0-11,0	? 1
		11,1-17,0	+ 2
2	Сезон загострення	весна	+3
		літо	+ 2
		осінь	?2
		зима	? 1
3	Обтяжена спадковість (гастродуоденальна патологія) по лінії	батька	?2
		матері	+1
4	Порушення режиму та характеру харчування	так	?3
		ні	+ 1
5	Ендоскопічно-морфологічний варіант гастриту	антральний	-2
		розповсюджений	+5
6	Гастроезофагальний рефлюкс	так	-4
		ні	+2
7	Дуоденогастральний рефлюкс	так	-5
		ні	+3
8	Підвищена кислотоутворююча функція шлунка	так	-7
		ні	+4
9	Пепсиноген -1сироватки крові	< 57,6 нг/мл	+5
		>57,6 г/мл	-7
10	Гастропротекція за показниками лектинів СОШ	знижена	-3
		збережена	+4
11	Фукоза шлункового соку	<25ммоль/л	+4
		>35 ммоль/л	-3
12	Апендектомія в анамнезі	так	+2
		ні	?2

Примітка: ПК- прогностичний коефіцієнт.

Для прогнозування ризику виникнення ранніх рецидивів хвороби нами було використано інтегральну оцінку - сума балів за всіма прогностичними показниками. Прогностичний поріг ризику виникнення ранніх рецидивів ХГД, неасоційованого з Нр, для дітей визначається значенням «?13» і менше (р<0,05) з вірогідністю 95%. Сума коефіцієнтів, що дорівнює «+13» і більше, свідчить про зворотне.

Перевірка розроблених прогностичних таблиць 1 та 2 встановила 92,8% та 90% правильних відповідей відповідно.

Таким чином, завдяки розробленим прогностичним таблицям прогнозування ефективності ерадикаційної терапії при ХГД, асоційованому з Нр і прогнозування перебігу ХГД, неасоційованого з Нр, стало можливим виявляти дітей з високим ризиком ранніх рецидивів хвороби, що дозволяє оптимізувати лікування. Таблиці доступні та прості у користуванні, і можуть бути використані як в умовах стаціонару, так і поліклініки.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено нове вирішення актуального наукового завдання - оптимізація лікування хронічного гастродуоденіту у дітей з урахуванням чинників агресії та стану гастропротекції на основі диференційованої терапії, прогнозування перебігу хвороби та ефективності лікування.

1. ХГД, асоційований з Нр, у дітей характеризується проявами нодулярного антрального гастриту (81,5%), рідше поверхневого розповсюдженого гастриту. Для ХГД, неасоційованого з Нр, властивий поверхневий розповсюджений гастрит (78%), висока частота дуоденогастрального (74%) та гастроезофагеального (42%) рефлюксів.

2. Визначення пепсиногену-1 сироватки крові як маркера хронічного гастродуоденіту має діагностичне та прогностичне значення. Встановлено зворотну кореляційну залежність між ступенем обсіменіння слизової оболонки Нр і фукозою шлункового соку (r= -0,85) та зворотний кореляційний зв'язок між фукозою шлункового соку і показником пепсиногену-1 (r=-0,48). У дітей з ХГД, неасоційованим з Нр, встановлено зворотний кореляційний зв'язок між пепсиногеном-1 сироватки крові та фукозою шлункового соку (r=-0,67).

3. У хворих на ХГД в стадії загострення за показниками фукози шлункового соку та лектинової гістохімії біоптатів слизової оболонки шлунка виявлено зниження гастропротекції - у 50% дітей з ХГД, неасоційованим з Нр, та у 63,3% дітей з ХГД, асоційованим з Нр. Діагностичне значення має метод визначення фукози шлункового соку для оцінки гастропротекції: висока чутливість - 96,2%, висока специфічність - 94,6%, позитивне передбачуване значення - 98,3% та негативне передбачуване значення - 90,2%.

4. Найвищу ефективність ерадикації Нelicobacter pylori у дітей з ХГД забезпечує 10-денна послідовна антигелікобактерна терапія, особливо у дітей із зниженою гастропротекцією та з високим рівнем пепсиногену-1 сироватки крові.

5. Лікування ХГД, неасоційованого з Нр, коротким курсом ранітидину з переходом на підтримуючу дозу забезпечує не тільки основну антисекреторну дію, але й властивий йому гастропротективний ефект. Поєднання ранітидину з сукральфатом з перших днів лікування сприяє нормалізації гастропротекції і забезпечує стійку peмісію, навіть у гіперпепсиногенемічних дітей.

6. Предикторами для прогнозування ефективності антигелікобактерної терапії є: ендоскопічно-морфологічний варіант гастриту (І=4,1), показник пепсиногену-1 сироватки крові (І=3,8), стан гастропротекції за показниками лектинів СОШ (І=3,5), фукоза шлункового соку (І=2,9), ступінь обсіменіння СОШ Hp (І=2,7), обтяжена спадковість щодо гастродуоденальної патології (I=2,2), підвищена КУФ (І=2,1), порушення режиму та характеру харчування (І=1,9), сезон загострення хвороби (І=1,8), апендектомія в анамнезі (І=1,7), хронічний холецистит (І=1,5), хронічний тонзиліт (І=1,4), вік (І=1,2), дуоденогастральний рефлюкс (І=0,7), гастроезофагеальний рефлюкс (І=0,6).

Для прогнозування виникнення ранніх рецидивів ХГД, неасоційованого з Нр, виділили наступні предиктори: стан гастропротекції за показниками лектинів СОШ (І=5,1), фукоза шлункового соку (І=4,3), ПГ-1 СК (І=3,3), ендоскопічно-морфологічний варіант гастриту (І=2,9), обтяжена спадковість щодо гастродуоденальної патології (I=2,5), сезон загострення хвороби (І=2,3), підвищена КУФ (І=2,1), порушення режиму та характеру харчування (І=2,1), апендектомія в анамнезі (І=1,8), гастроезофагеальний рефлюкс (І=1,8), дуоденогастральний рефлюкс (І=1,7), вік дитини (І=0,9).

7. Створено та апробовано бальні прогностичні таблиці для ХГД, асоційованого з Нр, і ХГД, неасоційованого з Нр, з урахуванням чинника агресії пепсиногену-1 і стану гастропротекції за показником фукози шлункового соку та інших інформативних предикторів, що дозволяє оптимізувати та індивідуалізувати лікування дітей.

Подальше вивчення проблеми лікування хронічного гастродуоденіту ми пов'язуємо з дослідженнями і уточненням патогенетичних механізмів запального процесу у слизовій оболонці шлунка та антибіотикорезистентності Helicobacter pylori. Континуум підходів, наведених у роботі може стати основою подальших досліджень у розвиток важливого напрямку сучасної дитячої гастроентерології - лікування хронічного гастродуоденіту.

Практичні рекомендації

1. Ефективність лікування ХГД у дітей може бути різною, а саме: антигелікобактерна терапія може бути неуспішною. На етапі планування зазначеної терапії важливо провести прогнозування ефективності її за даними конкретної дитини з використанням розробленої нами бальної прогностичної таблиці. Для індивідуального прогнозування перебігу ХГД доцільно використовувати запропоновані нами таблиці прогнозування ефективності ерадикаційної терапії у дітей, інфікованих Нр, та прогнозування ризику виникнення ранніх рецидивів у дітей, неінфікованих Нр. У разі прогнозу неуспішної ерадикаційної терапії необхідно індивідуалізувати лікування з урахуванням чинників агресії та стану гастропротекції для оптимізації терапії.

2. Пропонується застосовувати в педіатричній практиці визначення фукози шлункового соку для оцінки стану гастропротекції. Для динамічного спостереження за хворими на ХГД, асоційований з Нр, і ХГД, неасоційований з Нр, як маркер стану гастропротекції доцільно визначати рівень фукози шлункового соку під час дослідження шлункової секреції.

3. При обтяженій спадковості та високому рівні пепсиногену-1 сироватки крові і зниженому рівню фукози шлункового соку при верифікації інфікування Нelicobacter pylori доцільно проводити послідовну ерадикаційну терапію. В якості прогностичного критерію ефективності антигелікобактерної терапії ХГД, асоційованого з Нр, та перебігу ХГД неасоційованого з Нр, доцільно використовувати показник пепсиногену-1 сироватки крові.

4. Антигелікобактерну терапію в стадії загострення ХГД, асоційованого з Нр, рекомендовано проводити з урахуванням:

- перебігу хвороби на попередньому етапі - часті та ранні рецидиви;

- при підвищеній або збереженій кислотоутворюючій функції бажано застосовувати антисекреторні препарати (ранітидин) як складову антигелікобактерного комплексу;

- при зниженій кислотоутворюючій функції шлунка - призначати ерадикаційний комплекс на основі де-нолу і включати сукральфат;

- при зниженій гастропротекції доцільно призначати послідовну антигелікобактерну терапію та сукральфат: успішна ерадикаційна терапія ліквідує контамінацію Нelicobacter pylori та запалення слизової, а також усуває порушення гастропротекції.

5. Послідовна 10-денна антигелікобактерна терапія, що включає дві 5-денні складові - початкову подвійну (ранітидин + амоксицилін) з подальшим продовженням потрійної терапії (ранітидин + амоксицилін + кларитроміцин) в наступні 5 днів, забезпечує високий показник успішної ерадикації; доцільно використовувати її у дітей зі зниженою гастропротекцією.

6. Зниження показника фукози шлункового соку у хворих на ХГД в стадії загострення є показанням:

- для виявлення інфікування Нр;

- у дітей, інфікованих Нр, зі зниженою гастропротекцією доцільно провести послідовну антигелікобактерну терапію та/або призначити сукральфат вже на першому етапі лікування для корекції виявлених порушень;

- у дітей, неінфікованих Нр, зі зниженою гастропротекцією доцільно призначити сукральфат на старті лікування.

7. При ХГД, неасоційованому з Нр, в стадії загострення рекомендовано: