Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и их коррекция у детей, страдающих бронхиальной астмой

14.01.10 -- педиатрия

Дмитриевская МАРИЯ ИГОРЕВНА

Симферополь -- 2010

Диссертацией является рукопись.

Работа выполнена в Крымском государственном медицинском университете им. С. И. Георгиєвського МОЗ Украины.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каладзе Николай Николаевич, Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского МЗ Украины, заведующий кафедрой педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лагунова Наталья Владимировна, Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского МЗ Украины, заведующая кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней.

доктор медицинских наук, профессор Нагорная Наталья Владимировна, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, заведующая кафедрой педиатрии факультета последипломного образования.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальность теми. Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространённых хронических заболеваний детского возраста и, как причина смерти, занимает одно из первых мест во многих странах мира. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики, терапии и реабилитации, социальным и экономическим проблемам БА занимает ведущее место среди «заболеваний века» и недаром названа «парадоксом ХХ столетия» (О.І. Ласиця, 2002, Л.И. Ольбинская, 2002, S. Gaine, 2000). В структуре рецидивирующей бронхолегочной патологии астма составляет 50-60% (Ю.Г. Антипкин, 2003). Число детей и взрослых, страдающих БА, во всем мире заметно увеличилось за последние два десятилетия. При этом астма «помолодела», дебют заболевания сместился к более раннему возрасту, его нередко диагностируют у детей даже первых месяцев жизни. В Украине проблема отягощается гиподиагностикой астмы на этапах работы врачей общей практики и педиатров. В результате множество больных не знают о своем заболевании и не получают своевременного и обоснованного лечения, что оборачивается ранней инвалидизацией и смертностью (Е.Н. Охотникова, 2007).

БА у детей часто сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы (ССС) и является одной из причин опасных осложнений: легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Кардиогемодинамические нарушния, возникающие при БА, оказывают существенное влияние на течение основного заболевания (Т. В. Куличенко, Е. В. Климанская и др. 2000). Основным фактором, обусловливающим нарушение функции сердца при БА, является гипоксия миокарда как проявление системной гипоксии. Гипоксия является мощным стимулом активации синтеза тромбоксана А2, что в сочетании с повышением гематокрита, обусловливает развитие нарушений микроциркуляции и ухудшение кровотока в сердечной мышце. В связи с этим клиническое течение БА осложняется нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертензией у 15-62,5% больных. Считают, что у 12% больных БА диагностируется артериальная гипертензия, при этом купирование симптомов заболевания устраняло артериальную гипертензию. В.А. Бобров, С.Н. Поливода (2003 г.) расценивали повышение артериального давления у больных БА как целесообразную реакцию, направленную на ликвидацию кислородно-метаболического дефицита в жизненно важных системах организма. М.М. Кириллов, Т.Г. Шапо-валова (2002 г.) большое значение придают возрастанию периферического сопротивления, нарастанию легочной гипертензии, считая, что гипертония связана с венозным застоем в гипоталамусе и почках, гипоксемией либо с нарушением обмена вазоактивных веществ. По данным других авторов (Е.Н. Охотникова, 2004), у больных БА сначала развивается гиперфункция и гипертрофия правого желудочка, а по мере прогрессирования заболевания - гипертрофия мышцы левого желудочка. Расстройствам гемодинамики и сократительной функции правого желудочка отводят решающую роль в неблагоприятном прогнозе БА.

Нарушения со стороны ССС обусловлены не только наличием БА, но и являются следствием применения лекарственных препаратов. В первую очередь, это относится к симпатомиметикам. В высоких дозах фенотерол, сальбутамол и тербуталин активно воздействуют на в1-рецепторы сердца, обусловливая резкое усиление тахикардии (Р.С. Карпов, В.А. Дудко, 2004).

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных исследованию ССС у детей, применение ХМ и СМАД у детей больных бронхиальной астмой не проводилось, также недостаточно изучены возрастные аспекты применения метаболической терапии препаратом «Кардонат» и влияния санаторно-курортного лечения на состояние ССС при БА у детей, что обусловливает перспективу и актуальность данной работы.

Связь работы з научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры педиатрии с курсом физиотерапии ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского на тему «Эффективность лечения распространенных заболеваний у детей на различных этапах реабилитации» (№ госрегистрации: 0102U006362).

Цель исследования : повышение эффективности санаторно-курортной реабилитации детей с бронхиальной астмой на основании изучения состояния сердечно-сосудистой системы и коррекции выявленных нарушений в клинике и эксперименте.

Основные задачи исследования :

1. Выявить изменения в миокарде и сосудах у лабораторных животных с моделированной бронхиальной астмой и оценить возможности метаболической коррекции.

2. Проанализировать нарушения ритма сердца и вариабельность сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ в зависимости от возраста, формы и продолжительности болезни у детей, страдающих бронхиальной астмой.

3. Охарактеризовать показатели артериального давления у больных бронхиальной астмой в зависимости от возраста, формы и продолжительности болезни по данным суточного мониторирования;

4. Дать сравнительную характеристику показателей сердечно-сосудистой системы у детей, страдающих бронхиальной астмой, с наличием синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без него.

5. Определить значимость кардиомаркеров у больных бронхиальной астмой для ранней диагностики изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

6. Оценить эффективность санаторно-курортной реабилитации у больных бронхиальной астмой, имеющих изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

7. Оценить эффективность метаболической коррекции у больных бронхиальной астмой,

имеющих изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Объект исследования: состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных бронхиальной астмой.

Предмет исследования: особенности динамики показателей сердечно-сосудистой системы у детей, страдающих БА, под влиянием санаторно-курортного лечения с использованием метаболических препаратов.

Методы исследования: экспериментальные, клинико-анамнестические, лабораторные, функциональные, статистические методы.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей в зависимости от возраста, формы и продолжительности болезни с помощью современных методов исследования.

Впервые у детей с БА выявлены нарушения ритма сердца и проводимости по данным холтеровского мониторирования.

Впервые показана диагностическая ценность определения кардиомаркеров для раннего выявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой.

Впервые показано влияние санаторно-курортного лечения на состояние сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой.

Впервые проанализирована динамика кардиомаркеров (Тропонина I, NT pro BNP) у больных бронхиальной астмой на фоне изменений со стороны сердечно - сосудистой системы при оптимизации санаторной реабилитации применением препарата «Кардонат».

Практичное значение полученных результатов. Впервые на основе полученных данных разработаны показания для проведения суточного мониторирования электрокардиограммы и артериального давления, вариабельности сердечного ритма, определения кардиомаркеров (Тропонин I, NT pro BNP), которые позволяют оценить степень поражения сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей.

Разработаны методы метаболической коррекции, позволившие улучшить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой на санаторно-курортном этапе реабилитации.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в деятельность детского территориального медицинского объединения, детского клинического специализированного санатория «Смена», международного детского санаторно-оздоровительного центра «Дружба» города Евпатории.

Автор сформулировал цель и задачи работы, самостоятельно осуществил поиск литературных данных. Диссертант самостоятельно проводил информационно- патентный поиск, разработал карту обследования детей, проводил отбор больных, анализ историй болезни, статистическую и математическую обработку данных, а также анализ полученных результатов. Самостоятельно проведена экспериментальная часть работы, сбор и подготовка биологического материала для дальнейшего исследования.

Самостоятельно проводила суточное мониторирование, оценивала суточную вариабельность сердечного ритма, принимала участие в заборе материала для изучения уровня кардиомаркеров у детей с бронхиальной астмой. Осуществляла контроль над проведением лечения. Автор самостоятельно написал все разделы диссертации, сформулировал основные положения и практические рекомендации, обеспечил внедрение их в клиническую практику и отразил в опубликованных работах. Оформлена диссертационная работа, автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основные положения работы были доложены на ежегодных научных чтениях «День науки» (Симферополь, 2007, 2008, 2009), ІХ конгрессе физиотерапевтов и курортологов АР Крым (Евпатория, 2009), VIII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2009 р.), на научных чтениях врачей Евпаторийского курорта «Acta Eupatorica» (Евпатория, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Украины, одна из которых без соавторов и 2 в материалах конференций. Совокупность материалов, содержащихся в публикациях, отражает основные положения и выводы диссертационной работы.

Структура та объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, четыре раздела собственных исследований, обсуждение и обобщение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список использованной литературы включает 227 источников (160 отечественных и русскоязычных и 67 зарубежных авторов). Работа содержит 49 таблиц, 38 рисунков.

OCНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТИ

С целью выявления изменений со стороны ССС у детей с БА и влияния на ССС базисной терапии, применяемой при терапии БА, было проведено экспериментальное исследование на 24 морских свинках половозрелого возраста, которые являются адекватным видом млекопитающих для экспериментального моделирования БА. Возраст животных составлял 5-6 месяцев в начале проведения эксперимента, а средняя масса 500-700 г.

Животные были разделены на 4 группы, в каждой по 6 морских свинок:

1-я группа животных, которым не проводилось лечение;

2-я группа животных, получала ингаляционные глюкокортикостероиды, а именно фликсотид (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Польша, регистрационное свидетельство

3-я группа животных, получала ингаляционные глюкокортикостероиды и метаболическую коррекцию препаратом «Кардонат»;

4-я группа - интактные животные.

Для моделирования БА мы использовали модифицированную методику экспериментальной бронхиальной астмы у морских свинок по J.J. Bie, 2000. Для сенсибилизации экспериментальных животных использовали бычий альбумин, который вводили внутрибрюшинно через день в течение 28 дней с соблюдением всех правил асептики. Параллельно, начиная с 21 дня внутрибрюшинной сенсибилизации, проведено 10 сеансов 10 минутных ингаляций аэрозоля бычьего альбумина Ингаляции проводили через день с помощью ультразвукового ингалятора «Муссон-2», работающего в режиме «туман». Через 1 месяц, на фоне моделирования приступов БА (3 раза в неделю по 10-12 минут), была проведена терапия. Лечение проводилось 2 раза в день по 30-45 секунд. Препараты распылялись в самодельную камеру, имитирующую бебихалер. В качестве базисной терапии использовался фликсотид. Расчет фликсотида производился математическим способом по формуле с учетом объема камеры, составляющей 500 смі, массы животного, частоты дыхания и времени экспозиции. Метаболическую коррекцию проводили с 60 дня от начала моделирования БА кардонатом из расчета 7 мг/сут на одно животное в течение 21 дня. Из эксперимента животных выводили под эфирным наркозом путем декапитации. Животные содержались в виварии Крымского медицинского университета в одинаковых условиях.

Опыты проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с экспериментальными животными» и соблюдением норм биоэтической экспертизы.

Объектом исследования явились патогенетические аспекты БА у 240 детей, в возрасте 5-16 лет. В возрастном составе преобладали дети от 13-16 лет, средний возраст 11,51+0,43. Мальчиков было 182 (76%), девочек - 58 (24%). Длительность течения заболевания варьировала от 1 до 13 лет, средняя продолжительность болезни составила 7,38 + 0,45 лет. По данным обследования у 96 (40%) больных диагностирована интермиттирующая БА, у 82 (34%) - легкая персистирующая БА, у 62 (26%) - персистирующая БА средней тяжести. Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Дети дошкольного и младшего школьного возраста (5-11 лет) составили - 114 и старшего школьного (12-16 лет) - 126 человек.

Диагностика БА осуществлялась на основании общепринятых в настоящее время международных стандартов (Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2006), а так же на критериях, рекомендованных приказом МОЗ Украины № 767 от 27.12.2005 года. Диагноз верифицирован на основании данных анамнеза, клинического обследования, результатов функциональных методов исследования внешнего дыхания.

Диагноз БА устанавливался согласно МКБ-Х.

Обследование проводилось на базе детского клинического специализированного санатория «Смена» и международного детского санаторно-оздоровительного центра «Дружба» города Евпатории в 2006-2009 гг. Всем детям, страдающим БА, проводилось клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, физикальное, инструментальное и лабораторное обследования) для постановки диагноза, определения формы БА, степени тяжести, периода заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Функциональные методы обследования включали спирографию, суточное мониторирование ЭКГ и АД кардиорегистратором «Dia Card» (АОЗТ «Солвейг», г. Киев), суточную ВСР. Спирографическое исследование проводилось на аппарате «Spirolab I» (Италия). При ХМ выделялись среднесуточные (срСут), среднедневные (срДн) и средненочные (срНоч) параметры ЧСС для оценки приспособительных реакций при смене функциональных состояний организма (бодрствования и сна). При анализе АД использовались следующие группы индексов: средние временные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки, день и ночь; степень ночного снижения АД. Циркадианный ритм АД оценивался по суточному индексу (СИ), отражающему степень ночного снижения АД. В качестве кардиологических маркеров были выбраны тропонин I и аминотерминальный мозговой натрийуретического пропептид.

Обследование детей проводилось в периоде ремиссии БА; дети наблюдались в динамике, исследования проводились при поступлении и после курса терапии.

В зависимости от лечения каждая группа была разделена на 2 подгруппы: в подгруппу А вошли 60 детей, получившие на фоне традиционного курса СКЛ метаболическую коррекцию отечественным препаратом «Кардонат» («Сперко Украина», Винница, регистрационное свидетельство № UA/6386/01/01 от 28.04.07 № 218), в подгруппу Б - 180 детей, получивших обычный комплекс санаторно-курортного лечения (гипоаллергенное диетическое питание, I-II двигательный режим (дозированная ходьба, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура групповая, прогулки в прибрежной зоне в соответствии с погодными условиями, подвижные спортивные игры), климатолечение по I - II режиму соответственно сезону года (аэротерапия, гелиотетапия, морские купания), санация очагов хронической инфекции - полоскания зева раствором рапы (28-30 °С), ингаляции хлоридной натриевой воды № 9 - 10, аппликации сульфидной иловой грязи на подчелюстную область 38-39 °С, 15 минут, № 9 - 10, лечение у стоматолога, галотерапия № 8-10).

Статистическую обработку проводили при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фирма StartSoft, США) на базе IBM PC AMD Athlon(tm) XP 2200+ 1.80 ГГц. Вариационный анализ всех исследуемых параметров с определением среднего значения (М), медианы (Ме), среднего квадратического отклонения (S), стандартной ошибки среднего (m). Достоверность различий между относительными частотами оценивали по критерию Стьюдента. Корреляционный анализ с учётом коэффициента корреляции рангов Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные морфологические результаты исследования ткани легкого экспериментальных животных, свидетельствовали о том, что в ходе эксперимента удалось смоделировать хроническое аллергическое воспаление в ткани легкого, характерное для БА (рис. 1).

Принципиальной разницы в строении левого и правого отделов сердца у здоровых животных нами не выявлено. При бронхиальной астме в левом желудочке отмечаются незначительные изменения, сводящиеся, в основном, к явлениям перимизиального отека с незначительными разрыхлениями в области вставочных дисков, частичной фрагментацией миофибрилл на отдельных участках и более или менее выраженным расширением профилей канальцев цитоплазматической сети. В сосудах микроциркуляторного русла отмечается разрыхление межклеточных контактов с возникновением слабо выраженного периваскулярного отека (рис.2).

В правом желудочке имеют место сходные изменения. Однако, следует отметить, что

описанные явления перимизиального отека, нарушения целостности отдельных миофибрилл, изменения матрикса митохондрий с его просветлением и нарушением правильности ориентации крист и их организации носят более распространенный характер, что, по-видимому, является следствием изменений, развивающихся в сосудах микроциркуляторного русла (рис. 3).

Таким образом, на основании электронно-микроскопических исследований можно сделать заключение, что возникающие в сердце при экспериментальной бронхиальной астме изменения более выражены в правом желудочке.

Применение фликсотида сопровождается следующими изменениями в миокарде левого желудочка. Общий план строения миокардиоцитов сохраняется. Нарушения целостности миофибрилл практически не встречались, а такие изменения со стороны митохондрий, как просветление матрикса с дискомплексацией и дезориентацией крист с их частичной фрагментацией, встречались редко (рис. 4).

При применении кардоната строение вставочных дисков в правом желудочке почти полностью нормализовалось, а структура миокардиоцитов выглядела нормальной на значительном протяжении мышечных волокон.

Выявленные изменения со стороны ССС у экспериментальных животных способствовали более углубленному изучению состояния ССС у детей с БА.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены у 104 (43%) детей, страдающих БА, из которых интермиттирующая БА зарегистрирована у 16 (15,4%) пациентов, легкая персистирующая у 38 (36,5 %) и среднетяжелая у 50 (48,1 %) детей.

Анализируя динамику среднесуточных показателей ЧСС, по данным ХМ, в зависимости от степени тяжести БА, выявлено, что с утяжелением основного заболевания анализируемые показа-тели достоверно повышались (р<0,05) по сравнению с более легким течением БА и КГ (рис.6).

Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различия с КГ

Рисунок 6. Показатели ср.Сут. ЧСС у детей в зависимости от степени тяжести БА (по данным ХМ).

Нарушения ритма по данным ХМ выявлены у 104(43%) детей, из которых 49(47%) с БА и 55(53%) детей с признаками синдрома НДСТ.

Наиболее часто встречались экстрасистолическая аритмия - у 72 (30 %) детей, из которых суправентрикулярная ЭС отмечена - у 44 (18,3 %) и желудочковая ЭС - у 28 (11,7 %) пациентов. Миграция источника ритма - у 44 (18,3 %) детей, АВ - блокада I ст. - у 14 (5,8 %), СА - блокада II ст. - у 6 (2,4 %). Отмечено, что нарушения ритма чаще выявлялись при увеличении тяжести и длительности основного заболевания (таб. 1).

Таблица 1.

Нарушения ритма сердца у детей в зависимости от степени тяжести БА (по данным ХМ)

Показатели	Всего (n=240)	1 ст. (n=96)	2 ст. (n=82)	3 ст. (n=62)
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Суправентрикулярная ЭС	44	18,3	10	4,1	18	7,5	16	6,7
Желудочковая ЭС	28	11,7	4	1,7	8	3,3	16	6,7
Миграция источника ритма	44	18,3	12	5	14	5,8	18	7,5
АВ - блокадаI ст.	14	5,8	4	1,7	4	1,7	6	2,4
СА - блокада II ст.	6	2,4	1	0,4	2	0,8	3	1,2
Синдром WPW	2	0,8	0		1	0,4	1	0,4

При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ отмечено, что особенности ЭКГ в виде нарушений ритма чаще наблюдались у детей (53 %) с наличием синдрома НДСТ в сравнении с группой детей (47 %), страдающих БА без НДСТ. Большая часть изменений ЭКГ приходилась на подростковый возраст (13 - 16 лет).

Анализируя среднесуточные показатели АД у детей по данным СМАД, выявлено, что у пациентов с интермиттирующей БА данные показатели практически не отличались от таковых у детей КГ. Однако, у детей с персистирующей БА легкой и средней степени тяжести отмечено достоверное (р<0,05, р<0,01) повышение выше перечисленных показателей АД по сравнению с соответствующими показателями детей КГ. Таким образом, у обследованных детей выявлены показатели риска артериальной гипертензии в виде повышения уровня средних показателей АД до 95‰ и выше, недостаточной степени ночного снижения САД.

При анализе показателей ТнI выявлено достоверное (р<0,05, р<0,01) увеличение данного показателя более выраженное у детей с БА и синдромом НДСТ, что, возможно, свидетельствовало о начальных проявлениях повреждения миокарда. Показатели ТнI достоверно (р<0,05) повышались в зависимости от степени тяжести БА: при 2 ступени - на 27,8 %, при 3 ступени - на 55,6 %, в сравнении с КГ. При 1ступени показатели ТнI не превышали данные КГ.

Исследование статистических взаимосвязей с определением коэффициента ранговой корре-ляции Спирмена показало отсутствие корреляционных связей между концентрацией ТнI и дли-тельностью и степенью тяжести БА, а также с данными, полученными при ХМ и суточной ВСР.

Уровень NTproBNP во всех группах достоверно (р<0,05, р<0,01) превышал его концен-трацию в КГ. Выявлено, что в 1 группе концентрация NTproBNP превышала данные КГ - на 11 %, во 2 группе - на 66,9 %, в 3 группе - на 195,6 %, что указывает на различную степень поражения кардиомиоцитов, которая зависела от степени тяжести основного заболевания и, соответственно, от наличия изменений со стороны ССС. Отмечено достоверное (р<0,01) увеличение данного показателя у детей с БА на фоне НДСТ на 13,9 %, в сравнении с показателями пациентов без проявлений данного синдрома. Указанное, вероятно, обусловлено тем, что высвобождение NTproBNP происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках.

Проведен множественный корреляционный анализ и выявлена сильная положительная прямая связь между NTproBNP и показателями срСут САД при БА (r=0,69; р<0,0007), отмечена сильная обратнопропорциональная зависимость между NTproBNP и СИ ДАД (r=-0,47; р<0,03), что указывает на роль NTproBNP, как предиктора развития АГ.

В процессе реабилитации отмечалась положительная динамика в виде снижения исходно повышенных показателей ЧСС у детей с БА, более выраженная при включении в комплекс лече-ния метаболической коррекции препаратом «Кардонат» на санаторно-курортном этапе реабилита-ции. Выявленная динамика ЧСС явилась следствием восстановления вегетативных регуляторных механизмов, стимуляции реакций саногенеза, наиболее выраженного при использовании комплексного лечения, результатом чего явилась сбалансированность основного результативного параметра ССС - частоты сердечного ритма. Хочется отметить более выраженную тенденцию к снижению ЧСС после курса метаболической терапии, которая является фактором риска общей и кардиоваскулярной смертности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 7).

Санаторно-курортное лечение

Примечания: °(р<0,05), °°(р<0,01) - достоверность различия с КГ, * (р<0,01) - достоверность различия между группами исследования.

Рисунок 7. Динамика ср.Сут. ЧСС у детей с БА в процессе лечения

После традиционного курса СКЛ отмечалось достоверное (р<0,01, р<0,001) уменьшение среднесуточного количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол во всех исследуемых группах, однако после курса метаболической коррекции у детей с БА, отмечалась более выраженная положительная динамика, что указывает на позитивное влияние препарата «Кардонат» на показатели сердечного ритма. Исчезновение проявлений аритмического синдрома на фоне положительной динамики вегетативной регуляции позволяет косвенно определить контингент детей, у которых развитие аритмий явилось, преимущественно, следствием вегетативного дисбаланса. Сохранение прежнего количественного уровня нарушений ритма сердца и проводимости в сочетании с нормализацией вегетативной регуляции позволяет выявить группу лиц, у которых основным субстратом аритмогенеза являлось органическое поражение сердечной мышцы, а также группу детей с положительной динамикой аритмического синдрома и сбалансированной вегетативной нервной системой, у которых можно предположить сочетание вегетативной дисрегуляции и органических изменений в миокарде (рис. 8).

Санаторно-курортное лечение

Рисунок 8. Динамика среднесуточного количества экстрасистол в процессе лечения детей с БА

Воздействие физических факторов приводит к восстановлению функционального состояния кардиореспираторной системы, что, в свою очередь, оказывает тонизирующее влияние на сердечную мышцу, улучшает тонус сосудов. Достоверно (р<0,05, р<0,01) более выраженное снижение исходно повышенных показателей АД, восстановление суточного профиля АД было связано с потенцированием этих эффектов и восстановлением активности сердечно-сосудистой системы включением в реабилитационные программы метаболической коррекции препаратом «Кардонат». Добавление препарата «Кардонат» к СКЛ повышает устойчивость пациентов с БА к гипоксии. Во-первых, это может быть связано со стимулирующим влиянием L-карнитина, одного из компонентов кардоната, на анаэробный метаболизм глюкозы в условиях гипоксии. Во-вторых, входящая в состав кардоната кокарбоксилаза стимулирует реакции окислительного декарбоксилирования кетокислот и пентозофосфатного пути превращения глюкозы, что повышает эффективность ее утилизации тканями в условиях кислородной недостаточности.

На санаторно-курортном этапе реабилитации отмечена положительная динамика показателей ТнI, однако, его концентрация у детей с персистирующей БА средней степени тяжести оставалась достоверно (р<0,05) отличной от аналогичного показателя детей КГ.

После курса метаболической коррекции отмечено более выраженное снижение данного показателя.

В процессе СКЛ детей с БА наблюдалось достоверное (р<0,05, р<0,01) снижение уровня NTproBNP наиболее выраженное при комбинированном СКЛ и метаболической коррекции препаратом «Кардонат». В итоге полученные концентрации не превышали установленные нормы.

На фоне метаболической коррекции отмечена позитивная динамика кардиального синдрома в виде уменьшения интенсивности или полного прекращения кардиалгий, исчезновения неприятных ощущений в области сердца, отмечено достоверное снижение АД, ЧСС, повышение ВСР, снижения уровня кардиомаркеров (ТнI, NTproBNP). Важным результатом дополнительного к базисной терапии и СКЛ применения препарата «Кардонат» у детей с БА явилось его влияние на фактор риска развития сердечно - сосудистых заболеваний - NTproBNP.

Таким образом, общая оценка проведенного курса реабилитации у детей с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме выявила оптимальный терапевтический эффект после лечения, который наблюдался при сочетанном применении метаболической терапии препаратом «Кардонат» при включении в традиционный комплекс санаторно-курортного лечения. Проведенное исследование позволило повысить эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации детей с бронхиальной астмой путем дифференцированной коррекции.

ВИСНОВКИ

По данным суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, суточной вариабельности сердечного ритма, исследования показателей кардиомаркеров у детей с бронхиальной астмой выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; получено повышение эффективности реабилитационных мероприятий при использовании в комплексе лечения метаболической коррекции препаратом «Кардонат».

1. Полученные экспериментальные данные при моделировании бронхиальной астмы у морских свинок свидетельствуют об изменениях в стенках сосудов микроциркуляторного русла и кардиомиоцитах преимущественно правого желудочка; применение фликсотида и кардоната способствует восстановлению транскапиллярного газообмена в респираторном отделе легкого и нормализации структуры кардиомиоцитов.

2. У детей с бронхиальной астмой, по данным холтеровского мониторирования, выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повышения срСут ЧСС на 6,1 %, срДн ЧСС - на 9,5 % и срНоч ЧСС - на 9 %, экстрасистолической аритмии - у 72 (30%) детей, из которых суправентрикулярная экстрасистолия отмечена - у 44 (18,3%) и желудочковая экстрасистолия - у 28 (11,7%) пациентов; миграции источника ритма - у 44 детей (18,3%), атриовентрикулярной блокады I степени - у 14 (5,8%), синоатриальной блокады IІ степени - у 6 (2,4%), синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2 (0,8%) пациентов.

3. У детей, страдающих бронхиальной астмой, при проведении суточного мониторирования артериального давления выявлено наличие показателей риска артериальной гипертензии в виде повышения уровня средних показателей артериального давления до 90-95‰ и выше у 28 (11,7 %) детей; отмечено достоверное (р<0,05, р<0,01) снижение показателя суточного индекса систолического артериального давления у детей, больных бронхиальной астмой, что клинически проявлялось недостаточным снижением артериального давления (non-dipper) у 61% детей.

4. У больных бронхиальной астмой имело место поражение кардиомиоцитов, которое проявлялось достоверным (р<0,05) повышением уровня тропонина I на 21,7 %, зависящее от степени тяжести процесса: при 2 ступени - на 27,8 %, при 3 ступени - на 55,6 % и наличия синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани - на 20 %, в сравнении с группой детей без проявлений данного синдрома. Результаты исследования содержания мозговой фракции натрийуретического пропептида выявили его достоверное (р<0,05, р<0,01) повышение, зависящее от степени тяжести бронхиальной астмы: при 1 ступени - на 11 %, 2 ступени - на 66,9 %, 3 ступени - на 195,6 %, что говорит о высокой чувствительности этого кардиомаркера к изменениям в миокарде на уровне кардиомиоцита у данной категории больных.

5. Традиционное санаторно-курортное лечение оказало положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы в виде позитивной динамики субъективных проявлений, снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, восстановления циркадианного профиля, увеличения вариабельности сердечного ритма, снижения среднесуточного количества суправентрикулярных экстрасистол на 32,7 % и желудочковых экстрасистол на 19,8 %, достоверного снижения уровней кардиомаркеров.

6. Применение препарата «Кардонат» больными бронхиальной астмой позволило достоверно (р<0,05, р<0,01) снизить показатели среднесуточного систолического артериального давления, восстановмть циркадианный профиль, увеличить вариабельность сердечного ритма, а также улучшить функцию миокарда в виде снижения частоты нарушений ритма (среднесуточного количества суправентрикулярных экстрасистол на 47 % и желудочковых экстрасистол на 48,9 %). Отмечено достоверное (р<0,05, р<0,01) снижение уровней тропонина I и аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. С целью выявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой рекомендуется включение в диагностический комплекс метода суточного мониторирования ЭКГ и АД с оценкой суточной ВСР, особенно у больных с тяжелым и длительным течением заболевания с определением содержания тропонина I и плазменного пула мозгового натрийуретического пропептида в сыворотке крови. сердечный электрокардиодиаграмма бронхиальная астма

2. Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения детей с бронхиальной астмой, у которых имеются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендовано использование метаболической коррекции препаратом «Кардонат» в возрастных дозировках: дети от 5 до 15 лет - 1 капсула 2 раза в сутки, дети старше 15 лет - 1 капсула 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды. Курс приёма 21 день внутрь.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каладзе Н.Н., Загорулько А.К., Бабак М.Л., Дмитриевская М.И. Влияние кардоната на состояние бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у экспериментальных животных с моделированной бронхиальной астмой //Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - том 12, №2. -С. 68 - 71. (Участь у плануванні досліджень, збір, аналіз та узагальнення даних, висновки, написання статті).

2. Дмитриевская М.И. Особенности сердечно-сосудистой системы и их коррекция на санаторно - курортном этапе реабилитации у детей, страдающих бронхиальной астмой //Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - том 12, №2, с.71-73.

3. Дмитриевская М.И., Каладзе Н.Н. Влияние кардоната на состояние сердечно-сосудистой системы у детей, страдающих бронхиальной астмой //Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 13, №2. -С.39-42. (Участь у плануванні досліджень, збір, аналіз та узагальнення даних, висновки, написання статті).

4. Каладзе Н.Н., Дмитриевская М.И., Бабак М.Л. Особенности обменных нарушений миокарда у больных бронхиальной астмой. // Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти. Збірник наукових праць, присвячений пам`яті професора Ю.М. Вітебського (IV випуск). - Донецьк: Норд-Пресс - 2010. - С.52-54. (Участь у плануванні досліджень, збір, аналіз та узагальнення даних, висновки, написання статті).

5. Дмитриевская М.И., Кулик Г.Д. Характеристика сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей //Таврический медико-биологический вестник: материалы VII всеукраинской научно-практической конференции «Актуальні питання дитячої кардіоревматології», Евпатория, 2008. - 2008. - том11, №2, с.82. (Участь в обстеженні дітей, контроль досліджених показників, систематизація та аналіз результатів, написання тез).

6. Дмитриевская М.И., Каладзе Н.Н. Особенности сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского: материалы Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии. От ребенка к взрослому». Евпатория, 2008. - 2008. - Т. 144, часть VI, с.126. (Участь в обстеженні дітей, контроль досліджених показників, систематизація та аналіз результатів, написання тез).

АНОТАЦІЯ

Дмитрієвська М.І. Клініко-функціональні особливості серцево-судинної системи та їх корекція у дітей, які страждають на бронхіальну астму. - Рукопис.

Виявлено особливості стану серцево-судинної системи у хворих на бронхіальну астму (БА). Доведено необхідність здійснення комплексної діагностики даних порушень з використанням сучасних методів дослідження, а саме: холтерівського моніторування ЕКГ, добового моніторування АТ (ДМАТ), добової варіабельності серцевого ритму, імуноферментного аналізу для визначення змісту кардіомаркерів в сироватці крові (тропонін І, мозковий натрійуретичний пропептид) з метою динамічної оцінки стану серцево-судинної системи та метаболічної корекції виявлених змін. Установлено, що у обстежених хворих на БА зміни з боку серцево-судинної системи у вигляді порушень серцевого ритму частіше спостерігались у дітей з персистуючою бронхіальною астмою середнього ступеня тяжкості. У хворих на БА, за даними ДМАТ, виявлено зміну середньодобових показників АТ і показників добового індексу АТ залежно від ступеня важкості процеса. Установлено позитивний вплив метаболічної корекції на середньодобові показники систолічного артеріального тиску і діастолічного артеріального тиску та добові профілі АТ, показники частоту порушень серцевого ритму на санаторно-курортному етапі реабілітації.

Ключові слова: бронхіальна астма, серцево-судинна система, діти, реабілітація.

Дмитриевская М.И. Клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и их коррекция у детей, страдающих бронхиальной астмой. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины. - Симферополь, 2010.

Диссертация посвящена исследованию сердечно-сосудистой системы у детей, страдающих БА, а также повышению эффективности их лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации путем включения в стандартный курс метаболической коррекции препаратом «Кардонат».

Экспериментальное моделирование БА выявило изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у лабораторных животных. У экспериментальных животных с моделированной БА, имеются стойкие нарушения структуры как легочной ткани, так и сосудов и миокарда. Выявлено, что изменения, возникающие в сердце при экспериментальной БА, более выражены в правом желудочке. Данные изменения нивелируются применением базисной терапии БА (фликсотид) и метаболической коррекции (кардонат), что выявлено при электронно-микроскопическом исследовании.

В работе изучена динамика кардиомаркеров (тропонин I, NTproBNP), показателей суточного мониторирования ЭКГ и АД, вариабельности ритма сердца под влиянием предложенных способов коррекции на санаторном этапе реабилитации.

Проведение нами ХМ позволило выявить латентные нарушения ритма сердца и проводимости у 104 (43%) детей с БА. Анализируя динамику среднесуточных показателей ЧСС, по данным ХМ, в зависимости от степени тяжести БА, выявлено, что с утяжелением основного заболевания анализируемые показатели достоверно повышались. Возможно, повышение среднесуточных показателей ЧСС, связано с длительной гипоксией и продолжительным применением базисной терапии (симпатомиметики, препараты метилксантинового ряда, глюкокортикостероиды). Анализ ЧСС в группе детей с НСТД показал, что данные показатели достоверно (p<0,05) выше, чем при БА без синдрома НДСТ, что свидетельствовало о более высокой активности симпатоадреналовых влияний при наличии синдрома НСТД.

У обследованных детей выявлены изменения со стороны ССС в виде нарушений ритма сердца и проводимости (аритмия, миграция водителя ритма, АВ - и СА - блокады, синдром WPW). Следует отметить, что в структуре аритмического симптомокомплекса при различном характере патоморфологических сдвигов в миокарде превалировала экстрасистолическая аритмия.

По данным временного и частотного анализа суточной ВСР выявили снижение показателей разброса и концентрации сердечного ритма при БА, более выраженное у детей с признаками НСТД. Полученные данные, вероятно, связаны с более глубокими расстройствами гомеостаза на клеточном и тканевом уровнях на фоне генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса. Показатели временного анализа ВСР у детей, в зависимости от степени тяжести, достоверно снижались с утяжелением основного заболевания.

По данным СМАД, среднесуточные показатели АД, у пациентов с интермиттирующей БА практически не отличались от таковых у детей КГ. Однако, у детей с персистирующей БА отмечено достоверное повышение выше перечисленных показателей АД. При изучении показателей степени ночного снижения АД, в зависимости от степени тяжести БА, отмечалось достоверное снижение СИ САД и СИ ДАД с повышением тяжести основного заболевания. Таким образом, у обследованных детей выявлены показатели риска артериальной гипертензии в виде повышения уровня средних показателей АД до 95‰ и выше, недостаточной степени ночного снижения САД. Повышение показателей АД в течение суток при БА, сглаженность циркадианного профиля АД, свидетельствовали о напряжении регуляторных механизмов функционирования ССС у детей с БА. Были выявлены статистические взаимосвязи среднесуточного количества экстрасистол с показателями ЧСС и суточной ВСР, подтверждающие участие вегетативных механизмов в аритмогенезе. Поэтому в условиях неадекватного функционирования вегетативных механизмов регуляции возможны возникновение нарушений проводимости и очагов эктопической активности.

При анализе показателей ТнI выявлено достоверное увеличение данного показателя более выраженное у детей с БА и синдромом НДСТ, что, возможно, свидетельствовало о начальных проявлениях повреждения миокарда. Показатели ТнI повышались в зависимости от степени тяжести БА: при 2 ступени - на 27,8 %, при 3 ступени - на 55,6 %, в сравнении с КГ. При 1 ступени показатели ТнI не превышали данные КГ. Исследование статистических взаимосвязей с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена показало отсутствие корреляционных связей между концентрацией ТнI и длительностью и степенью тяжести БА, а также с данными, полученными при ХМ и суточной ВСР.

Выявлено, что у детей с интермиттирующей БА концентрация NTproBNP превышала данные КГ - на 11 %, у детей с персистирующей БА легкой и средней степени тяжести - на 66,9 % и 195,6 %, соответственно, что указывает на различную степень поражения кардиомиоцитов, которая зависела от степени тяжести основного заболевания и, соответственно, от наличия изменений со стороны ССС. Отмечено достоверное увеличение данного показателя у детей с БА на фоне НДСТ на 13,9 %, в сравнении с показателями пациентов без проявлений данного синдрома. Указанное, вероятно, обусловлено тем, что высвобождение NTproBNP происходило в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках. Проведен множественный корреляционный анализ и выявлена сильная положительная прямая связь между NTproBNP и показателями срСут САД при БА (r=0,69; р<0,0007), отмечена сильная обратнопропорциональная зависимость между NTproBNP и СИ ДАД (r=-0,47; р<0,03), что указывает на роль NTproBNP, как предиктора развития АГ.

Разработаны способы коррекции выявленных нарушений. Показана эффективность включения в стандартный курс санаторно-курортной реабилитации метаболической коррекции препаратом «Кардонат». Применение предложенного комплекса на фоне санаторно-курортного лечения способствовало восстановлению функционального состояния кардиореспираторной системы, что, в свою очередь, оказывает тонизирующее влияние на сердечную мышцу, улучшает тонус сосудов.

Ключевые слова: бронхиальная астма, сердечно-сосудистая система, дети, реабилитация.

Dmitrievskaya M. I. Clinic-functional features of cardiovascular system and their correction in children, with bronchial asthma.

The aim of the study was to examine the state of cardiovascular system in children with bronchial asthma.

It is carried out morphological research of hearts of 24 porpoises with experimental bronchial asthma, 6 ones received metabolic therapy. Firm character of morphological changes in conditions of this experiment testifies to necessity of metabolic correction in the period of clinical remission.

Frequency and pattern of cardiovascular complications were determined depending on the severity of the disease, age and sex of the patients, duration of pathogenetic therapy and presence of chronic infection nidus. Immunological examination includes level of cardio marks in blood serum. Methods of metabolic correction will be worked out to improve the condition of cardiovascular system and to reduce progressing of a bronchial asthma in children. Preparation action "Cardonat" is connected with complex influence on all organisms as its structure includes vitamins, amino acids and their derivatives. Recommendations for the practical pediatritions and the pulmonologists will be given.

Correction of the revealed changes from cardiovascular system at a sanatorium stage of rehabilitation is spent.

Key words: cardiovascular system, bronchial asthma, children, rehabilitation.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АД артериальное давление

БА бронхиальная астма

ВД вставочный диск

ВСР вариабельность сердечного ритма

ДАД диастолическое артериальное давление

Кап капилляр

КГ контрольная группа

М митохондрии

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ОПТ осмиофильное пластинчатое тельце

САД систолическое артериальное давление

СИ суточный индекс

СКЛ санаторно-курортное лечение

СМАД суточное мониторирование артериального давления

срСут среднесуточный

ССС сердечно-сосудистая система

ТнI тропонин I

ХМ холтеровское мониторирование

ЧСС частота сердечных сокращений

Э эритроцит

Я ядро

NTproBNP мозговой натрийуретический пропептид

Размещено на Allbest.ru