Удосконалені методики кінцевих протистенотичних анастомозів в шлунково-кишковій хірургії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І

ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ім. В.К. ГУСАКА НАМН УКРАЇНИ»

УДК 616.33+616.342-002.44-06-089

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

УДОСКОНАЛЕНІ МЕТОДИКИ КІНЦЕВИХ ПРОТИСТЕНОТИЧНИХ АНАСТОМОЗІВ В ШЛУНКОВО-КИШКОВІЙ ХІРУРГІЇ

(клініко-експериментальне дослідження)

Єпіфанцев Олександр Анатолійович

Донецьк-2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор, Василенко Леонід Іванович, професор кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор, Ярешко Володимир Григорович, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, професор, Антонюк Сергій Митрофанович, завідувач кафедри хірургії № 2 факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться «24» листопада 2010 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розісланий «21»жовтня 2010 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор О.А. Штутін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку шлунково-кишкової хірургії (ШКХ) проблема ефективного формування найбільш функціональних кінцевих анастомозів (КА), продовжує залишатися складною, дискусійною і остаточно невирішеною (Г.К. Жерлов і співавт., 2003; О.М. Корнієнко, 2003; В.І. Онопрієв і співавт., 2004; М.М. Велігоцький і співавт., 2005; Рибаченко В.Ф. і співавт., 2005; Л.І. Василенко і співавт., 2010; Brudage et al., 2001). Необхідність резекції ділянок кишечнику (РДК) виникає у 25-33% пацієнтів з гострою і хронічною хірургічною патологією органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у пацієнтів з травмою очеревини, з защемленою грижею, при кишковій непрохідності (КН) в умовах переповнення привідного відділу кишки застійним вмістом, невідповідності діаметрів привідного і відвідного відділу кишки на тлі перитоніту (В.К. Логачов, 2000).

Незважаючи на досягнуті успіхи у відновлювальній хірургії ШКТ, результати формування КА на сьогоднішній день не можна визнати задовільними через розвиток у оперованих післяопераційних ускладнень, що приводять до високої післяопераційної летальності (ПОЛ) після формування первинного міжкишкового анастомозу (МКА), що варіює в межах 5,17-7,14%. Загальна летальність складає 8,6-18% (В.К.Логачов, 2002; Lorusso et al., 1995; Thiede et al., 1998). В структурі ПОЛ на частку неспроможності швів анастомозу припадає 27,5-66,7% (В.В.Сумін, Ф.С.Жижін, 1992; О.В.Лігоненко і співавт., 2007). Високий ризик неспроможності швів первинних МКА, що варіює в межах 12-27% (Б.Б.Чемоданов, 2004), супроводжується останнім часом більш високою летальністю, яка досягає 60-90% (О.В.Лігоненко і співавт., 2007), що зумовило деяких хірургів відмовитися від формування найбільш фізіологічного МКА «кінець у кінець» та відновлювального етапу після резекції ушкоджених ділянок кишки на користь формування кінцевих ентеростом (Ф.І.Гюльмамедов і співавт., 1998; О.І.Міміношвілі і співавт., 2004). При анастомозуванні трубчастих органів ШКТ кінцевим анастомозом за існуючими традиційними методиками двохрядковим швом у 20-28% оперованих виникає звуження просвіту формуємого співустя в ранньому післяопераційному періоді, в середньому, на 1/5-1/4 частини його внутрішнього діаметру за рахунок запального набряку внутрішньопросвітного інвагінаційного шовного заглибного валика з розвитком анастомозиту або часткової непрохідності зони КА (Л.І.Василенко, І.Є.Верхулецький, 2003). Навіть при формуванні кінцевого гастродуоденоанастомоза (ГДА) однорядковим швом Пирогова-Матещука індекс стенозування анастомозу через 3-5 діб після операції становить 46,23±5,12% (А.П.Власов і співавт., 2009). Водночас, залишаються дискусійними і питання ефективного кінцевого анастомозування шлункової кукси (ШК) з формуванням прямого ГДА при стенозуючих і пенетруючих гастродуоденальних виразках (ГДВ) при резекціях шлунку (РШ) (В.К.Гусак і співавт., 1988; Л.І.Василенко, І.Є.Верхулецький, 2003; Ю.Л.Куницький, 2007; А.П.Власов і співавт., 2009; О.Г.Грінцов і співавт., 2009). З метою профілактики звуження КА (Л.І.Василенко і співавт., 2004) розробили деякі розширювальні (протистенотичні) методики формування КА при РШ і РДК, що відрізняються одна від одної різними варіантами висічення кінцевих країв стінок органів (ВКСО) та різним діаметром сформованих КА. Зовсім не вивчені питання регенерації лінії шва, судинно-нервових зміни зони лінії швів КА, що формують за удосконаленими методиками (О.М.Корнієнко і співавт., 2003) і розширювальних КА після часткового ВКСО, які анастомозують, що потребує подальшого вивчення і має певний інтерес для практичних хірургів.

Таким чином, в літературі зустрічаються поодинокі розрізнені наукові роботи та повідомлення щодо використання операцій, що спрямовані на розширювання просвіту КА з метою профілактики звуження просвіту в ранньому післяопераційному періоді (внаслідок розвитку запалення зони лінії швів, анастомозиту та пов'язаних з цим евакуаційних порушень), які потребують доробки та систематизації, подальшого вивчення та розробки показань для їх більш ефективного використання (О.М.Корнієнко, 2003; М.М.Велігоцький і співавт., 2005; Л.І.Василенко і співавт., 2008). Вищезазначене диктує необхідність удосконалення існуючих способів формування КА на органах ШКТ, які спрямовані на розширювання просвіту з метою профілактики звуження анастомозів в ранньому післяопераційному періоді та будуть сприяти покращенню функціональних результатів, зниженню кількості післяопераційних ускладнень, морфологічного обгрунтування доцільності використання удосконалених протистенотичних КА (ПСКА), що дозволяє вважати таке дослідження актуальним і значущим для практичної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робот Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, як фрагмент кафедральної теми НДР «Розробка раціональних методик формування шлунково-кишкових та міжкишкових анастомозів» (№ держ. реєстрації 0105U008718 з терміном виконання 2006-2009 рр. Шифр теми: УН06.04.01), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження: зниження кількості післяопераційних ускладнень та підвищення ефективності оперативних втручань за рахунок розробки і експериментально-клінічного обґрунтування доцільності використання в хірургічній практиці удосконалених варіантів протистенотичних кінцевих анастомозів при відновленні безперервності органів ШКТ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити причини післяопераційних ускладнень при формуванні кінцевих гастродуодено- і міжкишкових анастомозів при резекціях шлунку і видаленні нежиттєздатних ділянок кишечника з використанням класичних кінцевих методик анастомозування.

2. Розробити в експерименті на собаках та секційному матеріалі більш ефективні варіанти протистенотичних кінцевих анастомозів при відновленні безперервності органів ШКТ.

3. Удосконалити методику пілородуоденопластики при органозберігаючих втручаннях та розробити більш ефективну методику формування прямого протистенотичного кінцевого ГДА при резекціях шлунку з приводу стенозуючих, проривних та пенетруючих пілородуоденальних виразок і формування протистенотичного кінцевого міжкишкового анастомозу при резекції патологічно змінених ділянок кишок.

4. Вивчити дієспроможнісь удосконалених варіантів протистенотичних кінцевих анастомозів з використанням рентгенологічного й ендоскопічного методів дослідження, найближчі та віддалені результати операцій і морфологічні зміни лінії шва анастомозів, визначити їх ефективність при відновленні безперервності органів ШКТ.

Об'єкт дослідження: післяопераційні ускладнення: анастомозити, стенози, рубцеві звуження гастродуоденоанастомозів і міжкишкових анастомозів у хворих після дуоденопластик, пілородуоденопластик та після резекції шлунку і кишок.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих за традиційними і удосконаленими методиками формування ГДА і МКА після резекції шлунку та ушкоджених ділянок кишки при травмі живота, кишковій непрохідності, защемлених грижах; пілоро- та дуоденопластики при проривних виразках зі стенозом; безпосередні та віддалені результати, післяопераційні ускладнення, летальність, морфологічні та функціональні зміни у зоні анастомозів.

Методи дослідження: анатомічні, ангіографічні, макро- і мікроскопічні, морфологічні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні з метою вивчення морфологічного та функціонального стану зони анастомозів у різні терміни після оперативного втручання та статистичні методи обчислення результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

В дисертаційній роботі вперше розроблено в експерименті на собаках, секційному матеріалі та впроваджено в клінічну практику більш ефективні варіанти ПСКА при відновленні безперервності органів ШКТ в плановій та ургентній хірургії. Доведено за допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження їх функціональний стан і особливості морфологічної регенерації лінії швів ПСКА у різні терміни після оперативного втручання. Розроблено більш досконалу хірургічну техніку формування ПСКА, що підвищує ефективність втручання. Удосконалено методику формування прямого протистенотичного ГДА при РШ та МКА, удосконалено методику пілородуоденопластики (що підтверджено деклараційними патентами на винахід № 45939 А і № 64519 А та патентом на корисну модель №27190 України). Вперше надане експериментальне, клінічне і морфологічне обґрунтування доцільності застосування в клінічний практиці удосконалених способів формування ПСКА.

Практичне значення одержаних результатів

Застосування удосконалених методик формування ПСКА дозволило знизити як кількість післяопераційних ускладнень (з 37,2% до 14,8%), так і анастомозитів (з 13,8% до 5,6%), запобігти стенозуванню сформованих анастомозів в ранній післяопераційний термін після втручання, скоротити термін виконання операції, підвищити ефективність втручання. Проведені морфологічні дослідження регенерації лінії шва ПСКА свідчать про функціональну надійність розроблених операцій. Виявлені структурно-морфологічні зміни в зоні анастомозів розширюють уявлення про регенераторні процеси, допомагають усвідомити механізм розвитку післярезекційних ускладнень (анастомозитів, недостатності швів анастомозу), служать об'єктивним критерієм оцінки морфо-функціонального стану ПСКА.

Удосконалені методики формування ПСКА були впроваджені в хірургічних відділеннях ЦМКЛ № 1, ЦМКЛ № 6, ЦМКЛ № 16, ЦМКЛ № 21 м. Донецька і Рудничній клінічній лікарні м. Макіївки (одержані відповідні акти впровадження).

Особистий внесок здобувача

Відображені в роботі дані отримані в результаті самостійно виконаних автором секційних, експериментальних, морфологічних та клінічних досліджень. Автором самостійно проаналізована спеціальна література, удосконалені методики формування ПСКА (гастродуодено- та МКА) (затверджені патентами України як винаходи) при РШ та резекції ушкоджених ділянок кишок при травмах, защемлених грижах та кишковій непрохідності. Дисертантом самостійно проведено аналіз отриманого фактичного матеріалу, висновків роботи та здійснено написання роботи. Планування досліджень, інтерпритацію отриманих результатів та висновків проведено спільно з науковим керівником. В наукових працях, що опубліковані у співавторстві, дисертанту належить фактичний експериментальний, морфологічний та клінічний матеріал отриманий при проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на: ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (Алушта, 2004); ХХ1 з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів» (Київ, 2006); науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології» (Одеса, 2006); Всеукраїнській науково-практичній та навчальній конференції «Фундаментальні науки-хірургії» (III Скліфосовські читання) (Полтава, 2007, 2008); науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Донецьк-Маріуполь, 2007); III Українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми хірургії» (Святогірськ, 2009).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць, у тому числі 14 статей у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 деклараційні патенти України на винаходи та 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура роботи

Дисертація викладена на 151 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і списку використаної літератури, що містить 219 джерел (171 - кирилицею та 48 - латиницею). Робота ілюстрована 66 рисунками, 3 таблицями і 3 графіками.

післяопераційний анастомоз протистенотичний хірургічний

Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладений матеріал секційних досліджень, що виконаний на 21 трупі людей і 20 трупах собак та їх органокомплексах, експериментальні (на 38 собаках) і клінічні дослідження (202 хворих), в тому числі у 83 (41,1%) хворих: при традиційних РШ - 31 (15,3%) хворий і трубчастих резекціях шлунка (ТРШ) - 52 (25,8%) хворих, при висіченні проривних і стенозуючих ПДВ з пілоропластикою - 40 (19,8%) хворих, формуванні МКА при резекції ділянки ушкодженої кишки та її брижі - 31 (15,3%) хворий, при травмах очеревини і резекції ділянки патологічно зміненої кишки при защемлених грижах - 26 (12,9%) хворих та КН - 22 (10,9%) хворих. Розроблено, удосконалено і впроваджено у 108 (53,5%) хворих методики формування ПСКА при зазначеній патології ШКТ.

Секційні дослідження виконано на 21 нефіксованому трупі людей (у віці 25-58 років, померлих від захворювань, не пов'язаних з ураженням органів ШКТ) і виділених органокомплексах на базі моргу Донецького обласного бюро судово-медичної експертизи, де здійснене формування прямих протистенотичних кінцевих ГДА при традиційних РШ і ТРШ та протистенотичних кінцевих ентеро-ентероанастомозів (МКА) при РДК. На 5 трупах людей та їхніх органокомплексах здійснено формування КА за класичною методикою двохрядковим швом. На 20 собаках на кафедрі оперативної хірургії з топографічною анатомією та анатомії людини Донецького національного медичного університету формували ПСКА за удосконаленими методиками.

Експериментальні та морфологічні дослідження проведені на кафедрі анатомії людини Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на 38 безпородних собаках (вага 12-16 кг) (5 тварин використані для морфологічних досліджень у якості контролю), на яких моделювали операції, відпрацьовували техніку формування удосконалених протистенотичних ГДА і МКА (РШ та резекції ділянки тонкої кишки) з використанням затискачів конструкції Федорова. Операції на тваринах виконували під загальним ендотрахеальним наркозом. Оперованих собак спостерігали в умовах віварію, проводили функціональні дослідження і виводили з експерименту у визначений термін (3-5 діб, 7-10 діб, 2,3 тижні, 1,3,6 місяців та 1 рік) після втручання для морфологічних досліджень. Морфологічні дослідження виконані на 43 собаках у лабораторії кафедри анатомії людини, ЦНДЛ і гістологічній лабораторії кафедри патологічної анатомії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького з використанням загальногістологічних методів дослідження. У морфологічній частині роботи вивчено регенераційний процес лінії швів зони анастомозів собак у нормі і після РДК за удосконаленими варіантами ПСКА. Клінічну частину роботи здійснено за результатами хірургічного лікування і обстеження 202 хворих (контрольна група 94 хворих, основна група 108 хворих) з хронічними та ускладненими ГДВ, травматичними ушкодженнями кишок при травмах очеревини, патологічно зміненими ділянками кишки при защемлених грижах і КН, що знаходилися на лікуванні в хірургічних клініках Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на базі хірургічних відділень ЦМКЛ №1, ЦМКЛ №6, ЦМКЛ №16, ЦМКЛ №21 м. Донецька та Рудничної клінічної лікарні м.Макіївки.

Усі хворі, що оперовані за удосконаленими методиками ПСКА, в залежності від характеру проведених операцій, були умовно розподілені на 2 групи (табл.1 і табл.2).

Таблиця 1 - Загальна характеристика проведених експериментальних і клінічних досліджень з використанням удосконалених методик формування протистенотичних кінцевих гастродуоденоанастомозів

Примітка: чисельник дробу - число оперованих тварин (собаки); знаменник дробу - число оперованих хворих (%).

Першу групу склали 123 (60,9%) хворих, яким виконані різні способи РШ, пілородуодено- та дуоденопластики (ПДП та ДП) при лікуванні хронічних і ускладнених ГДВ; другу - 79 (39,1%) хворих з РДК при різних видах патології кишечнику. Контрольну групу склали 94 хворих (в першій групі з РШ - 39 хворих, з ПДП та ДП - 15 хворих; у другій групі - 40 хворих із традиційними способами формування КА).

Таблиця 2 - Розподіл хворих в залежності від характеру патології і методик формування удосконалених протистенотичних кінцевих міжкишкових анастомозів

Удосконалені протистенотичні методики формування кінцевих анастомозів:

1. Методику формування кінцевого ГДА і МКА з дугоподібним (дзеркальним) висіченням країв стінок органів, що анастомозують, здійснено на 5 трупах людей, при експериментальних операціях на 9 собаках і впроваджено в клінічну практику у 34 хворих. Здійснювали з використанням спеціальних дуоденальних дугоподібно вигнутих гемостатичних затискачів або звісних затискачів Федорова (вигнутою стороною у бік органів, що анастомозують). Діаметр анастомозу не перевищував 3,0 см.

2. Методику формування прямого кінцевого ГДА або МКА з дугоподібним взаємо-конгруентним (рівнобіжним) паралельним висіченням країв стінок органів, що анастомозують здійснено в експерименті на 4 собаках і у 16 (7,9%) хворих за допомогою спеціальних дугоподібно вигнутих гемостатичних дуоденальних затискачів або звісних затискачів Федорова випуклою стороною у дистальному напрямку при РШ або ділянки кишки. Діаметр анастомозу не перевищував 2,5-3,0 см.

3. Методику формування прямого кінцевого ГДА або МКА з кутовим (кутоподібним) або (ромбоподібним) висіченням країв стінок органів, що анастомозують, здійснено в експерименті на 8 собаках і впроваджено в клінічній практиці у 32 хворих. Висікали краї передньої і задньої стінок органів, що анастомозують, за допомогою прямих гемостатичних затисків Більрота під кутом 120 градусів до середини осі просвіту органів, що анастомозують, стосовно країв браншів затискачів. Діаметр анастомозу не перевищував 3,5 см.

4. Методику формування прямого кінцевого ГДА або МКА анастомозу з S-подібним висіченням країв стінок органів, що анастомозують, здійснено в експерименті на 10 собаках і впроваджено в клінічну практику у 26 хворих: при РШ 12 хворих, 11 хворих при резекції ділянки тонкої кишки і ПДП - у 3 хворих. Проводили додаткове висічення країв передніх і задніх стінок органів, що анастомозують, за допомогою ножиців Купера й анатомічних пінцетів за S-подібною лінією у виді взаємоконгруентних боків. Фіксували краї стінок органів у поперечному напрямку і формували анастомоз двохрядковим швом. Діаметр анастомозу не перевищував 2,5-3,0 см.

При секційних дослідженнях на 5 трупах людей, що померли від захворювань, не пов'язаних з патологією органів ШКТ, розроблено методику (дуоденопластики- та пілородуоденопластики) при проривних виразках ДПК, що дозволяла запобігти стенозуванню просвіту ДПК, яку успішно застосовано у 25 хворих з проривними і стенозуючими пілородуоденальними виразками (ПДВ). Ділянку передньої стінки ДПК висікали разом з виразкою за допомогою ножиців Купера, електроскальпеля або апарата електричної біозварки двома зустрічними клиноподібними або дугоподібними розтинами з проксимального і дистального країв проривної дуоденальної виразки у виді півмісяця в напрямку до воротаря. У результаті такого висічення проривної дуоденальної виразки формувався «язикоподібний» дугоподібний клапоть розміром 2,0-2,5 см по довжині і 2,5-3,0 см по ширині з проксимального краю передньої стінки дуоденум, а з боку дистальної частини ДПК - взаємоконгруентне напівмісячне поглиблення. Краї рани зшивали окремими вузликовими занурювальними швами і здійснювали пластичне закриття дефекту передньої стінки ДПК власним дуоденальним клаптем з передньої стінки ДПК.

З метою розширення при формуванні прямого кінцевого протистенотичного ГДА при пенетруючих виразках зі стенозом ДПК проведені клінічні дослідження на 9 (6,6%) хворих, яким виконані РШ за методом Більрот-1 (5 хворих) і дистальні ТРШ з формуванням ГДА (4 хворих), при яких здійснено пластичне закриття кратеру пенетруючої дуоденальної виразки розшарованим мобільним вільним краєм язикоподібного клаптя (довжиною в 2,5-3,0 см), що формувався із задньої стінки шлункової кукси двохрядковим швом атравматичною голкою.

Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи варіаційної статистики та рангової кореляції із застосуванням Medstat (розрахунок середніх величин, довірчих інтервалів, оцінку їх достовірності). Для оцінки достовірності відмінності середніх величин використовували критерій Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

У контрольній групі оперованих в ранньому післяопераційному періоді виявлені наступні післяопераційні ускладнення: анастомозит - у 13 (13,8%) з 94 оперованих. Анастомозит середнього ступеня спостерігали у 8 (8,5%) хворих (проліковано консервативно за 9-12 днів після РШ); у 5 (5,3%) хворих - явища анастомозиту були більш стійкими (проліковано консервативно з бажаним ефектом через 14 і 16 днів після РШ). Неспроможність швів виявлено у 4 (4,3%) оперованих: неспроможність швів ГДА у 2 (2,1%) хворих з розвитком запального інфільтрату в рані з подальшим його розкриттям та формуванням зовнішньої дуоденальної нориці, що закрилася через 3 і 4 тижні після консервативного лікування та у 2 (2,1%) хворих з защемленою грижею (після резекції ділянки кишки) спостерігали недостатність швів МКА з розвитком перитоніту. Виконано повторні операції - релапаротомію з зовнішньою ентеростомію, МКА підведено до передньої черевної стінки, здійснено екстраперитонізацію зони недостатності швів МКА з виходом на зовнішню кишкову норицю, яка загоїлась в одної хворої через 7 тижнів після комплексної консервативної терапії, одна хвора померла від перитоніту. 9 (9,6%) хворих з післяопераційним парезом кишечнику проліковано консервативно. У 4 (4,3%) хворих виявлені післяопераційні пневмонії, які проліковані консервативно. У 10 (10,6%) хворих спостерігали нагноєння в рані (проліковані консервативно). У 5 (5,3%) хворих спостерігали сукупні ускладнення. Післяопераційна летальність склала 1,06%.

Після застосування удосконалених методик ПСКА явища анастомозиту легкого ступеня спостерігали у 6 (5,6%) з 108 оперованих: після РШ за методом Більрот-1 з дугоподібним ВКСО, що анастомозують, у 2 (12,5%) з 16 оперованих; у 2 (8%) хворих з 25 оперованих після ПДП і ДП з дугоподібним (дзеркальним) і ромбоподібним ВКСО внаслідок деформації зони анастомозу з розвитком анастомозиту легкого і середнього ступеня (проліковано консервативно з бажаним ефектом на 8 і 10 добу після втручання). У 2 (5,1%) з 39 оперованих спостерігали анастомозит легкого ступеня в групі хворих з дугоподібним (дзеркальним) і ромбоподібним ВКСО петель кишки, після травматичного ушкодження стінок кишки і брижі. Явища анастомозиту були обумовлені післяопераційною гематомою в пристінній брижі при формуванні ПСКА і супроводжувалися клінічно помірним парезом кишечнику (проліковані консервативно через 6-8 діб після операції). З інших післяопераційних ускладнень у 7 (6,5%) оперованих із застосуванням ПСКА відзначені нагноєння в рані, у 3 (2,8%) - гипостатична пневмонія (у хворих із сукупною закритою травмою грудей і живота), проліковані консервативно. Післяопераційний парез кишечнику спостерігали у 3 (2,8%) хворих, яких проліковано консервативно. Неспроможності швів сформованих ПСКА з розвитком перитоніту не спостерігали. Померла 1 хвора від тяжкої супутньої патології. Післяопераційна летальність склала 0,93%. У 5 хворих контрольної групи виявлено сукупні ускладнення: у 3 хворих - анастомозит і неспроможність швів ГДА і МКА; у 2 хворих анастомозит і парез кишечнику (внаслідок травми брижі кишки при закритій травмі живота). Аналогічну сукупну патологію спостерігали і у 2 хворих з основної групи: у 1 хворого анастомозит поєднувався з післяопераційним запаленням легенів (пролікований консервативно з одужанням); у 1 хворого анастомозит поєднувався з парезом кишечнику (внаслідок травми брижі кишки при закритій травмі живота), які проліковані консервативно з одужанням. Кількість хворих з післяопераційними ускладненнями у контрольній групі склала 35 (37,2%), в основній групі - 16 (14,8%). Загальна летальність склала 1,0% (2 хворих) на 202 оперованих.

Проведеними експериментально-морфологічними дослідженнями встановлено, що найкращі функціональні результати отримані у тварин після КТРШ і ТРШ із відновленням гастродуоденальної безперервності (ГДБ) і формуванням протистенотичного кінцевого ГДА за удосконаленими нами методиками з додатковим дугоподібним і S-подібним ВКСО, що анастомозують. Використання протистенотичних КА з дугоподібним дзеркальним ВКСО, що анастомозують, скоротило тривалість виконання операцій, в середньому на 15-20 хвилин, підвищило ефективність втручання. Додаткове ВКСО, що анастомозують, під кутом не меншим за 110 градусів не порушувало кровопостачання стінок. Сформовані анастомози були еластичними, зберігали властивий їм фізіологічний колір, гарну функціональну прохідність без виражених рубцевих стенозів і деформації.

Удосконалені і розроблені протистенотичні способи формування КА не тільки надійно запобігали стенозуванню співустів, а й збільшували його периметр у середньому на 1,5±0,08 - 3,5±0,18 см (р=0,05) в залежності від способу висічення стінок органів, що анастомозують. Встановлено, що S-подібне ВКСО, що анастомозують, забезпечувало не тільки надійне збільшення периметра стінок органів, у середньому, на 2,0±0,11 - 3,0±0,17 см (р=0,05), але й запобігало розвитку анастомозиту за рахунок S-подібного зсуву внутрішньопросвітного заглибного тканинного валика лінії швів передньої і задньої губи утвореного співустя.

У хронічному експерименті спостерігали 29 (76,3%) оперованих тварин, які після рентгенологічного дослідження були виведені з експерименту для морфологічних досліджень у встановлений термін після моделювання операції. При порівняльному макроскопічному дослідженні препаратів з кінцевими звичайними і протистенотичними ГДА та МКА (при їхньому подовжньому розтині) встановлено, що в перші 3-5 діб після операції валик лінії швів анастомозів являв собою заглибну складку-валик, що вистояв симетрично в просвіт анастомозу протистенотичних ГДА і МКА з дугоподібним і ромбоподібним (кутовим) додатковим ВКСО, що анастомозують, на глибину 0,6-0,7 см по периметру анастомозу. У більшості випадків слизова оболонка лінії швів була правильно адаптована, добре стулялася одна із одною. Вистояння внутрішнього валика лінії швів МКА було на 0,2-0,3 см меншим в порівнянні з аналогічним в ГДА, що обумовлено більшою товщиною стінки шлунка і його слизової оболонки. На макропрепаратах КА (ГДА і МКА), що сформовані за традиційною методикою, на поздовжньому розтині виявлене симетричне протистояння заглибного валика лінії швів анастомозу на глибину в 1,2±0,05 - 1,4±0,06 см, що значно (на 32-46%) звужувало просвіт сформованого КА за рахунок запального набряку тканин стінок органів, що анастомозують, і викликало евакуаційні порушення в ранній термін після операції. У той час, як при формуванні ПСКА за удосконаленими нами методиками з дугоподібним паралельним або кутовим додатковим ВКСО, що анастомозують, просвіт сформованого співустя (незважаючи на симетричне протистояння валика лінії швів анастомозу на зазначену глибину) звужувався на значно менший розмір (20-28%). Це звуження було на 12-18% меншим, у порівнянні з традиційною методикою анастомозування, за рахунок збільшення периметру зшиваємих стінок на 2-3,5 см (в залежності від методу ВКСО) завдяки додатковому ВКСО, які анастомозують, що практично не порушувало евакуацію в ранньому післяопераційному періоді. Найбільш грубий заглибний валик лінії швів ГДА спостерігали в області малої кривизни на стику кута сформованого шва ШК і ДПК розмір якого був 1,2-1,5 см з неправильно адаптованими краями стінок органів, які анастомозують, що можна пояснити додатковим накладенням зміцнюючих швів. Встановлено, що найбільш грубий заглибний валик лінії швів ГДА визначався в області лінії швів передньої губи анастомозу при формуванні ПСКА (ГДА з S-подібним додатковим ВКСО). При подовжньому розтині передньої стінки макропрепарату ГДА через середину передньої губи спостерігали заглибний валик лінії швів, що виступав симетрично в просвіт анастомозу на глибину 0,71±0,034 см (Р<0,05) по периметрові анастомозу у виді S-подібно вигнутого валика, що нагадував цифру «вісім». Спостерігали S-подібне (дугоподібне) симетричне зміщення лінії шва передньої і задньої губи анастомозу на розмір дугоподібного вигину, що фактично попереджав звуження просвіту ГДА і не викликав евакуаційних порушень, незважаючи на більш грубий валик лінії швів. На деяких макропрепаратах ГДА з S-подібним додатковим ВКСО простежувалася більш широка смужка фібрину неправильної форми між адаптованими шарами стінок органів, що анастомозують. Слід зазначити, що при кутовому ВКСО тонкого кишечнику під кутом меншим за 110 градусів можуть спостерігатися порушення васкуляризації в краях стінок кишки, що напроти брижі, тому оптимальним кутовим ВКСО тонкої кишки слід вважали кут 120 градусів, що дозволяє зберегти достатнє кровопостачання сформованого протистенотичного МКА.

На 5-7 добу після операції на макропрепаратах зберігався запальний набряк тканин лінії шва як ГДА, так і МКА. При стандартних методиках формування кінцевих ГДА і МКА на подовжніх розтинах макропрепаратів чітко визначалося симетричне внутрішнє протистояння заглибного валика лінії швів по периметрові, у середньому, на глибину 1,14±0,72 см у контрольній групі досліджень при стандартній методиці формування ГДА. Це помітно звужувало просвіт КА, у середньому, на 30-42% його внутрішнього діаметра, обумовлюючи розвиток явищ раннього післяопераційного анастомозиту, який утруднював евакуацію з ШК через просвіт сформованого КА. Аналогічну картину симетричного внутрішнього протистояння заглибного валика лінії швів по периметру співустя спостерігали й у ПСКА, однак, на відміну від макропрепаратів кінцевих традиційних анастомозів контрольної групи експериментальних досліджень, у ПСКА з дугоподібним і кутовим ВКСО, що анастомозують, у перші 3-7 діб після операції загальне збільшення заглибного валика лінії швів практично не звужувало просвіт ГДА і не викликало евакуаційних порушень за рахунок збільшення периметру стінок, що зшивалися. При формуванні ПСКА в макропрепаратах з S-подібним ВКСО при поздовжньому перетині зони лінії шва анастомозу не виявлено аналогічного симетричного внутрішнього протистояння валика зшитих тканин по лінії швів по периметрові співустя. Визначалось симетричне дугоподібне зміщення внутрішнього валика зшитих тканин по лінії швів по периметрові на розмір дугоподібного вигину, що фактично запобігало стенозу сформованого КА. Тому при формуванні ПСКА з S-подібним ВКСО, що анастомозують, у перші 3-7 діб після операції запальне збільшення валика лінії швів практично не звужувало просвіт ГДА і не викликало евакуаційних порушень.

При гістологічному дослідженні препаратів у ранній термін (5-7 діб) після операції спостерігали на лінії шва деякий діастаз слизуватих шарів, що зшивалися, у вигляді вузької неглибокої щілини, яка виникла після секвестрації і відторгнення смужки некрозу в місці накладення затискачів. Грануляційна тканина підслизового шару була густо інфільтрована лейкоцитами і макрофагами. Щілина рани майже цілком закривалася сполучною тканиною, яка раніш за все з'являлася на рівні підслизового шару і брижі.

Через 7-10 діб після формування ПСКА за удосконаленими нами методиками лінії шва в складках КА набряк тканин значно зменшився. У деяких препаратах з дугоподібним ВКСО, що анастомозують, спостерігали ознаки репаративних процесів. У молодій сполучній тканині виявлені колагенові волокна, зрілі фібробласти, збільшення кількості тонкостінних мікросудин, переважно на рівні підслизового шару стінок органів з'явилися знову утворені мікросудини. В окремих препаратах протистенотичних МКА на 10 добу після операції на межі лінії шва задньої губи КА відзначені перші ознаки островкової епітелізації.

При дослідженні макропрепаратів лінії шва на 12-14 добу після операції помітно знизився запальний набряк тканин лінії шва анастомозів, що знайшло відображення в зниженні розмірів заглибного валика лінії швів КА. Так, найбільший розмір внутрішнього валика лінії двохрядкового шва ГДА з S-подібним ВКСО склав 0,47±0,025 см (Р=0,05); МКА з S-подібним ВКСО - 0,36±0,017 см (Р<0,05). Найменший розмір внутрішнього валика лінії двохрядкового шва ГДА спостерігали в макропрепаратах з дугоподібним ВКСО, який склав 0,40±0,021 см (Р=0,05); МКА з дугоподібним ВКСО - 0,31±0,016 см (Р=0,05). У контрольній групі досліджень через 12-14 діб після операції розмір валика лінії шва ГДА склав 0,43±0,021 см (Р<0,05); МКА - 0,32±0,017 см (Р=0,05). Лінія швів ПСКА була більш еластичною, самі анастомози були більш спроможними при насильницькому розширенні. Лінія з'єднання слизових у більшості препаратів із правильним зіставленням стінок країв органів, що анастомозують, була менш помітною. З зовнішньої сторони стінки органів були щільно зрощені. Збільшився діаметр ПСКА, що сформовані за удосконаленими нами методиками (з дугоподібним дзеркальним, паралельним, кутовим і S-подібним додатковим ВКСО), у порівнянні з терміном спостереження 3-5 діб, у середньому, на 12-18%, переважно за рахунок зниження запального процесу в області лінії швів анастомозу, у той час, як при звичайній методиці формування КА (контрольна група), діаметр сформованого анастомозу був звуженим, у середньому, на 10-12%. Слід зазначити, що через 14 діб внутрішній діаметр сформованих протистенотичних МКА за удосконаленими нами методиками з дугоподібним дзеркальним, паралельним і кутовим додатковим ВКСО макроскопічно, практично відповідав внутрішньому діаметру кишки до операції, переважно за рахунок збільшення діаметру при додатковому ВКСО незалежно від обсягу запального процесу в області лінії швів анастомозу. При гістологічному дослідженні лінії шва протистенотичних ГДА на 12-14 добу після операції виявлена епітелізація слизової оболонки і перекриття місця ранової щілини з зовнішньої поверхні серозною оболонкою (мезотелієм) у більшості досліджуваних препаратів, розростання сполучної тканини між серозними шарами під мезотеліальним покривом і м'язовими шарами. Відбувалася епітелізація лінії швів анастомозу.

Через місяць після формування ПСКА (при неускладненому загоєнні ран країв стінок органів, що анастомозують) спостерігали на макропрепаратах збереження внутрішнього валика лінії швів, який був більш вираженим на передній губі ГДА і МКА незалежно від виду ВКСО, що пов'язано з технікою формування шва передньої губи анастомозу. Розмір внутрішнього валика лінії двохрядкового шва ГДА з S-подібним ВКСО був найбільшим і складав, у середньому, 0,36±0,017 см (Р<0,05); МКА з S-подібним ВКСО - 0,28±0,015 см (Р=0,05). Найменший розмір внутрішнього валика лінії двохрядкового шва ГДА спостерігали в макропрепаратах з дугоподібним ВКСО, який був 0,32±0,015 см (Р<0,05); МКА з дугоподібним ВКСО - 0,24±0,013 см (Р=0,05). У контрольній групі досліджень через місяць після операції розмір внутрішнього валика шва ГДА склав 0,34±0,018 см (Р=0,05); МКА - 0,25±0,012 см (Р<0,05). При гістологічному дослідженні ПСКА (ГДА і МКА) з різним ВКСО спостерігали повну епітелізацію слизової оболонки лінії швів, з'єднання стінок з подальшою диференціацією шлунково-кишкового епітелію. У більшості досліджуваних препаратів із ПСКА спостерігали завершення репаративних процесів з боку мезенхіми й епітелію.

Через 3 місяці після формування ПСКА на макропрепаратах спостерігали збереження внутрішнього валика лінії швів по всьому колу анастомозу, що у більшості препаратів був більш згладженим на задній губі. При дослідженні ГДА валик лінії швів визначався у виді різної складчастості слизової оболонки (перехід подовжньої складчастості слизової оболонки дистальної частини ШК в поперечну складчастість луковиці ДПК). Розмір внутрішнього валика лінії двохрядкового шва ГДА з S-подібним ВКСО був найбільшим і складав, у середньому, 0,34±0,018 см (Р=0,05); МКА з S-подібним ВКСО - 0,26±0,012 см (Р<0,05). Найменший розмір внутрішнього валика лінії двохрядкового шва ГДА спостерігали на макропрепаратах з дугоподібним ВКСО, що складав 0,3±0,014 см (Р<0,05); МКА з дугоподібним ВКСО - 0,23±0,012 см (Р<0,05). У контрольній групі досліджень через 3 місяці після операції розмір валика лінії шва ГДА був 0,31±0,015 см (Р<0,05); МКА - 0,23±0,012 см (Р=0,05). Спостерігали відновлення слизово-підслизового шару лінії шва. Під мезотелієм серозного шару спостерігали звуження смужки сполучної тканини.

У термін дослідження 6-12 місяців після операції (при неускладненому загоєнні рани країв стінок лінії шва органів, що анастомозують) в більшості макропрепаратів ПСКА з ГДА і МКА валик лінії швів був згладженим і важко визначався в МКА (тільки при ретельному пальпаторному дослідженні у вигляді зони кільцеподібного ущільнення без ознак органічного звуження просвіту співустя) у порівнянні зі звичайним просвітом тонкої кишки. При дослідженні ГДА валик лінії швів визначався менш чітко у виді подовжньо-косих атрофічних складок слизової (у порівнянні з попереднім терміном дослідження) і нечітко визначався при пальпаторному дослідженні препаратів.

Морфологічне вивчення зони ГДА за удосконаленими нами методиками показало, що додаткове ВКСО, що анастомозують (ШК і кишечнику) з метою збільшення периметру стінок при формуванні протистенотичних кінцевих ГДА і МКА при РШ й ушкодженої ділянки тонкої кишки з застосуванням двохрядкового ручного шва, істотно не впливає і не порушує перебіг регенераторних процесів лінії швів сформованих анастомозів у ранній і пізній післяопераційні терміни, незалежно від методики ВКСО. Стінки шлунку і тонкої кишки після резекції будь-якої ділянки з формуванням ПСКА за удосконаленими методиками мають високі пластичні властивості при будь-яких рівнях РШ і РДК, завдяки надійному кровопостачанню їх стінок. Оптимальним кутоподібним висіченням стінок кишок, що анастомозують, слід визнати кут, який становить 120 градусів. Висічення країв стінок кишок за більш гострим кутом може призвести до порушення кровопостачання МКА. Порівняльна оцінка удосконалених методик формування ГДА показала, що найбільш ефективною з них є методика формування кінцевого ГДА з додатковим S-подібним ВКСО, що дозволяє не тільки збільшити просвіт співустя органів, що анастомозують, але й сприяє профілактиці анастомозитів за рахунок S-подібного зсуву внутрішньопросвітного заглибного валика лінії шва, що покращує прохідність анастомозів. Ускладнень, пов'язаних з виконанням цієї операції, не виявлено.

Використання удосконаленого способу ПДП- та ДП при лікуванні 25 хворих з проривними і стенозуючими ПДВ показали, що при дугоподібному висіченні проривної виразки зі стенозом практично виключався натяг швів лінії ДП, збільшувався периметр стінок ДПК що зшиваються, у середньому, на 2,3±0,12 см, чим досягалося адекватне збільшення просвіту ДПК і попереджувалось рестенозування у місці шва ДП за рахунок дугоподібного зсуву лінії шва на розмір сформованого напівовального (язикоподібного) шматка, що підтверджено проведеними клінічними й інструментальними дослідженнями.

Використання удосконаленого способу формування протистенотичного кінцевого ГДА при лікуванні хворих з пенетруючими ПДВ забезпечило можливість формування більш фізіологічного анастомозу при дистальних РШ. Удосконалена методика операції дозволяє не тільки досягти екстеріоризації кратера пенетруючої виразки ДПК за рахунок його пластичного покриття, але й запобігти звуженню просвіту сформованого ГДА внаслідок дугоподібного зміщення внутрішнього рядку швів задньої губи за довжиною на розмір існуючої виразки і ліквідації внутрішнього протистояння лінії швів задньої губи відносно передньої губи анастомозу, що значно зменшує ризик розвитку післяопераційних стенозів, анастомозитів та евакуаційних порушень.

Удосконалені ПСКА надійно запобігають стенозуванню співустів, що сформовані. Встановлено, що дугоподібне ВКСО, що анастомозують, дозволяє в меншому ступені деформувати зону КА і збільшити його периметр, у середньому, на 2,3±0,12 см. Кутоподібне (ромбоподібне) ВКСО (під кутом не меншим за 110-120 градусів) дозволяє в більшому ступені (за дугоподібне висічення) збільшити периметр КА (в середньому, на 2,8±0,14 см). S-подібне ВКСО забезпечує не тільки надійне збільшення периметра стінок органів (у середньому, на 2,5±0,12 см), але й надійно запобігти розвитку анастомозиту за рахунок S-подібного зсуву внутрішньопросвітного заглибного валика лінії швів передньої і задньої губи сформованого співустя.

З метою функціональної оцінки удосконалених варіантів ПСКА проведені рентгенологічні дослідження (РД) ГДА у 57 хворих (після традиційних РШ у 19 хворих і дистальних ТРШ у 38 хворих) у різні терміни: від 2 тижнів до 1 року після проведення операцій. У 32 хворих РД виконували в динаміці (3-4 рази), що дозволяло з більшою вірогідністю оцінювати динаміку змін, що відбувалися. Різні способи формування кінцевих ГДА оцінювали комплексно з урахуванням клінічних проявів, результатів РД і ЕСД. Результати РД досліджень в динаміці порівнювали з попередніми РД дослідженнями та даними ЕСД, що визначало вірогідність отриманих результатів. Встановлено, що у більшості досліджуваних хворих у ранній термін (10-14) діб після РШ із формуванням КА у 40% обстежених контрольної групи з класичним ГДА спостерігали явища анастомозиту і ДГР (у 60% випадків), що обумовлені протистоянням набряклого внутрішньопросвітного заглибного валика лінії двохрядкових швів, які звужували просвіт співустя. У хворих з різними варіантами протистенотичних ГДА прохідність анастомозу була достатньою за рахунок збільшення периметра стінок, що зшивалися, ознак анастомозиту не виявлено і лише в 16,7-20,0% випадків спостерігали явища ДГР, обумовленого післяопераційною атонією ШК і ДПК. Проведені РД свідчать про гарну функціональну дієздатність сформованих ПСК при дистальних РШ, які дозволяють надійно збільшити просвіт створеного співустя, попередити його рубцеву деформацію і звуження в ранньому і пізньому післяопераційному періоді. Найбільш функціональними варто визнати протистенотичні кінцеві ГДА з дугоподібним дзеркальним, паралельним і додатковим S-подібним ВКСО, що дозволяють не тільки збільшити просвіт сформованого співустя, але і забезпечити його надійну функціональну дієздатність у різні терміни після РШ за способом Більрот-1 і дистальних ТРШ.

Ендоскопічну оцінку (ЕСД) удосконалених варіантів формування кінцевих протистенотичних ГДА проведено у 52 хворих (після традиційних РШ у 17 хворих і дистальних РШ у 35 хворих) у різні терміни: від 7-10 діб до 1 року. У 47% хворих контрольної групи з класичним ГДА спостерігали явища анастомозиту і ДГР. У досліджених хворих з різними варіантами протистенотичних ГДА суттєвих ознак анастомозиту не виявлено і лише у 28,6-33,0% випадків спостерігалися явища ДГР, які були обумовлениі дуодностазом. При гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу слизової оболонки у ранньому післяопераційному періоді картина відповідала гострому й підгострому гастриту ШК і дуоденіту, найбільш виражених в області ГДА після РШ за Більрот-1 зі звичайним КА. Встановлено, що розроблені ПСКА (ГДА) дозволяють надійно збільшити просвіт сформованого співустя, попередити його рубцеву деформацію і звуження в пізньому післяопераційному періоді і забезпечити надійне функціонування після ТРШ. За даними проведених ендоскопічних досліджень найбільш функціональними слід визнати протистенотичний кінцевий ГДА з дугоподібним дзеркальним, паралельним і додатковим S-подібним висіченням країв стінок органів.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - зниження кількості післяопераційних ускладнень та покращення результатів хірургічного лікування хворих з проривними, стенозуючими і пенетруючими гастродуоденальними виразками після дистальної резекції шлунку та анастомозування кишок після їх резекції при травматичних ушкодженнях, защемлених грижах, кишковій непрохідності шляхом розробки та впровадження протистенотичних прямих кінцевих гастродуодено- і міжкишкових анастомозів.

1. При формуванні кінцевих гастродуодено- і міжкишкових анастомозів за традиційною методикою, в перші 3-5 діб після операції виявлене симетричне протистояння заглибного валика лінії швів анастомозу на глибину в 1,2±0,05 - 1,4±0,06 см, що значно (на 32 - 46%) звужує просвіт сформованого кінцевого анастомозу за рахунок запального набряку тканин стінок органів, що анастомозують, і спричиняє евакуаційні порушення в ранній термін після операції.

2. Удосконалено методику формування прямого гастродуоденоанастомозу при резекціях шлунку та пілородуоденопластиках з приводу стенозуючих і пенетруючих пілородуоденальних виразок, що розширює можливості його формування, попереджує явища анастомозиту, покращує функціональні результати резекції шлунка, підвищує ефективність втручань.

3. Проведеними експериментально-клінічними дослідженнями встановлено, що використання протистенотичних кінцевих анастомозів за розробленими методиками попереджує звуження співустів, що досягається за рахунок збільшення периметру стінок, які зшиваються, у середньому, в межах 2,5±0,12 см, після додаткового дугоподібного, кутового (ромбоподібного) або S-подібного висічення торцевих країв стінок органів, що анастомозують.

4. На підставі морфологічних досліджень доведено, що додаткове висічення кінцевих країв стінок органів, що анастомозують (шлункової кукси і кишечнику) з метою збільшення периметру стінок, при формуванні протистенотичних кінцевих гастродуодено- і міжкишкових анастомозів при резекціях шлунку й ушкодженої ділянки тонкої кишки з застосуванням двохрядкового ручного шва, істотно не впливає і не порушує перебіг регенераторних процесів лінії швів сформованих анастомозів у ранній і пізній післяопераційний період, незалежно від методики висічення кінцевих країв стінок органів, що анастомозують.

5. Проведеними експериментально-морфологічними дослідженнями встановлено, що стінки тонкої кишки після резекції будь-якої ділянки з формуванням протистенотичних кінцевих анастомозів за удосконаленими методиками мають високі пластичні властивості, завдяки надійному кровопостачанню їх стінок. Оптимальним кутоподібним висіченням стінок кишок, що анастомозують, слід визнати кут, який становить 110-120 градусів. Висічення країв стінок кишок, що анастомозують, за більш гострим кутом може призвести до порушення кровопостачання міжкишкового анастомозу, що формується.

6. Рентгенологічними й ендоскопічними дослідженнями виявлено надійний функціональний стан удосконалених варіантів протистенотичних кінцевих анастомозів при відновленні безперервності органів шлунково-кишкового тракту.

7. Серед удосконалених протистенотичних способів формування кінцевих анастомозів найбільш простим слід визнати формування протистенотичного анастомозу з дугоподібним дзеркальним висіченням країв стінок органів, що анастомозують. Найбільш ефективним слід вважати методику операції з S-подібним висіченням країв стінок органів, що анастомозують, яка дозволяє надійно запобігти не тільки звуженню співустя, що формується і розвитку анастомозита за рахунок збільшення просвіту органів, але й усуненню дзеркального внутрішньопросвітного протистояння лінії швів передньої і задньої губ анастомозу за рахунок S-подібного зсуву за довжиною кишки внутрішньопросвітного заглибного валика лінії швів передньої і задньої губи утвореного співустя.

8. Удосконалені і розроблені протистенотичні варіанти формування кінцевих анастомозів є ефективними способами хірургічного оперативного втручання, їх використання значно спрощує проведення анастомозування шлунку та кишок при їх резекції, попереджує звуження анастомозів, покращує евакуаційну функцію сформованих анастомозів, зменшує як загальну кількість післяопераційних ускладнень з 37,2% до 14,8%, так і анастомозитів з 13,8% до 5,6%, що дозволяє рекомендувати їх для більш ефективного використання в клінічній практиці в плановій і ургентній хірургії.