Особливості діагностики, перебігу і лікування факоморфічної глаукоми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

УДК 617.7-007.681-02-036.1-07-08-037:617.741

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості діагностики, перебігу і лікування факоморфічної глаукоми

14.01.18 - офтальмологія

Пархоменко Олена Геннадіївна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, МОЗ України, м. Київ.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Скрипник Римма Леонідівна Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри офтальмології, МОЗ України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Медичний університет УАНМ, завідувач курсом очних хвороб з іридодіагностикою кафедри хірургічних хвороб, м. Київ;

доктор медичних наук, професор, Завгородня Наталія Григорівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології, м. Запоріжжя.

Захист відбудеться о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міска клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», кафедра офтальмології НМАПО імені П. Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,кандидат медичних наук, Н.С. Лаврик.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Глаукома в наш час посідає одне з провідних місць серед причин сліпоти і слабобачення в Україні і у світі в цілому. На сьогоднішній день на земній кулі нараховується понад 70 млн. хворих на глаукому, серед яких близько 6,7 млн. - сліпі на обидва ока [Волков В.В., 2001; Лібман Е.С. з співавт., 2004; Сергієнко М.М., 2007; Могілевський С.Ю., 2007; Риков С.О. з співавт., 2008; Фламмер Й., 2008; Еричев В.П., 2008; Збітнєва С.В., 2008; Hitchings R. et al., 2008].

Глаукома - поліморфічне захворювання, кардинальними ознаками якого є: постійне або періодичне підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ), порушення поля зору і характерні зміни диска зорового нерва (ДЗН), які мають назву глаукоматозна екскавація. Однак крім загальних найголовніших симптомів, глаукома включає і ряд інших анатомо-морфологічних і функціональних порушень, сукупність і виразність яких складають особливості клінічного перебігу багатьох форм і видів глауком [Gunning F.P. et al., 1998; Кондратенко Ю.М., 2000; Жабоєдов Г.Д. з співавт., 2004; Пасечнікова Н.В. з співавт., 2010, Завгородня Н.Г., 2010].

Нині нараховується понад 65 форм глауком, які мають різний патологічний механізм початку захворювання, але результат однаковий - втрата зорових функцій, що пов'язане з загальним патогенезом кінцевих стадій будь-якої форми глаукоми. Таке несприятливе завершення глаукоми нерідко пов'язане із пізньою діагностикою і недостатньою оцінкою даних анатомо-морфологічного та функціонального стану ока, а також пускових і ключових факторів ризику захворювання [Нестеров А.П., 2000; Ронзіна І.А., 2004; Pradhan D., 2001].

Серед великої кількості форм глауком найпоширенішою в нашому регіоні є первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ). Вважають, що вона складає від 45 до 80% всіх випадків глаукоми, хоча межі її розповсюдження потребують додаткового уточнення. Це пояснюється недостатньо вивченим ґенезом захворювання і постійним його прогресуванням. Одні автори вважають, що ПВКГ обумовлена особливою формою старіння, інші пов'язують її з генетичною неповноцінністю [Дронов М.М., 2003; Бакбардин Ю.В. з співавт., 2005; Егоров Е.А. з співавт., 2009; Дуглас Р.Дж., 2010; Lai J.S. et al., 2006].

Існує думка, що первинна відкритокутова глаукома, в свою чергу, складається з багатьох груп глаукомних захворювань, які обумовлені різними генами, але мають загальну морфологічну (відкритий кут передньої камери) і клінічну ознаку, яка характеризується невпинним прогресуванням навіть при ретельних зусиллях лікаря, чіткому дотриманні алгоритму лікування і використанні новітніх досягнень медицини [Нестеров А.П., 2000; Дронов М.М., 2003].

Особливу увагу останнім часом звертають на форми глаукоми, при яких пусковим механізмом у початковій стадії захворювання є не структура кута передньої камери, а стан кришталика. Така глаукома отримала назву факогенної. Якщо глаукома залежить від збільшених розмірів, форми і прозорості кришталика, то вона має назву факоморфічна глаукома. Незважаючи на те, що факоморфічна глаукома (ФМГ) зустрічається нерідко, вивчено її ще вкрай недостатньо [Prajna N. et al., 1996].

Таким чином, до причини розвитку ФМГ віднесли патологічний процес у кришталику, що призводить до його помутніння, збільшення розміру і зміни форми, а також до зменшення глибини і звуження кута передньої камери (КПК). Ці патологічні процеси призводять до часткового або повного закриття КПК, підвищення ВОТ, розвитку функціональних і патоморфологічних змін рогівки, райдужки, утворення гоніосинехій, деформації зіниці та глаукоматозної екскавації ДЗН.

Водночас, у діагностиці, перебігу і лікуванні ФМГ, виділеної в окрему нозологічну одиницю, залишається багато невизначеного. Відсутні критерії формулювання діагнозу на початкових етапах, немає достовірних даних про особливість перебігу цього захворювання, залишається невідомим, коли і в яких випадках ФМГ переходить у нестримне прогресування, а коли виникає стійка стабілізація. Не розроблено оптимальний алгоритм лікування. Здавалося б, при достатньо з'ясованому пусковому механізмі ФМГ все ж таки переважають суперечливі думки не лише про момент, але навіть і про доцільність переходу до хірургічного лікування як самої катаракти, так і до черговості методів антиглаукоматозного хірургічного і лазерного втручання [Тахчіді Х.П. з співавт., 2005]. В одних випадках при видаленні кришталика автори констатують стійку стабілізацію глаукомного процесу, в інших - повну її відсутність [Малов И.В. з співавт., 2001; C.Hylton et al., 2003]. Причину протилежних результатів хірурги, як правило, вбачали у недосконалості проведення екстракції кришталика і порушенні техніки антиглаукомних заходів [Дронов М.М., 2003; Веселовська З.Ф., 2007]. Однак факоемульсифікація катаракти в останні роки досягла межі досконалості, в той же час результати лікування ФМГ залишаються більш скромними і недостатньо передбачуваними, ніж можна було припустити. Нездійснені очікування свідчать про те, що головний причинний фактор патологічного явища якимось чином випадає з-під уваги дослідників. Усе зазначене змушує детально вивчити всі випадки лікування хворих з ФМГ, особливо і в першу чергу ті різновиди, при яких виникали результати, протилежні очікуваним. Для цього необхідно з'ясувати диференціальну межу між станом ока у хворих на ФМГ і пацієнтів, у яких констатуються незалежні два захворювання «глаукома» і «катаракта». Розмежування таких уявлень може принципово змінити алгоритм лікування, створити оптимальні умови для прогнозу захворювання.

Таким чином, аналіз стану діагностики та лікування ФМГ показав, що для підвищення точності постановки діагнозу «факоморфічна глаукома» необхідне ретельне вивчення анатомо-морфологічних і функціональних особливостей очей з ФМГ із залученням сучасних методів дослідження, що надасть можливість прогнозувати перебіг і результат захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом планової теми науково-дослідної роботи кафедри офтальмології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця “Діагностика і лікування нейроретинопатії” (№ державної реєстрації 0107 U 002900).

Мета дослідження: підвищити ефективність ранньої діагностики і лікування факоморфічної глаукоми на основі виявлення ранніх ознак, що мають діагностичне значення при ФМГ, шляхом вивчення морфо-функціональних і клініко-анатомічних особливостей ока та оцінки їхнього значення у визначенні тактики ведення хворих на ФМГ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити анатомо-морфологічні особливості очей при факоморфічній глаукомі з використанням сучасних діагностичних методів (A-scan, ІОЛ-майстер, HRT, ОКТ, Пентакам).

2. Розробити спосіб дослідження кута передньої камери ока на приборі ОКТ та провести порівняльний аналіз його ефективності з результатами дослідження передньої частини ока на приборі Пентанам.

3. На основі структурних і функціональних досліджень ока визначити можливі особливості клінічного перебігу факоморфічної глаукоми.

4. Визначити диференційно-діагностичне значення анатомо-морфологічних і функціональних методів дослідження при діагностиці ФМГ.

5. Вивчити динаміку змін гідродинамічних та функціональних показників ока у хворих на факоморфічну глаукому після видалення катаракти методом факоемульсифікації з імплантацією ІОЛ.

Об'єкт дослідження: вторинна факоморфічна глаукома.

Предмет дослідження: особливості гідродинаміки, біометричних показників очного яблука, кута передньої камери і параметрів диска зорового нерва на очах з факоморфічною глаукомою в процесі лікування.

Методи дослідження: візометрія, біомікроскопія (щілинні лампи ЩЛ-2Б і «Nidek» (Японія)), дослідження переднього відрізка ока (Pentacam, «Oculus», модифікація 3D-OCT 1000, «Topcon»), гоніоскопія (лінза Гольдмана), пахіметрія (пахіметр ультразвуковий «Nidek»), кераторефрактометрія (автокераторефрактометр «Nidek»), тонометрія, електротонографія (електротонограф цифровий ТНЦ-100), периметрія (компютерна кінетична Humphrey, Carl Zeiss), ехобіометрія (ультразвукова біометрія А-скан US-2500, Nidek, оптична біометрія на IOL Master), конфокальна лазерскануюча офтальмоскопія ДЗН (HRT), світлова чутливість (адаптометр Белостоцкого-Гофмана), електрофізіологічні дослідження: критична частота злиття миготінь (КЧЗМ), поріг електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ). Статистична обробка даних (ліцензійні програми Statistiсa 8.0 („StatSoft, Inc.”, США) та Microsoft^® Excel 2007 („Microsoft Corporation”, США).

Наукова новизна одержаних результатів.

· Розширено наукові поняття кількісних характеристик анатомо-топографічного стану ока, одержаних з використанням сучасних методів дослідження (A-scan, ІОЛ-майстер, HRT, ОКТ, Пентакам), виявлений взаємозв'язок змін структур ока в розвитку факоморфічної глаукоми, таких, як: ПЗ, товщина кришталика, глибина ПК, величина й ступінь відкриття КПК, товщина рогівки та стан сітківки й ДЗН.

· Вперше виділено два види факоморфічної глаукоми: І вид - істинна ФМГ, де кришталик є пусковим чинником глаукомного захворювання, і що характеризується збереженням товщини нейроретинального паска, більш товстою рогівкою і стійкими зоровими функціями; ІІ вид - комбінована ФМГ, де збільшення об'єму кришталика поєднується з клінічними симптомами відкритокутової глаукоми, з відповідними змінами зорових функцій, таких як: ПЗ, світлова чутливість, електрофізіологічні показники та змінені параметри ДЗН .

· Доповнено наукові поняття про стан структур та гідродинаміку ока при різних видах ФМГ до та після видалення катаракти методом ФЕК з імплантацією ІОЛ .

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновано виділяти два види факоморфічної глаукоми: істинну та комбіновану та доведено можливість їх диференційного діагностування.

Запропоновано діагностичні критерії для визначення істинної та комбінованої видів ФМГ, а саме: товщини ШНВС, площі нейроретинального паску, центральна товщина рогівки, ПЗ, світлова чутливість та електрофізіологічні показники, які зменшені при комбінованій ФМГ.

Розроблено та впроваджено метод одержання якісного зображення та детального аналізу КПК за допомогою оптичного когерентного томографа, що використовується для заднього відрізка ока (деклараційний патент України на корисну модель "Спосіб діагностики ширини кута передньої камери ока при відкрито-, вузько- та закритокутовій глаукомі» UA № 46684, МПК А61F9/00 від 25.12.2009 р. (у співавторстві з професором Г. Д. Жабоєдовим та О. Г. Пархоменком)).

Впровадження у практику. Результати дослідження впроваджені в практику офтальмологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, клінічної лікарні №9 м. Києва, офтальмологічної клініки «Новий зір» (ліцензія АВ№492646), м. Київ, центральної поліклініки МВС України, а також використовуються в навчальному процесі кафедри офтальмології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником д.мед.н., професором Р.Л. Скрипник було сформульовано мету і задачі дослідження. Автор особисто провела критичний аналіз джерел літератури, здійснювала динамічне спостереження за пацієнтами (проводила офтальмологічне обстеження і лікування хворих), збір даних, аналіз результатів дослідження, інтерпретацію і порівняння даних, оформлення результатів. Автор особисто провела клінічне спостереження та асистувала при операціях в хірургії 420 пацієнтів (482 очей). Здобувач самостійно написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки і практичні рекомендації. Пошукач у співавторстві з д.мед.н., професором Г.Д. Жабоєдовим і О.Г. Пархоменком брала безпосередню участь у створенні патенту України. При підготовці публікацій використано клінічний матеріал, огляд літератури і статистичні дані автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались на науково-практичних конференціях та з'їздах, в тому числі з міжнародною участю, ХХІІ Конгресі Європейського товариства катарактальних і рефракційних хірургів (Париж, 2004); «Сучасні методи діагностики в офтальмології. Анатомо-фізіологічні основи патології органа зору» (Москва, 2006); ХІ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), «Сучасні проблеми глаукоми і патології сітківки (Запоріжжя, 2006); конференції «Проблеми, досягнення і перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я» (Судак, 2007); на V Українсько-польському симпозіумі з офтальмології (Київ, 2008); ІІ Всеукраїнській конференції «Сучасні методи діагностики і лікування в офтальмології» (Харків, 2008), ХХVІІ Конгресі Європейського товариства катарактальних і рефракційних хірургів (Барселона, 2009); «Глаукома: теорії, тенденції, технології. HRT Клуб» (Москва, 2009), І науково-практичному семінарі «Актуальні аспекти діагностики і лікування глаукоми, катаракти, ретинопатії» (Херсон, 2009), ХІІ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2010), IX з'їзді офтальмологів Росії (Москва, 2010), засіданні Асоціації офтальмологів - нейроофтальмологів, глаукоматологів України (Київ, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових робіт, з яких 14 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у матеріалах з'їздів і конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладено російською мовою на 138 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу з описом матеріалу і методів дослідження, двох розділів із висвітленням власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів роботи, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список літератури містить 164 джерел, з яких 64 - вітчизняних та 100 - зарубіжних авторів. Роботу ілюстровано 22 таблицями та 38 рисунками. Із загальної кількості рисунків і таблиць лише 6 займають усю площу сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. У першу (досліджувану) групу включено 250 пацієнтів (312 очей) з офтальмогіпертензією, катарактою із щільністю ядра кришталика I-III ступеня (по L. Buratto), вузьким і/або частково закритим кутом передньої камери (III-IV ступеня згідно гоніоскопічної класифікації кута передньої камери за Scheie), у яких після факоемульсифікації вірогідно знижувався ВОТ більше, ніж на 5 мм рт. ст.

Другу групу (контрольну) склали 170 пацієнтів (170 очей) з неускладненою катарактою із щільністю ядра кришталика I-III ступеня (по L. Buratto), без офтальмогіпертензії та глаукоми, відкритим кутом передньої камери середньої ширини (I ступеня згідно гоніоскопічної класифікації кута передньої камери за Scheie).

Більш детально розподіл очей за щільністю кришталика наведено в табл.1.

Таблиця 1 Розподіл очей в групах за ступенем щільності ядра кришталика (по L. Buratto)

Групи	Ступінь щільності ядра (кількість очей)
	І	ІІ	ІІІ	Всього очей
І досліджувана	26	260	26	312
ІІ контрольна	57	78	35	170
Загалом	83 (17,2%)	338 (70,1%)	61 (12,7%)	482 (100%)

Серед 250 пацієнтів з I досліджуваної групи було 180 жінок (72%), а чоловіків - 70 (28%). Серед 170 пацієнтів II контрольної группи було 85 чоловіків (50%) та 85 жінок (50%). Таким чином, в досліджуваній групі кількість жінок була в два з половиною рази більше, ніж чоловіків. Вік хворих склав від 47 до 78 (середній 63,4±5,7) років.

Всім пацієнтам з І-ІІІ ступенем щільності кришталика було проведено високоінформативні методи дослідження сітківки та зорового нерву (A-scan, ІОЛ-майстер, HRT, ОКТ, Пентакам). Хворим було проведено оперативне лікування - факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ. Важливим критерієм факоморфічності ґенезу глаукоми вважалася нормалізація ВОТ чи його помітне зниження після видалення кришталика. Необхідною умовою доказовості кришталикового ґенезу глаукоми виявилось зниження прозорості й збільшення розмірів кришталика й відсутність будь-яких змін, які можливо було б прийняти за додатковий супутній фактор ризику офтальмогіпертензії.

Результати дослідження та їх обговорення.

При порівняльному аналізі двох груп виявили наступну закономірність. У першій досліджуваній групі (312 очей) і в контрольній другій групі (170 очей) середні значення товщини рогівки й значення кератометрії вірогідно не відрізнялися. В першій групі переважала гіперметропічна рефракція по сфероеквіваленту (sph(+)0,57±3,2), а в другій -- міопічна (sph(_)0,75±1,9) , і ці дані були статистично значимі (p<0,05).

Дослідження довели, що очі з факоморфічною глаукомою мають багато анатомічних особливостей. При вивченні анатомо-морфологічних, клінічних і функціональних особливостей очей обох груп виявлено: в першій групі середні показники товщини рогівки, кератометричні дані та показники рефрактометрії статистично суттєво не відрізнялись від показників другої групи.

Аналіз передньо-заднього відрізка ока включав розрахунок розмірів ПЗВ, ПЗРК, величини КПК, виміри глибини ПК за допомогою обертаючої Шеймпфлюг камери Пентакам (Pentacam). Отримані результати представлені в таблиці 2.

Таблиця 2 Анатомо-морфологічні особливості очей в досліджуваній (першій) та контрольній (другій) групах

	Перша група (n=312)	Друга група (n=170)	Вірогідність різниці
ПЗВ, мм	22,99±0,37	23,44±0,39	t=12,07; df=480; p<0,05
ПЗРК, мм	5,11±0,34	4,1±0,23	t=38,5; df=480; p<0,05
Величина КПК,° m±SD	20,8±2,65	34,5±4,68	t=35,13; df=480; p<0,05
ГПК, мм	2,32±0,21	3,5±0,23	t=55,37; df=480; p<0,05

Примітка: n - кількість очей.

Очне яблуко та ПЗВ виявилися менших розмірів за середньостатистичні величини, а товщина кришталика, що набрякає, перевищувала середні розміри.

Показник КПК в I групі був достовірно меншим, ніж у пацієнтів II групи (p<0,05). Ступінь звуження КПК залежала від часового меридіану в одному й тому ж оці, що обумовлювалось ступенем помутніння кришталика і створювало умови для закриття зони трабекули від часткового до повного і утворення гоніосинехій, які розташовувалися хаотично. У зв'язку з цим ми вимірювали величину КПК на 6, 9, 12 і 15 годинах та визначали середній показник.

Таким чином, при співставленні даних досліджуваної групи із групою контролю за допомогою спеціальних методів дослідження виявлені достовірні відмінності, які можуть свідчити про особливості перебігу захворювання у випадках, де підозрюється патогенетична роль катарактального кришталика. Це більш коротка ПЗВ (22,99±0,37), більший ПЗРК (5,11±0,34), менша ГПК (2,32±0.21), звужений КПК° (20,8±2,65), HRT-параметри ДЗН (p<0,05 по кожному показнику). Нормалізація ВОТ після ФЕК відбулася лише у частини хворих основної групи (149 очей).

З метою поглибленого аналізу параметрів очей з факоморфічною глаукомою, 250 пацієнтів (312 очей) першої досліджуваної групи були поділені на дві підгрупи «А» і «В», за критерієм нормалізації ВОТ після виконання ФЕК. Дані пахіметрії, кератометрії, рефрактометрії, величини КПК та біометричні дані представлено в таблиці 3.

На 149 очах (120 хворих) було відзначено нормалізацію ВОТ після виконання екстракції катаракти - підгрупа «А».

На 163 очах (130 осіб), незважаючи на достовірне зниження ВОТ після ФЕК, нормалізації офтальмотонуса не відбулося. Ці хворі склали підгрупу «В».

Таблиця 3 Дані кераторефрактометрії та анатомо-морфологічні особливості очей в підгрупах «А» і «В»

	«А» підгрупа (n=149)	«В» підгрупа (n=163)	Вірогідність різниці
Пахіметрія, мкм	562,6±12,9	515,5±14,5	t=2,1; df=310; p<0,05
Кератометрія, мм	8,02±0,19	7,37±0,17	t=-31,79; df=310; p<0,05
Рефрактометрія (сфероеквівалент), D	(+)2,8±4,07	(-)1,47±2,1	t=-11,77; df=310; p<0,05
ПЗВ, мм	22,44±0,32	23,51±0,41	T=1,73; df=310; p<0,05
ПЗРК, мм	5,13±0,44	5,09±0,22	T=1,98; df=310; p>0,05
Величина КПК,° m±SD	20,01±2,73	21,58±2,58	T=1,97; df=310; p=0,05
ГПК, мм	2,23±0,19	2,4±0,23	T=2,03; df=310; p<0,05

Примітка: n - кількість очей.

За даними таблиці 3, - очі з факоморфічною глаукомою мають багато анатомічних особливостей. У пацієнтів «А» підгрупи за даними рефрактометрії суттєво відрізнялись від «В». В «А» підгруппі переважно була гіперметропічна рефракція, тоді як в «В» підгрупі -- єметропічна чи міопічна.

Рогівка в «А» підгрупі була товще, ніж у хворих «В» підгрупи. В «А» підгрупі паціентів з ФМГ середні показники товщіни рогівки, кератометрічні дані та дані рефрактометрії статистично значимо відрізнялись. Таким чином, в «А» підгрупі переважно очі з більш плоскою, а в «В» підгрупі -- з більш крутою рогівкою.

Товщина кришталика, що набухає, як правило, перевищувала середньостатистичні розміри, але вірогідно між групами не відрізнялась. Сагітальний розмір очного яблука у пацієнтів в «А» підгрупі був статистично вірогідно меншим, ніж цей же показник в «В» підгрупі (p<0,05). В той же час значимої різниці в передньозадньому розмірі кришталика, що мутніє в обох групах не відмічалось.

Розрахунок величини КПК, вимірювання глибини ПК проводилося за допомогою Шеймпфлюг камери Пентакам.

По даним таблиці 3 в обох підгрупах відмічено, що ПК була неглубокою, достовірно меншим цей показник виявився в «А» підгрупі (p<0,05). КПК в «А» підгрупі був достовірно вужче, ніж у пацієнтів «В» підгрупі (p=0,05).

Також було проведено дослідження КПК одночасно на приладах Пентакам та модифікованому ОКТ 3D OCT-100. Для оцінки та визначення виду розподілу варіаційного ряду використовували тест Колмогорова-Смірнова. За результатами теста дані варіаційного ряду не відрізняються від нормального розподілу варіаційних рядів. Для Пентакам d=0,087, p>0,2; для OКT d=0,091, p>0,2. Наявність нормального розподілу надало можливість використовувати коєфіціент Спірмена для визначення кореляції між показниками приборів. Для оцінки сили кореляційного зв'язку використовували наступні критерії: значення коєфіціента кореляції 0<r?0,2- дуже слабка кореляція, 0,2<r?0,5 - слабка кореляція, 0,5<r?0,7- середня кореляція, 0,7<r?0,9 - сильна кореляція, 0,9<r?1.

У результаті проведених вимірів було встановлено наявність лінійного кореляційного зв'язку між показаннями приладів середньої сили (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,654 при цьому p<0,01), що описується за формулою 1.

OCT =1,5302 + 0,8934 x P (1)

де OCT - величина КПК, що представлена в градусах за даними оптичної когерентної томографії,

P - величина КПК, що представлена в градусах за даними Шейпфлюг камери Пентакам.

Дані відображені на рисунку 1 підтверджують, що показання приладів ОКТ і Пентакам характеризуються дійсно наявністю кореляційного зв'язку середньої сили. Штрих-пунктирними лініями зображені 95% довірчий інтервал по Спірмену.

В таблиці 4 наведено п'ять основних показників HRT, які насамперед змінюються при глаукомі, а також площа ДЗН.

З даних таблиці 4 витікає, що основні HRT параметри ДЗН у випадках ФМГ перебувають у межах норми або мають пограничне значення, а при ПВКГ патологічно змінені.

Рис. 1. Кореляційний зв'язок показників КПК за даними Пентакам та модифікації OКT.

Площа ДЗН знаходились в межах дисків середніх розмірів (від 1,5 до 3 мм²), однак у пацієнтів другої підгрупи площа ДЗН в середньому була більшою в порівнянні з першою підгрупою (p<0,01).

Зміни поля зору (ПЗ) і стану ДЗН корелювали між собою, поля зору відповідали 3 стадіям глаукоми.

Динаміка поля зору у хворих з факоморфічною глаукомою представлена в таблиці 4.

Таблиця 4 Дані основних стереометричних параметрів та площі ДЗН за даними HRT при ФМГ

Параметри	«А» підгрупа (n=149)	«В» підгрупа (n=163)	Вірогідність різниці
Площа нейроретинального паска (rim area) [mm2]	1,478±0,283	1,280±0,400	T=2,01; df=310; p<0,05
Об'єм нейроретинального паска (rim volume) [mm3]	0,349±0,135	0,278±0,120	t=1,96; df=310; p=0,05
Об'ємний профіль екскавації (cup shape measure)	-0,170±0,095	-0,132±0,087	t=3,12; df=310; p<0,05
Діапазон висоти контурної лінії (height variation contour)[mm]	0,373±0,092	0.341±0,105	t=1,98; df=310; p<0,05
Середня товщина шару нервових волокон (mean RNFL thickness)[mm]	0,232±0,069	0,193±0,087	t=2,56; df=310; p<0,05
ПлощаДЗН (disc area) (мм2)	1,935 ± 0.283	2,345 ± 0.400	t=19,46; df=310; p<0,01

Таблиця 5 Сумарне поле зору на очах із факоморфічною глаукомою до та після ФЕК

	«А» підгрупа	«B» підгрупа
	I стадія (n=88)	II стадія (n=45)	III стадія (n=16)	I стадія (n=77)	II стадія (n=47)	III стадія (n=39)
До ФЕК	515,0±5,0	420,5±10,5	210,0±10,0	515,4±10,5Ґ	435,5±5,5	180,0±5,5
Після ФЕК	530,5±7,3	460,5±8,2	209,5±7,4	525,2±8,1	443,3±9,1	201,5±7,4
Через 6 міс.	535,3±6,2	462,3±7,5	204,6±5,8	520,3±7,6	427,1±8,3	198,2±6,5
Через 12 міс.	533,0±8,1	458,1±6,3	197,3±6,2	517,4±9,8	415,8±7,4	163,4±8,7
Через 3 роки	530,6±5,2	455,2±2,8	183,1±4,5	496,1±6,4	364,5±6,7	132,1±5,3

Примітка. Ґ - значення p>0,05, де показник розрахований при співставленні «А» та «В» підгрупи відповідно стадіям глаукомного процесу, у всіх інших випадках співставлення підгруп «A» та «В» p<0,01.

З даних таблиці 5 - в «А» підгрупі після факоемульсифікації катаракти відмічена стабілізація або незначне прогресування погіршення показників ПЗ протягом 0,5 - 3 років. Прогресування зафіксовано на очах, де ФЕК була виконана на 3 стадії глаукоми. В підгрупі «В» відмічено прогресування порушень ПЗ незалежно від стадії глаукоми на період ФЕК.

Гідродинаміку досліджували електротонографічним методом. Визначалась величина показників тонометричного ВОТ (Р), істинного ВОТ (Рo), коефіцієнта легкості відтоку (С), продукції ВОР (F), коефіцієнта Беккера (КБ). Результати досліджень представлені в таблиці 6.

З даних таблиці 6 випливає, що ВОТ в «А» підгрупі після ФЕК нормалізувався, а показники тонографії суттєво покращилися. У «В» підгрупі після ФЕК ВОТ суттєво знижувався більш ніж на 5 мм рт. ст., але перевищував середньостатистичні показники норми.

Функціональні та електрофізіологічні показники корелювали між собою. В обох «А» і «В» підгрупах показники гостроти зору, КЧЗМ, ПЕЧФ до проведення ФЕК були знижені. Але після видалення кришталика, відзначені стабілізація або незначне прогресування морфологічних змін протягом 0,5-3 років на очах пацієнтів «А» підгрупи. Погіршення спостерігалося лише на тих очах, на яких ФЕК була виконана пізніше 2 стадії глаукоми. У «В» підгрупі реєструвалося прогресування порушень ПЗ кожні 6 місяців протягом усього строку спостереження незалежно від стадії глаукоми до ФЕК. Відзначалася нормалізація або субкомпенсація ВОТ і гідродинаміки, проте розпад зорових функцій не зупинявся.

На підставі вивчення анатомо-морфологічних і функціональних особливостей виділено два види факоморфічної глаукоми: перший - істинний вид ФМГ, другий - комбінований вид ФМГ.

Таблиця 6 Показники гідродинаміки на очах з факоморфічною глаукомою

Групи дослідження	Строки спостереження	Показники гідродинаміки
		Р, мм рт.ст.	Ро, мм рт.ст.	C, мкл/хв* мм рт.ст.	F, мм3/хв..	КБ
1	2	3	4	5	6	7
Підгрупа «А» (n= 149)	До ФЕК	32,11±1,5	27,0±1,9	0,125±0,06	1,3±0,72	216,0±45
	Після ФЕК	18,13±0,95	15,36±1,8	0,31±0,02	3,9±1,01	49,5±4,56
	Через 6 міс	17,95±0,85	13,45±1,09	0,51±0,16	3,5±1,5	26,4±3,74
	Через 12 міс	17,61±1,09	12,01±1,3	0,45±0,25	3,7±1,8	26,7±3,82
	Через 3 роки	16,50±1,35	12,95±1,2	0,39±0,05	3,1±1,7	33,2±2,85
Підгрупа «В» (n=163 )	До ФЕК	35,34±0,75	31,46±2,77	0,071±0,025	0,54± 0,49	443,1±155
	Після ФЕК	29,41±2,15	24,83±2,85	0,15±0,02	1,5±0,06	165,5± 31,84
	Через 6 міс	19,5±1,38	20,5±1,05	0,11±0,01	1,75± 0,09	186,4±37,4
	Через 12 міс	18,9±2,8	18,5±2,12	0,09±0,04	1,35± 0,05	205,6±38,5
	Через 3 роки	18,42±2,85	19,1±2,5	0,07±0,02	1,16± 0,01	272,9±96,7

Примітка. Во всіх випадках співставлення p<0,01, де показник розрахований при співставленні «А» та «В» підгрупи відповідно стадіям глаукомного процесу.

Істинний вид ФМГ виявився залежним від змін форми, розмірів кришталика і очного яблука. Цей вид ФМГ при видаленні катаракти в початковій та розвинутій стадії захворювання призводив до нормалізації ВОТ, стійкої стабілізації морфологічних змін ДЗН і збереження зорових функцій та не потребував гіпотензивної терапії. Інакше кажучи, спостерігалося повне одужання. У задавненій стадії захворювання відмічалась нормалізація ВОТ, але розпад зорових функцій тривав, тобто глаукомний процес у цих випадках зайшов надто далеко, тож виключення пускового фактора ризику (об'ємний кришталик) не зупиняє хибного кола захворювання. Таким чином, при істинній ФМГ спостерігалось стійке збереження зорових функцій і стабільність морфологічного стану ДЗН в умовах компенсації ВОТ.

При комбінованому виді ФМГ ФЕК знижувала показники офтальмогіпертензії, але для нормалізації ВОТ необхідне було додаткове медикаментозне, лазерне чи хірургічне втручання. Проте, як правило, незалежно від нормалізації ВОТ, відмічалося подальше прогресування глаукоматозних змін зорового нерва при всіх стадіях захворювання, що, на нашу думку, свідчило про участь у процесі додаткових факторів розвитку глаукоми. Між тим, раннє видалення кришталика, як найважливішого фактора офтальмогіпертензії, виявилося корисним, оскільки ВОТ став керованим з додатковими лікувальними заходами.

Розроблено алгоритм ранньої діагностики і оптимальний спосіб лікування двох видів ФМГ. При істинній ФМГ пропонується раннє видалення катаракти, яке в початкових стадіях захворювання стабілізує процес і, таким чином, сприяє одужанню. Однак на пізніх стадіях захворювання після ФЕК потрібна додаткова нейропротекторна терапія. При комбінованому виді ФМГ в будь-якій стадії після ФЕК необхідно утримувати ВОТ на рівні цільового і підключати всі види нейропротекторного та гіпотензивного лікування, що включає медикаментозне, лазерне і хірургічне втручання, як при первинній відкритокутовій глаукомі, хоча ці заходи лише сприяють уповільненню швидкості розпаду зорових функцій.

Висновки

Глаукома залишається однією з головних причин сліпоти й інвалідності у світі. Факоморфічна глаукома посідає значне місце (12,2%) у ряді всіх відомих форм глауком. Труднощі діагностики ФМГ пов'язані з маскуванням ленсіндукованої глаукоми під первинну відкритокутову глаукому. Підвищений ВОТ, порушення гідродинаміки, помутніння й набрякання кришталика сприймалися як не пов'язані між собою захворювання - глаукома й катаракта.

Вперше за результатами високоінформативних методів дослідження (A-scan, ІОЛ-майстер, HRT, ОКТ, Пентакам) анатомо-морфологічних особливостей очей встановлено, що при ФМГ грає роль збільшений ПЗРК (5,11±0,34), що супроводжується мілкою і нерівномірною ГПК (2,32 ±0.21), вузьким або частково закритим КПК (20,8±2,65°), глаукоматозними змінами ДЗН, на очах зі зменшеною ПЗВ (22,99±0,37).

Розроблений спосіб діагностики кута передньої камери ока при факоморфічній глаукомі. За даними порівняльного аналізу результатів дослідження на приладі Пентакам встановлено, що ОКТ в модифікації може бути використано не тільки для дослідження заднього відділу, але і для кута передньої камери ока (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,654 при цьому p<0,01).

На підставі структурних і функціональних особливостей очей визначено 2 види факоморфічної глаукоми: І - істинна ФМГ, у патогенезі розвитку якої головну роль грає збільшення розміру кришталика на фоні характерних структурних особливостей очного яблука; ІІ - комбінована ФМГ, де збільшення об'єму кришталика супроводжує відкритокутову глаукому, обтяжуючи її перебіг.

Для диференціальної діагностики істинної та комбінованої ФМГ запропоновано враховувати дані пахіметрії (562,6±12,9 мкм і 515,5±14,5 мкм відповідно, р < 0,05), показники HRT (збереження товщини ШНВС і нейроретинального паска при істинній формі), а також дані функцій: ПЗ, світлової чутливості, електрофізіологічних показників, які більше страждають при комбінованій формі.

Вчасно проведена операція ФЕК з імплантацією ІОЛ дозволяє нормалізувати гідродинамічні показники та стабілізувати зорові функції на очах з істиною ФМГ. Тоді як при комбінованому виді ФМГ відмічено значне зниження ВОТ (p<0,05), проте стабілізація функцій залежала від стадії глаукоми та потребувала додаткового лікування з подальшим регулярним моніторингом.

Практичні рекомендації

У випадку виявлення у хворого факторів ризику глаукоми і насамперед підвищеного ВОТ і катаракти незалежно від стадії її розвитку лікареві необхідно провести діагностику ступеня залежності ґенезу офтальмогіпертензії від катаракти, а саме повної залежності - істинний вид ФМГ, часткової - комбінований вид ФМГ чи повної незалежності глаукоми від катаракти (дві незалежні форми захворювання). Діагностика ґрунтується на функціональних, електрофізіологічних та анатомо-морфологічних особливостях очного яблука, а саме глаукомних ознаках змін поля зору, гостроти зору, темнової адаптації, КЧЗМ, ПЕЧФ, а також стані структур ока - товщини рогівки, глибини передньої камери, ступеня відкритості і рівномірності кута передньої камери, об'єма і товщини кришталика, довжини передньо-задньої вісі ока, товщини нервових волокон сітківки, діаметра і ступеня вираженості глаукомних змін ДЗН.

При виявленні факоморфічності глаукоми застосовується алгоритм лікування відповідно до виду ФМГ ( істинної чи комбінованої). Показана рання факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ, незалежно від виду ФМГ з подальшим лікуванням відповідно до розробленого алгоритму.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Особенности диагностики глаукомы по данным Хейдельбергского ретинального томографа (HRT) / Г. Д. Жабоедов, А. В. Куроедов, Г. Я. Пархоменко, О. Г. Пархоменко, Е. Г. Пархоменко // Офтальмологический журнал. - 2008. - № 6 (425). - С. 9 - 15 (обзорная статья). (Особистий внесок - зібрано первинний матеріал; проведено офтальмологічне дослідження; узагальнено та проаналізовано результати досліджень; обчислено ризики розвитку глаукоми).

2. Пархоменко Е. Г. Особенности состояния диска зрительного нерва при факоморфической глаукоме / Е. Г. Пархоменко, Р. Л. Скрипник // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Актуальні питання глаукоми і нейроофтальмології”. - 2008. - №20 (спец. вип.). - С. 127 - 129. (Особистий внесок - отримано та систематизовано первинний матеріал; проведено офтальмологічні дослідження, науково узагальнено матеріал стосовно поширеності факоморфічної глаукоми ; здійснено верифікацію даних).

3. Пархоменко Е. Г. Новая методика хирургического лечения закрытоугольной стадии факоморфической глаукомы / Е. Г. Пархоменко, Г. Я. Пархоменко, Н. В. Торчинская // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2008. - № 3. - С. 181 - 182. (Особистий внесок - зібрано первинний матеріал; проведено офтальмологічне дослідження; узагальнено результати досліджень).

4. Жабоедов Г. Д. Анализ эволюции диагноза для научного прогноза стратегии развития проблемы глаукомы / Г. Д. Жабоедов, О. В. Петренко, Е. Г. Пархоменко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2007. - Т. 143, часть II. - С. 53-55. (Особистий внесок - проаналізовано проблему розвитку глаукоми, зібрано первинний матеріал, проведено ряд офтальмологічних досліджень, підсумовані результати та визначені фактори ризика рзвитку захворювання).

5. Пархоменко Е. Г. Особенности строения угла передней камеры при факоморфической глаукоме / Е. Г. Пархоменко // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2009. - № 3. - С. 265. (Особистий внесок - проаналізовано можливості діагностики HRT для постановки діагнозу та виявлення на ранніх етапах захворювання глаукому).

6. Пархоменко Е. Г. Особенности гидродинамики, степени открытости угла и глубины передней камеры глаза у больных с факоморфической глаукомой / Е. Г. Пархоменко // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць (Запоріжжя). - 2009. - Випуск 75, Книга 2.С. 91 - 95. (Особистий внесок - зібрано первинний матеріал; проведено офтальмологічне дослідження; узагальнено результати досліджень; обчислено ризики розвитку факоморфічної глаукоми).

7. Пархоменко О. Г. Особливості будови, рефракції і зорових функцій ока у хворих з факоморфічною глаукомою / О. Г. Пархоменко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. 2009. - Т. 145, Ч. 1. - С. 71 - 73. (Особистий внесок - проаналізовано результати досліджень хворих на факоморфічну глаукому; складено механізм лікування, опрацьовано та розроблено схему програми досліджень)

8. Жабоедов Г.Д. Нейропротекторное лечение глаукоматозной оптической нейропатии / Г. Д. Жабоедов, О. В. Петренко, Е. Г. Пархоменко // ХІІ з'їзд офтальмологів України (26 - 28 травня 2010 року). - Одеса, 2010. - С.107. (Особистий внесок - обґрунтовано проблему та здійснено аналіз літератури щодо лікування глаукоматозної оптичної нейропатії).

9. Пархоменко О. Г. Значення «цільового тиску» при медикаментозному лікуванні глаукоми / О. Г. Пархоменко // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. - № 3. - С. 167 - 168. (Особистий внесок - обґрунтовано проблему та здійснено аналіз літератури, зібрано первинний матеріал; проведено дослідження хворих на глаукому).

10. Пархоменко О.Г. Особливості динаміки факоморфічної глаукоми // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.- Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2008. - Т. 144, часть ІІ. - С.121-123. (Особистий внесок - обґрунтовано проблему та здійснено аналіз літератури щодо лікування факоморфічної глаукоми, узагальнення результатів, обґрунтування висновків).

11. Жабоєдов Г.Д. Новые пути нейропротекторного лечения глаукоматозной оптической нейропатии / Г. Д. Жабоєдов, В. В. Третяк, О. В. Петренко, Е. Г. Пархоменко // «Сучасні аспекти військової медицини»: Збірник наукових праць Головного військово-медичного клінічного центру “ГВКГ” МО України. - К., 2008. - Випуск 13. - С. 99 - 101. (Особистий внесок - обґрунтовано проблему та здійснено аналіз літератури щодо лікування глаукоматозної оптичної нейропатії).

12. Пархоменко О. Г. Клінічна оцінка ефективності застосування місцевих та загальних гіпотензивних засобів у військовослужбовців з первинною глаукомою і гіпертонічною хворобою / О. Г. Пархоменко // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2009. - № 1. - С. 210 - 211. (Особистий внесок - проаналізовано результати досліджень хворих на глаукому; складено механізм лікування, опрацьовано та розроблено схему програми досліджень).

13. Пат. 46684 UA, МПК А61F 9/00 (2009.12) А61F 9/00 (2009.12) Спосіб діагностики ширини кута передньої камери ока при відкрито-, вузько- та закритокутовій глаукомі / Жабоєдов Г.Д., Пархоменко О.Г., Пархоменко О.Г.; заявник Національний медичний університет імені О.О.Богомольця. -№ u200910421; заявл. 15.10.2009; опубл. 25.12.2009, Бюл. № 24, 2009 р. (Особистий внесок - отримано та систематизовано первинний матеріал даних, проаналізовані можливості ОСТ, розроблено комп'ютерну програму для визначення ступеня відкритості кута ПК при факоморфічній глаукомі).

14. Курилина Е. И. Преимущества и клиническая эффективность нового комбинированного препарата дуотрав в лечении глаукомы / Е.И. Курилина, Р.Л. Скрипник, Д.С. Чурюмов, И.Д. Скрипниченко, О.В. Петренко, Е.Г. Пархоменко // Науковий-вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - Київ, 2008. -№ 20. - С. 110 - 114. (Особистий внесок - здійснено аналіз наукових джерел за темою роботи, зібрано первинний матеріал; проведено офтальмологічні дослідження,узагальнено результати ефективності лікування препаратом дуотрав).

15. Пархоменко Е. Г. Перебіг факоморфічної глаукоми / Е. Г. Пархоменко // Сучасні методи діагностики та лікування в офтальмології: Матеріали Другої Всеукраїнської конференції (19 - 20 червня 2008 р.). - Харків, 2008. - С. 89 - 92. (Особистий внесок - обґрунтовано проблему, зібрано первинний матеріал та здійснено аналіз літератури щодо лікування факоморфічної глаукоми, узагальнено результати досліджень).

16. Пархоменко Е. Г. Особенности угла, глубины передней камеры, гидродинамики глаза у больных с факоморфической глаукомой / Е. Г. Пархоменко // Науково-практичний семінар «Актуальні аспекти діагностики та лікування глаукоми, катаракти, ретинопатії» (9 жовтня 2009). - Херсон, 2009. - С. 16 - 19. (Особистий внесок - зібрано первинний матеріал; проведено офтальмологічне дослідження; узагальнено результати досліджень; обчислено ризики розвитку факоморфічної глаукоми).

17. Пархоменко О. Г. Форми факоморфічної глаукоми / О. Г. Пархоменко // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - № 3. - С. 68 - 70. (Особистий внесок - зібрано первинний матеріал; проведено офтальмологічне дослідження; узагальнено результати досліджень; обчислено ризики розвитку факоморфічної глаукоми).

18. Пархоменко Е. Г. Факоморфическая глаукома / Е. Г. Пархоменко // VІІ Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: Федоровские чтения (18-20 июня 2008). -Москва, 2008. - С. 154 - 155. (Особистий внесок - обґрунтовано проблему та здійснено аналіз літератури щодо лікування факоморфічної глаукоми,його первинна статистична обробка).

19. Пархоменко Е. Г. Прошлое, настоящее и будущее диагноза глаукома / Е.Г. Пархоменко // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Київ - 2008. - № 21. - С. 147 - 151 (обзорная статья). (Особистий внесок - проаналізовано проблему развитку глаукоми, зібрано первинний матеріал, проведено ряд офтальмологічнх досліджень, підсумовані результати та визначені фактори ризику розвитку захворювання).

20. Жабоедов Г.Д. Особенности диагностики, течения, лечения и прогноза факоморфической глаукомы / Г.Д. Жабоедов, Е.Г. Пархоменко // Материалы ХІІ съезда офтальмологов Украины. - Одесса,2010. -С.106. (Особистий внесок - проаналізовано результати досліджень хворих на глаукому; складено механізм лікування, опрацьовано та розроблено схему програми досліджень).

Анотація

Пархоменко О.Г. Особливості діагностики, перебігу і лікування факоморфічної глаукоми. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності ранньої діагностики і лікування факоморфічної глаукоми.

У роботі вивчено анатомо-морфологічні, клінічні і функціональні особливості очей у хворих на факоморфічну глаукому. Встановлено залежність між анатомічними особливостями ока і клінічними проявами ленсіндукованого глаукомного процесу. Визначені фактори ризику і антиризику виникнення і прогресування факоморфічної глаукоми. На підставі клінічних, морфологічних і функціональних особливостей глаукомних очей виділені 2 види факоморфічної глаукоми - істинний та комбінований, які мають певні анатомо-морфологічні особливості. Визначені особливості перебігу різних клінічних видів факоморфічної глаукоми. Розроблено алгоритм ранньої діагностики і лікування виявлених видів факоморфічної глаукоми.

Розроблено метод отримання якісного зображення та детального комп'ютерного аналізу КПК на модифікованій моделі оптичного когерентного томографа, який призначений для заднього відрізка ока.

Ключові слова: факоморфічна глаукома, істинний та комбінованний види факоморфічної глаукоми, диференційні ознаки видів ФМГ, особливості перебігу, алгоритми діагностики і лікування факоморфічної глаукоми.

Аннотация

Пархоменко Е.Г. Особенности диагностики, течения и лечения факоморфической глаукомы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности ранней диагностики и лечения факоморфической глаукомы.

В работе изучены анатомо-морфологические, клинические и функциональные особенности глаз у больных с факоморфической глаукомой. Установлена зависимость между анатомическими особенностями глаза и клиническими проявлениями ленсиндуцированного глаукомного процесса. Определены факторы риска и антириска возникновения и прогрессирования факоморфической глаукомы.

В анализ включены данные собственных клинических исследований за 5 лет, начиная с 2005 года. Было проведено обследование 2045 (2557 глаз) пациентов с катарактой и офтальмогипертензией, из которых затем были выделены и сформированы группы наблюдения.

В первую (исследуемую) группу включены 250 пациентов (312 глаз) с офтальмогипертензией, катарактой с плотностью ядра хрусталика I-III степени (по L. Buratto), узким и/или частично закрытым углом передней камеры (III-IV степени согласно гониоскопической классификации угла передней камеры по Scheie), у которых после факоэмульсификации достоверно снижалось ВГД больше, чем на 5 мм рт. ст.

Вторую (контрольную) группу, составили 170 пациентов (170 глаз) без офтальмогипертензии и глаукомы, с неосложненной катарактой с плотностью ядра хрусталика I-III степени (по L. Buratto) (табл. 2.1), открытым углом передней камеры средней ширины (I степени согласно гониоскопической классификации угла передней камеры по Scheie).

Проведено сравнение результатов измерения угла передней камеры при помощи прибора Пентанам и модифицированного нами 3D OCT-1000, предназначенного для заднего отрезка глаза. Для оценки и определения вида распределения вариационного ряда использовали тест Колмогорова-Смирнова. По результатам теста данные вариационного ряда не отличаются от нормального распределения вариационных рядов. Для Пентакам d=0,087, p>0,2; для OКT d=0,091, p>0,2. Наличие нормального распределения позволило использовать коэффициент Спирмена для определения корреляции между показаниями приборов. Для оценки силы корреляционной связи использовали следующий критерий: значение коэффициента корреляции 0<r?0,2- очень слабая корреляция, 0,2<r?0,5 - слабая корреляция, 0,5<r?0,7 - средняя корреляция, 0,7<r?0,9 - сильная корреляция, 0,9<r?1. В результате проведенных измерений между показаниями приборов Пентакам и ОКТ было установлено наличие линейной корреляционной связи средней силы (коэффициент корреляции Спирмена 0,654 при этом р<0,01).

Впервые на основании клинических, морфологических и функциональных особенностей глаукомных глаз выделены два вида факоморфической глаукомы. Первый вид классифицирован как истинная ФМГ, находящаяся в прямой зависимости от увеличения объема хрусталика, где условием для запуска глаукомного процесса являются морфологические особенности структур глазного яблока. Выявлены кардинальные признаки истинной ФМГ - повышенное ВГД, малый сагиттальный размер глазного яблока, нормальная или толстая роговица, увеличенный размер помутневшего хрусталика, уменьшение и неравномерность глубины передней камеры, закрытие УПК, малый размер ДЗН, нормальная толщина нервных волокон, больший радиус кривизны роговицы. Второй вид - комбинированная ФМГ, где патология хрусталика является не ключевым, а отягощающим элементом генеза текущего глаукомного процесса. Характерными отличительными признаками комбинированной ФМГ являются: нормальный или большой сагиттальный размер глаза, тонкая роговица, большая площадь ДЗН, уменьшенная площадь нейроретинального пояска ДЗН, тонкий слой нервных волокон ДЗН, малый радиус кривизны роговицы, эмметропическая или миопическая рефракция.

Впервые уяснены особенности течения истинной и комбинированной видов ФМГ и значимость стадий глаукомы в создании порочного круга патологического течения заболевания. При истинной ФМГ наблюдалась стойкая сохранность зрительных функций и устойчивость морфологического состояния ДЗН в условиях компенсации и субкомпенсации ВГД. Комбинированный вид ФМГ протекал по осложненному типу, а именно, с быстрым разрушением зрительных функций и прогрессированием глаукоматозной оптической нейропатии без выраженной зависимости от компенсации ВГД. Дифференциальный подход к разным видам ФМГ позволяет достоверно прогнозировать индивидуальные особенности течения заболевания.