Порушення систем гомеостазу та шляхи його корекції на етапах комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут стоматології академії медичних наук України»

УДК 616.314.18-002.4-031.81-036.12-008.87-092-085

Порушення систем гомеостазу та шляхи його корекції на етапах комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Чайковська Ілона Владиславівна

Одеса 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, директор Інституту стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чумакова Юлія Геннадіївна, Державна установа «Інститут стоматології АМН України», м. Одеса, завідувач відділу захворювань пародонту

- доктор медичних наук, професор Герелюк Віталій Іванович, Державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Захист відбудеться «23» грудня 2010 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Державній установі «Інститут стоматології АМН України» за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут стоматології АМН України» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий «22» листопада 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г.О. Бабеня

пародонтит мікрофлора гомеостаз лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання пародонта є однією з головних проблем стоматології, які характеризуються змінами, що відображають стан не тільки зубо-щелепної системи, але й організму в цілому. До того ж відзначається стійка тенденція до їх зростання. Тяжкість перебігу, схильність до прогресування, значний відсоток рецидивів: все це дозволяє віднести їх до ведучих проблем сучасної стоматології (Білоклицька Г.Ф., 1996; Борисова Е.Н., 1999; Алимский А.В., 2000; Герелюк В.И., 2001; Hacker B.M., 2005).

Генералізований пародонтит (ГП) - це дистрофічно-запальний процес, що супроводжується втратою зубів через значну атрофію кісткової тканини, є причиною або наслідком як мікробіологічних (розвиток дисбактеріозу), так і імунологічних, патофізіологічних, біохімічних порушень (зниження резистентності організму, системи імунітету й мінерального обміну). Між тим, бракує чітких методів діагностики та належної ефективності його лікування. Все це в сукупності надає даній проблемі актуальності (Белоклицкая Г.Ф., 2000; Ланкин В.З. и др., 2000; Назарян Р.С., 2006; Тивоненко Л.И., 2007; Чумакова Ю.Г., 2008; Шинкевич В.І., 2008; Stathopoulo P.G., 2006).

Встановлено, що пусковим механізмом запального процесу в пародонті є мікробний фактор, який бере участь в ініціюванні й подальшому прогресуванні генералізованого пародонтиту. Визначено взаємовідношення мікроекологічної системи ротової порожнини із загальними показниками антимікробного захисту організму (Мащенко И.С., 2000; Самойленко А.В., 2000; Широбоков В.П., Борисенко А.В., Ахрамеева Н.В., 2005; Сивовол С.И., 2006). Показано значну роль анаеробних бактерій у цьому процесі, але питання про те, які саме види мікроорганізмів даної групи сприяють розвитку й загостренню пародонтиту, залишаються остаточно невирішеними й досить спірними.

Останнім часом представлена значна кількість вітчизняних і закордонних публікацій, присвячених питанням етіології і патогенезу генералізованого пародонтиту, в яких основна роль багатьма авторами відводиться продуктам каскаду арахідонової кислоти, системі метаболітів оксиду азоту, відповідним цитокінам, процесу перекисного окислення ліпідів (Борисенко А.В., Герелюк В.І., 2000; Шимановский Н.Л., 2000; Ванин А.Ф., 2000; Ковальчук Л.В. та ін., 2001; Синяченко О.В., 2001; Макаревич А.Ю., 2004; Назарян Р.С., 2006; Lee E. et al., 2003; Yamaguchi M., Kasai K., 2005). Але незважаючи на певні успіхи, чітких взаємозв'язків між вивченими показниками не встановлено, чим зумовлені труднощі диференціації методів патогенетичної терапії.

При патологічному процесі в пародонті зазнає порушень метаболізм кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп, а також активізуються процеси резорбції в них, що, як правило, носять необоротний характер (Куцевляк В.Ф., Варакута В.В., 1999; Мазур И.П., 2002, 2007; Button B.J., 2004). Одним з основних напрямів у лікуванні генералізованого пародонтиту є реконструктивно-пластичні оперативні втручання й усунення патологічного осередку. З цією метою використовується відносно нова біотехнологія для оптимізації процесів репаративної регенерації різними остеопластичними матеріалами (Павленко О.В., Мазур И.П., Кабанчук С.В., 2003; Павленко О.В., Бугоркова И.А., 2006). Однак, що стосується цієї технології, то також бракує відомостей про вплив різних остеопластичних матеріалів на процеси репаративної регенерації альвеолярної кістки у хворих на ГП.

Тож, на сьогодні остаточно невивченими залишаються питання етіології, прогнозування й вибір методів раціональної та індивідуальної терапії ГП. А вивчення цих питань на клітинно-молекулярному рівні, проведення етіопатогенетичних зіставлень, безумовно, доповнить сучасне уявлення про розвиток дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта, прогнозування його перебігу і слугуватиме подальшому створенню схем спрямованої терапії на основні патогенетичні ланки захворювання.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до планів НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України: «Диференціальна корекція судинних порушень у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту» (№ ДР 0105U008733), «Етіологія, патогенез, прогнозування перебігу, обгрунтування та ефективність індивідуального лікування генералізованого пародонтиту» (№ ДР 0107U010173). Здобувач була виконавцем першої теми і відповідальним виконавцем другої теми.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - обгрунтування концепції комплексного індивідуального лікування хворих на генералізований пародонтит на підставі визначення ролі систем гомеостазу в патогенезі пародонтиту, вивчення дизбіотичних і дизрегуляторних порушень в тканинах пародонта і розробки методів їх диференційованої корекції.

Для досягнення поставленої мети окреслено наступні завдання:

1. Вивчити видовий склад мікрофлори пародонтальних кишень у хворих на ГП, встановити його взаємозв'язок з факторами місцевого імунітету ротової порожнини (sIgA, лізоцим) та виділити мікроорганізми, контамінація якими дозволяє прогнозувати перебіг ГП.

2. Визначити вміст у ротовій рідині практично здорових людей і хворих на ГП прозапальних (IL1Я, IL2, IL6, IL8, IL13, TNFа) та імунорегуляторних цитокінів (IL4, IL10), установити взаємозв'язок їх синтезу зі складом мікрофлори і довести їх роль у патогенезі генералізованого пародонтиту.

3. Вивчити рівень продуктів арахідонової кислоти (PgE₂, PgF_2а) у ротовій рідині практично здорових людей і хворих на ГП, провести зіставлення з видовим складом мікрофлори, вегетуючої в пародонтальних кишенях (ПК), виділити прогностичні критерії перебігу патологічного процесу, довести роль ейкозаноїдів у патогенезі захворювання.

4. Дослідити стан метаболізму оксида азоту (NO) у здорових людей, ступінь взаємовпливу вмісту нітритів (NO₂), циклічного гуанозінмонофосфату (сGMP) і сечовини з окремими мікроорганізмами, вегетуючими у ПК.

5. Установити значущість метаболізму NO у патогенетичних побудовах при ГП і взаємозв'язок окремих параметрів системи NO з особливостями мікробного пейзажу в ротовій порожнині.

6. Проаналізувати при ГП взаємозв'язок порушень цитокінової мережі, синтезу ейкозаноїдів, стану метаболізму NO у ротовій порожнині з вегетуванням мікроорганізмів і їх асоціацій у ясеневому нальоті і в ПК.

7. Визначити етіологічні фактори, що впливають на рівень протимікробного захисту ротової порожини (за вмістом sIgA і лізоциму в ротовій рідини), та встановити взаємозв'язок його зі станом цитокінової мережі, метаболізмом арахідонової кислоти та NO.

8. Вивчити взаємозв'язок дизбіотичних і дизрегуляторних порушень в тканинах пародонта у патогенезі ГП та розробити медичну технологію комплексного лікування хворих з використанням цитокінкоригуючих препаратів, інгібіторів синтезу продуктів метаболізму арахідонової кислоти і коригуючих NO-медикаментозних засобів.

9. Вивчити в експерименті на щурах вплив різних остеопластичних матеріалів на процеси репаративної регенерації альвеолярного відростка щелеп.

10. Дати порівняльну оцінку остеотропних матеріалів, що використовуються в комплексному лікуванні хворих на ГП.

11. Визначити ефективність запропонованого індивідуального комплексного лікування хворих на ГП у найближчі і віддалені терміни.

Об'єкт дослідження - дизбіотичні та дизрегуляторні порушення у хворих на генералізований пародонтит.

Предмет дослідження - обґрунтування схеми комплексного індивідуального лікування хворих на ГП на підставі вивчення мікрофлори, факторів місцевого імунітету, цитокінової мережі, продуктів метаболізму арахідонової кислоти, метаболітів системи оксида азоту та визначення їх ролі в патогенезі захворювання.

Методи дослідження: клінічні - обстеження хворих з використанням індексної оцінки стану тканин пародонта; рентгенологічні; лабораторні: мікробіологічні - для вивчення мікрофлори ясеневого нальоту та мікробних асоціацій ПК, визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів; біохімічні - для вивчення рівня сечовини та нітритів у ротовій рідині; імунологічні - вивчення вмісту у ротовій рідині sIgA, лізоциму, цитокінів; радіоімунні - визначення вмісту cGMP, ейкозаноїдів; експериментальні на тваринах (моделювання остеопорозу, гістоморфометричні, мікроморфометричні) - для порівняльної оцінки кістково-пластичних матеріалів; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на основі проведеного багатопланового комплексного дослідження сформульована концепція ролі систем гомеостазу в патогенезі генералізованого пародонтиту з визначенням дизбіотичних і дизрегуляторних порушень в тканинах пародонта та розробкою методів корегуючого лікування.

Визначено видовий склад мікробних асоціацій пародонтальних кишень та встановлено його вплив на клінічний перебіг генералізованого пародонтиту.

Уперше виявлено взаємозв`язок змін видового складу мікрофлори пародонтальних кишень із системою цитокинів, що в цілому визначає інтенсивність дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта.

За результатами комплексної оцінки мікробних факторів і систем регуляції імунної системи (цитокінів, простагландинів і системи NO) визначено наявність дизбіотичних явищ, порушення метаболізму та регуляції специфічної та неспецифічної імунної відповіді у порожнині рота, що вказує на їх роль в патогенезі генералізованого пародонтиту.

Уперше в експерименті, на преднізолоновій моделі остеопорозу в щурів, визначена дінаміка перебудови кісткового дефекту щелепи під впливом різних остеопластичних матеріалів. Встановлено, що матеріал Easy-Graft сприяє більш швидкому утворенню нової кісткової тканини, ніж матеріал Bio-Oss з біорезорбуємою мембраною Bio-Gide.

Патогенетично обґрунтована схема комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит з індивідуальним застосуванням цитокінкоригуючих препаратів, інгібіторів продуктів метаболізму арахідонової кислоти і коригуючих NO-медикаментозних засобів.

Доведена висока терапевтична ефективність розробленої схеми комплексного індивідуального лікування хворих, що підтверджено тривалою стабілізацією патологічного процесу в тканинах пародонта.

Практичне значення отриманих результатів. Сформульовано основні принципи вдосконаленого лікування хворих на генералізований пародонтит з урахуванням складу мікрофлори ПК, цитокінової регуляції, вмісту ейкозаноїдів і метаболітів NO в ротовій рідині, факторів місцевого імунітету порожнини рота. Розроблено медичну технологію індивідуальної патогенетичної терапії, завдяки якій вдалося досягти підвищення ефективності лікування хворих. Зазначені заходи забезпечують тривалу клініко-рентгенологічну стабілізацію дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта.

У результаті вивчення мікрофлори ротової порожнини виділено основні види мікроорганізмів в ПК, та на підставі визначення чутливості їх до антибактеріальних препаратів розроблено методи раціональної антимікробної терапії ГП, що полягає у місцевому застосуванні хлоргексидину біглюконату й системному призначенні антибіотиків 4-х груп - цефалоспоринів, карбопенемів, фторхінолонів та макролідів.

Розроблено, апробовано в клініці і запропоновано для впровадження у клінічну практику новий засіб для лікування пародонтальних кишень в хворих на ГП (Патент на корисну модель № 10103 від 15.11.2005 р.).

Для визначення інтенсивності запального процесу запропоновано «Спосіб діагностики запальних процесів у порожнині рота» (Патент на корисну модель № 12777 від 15.02.2006 р.).

За результатами порівняльної оцінки остеотропних матеріалів, що використовуються при проведенні клаптевих операцій, показана найбільша ефективність матеріалу Easy-Graft (Швейцарія).

Запропоновані схеми комплексного лікування хворих на ГП впроваджені у клінічну практику кафедри загальної стоматології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького, МСП № 7 м. Донецька, МСП № 4 м. Донецька, МСП № 3 м. Макіївка, ННКЛ м. Донецька, ОСП м. Донецька, МСП № 1 м. Донецька, ЦМКЛ № 1 м. Донецька. Основні положення дисертації використовуються при вивченні розділу «Захворювання пародонта» і «Сучасні методи лікування захворювань пародонта» на профільних кафедрах стоматологічного факультету ДонНМУ ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто виконано інформаційний пошук і аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, сформульовано мету й завдання роботи, написано огляд літератури, розділи власних досліджень, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Всі результати й викладені положення, що становлять основний зміст дисертаційної роботи, отримані здобувачем самостійно. Автором власноруч проведено клінічні дослідження, обстеження й лікування пацієнтів, забір клінічного матеріалу (ротова рідина, мікрофлора ПК), аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку, підготовлено публікації до друку, сформульовано висновки роботи, практичні рекомендації і весь матеріал оформлено у вигляді дисертації.

Експериментальні дослідження на тваринах виконані на базі кафедри нормальної анатомії людини і Центральної науково-дослідної лабораторії Луганського державного медичного університету (д.мед.н., проф. Лузін В.І.). Клінічні спостереження проведені в стоматологічній поліклініці №1 м. Донецька та в Університетській клініці м. Донецька. Мікробіологічні дослідження виконані на кафедрі мікробіології, вірусології та епідеміології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (зав. каф. - к.мед.н., доцент Жадинський М.В.; к.мед.н., доц. Мішин В.В.; к.мед.н., доц. Гриценко Л.З.). Імунологічні, радіоімунні й біохімічні дослідження ротової рідини здійснені у відділі молекулярно-генетичних досліджень (зав. відділу - д.мед.н., проф. Зябліцев С. В.), ЦНДЛ ДонНМУ (зав. лаб. - д.мед.н., проф. Зінкович І. І.) та у лабораторії імунології та алергології ДонНМУ (зав. лаб. - д.мед.н., проф. Прилуцький О.С.; к.мед.н., доц. Майлян Е.А.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено у вигляді лекцій і доповідей на: V обласній науково-практичній конференції по проблемам стоматології «Питання реконструктивної стоматології» (Донецьк, 2003); VI Українській науково-практичній конференції «Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування» (Луганськ, 2005); II та III Українській науково-практичній конференції молодих учених, фахівців і студентів «Актуальні проблеми біомінералогії» (Луганськ, 2006, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції (Донецьк, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції (Донецьк, 2009); VII Міжнародному стоматологічному форумі (Туреччина, Кемер, 2009); науково-практичній конференції молодих учених «Інноваційні технології в стоматології та щелепно-лицьовій хірургії» (Харків, 2009); 72-ій Міжнародній науково-практичній конференції (Донецьк, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 46 наукових праць (24 - самостійних), з них 25 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 деклараційних патенти України, 2 статті в журналах, 17 тез у збірках матеріалів науково-практичних конференцій, конгресів, з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 360 сторінках принтерного тексту (з них 308 сторінок основного тексту) і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів і методів досліджень, 8 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 502 джерела, з них 156 - іноземних авторів, 346 - вітчизняних авторів. Робота ілюстрована 94 таблицями, 36 малюнками, 95 фотографіями, 3 схемами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення поставленої мети й завдань роботи проведено клінічні, лабораторні й експериментальні дослідження.

Діагностику захворювань пародонта проводили за даними клінічного огляду, рентгенологічних методів дослідження, визначення пародонтальних індексів і проб відповідно до систематики хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994).

В процесі виконання роботи було обстежено 224 особи віком від 24 до 78 років (107 чоловіків і 117 жінок), з яких 30 осіб практично здорових у віці від 18 до 55 років (18 чоловіків та 12 жінок) і 194 пацієнта з ГП: I ступінь діагностовано у 61 пацієнта, II ступінь - у 92 пацієнтів, III - у 41 пацієнта.

Клініко-рентгенологічні дослідження. У пацієнтів проводили ретельний огляд ротової порожнини з визначенням анатомо-топографічних особливостей (глибина присінок ротової порожнини, місця прикріплення вуздечок губ, язика, а також наявності тяжів слизової оболонки та ін.), стану прикусу, зубів, наявності дефектів зубних рядів. Особливу увагу приділяли огляду тканин пародонту (колір, щільність прилягання, рельєф маргінального краю ясен, наявність набряку, вираженої гіперемії, рецесій та ін.). Всі пацієнти були обстежені терапевтом, а при необхідності, й іншими фахівцями (кардіологом, гастроентерологом, нефрологом, гінекологом). За показниками проводили електрокардіографію (апарат «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Японія) та ехокардіографію (апарат «Hewlett Packard», США).

З метою об'єктивної оцінки стану пародонта визначали: сумарний гігієнічний індекс Гріна-Вермільона (OHI-S0 (Green, Vermillion, 1960), індекс Parma (Parma C., 1960), ступінь кровоточивості ясен за Мюллеманом-Коуеллом (Muhlemann J., 1971), глибину пародонтальних кишень (ПК) градуйованим зондом, пародонтальний індекс Рассела (Russel A., 1956), пробу Шиллєра-Писарєва, індекс ВООЗ - CPITN -(Community Periodontal Index of Treatment Needs), наявність та інтенсивність гноєтечі із ПК, пробу Кулаженка. У кожного пацієнта визначали вузли травматичної оклюзії, зубо-щелепні аномалії, дефекти зубних рядів за класифікацією Кеннеді (включені й кінцеві дефекти). Всі отримані результати вносили в карту стоматологічного хворого.

При оцінці ступеня розвитку й характеру деструкції кісткової тканини альвеолярного відростка й уточнення діагнозу проводили рентгенологічні дослідження: рентгенографію окремих зубів внутрішньоротовим контактним методом проводили на апараті 5D2 (характеристика рентгенівської трубки 50 kV, експозиція 10 сек на різці, на молярі - від 15 до 25 секунд; панорамну рентгенографію щелеп (Odontorama PC (характеристика рентгенівської трубки 75-80 kV).

Лабораторні методи. У пацієнтів виконували забір ротової рідини (РР) для імунологічних і біохімічних досліджень.

Імулогічні методи. Імуноферментним методом у РР визначали вміст прозапальних та імунорегуляторних цитокінів (IL1Я, IL2, IL 4, IL6, IL8, IL 10, IL13, TNFa) за допомогою набора реактивів ЗАТ “ВЕКТОР-БЕСТ” (Росія), рівень sIgA визначали набором ФОО “Хема-Медика” (Росія). Вміст лізоциму визначали фотоколориметричним методом при довжині хвилі 540 нм із застосуванням індикаторного мікроорганізму Micrococcus lysodeticus (НПО «Біохімреактив», м. Санкт-Петербург). Радіоімунним методом визначали вміст простагландинів (PgE2, PgF2a) і циклінічного гуанозинмонофосфату (cGMP) за допомогою стандартних комерційних наборів реактивів фірми «Amersham Biosciences» (Великобританія). Реєстрацію результатів здійснювали на спектрофотометрі PR 2100 SANOFI DIEGNOSTIC PASTEUR (Франція) при довжині хвилі 405 нм.

Біохімічні методи. Рівень NO у РР оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму - нітритами (NO₂) із застосуванням реактиву Гриса (Голиков П.П. та ін., 2000). Рівень сечовини - продукту розщеплення аргініну, що є попередником NO - у РР визначали за допомогою комерційного набору Біо-Ла-Тест (Брно, Чехія) за допомогою спектрофотометра «Specord 200 PC» при довжині хвилі 540 нм.

Мікробіологічні методи включали визначення видового складу мікрофлори пародонтальних кишень (ПК). Для вивчення аеробної, факультативно-анаеробної і анаеробної мікрофлори в ПК виконували забір матеріалу за допомогою оригінальних стерильних квачів, розроблених автором, а далі культивували з подальшою ідентифікацією.

Одночасно з посівом на транспортне середовище для виділення анаеробів, іншим квачем здійснювали посів досліджуваного матеріалу на чашки зі збагаченим кров'яним агаром. Найбільш оптимальним вважали тіогліколеве живильне середовище виробництва Інституту вакцин і сироваток ім. І.І.Мечникова, до якого додавали 1,5% агару «Дифко», 5% крові й 0,5-1% дріжджового гідролізату, як стимулятора росту мікроорганізмів, з подальшою ідентифікацією й виділенням чистих культур аеробних і факультативно-анаеробних бактерій. Використовували набори «Мікро-Ла-Тест» (Чехія «Лахема»). Для ідентифікації стрептококів застосовували «Стрептотест-16», для анаеробних бактерій - «Анаэро-тест-23», для грамнегативних неферганських бактерій - «Неферм-тест-24».

Для оцінки кількості загального мікробного обсімініння у ясеневому нальоті з вестибулярної поверхні прікріпленої частині ясен визначали склад аеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів, за допомогою методики стерильних паперових дисків Н.Ф.Клемпарської і Г.А.Шальнової. Кількість вирослих колоній з урахуванням розведення обчислювали на 1 мм² слизової оболонки.

Для визначення чутливості виділених культур мікроорганізмів до антимікробних препаратів застосовували метод стандартних дифузійних дистів з використанням середовища (або бульйону) Мюллера-Хінтона.

Експериментальні дослідження проводили на 126 білих щурах вихідною масою 140-150 г, розподілених на 6 груп. Першу групу склали інтактні тварини (віварний контроль). Тварини другої групи одержували в терапевтичному дозуванні преднізолон внутрішньошлуночково через зонд з метою моделювання остеопорозу (10 мг/добу для людини). Щурам 3-4-ої груп через 30 днів від початку застосування преднізолону резеціювали ділянку альвеолярного гребеня другого великого кутнього зуба й проміжок між ушкодженим гребенем і яснами заповнювали: у 3-й групі - остеотропним матеріалом Dio-Oss з колагеновою мембраною Dio-Gide, а в 4-й - остеотропним матеріалом EASY GRAFT. У 5-й і 6-й групах тваринам, що приймали преднізолон, виконували аналогічні оперативні втручання. Показники гістоморфометрії нижньої щелепи оцінювали на 10, 30 і 90 дні. Всі маніпуляції на тваринах здійснювали відповідно до правил Європейської конвенції захисту хребетних тварин, що використовуються в експериментальних та інших наукових цілях (European convention (1986).

Для гістологічного дослідження брали ділянки нижньої щелепи, що відповідають зоні регенерату, фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, декальцинували 5% розчином мурашиної кислоти, зневоднювали в спиртах зростаючої міцності й заливали в целоїдин. Готували гістологічні зрізи завширшки 10-12 мкм, які зафарбовували гематоксилін-еозином.

Мікроморфометричне дослідження проводили за допомогою окулярного гвинтового мікрометра MOB-1-15Ч ДЕРЖСТАНДАРТ 7865-56 і окулярної вимірювальної сітки мікроскопа МБІ-3. Калібрування вимірювальних приладів здійснювали за допомогою міліметрового відрізка ДЕРЖСТАНДАРТ 2 07513-55 2. За допомогою 100-крапкової вимірювальної сітки визначали об'ємне співвідношення тканинних компонентів у регенераті (Автанділов Г.Г. 1990). Всі використані виміри й параметри наведені у відповідності з Міжнародною системою одиниць (Степин Б.Д., 1990).

Схеми комплексного лікування хворих. Комплексне пародонтологічне лікування містило базову терапію (професійну гігієну ротової порожнини, ультразвуковий скейлінг, місцеву антимікробну й протизапальну терапію, кюретаж ПК), а далі, за показаннями, строго індивідуальне використання різних методів іммобілізації зубів (шинування, раціональне протезування шинуючими ортопедичними конструкціями з відновленням дефектів і розподілу жувального тиску на весь зубний ряд), вибіркове пришліфування зубів, хірургічні втручання з використанням остеопластичних матеріалів.

Для місцевої антимікробної терапії ГП використовували: 0,05% розчин хлоргексидину біглюконату або розчин октенисепту, після чого проводили аплікаційну сорбентотерапію 20% гідрогелевим розчином «Аеросил» з подальшою інстиляцією в пародонтальні кишені лікарської композиції на основі спиртово-ефірного розчину прополісу, аеколу, хіноксину, ефірної олії Фенхеля й соснової олії (Патент на корисну модель № 10103 від 15.11.2005 р.).

Системну антибіотикотерапію проводили після ідентифікації мікрофлори ПК і визначення чутливості її до антибіотиків. Було використано 4 групи антибіотиків: макроліди, карбопенеми, цефалоспорини й фторхінолони, які призначалися в сполученні з антипротозойною групою (метронідазол протягом 7 днів за схемою) та додатковим призначенням пробіотиків (від 10 до 14 днів), таких як: лактоферин, ацилакт, хілак - по 20-30 капель тричі на день, лінекс - по 2 капс. тричі на день, біфіформ - по 1 капс. двічі на день, біфіформ-комплекс - по 1 пігулці 1 раз на день. В разі вираженої запальної реакції призначали антибіотикотерапію в сполученні із системною ензимотерапією (флогензим - по 6 ін./добу або вобензим - по 12 ін./добу), нестероїдні протизапальні препарати - селективні інгібітори ЦОГ-2 (моваліс - по 15 мг/добу, тричі на день, упродовж 10 днів, целебрекс - по 200 мг/добу, тричі на день, упродовж 10 днів, німесил - по 100-200 мг/добу, двічі на день, 10 днів). Залежно від показань призначали інгібітори оксида азоту - саліцилати (ацетилсаліцилова кислота - по 325 мг/добу на день, упродовж 10 днів), імунокоригуючі препарати протягом 2-3 місяців: трентал - по 600 мг/добу, курантил - по 150-325 мг/добу. За показаннями призначали імуномодулюючий препарат амізон у початковій дозі 750 мг/добу, знижуючи на 5-й день до 250 мг/добу. Залежно від артеріального тиску призначали інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: престаріум - по 4-8 мг/добу, диротон по 5-10 мг/добу, а також циклоферонотерапію - циклоферон в/м, по 2 мл 12,5% розчину, через день упродовж 10 днів.

Хірургічне й ортопедичне лікування проводили відповідно до плану основного лікування, поетапно й протягом усього курсу лікувальних заходів контролювали стан не лише тканин пародонта, але й стан мікробіоценозу та біорегуляторних систем.

Статистичні методи. Обробку отриманих даних проводили відповідно до мети й завдань кожного розділу на комп'ютері за допомогою варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (ліцензійні програми “Microsoft Excel” і “Statistica” 5.5А) на кафедрі біофізики, медичної апаратури й клінічної інформатики (зав. каф. - д.б.н., проф. Лях Ю.Є.).

Для кожної вибіркової сукупності спостережень (n) оцінювали середнє арифметичне значення (M), середню квадратичну похибку середнього значення (m). Оцінку лінійного зв'язку між двома змінними проводили за допомогою однофакторного кореляційного аналізу й робили розрахунок коефіцієнта парної кореляції Пірсона (r), а також критерії множинної регресії (R), дисперсії (D), t- критерій Стьюдента (S), Уілкоксона-Рао (WR), Хі-квадрат (ч²) і вірогідність статистичних показників (р) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998; Тюрин Ю.В., Макаров А.А., 1998).

Результати дослідження та їх обговорення. За отриманими даними мікробіологічних досліджень в усіх обстежених практично здорових людей у ясеневому нальоті (ЯН) та ясенній борозні (ЯБ) виявлено аероби та факультативні анаероби (надалі використовуватимемо об'єднаний термін «аероби»), які в 26,7±8,1% випадків виділені у ясеневому нальоті, і в 53,3±9,1% сполучалися з анаеробами. Частота виявлення бактерій у різних зразках клінічного матеріалу вірогідно відрізняється (р=0,035). Показники частоти виявлення асоціацій аеробів і асоціацій анаеробів у ясеневому нальоті склали 2,33±0,088 і 1,30±0,119, а в ясенній борозді вони виявилися вищими (відповідно p=0,032 і p=0,014).

Бактероїди і клостридії виявлено лише в ясенній борозні (відповідно в 16,7±6,8% і 10,0±5,5% спостережень), а сарцини - винятково з прікріплених ясен (13,3±6,2% випадків). Зауважимо, що відмінності у виділенні мікробної флори з прікріплених ясен та ясенній борозни стосуються лише бактероїдів (р=0,020) і сарцин (р=0,038). І це тому, що навколо сарцин організується мікробіоценоз резидентних штамів мікрофлори ясеневого нальоту прікріплених ясен, оскільки вони створюють сприятливі умови для персистенції інших мікроорганизмів. А в ясенній борозні доступ кисню знижений і це сприяє розмноженню, в першу чергу, анаеробів, к котрим і відносяться бактероїди. Мікрофлора порожнини рота практично здорових осіб різноманітна і представлена значною кількістю грампозитивних мікроорганізмів, а саме - коками, як аеробами, так і анаеробами.

Кількість мікроорганізмів в 1 мм² ясеневого нальоту прікріплених ясен і кількість гемолітичних форм мікроорганізмів у ЯБ статистично значущо не відрізнялася (p>0,05) від аналогічних значень у ЯБ. Не помічено впливу статі й віку здорових людей на інтегральний показник якісного складу мікробного пейзажу ясеневого нальоту з прікріплених ясен й ЯБ, хоча стать впливає на вегетування біфідобактерій на прікріплених яснах (р=0,047) і в ЯБ (p=0,026), а вік впливає на наявність ентерококів у ЯБ (p=0,040). У жінок частіше на прікріплених яснах травлялися біфідобактерії, тому що в їх раціоні харчування переважали кисломолочні продукти, а збільшення кількості пацієнтів старшої вікової групи з виявленням ентерококів у ЯБ пояснюється тим, що після 40-45 років збільшується проникність кишечника, й ентерококи можуть легко мігрувати в інші біотопи.

Кількість мікроорганизмів в 1мм² ясеневого нальоту залежить від персистенції аерококів (р=0,023), вейлонел (р0,01), кандид (р0,01), нейсерій (р=0,018), ентерококів (р=0,005), актиноміцетів (р=0,004) і біфідобактерій (р=0,018). Кількість гемолітичних форм мікрооганизмів в 1мм² прікріплених ясен пов`язана з вегетацією вейлонел (p<0,001), стрептококів (р=0,05), ентерококів (р=0,001), актиноміцетів (р=0,014) і пептострептококків (р=0,026).

Кількість мікроорганізмів у ЯБ пов`язана з присутністю вейлонел (p=0,016), кандид (p<0,001), коринебактерій (p<0,001), стафілококів (p=0,003), актиноміцетів (p=0,030), бактероїдів (p<0,001) і пропіонібактерій (p=0,019). Кількість гемолітичних форм мікроорганізмів у ПК пов`язана з виділенням аерококів (p<0,001), кандид (p=0,013), бактероїдів (p=0,039) і еубактерій (p=0,012). Отже, у прікріплених яснах і ЯБ здебільшого вегетують представники грампозитивної флори й рідше - грамнегативні вейлонели і бактероїди.

З найбільш важливих неспецифічних факторів захисту ротової порожнини було обрано лізоцим і SIgA і встановлено, що вони лише регулюють кількість мікроорганізмів та їх видовий склад, дбаючи про збереження еубіозу, а не пригнічують процес росту і розмноження різних представників аутофлори прікріплених ясен і ЯБ.

У хворих на ГП і практично здорових людей присутність аеробних і анаеробних асоціацій у ПК практично не відрізняється між собою, тоді як пародонтальний запальний процес супроводжується зменшенням асоціацій аеробів (p=0,014). Тобто при запальному процесі створюються умови, які забеспечюють, в першу чергу, персистенцію й розмноження анаеробів, серед яких більше пародонтопатогенних представників. Асоціації зростають у ПК хворих, відповідно становлячи 2,57±0,092 і 3,24±0,088 (p=0,002). Перебіг ГП супроводжується появою на прікріплених яснах вегетацій кишкової палички - в 14,4±2,5% спостережень, мораксел - в 11,9±2,3%, протею - в 8,2±2,0%, псевдомонад - в 13,4±2,4%, фекального лугоутворювача - в 9,3±2,1%, бактероїдів - в 20,6±2,9%, клостридій - в 12,9±2,4%, мегасфер - в 3,1±1,2%, тобто грамнегативних мікроорганізмів. Результати вказують, що має місце збільшення грамнегативних мікроорганизмів у цьому біотопі, а також таких мікроорганизмів, як бактероїди, клостридії і мегасфери, що свідчать, у першу чергу, про порушення еубіоза в ділянці прікріплених ясен, а значить, створення умов для хронізації процесу.

Вегетування кандид й коринебактерій у ПК виявилося невластивим для хворих на ГП (відповідно, p=0,028 і p=0,038), тому що гриби Candida і коринебактерії у ротовій порожнині хворих на ГП не затримуються, оскільки зіштовхуються з антагоністичною дією інших резидентних представників, що частіше живуть у ПК.

Тим часом, захворювання характеризується появою або збільшенням вегетацій псевдомонад (p=0,014), стрептококів (p<0,001), сарцин (p=0,043) і еубактерій (p=0,008). У цілому, наявність у ПК кишкової палички, протея, псевдомонад, фекального лугоутворювача, мегасфер і сарцин виявилося типовим винятково для ГП. Слід підкреслити, що стрептококам відводиться «карієсогенна» роль, хоча це багато в чому залежить від умов їх місця перебування й наявності інших співчленів мікробіоценозу (наприклад, нейсерій і коринебактерій), здатних гальмувати процес утворення з вуглеводів молочної кислоти й інших кислих продуктів, які руйнують зубну емаль.

Крім того, особливості мікробної флори залежать від складу асоціацій аеробів і кількості асоціацій анаеробів у ПК ( p<0,001).

Стать, вік пацієнтів і тривалість патологічного процесу (p<0,001-0,040) також пов'язані із різноманітним складом мікроорганизмів у ПК (p<0,001), а також зі складом асоціацій аеробів і анаеробів у даному місці вегетування. Це свідчить про те, що в чоловіків частіше зустрічаються порушення еубіоза, що пов'язано з додатковими навантаженнями й шкідливими звичками. А порушення мікробіоценозу в старшій віковій групі пояснюється й наявністю супутніх захворювань, а також зниженням загального й місцевого імунітету.

Від хронічних захворювань внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту й серцево-судинної системи) залежать вегетації у ПК псевдомонад, стрептококів, сарцин й еубактерій, які можуть підтримувати запальний процес у пародонті, тобто відігравати етіологічну роль у розвитку ГП. Всі зазначені мікроорганізми мають фактори вірулентності, хоча всі вони є патогенними і умовно-патогенними й більшість з них не сприяють нормальній мікрофлорі ротової порожнини, тобто, заселяючи таку еконішу, як ПК, вони можуть проявляти свою патогенну дію, не наражаючись на перешкоди у цих біотопах, оскільки поява транзиторної флори і її персистенція є показником дизбіотичних порушень. Показники лізоциму і SIgA не можна розглядати окремо від мікрофлори, тому що вони разом становлять першу лінію оборони від чужорідних агентів, тобто становлять неспецифічну резистентність організму.

За даними однофакторного дисперсійного аналізу на ступінь розвитку ГП впливають вегетування в ПК мораксел (p<0,001), стрептококів (p<0,001) і мегасфер (p=0,013 і p<0,001), пропіонібактерій (p=0,035 і p<0,001) та еубактерій (p<0,001).

Тяжкість перебігу ГП пов'язана (p<0,001) з різноманітним видовим складом мікробного пейзажу в ПК. Регресійний аналіз показав, що виразність патологічного процесу залежить від обсіменіння ПК моракселами (p<0,001, p=0,006), стрептококами (p<0,001, p=0,003), актиноміцетами (p=0,007, p=0,002), мегасферами (p=0,001, p=0,045) і еубактеріями (p=0,033, p<0,001).

Цікаво, що в міру збільшення виразності захворювання, частота виявлення пропіонібактерій в ділянці прікріплених ясен і в ПК вірогідно знижується (p=0,021, p=0,005), і це можна розглядати теж як прогностичний критерій тяжкості перебігу ГП.

Щодо ротової рідини (РР) здорових людей, то тут стать і вік ніяк не впливають на інтегральний стан цитокінової мережі, хоча, за даними однофакторного дисперсійного аналізу, стать людей визначається секрецією IL1в (p=0,006), а вік - IL2 (p=0,043) і IL10 (p=0,021). Аналіз показує відсутність залежності між віком і вмістом у РР IL1в, IL2, IL4, IL6, IL8, IL10, IL13, TNFб. Середній рівень інтерлейкінів у РР чоловіків і жінок мало відрізняється між собою, тоді як вміст TNFб в чоловічій групі вище (p=0,009). Підвищення вмісту TNFб може викликати розвиток ендотоксин-індукованого запалення й підсилювати продукцію прозапальних інтерлейкінів.

На інтегральний стан цитокінової мережі чинять вплив наявні асоціації анаеробів у ПК (p=0,022), що відбивається тільки на концентрації в РР IL4 (p=0,039) і IL6 (p=0,020). Рівень окремих цитокінів мало залежить від загальної кількості мікроорганізмів в 1 мм² слизової оболонки й кількості гемолітичних форм мікроорганізмів у прікріплених яснах і в ПК. Виняток становить лише IL8, показники якого зворотньо пропорційні кількості мікроорганізмів у ПК (p=0,025). Даний цитокін продукується переважно лімфоцитами й моноцитами, основною функцією якого є активація нейтрофілів (посилення хемотаксису, підвищення експресії рецепторів до комплементу й адгезивних молекул, а також прилипання до ендотеліоцитів, збільшення екзоцитозу лізосомальних ферментів ангіогенезу). Концентрації вивчених цитокінів здебільшого пов`язані з грампозитивними мікроорганізмами (коковими й паличкоподібними різновидами), які й становлять резидентну мікрофлору цих еконіш.

У цілому рівень окремих цитокінів не суттєво впливає на присутність різних мікроорганізмів у ПК. Інтегральний стан цитокінової мережі в РР практично здорових людей залежить від вегетування в ПК бактероїдів (p=0,032) і клостридій (p=0,010), тобто саме тих мікроорганізмів, які в нормі практично не зустрічаються.

Функціонування цитокінової мережі взаємозалежне з продукцією прозапальних ейкозаноїдів і з метаболізмом NO. За нашими даними, у РР. хворих на ГП, порівняно з практично здоровими людьми, виявилися вищими (p<0,001) рівні IL1в, IL6, IL8, IL10, IL13 і TNFб, а нижчими - IL2 і IL4, тобто встановлено системні порушення клітинної ланки імунітету.

Отримані результати підтверджують інтегральний вплив (p<0,001) на цитокінову мережу в РР віку хворих на ГП, тривалості захворювання й наявності хронічних захворювань внутрішніх органів, але не статі пацієнтів. Разом з тим, стать хворих чинить високодостовірний (p<0,001-0,015) вплив на синтез усіх окремо вивчених цитокінів, які є генетичними маркерами розвитку ГП. Вміст у РР IL6 прямо залежить від віку хворих (p=0,013) і тривалості хвороби (p=0,001), а концентрація IL2 зворотньо пов'язана з тривалістю ГП (p=0,011). Стан цитокінової мережі при ГП визначається (p<0,001) кількістю асоціацій аеробів і анаеробів у ПК. Однофакторний дисперсійний аналіз показує вплив цих факторів (p<0,001-0,022) на кожен з вивчених цитокінів. Не виявлено зв'язку вегетування анаеробів у ПК з продукцією IL4 (p>0,05). Це доводить факт прямої участі мікроорганізмів у порушеннях імунної відповіді.

Має місце чіткий вплив (p<0,001) ступеня розвитку ГП на інтегральний стан цитокінової мережі, а також на окремі її параметри. Відповідно від виразності патологічного процесу високодостовірно прямо залежить синтез у ротовій порожнині окремих інтерлейкінів, але зв'язок носить різноспрямований характер, тобто відбувається активізація одних цитокінів і пригнічення іншіх. Уже в хворих на ГП I ступеня змінюються, в порівнянні зі значеннями у здорових людей, концентрації всіх цитокінів в РР (p<0,001). При ГП II ступеня у зіставленні з ГП I ступеня зростає вміст у РР IL1в (p<0,001), місцева стимуляція синтезу якого відбувається за рахунок ясневих фібробластів через активацію протеїнкінази-А, IL6, IL8 і TNFб. При цьому знижується концентрація IL2 і IL4, IL10 і IL13. ГП III ступеня супроводжується ще більшим пригніченням синтезу IL4 (p=0,020), що може бути певним прогностичним критерієм. На завершення необхідно зупинитися на імунорегуляторних цитокінах IL4 і IL10. Ми вважаємо, що середній показник у РР хворих на ГП IL4<3,4 пг/мл (<M-3m пацієнтів з ГП III ст.) вказує на тяжкий перебіг захворювання, а параметри >10,4 пг/мл (>M+3m хворих на ГП I ст.) є прогнозпозитивними. IL10 здатний пригнічувати викликану патогеном проліферацію Т-клітин за рахунок зменшення вмісту молекул на поверхні моноцитів. Гіперпродукцію IL10 при ГП можна пояснити спробою припинення неефективної імунної відповіді, оскільки в таких хворих мають місце тривалі зміни.

Як виявлено, у практично здорових людей на синтез у ротовій порожнині метаболітів арахідонової кислоти стать і вік не впливають. Не помічено впливу на продукцію ейкозаноїдів існуючих асоціацій аеробів і асоціацій анаеробів у ПК. Регресійний аналіз показав відсутність достовірної залежності між вмістом PgE₂ і PgF_2б і присутністю мікроорганізмів в 1 мм² у різних біотопах.

Від метаболізму арахідонової кислоти залежить присутність у РР нейсерій (р=0,032) і сарцин (р=0,024). Слід зазначити, що обсіменіння нейсерій впливає на синтез PgE₂ (р=0,027), а сарцин - PgF_2б (р=0,038). Звертає на себе увагу вплив наявних у ПК бактероїдів на продукцію PgF_2б (p=0,020). Обидва вивчені ейкозаноїди зворотньо пропорційно корелюють із концентрацією в РР прозапального TNFб (відповідно, r= -0,433, p=0,017 і r= -0,363, p=0,049), а рівень PgE₂, крім того, прямо співвідноситься з вмістом IL4 (r= +0,371, p=0,044). Кореляційні зв'язки з параметрами інших цитокінів (IL1в, IL2, IL6, IL8, IL10, IL13), SIgA, NO₂, cGMP і активністю в РР лізоциму (мурамідази) не значаться. Отже, у нормі не спостерігається чіткої взаємодії між синтезом ейкозаноїдів і секрецією протимікробних факторів у ротовій порожнині, а також з метаболізмом системи NO, про що свідчать недостовірні зв'язки зі стійкими його кінцевими продуктами (нітритами) і вторинним месенджером (cGMP).

У хворих на ГП рівень PgE₂ і PgF_2б вище (p<0,001), чим у практично здорових людей. Виявлено вплив віку хворих, тривалості захворювання й наявності хронічних захворювань внутрішніх органів на синтез ейкозаноїдів (відповідно, p<0,001, p<0,001, p=0,001), причому вік пацієнтів і тривалість ГП визначають як вміст PgE₂ (p=0,001 і p<0,001), так і концентрацію PgF_2б (p<0,001 і p=0,001), а захворювання внутрішніх органов - тільки PgF_2б (p=0,017).

У хворих молодше 30 років параметри в РР PgE₂ і PgF_2б нижчі, ніж у пацієнтів старше 60 років (p=0,001). Аналогічна динаміка стосується й тривалості захворювання. Так, за тривалості ГП від 1 року до 5 років і більше 5 років рівні PgE₂ і PgF_2б зростають (при p<0,001). Регресійний аналіз підтвердив пряму залежність вмісту PgE₂ від віку пацієнтів (p=0,031) і тривалості захворювання (p<0,001), а концентрації PgF_2б - тільки від віку (p=0,015).

При ГП має місце істотний вплив (p<0,001) на синтез продуктів метаболізму арахідонової кислоти наявності аеробних, факультативно-анаеробних і анаеробних мікроорганізмів у ПК. Ці фактори відповідно визначають вміст у РР PgE₂ (p=0,004, p<0,001, p<0,001) і PgF_2б (p<0,001, p=0,018, p=0,046), тобто ще раз указують на активний запальний процес, у якому беруть участь зазначені ейкозаноїди.

Значний вплив має зв'язок локальної інтегральної продукції ейкозаноїдів у ротовій порожнині зі ступенем розвитку захворювання (p<0,001), що безпосередньо впливає на синтез PgE₂ і PgF_2б. Вміст ейкозаноїдів у РР збільшується з підвищенням ступеня виразності патологічного процесу. З наростанням тяжкості захворювання їх рівень вірогідно зростає (p<0,001). Отже, концентрації в РР ейкозаноїдів здатні відбивати ступінь розвитку ГП.

Концентрації в РР здорових людей нітритів, cGMP і сечовини відповідно становлять 4,7±0,11 мкмоль/л, 4,8±0,15 пмоль/мл і 49,8±1,07 мкмоль/л. Зміни даних показників спостерігаються відповідно в 62,2±3,8%, 36,0±3,8% і 45,1±3,9% від числа обстежених.

Інтегральний стан системи NO залежить від статі й віку обстежених осіб. Виконаний дисперсійний і регресійний аналіз підтвердив сказане стосовно окремих показників (NO₂, сGMP, сечовини). Середні значення в РР здорових людей NO₂, cGMP і сечовини практично між собою не відрізняються.

Інтегральний стан метаболізму NO не чинить впливу на вміст аеробних і анаеробних асоціацій мікроорганізмів у ПК. У свою чергу, наявність в РР сечовини впливає на обсіменіння мікроорганізмами ПК (p=0,006 та p=0,005).

Серед 17 виділених з ротової порожнини мікроорганізмів у практично здорових людей лише вегетування еубактерій у ротовій порожнині впливає на інтегральний стан метаболізму NO (p=0,045). Тим часом, на вміст у РР NO₂ впливає вміст у ротовій порожнині актиноміцетів (р=0,038), а в ясеневій борозді - аєрококів (р=0,005), на cGMP у ясеневій борозді - фузобактерій (р=0,001), а рівень сечовини визначають вегетації у ясеневому нальоті в ділянці прікріплених ясен ентерококів (р=0,007). Тобто зазначені мікроорганизми за рахунок продуктів життєдіяльності балансують метаболізм NO, NO₂ і cGMP.

Концентрації NO₂ і cGMP у РР різноспрямовано корелюють з параметрами TNFб (відповідно, r= +0,493, p=0,006 і r= -0,499, p=0,005) і SIgA (r= -0,482, p=0,008 і r= +0,436, p=0,016). Крім того, має місце зворотний взаємозв'язок між вмістом NO₂ і IL8 (r= -0,471, p=0,009). Представлені дані вказують на існування взаємовпливу стану цитокінової мережі й метаболізму NO у ротовій порожнині здорових людей.

З огляду на це, можна зауважити, що така активна форма кисню, як NO, виконує роль біологічного медіатора в багатьох фізіологічних процесах. NO зазнає метаболізму одним із трьох основних способів. Саме під час посиленого вироблення супероксиданіона NO вступає в реакцію з останнім, після чого через синтез токсичного пероксинітриту значно інтенсифікується перекисне окислення ліпідів і оксидація сульфгідрильних груп.

У хворих на ГП середні показники в РР NO₂, cGMP і сечовини підвищені в порівнянні з практично здоровими людьми: NO₂ (p<0,001); сечовини (р=0,001). У цілому зміни перерахованих параметрів метаболізму NO констатуються в значної кількості пацієнтів. Таким чином, при ГП у РР залишаються незмінними тільки показники вторинного месенджера NO - cGMP. Як сильний окислювач, пероксинітрит має високий ступінь цитотоксичності, окислюючи сульфгідрильні групи цитоплазматичних білків, ліпопротеїди й дезоксирибонуклеїнову кислоту. Вільний радикал NO при ГП може утворюватися внаслідок відновлення іона нітриту. Радикали NO і NO₂ утворюють метаболічний цикл, що включає проміжні азотовмісні речовини, здатні надалі вступати в окислювально-відновні процеси.

Спостерігається вплив на інтегральну систему обміну NO віку хворих (p<0,001), тривалості захворювання (p=0,003) і наявності хронічних захворювань внутрішніх органів (p=0,002). Необхідно зазначити, що тривалість захворювання визначає всі три вивчені показники (відповідно, p<0,001, p<0,001, p=0,020), тоді як вік пацієнтів і супутні захворювання - тільки вміст у РР NO₂ (відповідно, p=0,004 і p<0,001). З віком хворих збільшується концентрація NO₂ на фоні зменшення рівня cGMP.

Рівні NO₂ і cGMP зростають з віком пацієнтів, стаючи найвищими у віці старше 60 років - NO₂ (p<0,001) і cGMP (p=0,003). Подібна картина спостерігається й відносно тривалості хвороби й ступеня розвитку. Ступінь розвитку ГП також впливає на підвищення в РР вмісту сечовини (для NO₂ - p=0,035, для cGMP - p=0,008, для сечовини - p=0,040). Пряма залежність NO₂ від віку пацієнтів підтверджена проведеним регресійним аналізом (p<0,001).

На метаболізм системи NO при ГП впливає присутність аеробних та анаеробних асоціацій у ПК (p=0,005). При цьому аероби і анаероби в ПК визначають вміст у РР NO₂ (p<0,001 і p=0,012) і cGMP (p=0,008 і p=0,024), і це віддзеркалює участь цих мікроорганізмів у загальному метаболізмі ротової порожнини.

Спостерігається вплив на метаболізм NO ступеня виразності ГП (p<0,001), дисперсійний і регресійний аналіз указує на прямий зв'язок (p<0,001) з тяжкістю захворювання тільки концентрації NO₂. При збільшенні ступеня розвитку ГП у хворих концентрація стійких кінцевих метаболітів NO у РР зростає (p=0,007).

Слід зазначити, що в хворих на ГП II ступеня спостерігається паралельне збільшення (p<0,001) вмісту в РР сечовини (кінцевого метаболіту аргініну - попередника NO) на фоні зменшення (p=0,015) параметрів вторинного месенджера NO - cGMP.

Вивчаючи взаємозв'язок мікробного пейзажу з локальною цитокіновою мережею, за даними регресійного аналізу встановлено, що показники IL1в, IL 2, IL8 більшою мірою достовірно (p<0,001) пов'язані з мікробним обсіменінням ротової порожнини. Схожа картина реєструється й у ПК, але з тією різницею, що збільшується ще й вплив на контамінацію і IL1, IL2, IL8 (р<0,001). Це свідчить про явне залучення імунної системи до патологічного процесу різними мікроорганізмами, тобто антигени цих мікроорганізмів запускають цитокінову мережу до участі в захисних запальних реакціях.

Багатофакторний дисперсійний аналіз показав залежність цитокінової мережі від вегетації в ПК різних мікроорганізмів: кишкової палички (p=0,001 і p<0,001), коринебактерій (p=0,007 і p=0,031), мораксел (p=0,028 і p=0,005), протея (p=0,021 і p=0,003), стафілококів (p<0,001 і p=0,017), стрептококів (p<0,001), ентерококів (p=0,002 і p=0,010) і еубактерій (p=0,040 і p=0,043).