Профілактика, діагностика і лікування пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток та підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я україни

національний медичний університет

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

РУМЯНЦЕВА ЗОЯ СЕРГІЇВНА

УДК 618.11-006:616-084-07-053.6

ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

ПУХЛИНОПОДІБНИХ ПРОЦЕСІВ І ПУХЛИН ЯЄЧНИКІВ

У ДІВЧАТОК ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Рибалка Анатолій Миколайович, Державна установа «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

доктор медичних наук, професор Вовк Іраїда Борисівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», завідувач відділення планування сім`ї.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3).

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останній час все більшу увагу спеціалісти приділяють проблемі пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків (Е.Е. Вишневская та співавт., 1997; А.Н. Баранов та співавт., 2005). Частота останніх, за даними клінічних досліджень різних авторів (В.К. Чайка та співавт., 1996; Э.К. Айламазян, 2004), варіює від 3,8% до 14,6%. Вони займають третє місце в структурі гінекологічної захворюваності підлітків, поступаючись порушенням менструального циклу і запальним захворюванням геніталій; і перше місце серед всіх новоутворень статевих органів (А.Н. Рыбалка, В.А. Заболотнов, 2006). Увага до цієї проблеми зумовлена зростанням кількості випадків пухлиноподібних процесів яєчників у структурі гінекологічної патології у дівчаток і підлітків, складністю їх розпізнавання і несвоєчасністю діагностики і лікування (Л.О. Матицына, 2002; С.Е.K.Carpenter, J.A.Rock, 2000).

Проблема виникнення новоутворень статевих органів, незважаючи на досягнення сучасної медичної науки і практики, залишається достатньо актуальною (В.Н. Коколина, 1996; Н.Г. Богдашкин, 1998). Висока частота пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків та нестача практичного досвіду і загальних підходів у тактиці ведення таких хворих є проблемою для дослідників і практичних лікарів (А.А. Тохеян та співавт., 1999; H. Li et al., 1996). Тому є актуальним подальше зясування причин виникнення, профілактики, своєчасної діагностики, лікування цієї патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконується в рамках наукової програми кафедри акушерства та гінекології №1 і кафедри акушерства, гінекології і перинатології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: «Прогнозування, профілактика і лікування патології репродуктивної системи жінки» (№ держ. реєстрації 0102U006916, Шифр 02/11). пухлина яєчник підліток діагностика лікування

Мета дослідження. Покращення репродуктивного здоровя на основі розробки та впровадження в практику алгоритму профілактики, комплексної (клінічної, УЗД, гормональної і біохімічної) діагностики, схем консервативного лікування дівчаток і підлітків з пухлиноподібними процесами і пухлинами яєчників.

Завдання дослідження:

1. Зясувати і проаналізувати поширеність різних морфологічних типів пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків.

2. Проаналізувати особливості клінічного перебігу різних утворень яєчників у дівчаток і підлітків та уточнити перебіг пре- і пубертатного періоду.

3. Оцінити гормональний фон у дівчаток і підлітків залежно від віку з різними пухлиноподібними процесами і пухлинами яєчників та його цінність для діагностики, визначення ефективності лікування і прогнозу.

4. Розробити і застосувати біохімічні методики діагностики різних пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків: визначення кількості модифікованої форми сироваткового альбуміну і кількісного вмісту фукози в альбуміні.

5. Визначити ефективність різних (звичайних клінічних і розроблених нами додаткових) методів діагностики пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків та розробити найбільш оптимальний алгоритм діагностики захворювань, контролю проведенного лікування і прогнозу.

6. Проаналізувати результати консервативного і хірургічного лікування. Розробити, обґрунтувати і впровадити в клінічну практику оптимальний алгоритм лікування різних утворень яєчників у дівчаток і підлітків, профілактики їх рецидивів.

Обєкт дослідження - 439 дівчаток і підлітків з пухлиноподібними процесами і пухлинами яєчників.

Предмет дослідження - частота і структура пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків; перинатальний, пре- і пубертатний, гінекологічний, інфекційний анамнез; особливості клініки і діагностики; ехоструктура внутрішніх геніталій; гормональний, біохімічний статус; консервативне і хірургічне лікування, профілактика рецидивів.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, гормональні, біохімічні, цитологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше детально вивчено і проаналізовано поширеність утворень яєчників у дівчаток і підлітків та чинники, що впливають на їх поширення. Визначено частоту, клініку різних морфологічних типів утворень яєчників. Узагальнено оцінки гормонального фону у дівчаток і підлітків та цінність його для діагностики утворень яєчників (патент №48787 від 25.03.2010). Вперше визначено схеми діагностики різних гістотипів утворень яєчників на основі визначення кількості модифікованої форми альбуміну і фукози (патент №48450 від 10.03.2010). Розроблено способи контролю ефективності лікування, прогнозу захворювання у дітей і підлітків (патент №48450 від 10.03.2010; патент №48787 від 25.03.2010). На підставі аналізу результатів лікування утворень яєчників установлено, що правильно підібрана етіопатогенетична терапія сприяє регресу 27% пухлиноподібних процесів і повному виліковуванню 68% дівчаток і підлітків.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів акушерів-гінекологів, дитячих і підліткових гінекологів, педіатрів і ендокринологів розроблені і впроваджені в практику найбільш оптимальні методи профілактики, раннього виявлення і своєчасного лікування дівчаток і підлітків з пухлиноподібними процесами і пухлинами яєчників. Рекомендовані для практичного застосування клінічні, ехографічні, гормональні і біохімічні маркери в діагностиці різних утворень яєчників, контролю за ефективністю проведенного лікування і прогнозування перебігу захворювання.

За результатами дослідження отримані патенти (патент України №48450 від 10.03.2010; патент України №48787 від 25.03.2010). Результати роботи впроваджені та використовуються в клінічній практиці служби дитячої і підліткової гінекології, в лікувальних установах АР Крим і Херсонської області. Теоретичні і практичні рекомендації роботи включені в наукові дослідження і навчальний процес кафедр акушерства, гінекології і перинатології, акушерства і гінекології №1 і №2 ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського».

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея дослідження. Проаналізована наукова література. Вибрані адекватні методи дослідження, розроблені і застосовані нові біохімічні методи дослідження і розроблений діагностичний алгоритм. Особисто проведено ехографічне дослідження, клінічний аналіз, вивчені особливості ехоструктури і морфологічної структури утворень яєчників і гормональний статус дівчаток і підлітків. Дисертантом розроблений алгоритм обстеження, ведення дівчаток і підлітків з утвореннями яєчників, комплексна система консервативного лікування і профілактики рецидивів. Проведено аналіз одержаних результатів, оцінка ефективності терапії. Самостійно проведена статистична обробка одержаних даних, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, забезпечено їх застосування в практиці, відображені в опублікованих працях. У працях, виконаних із співавторами, реалізовані наукові ідеї здобувача. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на: II відкритій наук.-практич. конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. К.Д. Пяткіна «Актуальные проблемы современной медицины» (Сімферополь, 2005); Міжнародній наук.-практич. конференції «Теория и практика в медицине - 2005» (Прага, 2005); наук.-практич. конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивна ендокринологія: перинатальні, акушерські, гінекологічні аспекти» (Дніпропетровськ, 2008); VI Міжнародній наук.-практич. конференції «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 2008); Республіканській наук.-практич. конференції «Современные проблемы педиатрии. От ребенка к взрослому» (Севастополь, 2008); Міжнародному конгресі «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008); наук.-практич. конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Невідкладні стани в акушерстві, гінекології та дитячій гінекології» (Чернівці, 2009); VII Міжнародній наук.-практич. конференції «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2009); Конференції з міжнародною участю «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2009); засіданнях проблемної комісії з акушерства і гінекології КГМУ (Сімферополь, 2008, 2009, 2010); Міжнародній конференції «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2010).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології №1 і №2, акушерства, гінекології і перинатології КДМУ та клінічного обєднання «Центр охорони материнства і дитинства» м.Сімферополя (2010). Тема дисертації затверджена експертною комісією «Акушерство і гінекологія» АМН та МОЗ України від 23.09.2008р., протокол №3.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 праця, із них, 15 статей у виданнях, ліцензованих ВАК України, 3 тезів, 1 методичний посібник, отримано 2 патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 307 найменувань: 223 - українською і російською мовами, 84 - іноземними мовами, що займає 35 стор. Робота ілюстрована 16 табл. (8 стор.), і 2 малюнками (1 стор.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом дослідження послужили дані про 439 дівчаток і підлітків у віці від 3 до 18 років з фолікулярними кістами, кістами жовтого тіла і різними пухлинами яєчників. В якості контролю обстежено 30 здорових дівчаток аналогічного віку, які проходили профілактичне обстеження. Всі хворі розподілені на 2 групи: 1-а - хворі з фолікулярними кістами (302 - 68,8%), кістами жовтого тіла (56 - 12,8%); 2-а - хворі з різними пухлинами яєчників (81 - 18,4%). В процесі обстеження виділені групи хворих: хворі, яким проводилось динамічне УЗ дослідження - 289 (фолікулярними кістами - 210, кістами жовтого тіла - 44, пухлинами яєчників - 35); хворі, яким проводилось гормональне і біохімічне обстеження - 82 (фолікулярними кістами - 30, кістами жовтого тіла - 30, пухлинами яєчників - 22).

Хірургічне лікування проведено 244 хворим (фолікулярними кістами - 117, кістами жовтого тіла - 46, пухлинами яєчників - 81). Консервативне лікування проведено 195 хворим (фолікулярними кістами - 185, кістами жовтого тіла - 10). Із числа хворих, яким проводилась консервативна терапія, виділені 2 групи, зіставлені за віком, анамнезом, наявністю соматичної патології та іншим параметрам: 1-а - 95 хворих, які отримували традиційну терапію; 2-а - 100 хворих, які отримували розроблену терапію.

Для вирішення поставлених мети і завдань були застосовані: клінічні, ехографічні, гормональні, біохімічні, цитологічні, морфологічні, статистичні методи. Дані щодо обстежених хворих заносили в спеціально розроблені карти для пацієнток.

Всім пацієнткам проводилась ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів і кольорова допплерографія кровотоку в судинах малого таза. Використовувався ультразвуковий апарат «SIM7000CFM», «Ultrasonic-scaner» mod. HS-2000, HDI-4000 SC-220. Гормональні дослідження проводили методом імуноферментного аналізу на спектрофотометрі з використанням комерційних наборів реагентів фірми “BioRad” (США). Визначали рівні гормонів: ФСГ, ЛГ, коефіцієнт співвідношення ЛГ/ФСГ, пролактин, прогестерон, тестостерон, естрадіол, кортизол, соматотропний гормон. Використовувалась також автоматизована імунохемілюмінісцентна аналітична система “IMMULITE-1000” США лабораторії Центру “ПРАЙМЕР”. На результати досліджень отримано патент України №48787 від 25.03.2010. Вивчені якісні зміни альбуміну сироватки крові хворих з різними утвореннями яєчників в дитячому і підлітковому віці, застосувавши методи фізико-хімічного аналізу. Визначена цінність використання біохімічних методик для діагностики різних типів утворень яєчників у дівчаток, диференційної діагностики істинних пухлин і функціональних кіст, для динамічного спостереження за хворими в процесі лікування і постановки індивідуального прогнозу захворювання, при обстеженні дівчаток, серед яких найчастіше можуть зустрічатися діагностичні помилки.

Мономірні препарати людського сироваткового альбуміну (ЛСА) отримали методом препаративного електрофорезу в поліакриламідному гелі (ПААГе). Вільну SH-групу після виділення захищали L-цистином. Чистоту виділених препаратів перевіряли аналітичним електрофорезом в ПААГе і імунохімічним методом. Конформацію виділених альбумінів вивчали за допомогою методу дисперсії оптичного обертання (ДОО) на спектрополяриметрі «Perkin-Elmer» при довжинах хвиль: 579, 546, 535, 404, 365, 334, 316 нм. Крім ДОО використаний ще один оптичний метод температурної диференційно-пертурбаційної спектрофотометрії (ТДПС), який дає можливість отримати уявлення про стан хромофорів (головним чином залишків триптофану і тирозину), визначити доступність окремих функціональних груп білка специфічним метаболітам. ТДПС проводили на спектрофотометрі «Specord-ИV-VIS», в області від 260 до 300 нм. Кількість модифікованої форми альбуміну визначали методом переосадження трихлороцтовою кислотою (ТХО). Для отримання кількісного вмісту фукози в складі альбуміну застосовували вище описану методику препаративного електрофорезу в ПААГе та імунохімічний метод. Оптичну щільність вимірювали при 396 і 427 ммк на спектрофотометрі «Specord-ИV-VIS».

На результати досліджень отримано патент України №48450 від 10.03.2010.

Хірургічне лікування проводили при фолікулярних кістах, кістах жовтого тіла, ендометріозі, зрілих тератомах за строгими показаннями, при розриві кісти, при перекруті її «ніжки», при установленому діагнозі - максимально органозберігаючі. В післяопераційному періоді застосовували консервативну терапію (практичні рекомендації). При виявленні і підтвердженні пухлиноподібних утворень яєчників проводили комплексні лікувально-профілактичні заходи з ехографічним контролем (практичні рекомендації).

Обробку одержаних даних проводили методом варіаційної статистики з використанням t-критерію Стюдента, а також за непараметричним критерієм Вілконсона-Манна-Уїтни для незв'язаних сукупностей, з використанням програм статистичного аналізу Microsoft Excel 2002 для Windows XP Professional 1 “Statistica” Ver. 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. За 5 років захворюваність на утворення яєчників збільшилась з 63,1‰ в 2004 р. до 74,3‰ в 2008 р. У дітей до 15 років склала в 2004 р. - 39,4‰, а в 2008 р. - 61,6‰. Найбільшу групу серед всіх хворих з утвореннями яєчників склали дівчатка і підлітки з пухлиноподібними процесами (фолікулярні і кісти жовтого тіла) - 81,5%, які грають значну роль в етіології і патогенезі істинних пухлин яєчників не тільки в дитячому і підлітковому віці, але і в подальшому репродуктивному віці. Істинні пухлини яєчників в дитячому і підлітковому віці зустрічались значно рідше - 18,4%.

Факторами ризику захворювання утвореннями яєчників є: обтяжений антенатальний період (загроза переривання вагітності - 53,5%, пізній гестоз - 13,2%, анемія вагітної - 16,4%, патологія щитоподібної залози - 38,7% тощо); екологічні чинники (69,9% хворих проживали в місті, 30,1% - в сільській місцевості); віковий фактор (до 10 років утворення яєчників зустрічаються, як одиничні випадки - 0,9%; в 11-14 років, тобто в пре- і постпубертатному періоді значно частіше - 23,3%; переважна більшість хворих були у віці 15-18 років - 75,8%); патологія ендокринної системи (еутиреоз, гіпертиреоз, ожиріння, гірсутизм, загальний інфантилізм - 22,3%); порушення овуляції (порушення менструальної функції - 38,1%, порушення становлення, нерегулярні менструації - 23%); обтяжений гінекологічний анамнез (специфічні і неспецифічні запальні захворювання статевих органів - 35,5%); кістозна дегенерація яєчників - 18,7%; раніше оперовані (резекція або видалення одного яєчника - 5,5%); вроджені вади розвитку (вади серця - 1,1%); при дермоїдних кістах яєчників вроджені вади розвитку урогенітальної системи - 15,5%.

Клінічні ознаки утворень яєчників у дітей і підлітків часто не виражені. Тільки у 105 пацієнток (23,9%) утворення яєчників були виявлені на медоглядах, 42 дівчинки (9,56%) звернулись у зв'язку тривалим тянучим болем внизу живота. Збільшення живота спостерігалось в 0,68% і порушення функції суміжних органів - в 1,8% випадків. Дані симптоми були характерні для істинних пухлин яєчників.

При зборі анамнезу зясовано, що головною скаргою у 88,15% пацієнток був біль внизу живота різної тривалості та інтенсивності. Другим за частотою симптомом, на момент обстеження хворих були різні види порушення менструальної функції (28,9%). Найбільша різноманітність порушень циклу спостерігається при фолікулярних кістах (68,5%), в діапазоні від аменореї до метрорагії, і при кістах жовтого тіла (28,5%), в контролі - 7%. При істинних пухлинах порушення циклу не відрізнялись від контролю. 289 дівчаток (65,8%) поступили в стаціонар з клінікою «гострого живота» (розрив кісти яєчника був в 6 разів частіше, ніж перекрут «ніжки» утворення). У 3 випадках (0,68%) наявність пухлини запідозрили батьки, 41 хвора (9,3%) звернулась до лікаря сама у зв'язку з різними симптомами. І тільки 36 дівчаток (8,2%) не предявляли ніяких скарг та у них не було ніяких симптомів.

Таким чином, проведені дослідження показали, що з метою своєчасного виявлення різних утворень яєчників у дитячому віці крім клінічних необхідно застосовувати комплекс найбільш інформативних методів діагностики: УЗД, гормональні і біохімічні. Це дозволяє, крім точної діагностики, вибрати адекватний метод лікування, контролювати його ефективність і прогнозувати репродуктивне здоровя пацієнток в майбутньому.

Незважаючи на високу точність топічної УЗД (85-94,7%; в наших дослідженнях 88,5%), відмічаються труднощі у визначенні типу утворення яєчників і проведенні диферен-ційної діагностики з не пухлинними утвореннями. Невірніі висновки УЗД склали 11,5%, із них, у 65% хворих виявлено невідповідність висновків УЗД і даних гістології, а в 35% випадків відмічаються суттєві відмінності в УЗД, зробленому в медичних центрах м. Сімферополя від виконаного дослідження в районах, що пов'язано з більш високою розрішаючою здатністю УЗ-апаратів, а також більш високою кваліфікацією спеціалістів УЗД. Діагностичні помилки нерідко зумовлені патологією суміжних органів або атиповою ехографічною картиною. Практично всі види кіст добре розпізнавались за допомогою ехографії. Це відноситься і до всіх ретенційних утворень, що мають виражені рідкісні порожнини в яєчнику. Широко використовувались розроблені критерії точної діа-гностики ретенційних утворень. Такими були: діаметр утворення 8 см і менше; зменшення розмірів утворення при динамічному спостереженні; повністю анехогенна структура; підвищена звукопровідність утворення. Використовуючи дані критерії, можна досягти точності діагностики при одноразовому дослідженні до 72%, а при багаторазовому - 96% спостережень. Стосовно сонографічної характеристики фолікулярних кіст, виявлено, що їх діаметр становив 4-8 см, в більшості спостережень не перевищував 5 см. Внутрішня поверхня фолікулярних кіст була рівною, капсула тонка, внутрішня будова, як правило, однорідна та ехонегативна. Позаду фолікулярних кіст прак-тично завжди визначався акустичний ефект підсилення. При кістах жовтого тіла визначалась дрібнодисперсна суміш, за рахунок крововиливу в її порожнину.

Ми застосовували наступний прийом, який дозволяв допомогти в диференціації кіст жовтого тіла від папілярної цистаденоми. При легких (обережних!) поштовхоподібних рухах трансвагінальним датчиком кровяні тромби і нитки фібрину в кісті жовтого тіла достатньо легко зміщаються, як би «тремтячи», або виконуючи маятникоподібні рухи, в той час, як папілярні розростання і перегородки в цистаденомах звично залишаються нерухомими. Ендометріоїдні кісти у дівчаток при ехографічному дослідженні мали певні характерні ознаки. Відмічається одностороннє утворення з товстою стінкою, що має подвійний контур. Вміст кісти був представлений незміщеною дрібнодисперсною сумішшю. Спостерігалась виражена ехопозитивність, що виникає в результаті відображення УЗ-хвиль від геморагічного вмісту кіст. При цьому, чутливість ехографії досягла 70%, що робить її обов'язковим етапом діагностичного комплексу. Ехографічні ознаки цистаденом у дівчаток практично схожі з такими у жінок. Деякі труднощі виникають при УЗД дермоїдних кіст, що зумовлено її багатокомпонентним складом із трьох зародкових листків. Їх можна розрізнити за переважанням кістозного (20%) або солідного (23%) компонента. Однак у 25% випадків дермоїдна кіста на ехограмі не відрізняється від оточуючих тканин. Тільки поява акустичної тіні за щільним компонентом дає можливість вірної діагностики в 100%.

В останні роки в сумнівних для інтерпретації УЗ-картинах використовувалось допплерографічне вивчення кровотоку в судинах малого таза. Застосування кольорового допплерографічного дослідження значно покращує диференційну діагностику доброякісних і злоякісних пухлин, оскільки відмінною ознакою судинної мережі останніх є низький опір кровотоку. Виявлено, що тип кровообігу у 8 пацієнток із злоякісними пухлинами характеризувався дуже низьким судинним опором, високою швидкістю і різноманітним направленням, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку і широку варіабельність його направлення. Наявність множинних судин у центральній частині, на перегородках і в папілярних розростаннях стали ознакою злоякісності. Був характерний інтенсивний центральний і периферичний внутрішньопухлинний кровоток з низькими значеннями індексу резистентності в новоутворених судинах (0,35+0,04 см/с). Точність і чутливість IR min склала 78,7%, специфічність - 79,1%. Судини, що беруть участь у васкуляризації доброякісних утворень яєчників, були безпосереднім продовженням термінальних гілок яєчникових артерій. Допплерометричними характеристиками кровотоку в цих судинах є постійна наявність невисокого діастоличного компонента, низька його швидкість (18,7+8,3см/с) і високі значення індексу резистентності (0,59+0,12).

Таким чином, сучасна діагностика пухлиноподібних утворень і пухлин яєчників не може базуватися на одному з будь-яких методів дослідження, а вимагає цілого комплексу діагностичних заходів для установлення факту наявності яєчникового утворення на ранніх стадіях розвитку і проведення диференційної діагностики доброякісного і злоякісного процесу, а також визначення можливої морфологічної будови утворень яєчників.

Дослідження показали, що концентрація гормонів у периферичній крові здорових дівчаток (контроль) залежала, головним чином, від віку дівчинки. Виявлено до 10 років несуттєве підвищення концентрації ЛГ, ФСГ, прогестерону, кортизолу (P>0,05); значне підвищення концентрації пролактину, тестостерону (P<0,05); ще більш значне підвищення показників естрадіолу (P<0,05). У хворих дівчаток виявлені наступні закономірності концентрації гормонів залежно від різновиду пухлиноподібного утворення або пухлини яєчників. Основна тенденція при зміні концентрації гормонів у крові дівчаток заключалась у підвищенні рівня гонадотропних гормонів. Гіперпролактинемія, виявлена у 21% пацієнток; підвищення рівня тестостерону, причому, більше у дівчаток з фолікулярними кістами; зниження концентрації естрадіолу і прогестерону, залежно від фази менструального циклу (P<0,05). При фолікулярних кістах і кістах жовтого тіла, порівняно з контролем виявлено достовірне зниження концентрації ЛГ в 1,45 рази, ФСГ в 2,15 рази, естрадіолу в 1,25 рази, прогестерону в 3,62 рази, кортизолу в 1,1 рази, соматотропного гормону в 1,19 рази та підвищення концентрації пролактину в 1,18 рази, тестостерону в 1,5 рази; підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ в 1,69 рази. Виявлені закономірності концентрації гормонів у здорових дівчаток і дівчаток з різними утвореннями яєчників в різних вікових групах, наряду із застуванням інших діагностичних методів, дають можливість своєчасно їх діагностувати. Це допомагає обрати оптимальний метод лікування (консервативний або хірургічний) (Патент України №48787 від 25.03.2010). Особливо цінною гормональна діагностика є при проведенні консервативної терапії, а також в процесі реабілітації після хірургічного лікування і для профілактики рецидивів функціональних кіст.

Вивчення використання фізико-хімічних характеристик сироваткового альбуміну для додаткової діагностики утворень яєчників показало, що ступінь деспіралізації альбуміну корелює залежно від діагнозу. У здорових дівчаток, незалежно від віку, альфа спіралі становлять 54,2+2,5% , а у дівчаток з різними утвореннями яєчників вони нижче (P<0,05). У хворих з доброякісними істинними пухлинами відмічається ступінь деспіралізації вище, ніж при пухлиноподібних процесах. В сироватковому альбуміні всіх вивчених хворих присутня модифікована форма в більшому відсотку, ніж у здорових дівчаток. Відсоток модифікованої форми альбуміну знаходиться в прямій залежності від характеру процесу. При доброякісних серозних, муцинозних, ендометриоїдних пухлинах модифікована форма в альбуміні склала 12+1,2%, при дермоїдних кістах - 6,4+1,2%, при текомах - 21+0,7%. При пухлиноподібних процесах ці показники менш виражені: при фолікулярних кістах - 4,9+0,9%, при кістах жовтого тіла - 4,6+1,1%. І наближаються до показників здорових дівчаток - 2,8+0,7%.

Характер проведеного лікування чинить суттєвий вплив на зміни в альбуміні. Оперативне лікування та його обсяг не мають суттєвого впливу на якісні показники альбуміну, але після такого лікування вже в найближчі строки відмічаються значні зміни в альбуміні. Ймовірно вони пов'язані з виникаючими пошкодженнями ендокринної системи в результаті видалення частини або одного яєчника. Таким чином, хірургічне втручання у дівчаток позначається на прогнозі їхнього подальшого розвитку і репродуктивної функції.

Вивчення кількісного вмісту фукози в альбуміні показало, що у здорових дівчаток кількість фукози в альбуміні низька і практично не перевищує 1нм фукози/10нм ЧСА. Вміст фукози в альбуміні дівчаток з доброякісними пухлинами (серозні, муцинозні, ендометриодні, герміногенні, текаклітинні) перевищує показники в контролі в 1,57-1,62 рази. У дівчаток з фолікулярними кістами і кістами жовтого тіла вміст фукози в альбуміні не відрізняється від контролю (P>0,05).

Таким чином, виявлені зміни в сироватковому альбуміні можуть застосовуватися для додаткової діагностики утворень в яєчниках, складенні раціонального плану лікування і контролю його ефективності (Патент України №48450 от 10.03.2010).

Аналіз результатів лікування показав, що використання хірургічного методу в дитячому і підлітковому віці неоднозначне. Показаннями до нього частіше за все були ускладнення пухлиноподібних процесів і пухлин: розрив кісти або перекрут «ніжки» утворення; встановлена за допомогою різних діагностичних методів істинна пухлина яєчника. Із 439 хворих більшості (244 - 55,6%) було застосовано хірургічне лікування. Консервативне лікування проводилось 195 хворим (44,4%).

Із 244 прооперованих хворих, 146 (33,3%) поступили в клініку в ургентному порядку. У 125 хворих (28,5%) був розрив кісти або пухлини, а у 21 хворої (4,8%) - перекрут «ніжки» утворення. Незважаючи на те, що у більшості хворих з ускладненнями були фолікулярні кісти (74 із 125; 35,2%), вони піддані операції. Це стало результатом того, що утворення яєчників не були раніше діагностовано і їм не проводилась консервативна терапія. У 27 хворих (16,5%) після хірургічного видалення функціональних кіст в одному яєчнику виникли кісти в другому яєчнику, що підтверджує нейроендокринну теорію виникнення функціональних кіст та вказує на ще більш виражене поглиблення гормональних порушень у пацієнток після консервативних операцій. Тому утворення в одному із яєчників є чинником для прицільного обстеження дитини на предмет ризику розвитку утворення в другому яєчнику.

Після більш радикальних операцій з приводу функціональних кіст яєчників виявлені ще більш виражені гормональні порушення. У хворих після кульдоцентезу і резекції яєчника спостерігається зниження концентрації в плазмі крові ФСГ в 1,2 рази (P<0,05), ЛГ - в 1,1 рази та естрадіолу - в 1,1 рази (P>0,05), прогестерону - в 1,4 рази (P<0,05); підвищилась концентрація пролактину в 1,1 рази і тестостерону - в 1,15 рази (P<0,05). Після радикальних операцій (аднексектомія) спостерігається зниження ФСГ в 1,5 рази, ЛГ - в 1,25 рази, естрадіолу - в 1,3 рази, прогестерону - в 1,7 рази (P<0,05); підвищилась концентрація пролактину в 1,3 рази і тестостерону - в 1,45 рази (P<0,05). Дослідження підтверджують, що хірургічне лікування функціональних кіст у більшості випадків не є адекватним. Воно призводить до ще більших гормональних порушень, негативно позначається на репродуктивному здоровї в майбутньому, не покращує якість життя дівчинки, нерідко призводить до рецидиву захворювання. Тому в післяопераційному періоді необхідно проводити правильно підібрану профілактичну гормонотерапію протягом не менш 3-х місяців. Для профілактики рецидивів фолікулярних кіст показано диспансерне спостереження протягом 1 року.

Консервативне лікування застосовано 195 хворим з функціональними кістами. Воно включає в себе гормонотерапію, вітамінотерапію, при необхідності протизапальну терапію (за розробленою нами методикою) та одержані наступні результати. Нормалізувалась менструальна функція (до лікування нерегулярний цикл - в 31,5%, після лікування - в 13,5%), припинились оліго- і опсоменорея (до лікування - в 12,9%, після лікування - в 7,7%) та зникали болючі явища внизу живота (до лікування - в 88,2%). При пальпації (per rectum) кістозні утворення зменшувались в розмірах, не відмічалось їх напруження. При УЗД спостерігалось поступове зменшення розмірів кістозного утворення. Після першого курсу лікування діаметр кіст зменшився на 8-10 мм. Гормональні дослідження підтверджують нормалізацію гормонального статусу дівчаток. В процесі лікування, вже через 3 місяці, відмічено значне підвищення рівня ФСГ (в 1,6 рази) і ЛГ(в 1,29 рази); підвищився рівень естрадіолу в 1,31 рази, збільшилась концентрація прогестерону в 2,45 рази; знизилась концентрація пролактину в 1,32 рази і тестостерону в 1,26 рази. Біохімічні дослідження в динаміці свідчать або про стабілізацію показників модифікованої форми альбуміну, або про їх зниження до норми.

Через 18 місяців після початку лікування рецидиви спостерігались після розробленої терапії у 5% хворих, а після традиційної терапії у 25 хворих (26,3%), тобто в 5,3 рази частіше (P<0,05). Через 12 місяців рецидиви були в основній групі у 3% пацієнток. В контролі у 14 пацієнток (14,7%) рецидиви кіст виявлені напротязі перших 4 місяців, у 11 пацієнток (11,6%) - за період з 4 до 18 місяців спостереження, причому, у 5 пацієнток (5,3%) рецидиви виникали двічі протягом 12 місяців.

Після комплексного лікування в основній групі частота нерегулярного менструального циклу знизилась на 18%. В контролі частота нерегулярних менструацій збільшилась на 7,4%. Таким чином, після лікування регулярний менструальний цикл в основній групі (94%) став у 1,6 рази частіше, ніж в контролі (58,9%). В 68% випадків після проведеного консервативного лікування за нашою методикою кісти яєчників на контрольному УЗД не виявлені, що підтверджує функціональний характер утворення. В 27% випадків після першого курсу лікування вони зменшувались у розмірах, а після повторних курсів лікування кісти взагалі зникали, що ще раз підтверджує ефективність проведенної терапії.

Відсутність ефективності консервативної терапії за загальноприйнятою методикою була в 11,6%. Із них, 6,3% хворих поступили в клініку на тлі прийому дуфастону із симптомами «гострого живота», викликаними розривом кіст яєчників і були оперовані, 3,2% хворих із розмірами кіст більш 6 см в діаметрі і вираженим, розпираючим болем у животі, виконаний кульдоцентез; 2,1% пацієнток переведені на схему розробленої нами терапії з позитивним ефектом, кісти через 3 місяці зникли.

Таким чином, проведені дослідження свідчать про те, що проблема утворень яєчників у дітей і підлітків залишається актуальною, частота їх зростає, діагностика залишається складною, результати лікування неможливо вважати задовільними. Більшість хворих піддаються хірургічному лікуванню, яке поглиблює гормональні порушення у дівчаток. У зв'язку з цим розроблений комплекс профілактичних заходів (ціленаправлені обстеження дівчаток з факторами ризику), комплексна діагностика (клінічна, УЗД, гормональна, біохімічна), консервативна терапія, профілактика рецидивів захворювання. Це дозволило покращити результати своєчасного лікування, якість життя дівчатокі підлітків, сприяє покращенню репродуктивного здоровя в майбутньому.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення наукового завдання в області гінекології щодо підвищення ефективності комбінованого лікування пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дітей і підлітків. Для вирішення цього завдання запропонована диференційована діагностика і лікувальна тактика при різних варіантах захворювання.

1. Для різних гістологічних типів утворень яєчників притаманні вікові відмінності хворих: до 10 років пухлини яєчників зустрічаються, як одиничні випадки - 4 (0,9%); найбільша кількість випадків відмічається в 15-18 років - 75,8%, що свідчить про високу чутливість організму дівчаток-підлітків до впливу і реалізації етіопатогенетичних чинників.

2. До чинників ризику розвитку пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків відносяться: патологічний антенатальний період (загроза переривання вагітності - 53,5%, анемія вагітної - 16,4%, пізній гестоз - 13,2%, патологія щитоподібної залози у матері - 38,7%); екологічні чинники (69,9% хворих проживали в місті, 30,1% - в сільській місцевості); порушення овуляції (порушення менструального циклу - 38,1%, порушення становлення, нерегулярні менструації - 23%, кістозна дегенерація яєчників - 18,7%); патологія ендокринної системи (еутиреоз, гіпертиреоз, ожиріння, гірсутизм, загальний інфантилізм - 22,3%); високий інфекційний індекс (ГРВІ більше чотирьох разів за рік - 50%, патологія ЛОР-органів - 54,2%); патологія шлунково-кишкового тракту - 11,4%; обтяжений гінекологічний анамнез (специфічні і неспецифічні запальні захворювання статевих органів - 35,5%); раніше оперовані дівчатка (резекція або видалення одного яєчника) - 5,5%; вроджені вади розвитку (вади серця - 1,1%, при дермоїдних кістах ВПР урогенітальної системи - 15,5%).

3. Основною скаргою у 88,15% пацієнток з утвореннями яєчників стали біль внизу живота різної тривалості та інтенсивності. Другий за частотою симптом - різні види порушень менструальної функції (при фолікулярних кістах - 68,5%, кістах жовтого тіла - 28,5%, в контролі - 7%; при істинних пухлинах яєчників ПОМЦ спостерігається значно рідше). 65,8% пацієнток поступили в стаціонар з клінікою «гострого живота». Розрив кісти яєчника був у 6 разів частіше, ніж перекрут «ніжки» утворення.

4. На медичних оглядах виявлені тільки 23,9% хворих з утвореннями яєчників, 9,5% пацієнток звернулись самі у зв'язку з тривалим тягнучим болем внизу живота. Збільшення живота спостерігалось в 0,68% випадків, порушення функції суміжних органів - 1,8%. Дані симптоми зумовлені великими розмірами істинних пухлин яєчників. У 0,68% наявність пухлини запідозрили батьки, 9,3% - звернулись до лікаря самі у зв'язку з наявністю різних симптомів. Тільки 8,2% пацієнток не предявляли ніяких скарг та у них не було ніяких симптомів.

5. З метою своєчасного виявлення різних утворень яєчників у дитячому віці, необхідно, крім клінічних методів, застосовувати комплекс найбільш інформативних методів діагностики: УЗД, гормональні, біохімічні. Це дозволяє, крім точної діагностики, вибрати адекватний метод лікування, контролювати його ефективність і прогнозувати репродуктивне здоровя пацієнток в майбутньому.

6. Для діагностики утворень яєчників та визначення їх структури ефективність УЗД склала 88,5%. При кольоровому допплеровському картуванні неінвазивно оцінені та диференційовані пухлини за ступенем змін їх судинної стінки, за локалізацією і кількістю судин. Для злоякісних новоутворень був характерний інтенсивний центральний і периферичний внутрішньопухлинний кровоток з низькими значеннями індексу резистентності в новоутворених судинах (0,35±0,04 см/с). Точність і чутливість IR min склала 78,7%, специфічність - 79,1%. Допплерометричними характеристиками кровотоку в судинах доброякісних утворень яєчників є постійна наявність невисокого діастоличного компонента, низька його швидкість (18,7±8,3 см/с) і високі значення індексу резистентності (0,59±0,12).

7. Наряду з іншими діагностичними методами, визначення концентрації гормонів дає можливість своєчасно діагностувати утворення яєчників. Концентрація гормонів у периферичній крові здорових дівчаток залежала, головним чином, від їх віку. Виявлено до 10 років несуттєве підвищення концентрації ЛГ, ФСГ, прогестерону, кортизолу (P>0,05); значне підвищення концентрації пролактину, тестостерону (P<0,05); ще більш значне підвищення показників естрадіолу (P<0,05). При функціональних кістах, порівняно з контролем виявлено достовірне зниження концентрації ЛГ в 1,45 рази, ФСГ - в 2,15 рази, естрадіолу - в 1,25 рази, прогестерону - в 3,62 рази, кортизолу - в 1,1 рази, соматотропного гормону - в 1,19 рази і підвищення концентрації пролактину в 1,18 рази, тестостерону - в 1,5 рази; підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ - в 1,69 рази.

8. При доброякісних пухлинах яєчників спостерігаються більш виражені структурні зміни в альбуміні: сірозних, муцинозних, ендометріоїдних пухлинах модифікована форма в альбуміні склала 12+1,2%, при дермоїдних кістах - 6,4+1,2%, при текомах - 21+0,7%. При пухлиноподібних процесах ці показники менш виражені: при фолікулярних кістах - 4,9+0,9%, при кістах жовтого тіла - 4,6+1,1%, наближаючись до показників здорових дівчаток контрольної групи - 2,8+0,7%.

9. Вміст фукози в альбуміні дівчаток з доброякісними пухлинами (сірозні, муцинозні, ендометріоїдні, герминогенні, текаклітинні) перевищує показники в контролі в 1,57-1,62 рази. У дівчаток з фолікулярними кістами і кістами жовтого тіла вміст фукози в альбуміні не відрізняється від контролю (P>0,05).

10. Розроблений комплекс організаційних, діагностичних в лікувально-профілактичних заходів у дівчаток і підлітків, на відміну від загальноприйнятої методики, сприяв: нормалізації гормонального статусу дівчаток; стабілізації біохімічних показників модифікованої форми альбуміну, або їх зниженні до норми; нормалізації менструальної функції (94%, в контролі - 58,9%, тобто в 1,6 рази частіше); зникненню больового синдрому (93%, в контролі - 85,3%); зникненню кіст після 6 місяців лікування у 95%, в контролі- 83,2%; виникненню рецидивів через 18 місяців від початку лікування тільки у 5% пацієнток, в контролі - у 26,3%, тобто 5,3 рази частіше; зниженню частоти оперативного лікування до 12,1%, в контролі - у 28,6% пацієнток (P<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою раннього виявлення і діагностики пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток і підлітків проводиться:

а). в школах санітарно-просвітницька робота з дівчатками та їх батьками про необхідність дотримання особистої гігієни, регулярних профоглядів, при виникненні відхилень з боку геніталій або патологічних симптомів - звернення до педіатра та дитячого гінеколога. Особлива увага в профілактичній роботі приділяється виявленню дівчаток і підлітків з факторами ризику по захворюваності утвореннями яєчників, їх обстеженню з використанням рекомендованих діагностичних методів, ціленаправлене спостереження, гормональна корекція, своєчасне виявлення та адекватне лікування захворювання.

б). на профоглядах або при зверненні, крім загальноклінічних методів проводяться ехографія, гормональне (ЛГ, ФСГ, ЛГ/ФСГ, прогестерон, пролактин, естрадіол, тестостерон, кортизол, соматотропний гормон), біохімічне дослідження модифікованих білків крові і фукози, бактеріологічне, бактеріоскопічне обстеження та обстеження на урогенітальні інфекції.

2. При виявленні і підтвердженні пухлиноподібних утворень яєчників (фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоз) повинні проводитися комплексні лікувально-профілактичні заходи з ехографічним контролем.

а). При кістах до 6 см в діаметрі і регулярному менструальному циклі: спостереження - УЗД в динаміці; Аєвіт по 2 капсули 2 рази на день - 3 місяці у II-ю фазу менструального циклу; Ременс - по 15 крапель 1 раз на день - 6 місяців; диференційована гормональна терапія: низькодозовані монофазні комбіновані оральні контрацептиви (КОК) з 5-го дня циклу, 21 день (Марвелон) - 3 менструальних цикли; 4-6 місяців при зменшенні розмірів кісти (за даними УЗД) - терапія гестагенами з 16-го по 25-й день циклу (дидрогестерон або дуфастон) по 1 таблетці 2 рази на день - 3 менструальних цикли; при затримці менструації призначаються гестагени з самого початку лікування - 3 місяці, а потім низькодозовані монофазні КОК (Марвелон) з 5-го дня менструального циклу - 21 день - 3 менструальних цикли.

б). При кістах більше 6 см в діаметрі: Аєвіт і Ременс за описаною вище схемою; Низькодозовані монофазні КОК - по 1 таблетці - 21 день - 3 менструальних цикли, потім контроль УЗД, гормонального фону і модифікації білків крові; терапія гестогенами (дидрогестерон або дуфастон по 1 таблетці 2 рази на день з 16-го по 25 день - 3 менструальних цикли; при зменшенні розмірів кісти - продовжити КОК ще 3 менструальних цикли; при збільшенні розмірів кісти - через 6 місяців доцільно ендохірургічне лікування (можливо пункція кісти під контролем УЗД, видалення рідині з наступним цитологічним дослідженням).

в). Залежно від результатів комплексного обстеження до лікування додаються: за наявності супутнього запального процесу геніталій - протизапальна терапія (індивідуальний підбір антибіотиків, неспецифічна протизапальна терапія, санація піхви).

3. З метою профілактики рецидивів кіст через 6 місяців після закінчення успішного курсу консервативної терапії або після оперативного лікування з приводу розриву кісти яєчника або перекрута її «ніжки» рекомендується призначити на 3 менструальних цикли низько дозований КОК (Марвелон), Аєвіт і Ременс. Для профілактики спайкового процесу в малому тазу призначається курс Моваліс у вигляді свічок per rectum. Контроль УЗД, концентрації гормонів і модифікації білків крові. Залежно від результатів обстеження лікування низькодозованими КОК можна замінити гестагенами (дидрогестерон або дуфастон) - 3 менструальних цикли.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особенности профилактики опухолей яичников у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биолог. наук и практик. здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. -T.141,Ч.VI.-C.120. (Співавт. А.Н. Рыбалка, Ю.К. Памфамиров, Миклин О.П., Хурамшин Ф.Ш.) Зібрала і проаналізувала матеріал.

2. Опухоли яичников у детей Крыма // Materials of international scientifically-practical conference “The Science: Theory and Practice”. -Vol. 13. Medicine. Prague, Dnipropetrovs'k, Belgorod.-2005. -P.57-60. (Співавт. А.Н. Рыбалка, H.A. Тимофеева, Ю.К. Памфамиров, Миклин О.П.) Зібрала і проаналізувала матеріал, підготувала до друку.

3. Перспективные направления в проблеме фолликулярных кист яичников девочек-подростков // Таврический медико-биологический вестн. -2007. - Т.10, №4. - С.242-244. (Співавт. А.Н. Рыбалка, В.В. Яковенко). Проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

4. Нарушение менструальной функции у девочек-подростков с опухолевидными процессами и опухолями яичников // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биолог. наук и практич. здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2008.-Т.144,Ч.VI.-C.96-98. (Співавт. А.Н. Рыбалка, О.П. Миклин). Аналіз літературних даних, зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

5. Операция как метод лечения осложнений опухолей яичников у детей // Репродуктивное здоровье женщины.-2008.-№4(38).-С.221-222. (Співавт. А.Н. Рыбалка) Зібрала і проаналізувала матеріал, узагальнила одержані результати, сформуювала висновки.

6. Опухоли и опухолевидные процессы яичников у детей и подростков // Зб. наук. праць Асоц. акуш.-гінекол. України. - К.: Інтермед,2008.-С.13-18. (Співавт. А.Н. Рыбалка, В.A. Заболотнов). Зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

7. Основные направления в диагностике и лечебной тактике при осложненных опухолевидных процессах и опухолях яичников у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биолог. наук и практич. здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2008.-Т.144,Ч.VI.-C.148. (Співавт. В.В. Яковенко, А.Н. Рыбалка). Зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

8. Эффективность консервативного лечения кист желтого тела яичника у детей // Вестник морского врача.-2008.-№6(6).-С.153-154. (Співавт. А.Н. Рыбалка, В.В. Яковенко). Зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

9. Причины нарушения репродуктивного здоровья у женщин после резекции или удаления одного яичника // Таврический медико-биологический вестн.-2009.-Т.12,№4(48).-С.265-268. (Соавтр. Я.А. Егорова). Проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

10. Распространенность зрелых тератом яичников у девочек и подростков // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биолог. наук и практич. здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. -Симферополь, 2009.-Т.145,Ч.II.-С.232-233. (Співавт. А.Н. Рыбалка). Проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

11. Этиопатогенетические аспекты опухолевидных образований и опухолей яичников в детском возрасте // Здоровье женщины.-2009.-№10(46).-С.202-204.( Співавт. А.Н. Рыбалка) Проаналізувала матеріал, підготовила до друку, сформулювала висновки.

12. Тактика сохранения репродуктивной функции после операции на яичниках в детском возрасте // Вестник морского врача.-2009.-№8.-С.167-168. (Співавт. А.Н. Рыбалка) Проаналізувала матеріал, підготувала до друку, сформулювала висновки.

13. Особенности дифференциальной диагностики и хирургического лечения осложнений опухолевидных образований яичников у детей // Зб. наук. праць Асоц. акуш.-гінекол. України. - К.: Інтермед, 2009.-С.522-525. (Співавт. А.Н. Рыбалка) Зібрала матеріал, підготувала до друку, сформулювала висновки.

14. Сывороточный альбумин в дополнительной диагностике опухолевидных процессов и опухолей яичников у детей и подростков // Медицинские аспекты здоровья женщины.-2010. -№3(30).-С.44-46. (Співавт. А.Н. Рыбалка). Зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

15. Результаты гормональной диагностики опухолевидных процессов яичников у детей и подростков // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биолог. наук и практич. здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. -Симферополь, 2010.-Т.148,Ч.III.-С.164-166. (Співавт. А.Н. Рыбалка) Зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.

16. Патент № 48450 від 10.03.2010 на корисну модель України. Бюл. №5.Спосіб діагностики пухлиноподібних процесів і пухлин яєчників у дівчаток та підлітків. (Співавт. А.М. Рибалка). Здійснено патентний пошук, розроблений спосіб діагностики.

17. Патент № 48787 від 25.03.2010 на корисну модель України. Бюл. №6. Спосіб діагностики пухлиноподібних процесів яєчників у дитячогому і підлітковому віці. (Співавт. А.М. Рибалка, В.О. Заболотнов). Здійснено патентний пошук, розроблено спосіб діагностики.

18. Особенности УЗ-диагностики образований яичников в детском возрасте // Таврический медико-биологический вестник.-2010.-Т.13, №1(49).-С.179-181. (Співавт. Я.А. Егорова) Зібрала матеріал, підготувала до дурку, сформулювала висновки.

19. Консервативная терапия больных с эндокринным бесплодием // Здоровье женщиы.-2010, №2(48),С.210-215. (Співавт. А.Н. Рыбалка, Ю.К. Памфамиров, В.А.Заболотнов.). Проаналізировала матеріал, сформулювала висновки.

20. Патологическое акушерство. Заболевания женской репродуктивной системы // Содержательный модуль. Под ред. проф. А.Н.Рыбалка. - Симферополь: ИЦ КГМУ, 2010.-195 с. (Співавт. Рыбалка А.Н., Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А). Зібрала і проаналізувала матеріал, сформулювала висновки.