Профілактика та корекція порушень фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок, хворих на туберкульоз легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ ЖІНОК, ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

СТРЮКОВ Дмитро Владиславович

Харків-2010

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АОЗ - антиоксидантний захист

БПП - біофізичний профіль плоду

ВДТБ - вперше діагностований туберкульоз

Е₃ - естріол

МПП - мати-плацента-плід

П - прогестерон

ПЛ - плацентарний лактоген

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

СЗРВП - синдром затримки розвитку внутрішньоутробного плоду

ТБГ - трофобластичний В_э-глобулін

ТБ - туберкульоз

ФПК - фетоплацентарний комплекс

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Упродовж останніх років в Україні на тлі погіршення екології, забруднення навколишнього середовища, зниження імунологічної реактивності організму зростає роль інфекційного чинника, зокрема ТБ, у розвитку ускладнень вагітності та перинатальної захворюваності, що призводить до негативних демографічних наслідків (В.В. Щербакова, 2000; Л.Б. Маркін, 2001; В.К. Чайка, 2001; В.М. Запорожан, 2005).

Перебіг вагітності у хворих на ТБ - одне з найактуальніших питань сучасного акушерства. Актуальність проблеми пов'язана як з поширенням цієї патології, так і зі збільшенням ускладнень під час гестаційного періоду.

Порушення захисно-пристосувальних механізмів у вагітних здатні спричинити зниження імунних, трофічних, газообмінних, метаболічних функцій плаценти. При цьому формування перинатальної патології залежить від активності ТБ, стану власного захисту плода, адаптаційних можливостей вагітної жінки.

Відмічається тенденція до підвищення захворюваності на ТБ жінок дітородного віку, кількість вагітних з активним ТБ також зростає, що пов'язано з погіршенням епідеміологічної ситуації. Тому в сучасних умовах все частіше доводиться вести спостереження за жінками, хворими на ТБ, які одержують протитуберкульозну терапію в період вагітності, пологів та післяпологовий періоду.

Серед ускладнень вагітності у жінок хворих на ТБ спостерігаються ранній гестоз, анемія, передчасні пологи, прееклампсія, СЗВРП, кровотечі, мертвонароджуваність та перинатальна смертність (Б.М. Венцківський та співавт., 1994; А.Я. Сенчук та співавт., 2000).

Вагітність створює додаткове навантаження на організм жінки, який бореться з ТБ, і якщо його компенсаторні здатності знижені, може настати загострення та прогресування ТБ-процесу (А.Я. Циганенко, С.І. Зайцева, 2004). На особливу увагу заслуговує первинний ТБ, оскільки при неадекватній протитуберкульозній терапії вагітність і пологи можуть спровокувати його генералізацію. Вперше виявлені неліковані мінімальні зміни в легенях, які часто довго зберігаються активними, також потребують ретельного дообстеження й лікування (Н.И. Перельман, 1996; М.М. Савула, 1999; G. Baum, 2001). Разом з тим, за даними Н.О. Воротинової (1996), вагітність має також сприятливий, стимулюючий вплив на організм жінки, що може прискорити загоєння ТБ-вогнищ та їхній зворотний розвиток, головним чином у другій половині. Тому збереження вагітності можливе у більшості жінок, хворих на ТБ, при систематичному нагляді та лікуванні в туберкульозному диспансері та стаціонарі.

Як видно, багато аспектів проблеми ще остаточно не вирішені, що вказує на актуальність вивчення взаємозв'язків між ТБ і вагітностю для зниження частоти ускладнень та перинатальних втрат. Але даних літератури про стан ФПК у вагітних із ТБ недостатньо або ж вони суперечливі. Різноманітність варіантів прояву ФПН, частоти, характеру та тяжкості ускладнень для матері та плоду потребує пошуку нових підходів до ранньої діагностики та лікування ФПН у вагітних з ТБ, які дозволять оптимізувати ведення вагітних та пологів у даного контингенту жінок.

Вивчення особливостей стану ФПК при ТБ у вагітних являє собою актуальне завдання сучасного акушерства, тому що виявлення адаптаційних реакцій у системі МПП дає можливість встановити причини виникнення перинатальної патології і розкрити нові можливості успішної роботи по лінії антенатальної охорони плоду. Знання особливостей впливу ТБ легень на стан ФПК може визначити патогенетичний підхід до профілактики та лікування захворювань раннього неонатального періоду і тим самим веде до оздоровлення потомства жінок, які страждають на ТБ.

Таким чином, виявлення ранніх порушень в стані ФПК у вагітних з ТБ легень дозволить своєчасно почати лікування чи провести профілактику виникнення ФПН, що буде значною мірою сприяти підвищенню показників здоров'я нації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація має безпосередній зв'язок з медичними аспектами «Національної програми боротьби із захворюванням на туберкульоз».

Дисертаційне дослідження виконано згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології № 2 «Особливості стану фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок з екстрагенітальною патологією в залежності від віку, терміну вагітності та характеру соматичних захворювань» (номер державної реєстрації 0105U002755).

Автором виканано фрагмент роботи, щодо вивчення стану ФПК у вагітних із ТБ легень та удосконалені лікувально-профілактичні підходи, які направлені на корекцію виявлених патологічних змін.

Мета та завдання дослідження. Мета роботи - удосконалення профілактики ускладнень вагітності і порушень у системі «мати-плацента-плід» при ТБ легень на основі визначення метаболізму, матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, ендокринної функції плаценти, стану плоду, показників гемостазу шляхом патогенетичного обгрунтування лікувально-діагностичних заходів.

Для досягнення мети поставлено такі завдання.

1. Оцінити ендокринну функцію плаценти за показниками ПЛ, П, Е₃, ТБГ.

2. Дослідити показники плазмокоагуляційного і судинно-тромбоцитарного гемостазу у вагітних із захворюванням на ТБ легень з уперше виявленим активним, активним хронічним та неактивним процесом.

3. Визначити особливості кровотоку в системі МПП у вагітних з ТБ легень за даними допплерометричного дослідження.

4. Дослідити стан процесів ПОЛ і білків, які відображають рівновагу між прооксидантами та антиоксидантами і впливають на показники загального стану організму та гомеостазу.

5. Оцінити стан плоду у вагітних, хворих на ТБ легень з уперше виявленим активним, активним хронічним та неактивним процесом, шляхом оцінки БПП.

6. Визначити патоморфологічні зміни плацент жінок, хворих на ТБ легень.

7. Розробити комплексні схеми обстеження та лікування вагітних, хворих на ТБ легень, для зниження кількості ускладнень.

Об'єкт дослідження: плацентарна дисфункція у вагітних жінок, хворих на ТБ легень.

Предмет дослідження: показники системи гемостазу, ендокринна функція ФПК, гемодинаміка в судинах системи МПП, ПОЛ, білків, морфологічний стан плаценти, стан плоду та новонародженого.

Методи дослідження: біохімічні, імуноферментні, гістоморфологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на основі комплексного клініко-лабораторного вивчення ФПК з використанням сучасних методів обстеження встановлено особливості взаємовідношень в системі МПП у вагітних із ТБ легень в залежності від активності ТБ процесу.

Уперше визначено взаємозв'язок пригнічення біофізичних показників стану плоду, ендокринної функції плаценти, стану ПОЛ і гемостазу при різних ступенях тяжкості і тривалості захворювання.

Уперше дана комплексна характеристика стану матково-плодово-плацентарного кровотоку за даними допплерометрії у вагітних із ТБ легень, доведено вплив активності процесу на матково-плодову гемодинаміку.

Уперше встановлено залежність між станом гемодинаміки МПП та ступенем ТБ інтоксикації та кореляційний взаємозв'язок між тяжкістю ТБ-процесу у вагітних та вмістом NO-залежних метаболітів - альдегідних продуктів спонтанної окисної модифікації білка.

У результаті клініко-лабораторного дослідження визначено особливості перебігу вагітності у жінок із захворюванням на ТБ легень з уперше виявленим активним, активним хронічним та неактивним хронічним процесом за сучасних умов; стан ФПК, ендокринної функції, особливості гемодинаміки в системі МПП та їхню залежність від активності ТБ-процесу.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень удосконалена система обстеження для ранньої діагностики стану плоду у вагітних із ТБ. Доказана необхідність вивчення БПП, допплерометрії, ендокринної функції плаценти, системи ПОЛ-АОЗ, гемостазиологічних показників для визначення стану плоду, оцінки результатів лікування та визначення акушерської тактики. Запропоновані методики, застосування яких дозволить контролювати ефективність проводимого лікування та прогнозувати вихід для матері і плоду, що буде сприяти зниженню перинатальної патології і смертності. Розроблено діагностичні та прогностичні критерії порушень ФПК у жінок, хворих на ТБ легень, що дало змогу запропонувати для практичного використання діагностичний і профілактичний алгоритми ведення вагітності у жінок із захворюванням на ТБ легень. Доведено ефективність і доцільність застосування для профілактики порушень функції ФПК у вагітних жінок, які страждають на ТБ легень, запропонованого комплексу лікувальних заходів, що дозволяє повноцінно нівелювати інтенсифікацію вільнорадикальних реакцій в організмі, відновити баланс системи ПОЛ-АОЗ, опосередковано гемореологічний гомеостаз та ендокринну функцію ФПК.

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 11 праць, з них 7 у журналах, зареєстрованих ВАК України, і 4 тези доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 151 сторінках. Робота складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу, у якому викладено матеріали й методи дослідження, 7 розділів з результатами власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури містить 268 джерел, у тому числі 129 - іноземних авторів (27 сторінок). Робота ілюстрована 24 рисунками та 35 таблицями, які займають 6 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

вагітність туберкульоз легені плацента

Матеріал і методи дослідження. Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 122 вагітних жінок, з них 80 пацієнток, які страждали на ТБ легень.

З урахуванням клінічної класифікації ТБ-процесу та диспансерних категорій обліку хворих на ТБ для проведення комплексного обстеження були виділені 4 клінічні групи. Першу (I) групу становили 42 вагітні жінки з активним ТБ легень, що пройшли повний первинний курс протитуберкульозної хіміотерапії та завагітніли у процесі його проведення або незабаром після його закінчення. У цю групу були включені жінки з ВДТБ і РТБ I, II і III категорій диспансерного обліку. Другу (II) групу складали 11 вагітних жінок з ХТБ легень, віднесених до IV категорії диспансерного обліку, які пройшли первинний курс хіміотерапії, а також підтримували термін лікування протягом 18-20 місяців. До третьої (III) групи ввійшли 27 вагітних жінок із ЗЗТБ, віднесених до V категорії диспансерного обліку. Четверту (IV, контрольну) групу становили 42 здорові вагітні у віці 18-35 років з фізіологічним перебігом вагітності та пологів.

Усіх жінок спостерігали сумісно з фтизіатром, за необхідністю їм були надані консультації інших фахівців. Вони спостерігалися в жіночих консультаціях і протитуберкульозних диспансерах, проходили планове загальноклінічне, лабораторне та УЗД. Під час вагітності пацієнтки І і ІІ груп при необхідності одержували протитуберкульозну хіміотерапію у відповідності до наказу МОЗ України № 233 від 29.07.96 і рекомендаціями ВООЗ (1993).

Ендокринну функцію ФПК вивчали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat Fax 303+ (США) з використанням стандартизованих тест-наборів. Концентрацію Е₃ в сироватці крові вивчали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів DSL-10-3700 (фірма BCM Diagnostics, США), рівень ПЛ у сироватці крові - твердофазним імуноферментним методом з використанням специфічної тест-системи HLP ЕIA-126 (США), рівень П у сироватці крові - методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням набору реактивів «Стероид ИФА-прогестерон» виробництва ЗАТ «Алкор-Био» (Санкт-Петербург).

ПОЛ досліджували колориметричним і спектрофотометричним методами (апарати «ФЕК-56», «КФК-2» і «СФ-16») за рівнем у плазмі крові інтермедіантів метаморфозу: ДК, МДА та ГП. Показники ГП і ДК досліджували за методикою В.Б. Гаврилова, М.М. Мeшкорудної (1983) на підставі ступеня поглинання в короткохвильовому діапазоні ультрафіолетової частини спектра - 233 і 273 нм (апарат «СФ-16»). Вміст відновленого глутатіону в еритроцитах (GSH) визначали за методикою Е. Beutler et al. (1963). Вміст альдо- та кетогідразонів у сироватці крові визначали за методом І.Г. Герасимова, М.А. Флерова (2004).

Усі пацієнтки напередодні пологів пройшли повне ультразвукове та допплерометричне дослідження (апарат «Aloka SSD-256», Японія; ультразвуковий сканер «Medison», Корея). Виконували фетометрію, плацентографію, оцінювали кількість та якість навколоплідних вод. Кількість навколоплідних вод оцінювали за індексом їх об'єму (AFI - амніотичний індекс) (J.S. Bowen-Chatoor, 1995; C.Р.O. Reilly-Green, 1996).

Дослідження в ІІІ триместрі вагітності включало оцінку стану плоду, пошук маркерів хромосомних аномалій і внутрішньоутробного інфікування, плацентографію, оцінку якості та кількість навколоплідних вод. Структуру плаценти визначали за класифікацією Р. Grannum (1979). За допомогою імпульсного режиму і ЦОК вивчали внутрішньоплацентарний, матково-плацентарний, плодово-плацентарний кровообіг, внутрішньосерцеву гемодинаміку плоду, його артеріальний і венозний кровотоки (А.Н. Стрижаков, 1990).

БПП оцінювали за методикою F.A. Manning et al. (1990) за даними КТГ та УЗС з подальшим аналізом 5 показників: результату НСТ і 4 показників, які визначають при УЗС у реальному масштабі часу (дихальні рухи плоду, рухова активність, тонус плоду, об'єм навколоплідних вод). Кожен параметр оцінювали в 0, 1 або 2 бали. Результат у 8-12 балів відповідав задовільному стану плоду. Оцінка в 7 балів розцінювалася як сумнівна і свідчила про потенційний ризик розвитку гіпоксії плоду. Повторна оцінка 7 балів, а також 5 балів і нижче була показником «страждання» плоду і свідчила про розвиток дистресу плоду (А.Н. Стрижаков, 1990).

Результати досліджень порівнювали динамічно в рівнозначні дискретні періоди у процесі лікування і в межах одного гестаційного терміну, оскільки термін вагітності впливає на показники БПП.

Обстеження новонародженого включало огляд при народженні і оцінку за шкалою Апгар через 1 і 5 хв після народження. Сума балів 8-10 свідчила про задовільний стан новонародженого, 4-7 балів була критерієм легкого дистресу, 4 і менше - тяжкого дистресу.

У всіх породілей виконано морфологічне дослідження плаценти, яке включало визначення маси, об'єму, розмірів, периметра, макроскопію. Враховували ділянки звапніння й тромбозів. Тканину плаценти з периферії і центральних відділів після фіксації піддавали гістологічній обробці. Як барвник використовували гематоксилін-еозин. Відносні об'єми структурних компонентів визначали за допомогою мікроскопа «Olimpus» ВХ-41 (Японія) з використанням відповідного програмного забезпечення.

Одержані під час дослідження дані піддавали статистичній обробці за допомогою парного критерію Фішера-Стьюдента. Послідовно обчислювали: середнє арифметичне (М) для кожної групи досліджень, середнє квадратичне відхилення (G) для малих вибірок, похибку середнього арифметичного (m) і довірчого коефіцієнта (t).

Відмінності між середніми величинами вважалися достовірними, якщо довірчий коефіцієнт відповідав довірчій вірогідності за таблицею Стьюдента не менш ніж 95 % (p<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. У переважної більшості пацієнток - 85 (87,6 %) був наявний інфільтративний ТБ-процес у легенях і лише у 12 (12,4 %) зафіксована деструктивна (кавернозна) форма захворювання без активного бактеріовиділення. Пацієнтки І групи мали менший період захворювання, що пояснюється переважанням у структурі жінок з ВДТБ - 40 (95,2 %) над пацієнтками з РТБ - 2 (4,8 %). У цьому контексті найбільша кількість пацієнток І групи мали річний період захворювання - 39 (92,9 %) осіб. Навпаки, серед пацієнток з ХТБ і особливо з ЗЗТБ у структурі переважав триваліший період ТБ-процесу (більше 2 років) - 9 (81,8 %) і 19 (70,4 %) осіб відповідно.

Пацієнтки як основних, так і контрольної груп були в оптимальному репродуктивному віці від 18 до 35 років. Більшість склали молоді жінки віком до 30 років - 34 (80,9 %), 7 (63,6 %), 23 (85,2 %) і 36 (85,7%) у I, II, III і IV групі відповідно, тобто перебували у періоді максимального сприяння реалізації репродуктивної функції.

Віддзеркаленням адекватності ендокринного забезпечення репродуктивної системи стали відомості про становлення менструальної функції. У переважної кількості обстежених жінок menarche виникло у віці 11-14 років - 116 (95,1 %), в 15 років і пізніше - лише в 6 (4,9 %) спостережень. Якихось істотних відмінностей у кожній з груп спостережень зафіксовано не було.

Протягом перших двох років від menarche у більшості жінок (112; 91,8 %) встановився регулярний менструальний цикл. Однак у частини пацієнток (10; 8,2 %) відмічалась ретардація menarche до 15-16 років, що побічно свідчило про наявність у цих осіб схильності до лабільності гормональної регуляції.

В усіх групах констатовано відносно ранній початок статевого життя (до 18 років) - 75 (61,5 %) респонденток, тобто ще до остаточного фізіологічного дозрівання організму; у віці 18-25 років - 42 (34,4 %); після 25 років - 5 (4,1 %). Факт проміскуїтету визнали близько третини респонденток, що з медичних позицій є чинником ризику інфекційного ураження статевого тракту. Разом з тим, серед контингенту, що спостерігався, вагітність у віці до 18 років виникла лише в одиничних випадках.

У першому шлюбі було 82 (67,2 %) жінок, у повторному - 11 (9,1 %), у так званому цивільному шлюбі - 10 (8,2 %), поза шлюбом - 19 (15,6 %).

Ураховуючи загальновизнаний постулат про ТБ як соціальне захворювання, нами були проаналізовані соціально-побутові умови життя та професійна належність жінок на момент діагностування ТБ. Виявлено, що практично в кожному шостому спостереженні серед пацієнток основних груп уперше був встановлений діагноз ТБ ще у період навчання (школа, технікум, ВНЗ тощо) - 15,5 %. Аналіз розподілу пацієнток залежно від професії не виявив вагомих чинників ризику захворюваності на ТБ, пов'язаних з трудовою діяльністю. Разом з тим, найбільша кількість хворих виявилися робітницями сільського господарства, а також працювали на промислових підприємствах (цехах, де була загазованість, запилення і т.п.), у сфері обслуговування, де контактували зі значним потоком відвідувачів або знаходилися у великих людських колективах (торгівельні і медичні працівники, викладачі, студенти тощо), на відкритому повітрі за будь-яких погодних умов (переохолодження, протяги і т. ін.). Жінки названих професій переважали серед осіб основних груп - 88,1 %. При цьому 2 жінки мали інвалідність II групи у зв'язку з ТБ, а 5 - III групи.

Серед пацієнток контрольної групи відносно вищою виявилася частка домогосподарок - 21,7 % і службовців - 24,3 %.

Серед пацієнток основних груп виявилася вищою, ніж у контролі, частка тих жінок, що зазначили соціально-економічну незадоволеність. Разом з тим відмічена істотна особливість, що ТБ в даний час - доля не тільки соціально неблагополучних шарів суспільства (бездомні, алкоголіки і т. ін.), але й цілком благополучних, що на початку XXI ст., в епоху науково-технічного прогресу і високих технологій, виглядає вельми незвичайно і відображає сучасні несприятливі тенденції поширення захворюваності на ТБ у результаті епідемії, зареєстрованої в Україні у 1995 р. (Ю.І. Фещенко, 2001).

Вельми примітним виявився масовий характер зловживання тютюнопалінням (до теперішньої вагітності) серед жінок з основних груп - 56,3 % проти 9,5 % в контролі. З них близько 2/3 відмовилися від шкідливої звички з того часу, як дізналися про зачаття. Зловживали алкоголем 7,5 % пацієнток.

Таким чином, найбільш відмітними анамнестичними ознаками пацієнток I-III груп можна вважати наявність високого інфекційного індексу, що разом з явищем масового поширення шкідливих звичок може свідчити про понижені компенсаторно-пристосовні резерви організму, а досить високий показник алергічних реакцій - про схильність до збоченої реактивності.

При морфометричному обстеженні встановлений нормотип 53 (66,2 %) і 35 (83,3 %) пацієнток основних та контрольної груп відповідно. Звертало увагу те, що жінки, які хворіли на ТБ, дещо частіше мали астенічні антропометричні пропорції. Ці факти можуть свідчити про понижені компенсаторно-пристосовні резерви організму зі схильністю до збоченої реактивності організму, що може бути як наслідком хронічної ТБ-інтоксикації, так і провокуючим сприятливим тлом для розвитку ТБ-інфекції.

Результати вивчення вмісту у сироватці крові ПЛ, П, Е₃ і ТБГ виявили, що у пацієнток з ВД ТБ (I група) середній рівень ПЛ і концентрація П виявилися достовірно (p<0,05) нижчими, ніж у здорових жінок, - 4,67±0,32 мкг/мл проти 7,22±0,58 мкг/мл у контролі і 115,21±10,10 нг/мл проти 168,4±11,2 нг/мл у контролі (p<0,05) відповідно. Достовірне зниження концентрацій ПЛ і П виявлено і у пацієнток з активною хронічною ТБ інфекцією (II група) - 4,17±0,25 мкг/мл проти 7,22±0,58 мкг/мл в контролі (p<0,05) і 123,08±9,80 нг/мл проти 168,4±11,2 нг/мл в контролі (p<0,05) відповідно. Навпаки, у пацієнток із залишковими змінами перенесеного туберкульозу (III група), ПЛ мав тільки тенденцію до зниження: 6,68±0,44 мкг/мл проти 7,22±0,58 мкг/мл у контролі (p>0,05).

Виявлені зміни вказують на те, що в умовах активної ТБ-інфекції складаються досить несприятливі умови для ендокринної функції ФПК зі схильністю до зниження продукції ПЛ і П, що свідчить про його недостатність. У жінок із залишковими змінами перенесеного туберкульозу в умовах, коли відсутня ТБ-інтоксикація, ендокринна функція ФПК цілком компенсована, що побічно підтверджено практично нормальним вмістом ПЛ.

Вищезазначене підтверджувалося також під час аналізу вмісту ТБГ. Так, у I і II групах його рівень був достовірно нижчим за контрольний - 9,1±0,3 і 9,5±0,3 нг/мл проти 10,3±0,1 нг/мл відповідно (p<0,05). Це можна пояснити виснаженням компенсаторних резервів плаценти, зниженням сироваткових концентрацій ТБГ, що виявляється на тканинному рівні. Усе зазначене спричинює зниження рівня захисту плоду.

Навпаки, у III групі вміст ТБГ максимально відповідав показнику здорових жінок - 9,8±0,6 нг/мл проти 10,3±0,1 нг/мл в контролі (p>0,05). Зазначене також може свідчити про те, що в умовах активної туберкульозної інфекції є об'єктивні передумови до плацентарної дисфункції і внутрішньоутробного страждання плоду, у той час як у пацієнток з клінічно вилікуваним ТБ цілком можливий досить сприятливий перебіг гестації.

Важливо відмітити, що у І групі вагітних найбільш високий рівень гормону Е₃, - 1376,3±69,2 нмоль/л проти 963,2±70,3 нмоль/л у контролі (p<0,05). Дещо нижча, але також достовірно підвищена його концентрація зафіксована у жінок ІІ групи - 1131,10±58,4 нмоль/л проти 963,2±70,3 нмоль/л в контролі (p<0,05). На відміну від I і II групи, у пацієнток III групи вміст Е₃ мало відрізнявся від контрольних меж - 988,7±65,2 нмоль/л проти 963,2± 70,3 нмоль/л відповідно (p>0,05).

Таким чином, у жінок з ТБ легень існує чи має місце наявний дисбаланс ендокринної функції ФПК, що виражається відносно високим рівнем Е₃ і зниженим вмістом П, ПЛ і ТБГ у сироватці крові порівняно з фізіологічною нормою. Крім того, виникнення і розвиток мікстної ТБ-інфекції напередодні зачаття або під час гестації чинить значну агресивну дію на становлення та функціонування ФПК і є несприятливим обтяжливим чинником.

На підставі аналізу коагулограм виявлено, що у вагітних жінок, хворих на ТБ, була підвищена здатність крові згортуватися порівняно з показником жінок з неускладненим перебігом вагітності, про що свідчило зниження гепаринового часу і збільшення протромбінового індексу при подовженні часу фібринолізу. Проведені клінічні спостереження також свідчили про наявність гіперкоагуляції у вагітних, хворих на ТБ. Вищу здатність крові згортатись у хворих на ТБ легень породілей порівняно зі здоровими, очевидно, можна пояснити впливом ТБ-інтоксикації.

Кореляційний аналіз залежностей показників про-, антиоксидантного захисту виявив взаємозв'язок (r_XY=-0,265) між тяжкістю ТБ-процесу у вагітних та вмістом NO-залежних метаболітів. З'ясовано, що вміст альдегідних продуктів спонтанної окисної модифікації білків залежить від тяжкості ТБ-процесу, коливається у межах 80,49-82,55 у. о./мг білка та достовірно (р<0,05) менший у вагітних з деструктивними формами: ІІ група - 82,55±0,50 у. о./мг; ІІІ - 80,49±0,42 у. о./мг. Водночас вміст карбонільних продуктів і спонтанної та індукованої ОМБ не залежав від тяжкості ТБ-процесу та коливався у межах: спонтанна ОМБ - 97,0-101,0 у. о./мг білка; індукована ОМБ - 693,0-704,0 у. о./мг білка.

Індикатором ступеня окисної деструкції білка, який залежить від тяжкості ТБ-процесу у вагітних, було достовірне (р<0,05) спонтанне підвищення абсолютного вмісту компонентів окисної модифікації середнього розміру (при л=270 нм). Зазначене дозволяє дійти висновку, що тяжкість ТБ-процесу є значущим фактором, який може впливати на співвідношення спонтанно та під впливом металкаталізованої індукції утворюваних альдегідних та карбонільних продуктів ПОЛ, величину компонентів ОМБ. Отже, тяжкість ТБ-процесу впливає на метаболічний ресурс альдегідних продуктів та може визначати ступінь окисної деструкції білка у вагітних.

Залежно від тяжкості ТБ-процесу у вагітних виявлено достовірні зміни стану біоенергетики, аеробного гліколізу: І група - 0,120±0,001 мкмоль/г (Hb), ІІ - 0,121±0,001 мкмоль/г (Hb), ІІІ - 0,124±0,002 мкмоль/г (Hb), які в узагальненому вигляді можна характеризувати як прогресуючу альтерацію у механізмах аеробно/анаеробного окиснення, а індикаторами оцінки впливу на стан окислювально-відновних процесів є зниження вмісту малату при одночасному підвищенні вмісту пірувату в еритроцитах периферичної венозної крові вагітних.

Аналіз залежностей між показниками тривалості захворювання та метаболічними показниками, які характеризують стан ПОЛ виявив відносне зменшення трієнкетонів та підвищення активності ГПР, що пояснюється формуванням компенсаторної реакції системи АОЗ при тривалості захворювання понад 5 років. Кореляційний аналіз не виявив значущого взаємозв'язку (r_XY<0,3) між давністю захворювання та рівнем накопичення окислених фосфоліпідів та NO-залежних метаболітів, а також показниками ферментативного ланцюга АОЗ.

Одержані дані свідчать про те, що у вагітних, хворих на ТБ легень, порушений антиоксидантний статус крові. Відомо, що інтенсифікація ПОЛ відіграє важливу роль у розвитку гіпоксії та корелює з тяжкістю ускладнень при них. Усе зазначене свідчить про те, що недостатність антиоксидантної системи крові може сприяти ушкодженню системи МПП.

Біофізичне тестування в I, II і III групах пацієнток виявило наявність початкових ознак дистресу плоду у 24 (45,3 %) випадках (оцінка БПП - 5-7 балів). У 3 (5,6 %) вагітних жінок І групи виявлено багатоводдя, у 2 (3,7 %) випадках - ознаки СЗРВП. Ознаки вираженого дистресу плоду виявлені у 6 (11,3 %) жінок ІІ групи (оцінка БПП - 4 бали і нижче) і мав місце СЗРВП. У всіх пацієнток плацента була третього ступеня зрілості. Дана ознака виявилася найбільш несприятливою з прогностичної точки зору щодо перинатального результату. Біофізичне тестування пацієнток ІІІ групи не відрізнялося від даних контрольної групи.

Звертав на себе увагу той факт, що як початковий, так і виражений дистрес, за даними дослідження БПП, спостерігався абсолютно у всіх жінок I групи (24 випадки) і міг свідчити про те, що виникнення і розвиток мікстної ТБ-інфекції напередодні зачаття або під час гестації чинить більш значну агресивну дію на становлення і функціонування ФПК та є несприятливим обтяжливим чинником. Оцінка БПП у пацієнток з активним ТБ легень I групи становила 6,5±0,5 бала (р<0,05 порівняно з контролем), у жінок II групи - 7,20±0,25 бала (р<0,05 порівняно з контролем та І гр.) і ІІІ групи - 8,0±0,3 бала (р<0,05 порівняно з контролем та І гр.). В контрольній групі показник БПП становив 9,0±0,2 бала.

У 70 % обстежених жінок були виявлені петрифікати у плаценті, що свідчило про високий ступінь ризику розвитку дистрес-синдрому плоду: в І групі - 35 %, в ІІ - 25 %, і в ІІІ - 10 %.

При допплерометричному дослідженні кровотоку в АП у 85,3 % обстежених жінок одержані дані, які відповідали неускладненому перебігу вагітності. У 24,7 % обстежених вагітних І групи відмічені зміни кровотоку в АП: СДО - 4,03±0,17, ПІ - 1,63±0,08, ІР - 0,74±0,07; ІІ групи: СДО - 4,08±0,21, ПІ - 1,17± 0,07, ІР - 0,82±0,08. При цьому встановлено, що зміни у великих венах плоду більшою мірою, ніж в артеріях, відображали процеси перебудови його гемодинаміки. Так, в І і ІІ групах у 12 і 28 % спостережень відповідно виявлені зміни швидкостей кровотоку, що супроводжувалося підвищенням показників судинного опору за рахунок зменшення швидкостей кровотоку шлуночкової систоли і ранньої шлуночкової діастоли. У 94,6 % вагітних ІІІ групи результати допплерометричного дослідження кровотоку у ВПр після 34 тижнів гестації відповідали даним, одержаним у групі контролю. Необхідно відмітити, що в жодному спостереженні не було виявлено відхилень у центральній гемодинаміці плоду і порушень внутрішньосерцевого кровотоку у вагітних контрольної групи. Можливо, це пов'язано з раннім виявленням ознак дистресу плоду і своєчасним розродженням таких жінок, а також невеликим числом спостережень декомпенсованої ПД при диференційованому підході до ведення вагітності при ТБ легень. Тому для безпосередньої оцінки резервних можливостей плоду більш інформативним є дослідження кровотоку у ВПр і НПВ плоду.

Найбільш тяжкі морфологічні зміни розвивались у вагітних пацієнток ІІ групи з хронічним рецидивуючим ТБ-процесом у легенях. Морфологічні особливості плаценти, зумовлені інфекційним процесом у вагітних, характеризувались патологічною незрілістю останньої у вигляді появи незрілих і хаотично склерозованих ворсин. Останні обмежувались зменшенням судинного русла ворсин, відсутністю або зменшенням проліферації хоріального епітелію і недостатнім формуванням ворсинчастого дерева. У результаті відбувалося порушення трансплацентарного обміну і зниження компенсаторних можливостей плаценти. Інфекційний процес, зокрема ТБ легень, у вагітної чинить несприятливий вплив на компенсаторно-пристосовні процеси в системі МПП.

Ураховуючи результати дослідження, а також наявність хронічної ТБ-інтоксикації, тривалі курси хіміотерапії, що проводилися раніше і справляють окрім іншої гепатотоксичну дію, було вивчено доцільність застосування для профілактики порушень ФПК у жінок з ТБ сучасної комбінації білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом, який чинить антигіпоксичну і трофічну дію, а також потенціює процеси регенерації. Зазначене лікування застосовано у 47 вагітних пацієнток, які страждали на ТБ легень (підгрупа А). В підгрупі Б вагітні жінки з ТБ отримували лікування згідно з клінічним протоколом МОЗ України № 582. Комплектація ситуативних підгруп була проведена методом випадкової вибірки з I-III клінічних груп - 25 і 7 з I групи; 6 і 5 - з II; 16 і 21 - з III.

У результаті застосування порівнюваних лікувально-профілактичних схем констатований сприятливий тренд до нормалізації показників системи ПОЛ-АОЗ, причому найбільш достовірна ефективність була наявна у підгрупі А, де була використана комбінація білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом. Особливо позитивна тенденція отримана відносно показників, що характеризують швидкість початкових і кінцевих етапів ПОЛ. Так, у жінок з підгрупи А середні рівні як ДК, так і МДА знизилися на 15-20 %, упритул наблизившись до контрольних параметрів, тоді як в підгрупі Б їх значення практично не змінилися, достовірно перевищуючи показники як здорових осіб, так і жінок підгрупи А. В результаті лікування як віддзеркалення нормалізації вільнорадикальних процесів стабілізувалася протекторна ємність системи АОЗ і насамперед активність СОД як початковий етап інактивації вільнорадикальних реакцій, яка впритул наблизилася до норми у пацієнток з підгрупи А порівняно з традиційною схемою - 139,200±1,734 у. о./хв проти 151,900±2,009 у. о./хв відповідно (p<0,05). Сказане справедливо і щодо активності ГЛПР і КТЛ, оскільки їх вміст у процесі лікування жінок з підгрупи А практично досяг контрольного рівня - 30,150±0,321 і 6,082±0,059 у. о./хв проти 33,290±0,472 у. о./хв (p>0,05) і 6,238±0,062 у. о./хв (p<0,05) у підгрупі Б, і 29,510±0,297 і 6,088±0,049 у. о./ хв) у здорових осіб відповідно.

Наведені факти свідчать про істотну інтенсифікацію процесів ПОЛ у вагітних пацієнток з ТБ, особливо з активними його формами, як інтегральне віддзеркалення тривалого інфекційного процесу, інтоксикації (зокрема в результаті раніше гепатотоксичної протитуберкульозної хіміотерапії), вагітності, що розвивається і свідчить про потенційний ризик мембранопатій, зокрема у ФПК. При цьому одночасно наявне компенсаторне підвищення активності ферментативної ланки АОЗ і насамперед СОД, як віддзеркалення напруженості адаптаційних механізмів, що нівелюють ушкоджувальну дію ПОЛ.

Об'єктивна нормалізація характеристик системи ПОЛ-АОЗ знайшла позитивне відбиття на стані ендокринної регуляції репродуктивної функції. При застосуванні комбінації білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом мала місце достовірна (p<0,05) позитивна тенденція до нормалізації початкового дисбалансу ендокринної регуляції ФПК практично за всіма вивченими параметрами, тоді як в підгрупах Б, гормональний дисбаланс зберігся практично незмінним, що свідчить про пролонгацію потенційної загрози порушень функції ФПК.

Після проведеного курсу лікування з використанням комбінації білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом у 92,0 % пацієнток I групи і у 83,3 % пацієнток II групи з явищами початкової гіперкоагуляції спостерігалася корекція гемореологічного статусу - достовірна нормалізація часу рекальцифікації плазми, протромбінового індексу, концентрації фібриногену і часу фібринолізу. У підгрупі Б була наявна певна тенденція до поліпшення аналогічних показників, проте вона не досягла меж статистичної значущості. Це свідчить про те, що традиційне лікування не здатне забезпечити повноцінний плазмокоагуляційний гемостаз у вагітних жінок з активним ТБ легень.

Як результат нормалізації гомеостатичних і гемореологічних параметрів досягнуто значне поліпшення функціональної оцінки стану гемодинаміки ФПК при застосуванні лікувальної комбінації білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом. Еволюція показників полягала як у нормалізації гемодинамічних відхилень, виявлених при допплерометричному обстеженні, так і у їх поліпшенні (перехід другого ступеня у перший). У результаті в підгрупі А в 1,4 раза зросло число жінок з нормальними показниками фетоплацентарної гемодинаміки (65,7 % проти 72,3 % до і після лікування відповідно), а в підгрупі Б, навпаки, їх число зменшилося в 1,2 раза, що достовірно (p<0,05) підтверджує ефективність лікувальної комбінації білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом в контексті поліпшення допплерометричних показників системи МПП, що свідчить про відновлення циркуляторного балансу у ФПК, ймовірно, повторно в результаті нормалізації ендокринного, гомеостатичного і гемореологічного балансу. Так само слід взяти до уваги і суто детоксикаційні та гепатопротекторні властивості глутаргіну, що особливо актуально в умовах ТБ-інтоксикації і гепатопатії хіміотерапії.

Зазначене відбилося на перебігу вагітності. Так, у підгрупі А відбулося зниження частоти ускладнень, таких як анемія (у 2 рази), прееклампсія (у 5 разів), загроза передчасних пологів (у 3 рази), ПД і СЗРП (у 3,5 і 3,0 рази відповідно), тоді як в підгрупі Б, навпаки, була присутня тенденція до зростання їх частоти: анемія (у 1,3 раза), прееклампсія (у 1,7 раза), загроза передчасних пологів (у 1,5 раза), ПД і СЗРВП (у 2,2 і 1,5 раза відповідно), що свідчить про недостатність протекторної дії традиційної терапії у вагітних жінок з ТБ.

В цілому у пацієнток з підгрупи А відмічено більш сприятливий перебіг пологів. У 1,8 раза менше спостерігався патологічний прелімінарний період; у 2,8 раза рідше первинна слабкість пологової діяльності; у 2,8 раза рідше виникла потреба в оперативному розродженні, що у результаті спричинило покрашення об'єктивних показників стану новонародженого. Будь-яких побічних ефектів, пов'язаних із застосуванням зазначених лікувальних схем, зафіксовано не було.

Таким чином, можна вважати доцільним та перспективним використання запропонованої схеми в комплексі лікування вагітних із ТБ легень, котра поліпшує перебіг вагітності, позитивно впливає на стан ФПК, що дозволяє зменшити кількість ускладнень в пологах з боку матері і плода.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення профілактики ускладнень вагітності, перинатальної патології і порушень ФПК у жінок, хворих на туберкульоз легень, на підставі встановлення змін ендокринної функції плаценти, метаболізму, матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, гемостазу, стану плоду, морфології плаценти і удосконалення комплексу лікувально-діагностичних заходів.

1. У вагітних жінок з активним ТБ має місце дисбаланс ендокринної регуляції репродуктивної функції, що полягає в достовірному зниженні середніх показників ПЛ 4,67±0,32 мкг/мл, ТБГ 9,1±0,3 нг/мл, і П 115,21±10,1 нг/мл, і відносно високому рівні Е₃ 1376,3±69,2 нмоль/л, порівняно з фізіологічною нормою, що проявляється високим рівнем ускладнень. У пацієнток із залишковими змінами перенесеного ТБ стан ендокринної регуляції цілком компенсований.

2. У вагітних жінок з активним ТБ легень внаслідок інтоксикації і деструкції легеневої тканини в 71,3 % наявне посилення коагуляційного потенціалу крові насамперед за рахунок підвищення вивільнення тканинних активаторів коагуляції на тлі пригнічення фібринолітичної активності. У пацієнток із залишковими змінами перенесеного ТБ порушення гемокоагуляційних властивостей крові зустрічається у 2,1 раза рідше - 33,3 %.

3. Наявність ТБ-інтоксикації є достовірним обтяжливим чинником, здатним чинити системний несприятливий вплив на стан гемодинаміки в судинах системи МПП і сприяти розвиткові дисциркуляції з прихованими в 36,2-42,4 % (за даними допплерометрії) або клінічно вираженими ознаками плацентарної дисфункції у 12,1-14,9 % випадків.

4. Одним з патогенетичних чинників, що визначають підвищений ризик розвитку ускладнень вагітності на тлі активної ТБ-інфекції, є зміни у перебігу процесів ПОЛ, які полягають в їх інтенсифікації на початкових, проміжних і кінцевих етапах. Найбільш значущою є супранормальна інтенсифікація показників проміжних стадій ПОЛ, що полягає в достовірному підвищенні на 37-41 % вмісту ДК у плазмі крові.

5. Вміст NO-залежних метаболітів (альдегідного продукту спонтанної ОМБ) залежить від тяжкості ТБ процесу і коливається у межах 80,49-82,55 у. о./мг білка та достовірно (р<0,05) менший у вагітних з деструктивними формами, що вказує на його патогенетичний чинник.

6. Наявність як початкового, так і вираженого дистресу за даними дослідження БПП спостерігається абсолютно у всіх жінок з активним вперше виявленим процесом, що може свідчити про те, що виникнення і розвиток мікстної ТБ-інфекції напередодні зачаття або під час гестації має значну агресивну дію на становлення і функціонування плацентарної системи. У жінок з активним хронічним процесом ознаки БПП виявляються найбільш несприятливими щодо перинатального результату.

7. Морфологічні зміни, що розвиваються в плацентах у вагітних пацієнток з хронічним рецидивуючим ТБ-процесом у легенях, характеризуються патологічною незрілістю останньої у вигляді появи незрілих і хаотично склерозованих ворсин, зменшенням судинного русла ворсин, відсутністю або зменшенням проліферації хоріального епітелію і недостатнім формуванням ворсинчастого дерева, що спричинює порушення трансплацентарного обміну та зниження компенсаторних можливостей плаценти.

8. Застосування лікарської комбінації білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом дозволяє повноцінно знизити інтенсифікацію вільнорадикальних реакцій в організмі, відновити баланс системи ПОЛ-АОЗ, опосередковано гемореологічний гомеостаз та ендокринну регуляцію плацентарної функції, що достовірно знижує кількість ускладнень вагітності та пологів (анемії - у 2 рази, прееклампсії - у 5 разів, загрози передчасних пологів - у 3 рази, ПД і СЗРВП - у 3,5 і 3 рази відповідно).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної діагностики субклінічних форм гемореологічних і дисциркуляторних порушень у період вагітності та ефективності їх фармакологічної корекції, рекомендується використовувати найбільш інформативні тести: дані допплерометричного дослідження гемодинаміки в судинах ФПК, КТГ, БПП, а також визначення концентрацій у сироватці крові П, ПЛ, ТБГ, ДК.

2. Для профілактики порушень функції ФПК доцільно застосувати у вагітних жінок, які страждають на ТБ легень, починаючи з другого триместру лікарську комбінацію білково-амінокислотного комплексу в сполученні з антигіпоксантом.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІІЇ

1. Паращук Ю. С. Особенности плазмокоагуляционного и тромбоцитарного гомеостаза у беременных женщин с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков, Р. С. Якименко // Врачебная практика. - 2003. - № 5. - С. 50-52. (Здобувачем виконані клінічні спостереження, лабораторні дослідження, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки).

2. Паращук Ю. С. Особенности гормонального взаимодействия фетоплацентарного комплекса у беременных женщин больных туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2005. - № 20. - С. 17-20. (Здобувачем виконані клінічні спостереження, лабораторні дослідження, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки).

3. Стрюков Д. В. Состояние тромбоцитарного и плазмокоагуляционного гемостаза у беременных женщин на фоне туберкулеза легких / Д. В. Стрюков // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 1. - С. 130-133.

4. Паращук Ю. С. Плацентарная дисфункция и ее коррекция у беременных с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 2. - С. 136-141. (Здобувачем виконані клінічні спостереження, лабораторні дослідження, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки).

5. Паращук Ю. С. Изменение эндокринного баланса фетоплацентарного комплекса у беременных с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков // Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - 2008. - Т. 144, ч. 3. - С. 197-200. (Здобувачем виконані клінічні спостереження, лабораторні дослідження, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки).

6. Стрюков Д. В. Окислювальний гомеостаз у вагітних з різною тяжкістю туберкульозного процесу / Д. В. Стрюков // Медицина и … - 2009. - № 1 (23). - С. 24-29.

7. Стрюков Д. В. Біофізичний профіль плоду та особливості кровотоку в системі матка-плацента-плід у вагітних з туберкульозом легенів / Д. В. Стрюков // Медицина и … - 2009. - № 3 (25). - С. 51-56.

8. Стрюков Д. В. Исследование биофизического профиля плода у беременных женщин, больных туберкулезом легких / Д. В. Стрюков // 1^st International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. Kharkiv National Medical University. Kharkiv, May 21-23, 2008. - Kharkiv, 2008. - С. 56-58.

9. Стрюков Д.В. Изменение эндокринного баланса фетоплацентар-ного комплекса у беременных с туберкулезом легких // Доклад на Между-народном конгрессе «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» - Судак, 2008.

10. Паращук Ю. С. Влияние туберкулеза легких на эндокринную функцию плацентарного комплекса у беременных женщин / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков // Гендер. Екологія. Здоров'я: ІІ Міжнар. наук.-практ. конф.: матеріали конф. - Харків, 2008. - С. 182. (Здобувачем виконані клінічні спостереження, лабораторні дослідження, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки).

11. Stryukov D. V. Prevention and correction of placental complex disturbances of pregnant women sick with pulmonary tuberculosis: мanuscript / D. V. Stryukov // Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини: Міжнар. наук. конф. 24-25 вересня 2009 р.: матеріали конф. - Харків, 2009. - С.123-124.

Размещено на Allbest.ru