Оцінка стану хрящової і кісткової тканини у хворих на остеоартроз та обґрунтування диференційованих програм фармакотерапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

"ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені академіка М.Д. СТРАЖЕСКА"

УДК: 616.72-002.+616.71-007.234]-07-085

14.01.12 - ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ОЦІНКА СТАНУ ХРЯЩОВОЇ І КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ ТА ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ПРОГРАМ ФАРМАКОТЕРАПІЇ

Проценко Галина Олександрівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Коваленко Володимир Миколайович, Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, завідуючий відділом некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини, м. Київ

доктор медичних наук, професор Сміян Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Cтаніславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2, м. Київ

Захист відбудеться 27.04.2010 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

Автореферат розісланий 25.03.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

Список скорочень

ВАШ	- візуальна аналогова шкала
ВРОБ	- вільно-радикальне окислення білків
ГАГ	- глікозаміноглікани
ДНФГ	- денітрофенілгідразони
ІЛ	- інтерлейкін
КГ	- контрольна група
Ктк ЛФ	- кісткова тканина - лужна фосфатаза
МРТ	- магнітно-резонансна томографія
МЩКТ	- мінеральна щільність кісткової тканини
НПЗЗ	- нестероїдні протизапальні засоби
ОА	- остеоартроз
ОГ ОП	- основна група - остеопороз
ОРА ПА	- опорно-руховий апарат - подагричний артрит
СО ССС СК СКХ	- синовіальна оболонка - серцево-судинна система - сечова кислота - сечокам'яна хвороба
СРП	- С-реактивний протеїн
СХ	- суглобовий хрящ
СЩ	- суглобова щілина
УЗД	- ультразвукове дослідження
УЗДН	- ультразвукова денситометрія
ФНП-б	- фактор некрозу пухлин-б
ЦОГ-2	- циклооксигеназа-2
ШКТ	- шлунково-кишковий тракт
ШОЕ	- швидкість осідання еритроцитів
ACR	- American College of Rheumatology
NO	- оксид азоту
WOMAC	- Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

Зальна характеристика роботи

Актуальність теми. В Україні перше місце в структурі поширеності хвороб кістково-м'язової системи та сполучної тканини посідають артрози (26,5 %). За даними статистичної звітності за 2008 рік захворюваність на остеоартроз спостерігалась у 226545 осіб, що складає 598,3 на 100 тис. населення, а поширеність відповідно 1229380 осіб, що складає 3246,6 на 100 тис. населення. У осіб працездатного віку дану патологію було виявлено у 108809 осіб, що становило 388,4 на 100 тис. населення, а поширеність - 400226, тобто 1428,6 на 100 тис. населення. Показник поширеності на вказану патологію за період 2005-2008 рр. зріс у дорослих з 2995,8 до 3246,6 на 100 тис. населення та в осіб працездатного віку відповідно з 1318,8 до 1428,6 на 100 тис. населення, тобто, більше ніж на 8,0 % [Коваленко, Корнацький В.М., 2009].

Як видно з представлених показників, дана проблема є актуальною в Україні, як і в усьому світі. Тому в число пріоритетних напрямків, які рекомендує Комітет експертів ВООЗ до детального вивчення в рамках "Декади кісток і суглобів" (The Bone and Joint Decade 2000-2010) включені остеоартроз (ОА) та остеопороз (ОП) поряд з ревматоїдним артритом, болем в спині та травмами.

За прогнозами на 2020 рік число хворих на ОА буде становити біля 57 % населення земної кулі [Артеменко, Чвамания М.А., 2005] з тенденцією росту в осіб молодше 45 років [Корж, Дедух Н.В., Зупанец И.А., 2007].

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню патогенеза, діагностики та лікування ОА, продовжується пошук маркерів деградації та репарації кісткової та хрящової тканини суглобів при цьому захворюванні [Алексеева, 2009; Четина Е.В., Ди Батиста Д., Пул А.Р., 2009; Hamalainen S., Solovieva S., Hirvonen A., et al., 2009].

Актуальним на теперішній час є вивчення застосування нових інструментальних методів дослідження суглобів (ультразвукова діагностика (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп'ютерна томографія) для виявлення захворювання на ранніх етапах [Борткевич, Масик О.М., Проценко Г.О., 2004; Коршунов Н.И., Марасаев В.В., 2005; Roemer F. W., Guermazi A., Javaid M. K., et al., 2009]. Проте потребують вивчення питання як ранньої діагностики ОА, так й диференційованих підходів до фармакотерапії залежно від стадії захворювання та супутньої патології, особливо у людей літнього віку [Лялина, 2007; Stamm T., F van der Giesen, C Thorstensson, et al., 2009]. Основна мета лікування при ОА - усунення больового синдрому, поліпшення функції уражених суглобів, уповільнення руйнування структури хряща, підвищення резистентності хондроцитів до пошкоджень [Беловол, 2007; Андрухова Р.В., Бобошко Р.О., Дондорєва І. С., 2008].

За останні роки доведено, що при ОА хрящ, клітини синовіальної оболонки та субхондральної кістки виробляють велику кількість прозапальних цитокинів таких, як інтерлейкін-1, 6, 17, 18 (ІЛ) та фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б). У хондроцитах відбувається накопичування циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), що значною мірою визначає інтенсивність запалення, тому лікування ОА може розглядатися, як протизапальне на певних етапах розвитку хвороби [Викторов, 2006; Pinсus T., 2006].

Основними препаратами для лікування больового синдрому у хворих на ОА вже тривалий час залишаються нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), які традиційно належать до препаратів симптоматичної дії [Шуба, Дубкова А.Г., Воронова Т.Д., 2008].

Відкриття двох ізоформ циклооксигенази (ЦОГ) надало можливість створити нову генерацію НПЗЗ - селективні інгібітори ЦОГ-2, які широко використовуються в комплексному лікуванні ОА зі значно меншою кількістю побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту [Алексеева, Каратеев А.Е., Попкова Т.В. и др., 2009]. Селективні інгібітори ЦОГ-2 знижують синтез ферментів, які руйнують основні компоненти хряща - протеоглікани та колаген.

Одночасно об'єктом суперечок є вплив НПЗЗ і селективних інгібіторів ЦОГ-2, а також окремих представників інгібіторів ЦОГ-2 на серцево-судинну систему [Марусенко, 2004]. У зв'язку з цим показані контроль і регуляторна оцінка співвідношення користь/ризик у конкретного хворого, що вимагає сучасна доказова медицина. А поліморбідність у людей похилого віку потребує проводити моніторинг можливих небажаних наслідків розвитку взаємодії НПЗЗ з препаратами інших класів [Вікторов О.П. та співав., 2006; Коваленко В.М., 2009].

На даний час згідно Рекомендацій Європейської антиревматичної ліги (EULAR) 2003 року: доказовий підхід до лікування пацієнтів з ОА колінних суглобів прийнята класифікація препаратів, які поділяють на 2 групи:

1) симптоматичні препарати швидкої дії (парацетамол та НПЗЗ);

2) "хондропротектори" - препарати сповільненої дії (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis - SYSADOA) - хондроїтину сульфат, глюкозамін, неомилюючі сполуки авокадо/сої, діацереїн та гіалуронова кислота, які окрім симптоматичної дії при тривалому застосуванні уповільнюють прогресування ОА, що стало основою для розгляду їх в якості препаратів, які модулюють перебіг ОА. Але проблема попередження прогресування захворювання дотепер залишається невирішеною, оскільки не визначені схеми лікування ОА залежно від ступеня ураження хрящової тканини, та наявності супутньої патології.

Рання діагностика ураження суглобів за допомогою визначення біохімічних маркерів, МРТ та УЗ дослідження суглобів, а також стану кісткової тканини за допомогою денситометрії, допоможуть розробити диференційовані підходи до фармакотерапії.

Невирішені проблеми ранньої діагностики та диференційованого підходу до лікування ОА є обґрунтуванням вибору теми даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в ННЦ "Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска" АМН України у відділі некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології згідно з планом науково-дослідної роботи на тему: "Моніторинг стану кісткової та хрящової тканини у хворих на остеоартроз під впливом різних програм фармакотерапії", № державної реєстрації 0104U003417; "Вивчення порушень мінерального обміну у пацієнтів з патологією опорно-рухового апарата", № державної реєстрації 0107U001438. Здобувач є співвиконавцем вказаних досліджень.

Дисертаційна робота присвячена найбільш актуальній на сьогодення проблемі ревматології - удосконаленню діагностики та лікування пацієнтів з ОА, а також ОА з супутньою патологією (остеопорозом та подагричним артритом).

Мета і задачі дослідження. Покращення діагностики та лікування хворих на остеоартроз шляхом вивчення змін хрящової та кісткової тканини залежно від тривалості хвороби, активності запального процесу (синовіту) та супутньої патології на підставі аналізу клінічних проявів ОА, біохімічних, імунологічних, морфологічних, інструментальних методів дослідження та розроблення диференційованих підходів до вибору фармакотерапії.

Завдання дослідження:

1. Встановити значення змін клінічного стану хворих, біохімічних показників крові (С-реактивного протеїну, вільнорадикального окислення білків, активності антиперекисних ферментів каталази та супероксиддисмутази) та регуляторів системного імунітету (інтерлейкіну-1, 6; фактора некрозу пухлин-б) для ранньої діагностики ОА, прогнозу та перебігу захворювання.

2. Вивчити стан хрящової та кісткової тканини у хворих на остеоартроз з різними рентгенологічними стадіями та варіантами клінічного перебігу за допомогою УЗД суглобів, МРТ, рентгенографії, денситометрії.

3. Провести дослідження та аналіз змін морфологічного стану хрящової та кісткової тканини у хворих на остеоартроз.

4. Вивчити ефективність, переносимість, тривалість терапевтичного ефекту та безпечність препаратів структурно-модулюючої дії в лікуванні хворих на остеоартроз та визначити можливість попередження прогресування клінічних проявів та кістково-хрящової деструкції при даному захворюванні.

5. Визначити побічні ефекти НПЗЗ на серцево-судинну систему та шлунково-кишковий тракт.

6. Розробити диференційовані підходи до фармакотерапії у хворих на ОА з супутньою патологією (остеопороз, подагричний артрит).

Об'єкт дослідження: остеоартроз.

Предмет дослідження: клінічна симптоматика, стан кісткової і хрящової тканини, імунний статус, перекисне окислення ліпідів та їх зміни в процесі диференційованих програм фармакотерапії.

Методи дослідження: клінічне обстеження за суглобовим протоколом, розробленим у відділі некоронарогенних захворювань серця і клінічної ревматології ННЦ "Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска" АМН України і затвердженим МОЗ України (протокол № 676 від 12.10.2006 р.), який включає індекси Річі (запальний, суглобовий, больовий), обсяг рухів в суглобах, візуальну аналогову шкалу, індекс тяжкості гонартрозу Лекена; оцінку якості життя за допомогою опитувача EuroQol-5D; загально-клінічне дослідження крові та сечі, біохімічне та імунологічне дослідження крові; рентгенографічне, ультразвукове дослідження суглобів, магнітно-резонансна томографія суглобів, ультразвукова денситометрія; морфологічне дослідження хряща; статистична обробка результатів за допомогою комп'ютерної програми "Statistica 6.0".

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на остеоартроз проведено комплексний системний аналіз характеру змін клінічного стану, біохімічних показників крові (СРП, вільнорадикального окислення білків, активності антиперекисних ферментів каталази та регуляторів системного імунітету (інтерлейкіну-1, 6; фактора некрозу пухлин-б) на різних стадіях його розвитку. Обґрунтовано і розроблено відповідно до стандартизованих міжнародних рекомендацій алгоритм обстеження хворих на остеоартроз, в тому числі в поєднані з ОП та ПА.

Вперше визначено особливості стану хрящової та кісткової тканини у хворих на остеоартроз з супутньою патологією з боку опорно-рухового апарата (ОП, ПА) за допомогою інструментальних методів дослідження (рентгенографія, МРТ, УЗД, денситометрія).

Вперше на основі морфологічного дослідження вивчено вплив хондроїтин сульфату на міжклітинний матрикс у хворих на остеоартроз, а саме: відмічено збільшення щільності хондроцитів у ділянках суглобового хряща, що свідчить про підвищення їх метаболічної активності, відсутність порожніх капсул, формування базофільної лінії як "лінії склеювання мікротріщин", що є проявом посилення репаративних процесів у хрящі та відновлення його функціональної активності.

Набуло подальшого розвитку порівняння ефективності та безпечності структурномодифікуючих препаратів для лікування ОА на основі рекомендованих EULAR препаратів (хондроїтину сульфата, глюкозаміну та діацереїну).

Вперше вивчено особливості перебігу ОА в поєднанні з подагричним артритом, встановлено більш тяжке ураження суглобового апарату, що обумовлено генералізацією дегенеративного процесу, інтенсивністю запального процесу.

Отримано нові дані про ефективність та безпечність діацереїну у хворих на ОА в поєднанні з ПА.

Вперше розроблено підходи до виявлення локального та системного остеопорозу у хворих на ОА та визначено підходи до комплексного лікування.

Доведено ефективність застосування стронцію ранелата в профілактиці та упередженні виникнення патологічних переломів у даної групи хворих.

Вперше розроблено і застосовано протокол та проведено моніторинг побічної дії селективних та неселективних інгібіторів ЦОГ-2 у хворих на ОА з супутньою патологією щодо впливу на серцево-судинну систему та шлунково-кишковий тракт.

Вперше проведено аналіз доцільності застосування фармакотерапевтичних агентів в схемах лікування хворих на ОА, які мають протипокази до застосування НПЗЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення дослідження полягає в покращанні результатів лікування хворих на остеоартроз, ОА в поєднанні з ОП та ПА, в тому числі з найбільш поширеною супутньою патологією (серцево-судинні та шлунково-кишкові захворювання).

Отримані результати впроваджені в лікувальний та учбовий процес, дозволять дати рекомендації стосовно доз та тривалості вживання НПЗЗ та препаратів сповільненої дії залежно від клініко-лабораторних та інструментальних показників стану хворого, розробити індивідуалізовані схеми лікування остеоартрозу на різних етапах його розвитку, що дозволяють підвищити якість життя таких хворих.

Запропоновані методи діагностики та лікування можуть використовуватись у клінічній практиці відділень терапевтичного, ревматологічного, ортопедичного профілів, а також лікарями загальної практики для оцінки стану хворого, перебігу захворювання та ефективності терапії.

Практичне значення даного дослідження підтверджується Деклараційними Патентами України на винаходи: "Спосіб лікування остеоартрозу" № 35156, "Спосіб фармакологічної корекції дефіциту кальцію у хворих остеопорозом" № 38271, трьома методичними рекомендаціями, чотирма інформаційними листами тощо.

Практичне значення результатів даного дослідження підтверджується

2 Деклараційними Патентами України на винаходи та корисні моделі. Видані затверджені МОЗ України методичні рекомендації. Результати дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес кафедри терапії та ревматології НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, в лікувально-діагностичний процес відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска" АМН України, Кіровоградської, Ужгородської, Тернопільської обласної та міських лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Внесок автора є основним і полягає в виборі теми дисертації, напрямку, обсягу та методів дослідження, в формулюванні мети та розробці завдань роботи, визначенні контингенту дослідної і контрольної груп, проведенні клінічних та інструментальних обстежень, створенні бази даних та їх обробці, узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків, оформленні дисертації. Автор не запозичував ідеї та розробки співавторів публікацій. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автора не використовувались.

Апробація результатів дослідження. Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на розширеному засіданні Апробаційної ради ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України за участю співробітників відділів некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, фармакотерапії та функціональної діагностики ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України (2009). Основні положення дисертації доповідались на IV Національному конгресі ревматологів (Полтава-2006), Пленумі правління асоціації ревматологів України, "Ревматич-ні хвороби з системними проявами: основні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії", (Київ-2006), на підсумковій сесії ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України (Київ, 22-23 лютого 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів". - Хмельницький, 2007, Пленумі правління Асоціації ревматологів України (Київ, 2007), підсумковій науковій конференції, присвяченій пам'яті М.Д. Стражеска "Актуальні питання сучасної кардіології" (21-22 лютого 2008 р., Київ), міжфаховій науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція" (17-18 квітня 2008 р., Львів), українській ревматологічній школі: "Ревматичні хвороби і остеопороз: ефективність, безпечність та попередження ускладнень фармакотерапії" (19 березня 2009 р., Київ), Європейському конгресі ревматологів "EULAR" (10-13 червня 2009 р., Копенгаген), V Національному конгресі ревматологів України (7-9 жовтня, 2009 р., Київ), українській ревматологічній школі: "Сучасні напрямки фармакотерапії в ревматології згідно з міжнародними рекомендаціями" (18-19 березня 2010 р., Київ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць, в

тому числі 2 монографії, 22 статті в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них одноосібних - 6), 14 робіт містяться в матеріалах конференцій, 4 з них в міжнародних збірниках, отримано два деклараційних патента України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 397 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, 8 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів та методів, 6 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 519 найменувань, з них 221 кирилицею та 298 латиницею. Роботу ілюстровано 104 таблицями, 52 рисунками, 3 клінічними прикладами.

Основний зміст

Клінічна характеристика хворих, матеріал та методи дослідження. Робота базується на результатах комплексного обстеження 530 хворих на остеоартроз віком від 21 до 72 років (54,6±0,8 років), які знаходилися на обстеженні та лікуванні в ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України з 1999 по 2008 роки. В досліджуваній роботі клінічний діагноз "остеоартроз" було встановлено згідно критеріїв American Сollege of Rheumatology (ACR), 1986 року. Вивчався анамнез з наявності або відсутності професійних, побутових, механічних перенавантажень та інших факторів, що провокували початок захворювання. Для визначення вторинного ОА оцінювалися клінічні симптоми, біохімічні та імунологічні показники крові, проводилось рентгенологічне обстеження хворих, а при необхідності - магнітно-резонансна томографія, УЗД суглобів, денситометрія та морфологічне дослідження суглобового хряща.

До основної групи (ОГ) було включено 290 пацієнтів, середній вік яких складав (56,7±1,2) років. У 252 хворих (86,9 %) діагностовано вторинний ОА, а у 38 хворих (13,1 %) - первинний ОА. Більшість обстежених ОГ становили жінки - 62,76 % (n=182), тоді як чоловіків було 37,24 % (n=108). До контрольної групи (КГ) були включені 240 пацієнтів на ОА, рандомізованих за віком, статтю, тривалістю захворювання, яким призначався диклофенак натрію, та 20 практично здорових людей.

Згідно класифікації ACR виділяли хворих з переважним ураженням колінних суглобів 250 (86,2 %) ІІ рентгенологічної стадії. Синовіт діагностовано у 64 (22,1 %) пацієнтів. Хворих на ОА залежно від тривалості захворювання було розподілено на групи: тривалість захворювання до 3 років - 42 (14,48 %) пацієнта; від 4-7 років - 89 (30,69 %); від 8 до 15 років - 126 (43,45 %) хворих і понад 15 років - 33 особи (11,38 %). У 84,8 % усіх хворих діагностовано ураження колінних суглобів, причому найбільше у віці від 51 до 60 років і майже в однаковій мірі у жінок та чоловіків (46,2 % і 38,6 % відповідно). Це говорить за те, що саме в цей період життя спостерігається фізіологічне старіння хрящової тканини, яке в свою чергу могло бути спровоковано ще й етіопатогенетичними чинниками.

Проведений аналіз патентної інформації дозволив зробити висновок, що зростання чисельності хворих на ОА пояснюється тенденцією до постаріння популяції, надмірною вагою тіла та постійним статичним навантаженням. Травматизація суглобів в осіб молодого віку часто призводить до хондромаляції, внаслідок чого розвивається ОА [Бур'янов, Т.М. Омельченко, 2008].

В нашому дослідженні серед етіопатогенетичних чинників виникнення остеоартрозу найбільшу питому вагу мали спадковість - 36,6 % хворих (n=106); надлишок маси тіла - 31,7 % (n=92); тривале статичне навантаження - 19,3 % (n=56); професійні шкідливості - 23,7 % (n=69). У понад 25,9 % пацієнтів (n=75) причина виникнення захворювання не уточнена. Оскільки більшість із обстеженої групи становили жінки - 62,76 % (n=182), початок захворювання пов'язували із появою менопаузи. У 27,2 % пацієнтів (n=79) відмічалось поєднання декількох етіопатогенетичних чинників.

Серед клінічних проявів ОА спостерігалися наступні ознаки: суглобова крепітація, кульгавість, біль, деформація суглобів, болі в суглобах в кінці робочого дня або в нічний час, біль після навантаження, наявність випоту.

Ступінь активності процесу у хворих на ОА визначався за допомогою сукупності клінічних та лабораторних критеріїв: ШОЕ (мм/год), СРП (г/л), суглобовий та запальний індекси, наявність синовіту.

Із супутніх захворювань відмічено високу частоту гіпертонічної хвороби (ГХ) - 52,60 %, ішемічної хвороби серця (ІХС) - 23,70 %, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки - 7,80 %, сечокам'яної хвороби (СКХ) - 10,50 %, порушення функції щитоподібної залози - 5,30 %, ожиріння - 7,80 %. У 18,2 % випадків (n=53) відмічалось поєднання декількох нозологічних одиниць (рис. 1).



Рис. 1. Частота розвитку супутніх захворювання у хворих на ОА

В основу аналізу було покладено наступні параметри: оцінка тяжкості гонартрозу за індексом M. Lequesne, оцінка болю при ходьбі, наявність труднощів у щоденному житті, обсяг рухів у суглобах, оцінка якості життя (EuroQol-5D), аналіз больового, запального індексів Річі, візуальна шкала болю (ВАШ).

При обстеженні хворих на ОА було виявлено групу хворих з поєднаною патологією з боку опорно-рухового апарата (ОРА): хворі з ОА в поєднанні з ОП n=50 (17,24 %), ПА n=30 (10,34 %), а також ураженнями хребта n=20 (6,90 %), у решти 190 (65,52 %) пацієнтів діагностовано остеоартроз без супутньої патології (рис. 2).

Рис. 2. Частота розвитку остеоартрозу з поєднаною патологією

З урахуванням виявленої супутньої патології з боку ОРА у хворих на ОА розроблено диференційовані підходи до лікування, згідно чого їх було розподілено на групи: до першої групи увійшло 50 пацієнтів, середній вік (62,4±7,3) років, які отримували симптоматичне лікування НПЗЗ; до другої групи увійшло 50 пацієнтів, середній вік - (63,6±1,5) років, які отримували хондроїтину сульфат; третю групу склали 50 пацієнтів, середній вік - (60,5±1,9) років, яким призначався глюкозамін; четверта група - 60 хворих, середній вік - (59,5±1,3) років отримувала алопатичні та гомеопатичні препарати. Окрему групу склали 50 пацієнтів з ОА в поєднанні з остеопорозом, середній вік - (60,5±1,4) років, яким призначали стронцію ранелат для корекції мінеральної щільності кісткової тканини та 30 пацієнтів на ОА з ПА, середній вік - (52,0±1,5) років, яким призначали інгібітор інтерлейкіну-1, який поряд з протизапальним ефектом впливає на синтез матриксних металопротеїназ та оксид азоту, що призводить до зменшення деградації хряща. Курс лікування хворих в різних групах складав від 1 до 6 місяців, кратність обстеження 3 рази (перше - до лікування, друге - через три місяці, третє - через 6 місяців). У процесі обстеження хворих на ОА виділено групу із супутньою патологією з боку серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту, яким проводили додаткове обстеження (моніторинг артеріального тиску, ЕКГ, ЕхоКГ, обстеження шлуново-кишкового тракту).

В дослідження не входили хворі із супутніми хронічними захворюваннями, які могли вплинути на клінічну симптоматику та біохімічні параметри крові (значні порушення функції нирок, печінки, щитоподібної залози, з неконтрольованою гіпертензією, тяжкою серцевою недостатністю, інфарктом міокарду та порушенням мозкового кровообігу, тяжкою формою цукрового діабету).

Загальноклінічні обстеження: загальне дослідження крові та сечі, ШОЕ, біохімічне дослідження із визначенням рівня АсАТ, АлАТ, креатиніну, сечовини, СРБ, холестерину, ревматоїдного фактора проводили кількісним методом, а визначення концентрації СК в крові - за допомогою стандартних наборів "BioSystem". Усі лабораторні показники визначали загальновизнаними методами.

Також визначали показники вільнорадикального окислення білків (ВРОБ) - 1,4-дінітрофенілгідразони, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) - дієнові кон'югати та малоновий диальдегід, активність антиперекисних ферментів каталази та супероксиддисмутази, активність системи оксида азоту, зокрема його стабільного метаболіта - цитруліна спектрофотометрично на спектрофлуориметрі "Хитачі".

Імунологічні дослідження включали кількісне визначення в сироватці крові рівнів ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-б (РroСоn, Росія) і СРП (DАІ, USA) імуноферментним методом. Облік реакції проводили на імуноферментному аналізаторі iEMS LabSystem (Фінляндія). Кількісне визначення СРП проводилось турбодиметричним методом на біохімічному автоматичному аналізаторі "А-25". Якісне визначення рівня автоантитіл до колагену II та III типів (ИМТЕК) у сироватці визначали імунологічною реакцією між автоантитілами до колагену та колагеном.

Усім хворим на ОА проводилось рентгенологічне дослідження колінних суглобів у стандартній прямій та боковій проекціях.

Ультразвукове дослідження суглобового апарату проводилось на апараті SONOLINE Omnia (Siemens) з лінійним датчиком 7,5L70 (частота 7,5 мГц) у режимі "ortho", причому для кожного суглобу, що оцінювався, застосовувалися стандартні позиціонування датчику. Вивчали особливості кісткових суглобових поверхонь (стан кортикального шару, субхондральної кістки, наявність кіст, ерозій, інших дефектів), суглобових щілин, навколосуглобових м'яких тканин, наявність випоту, його особливості, зміни зв'язково-сухожильного апарату та деякі інші параметри [Коваленко, Борткевич О.П., 2005].

Структурно-функціональний стан кісткової тканини оцінювали за допомогою методу ультразвукової денситометрії з використанням приладу "Achilles+ фірми "Lunar Corp.", Madison, США, 1995).Визначали наступні показники: індекс міцності кісткової тканини (ІМ КТ, %), показники Т та Z.

МРТ колінних суглобів проводили на базі Київського міського консультативно-діагностичного центру на МР-томографі "Philips Gyroscan Т 5-NТ" з напругою магнітного поля 0,14 Тл з використанням поверхневої безпровідної катушки. Застосовували: 1. Послідовність "спін-ехо" (SE) з TR/TE:2628/150 (T2W=зваженого по T2), 510/34 (T1W= зваженого по T 1), 2. Градієнтне ехо (GE) з TR/TE 230/22.

Біопсійний матеріал хрящової тканини обробляли за класичною гістологічною технікою фіксації, проводки та заливки матеріалу в парафін (Кононский А.И., 1976). Отримані гістологічні препарати досліджували у світловому мікроскопі "Полівар 2" фірми "Рейхерт" з цифровою кольоровою мікрофотозйомкою зображень на пристрої "Коніка - Мінолта".

Статистичний аналіз результатів проводили з використанням статистичної програми "Statistica 6.0", описової статистики пакету програм "Excel". Оцінка достовірності розбіжностей середніх показників в порівнюваних групах, кореляційних взаємозв'язків між показниками, а також знайдених діагностичних критеріїв проводилась на основі t-критерію Стьюдента. Ілюстративний матеріал виконаний в техніці комп'ютерної графіки.

Ступінь обґрунтованості та вірогідності отриманих результатів підтверджується наявністю первинної документації: копій історій хвороб, протоколів реєстрації статистичної обробки отриманих параметрів, робочих таблиць, малюнків, графіків. Висновки і рекомендації цілком обґрунтовані і повністю випливають з результатів роботи.

Результати досліджень та їх обговорення.

В результаті нашого дослідження виявлено біохімічні та імунологічні зміни, що лежать в основі механізмів розвитку патологічного процесу при ОА. Аналізуючи стан оксидативних систем в порівнянні з практично здоровими, відмічено збільшення вмісту цитруліну (68,0±5,0) умов.од і (45,0±4,9) умов.од. відповідно, p<0,05, що може вказувати на активацію індуцибельної NO-синтазної системи. Вона локалізована в імунокомпетентних клітинах, які беруть участь у запальній реакції. На останнє вказує також приріст вмісту в сироватці крові хворих СРБ більш, ніж в три рази в порівнянні з контролем (17,5±1,6) мг/мл і (5,50±0,51) мг/мл відповідно, p<0,05. Вміст глюкози в сироватці крові в людей, що були обстежені, знаходився в межах фізіологічних коливань.

У хворих на ОА були присутні зміни біохімічних показників, які характерні для оксидативного стресу: підвищення інтенсивності вільнорадикальних окислювальних реакцій на фоні значного пригнічення активності антиоксидантних систем (табл. 1).

Так вміст первинних (дієнових кон'югатів) та кінцевих продуктів ПОЛ (малонового диальдегіду) в сироватці крові людей, що були обстеженні, перевищувало на 84 та 63 % (р < 0,05). У той же час активність каталази та супероксиддисмутази виявилися нижче контрольних величин, відповідно на 49 та 24 % (р < 0,05). При цьому у формуванні стану оксидативного стресу чевидно, крім пептидних компонентів, брали участь також білкові компоненти крові; на це вказує збільшення вмісту продуктів ВРОБ -1,4-денітрофенілгідразонів (1,4-ДНФГ) у сироватці крові на 29 % у порівнянні з контролем (р < 0,05). З наведених даних можна зробити висновок, що у хворих на ОА формується оксидативний стрес, про що свідчать зміни показників інтенсивності вільнорадикальних окисних реакцій - їх значне підвищення з одночасним зниженням антиокисного потенціалу крові. Активність найважливіших антиоксидантних ферментів - каталази та супероксиддисмутази - у хворих знижена на 50%.

Таблиця 1 Показники інтенсивності вільнорадикального окислення ліпідів і білків у хворих на ОА та практично здорових осіб (M±m)

Показник	Група обстежених
	І (n=20)	ІІ (n=30)
Рівень дієнових кон'югатів (умов.од.)	1,59±0,20	2,93±0,17 *
Рівень малонового диальдегіду (мкмоль/л)	8,5±0,7	13,92±1,77 *
Рівень 1,4-ДНФ-гідразони (умов.од.)	3,75±0,30	4,80±0,51
Рівень каталази (Од/л)	12,5±2,0	6,40±0,45 *
Рівень супероксиддисмутази (Од/л)	1906±200	1520±96

Примітки:

1. І група - практично здорові (без патології з боку ОРА).

2. ІІ група - хворі на ОА.

3. * - відмінності достовірні в порівнянні з групою здорових осіб (р<0,05).

Таким чином, у хворих на ОА виявлено значні зміни показників крові, що характеризують запальний процес при даному захворюванні. У хворих на ОА з наявністю синовіту спостерігалося значне підвищення рівня СРБ, IgЕ, ФНП-б. Також нам вдалося встановити залежність між факторами, що характеризують імунозапальну реакцію й наявність аутоантитіл до колагену ІІ типу; рівнем факторів запалення (СРБ, IgE, ФНП-б) і давністю патологічного процесу.

Виявлені зміни можуть бути підставою для диференційованого призначення хворим на ОА протизапальних і хондромодулюючих препаратів.

При дослідженні сироватки крові хворих на ОА на активність одного з ключових ферментів метаболізму кістково-хрящової тканини - колагенази, високий вміст якого призводить до деструктивних змін основного білка - колагену, зросла більш, ніж в 3 рази відносно норми, досягаючи в абсолютних цифрах (12,33±0,16) мкмоль/л*г (норма (3,14±0,04) мкмоль/л*г), а в процентному відношенні 365 %.

Аналіз даних, отриманих при дослідженні біохімічних маркерів резорбції і синтезу кістково-хрящової тканини - фракцій гідроксипроліну, показав, що концентрація вільної фракції гідроксипроліну (маркера резорбції) у хворих на ОА перевищує нормальні величини більш, ніж в два рази, в порівнянні з практично здоровими людьми, в той же час показник синтезу кісткової тканини - білковозв'язана фракція гідроксипроліну знижена до 49,8 % відносно норми. Ці показники свідчать про те, що у хворих на ОА переважає катаболічна фаза ремоделювання кісткової тканини над анаболічною. Показники загальної активності ферменту лужної фосфатази, що відображають остеобластичну активність, дещо знижені відносно норми і склали (1,09±0,09) мкмоль(л*год) при нормі (1,28±0,10) мкмоль(л*год), а в процентному відношенні - 86 % (табл. 2).

Таблиця 2 Біохімічні показники сироватки крові хворих на ОА в ОГ і КГ порівняно з практично здоровими (M±m)

Показники	Практично здорові n=20	ОГ до лікування n=30	КГ до лікування n=18
Рівень колагенази, Од/л	3,14±0,04#	12,33±0,16*	10,82±0,56*
Рівень вільних ГП, мкмоль/л	5,75±0,21#	12,62±0,25*	12,94±0,50*
Рівень білковозв'язаних ГП, кмоль/л	11,90±0,29#	6,42±0,10*	6,02±0,10*
Рівень ГАГ г/л	0,031±0,003#	0,06±0,001*	0,059±0,001*
Рівень ЛФ Од/л	Загальна	1,28±0,10	1,09±0,09,09	1,13±0,01*
	Кісткова	0,410,02	0,31±0,01*	1,28±0,10

Примітки:

1. p* - <0,05 - по відношенню до практично здорових.

2. p# - <0,05 - по відношенню до контрольної групи.

Більш виражені зміни цього ферменту спостерігаються в кістковому ізоферменті. Відносно норми зниження його склало 73 %, а в абсолютних показниках (0,31±0,01) мкмоль(л*год) при нормі (0,41±0,02) мкмоль(л*год).

Аналіз даних, отриманих при дослідженні концентрації глюкозоаміногліканів (ГАГ) до початку лікування, показав, що їх вміст був майже в 2 рази більшим відносно норми і досягав в ОГ (0,06±0,001) г/л, а в КГ (0,059±0,001) при нормі (0,031±0,003) г/л.

Аналіз біохімічних маркерів синтезу і резорбції кісткової тканини, таких як фракції гідроксипроліну, активність одного з ключових ферментів, в метаболізмі основного білка кістково-хрящової тканини - колагену, а також концентрації ГАГ, які визначають біомеханічні і фізіологічні властивості кістково-хрящової тканини, свідчить про розвиток патологічного процесу на тлі метаболічних порушень в хрящовій тканині. Так, активність колагенази у хворих на ОА зростає більш ніж в 3,5 рази порівняно з нормою. Аналогічні відхилення спостерігаються і в обміні метаболітів колагену. Ще більш виражені зміни виявляються у вмісті ГАГ. Слід зазначити і відхилення від нормальних величин активності лужної фосфатази, особливо її кісткового ізофермента, що свідчить про суттєві порушення кісткового метаболізму у хворих на ОА.

Проведені нами імунологічні дослідження показали, що в загальній групі хворих на ОА спостерігалося підвищення прозапальних цитокінів - ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-6 - основних медіаторів запалення, що стимулюють руйнування матриксу і пригнічують синтез його молекул. Вони синтезуються паралельно, індукують продукцію один одного і забезпечують численні загальні ефекти [Насонов, 2001]. Скріплення ФНП-б з рецепторами призводить або до проліферації клітин, або до їх загибелі (апоптозу) [Коваленко, Борткевич О.П., 2010]. Наші дослідження свідчать, що в загальній групі хворих на ОА у 42 % хворих спостерігається достовірне підвищення активності матриксних металопротеїназ, які відіграють важливу роль в патологічній деструкції сполучної тканини.

Найчутливішим та об'єктивним індикатором системного запального процесу вважається СРП, який впливає на синтез і секрецію інших цитокінів - ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8. Наші дослідження показали, що у 22,1 % (n = 64) обстежених хворих на ОА з синовітом рівень СРП був вище 10 мг/л.

Нам вдалося встановити залежність між імунологічними показниками й давністю захворювання. Дослідження показали, що аутоантитіла до колагену ІІ типу з'являються переважно у хворих з ОА після п'яти років перебігу захворювання. На ранніх (до п'яти років) і пізніх (понад десять років) етапах перебігу захворювання аутоантитіла виявляються в поодиноких випадках, що свідчить про роль запалення аутоімунного характеру при ОА.

Вміст ФНП-б був мінімальним у хворих на ранніх стадіях ОА, тоді як його підвищення відзначалося в осіб, що хворіють понад п'ять років.

Виявлена пряма кореляційна залежність між концентраціями в сироватці ФНП-б і ШОЕ, СРБ. У групі хворих на остеоартроз статистично достовірна залежність виявлена між ФНП-б та ІЛ-6 (r = 0,9, р<0,05); колагеном ІІ типу та СРП (r = 0,3, р<0,05); колагеном ІІ та ІІІ типів (r = 0,4, р<0,05) та між ІЛ-6 та колагеном ІІІ типу (r = -0,3, р>0,05).

Таким чином показники, отримані як при дослідженні сироватки крові хворих, так і хрящової тканини, свідчать про порушення метаболізму в хрящовій тканині при ОА, що, в свою чергу, потребує подальшої розробки фармакологічних програм лікування цього захворювання.

Основним методом оцінки структурних змін у суглобах і прогресування OA є рентгенологічний [Смирнов, 2005; Мазуров В.И., 2005]. Використання можливостей класичної рентгенографії з урахуванням клінічних проявів дозволяє в багатьох випадках підтвердити або, як мінімум, запідозрити наявність суглобового ураження при ОА і вирішити питання про необхідність дообстеження хворого за допомогою інших засобів медичної візуалізації (УЗД, МРТ).

Оскільки у даний час практично немає літературних даних про структурні рентгенологічні особливості ОА колінних та кульшових суглобів, що особливо стосується геометрії останніх та розвитку продуктивних процесів в кістковій тканині (Ктк), метою першого етапу оцінки локальних змін Ктк у хворих на ОА було вивчення вищевказаних особливостей та проведення їх співставлення з клінічною картиною розвитку захворювання. Надалі метою нашого дослідження було вивчення значущості інших інструментальних методів (УЗД та МРТ) в діагностиці ОА, особливо його ранніх стадій розвитку, та розробка критеріїв інструментальної оцінки з метою створення прогностичної моделі прогресування захворювання.

Традиційно вважається, що дегенеративні зміни при ОА починаються в суглобовому хрящі, тому особливу увагу при аналізі даних УЗД ми приділяли змінам останнього. За даними УЗД, у хворих на гонартроз спостерігалися: звуження суглобової щілини СЩ за рахунок зниження висоти СХ (поперечна позиція датчика), кісткові розростання (остеофіти) та/чи дефекти суглобової поверхні кісток, зміни синовіальної мембрани та наявність випоту в суглобі, зміни параартикулярних м'яких тканин (усі позиції).

Зміни поверхні кортикального шару суглобової поверхні кісток (нерівність, формування дефектів поверхні) реєструвалися вже на початкових стадіях захворювання (I стадія), і досягали максимальних змін при III-IV стадіях.

Випіт у суглобі реєструвався у 64 осіб ОГ (22,1 %) при II та III стадіях гонартрозу, переважно локалізувався у верхньому завороті (32,3 % хворих), в латеральній частині СЩ (17,7 %), рідше - в медіальній частині СЩ (9,7 %) та в задньому завороті (3,2 %) з формуванням кисти Бейкера. Випіт мав гомогенну анехогенну ехоструктуру при умові тривалості клінічної симптоматики до одного місяця, а у хворих з клінічними ознаками персистуючого запалення у суглобі - негомогенну, з наявністю включень різного розміру і ехо-щільності. Товщина синовіальної оболонки (СО) була збільшена у 34 осіб ОГ (48,7 %). Середня тривалість захворювання у цієї підгрупи була більшою, а ніж в ОГ в цілому (6,7±2,4) роки), причому у хворих з нерівномірним потовщенням СО вона була ще більшою (7,1±1,9) років. Зміни навколосуглобових м'яких тканин полягали в гострій фазі захворювання в зниженні їх ехогенності та збільшенні об'єму, а при тривалому перебігу ОА - втраті типової ехоструктури та збільшенні ехогенності (останнє було характерним для зв'язкового апарату).

Таким чином, особливості синовіту відображали тривалість захворювання на гонартроз і гостроту перебігу на момент обстеження. УЗД суглобів мало переваги перед традиційною рентгенографією в ранньому виявленні локальних змін.

Найбільш інформативним методом діагностики захворювань суглобів є магнітно-резонансна томографія (МРТ) [Roemer F. W., Guermazi A., Javaid M. K. et al., 2009]. Було підтверджено високі діагностичні можливості даного методу, особливо у виявленні найбільш ранніх змін різних суглобових структур, виділено найхарактерніші МР-томографічні ознаки, які дозволяють застосовувати МРТ як для виявлення, так і для диференційної діагностики ОА. Найтиповіші ознаки для ОА включали наявність запального ексудату в порожнині суглобу, гіпертрофію синовіальної оболонки, дегенеративні зміни суглобового хряща, менісків, зв'язок, а також наявність субхондральних кіст у прилеглій кістці.

При проведенні МРТ 20 хворим на ОА коліних суглобів віком від 49 до 65 років (17 жінок, 3 чоловіків) з рентгенологічною стадією II за Kellgren- Lawrence виявлено достовірне зменшення висоти суглобового хряща порівняно з нормальними величинами, що свідчило про його деградацію (табл. 3).

Таблиця 3 Висота суглобового хряща у хворих на ОА в порівнянні з практично здоровими особами

Сторона	Висота хряща, мм (M±m)	Р
	Остеоартроз n=20	практично здорові n=20
Медіальна	1,58±0,31	4,07±0,11	<0,01
Латеральна	1,92±0,3	4,60±0,13	<0,01

При аналізі морфологічних ознак ОА ІІ ст. виявлено розволокнення і розщеплення матрикса поверхневої і проміжної зони хряща з формуванням поверхневих тріщин.

При цьому хондроцити перебувають у стані пригніченої метаболічної активності, в багатьох з них виявляються пікнотичні ядра, підвищену активність кислої фосфатази, що свідчить про дистрофічні та некротичні зміни. При ОА дистрофічні порушення в хрящі, зміни нормального метаболізму завжди чітко виявляються в зміні стану базальної лінії, а саме в її потовщенні, фрагментації, утворенні розривів, щілин, порушенням гістохімічних характеристик. Це означає порушення трофіки всієї базальної лінії хряща з боку кістки, порушення регуляторних механізмів кальцифікації.

При обстеженні хворих на ОА з допомогою інструментальних методів дослідження, досить частим є виявлення такої супутньої патології, як остеопороз (ОП) та подагричний артрит (ПА). Так, при обстеженні нами 290 хворих на ОА, у 17,24 % було виявлено поєднання ОА з ОП, у 10,34 % - ОА з ПА та у 6,9 % - ОА з ураженням хребта у вигляді остеохондрозу. Ці дані були підтверджені лабораторними показниками: у хворих з наявністю рентгенологічних та УЗ проявів ОП в крові було виявлено зменшення вмісту кальцію, що також було підтверджено низькими показниками мінеральної щільності кісткової тканини за даними УЗ-денситометрії.

Остеоартроз і остеопороз належать до найбільш частих захворювань людей літнього та старечого віку. Обидва захворювання частіше розвиваються у жінок в постменопаузальному періоді, при цьому частота їх збільшується з віком: ОА в 50-річному віці діагностується приблизно у 10 % жінок, а до 75 років цей показник збільшується до 50 %. ОП також зустрічається у жінок приблизно в 2 рази частіше порівняно з чоловіками, і також переважає в літньому та похилому віці. Епідеміологічні дослідження вказують, що після 50 років у кожної другої жінки і у кожного п'ятого чоловіка виникають переломи кісток [Тропцова Н .В., 2009; Reginster J. Y., Malaise O., Neuprez A., et al., 2007].

За даними Асоціації остеопорозу України, приблизно 2,5 млн. жінок України і 900 тисяч чоловіків мають остеопороз та потребують відповідного лікування [Поворознюк, 2007].

Із найрозповсюдженіших форм захворювань суглобів ПА належить найбільш високий процент діагностичних помилок, які пов'язані як з недооцінкою ранніх класичних проявів захворювання, так і з багаточисельністю варіантів початку суглобового синдрому. Пізня діагностика захворювання часто викликає прогресування артропатії та розвиток вторинного ОА, який, в свою чергу, веде до подальшої деструкції хряща.

При обстеженні хворих на ОА на фоні характерної для остеоартрозу рентгенологічної чи ультразвукової картини у 10% виявлено відкладення сечової кислоти, що характерно для ПА. Ознаки субхондрального остеосклерозу зустрічались у 68,4 % хворих з остеоартрозом (І група) та у 26,6 % в поєднанні остеоартрозу з подагричним артртом ІІ група). Остеоліз відмічено у 17,9 % хворих І групи та 13,9 % пацієнтів ІІ групи. Дана ознака є свідченням важкого ураження кісткової системи.

В біохімічних показниках крові визначався підвищений рівень сечової кислоти, який коливався в межах (360-480) ммоль/л, а в деяких випадках - підвищений рівень креатиніну, що підтверджувало генералізацію подагричного процесу. При проведенні кореляційного аналізу виявлений прямий зв'язок між рівнем СК та загальною кількістю уражених суглобів (r = 0,3, p<0,05). Відмічено достовірне підвищення ІЛ-6 (7,9±5,1пг/мл), СРП (5,8±2,6 мг/мл) та ФНП-б. У групі хворих на остеоартроз в поєднанні з ПА у 20 % випадків (4 особи) виявлено антитіла до колагену ІІ типу в титрі 1: 50, у 5 % (1 особа) в титрі 1:100 і у 45 % (9 осіб) в титрі 1:200. У 15 % пацієнтів (3 особи) виявлено антитіла до колагену ІІІ типу в титрі 1:50, у титрі 1:100 - у 35 % (7 осіб), у титрі 1:200 - 45 % (9 осіб). У двох хворих антитіла до колагену не визначались. Отже, на основі цього можна стверджувати, що кристали СК індукують пошкодження хрящової тканини та інших суглобових структур.

Поєднання двох нозологічних форм ураження ОРА потребує розробки комплексного лікування з дією на різні патогенетичні механізми.

Таким чином, поява нових даних про механізми ураження хрящової тканини у хворих на ОА з супутньою патологією (ОП, ПА), визначило необхідність обґрунтування оптимальних підходів до діагностики та вибору фармакотерапії.

Біль - загальна скарга, яка є провідною у пацієнтів з ОА. Вона часто стає домінуючою, оскільки впливає на функціональну і соціальну активність хворого. З іншого боку запалення є найбільш універсальним патологічним процесом, який лежить в основі клінічних проявів ревматичних хвороб. За останні роки доведено, що при ОА хрящ, клітини синовіальної оболонки та субхондральної кістки виробляють велику кількість прозапальних цитокинів таких, як інтерлейкін-1, 6, 17, 18 (ІЛ) та фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б).

У хондроцитах відбувається накопичування циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) -прозапального ізофермента, що значною мірою визначає інтенсивність запалення, тому лікування ОА може розглядатися, як протизапальне на певних етапах розвитку хвороби [Викторов, 2006; T. Pinсus, 2006].

В світі нових уявлень про патогенез ОА НПЗЗ можуть розглядатися як засоби патогенетичної терапії, які ефективно контролюють біль, симптоми запалення та покращують якість життя пацієнтів. Але деякі з них мають негативний вплив на стан суглобового хряща та високий профіль токсичності. Серед ускладнень, що пов'язані з використанням НПЗЗ, головне місце займають ураження шлунково-кишкового тракту (гастродуоденальні виразки виникають у 20-25% хворих, а ерозії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки - більш ніж у 50%), виникнення яких пов'язано з пригніченням синтезу конститутивного ферменту - ЦОГ-1. Тому вважається, що лікування ОА необхідно починати з призначення НПЗЗ з групи ЦОГ-2-селективних інгібіторів. Далі призначаються структурно-модифікуючі препарати, і тільки при необхідності - неселективні НПЗЗ [Лялина, 2007; Корж М.О., 2007].

Мета наступного етапу роботи полягала у з'ясуванні впливу НПЗП на больовий синдром та перебіг запалення при ОА у людей літнього віку з наявністю супутніх захворювань з боку серцево-судинної системи (ССС) та шлунково-кишкового тракту (ШКТ) для оптимізації схем лікування.

До ОГ було включено 50 хворих на ОА з переважним ураженням колінних суглобів. Середня тривалість захворювання склала (7,81,4) років. Серед обстежених чоловіків було 30 %, середній вік (58,2 ±5,3) років, жінок - 70 % віком (63,8 ± 4,5) років. З 50 пацієнтів ОГ у 24 осіб була присутня супутня патологія з боку серцево-судинної системи: в 21 - артеріальна гіпертензія, середні цифри артеріального тиску: систолічний (165,5±1,5) мм. рт. ст, діастолічний (89,8±1,5) мм. рт. ст, у трьох - ІХС.

З боку шлунково-кишкового тракту з 50 пацієнтів у 18 - діагностовано хронічний гастрит та у 5 - виразкова хвороба шлунку в стадії ремісії за допомогою ФГДС.

Усім пацієнтам ОГ призначали НПЗЗ із селективним пригніченням ЦОГ-2: рофекоксиб по 25 мг на добу протягом одного місяця. У КГ (n=30) призначали диклофенак натрію по 50 мг двічі на добу. Оцінка динаміки тяжкості гонартрозу за індексом M. Lequesne показала, що у хворих ОГ біль при рухах в певному положенні (в балах) зменшилася після лікування на 57 %, відповідно (1,400,03) і (0,600,05); ранкова скутість (в балах) на 25 % -(0,800,02) і (0,600,03) балів; біль після стояння протягом 30 хвилин на 30 % -(1,000,02) і (0,700,04).