Застосування інтермітуючої гемодіафільтрації в комплексному лікуванні хворих з гострим некротичним панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

УДК: 616.37-002+616-08+616.37-002

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАСТОСУВАННЯ ІНТЕРМІТУЮЧОЇ ГЕМОДІАФІЛЬТРАЦІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ГОСТРИМ НЕКРОТИЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Протас

Володимир Володимирович

Київ

2010



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському Національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Тітов Іван Іванович,

Івано-Франківський Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Малиш Ігор Ростиславович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, доц. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Шейман Борис Семенович,

інститут екогігієни і токсикології ім. Л. І. Медведя, завідувач відділенням токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації національної дитячої спеціалізованої лікарні (ОХМАТДИТ) МОЗ України.

Захист відбудеться " 21 " травня 2010 р. о _12.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (за адресою 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9; аудиторія № 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "_01_" _квітня_ 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку в Україні спостерігається зростання захворюваності на гострий панкреатит (ГП) (5,2 випадки на 10 тис. населення), відносне збільшення частоти ГП серед інших захворювань органів черевної порожнини, відносне та абсолютне збільшення частоти деструктивних форм цієї недуги, переважне ураження населення працездатного віку, значний рівень інвалідизації, загальної та післяопераційної летальності [Гельфанд Б. Р. и др., 2000; Кулачек Ф. Г. та ін., 2000; Павловський М. П. та ін., 2003; Шлапак И. П. и др., 2004; Тумак І., 2005; Шалимов А. А. и др., 2006]. Зазначене вище обумовлює високу актуальність вирішення різних проблем надання медичної допомоги хворим з ГП.

Незважаючи на успіхи сучасної медицини, результати лікування гострого некротичного панкреатиту (ГНП) залишаються незадовільними. Значною мірою це пов'язано з розвитком в перебігу захворювання множинної органної дисфункції, за умови прогресування якої летальність сягає 80 % [Halonen K. I. et al., 2002; Мальцева Л. А. и др., 2006; Mofidi R. D. et al., 2006; Rau B. M. et al., 2006; Vega S. S. et al., 2006; Агаев Б. А. и др., 2009]. Деякі клініцисти вважають, що можливим ресурсом зниження летальності хворих з ускладненнм перебігом ГНП є застосування в комплексному лікуванні екстракорпоральних методів детоксикації (ЕКД) [Дронов А. И., и др., 2005; Русин В. І. та ін., 2006]. При цьому вказують на те, що за допомогою еферентної терапії у цих хворих можна елімінувати з кровотоку ендогенні токсичні субстанції, скоригувати гіперцитокінемію, порушення водно-електролітного обміну, зміни осмолярності крові, гіперазотемію.

Остаточно не вирішеним є питання вибору найбільш оптимального еферентного методу детоксикації для лікуванні хворих з ГНП. В медичній літературі є повідомлення про перевагу фільтраційних методик детоксикації над іншими [Wang H. et al., 2003; Jiang H. L. et al., 2005; Maslovsky O. P. et al., 2005; Panek J. et al., 2006]. При цьому, найбільш потужні детоксикаційні ефекти спостерігаються при використанні методу гемодіафільтрації (ГДФ) [Підгірний Я. М., 2004; Oda S. et al., 2005]. Як зазначають автори, метод ГДФ здатний елімінувати з кровотоку як вільно циркулюючі токсини, так і неміцно зв'язані з білковими токсиннесучими фракціями сполуки з величиною частинок до 200 нм [Шейман Б. С., 2000, 2002].

Слід вказати, що на даний час відсутні широкомасштабні дослідження стосовно ефективності ГДФ при тяжкому ГНП. Дискутабельним залишається питання щодо вибору між тривалою ГДФ (безперервною впродовж декількох діб) та інтермітуючою при лікуванні мультиорганної дисфункції (МОД)/мультиорганної недостатності (МОН) [Pettila V. et al., 2001; Vinsonneau C. et al., 2006; Pannu N. et al., 2008]. Остаточно не вирішене питання щодо термінів та оптимальних режимів застосування цього методу еферентної терапії. В медичній літературі ми не знайшли повідомлень про доцільність застосування ГДФ на початкових етапах формування МОД, коли тільки дебютують клінічні прояви ураження віддалених органів та ін.

Все вищезазначене вказує на актуальність даної проблеми, обумовлює необхідність та доцільність подальшого поглибленого вивчення клінічної ефективності та безпечності ГДФ при проведенні інтенсивної терапії у хворих з ГНП, ускладненим МОД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри госпітальної хірургії Івано-Франківського Національного медичного університету: "Клініко-функціональна характеристика стану печінки після хірургічної корекції закупорок жовчних проток та при гострому панкреатиті" (державна реєстрація №10104008341), у виконанні якої дисертант є відповідальним співвиконавцем.

Мета роботи і завдання дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на гострий некротичний панкреатит, ускладнений в ранній фазі перебігу мультиорганною дисфункцією, із застосуванням інтермітуючої вено-венозної гемодіафільтрації.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження:

Вивчити структуру та ступінь органних уражень у хворих з гострим некротичним панкреатитом, ускладненим в дебюті захворювання мультиорганною дисфункцією.

Проаналізувати зміни найважливіших клінічних, лабораторних даних у пацієнтів з гострим некротичним панкреатитом на тлі стандартної інтенсивної терапії.

З'ясувати динаміку змін основних показників гомеостазу у хворих з гострим некротичним панкреатитом під впливом інтермітуючої гемодіафільтрації, поєднаної з стандартним комплексом інтенсивної терапії.

Провести порівняльний аналіз отриманих даних у хворих із застосуванням еферентної терапії та без неї і оцінити ефективність та безпеку проведення інтермітуючої гемодіафільтрації в запропонованому режимі в комплексному лікуванні ранньої мультиорганної дисфункції на ґрунті гострого некротичного панкреатиту.

Об'єкт дослідження - хворі на ГНП, ускладнений МОД в ранній фазі перебігу хвороби.

Предмет дослідження - вплив інтермітуючої ГДФ на розвиток і прояви органної дисфункції та перебіг ГНП.

Методи дослідження. Клінічне, лабораторне, інструментальне (ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, рентгенографія, пульсоксиметрія, інвазивне вимірювання центрального венозного тиску) обстеження хворих - з метою верифікації діагнозу, виявлення місцевих та системних ускладнень. Інтегральні шкали оцінки основних показників гомеостазу: APACHE II - з метою визначення тяжкості стану хворих та MODS - для аналізу ступеня мультиорганної дисфункції. Статистичні методи - з метою встановлення наявності статистичної значимості отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримало подальший розвиток обґрунтування доцільності застосування екстракорпоральної детоксикації у хворих з ГНП. Встановлено, що необхідним компонентом еферентної терапії МОД з гострою нирковою недостатністю (ГНН) або без ГНН у хворих з ГНП є застосування фільтраційних методик очищення крові.

Вперше запропоновано удосконалений спосіб детоксикації у хворих з ГНП, а саме, інтермітуючу вено-венозну ГДФ. Досліджено її вплив на основні показники гомеостазу лікованих хворих і встановлено, що цей метод еферентної терапії, не маючи негативного впливу на показники гемодинаміки, індекс оксигенації, залишкову функцію нирок, швидко та ефективно коригує водно-електролітні порушення, зміни осмолярності крові, гіперазотемію, гіперцитокінемію і, в кінцевому результаті, позитивно впливає на перебіг МОД.

Вивчено ефекти, що виникають при досягненні негативного добового балансу рідини шляхом регуляції об'єму ультрафільтрації під час ГДФ в хворих з ГНП. Пацієнти з даною патологією отримують на ранньому етапі лікування інтенсивну інфузійну терапію для відновлення об'єму циркулюючої крові і в умовах синдрому капілярного просякання в подальшому демонструють затримку рідини у вигляді інтерстиціальних тканинних набряків. Встановлено, що при збільшенні об'єму ультрафільтрації підвищується індекс оксигенації, зменшується внутрішньочеревний тиск та створюється резерв об'єму для проведення необхідної інфузійної терапії. Вказані корисні ефекти у хворих з ГНП, перебіг якого ускладнився розвитком МОД, співставимі з результатами у хворих з іншим, не панкреатогенним генезом множинних органних уражень і (чи) при застосуванні тривалої безперервної ГДФ.

Доведено, що застосування інтермітуючої ГДФ поряд з традиційною комплексною інтенсивною терапією приводить до статистично значимого зниження ступеня множинних органних уражень та летальності.

Практичне значення отриманих результатів. Даний метод детоксикації може застосовуватися для оптимізації лікування хворих з ГНП на базі відділень (центрів) гемодіалізу чи відділень інтенсивної терапії, обладнаних сучасною діалізною апаратурою.

На основі проведених досліджень та отриманих результатів встановлено показання та протипоказання до ГДФ, запропоновано оптимальні терміни її початку, тривалості і завершення. Рекомендовано оптимальний режим проведення ГДФ для використання у лікувальній практиці.

Результати наукових досліджень впроваджено у лікувально-діагностичний процес панкреатологічного центру Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрям, мету і завдання роботи, провів інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел, обрав методи дослідження.

Приймав безпосередню участь у проведенні загальних анестезій хворим з ГНП та проводив їм післяопераційну інтенсивну терапію, виконуючи і вено-венозну ГДФ.

Автор самостійно збирав, систематизував та проводив статистичну обробку і аналіз отриманих даних, підготував їх до друку, оформив наукову роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (Донецьк-Маріуполь, 2005 р.), міжнародній конференції хірургів "Гострий і хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони" (Ужгород, 2006 р.), II науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (Донецьк-Маріуполь, 2007 р.), засіданні Асоціації анестезіологів Івано-Франківської області (2009 р.), засіданні Івано-Франківського осередку Асоціації хірургів України (2008 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць. Серед них 7 статей у фахових наукових виданнях, включених до переліку ВАК України. Отримано 1 патент України на корисну модель. Підготовлено один розділ монографії, що вийшла з друку.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою на 164 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів з результатами власних досліджень, аналізу та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який містить 82 джерела українською та російською мовами, а також 164 іноземних джерела. Дисертація ілюстрована 30 таблицями,

32 рисунками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та виконання завдань дослідження нами обстежено та проведено інтенсивну терапію 111 хворим з ГНП до та після оперативного втручання. Умовою включення хворих в дослідження були наступні критерії: наявність підтвердженого гострого некрозу підшлункової залози (ПЗ), ознаки синдрому системної запальної відповіді, маніфестація МОД/МОН. З дослідження виключали хворих з наявністю абсолютних протипоказань до введення прямих антикоагулянтів, термінальним станом, вираженою гемодинамічною нестабільністю, некомпенсованою гіповолемією, за умови відмови родичів або їх законних представників. Із усього масиву обстежених хворих лише 102 з них чітко відповідали усім критеріям включення до наших досліджень, і саме вони були в подальшому проаналізовані.

Нами сформовано 2 групи порівняння (дослідна та контрольна), що були рандомізовані між собою за віком, статтю, об'ємом виконаних оперативних втручань, показниками тяжкості.

Звернулися за медичною допомогою і були госпіталізовані до 24 год від початку перших проявів хвороби понад 60 % з усіх пролікованих хворих. Найчастішими причинами розвитку ГНП був аліментарний фактор, прийом алкоголю та патологія біліарної системи. Виключно малоінвазивні хірургічні втручання виконані за час лікування в 16 (39,0 %) хворих дослідної групи та 22 (36,1 %) хворих контрольної групи. Поєднане застосування спочатку малоінвазивних технологій з наступними відкритими втручаннями мало місце в 10 (24,4 %) хворих дослідної групи та 16 (26,2 %) хворих контрольної групи. Лапаротомія на ранньому етапі лікування була виконана в 15 (36,6 %) хворих дослідної групи і 23 (37,7 %) хворих контрольної групи.

Пацієнти контрольної групи (n=61) до та після оперативного втручання отримували базову комплексну інтенсивну терапію, що включала усунення гіповолемії та гіпоксемії, знеболення, декомпресію шлунку, блокатори протонної помпи, часткове парентеральне та ентеральне харчування, при необхідності - переливання еритроцитарної маси та альбуміну, вазопресори, деескалаційну антибактеріальну терапію, ситуаційне лікування.

Натомість хворим дослідної групи (групи ГДФ, n=41), в післяопераційному періоді (з 3-4-ї доби) на тлі базового комплексу інтенсивної терапії проводили інтермітуючу вено-венозну ГДФ. Спочатку хворим здійснювали катетеризацію центральної вени (vena subclavia чи vena jugularis interna) за методикою Сельдінгера з використанням двохпросвітного катетера для діалізної терапії розміром 11 F, що дозволяє забезпечити високу швидкість потоку крові під час процедури екстракорпоральної детоксикації. Процедури ГДФ проводилися за допомогою апарату "штучна нирка "AK 200 ULTRA S" ("Gambro", Швеція), в якому технічно передбачена можливість проведення даного методу еферентної терапії. Для процедури ГДФ ми використовували стандартні одноразові розхідні матеріали, а саме, діалізні магістралі та гемодіафільтр "Polyflux 14 S" (виробник "Gambro Dialysatoren GmbH", Німеччина). Системну антикоагуляцію забезпечували введенням 15-20 ОД гепарину на 1 кг маси тіла за 1 год. Швидкість перфузії крові через гемодіафільтр встановлювали спершу на рівні 80-100 мл/хв, повільно збільшуючи за 30-40 хв до досягнення цільових значень - 150-200 мл/хв. У хворих з нестабільною гемодинамікою вказаний показник під час сеансу не перевищував 100-120 мл/хв. Вливання субституату хворому через діалізні магістралі проводили в режимі предилюції, розхід розчину на процедуру становив 30-35 мл на 1 кг ваги хворого за 1 год. Об'єм заданої "чистої" ультрафільтрації складав від 0,5 до 3,5 л за сеанс і залежав від вихідного рівня центрального венозного тиску (ЦВТ) хворого, об'єму діурезу та запланованого добового об'єму парентерального харчування. Сеанси детоксикації проводили 1 раз на добу, впродовж 8-12 год, 2-5 днів.

При поступленні у хворих вивчали й аналізували скарги, анамнез хвороби, проводили загальноклінічні дослідження з метою встановлення попереднього діагнозу ГП. Всі лабораторні обстеження біологічних рідин проведені в сертифікованій лабораторії обласної клінічної лікарні із використанням стандартизованих загальноприйнятих методик і мали на меті визначити основні показники гомеостазу як при поступленні хворих в стаціонар, так і в процесі їх комплексного лікування.

Для підтвердження діагнозу, визначення обширності зони некрозу ПЗ, виявлення місцевих ускладнень всім хворим проводили дослідження з використанням ультрасонографії та комп'ютерної томографії. За допомогою рентгенографії органів грудної клітки верифікували легеневі ускладнення хвороби; ендоскопічної фіброгастродуоденоскопії - джерело кровотечі, гострі стресові виразки, ерозії слизової верхніх відділів ШКТ.

ЦВТ вимірювали за допомогою апарату Вальдмана. Непряме вимірювання середнього артеріального тиску (САТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові (SpO₂), температури тіла проводили за допомогою приліжкового мобільного монітора "UM 300" (UTAS, Україна). Вивчення зазначених вище показників проводили в динаміці та аналізували в комплексі з іншими параметрами гомеостатичних функцій та лабораторними даними, що дозволяло інтегрально оцінювати тяжкість стану пацієнтів.

Синдром системної запальної відповіді та МОД у обстежених хворих встановлювали на основі критеріїв діагностики і класифікації, запропонованих погоджувальною конференцією Американського коледжу пульмонологів і Спілки спеціалістів критичної медицини [Bone R. C. et al., 1992].

Оцінка тяжкості стану та ступеня МОД/МОН у хворих з ГНП проводилася у відділенні інтенсивної терапії і (чи) детоксикації та хроніодіалізу за допомогою шкал APACHE II [Knaus W. A. et al., 1985] та MODS [Marschall J. C. et al., 1995] при поступленні, перед оперативним втручанням, після нього, на 7-й, 14-й, та 28-й день госпіталізації (у хворих, які продовжували лікування).

Синдром гострого легеневого пошкодження/респіраторний дистрес-синдром (СГЛП/РДС) встановлювали згідно критеріїв Американсько-Європейської погоджувальної конференції по РДС [Bernard G. R. et al., 1994]. У хворих з дисфункцією нирок ступінь ураження останніх додатково оцінювали за допомогою шкали RIFLE [Hoste E. et al., 2004]. Також аналізували динаміку лейкоцитарного індекса інтоксикації (ЛІІ) за Я. Я. Кальф-Каліфом [Кальф-Калиф Я. Я., 1950], як показника ендотоксикозу і стану імунологічної функції. Окремо вивчали функціональний стан хворих перед окремими сеансами ГДФ та одразу після них з метою уточнення впливу методу на показники САТ, ЧСС, ЦВТ, SpO₂, температуру тіла.

Сироваткові концентрації прозапальних цитокінів фактора некрозу пухлин б (TNF-б) та інтерлейкіну 6 (IL-6) визначали імуноферментним методом, із використанням відповідних наборів фірми "Diaclone" перед процедурами очищення крові, після їх закінчення і через добу від завершення сеансів.

Показники центральної гемодинаміки під час проведення детоксикації вимірювали методом грудної реографії з допомогою комп'ютерної системи реографії "РеоКом". Визначали і аналізували серцевий індекс, індекс ударної роботи лівого шлуночка, індекс загального периферичного судинного опору.

З метою встановлення середніх значень показників норми для ряду лабораторних даних (сечовина, креатинін, загальний білірубін, трансамінази, гемоглобін, загальний білок, фібриноген, протромбіновий індекс, амілаза крові) у 15 здорових осіб - донорів крові, за їх добровільною згодою, проведений одноразово відбір крові під час гемоексфузії для вказаних обстежень. Також донорам виміряно артеріальний тиск та підрахована ЧСС.

Аналіз усіх даних здійснювали за попередньо розробленим планом. Вихідні демографічні та клінічні характеристики учасників в кожній групі представлено в абсолютних і відносних величинах (число хворих, %); неперервні дані - у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення (M±SD).

Вибірки даних перевіряли на нормальність розподілу за допомогою тесту Шапіро-Уілкі. У випадку відхилення його від нормального, дані було представлено додатково через медіанно-квартильні оцінки (Me (0,5L; 0,5U) (використовували комп'ютерну програму STATGRAPHICS Plus Version 5.1) та застосовували непараметричні статистичні тести. Зокрема, для порівняння парних груп даних -

Т-критерій Вілкоксона, непарних двох груп - критерій Манна-Уітні, непарних трьох - критерій Краскала-Уолліса. Аналіз виживання хворих з ГП проведено за допомогою оцінки Каплана-Майера. Для встановлення статистично значимої різниці між ймовірністю виживання в обох групах використано логранговий тест.

Результати та їх обговорення. Нами проаналізовано у хворих з ГНП спектр, ступінь та частоту пошкоджень віддалених від основного органу-мішені (підшлункова залоза) систем і органів, що маніфестували в дебюті захворювання та стрімко прогресували. Встановлено, що ураження системи дихання від помірної гіпоксемії до розвитку СГЛП/РДС мало місце в 60 %; помірна дисфункція печінки - в 60 %; гостре пошкодження нирок - в 70 %; панкреатогенна енцефалопатія - в 33 %; судинна та міокардіальна дисфункція/нестабільність гемодинаміки - 30 %; незначні порушення коагуляційного гемостазу - в 17 % хворих. На момент госпіталізації у вказаної категорії хворих були пошкоджені, в середньому, 2,9 віддалених систем органів. Отримані результати підтверджували клініко-лабораторно-інструментальним дослідженням. Спостерігалися також гіпопротеїнемія (гіпоальбумінемія) та анемія, що потребували корекції шляхом повторних вливань донорських препаратів у значних об'ємах; патологічні зміни електролітного обміну, гіпергідратація як наслідок інтенсивної інфузійної терапії. В цілому, пошкодження печінки, центральної нервової системи та системи коагуляції мали помірний характер, не досягли ступеня недостатності і не були життєзагрожуючими. Прогноз захворювання визначала прогресуюча гемодинамічна нестабільність, ГНН, гострий РДС.

Слід зауважити, що первинна МОД, незважаючи на проведене комплексне консервативне та хірургічне лікування, досягала піку проявів в найближчі доби після проведення оперативного втручання - в середньому на 4-7-й день після госпіталізації. Морфологічним підтвердженням клініко-лабораторних даних стосовно мультиорганного пошкодження на грунті ГНП були також макро- та мікроскопічні патологічні зміни печінки, нирок, головного мозку, легень, міокарду, що виявили при автопсії (проведена у 90 % померлих). При цьому тотальний некроз ПЗ встановлено у 40 %; субтотальний - у 60 % померлих. Таким чином, морфологічним підґрунтям стрімкого перебігу МОД в ранній фазі захворювання був обширний асептичний некроз ПЗ, що обумовлював тяжку ендотоксемію з системними ускладненнями.

Запропонований нами спосіб детоксикації (інтермітуюча ГДФ) мав на меті в короткі терміни забезпечити ефективне очищення крові і повернути втрачену організмом хворого авторегуляцію та збільшити ймовірність його виживання.

Пріоритетною вимогою до кожного методу детоксикації, що застосовується в комплексному лікуванні критичних хворих у відділенні інтенсивної терапії, залишається безпечність виконання процедур з мінімальним впливом на життєво важливі функції організму. Оскільки нами запропоновано новий варіант інтермітуючого способу проведення ГДФ, постала необхідність аналізу змін найважливіших показників гомеостазу під час проведення процедури.

Встановлено, що після закінчення 111 процедур очищення крові САТ у порівнянні з таким вихідним, зростав в 53 (47,7 %); знижувався - в 48 (43,2 %); не змінювався - в 10 (9 %) випадках. Проте, в цілому, не встановлено статистично значимої різниці за час окремих сеансів (табл. 1). Перед початком 28 сеансів ЕКД гемодинаміка у хворих була нестабільною і підтримувалася симпатоміметиками (дофаміном). Під час проведення сеансів детоксикації дозу цього препарату вдалося знизити у 10 випадках; в 4 випадках - доза залишилася незмінною, а в 14 - довелося її збільшити, хоча в загальному доза дофаміну не змінилася (табл. 1).

Таблиця 1

Зміни деяких показників гомеостазу за час окремих сеансів ГДФ

Показник	M±SD; Me (0,5L; 0,5U)	Т-критерій Вілкоксона, n - число пар порівняння
	До ГДФ	Після ГДФ
САТ, мм рт. ст.	94,28±19,46; 97 (77; 110)	95,85±19,31; 97 (83; 110)	Т=2771,5 p>0,05, n=111
ЧСС, ударів за 1 хв	105,57±13,82; 105 (97; 115)	103,13±13,24; 102 (96; 110)	Т=2559,5 p>0,05, n=111
Доза дофаміну, мкг/кг/хв	25,68±18,80; 22 (15; 35)	28,79±25,33; 24,5 (12; 40)	Т=145 p>0,05, n=28
ЦВТ, мм вод. ст.	92,48±51,74; 85 (50; 125)	79,28±46,98; 75 (40; 110)	Т=1979,5 p<0,01, n=111
Температура тіла, є С	37,69±0,96; 37,7 (36,9; 38,5)	37,44±0,82; 37,4 (36,8; 38,0)	Т=2206,5 p<0,01, n=111
ІО, мм рт. ст.	165,98±56,35; 175 (120; 210)	176,60±83,01; 175 (108; 230)	Т=614 p>0,05, n=57

За допомогою комп'ютерної реографії нами вивчено показники центральної гемодинаміки та їх зміни у 15 хворих під час процедур очищення крові. Встановлено, що серцевий індекс, в цілому, як і індекс ударної роботи лівого шлуночка, повільно підвищувалися в динаміці проведення ЕКД (відповідно з 3,15±0,88 до 4,15±1,39 л/(хвЧм²) та з 38,57±11,21 до 47,36±16,24 гЧм/м²), наближаючись до нормальних його значень на 8-му год ГДФ, що свідчило про покращення скоротливої здатності лівого шлуночка. В той же час, індекс загального периферичного судинного опору суттєво зростав у порівнянні з початковим рівнем (з 2875±568 до 3428±936 дінЧс/(см⁵Чм²), що спостерігалося через 30 хв після виходу на робочий режим перфузії крові через гемодіафільтр (ймовірно через додаткову активацію симпатоадреналової системи у відповідь на екстракорпоральний відбір крові), а потім плавно знижувався до етапу закінчення сеансу (до значення

2240±561 дінЧс/(см⁵Чм²). Таким чином, визначені у 15 хворих показники центральної гемодинаміки, що відрізнялися від нормальних рівнів перед початком сеансів, за час ГДФ мали тенденцію до покращення, проте це не віддзеркалювалося на клінічному статусі.

Нами були проведені дослідження впливу ГДФ на кисневий бюджет крові у хворих під час процедури. Встановлено, що в 57 випадках перед початком сеансів ЕКД індекс оксигенації (ІО) складав <300 мм рт. ст., що свідчило про наявність у хворих СГЛП/РДС. Проте під час проведення окремих процедур не було відмічено статистично вірогідних коливань цього показника (див. табл. 1). Отримані результати свідчать про відсутність негативного впливу ГДФ на газовий склад крові.

В той же час, рівні ЦВТ помірно знижувалися (див. табл. 1). Отриманий результат такої динаміки ЦВТ був нами очікуваний та програмований у зв'язку з застосуванням ультрафільтрації для корекції балансу рідини у хворих під час проведення процедури, зокрема в пацієнтів з гострим ураженням нирок та наявною гіпергідратацією. Також встановлено, що сеанси детоксикації не впливали негативно на обсяги залишкового діурезу у хворих із частковою або збереженою функцією нирок за умов адекватного поповнення об'єму циркулюючої крові.

Відомо, що деякі цитокіни можуть адсорбуватися на мембрані гемодіафільтра. Нами проведені дослідження з визначенням концентрації найбільш агресивних прозапальних цитокінів TNF-б та IL-6 у сироватці крові під час процедури ЕКД в 15 хворих основної групи. Встановлено, що підвищені рівні цитокінів перед ГДФ (224,72±44,54 та 143,25±35,69 пг/мл відповідно) дещо знижувалися за час сеансів очищення крові (до 172,19±37,42 та 86,15±15,60 пг/мл) і цей ефект утримувався протягом однієї доби. Оскільки поряд з прозапальними цитокінами елімінуються і протизапальні, клінічне значення їх прискореної елімінації з кровотоку остаточно не встановлене.

Аналіз інтрагемодіафільтраційних ускладнень виявив, що сеанси ГДФ було призупинено у 10 випадках (9 %). З них, в 7 випадках (6,3 %) причиною призупинення ГДФ був тромбоз чи прорив мембрани, проте сеанс було продовжено після заміни гемодіафільтра; у 3 випадках (2,7 %) - внаслідок інших причин (тромбоз центрального венозного катетера, критична гіпотензія, помірна кровотеча по дренажах з живота). Жоден хворий не помер під час процедури чи в найближчий період після неї.

Найважливішими показниками ефективності будь-якого методу ЕКД є зменшення летальності чи явне клінічне покращення стану хворих, яким застосоване в комплексному лікуванні очищення крові.

Швидша стабілізація і (чи) клінічне покращення стану хворих на фоні застосування ГДФ безпосередньо проявлялося збільшенням ІО, САТ, зниженням концентрації сироваткового креатиніну, нормалізацією водно-електролітного обміну та ін. Після курсу ЕКД у хворих дослідної групи ІО зріс та на 7-ий день лікування перевищував значення такого у хворих контрольної групи (відповідно 295,42±117,16; 288 (200; 404) мм рт. ст. (n=33) та 231,42±82,61; 235 (162; 300) мм рт. ст. (n=38), критерій Манна-Уїтні W = 833,0; P = 0,018). Тривалість ШВЛ у хворих, які мали СГЛП/РДС і вижили, в дослідній групі на 1-3 дні була менша, ніж у хворих контрольної групи.

Серед хворих, які доживали до 7-го - 14-го дня спостереження, значення САТ були значимо вищі у тих, які отримували поряд з традиційною комплексною терапією курс ГДФ. Так, на 7-му добу показник САТ становив в хворих контрольної групи 79,13±19,89; 83,0 (70,0; 95,0) мм рт. ст. (n=38); дослідної - 98,56±13,83;

97,5 (90,0; 105,0) мм рт. ст. (n=33), згідґно критерію Манна-Уїтні W = 966,5;

P = 0,00002 - статистично значима різниця). Позитивний вплив ГДФ на системну гемодинаміку, вірогідно, пов'язаний з елімінацією з циркуляції ряду відомих та неідентифікованих токсичних сполук, що знижують судинний тонус чи володіють кардіодепресивною дією.

Застосування ГДФ дозволила нам ефективно коригувати всі порушення, притаманні хворим з ураженням нирок, оскільки цей метод очищення крові є одним з методів замісної ниркової терапії. Гіперазотемія, водно-електролітний дисбаланс, зміни осмолярності крові, метаболічний ацидоз - це неповний перелік патологічних зрушень гомеостазу, що підлягали корекції за допомогою ГДФ. Окремі аналогічні корегуючи ефекти ГДФ ми спостерігали й у хворих з ГНП, навіть за умови відсутності в них гострої ниркової недостатності. Отримані нами результати дослідження підтверджують деякі відомі дані стосовно можливостей даного методу еферентної терапії.

Встановлено, що за час курсу ГДФ сироватковий креатинін значимо зменшився у хворих дослідної групи (з 345,29±191,98; 283,0 (220,0; 439,0) мкмоль/л (n=41) до 222,82±142,79; 174,0 (109,0; 339,0); мкмоль/л (n=33), Т-критерій Вілкоксона Т=72,5, p<0,01), і практично не змінився за аналогічний проміжок часу у хворих контрольної групи (з 208,42±110,7; 167,7 (127,2; 256,3) мкмоль/л (n=61) до 182,5±148,67; 146,7 (109,8; 177,6) (n=41), Т-критерій Вілкоксона Т=346, P>0,05).

В окремих хворих, які отримували сеанси ГДФ, на 1-2 дні швидше відновлювалася перистальтика, знижувався внутрішньочеревний тиск на 5-6 мм рт. ст. від вихідного, покращувався стан свідомості на 1-4 бали за шкалою ком Глазго при сопорі чи енцефалопатії в дебюті захворювання та спостерігалися деякі інші позитивні клінічні ефекти, для встановлення ваги яких необхідні подальші дослідження з цілеспрямованими критеріями включення-виключення та більшим масивом хворих.

При проведенні дослідження з використанням „загрозо-метричних" шкал встановлено, що максимальна кількість балів за шкалою APACHE II мала місце у хворих обох груп в післяопераційному періоді (2-4 доба), а саме, в контрольній групі 12,98±3,29; 13 (11; 15) бали (n=61), в дослідній - 14,0±4,15; 14 (11; 17) бали (n=41), і не відрізнялася в групах порівняння - критерій Манна-Уїтні W = 1447,5;

P = 0,18. Включення ГДФ в комплексне лікування хворих дослідної групи на цьому етапі обумовило статистично значиме зменшення тяжкості їх стану на 7-й день у порівнянні з контрольною групою в 95 % конфіденційному інтервалі (у хворих контрольної групи - 10,45±4,57; 11 (6; 13) бали (n=38), дослідної - 8,03±5,87;

8 (3; 10) бали (n=33), критерій Манна-Уїтні W = 428,0; P = 0,02).

В післяопераційному періоді кількість балів за шкалою MODS також статистично не відрізнялася у хворих обох груп (в контрольній - 6,03±2,97; 5 (4; 8) бали (n=61), дослідній - 6,66±2,90; 7 (5; 9) бали (n=41), критерій Манна-Уїтні

W = 1430,5; P = 0,22). В той же час на 7-й день лікування кількість балів за шкалою MODS виявилася меншою у групі, де застосовувалася ЕКД (в контрольній групі - 4,79±2,58; 5 (3; 6) бали (n=38), в дослідній - 3,47±3,31; 2,5 (1; 5,5) бали (n=33), критерій Манна-Уїтні W = 411,5; P = 0,02).

Проведено аналіз виживання хворих обох груп за методом Каплана-Майера (рис. 1). Встановлено, що на кінець 5-ї доби після госпіталізації ймовірність виживання (ймовірність дожиття до цього терміну) хворих групи ГДФ склала 85,37±5,52 % (середнє значення±стандартна похибка) проти 78,69±5,24 % в контрольній групі; на кінець 14-ї - 65,85±7,41 % (проти 44,26±6,36 %); на кінець

28-ї доби - 51,22±7,81 % (проти 31,15±5,93 %). Для встановлення наявності статистично значимої різниці між ймовірністю виживання в обох групах на кінець 28-ї доби виконано два тести: логранговий тест - ч²=4,72, P=0,0298 та Вілкоксона-Гехана - ч²=4,80, P=0,028. Отримані результати свідчать, що між групами наявна статистично значима різниця в 95 % конфіденційному інтервалі.



Рис. 1. Порівняльний аналіз виживання хворих обох груп (оцінка Каплана-Майера):

1 - контрольна група (n=61);

2 - дослідна група (n=41).

Також слід зазначити, що до кінця 7-ї доби перебування в стаціонарі у контрольній групі померло 26 хворих з 42 (61,9 % від загальної кількості померлих), а решту - до закінчення спостереження - до кінця 28-ї доби. В той же час, в дослідній групі за перший тиждень лікування загинуло 8 хворих з 20 (40,0 %), надалі - решту 12.

Таким чином, летальність у хворих контрольної групи мала місце переважно в перший тиждень від виникнення ранньої МОД/МОН на грунті тяжкого ендотоксикозу, спричиненого обширним асептичним некрозом ПЗ. Більша частка хворих дослідної групи, яким у комплексне лікування була включена ЕКД, померла у пізніших строках, коли зростають ризики інфікування зон некрозу, розвивається сепсис та пізня МОД/МОН.

Отже, застосування ГДФ поряд з традиційним консервативним та оперативним лікуванням у хворих з ГНП дозволяє, з одного боку, зменшити летальність в цілому, а з другого боку - ефективно лікувати ранню МОД/МОН, збільшуючи ймовірність "дожиття" до пізніх ускладнень та виграючи час для вирішення хірургічних проблем та ін.

Таким чином, запропонована нами інтермітуюча ГДФ для застосування у комплексному лікуванні хворих з тяжким ГНП, ускладненим МОД/МОН в ранній фазі перебігу хвороби, мала позитивний вплив одночасно на різні органи і системи. Ґрунтується цей ефект на принципі, що всі органи спільні в загальному - контактують з кров'ю [Ronco C. et al., 2003]. Найважливішими позитивними наслідками застосування ГДФ були зменшення проявів гемодинамічної нестабільності, покращення дифузії газів при СГЛП/РДС та корекція змін гомеостазу, притаманних ГНН, тобто встановлення контролю над перебігом тих життєзагрожуючих органних уражень, що визначали прогноз захворювання в кінцевому результаті.



ВИСНОВКИ

У роботі теоретично обґрунтовано та запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання щодо інтенсивної терапії мультиорганної дисфункції/недостатності у хворих з тяжким гострим некротичним панкреатитом в ранній фазі перебігу захворювання. Проведено всебічне і глибоке дослідження клініко-лабораторної ефективності інтермітуючої вено-венозної гемодіафільтрації та оцінено її вплив на основні показники ефективності лікування.

1. На тлі гострого некротичного панкреатиту в складі мультиорганної дисфункції/недостатності спостерігалося ураження нирок в 70 %; системи дихання - в 60 %; печінки - в 60 %; ментальної функції - в 33 %; серцево-судинної системи - в 30 %; згортальної системи крові - в 17% хворих. На момент госпіталізації у вказаної категорії хворих були пошкоджені, в середньому, 2,9 віддалених систем органів. Ураження печінки, ЦНС та коагуляції мали помірний характер, не досягли ступеня недостатності і не були життєзагрожуючими. Прогноз захворювання визначала наявність прогресуючої гемодинамічної нестабільності, гострої ниркової недостатності та гострого респіраторного дистрес-синдрому.

2. При застосуванні стандартного комплексу інтенсивної терапії у хворих з гострим некротичним панкреатитом найбільш тяжкі множинні порушення гомеостазу та найбільше число летальних випадків мали місце в проміжку часу між оперативним втручанням (2-4-а доба) та 7-м днем лікування. Середній показник індексу оксигенації складав в першу добу післяопераційного періоду (медіана (нижній; верхній квартиль) - 216 (137; 309) мм рт. ст., при цьому синдром гострого легеневого пошкодження мав місце в 19,7 %, а гострий респіраторний дистрес-синдром у 23,0 % хворих. Середній артеріальний тиск становив 73 (63; 90) мм рт. ст.; третині хворих щонайменше одну добу гемодинаміка підтримувалася за допомогою інфузіїї симпатоміметиків. Рівень сивороткового креатиніну складав 167,7 (127,2; 256,3) мкмоль/л, і, згідно класифікації RIFLE, недостатність нирок встановлена у 14,8 %, а пошкодження - у 9,8 % хворих.

Внаслідок прогресуючої мультиорганної дисфункції загинуло за період спостереження 42 хворих контрольної групи (68,9 %), з них - 26 (61,9 % від усіх померлих) - до кінця першого тижня терапії.

3. У хворих з гострим некротичним панкреатитом під впливом курсу інтермітуючої гемодіафільтрації, поєднаної з стандартним комплексом інтенсивної терапії на кінець першого тижня спостереження індекс оксигенації перевищував аналогічні значення у хворих контрольної групи (відповідно 288 (200; 404) мм рт. ст. (n=33) та 235 (162; 300) мм рт. ст. (n=38), критерій Манна-Уїтні W = 833,0;

4. P = 0,018), як і показник середнього артеріального тиску (в дослідній групі - 97,5 (90,0; 105,0) мм рт. ст. (n=33), в контрольній - 83,0 (70,0; 95,0) мм рт. ст. (n=38), критерій Манна-Уїтні W = 966,5; P = 0,00002).

5. Еферентна терапія дозволила суттєво зменшити тяжкість стану хворих та ступінь МОД. В хворих дослідної групи, які продовжили лікування на початок 7-ї доби від госпіталізації (n=33), тяжкість стану за шкалою APACHE II складала (медіана (нижній; верхній квартиль) - 8 (3; 10) та ступінь мультиорганної дисфункції за шкалою MODS - 2,5 (1; 5,5) бали, а в контрольній групі в цей термін обстеження (n=38) - відповідно 11 (6; 13) та 5 (3; 6) бали. Застосування інтермітуючої вено-венозної гемодіафільтрації для оптимізації комплексного лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом статистично значимо збільшило ймовірність їх виживання на кінець 28-ї доби спостереження до 51,22±7,81% (середнє значення±стандартна похибка) проти 31,15±5,93% в контрольній групі без еферентної терапії (логранговий тест - ч²=4,72, P=0,0298).

6. Нами відзначено сприятливий профіль безпеки запропонованого режиму гемодіафільтрації у вказаної категорії хворих. При аналізі динаміки ключових показників - середнього артеріального тиску, індексу оксигенації, доз дофаміну до початку сеансів еферентної терапії та по їх закінченні встановлено відсутність статистично значимої різниці у вищевказаних показниках в 95% конфіденційному інтервалі.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Інтермітуюча вено-венозна гемодіафільтрація може застосовуватися для оптимізації лікування хворих з тяжким гострим панкреатитом, ускладненим мультиорганною дисфункцією, у відділеннях хроніодіалізу чи інтенсивної терапії, обладнаних діалізною апаратурою. Проведення сеансів даного методу еферентної терапії оптимально здійснювати в проміжку часу між оперативним втручанням та 7-м днем лікування, 1 раз на добу, тривалістю 8-12 год, 3-5 сеансів на курс лікування.

Перший сеанс гемодіафільтрації слід розпочинати, щонайменше, через 6-8 год після завершення оперативного втручання для уникнення кровоточивості на тлі тотальної гепаринізації. Швидкість потоку крові через гемодіафільтр для гемодинамічно стабільних хворих слід встановлювати 150-200 мл/хв; у пацієнтів, які потребують інфузії симпатоміметиків - 80-100 мл/хв з поступовим нарощуванням швидкості та пролонгацією сеансу детоксикації до 12 год. Швидкість потоку бікарбонатного діалізного розчину - 500 мл/хв, введення субституату - 35 мл/кг/год в режимі предилюції. Альтернативою приготуванню розчину заміщення on-line "штучною ниркою", при відсутності такої технічної можливості, є інфузія в екстракорпоральний контур офіцинального розчину Рінгера в режимі предилюції. Для компенсації втрат в еффлюєнт калію, глюкози, амінокислот та інших нутрієнтів необхідно продовжувати парентеральне харчування впродовж сеансу детоксикації, використовуючи офіцинальні розчини збалансованих амінокислот, 20 % глюкози з хлоридом калію у відповідних до потреб пацієнта дозах.

У хворих з тяжким гострим респіраторним дистрес-синдромом на тлі основного захворювання необхідно забезпечити негативний добовий водний баланс шляхом регулювання об'єму ультрафільтрації, контролюючи стан волемії та системної гемодинаміки.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Протас В. В. Застосування гемодіафільтрації в комплексному лікуванні гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих у критичних хворих із некротичним панкреатитом / В. В. Протас // Український журнал екстремальної медицини імені Можаєва. - 2006. - № 3. - С. 31-34.

2. Протас В. В. Особливості антибактеріальної терапії панкреатогенного сепсису у критичних хворих в час проведення інтермітуючої вено-венозної гемодіафільтрації / В. В. Протас, І. М. Шевчук // Шпитальна хірургія. - 2008. -

3. № 2. - С. 55-57. (Дисертант проводив обстеження та лікування хворих, статистичну обробку результатів, оформив статтю).

4. Діагностика ранніх легеневих ускладнень у хворих на гострий панкреатит / Протас В. В., Герич Р. П., Шевчук І. М., Герич П. Р., Сніжко С. С., Дроняк М. М. // Архів клінічної медицини. - 2008. - № 1. - С. 73-74. (Здобувачем проведено інтерпретацію отриманих даних, обґрунтовано висновки, підготовлено матеріали до друку).

5. Шевчук І. М. Інтермітуюча вено-венозна гемодіафільтрація в хворих з поліорганною дисфункцією при гострому некротичному панкреатиті / І. М. Шевчук, В. В. Протас // Хірургія України. - 2005. - № 3. - С. 80-82. (Дисертантові належить ідея, матеріал дослідження, підготовка до друку).

6. Застосування гемодіафільтрації on-line в комплексній ресуститації хворих з мультиорганною дисфункцією / Шевчук І. М., Протас В. В., Легун О. М., Герич Р. П. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина". - 2006. -

7. Вип. 29. - С. 137-140. (Здобувачем проведено комплексне лікування хворих із застосуванням гемодіафільтрації, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, оформлено статтю).

8. Діагностичні критерії перебігу гострого панкреатиту / Ткачук О. Л.,

9. Герич Р. П., Шевчук І. М., Протас В. В., Герич П. Р., Вацеба А. О. // Галицький лікарський вісник. - 2008. - № 1. - С. 58-60. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, проведена підготовка до друку).

10. Системна запальна реакція і сепсис у хворих на гострий біліарний некротичний панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці / Шевчук М. Г., Шевчук І. М., Герич Р. П., Ткачук О. Л., Дроняк М. М., Протас В. В. // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 4. - С. 32-35. (Дисертант проводив огляд літератури, забір та підготовку матеріалу для лабораторних досліджень, аналіз даних).

11. Пат. 34982 Україна, МПК А 61 К 31/00. Спосіб детоксикації у хворих з мультиорганною дисфункцією на ґрунті гострого некротичного панкреатиту / Протас В. В., Шевчук І. М., Легун О. М. - № 200804912 ; заявл. 16.04.08 ; опубл. 26.08.08, Бюл. № 16 (внесок дисертанта - розробка режиму проведення інтермітуючої гемодіафільтрації, вибір оптимальної швидкості перфузії крові).

12. Протас В. В. Застосування інтермітуючої вено-венозної гемодіафільтрації у хворих на гострий некротичний панкреатит / В. В. Протас // Гострий панкреатит. - Івано-Франківськ : Видавництво ІФДМУ, 2008. - С. 162-172 (розділ книги написаний особисто).

13. Протас В. В. Деякі аспекти проведення гемодіафільтрації у хворих із гострим некротичним панкреатитом / В. В. Протас, І. М. Шевчук // Архив клинической и экспериментальной медицины : II Укр. наук.-практ. конф., присвячена 75-річчю Донецької області "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини", (Донецьк-Маріуполь, 12-14 верес. 2007 р.). - 2007. - № 1. - С. 88-91. (Дисертант приймав участь у загально-клінічному обстеженні та лікуванні хворих, виконав статистичну обробку результатів та їх аналіз, підготував доповідь).

14. Хірургічне лікування хворих на гострий некротичний панкреатит /

15. Шевчук М. Г., Шевчук І. М., Дроняк М. М., Герич Р. П., Протас В. В. // Матеріали XXI з'їзду хірургів України, (Запоріжжя, 5-7 жовт. 2005 р.). - Запоріжжя, 2005. -

16. С. 301-302. (Здобувач проводив частині хворих анестезіологічне забезпечення та інтенсивну терапію в периопераційному періоді, готував тези до друку).



АНОТАЦІЯ

Протас В. В. Застосування інтермітуючої гемодіафільтрації в комплексному лікуванні хворих з гострим некротичним панкреатитом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010. мультиорганний дисфункція фільтраційний інтермітуючий

Наукова робота присвячена вдосконаленню комплексного лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом, ускладненим мультиорганною дисфункцією в ранній фаза перебігу захворювання. На основі аналізу спектру і суті системних порушень, притаманних даній патології, обґрунтовано доцільність включення в комплексну терапію її фільтраційної методики еферентної терапії. Запропоновано для екстракорпоральної детоксикації удосконалений варіант інтермітуючої гемодіафільтрації. Досліджено її вплив на основні показники гомеостазу у хворих даної категорії. Встановлено, що застосування інтермітуючої гемодіафільтрації в комплексному лікуванні хворих з гострим некротичним панкреатитом зменшує тяжкість їх стану, ступінь мультиорганної дисфункції та статистично значимо збільшує виживання. Підтверджено безпечний профіль процедур запропонованої методики. Розроблено і впроваджено практичні рекомендації стосовно режиму, показань та протипоказань, строків проведення інтермітуючої гемодіафільтрації.

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, мультиорганна дисфункція, інтермітуюча гемодіафільтрація.



SUMMARY

Protas V. V. Application of intermittent hemodiafiltration in complex treatment of patients with a acute necrotizing pancreatitis. - Manuscript.

Dissertation on obtaine of scientific degree of Candidate of Medicine in speciality 14.01.30 - anaesthesiology and intensive care. - National Medical Academy of postgraduated education named after P. L. Shupik Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

The scientific work is devoted perfection of complex treatment of patients with a acute necrotizing pancreatitis complicated by polyorganic disfunction in the early phase of course of disease. On the basis of analysis of spectrum and essence of system violations during this pathology it determined correct prescribtion of filtrative method eferent therapy in complex treatment. The improved variant of intermittent heamodiafiltration is offered for extracorporal dethoxication. It was considered its influence on the basic indexes of homeostasis at patients with acute necrotizing pancreatitis. It was determined that application of intermittent hemodiafiltration at the complex treatment of patients with an acute necrotizing pancreatitis diminishes severity of their condition, degree of multiple organ dysfunction and statistically meaningfully increases alive. The safe type of procedures of the offered method is confirmed. Practical recommendations are developed and used according to the mode, indications and contraindications, terms of performing of intermittent haemodiafiltration.

Key words: acute necrotizing pancreatitis, multiple organ dysfunction, intermittent hamodiafiltration.



АННОТАЦИЯ

Протас В. В. Применение интермиттирующей гемодиафильтрации в комплексном лечении больных с острым некротическим панкреатитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, МОЗ Украины, Киев, 2010.

Научная работа посвящена оптимизации комплексного лечения больных с острым некротическим панкреатитом, осложнённым мультиорганной дисфункцией в ранней фазе течения заболевания. Проанализирован спектр и глубина системных нарушений при этой патологии. Отмечено, что повреждения печени, центральной нервной системы и коагуляции имели, в целом, умеренный характер и не были жизнеопасными. Прогноз заболевания определяли прогрессирующая гемодинамическая нестабильность и (или) острая почечная недостаточность и (или) респираторный дистресс-синдром. Указанные нарушения, исходя из патогенеза возникновения, могут быть нивелированы/смягчены в большей степени с помощью фильтрационной методики эфферентной терапии нежели другими (аферезными или сорбционными) технологиями.

Нами предложен усовершенствованный способ интермиттирующей гемодиафильтрации и изучена её эффективность у больных данной категории.

В проспективное исследование включены 102 больных, которые были разделены на две сопоставимые группы. Пациенты контрольной группы (n=61) в до и послеоперационном периоде получали общепринятую базовую комплексную интенсивную терапию. Пациентам исследовательской группы (n=41), в послеоперационном периоде дополнительно применяли интермиттирующую гемодиафильтрацию on-line в режиме предилюции. С этой целью использовали аппарат "искусственная почка" "AK 200 ULTRA S" ("Gambro") и гемодиафильтр "Polyflux 14 S" ("Gambro"). При этом скорость перфузии крови составляля 150-200 мл/мин, длительнось процедур - 8-12 час, на курс - 2-5 сеансов.