Медико-соціальне обґрунтування медичної допомоги населенню сільського району в умовах запровадження сімейної медицини

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика

УДК 614.2:616-082(1-22):001.8

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ СІЛЬСЬКОГО РАЙОНУ

В УМОВАХ ЗАПРОВАДЖЕННЯ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

14.02.03 - соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гаврилюк Олександр Федорович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», в.о. директора.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Авраменко Олександр Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри радіології;

доктор медичних наук, доцент Шатило Віктор Йосипович, Житомирський інститут медсестринства, ректор.

Захист відбудеться «__19__» ___листопада___ 2010 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий «__15__»____жовтня__ 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., доцент В. І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

допомога медичний населення сільський

Актуальність теми. Сучасний період характеризується значним погіршенням здоров'я населення України (Вороненко Ю.В., 2008; Гойда Н.Г., 2007, 2008), особливо в сільській місцевості (Процек О.Г., 2007, 2009; Бесполудина Г.В., 2007, 2008). При цьому відмічається низький рівень доступності та якості медичної допомоги сільським жителям (Лехан В.М., 2008, 2010, 2009; Слабкий Г.О., 2009, 2010), на що вплинула деформація соціальної структури в суспільстві, а також зміни в сільськогосподарській інфраструктурі (Хунов Ю.А., 2003; Хобзей М.К., 2005, 2006).

В таких умовах основними напрямками удосконалення організації медичної допомоги сільському населенню визнано розвиток первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини з перенесенням відповідних обсягів медичної допомоги із стаціонарного сектору на амбулаторний рівень та створенням стаціонарозамінних форм лікування пацієнтів (ВООЗ, 2009; Митник З.М., 2009, 2010; Матюха Л.Ф., 2008, 2010). Стратегічним напрямкам до реформування стаціонарного сектору медичної допомоги з диференційним підходом в залежності від стану здоров'я населення присвячені роботи В.М. Лехан, Г.О. Слабкого, М.В. Шевченко (2009).

Незважаючи на чисельні публікації стосовно ПМСД, оптимізація медичної допомоги сільському населенню не посіла в них належного місця, особливо в частині впровадження сімейної медицини. В науковій літературі вкрай недостатньо висвітлені медико-соціальні проблеми оптимізації медичної допомоги населенню, яке проживає в сільській місцевості.

Актуальність дослідження значною мірою обумовлюється необхідністю виконання низки законодавчих та нормативних актів України в частині розвитку і удосконалення медичної допомоги сільському населенню, зокрема, Указу Президента України «Про Концепцію розвитку охорони здоров'я населення України» (2000), постанов Кабінету Міністрів України «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я» (2000), «Про затвердження Національного плану розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року» (2007) тощо.

Наведене і обумовило актуальність проведення дослідження, спрямованого на медико-соціальне обґрунтування оптимізації медичного забезпечення сільського населення в умовах впровадження сімейної медицини, визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи «Науково-методичне забезпечення моніторингу виконання Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 2002-2011 роки» (2007-2011 рр., № 0107U000351), термін виконання 2007-2011 рр., яка за участю автора виконується в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України». Дослідження проводилось відповідно до Концепції розвитку охорони здоров'я населення України та на виконання Указу Президента України від 06.12.2005 р. № 1694 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я».

Мета дослідження: науково обґрунтувати функціонально-організаційну модель медичної допомоги населенню сільського району в умовах запровадження сімейної медицини.

Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:

- вивчення сучасного стану організації та особливості надання медичної допомоги сільському населенню;

- вивчення медико-демографічної ситуації в сільському районі в умовах соціально-економічних змін;

- вивчення основних кількісних показників окремих видів надання медичної допомоги сільському населенню;

- обґрунтування реальних потреб у забезпеченні населення сільського району лікарськими кадрами та ліжками в умовах запровадження сімейної медицини;

- обґрунтування, розробка та впровадження концептуальної функціонально-організаційної моделі удосконалення структури медичної допомоги сільському населенню в умовах запровадження сімейної медицини;

- вивчення ефективності запропонованої моделі, як складової розробленої цільової комплексної програми реформування охорони здоров'я сільського населення при запровадженні сімейної медицини.

Об'єкт дослідження: стан здоров'я населення та система медичної допомоги в типовому сільському районі центрального регіону України.

Предметом дослідження стали структурні компоненти системи медичної допомоги сільському населенню, потреба в медичній допомозі та реальний стан її надання.

Наукова база дослідження охоплювала 55 медичних установ Погребищенського сільського району Вінницької області за період 2001-2009 рр.

Методи дослідження:

- системний підхід - для кількісного та якісного аналізу організації медичної допомоги сільському населенню, як методологічної основи дослідження;

- програмно-цільовий - для встановлення проблемних питань в системі організації медичної допомоги та створення сучасних моделей і програм на рівні адміністративного сільського району;

- бібліосемантичний - для вивчення та аналізу даних наукової літератури стосовно стану здоров'я сільського населення та організації медичної допомоги;

- статистичний - для характеристики стану здоров'я населення і діяльності системи охорони здоров'я;

- соціологічний - для вивчення стану доступності медичної допомоги для населення;

- економічний - для вивчення соціально-економічних умов життя мешканців села, рівня здоров'я та звертання за медичною допомогою, ефективності використання матеріально-кадрових ресурсів та розрахунку обсягів страхових внесків;

- концептуального моделювання - для оптимізації системи медичної допомоги сільському населенню в умовах запровадження сімейної медицини;

- експертних оцінок - для розподілу хворих за рівнями надання медичної допомоги і забезпечення їм необхідного обсягу медичних послуг, оцінки інновацій експертами та дієвості запропонованої моделі оптимізації медичної допомоги сільському населенню.

Наукова новизна одержаних результатів дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

- системно представлено зміни в стані здоров'я сільського населення, виявлені проблеми надання медичної допомоги та шляхи їх вирішення з досягненням позитивних медичних, соціальних та економічних результатів;

- проведено медико-соціальний розподіл населення сільського району на однорідні групи, що стало базовою основою диференційованого підходу до визначення обсягів медичної допомоги в умовах запровадження сімейної медицини;

- розроблено методологію визначення потреби в лікарських кадрах та ліжках для забезпечення населення сільського району медичною допомогою за умов впровадження сімейної медицини;

- обґрунтовано функціонально-організаційну модель удосконаленої системи медичної допомоги сільському населенню в умовах запровадження сімейної медицини;

- обґрунтовано та розроблено концепцію комплексної цільової програми оптимізації охорони здоров'я сільського населення на засадах запровадження сімейної медицини.

Теоретичне значення результатів дослідження полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині удосконалення охорони здоров'я сільського населення, спрямованого на його забезпечення доступною та якісною медичною допомогою за умов впровадження сімейної медицини.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для обґрунтування конкретних рекомендацій для різних рівнів організації і управління медичною допомогою сільському населенню при запровадженні сімейної медицини стосовно:

- розрахунку оптимального числа лікарів загальної практики/сімейної медицини, лікарів-спеціалістів на адміністративній території та в лікувально-профілактичних закладах для надання медичної допомоги при запровадженні сімейної медицини сільському населенню;

- розрахунку оптимального числа лікарняних ліжок в розрізі профілів на другому рівні надання медичної допомоги;

- отримання своєчасної, об'єктивної та вичерпної інформації про стан здоров'я населення, діяльності медичних установ для прийняття управлінських рішень на усіх рівнях медичної допомоги з метою забезпечення доступного гарантованого обсягу медичної допомоги сільському населенню, її високої якості та ефективності.

Їх впровадження реалізовано на державному рівні - при розробці проекту закону України «Про проведення в Дніпропетровській, Вінницькій, Львівській, Донецькій, Черкаській, Луганській областях та м. Києві (пілотних регіонах) експерименту з реформування системи охорони здоров'я»; галузевому рівні - при розробці Табелів оснащення закладів охорони здоров'я, які затверджено наказами МОЗ України («Про затвердження Табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення амбулаторії загальної практики - сімейної медицини» від 19.08.2008 р. №285-Адм; «Про затвердження Табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення фельдшерського пункту та фельдшерсько-акушерського пункту» від 19.08.2008 р. №287-Адм; «Про затвердження Табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення центральної районної лікарні» від 19.08.2008 р. №288-Адм); при розробці і впровадженні методичних рекомендацій «Обсяги медичної допомоги сільському населенню», Київ, 2009; регіональному рівні - при обґрунтуванні, розробці і реалізації цільової комплексної програми впровадження запропонованої системи із визначенням проміжних і кінцевих результатів (рішення Погребищенської районної ради 26 сесії четвертого скликання від 22 березня 2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано вітчизняну та зарубіжну наукову літературу з досліджуваної проблеми, визначено мету та завдання дослідження, розроблено його програму, визначено адекватні завданням методи дослідження, проведено збір первинної документації, комплексний аналіз організації надання медичної допомоги сільському населенню в умовах запровадження сімейної медицини, впроваджено результати дослідження та оцінено їх ефективність, узагальнено отримані результати, сформовано основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладені в дисертації, оприлюднені: на ІІІ з'їзді соціальних гігієністів та організаторів охорони здоров'я України (м. Одеса, 2001); IV з'їзді соціальних гігієністів та організаторів охорони здоров'я України (м. Житомир, 2008); V та VІ з'їздах Всеукраїнського лікарського товариства (Київ, 2001, 2003); ІІ з'їзді сімейних лікарів України (Харків, 2005); науково-практичних конференціях «Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства» (м. Харків, 2002); «Міжгалузева комплексна програма “Здоров'я нації” на 2002-2011 роки - крок до реформування галузі» (м. Київ-Ужгород, 2006); «Актуальні проблеми сучасної охорони здоров'я України. Кадри, стан організації, управління, медичні інформаційні системи та медичні інформаційні технології» (Київ, 2007); «Лікарня майбутнього» (Київ, 2008); «Результати впровадження сімейної медицини в Україні» (3-4 листопада 2008 р., м. Тернопіль).

Публікації. Всього за темою дисертації опубліковано 3 монографії, 6 наукових статей в фахових журналах, затверджених ВАК України, 9 інших видань, 1 методична рекомендація.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 197 сторінках (основного тексту 132 сторінки). Складається із вступу, аналітичного огляду літератури, програми обсягів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 19 рисунками та 33 таблицями, містить 6 додатків. Бібліографія включає 186 джерела, із них кирилицею 134, латиною - 52.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріали та методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми (рис. 1) з використанням методу системного підходу, що дозволило визначити його етапи, узгоджені із завданнями, висвітлити обсяги фактичного матеріалу, періоди спостереження та методики, використані під час реалізації кожного з них, що забезпечило достовірність та репрезентативність отриманих результатів.

Робота виконувалась в 6 організаційних етапів. Така багаторівнева структуризація дослідження забезпечувала його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, логічно ставали основою не тільки для наступних, але й для узагальнення отриманих даних з оцінкою їх значимості в аспекті досягнення мети.

Перший етап присвячувався вивченню досвіду економічно розвинених держав та країн СНД з питань сучасних напрямків організації медичної допомоги сільському населенню та їх стану в Україні. Дослідження проводилося з використанням бібліосемантичного методу.

Результати реалізації завдання першого етапу дозволили виявити проблемні питання в організації медичної допомоги сільському населенню та проаналізувати набутий досвід, що дало можливість конкретизувати об'єкт та предмет дослідження.

На другому етапі сформульовано мету та визначені завдання дослідження, проведено вибір об'єкту та одиниці спостереження, джерел отримання інформації, форм практичної реалізації та методів дослідження. При цьому визнано необхідним використання як поточного, так і одночасного спостережень, суцільного та вибіркових досліджень в залежності від поставлених завдань.

Інформаційною базою дослідження стали: офіційні звітно-облікові документи закладів охорони здоров'я Погребищенського району Вінницької області, що надають медичну допомогу сільському населенню (ф-7/о, ф-8/о, ф-9/з, ф-10/з, ф-12/з, ф-13/з,

ф-17/з, ф-19/з, ф-20/з, ф-24/з, ф-31/з, ф-33/з, ф-35/з, ф-47/з); карти викопіювання з медичних та статистичних документів; спеціально розроблена карта опитування населення.

Метою третього етапу стало проведення збору необхідної інформації стосовно діяльності мережі закладів охорони здоров'я по наданню медичної допомоги сільському населенню та стану здоров'я населення Погребищенського району в порівняльному аспекті з даними про здоров'я населення Вінницької області та України в цілому за період 2001-2003 рр.

Аналіз стану здоров'я населення Погребищенського району за даними звертань, госпіталізованої захворюваності за період 2005-2007 рр. на основі статистичної звітності проводився на четвертому етапі, на якому вивчалася також захворюваність населення за даними медичних оглядів. На цьому ж етапі за допомогою вагового індексу та коефіцієнта парної кореляції Пірсона виявлялись чинники впливу на рівень захворюваності населення Погребищенського району. Використання 17 встановлених чинників дозволило виділити 3 соціальні групи населення, що стало основою для подальших розробок.

В процесі виконання п'ятого етапу обґрунтовано потребу в лікарських кадрах та ліжках для надання медичної допомоги сільському населенню на первинному та вторинному рівнях.

Отримані на попередніх п'яти етапах результати стали передумовою для завершального шостого етапу, присвяченого обґрунтуванню концепції цільової комплексної програми оптимізації охорони здоров'я сільського населення, функціонально-організаційної моделі удосконаленої системи надання їм медичної допомоги при запровадженні сімейної медицини, оцінці попередніх результатів, їх впровадження.

Обґрунтування організаційних змін в системі медичної допомоги сільському населенню потребувало розрахунків оптимальних нормативів забезпечення населення матеріально-кадровими ресурсами та організаційних засад їхнього функціонування, які проводились з використанням комп'ютерних програм MS Exсel та Statistica-8, та обґрунтування функціонально-організаційної моделі удосконалення структури медичної допомоги сільському населенню в умовах впровадження сімейної медицини із застосуванням методу концептуального моделювання.

Запропоновані обсяги медичної допомоги населенню сільського району ґрунтувались на трьох методичних підходах: вивченні захворюваності населення, реорганізації існуючої системи медичної допомоги і необхідних діагностичних та профілактичних послуг. В якості експертів для визначення потреби в медичних кадрах та стаціонарних ліжках, а також дієвості запропонованої моделі, виступали 27 головних позаштатних спеціалістів району, які забезпечували організацію медичної допомоги як дорослому, так і дитячому населенню, та 5 науковців ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України».

Таким чином, розроблена програма та обраний методичний інструментарій і обсяги дослідження забезпечили вирішення поставлених завдань, отримання достовірних результатів, які стали основою для наукового обґрунтування поставлених завдань та досягнення мети дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення. Показано, що Погребищенський район займає територію загальною площею 119,98 тис. га з чисельністю населення 46 384 тис. осіб, в тому числі: 24 670 (53,2±0,3%) жінок, 21 714 (46,8±0,3%) чоловіків та 8 414 (18,1%) дітей. Частка осіб працездатного віку достовірно більша (20,789 - 44,8±0,3%), ніж старше працездатного - 17,181 (37,0±0,4%) тис. чоловік (р<0,001).

В 57 сільських населених пунктах кількість населення коливається від 38 до 12,9 тис. чоловік, а відстань від сіл до районного центру - від 5 до 32 км. Всі населені пункти телефонізовані, однак до 14 (22,8%) населених пунктів відсутні дороги з твердим покриттям.

Населення району обслуговує 55 медичних установ різного типу: ЦРЛ (1), дільнича лікарня (1), номерна районна (1), лікарських амбулаторій 7 (12,7%), ФАПів 29 (52,7%), фельдшерських пунктів 16 (29,0%). В районному центрі (м. Погребище) функціонують ЦРЛ, де надається стаціонарна, амбулаторна, в тому числі швидка медична допомога та лікарська амбулаторія, яка забезпечує первинну медико-санітарну допомогу. Крім того, 3 населених пункти не мали медичних закладів, 2 (6,9%) ФАПи обслуговують менше, ніж 150 осіб, 8 (27,6%) - 151-300 осіб, 3 (10,3%) - понад 1000 осіб. Відстань до ЦРЛ, де надається спеціалізована медична допомога - від 5 до 32 км. На початку дослідження в ЛПЗ медичну допомогу надавало 75 лікарів і 394 середніх медичних працівників за 27 спеціальностями.

Показники амбулаторної допомоги оцінювались за двома критеріями: рівнем звертання населення та функцією посади лікарів в амбулаторно-поліклінічних закладах.

Аналіз трирічної динаміки показників рівня звертань дитячого населення за медичною допомогою свідчить про їхнє зменшення в 2003 р. на 2770,6 з розрахунку на 10 тис. дитячого населення за рахунок хірургів, отоларингологів, неврологів, офтальмологів, гінекологів. Звернення дитячого населення з профілактичною метою зменшилось на 1899,3 на 10 тис.населення.

На відміну від дитячої звертальності звертальність дорослих збільшилась на 842,7 на 10 тис. відповідного населення. Встановлено зростання частоти звернень до кардіолога (0,7%), отоларинголога (1,4%), невролога (2,6%), психіатра (3,0%), уролога (3,4%), травматолога (5,3%), ендокринолога (6,7%) при тенденції до зниження частоти звертань до лікарів-терапевтів та офтальмологів відповідно на 1,2% (13898,2) та 1,8% (2281,8) відповідно. Як позитивне, слід відмітити зростання відвідувань лікарів з профілактичною метою на 243,8 на 10 тис.населення, а саме: до кардіолога (на 63,3%), акушера-гінеколога (на 17,9%), уролога (на 9,7%), хірурга (на 8,3%), травматолога (на 5,3%), психіатра (на 1,6%). Вказане зумовлено збільшенням питомої ваги людей похилого віку, яким притаманна патологія органів кровообігу, крові та кровотворних органів, ендокринної, кістково-м'язової та сечостатевої систем.

Аналіз функції посади лікарів, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу сільському дитячому населенню, засвідчив її щорічне зниження на 1% у терапевтів, яка становила 86,4% у відношенні до встановленого нормативу, що певною мірою можна пояснити як зниженням авторитету лікарів-терапевтів у сільського населення, так і збільшенням звернень до лікарів-спеціалістів. Останнє підтверджується щорічним збільшенням функції їх посади, зокрема, у кардіолога - на 37,9%, психіатра - на 24,8%, отоларинголога - на 23,8%, акушера-гінеколога - на 22,8%, невролога - на 19,7%, офтальмолога - на16,9%, уролога - на 13,7%, ендокринолога - на 11,2%, травматолога - на 3,9%, хірурга - на 3,8%.

Забезпеченість населення району госпітальними ліжками для дорослого населення становила в 2001 р. 61,2, в 2002 р. - 60,5, в 2003 р. - 59,7 та відповідно 27,8, 28,8, 31,9 ліжок на 10 тис. дитячого населення.

Аналіз роботи госпітального ліжка показав, що з перевантаженням протягом року працюють ліжка гінекологічні (365,3 дня), отоларингологічні (365,3), терапевтичні (363,3), хірургічні (363,3), офтальмологічні (361,4), травматологічні (360,4), неврологічні (357,35), педіатричні (356,15 дня). З недовиконанням нормативів функціонують ліжка інфекційні дитячі (303,0 дня), інфекційні для дорослих (302,4), пологові (251,39 дня), що призводить до необґрунтованого використання наявних фінансових та кадрових ресурсів. Середнє перебування пацієнтів на госпітальному ліжку в динаміці трьох років (2001-2003) зросло на 0,64 дня і становило 10,87 дня.

Аналіз діяльності стаціонарного сектору дозволив встановити незначне зростання хірургічної активності (в 2001 р. - 54,72%, 2002 р. - 55,7%, 2003 р. - 55,87%), надання медико-соціальної допомоги (в 2001 р. госпіталізовано 20, 2002 р. - 23, 2003 р. - 22 осіб), профілактичного лікування (в 2001 р. госпіталізовано 197, 2002 р. - 296, 2003 р. - 318 осіб).

Дані рис. 2 свідчать про зростання за 2001-2003 рр. рівня госпіталізації (на тисячу відповідного населення) дитячого населення з 31,9 в 2001 р. до 32,6 в 2003 р., дорослого населення - з 147,01 в 2001 р. до 150,15 в 2003 р., тобто в 1,1 рази для обох категорій жителів.

Рис. 2. Рівень госпіталізації дитячого та дорослого населення (2001-2003 рр.)

Показано, що загальна захворюваність дорослих в Погребищенському районі нижча порівняно з областю та державою (відповідно 33,6 і 37,8‰); а дітей - значно вища -відповідно 58,3 і 42,3‰, що свідчить про гіршу медико-демографічну ситуацію в районі.

Дослідженням встановлено, що в роки, які передували дослідженню, стан здоров'я населення району характеризувався більш гіршими показниками, ніж в Україні в цілому та у Вінницькій області: загальна смертність становила відповідно 22,0, 15,2, 16,4 на 1000 населення з природним убутком населення -12,3, -6,1, -7,7 та рівнем первинної захворюваності 764,9, 590,6 та 739,5. Загальна захворюваність дитячого населення становила 2004,5, 1266,4, 1801,7, а первинна - 1354,8, 959,9 та 1281,5 відповідно.

Результати дослідження дозволили встановити чинники, які найбільше впливають на рівень звертання за медичною допомогою, зокрема: відстань місця проживання від лікарні понад 10 км (1), професія (2), вік (3), подушний дохід (4), сімейний стан (5), якість житла (6); при медичних оглядах - вік (1), професія (2), санітарна культура (3), освіта (4), сімейний стан (5), подушний дохід (6), відпочинок (7).

Виявлення наведених чинників впливу на звертання за медичною допомогою досліджуваного сільського населення дозволило розділити його на три соціальні групи за сумарним коефіцієнтом вагового індексу, парної кореляції та математичного аналізу нормативно-інтенсивного показника (І - 8,74 і менше, ІІ - 8,75-12,75, ІІІ - 12,76 і більше), що становить відповідно 24,6, 48,7% та 26,7% сільського населення.

Встановлено, що рівень захворюваності за звертанням залежить від відношення населення до соціальної групи; в першій соціальній групі він в 2,17 рази нижчий, ніж в третій 756,4±9,6 та 1642,3±23,6 на 1000 населення відповідно. За даними профілактичних оглядів величина показника в першій соціальній групі в 1,59 разів перевищує його значення ніж в третій: 1356,1±26,1 та 850,4±6,6 відповідно. Низький рівень звертання населення першої соціальної групи за медичною допомогою призводить до хронізації захворювань та виявлення їх на пізніх, ускладнених стадіях розвитку хвороби.

Дані табл. 1 про госпіталізовану захворюваність в соціальних групах населення району свідчать про загальне зростання рівня госпіталізації зі збільшенням звертань, що є цілком природнім, якщо прийняти до уваги запущені випадки різних хвороб у разі пізнього їх виявлення. При цьому рівень госпіталізації в другій групі перевищував її показники порівняно з першою на 33,1%, а в третій групі порівняно з другою - на 70,5%, однак частка госпіталізованих по відношенню до тих, хто звернувся за допомогою, виявилась приблизно однаковою у всіх соціальних групах населення.

Встановлені особливості характерні майже для більшості захворювань переважно з хронічним перебігом. Зокрема, це стосувалось розладів психіки та поведінки (зростання госпіталізованої захворюваності в другій групі порівняно з першою склало 0,4%, в третій порівняно з другою - в 3,3 рази, частка госпіталізованих в третій групі порівняно з першою зросла на 31,6%), хвороб системи кровообігу - відповідно в 2,8 і в 4,2 рази, частка госпіталізованих збільшувалась в 5,2 рази та деяких інших хвороб. Особливість встановленого полягала також в тому, що при окремих хворобах, не зважаючи на зростання звернень, рівень і частка госпіталізованих зменшувалась. До них відносяться гострі захворювання, а також ті з хронічних, які мали високу ймовірність виліковування. Дослідженням встановлено, що перелік таких хвороб складають гострі респіраторні інфекції, пневмонії, апендицит, хронічний тонзиліт, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, запальні захворювання шкіри і підшкірної клітковини.

Таблиця 1

Госпіталізована захворюваність в соціальних групах (2005-2007 рр.)

Класи хвороб	І соціальна група	ІІ соціальна група	ІІІ соціальна група
	Рівень госпіталізації, ‰	Частка госпіталізованих до тих, що звернулось,%	Рівень госпіталізації, ‰	Темп приросту (зниження), %	Частка госпіталізованих до тих, що звернулось, %	Рівень госпіталізації, ‰	Темп приросту (зниження), %	Частка госпіталізованих до тих, що звернулось,%
Інфекційні та паразитарні	-	-	5,6	-	23,7	11,4	103,6	30,1
Новоутворення	2,1	27,3	1,7	-19,0	10,1	8,5	400,0	25,4
Хвороби ендокринної системи, розладу харчування та порушення обміну речовин	-	-	3,4	-	31,2	1,4	-58,8	7,0
Хвороби крові і кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму	-	-	-	-	-	2,8	-	34,6
Розлади психіки та поведінки	2,2	9,8	2,6	18,2	8,4	8,6	230,8	12,9
Хвороби нервової системи	4,2	19,0	2,6	-38,1	10,2	10,0	284,6	19,6
Хвороби ока і придаткового апарату	6,3	31,0	13,8	119	45,4	1,4	-89,9	4,9
Хвороби вуха та сосковидного відростка	2,1	22,0	-	-	-	2,9	-	16,6
Хвороби системи кровообігу	4,3	6,8	12,0	179,1	13,3	49,8	315,0	35,4
Хвороби органів дихання	27,4	27,7	23,2	-15,3	17,1	24,2	4,3	13,8
Хвороб органів травлення	23,2	45,2	18,9	-18,5	30,8	24,2	28,0	23,8
Хвороби сечостатевої системи	2,8	27,4	6,7	139,3	26,1	12,1	80,6	34,7
Хвороби шкіри та підшкірної клітковини	8,4	25,6	4,3	-48,8	12,2	4,3	0	10,4
Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини	1,4	6,3	15,5	1007,1	40,3	12,8	-17,4	21,7
Травми	10,5	32,8	9,5	-9,5	23,6	10,0	5,3	22,9
Інші	6,3	36,8	12,1	92,1	71,2	10,9	-9,9	77,9
Разом	103,8	22,9	136,9	31,9	21,9	207,4	51,5	22,2

Дослідженням доведено, що серед осіб, які рідко звертаються за медичною допомогою, спостерігається значний недооблік хвороб, що зумовлює частоту їх госпіталізацій, як правило, на пізніх або ускладнених стадіях розвитку хвороби. Особливо зазначене стосується хвороб системи кровообігу, хронічних неспецифічних хвороб легень, значна частина яких виявляється лише під час профілактичного огляду, і відноситься до поширених складних та соціально важливих патологій.

Відомо, що в Україні пріоритетним у забезпечені сільського населення медичною допомогою є розвиток ПМСД на засадах сімейної медицини. Аналіз діяльності закладів/підрозділів ПМСД у Погребищенському районі засвідчив, що при обслуговуванні ними 49% сільського населення рівень його звертань з профілактичною метою досяг 30,1%, а серед тих, хто звернувся з приводу захворювань, лікування у ЛЗП/СМ завершувалось у 53,1% випадках.

Отримані в процесі дослідження дані стали підставою для розрахунку, разом з експертами, потреби у лікарських кадрах для надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, а також у госпітальних ліжках в умовах запровадження сімейної медицини.

На думку експертів, звернення населення за медичною допомогою в умовах сімейної медицини потребує суттєвого корегування. Зокрема, питома вага частки звертань до сімейного лікаря, що приходить на зміну дільничному, має бути піднята до 84,3%, а на долю фахівців вузького профілю залишається 15,7% відвідувань консультативного характеру. При цьому частка звертань до вузьких фахівців зменшується з 32,7 до 14,8%, або в 3,1 рази, в тому числі до вузьких фахівців терапевтичного профілю - з 4,6 до 0,9% відвідувань, або в 5,0 разів. Водночас набуте зростання звернень до онкологів, фтизіатрів та психіатрів-наркологів - відповідно з 0,4 до 0,6%, з 0,3 до 0,5% та з 1,7 до 3,1%. Підставою для таких розрахунків стало проведене сумісно з експертами розмежування видів надання медичної допомоги між сімейним лікарем та лікарем-спеціалістом. Обов'язковою умовою отримання медичної допомоги на вторинному рівні (крім випадків потреби в невідкладній допомозі) є направлення сімейного лікаря.

Аналогічно скореговані експертами і фактичні рівні госпіталізації сільського населення в умовах запровадження сімейної медицини. Зокрема, на їх думку, можливе зниження рівня госпіталізації населення на 38,9% за рахунок трьох основних фахів - терапевтичної групи (на 12,8%), хірургічної (на 3,2%) і педіатричної (на 11,5%) з визначення обґрунтованості госпіталізації та термінів перебування в стаціонарі при визначеному ліжковому фонді: 19,1 - терапевтичного, 4,8 - хірургічного, 17,1 ліжок педіатричного профілю з розрахунку на 10 тис. населення.

Основним шляхом оптимізації стаціонарної допомоги в умовах запровадження сімейної медицини експерти вбачали як у цілеспрямованому обґрунтованому відборі на госпіталізацію, так і в підвищенні інтенсифікації лікувального процесу за рахунок впровадження новітніх технологій, дотримання стандартів діагностики та лікування на до- та госпітальних етапах.

Співставлення отриманих даних потреби в обсязі стаціонарних ліжок для надання медичної стаціонарної вторинної допомоги при запровадженні сімейної медицини з фактичними наведені на рис. 3, з якого видно, що науково обґрунтована потреба в стаціонарних ліжках при запровадженні сімейної медицини свідчить про їх надлишкову кількість в розмірі 11,12 на 10 тис. населення (проти експертних розрахунків 39,17 ліжок на 10 тис. населення замість 50,29 існуючих), а оптимізація ліжкового фонду призведе до більш раціонального використання фінансових ресурсів системи сільської охорони здоров'я.

Рис. 3. Співставлення фактичної та обґрунтованої потреби в ліжковому фонді

Врахування того, що наведена оптимізація позначиться на зменшенні потужності ЦРЛ, а, як відомо, малопотужні лікарні не в змозі надавати якісну та ефективну медичну допомогу, стало підставою для обґрунтування концептуальних пропозицій щодо організаційної структури системи охорони здоров'я сільському населенню при запровадженні сімейної медицини.

Проведені розрахунки засвідчили, що в таких умовах на 10 тис. сільського населення необхідно 12,22 посад лікарів, з них 9,53 (77,98%) - для надання амбулаторної допомоги і 2,69 (22,02%) - стаціонарної. Із загальної кількості лікарських посад на сімейних лікарів припадає 8,33 (67,17%), а в структурі лікарських кадрів, які працюють в амбулаторно-поліклінічних закладах, їх частка становить 77,98%. Співставлення обрахованої потреби в лікарях з фактичним забезпеченням лікарськими посадами представлено в табл. 2.

Отримані результати дослідження свідчать, що запровадження сімейної медицини потребує вирішення принаймні трьох основних проблем.

По-перше, це належна підготовка сімейного лікаря, відповідне матеріально-технічне забезпечення лікарської амбулаторії і набуття нею адміністративного, юридичного і фінансового статусу. Якщо сімейний лікар залишиться в нинішньому адміністративному і фінансовому підпорядкуванні міської або центральної районної лікарні, то він не буде економічно зацікавлений в результатах своєї праці, що ставить під сумнів ефективність його діяльності. Про це свідчать і результати соціологічного дослідження, проведеного нами серед сімейних лікарів.

По-друге, запровадження інституту сімейної медицини не тільки якісно змінить діяльність вузьких спеціалістів, а й вплине на зменшення їх кількості, що призведе до необхідності подолання складних юридичних, моральних і психологічних перешкод.

Таблиця 2

Співставлення нормативного забезпечення та обґрунтованої потреби в лікарях для надання медичної допомоги на первинному і вторинному рівнях (на 10 тис. осіб)

Лікар	Амбулаторна допомога	Стаціонарна допомога	Разом
	Обраховано	Норматив	+ -	Обраховано	Норматив	+ -	Обраховано	Норматив	+ -
Лікар загальної практики/сімейної медицини	8,33	8,33	-	-	-	-	8,33	8,33	-
Лікар-пульмонолог	0,02	0,05	-0,03	0,24	0,3	-0,06	0,26	0,35	-0,09
Лікар-кардіолог	0,04	0,07	-0,03	0,29	0,4	-0,11	0,33	0,47	-0,14
Лікар-гастроентеролог	0,03	0,06	-0,03	0,26	0,3	-0,04	0,29	0,36	-0,05
Лікар-ендокринолог	0,02	0,05	-0,03	0,2	0,2	-	0,22	0,25	-0,03
Лікар-педіатр (вузький фах)	0,07	0,1	-0,03	0,3	0,3	-	0,37	0,31	+0,06
Лікар-хірург	0,22	0,5	-0,28	0,39	0,3	+0,09	0,61	0,35	+0,26
Лікар-уролог	0,02	0,03	-0,01	0,08	0,15	-0,07	0,1	0,18	-0,08
Лікар-травматолог	0,01	0,03	-0,02	0,18	0,26	-0,08	0,19	0,29	-0,1
Лікар-онколог	0,02	0,04	-0,02	-	-	-	0,02	0,04	-0,02
Лікар акушер-гінеколог	0,17	0,3	-0,13	0,28	0,4	-0,12	0,45	0,7	-0,25
Лікар-отоларинголог	0,12	0,2	-0,08	0,14	0,2	-0,06	0,26	0,4	-0,14
Лікар-окуліст	0,11	0,2	-0,09	0,06	0,12	-0,06	0,17	0,32	-0,15
Лікар-невролог	0,14	0,18	-0,04	0,20	0,3	-0,1	0,34	0,48	-0,14
Лікар психіатр-нарколог	0,15	0,20	-0,05	-	-	-	0,15	0,2	-0,05
Лікар-інфекціоніст	0,02	0,04	-0,02	0,07	0,23	-0,16	0,09	0,27	-0,18
Лікар-дерматовенеролог	0,02	0,03	-0,01	-	-	-	0,02	0,03	-0,01
Лікар-фтизіатр	0,02	0,03	-0,01	-	-	-	0,02	0,03	-0,01
Разом	9,53	10,44	-0,91	2,69	3,19	-0,5	12,22	13,9	-1,68

При цьому стає нераціональним розпорошення відносно невеликої кількості вузьких фахівців в поліклініці і стаціонарі, що потребує організаційних перетворень в системі надання медичної допомоги сільському населенню. Пацієнти, які будуть скеровуватися сімейними лікарями, у разі необхідності, до ЦРЛ, отримують корекцію лікування, яке продовжать у сімейного лікаря, або госпіталізуються для стаціонарного лікування. В обох випадках сімейний лікар, як спеціаліст нового типу, на відміну від нинішнього дільничного, приймає безпосередню участь в консультуванні та лікуванні хворого.

Визначена потреба сільського населення в медичній допомозі, з одного боку, та чисельність населення в районах, з другого, дозволяє концептуально обґрунтувати необхідність створення госпітальних округів для обслуговування двох-чотирьох районів з населенням 100-150 тис. осіб, як це запроваджено у провідних країнах Європи.

По-третє, з деяких фахів, зокрема, онкології, фтизіатрії і дерматовенерології, як соціально важливих хвороб, потребує на вторинному рівні наявності не менше однієї штатної посади таких спеціалістів в закладах сільської охорони здоров'я.

Впровадження отриманих у дослідженні результатів потребувало розробки на місцевому рівні спеціальної «Цільової комплексної програми розвитку медичної допомоги сільським жителям» (затверджено 22.03.2006 р. рішенням Погребищенської районної ради), яка складається з чотирьох основних блоків: цільового, структурного, ресурсного і планового. Концепцією програми є її цільова установка на покращення стану здоров'я сільських жителів, зокрема, в частині диспансеризації та економічного механізму управління гарантованою медичною допомогою.

Рис. 4. Функціонально-організаційна модель оптимізації медичної допомоги сільському населенню

Наведена програма стала першим кроком на шляху оптимізації медичної допомоги сільському населенню та обґрунтуванні її функціонально-організаційної моделі (рис. 4).

Стратегічний напрямок запропонованої моделі спрямовується на забезпечення сільського населення доступною та якісною медичною допомогою в обсягах, які відповідають обґрунтованим його потребам, а тактичним напрямком стало обґрунтування етапності та диференційованого підходу до надання медичної допомоги сільським жителям в рамках міжрайонного об'єднання лікарень.

Особливість структурної перебудови надання медичної допомоги сільським жителям при запровадженні сімейної медицини полягає як у використанні існуючих на території створеного міжрайонного об'єднання лікарень медичних закладів, діяльність яких частково змінена за рахунок функціональної оптимізації (міжрайонні лікарні для надання інтенсивного, короткотривалого лікування; міжрайонні лікарні відновного лікування та реабілітації; міжрайонні лікарні паліативної допомоги); так й у створенні якісно нових закладів по забезпеченню населення первинною медико-соціальною допомогою в кожному адміністративному районі .

Таким чином, структурну основу запропонованої функціонально-організаційної моделі надання медичної допомоги сільському населенню становлять наявні ресурси діючої системи медичної допомоги, а її впровадження не вимагає значних додаткових фінансових ресурсів, проте забезпечує їх раціональне використання.

Переваги запропонованої моделі полягають в системному, комплексному підході до вирішення проблеми надання медичної допомоги сільському населенню, усуненні існуючої диспропорції в організації надання йому медичної допомоги, створенні умов для впровадження сучасних організаційних та медичних технологій для забезпечення населення якісною медичною допомогою у відповідності до потреб, забезпеченні безперервної професійної підготовки медичних кадрів; профілактичній спрямованості діяльності системи охорони здоров'я сільського населення; раціональному використанні наявних ресурсів галузі.

Важливим елементом в реалізації програми стало її інформаційно-методичне забезпечення, основу якого складають АІС, які дозволяють оперативно оцінювати стан здоров'я населення, діяльність медичних закладів і таким чином оперативно висвітлити допоміжні резерви покращення медичної допомоги. Розроблена і впроваджена модель функціонування інформаційної служби по забезпеченню програми представлена на рис. 5.

Ефективність виконання Цільової комплексної програми оптимізації медичної допомоги в районі дослідження визначалась за двома групами:

1) результати процесу - введено 13 посад лікарів загальної практики/сімейної медицини, якими обслуговується 49,0% сільського населення району; скорочено 6,75 посад лікарів-спеціалістів; 1 ФАП реорганізовано в ЛА; в 6,4 рази підвищено фінансування на придбання засобів медичного призначення;

2) результати дії - в 2009 р. не зареєстровано випадків смертності дітей на дому; число відвідувань до лікарів-спеціалістів із розрахунку на одного жителя скоротилося на 0,6, а кількість відвідувань сімейних лікарів зросла на 11% при скороченні на 14,7% рівня госпіталізації.

Профілактичні огляди сімейними лікарями дозволили виявити 48,1% первинних випадків захворюваності туберкульозом, 42,7% - гіпертонічною хворобою, 33,7% - ішемічною хворобою серця, 43,9% - виразковою хворобою, 31,4% - нефритами, 49,7% - хронічними неспецифічними хворобами легень, 32,14% - онкозахворювань на І-ІІ стадіях, що сприяло більш ранньому взяттю на диспансерний облік виявлених хворих та проведенню необхідних оздоровчих заходів.

Отримана ефективність стала підставою для визнання запропонованої моделі як такої, що може бути використана Вінницькою областю (пілотною) в експерименті з реформування системи охорони здоров'я. Експертну оцінку запропонованої моделі проводили 5 науковців ДУ “Інститут стратегічних досліджень МОЗ України» та 27 спеціалістів Погребищенської ЦРЛ.

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлено, що існуюча система охорони здоров'я сільського населення не відповідає сучасним вимогам і не забезпечує ефективне функціонування медичних закладів, що призвело до необхідності медико-соціального обґрунтування удосконалення її функціонально-організаційної моделі в умовах запровадження сімейної медицини, впровадження окремих елементів якої довело її медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Встановлено, що стан здоров'я населення досліджуваного сільського району суттєво гірший, ніж у Вінницькій області та Україні в цілому: загальна смертність (22,0‰) перевищувала відповідні показники на 34 і 44,7%, рівень захворюваності дорослого населення (632,1‰) - на 7,7 і 27,5%, дитячого (1354,8‰) - на 5,8 і 41,1% при вищому убутку (-12,2‰) на 58,4 і 100% та нижчим рівнем забезпеченості: лікарями (27,4) - на 9,4 і 37,9%, середніми медичними працівниками (88,9) - на 17,0 і 17,5%, видатками на одного жителя (54,8 грн.) - відповідно 13,7 і 35,2%.

2. Виявлені соціально-гігієнічні чинники негативного впливу на рівні захворюваності сільських мешканців, оцінка сили впливу яких дозволяє розташувати їх в наступній послідовності: місце проживання понад 10 км від лікарні (1), професія (2), вік (3), подушний дохід (4), сімейний стан (5), якість житла (6); при проведені профілактичних оглядів - вік (1), професія (2), санітарна культура (3), освіта (4), сімейний стан (5), подушний дохід (6), відпочинок (7).

3. Запропонований розподіл сільського населення на три соціальні групи, в основу якого покладались вагові індекси та коефіцієнти парної кореляції основних чинників впливу на звертання за медичною допомогою та врахування їх сумарної величини, що дозволило визначити граничні значення для першої групи як менше 8,74, для другої - 8,75-12,75, третьої - понад 12,76, що стало підставою для віднесення до кожної з них відповідно 24,6, 48,7 та 26,7% населення досліджуваного району.

4. Доведено, що рівень захворюваності населення першої соціальної групи згідно звертань в 2,17 рази нижчий, ніж в третій (756,4 та 1642,3 на 1000 населення відповідно), тоді як за даними медичних оглядів, навпаки, в 1,59 разів вищий (1356,1 та 840,4 відповідно); а перехід з однієї соціальної групи в іншу є об'єктивним критерієм моніторингу за станом здоров'я населення та оцінки ефективності не тільки лікувально-оздоровчих заходів на різних рівнях та етапах надання медичної допомоги, але й соціально-гігієнічних та управлінських.

5. Показано, що пріоритетним напрямком оптимізації медичної допомоги сільському населенню є розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини: 49,0% сільського населення обслуговується ЛЗП/СМ, які працюють в 10 закладах/підрозділах ПМСД з функцією посади 7221,15 звернень, з яких 30,1% становить профілактична спрямованість.

6. Доведено, що в умовах запровадження сімейної медицини визначена потреба в лікарях становить 12,22 посади, в тому числі: 8,33 лікарів загальної практики/сімейної медицини, 1,2 лікарів для надання консультативної медичної допомоги та 2,69 стаціонарної допомоги, в ліжках - 39,17 (на 10000 жителів), що потребує структурної перебудови охорони здоров'я сільського населення з метою ліквідації її деформації, неефективного використання наявних ресурсів і забезпечення сільського населення доступною і якісною медичною допомогою, а 84,6% звертань повинно забезпечуватися лікарями загальної практики/сімейної медицини, решта - лікарями-спеціалістами у співвідношенні первинної і вторинної медичної допомоги 5:1 (83,7 та 16,3%).

7. Обґрунтована і запропонована функціонально-організаційна модель удосконаленої структури охорони здоров'я при запровадженні сімейної медицини, в основу якої покладено створення центрів ПМСД з наданням лікарям загальної практики/сімейної медицини права визначати медичний маршрут пацієнта та диференціація вторинної медичної допомоги в залежності від потреб населення з урахуванням можливостей та спеціалізації ЛПЗ з перспективним їх включенням в госпітальні округи.

8. Обґрунтована, розроблена та реалізована на базовому рівні за умов впровадження сімейної медицини концепція цільової комплексної програми забезпечення населення сільського району необхідним обсягом первинної та вторинної медичної допомоги, складовою якої є: первинна медико-санітарна та вторинна допомога; диспансеризація населення; економічний механізм управління медичною допомогою, інформаційне забезпечення. Для реалізації останнього напрямку запропонована функціонально-організаційна модель, якою передбачається єдина оцінка обліку, звітності, якості та ефективності діяльності служби на всіх рівнях з можливістю надання оперативної та пошукової інформації.

9. Впровадження елементів запропонованої моделі та програми розвитку охорони здоров'я сільського населення, які позитивно оцінені експертами, показало їх ефективність: профоглядами охоплено 62,3% дорослого населення та 100% дітей. Під час профілактичних оглядів рівень виявлення первинних випадків захворюваності на туберкульоз збільшився на 20,3%; гіпертонічну хворобу - на 9%; ішемічну хворобу - на 9,6%, виразкову хворобу - 14,6%.

10. Враховуючи, що Погребищенський район є типовим сільськогосподарським районом України, отримані результати від реалізації запропонованої функціонально-організаційної моделі, як складової Програми оптимізації медичної допомоги населенню, можна рекомендувати для впровадження в інших сільськогосподарських районах держави.

Практичні рекомендації

Отримані в ході наукового дослідження результати, які апробовані на базовому рівні, дозволяють рекомендувати:

Міністерству охорони здоров'я України -

- запровадити в системі охорони здоров'я України обґрунтовану потребу сільського населення в лікарських кадрах та лікарняних ліжках для надання первинної та вторинної медичної допомоги;

Управлінням охорони здоров'я обласних державних адміністрацій -

- розмежувати на рівні районів первинну і вторинну медичну допомогу шляхом створення центрів ПМСД;

- запровадити розроблені індикатори якості медичної допомоги сільському населенню.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Монографії:

1. Карамушка Л.І. Економіка охорони здоров'я / Л.І. Карамушка, В.І. Євсєєв, М.В. Шевченко, Л.М. Підгорна, О.Ф. Гаврилюк // Стан здоров'я населення України та результати діяльності галузі охорони здоров'я. 2003 рік. - К., 2007. - С. 180-199.

2. Кризина Н.П. Мережа лікувально-профілактичних закладів та їх кадрове забезпечення / Н.П. Кризина, М.В. Шемечко, О.Ф. Гаврилюк // Щорічна доповідь про результати діяльності системи охорони здоров'я в Україні. 2007 рік. - К., 2008. - С. 62-71.

3. Стеценко Г.С. Реформа охорони здоров'я в Україні / Г.С. Стеценко, А.І. Побережний, В.А. Сміянов, І.Ю. Андрієвський, О.Ф. Гаврилюк; за ред. О.М. Голяченка. - Тернопіль: Лілея, 2006. - 160 с.

У періодичних виданнях, затверджених ВАК України:

1. Айстраханов Д.Д. Методичні підходи до розподілу фінансових коштів на потреби сфери охорони здоров'я / Д.Д. Айстраханов, Н.В. Медведовська, Г.В. Курчатов, О.Ф. Гаврилюк // Україна. Здоров'я нації. 2007. - №3-4. - С. 108-110 (дисертанту належить проведення збору і аналізу статистичних даних).

2. Гаврилюк О.Ф. Потреба сільських жителів в доступній стаціонарній допомозі / О.Ф. Гаврилюк // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2007. - №1. - С. 81-83.

3. Гаврилюк О.Ф. Проміжні результати виконання цільової комплексної програми удосконалення системи медичної допомоги в сільському районі / О.Ф. Гаврилюк // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2006. - №2. - С. 62-65.

4. Гаврилюк О.Ф. Фактори захворюваності сільського населення та їх значення для забезпечення соціальної справедливості в отриманні медичної допомоги / О.Ф. Гаврилюк // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2006. - №3. - С. 47-51

5. Кульчицька Т.К. Програмно-цільовий підхід у вирішенні питань з охорони здоров'я, зокрема сімейної медицини / Т.К. Кульчицька, О.Ф. Гаврилюк // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2008. - №3. - С. 82 (дисертанту належить проведення збору і аналізу статистичних даних, написання статті).

6. Шевченко М.В. Вивчення залежності між окремими показниками фінансування галузі та тенденціями стану здоров'я населення України / М.В. Шевченко, О.Ф. Гаврилюк // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2006. - №4. - С. 76-80 (дисертанту належить проведення збору і аналізу статистичних даних, фомування висновків).

В інших наукових виданнях

1. Гаврилюк О.Ф. Гарантований рівень медичної допомоги, як крок до стабілізації діяльності системи охорони здоров'я на регіональному рівні / О.Ф. Гаврилюк // Науково-практична конференція. На шляху розбудови національної системи охорони здоров'я.,17-18 травня 2007. - К., 2007. - С. 7-9.

2. Гаврилюк О.Ф. Гарантований рівень надання медичної допомоги як шлях до впровадження страхової медицини / О.Ф. Гаврилюк // Науково-практична конференція. Шляхи реформування системи охорони здоров'я України, 22 січня 2007. Київ. - С. 8-9.

3. Гаврилюк О.Ф. Економічний механізм управління медичною допомогою / О.Ф. Гаврилюк // Лікарня в ХХІ столітті: управління та організація медичної допомоги : матер. Всеукраїнської науково-практичної конференції, 5-6 червня 2008. - К., 2008. - С. 24-31.