Транспортные травмы. Организация психиатрической помощи в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по дисциплине: "Судебная медицина и психиатрия"

1. Транспортные травмы

1.1 Понятие транспортной травмы и её виды

Широкое распространение механических транспортных средств во второй половине 20-го века привело к резкому увеличению транспортной травмы. К транспортным травмам относят механические повреждения, причиняемые частями транспорта во время его движения, а также повреждения, возникающие при падении с движущегося транспорта. В зависимости от вида транспорта, причинившего повреждения, транспортную травму делят на:

1. Автомобильную;

2. Мотоциклетную;

3. Железнодорожную;

4. Тракторную;

5. Авиационную;

6. Травматизм на водном транспорте.

Автотравма занимает первое место среди других транспортных травм. Витер В.И., Халиков А.А. Судебная медицина в лекциях. Издание второе. Ижевск - Уфа, 2007. - 343 с.

1.2 Автомобильная травма, классификация, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях. Механизм и условия образования повреждений. Повреждения и следы на одежде при автопроисшествиях

Автомобиль появился в 1893 г. Статистика автотравмы начинается в 1895 года, когда в Англии было всего 4 экипажа, 2 из них ухитрились столкнуться и оба водителя получили ранения. Первый наезд на пешехода произошел в Англии 17 августа 1896 года, автомобиль двигался со скоростью 6 км в час. В том же году произошли два смертельных случая при автотравме. К началу 20-го века в Мире было около 6 тыс. автомашин, сейчас - около 520 млн. В мировом транспорте в настоящее время занято 60 млн. человек.

Ежегодно от автоаварий в мире погибают более 250 тысяч человек и получают ранения 7 млн. человек. С 1899 года до настоящего времени в США погибло от автотравм более 2 млн. человек, что в 3 раза больше погибших во всех войнах за историю США. Сейчас в США ежегодно погибает от автоаварий более 60 тысяч человек, т.е. в США за каждые 15 минут происходит автотравма со смертельным исходом.

По данным ВОЗ показатель смертности от автоаварий для молодой части населения (до 40) лет занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими, туберкулезом, инфекционными заболеваниями. Например, в США, ФРГ, Франции, Англии смертность от автотравмы молодых людей в 3 раза превышает смертность от инфаркта, рака, туберкулеза, инф. заболеваний вместе взятых. Автомобильная травма - один из немногих видов травматизма, при котором встречается наибольшее количество самых разнообразных повреждений во всех областях тела, и разбираться в них очень трудно без знания их особенностей. При судебно-медицинской экспертизе автотравмы приходится решать вопросы: действительно ли в данном случае имеется автотравма, какова давность смерти, имело ли место употребление алкоголя водителем, наличие тяжелых заболеваний, в т. ч. органов зрения, слуха и т.д. Для решения вопросов, возникающих при СМЭ автотравмы необходимо подробно знакомиться с механизмом образования повреждений и их классификацией. В настоящее время общепринятой классификацией автотравмы является ее деление на следующие виды:

1. Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (наезд);

2. Травма от переезда колесом автомобиля;

3. Травма от выпадения из движущегося автомобиля;

4. Травма внутри (в кабине) автомашины;

5. Травма от сдавлений между автомобилем и другими предметами;

6. Комбинированные автотравмы.

Несмотря на то, что автотранспортные происшествия очень скоротечны, каждый случай автотравмы протекает циклично и состоит из нескольких, следующих дуг за другом коротких фаз. Каждой фазе травмы соответствует определенный механизм образования телесных повреждений. При автотранспортной травме телесные повреждения могут возникать от удара и сотрясения тела, от сдавления, растяжения или трения. Однако, при различных видах автотравмы механизмы образования повреждений могут комбинироваться по-разному. Все повреждения, наблюдаемые при автотравмах, принято делить на 3 группы:

1. Повреждения специфичные и характерные для автотравмы;

2. Повреждения не характерные для автотравмы;

3. Симулирующие повреждения.

Наезд. Столкновение автомашины с человеком занимает до 60 % от общего числа автотравм. Наезд автомашины нередко происходит по вине самих пешеходов, из-за невнимательности, не соблюдение правил уличного движения. Американские ученые проводили эксперименты по проверке быстроты реакции на опасность попадания под машину у различных живых существ (в том числе и человека) по степени предусмотрительности, при переходе через улицу. На первое место по предусмотрительности вышел гусь, который почти никогда не гибнет под колесами транспорта. За ним следовали свинья и кошка. Курица и собака идут на равных, а человек занял последнее место.

Основными фазами наезда являются:

1. Удар частями автомашины по телу;

2. Падение тела на автомобиль;

3. Отбрасывание тела и падение его на грунт;

4. Скольжение по грунту.

В большинстве случаев наезд происходит частями передней поверхности автомобиля: бампером, облицовкой радиатора, передним краем капота, фарой, крылом. В момент удара соприкасающиеся части автомобиля и человека взаимно повреждаются. На машине возникают вмятины капота, облицовки радиатора, разбиваются стекла фар и подфарников и т.д., а на теле человека образуются контактные повреждения, расположенные обычно на высоте ударяющей части машины.

Первоначальный удар легковой машиной, как правило, наносится на уровне голеней ниже центра тяжести человека, в результате чего пострадавший падает на машину и получает повреждения грудной клетки и головы от вторичного удара при падении на капот. Грузовой автомобиль, автобус или троллейбус наносит удар на уровне или даже выше центра тяжести тела, поэтому выпадает вторая фаза т.е. нет падения на капот. Судебно-медицинское исследование трупа / Под ред. А.П. Громова, А.В. Капустина. - М.: Медицина. 2005 с. 145. К характерным для наезда повреждениям относятся: бампер - переломы костей нижних конечностей в виде поперечно-оскольчатого перелома, причем крупный ромбовидный (треугольный) отломок располагается на стороне удара, повреждение фарой и ее ободком, которые обычно располагаются на бедрах или в области таза и имеют вид кровоподтеков округлой иди дугообразной формы, полностью или частично отражающие формы и размеры этих частей машин, примерно на таком же уровне образуются обширные повреждения от удара крылом или верхним краем капота. Можно также обнаружить повреждение на грудной клетке и на голове в виде ссадин, кровоподтеков, ран и переломов вследствие вторичного удара о капот. Повреждения вследствие отбрасывания тела, падения и скольжения его по дорожному покрытию в виде ссадин и ушибленных ран на противоположных поверхностях тела, а также следы скольжения, обширные осаднения, на фоне которых хорошо заметны более глубокие параллельные царапины, нередко загрязненные частицами дорожного покрытия. Характер этих осаднений позволяет судить о направлении движения тела по плоскости. На одежде потерпевших образуются повреждения и загрязнения, повторяющие контуры ударяющей части автомашины, а на подошвах обуви возникают т.н. следы скольжения, направление которых прямо противоположно направлению удара. Для наезда характерна односторонность основных повреждений на теле и несоответствие характера наружных /незначительных, ограниченных/ повреждений к характеру внутренних /обширных, тяжелых/ повреждений.

Переезд. Переезд колесом автомобиля через тело человека, как самостоятельный вид автотравмы встречается довольно редко. Чаще переезд комбинируется с другими видами АТ (наезд, выпадение). В целом переезд составляет 14-15 % АТ. Обычно переезды совершаются грузовыми автомобилями (до 90 % всех переездов), т.к. диаметр колес и высота расположения днища машины намного больше чем у легковых. Конструктивные особенности легковых автомобилей (особенно низкая подвеска и небольшой дорожный просвет) препятствуют полному переезду, поэтому тело жертвы сдавливается между нижней поверхностью передней части машины и полотном дороги и протаскивается в таком положении на некоторое расстояние. Основными фазами переезда являются:

1. Соприкосновение колес с телом;

2. Толкание, иногда переворачивание тела колесом;

3. Въезд колеса на тело;

4. Перекатывание колеса через тело;

5. Волочение тела.

Основным механизмом возникновения повреждений при переезде тела являются сдавливание тела жертвы между движущимся колесом и дорогой. Как правило, переезд сопровождается образованием тяжелых множественных, двусторонних повреждений в области, через которую переехало колесо машины. К характерным и специфичным для переезда повреждениям относятся отпечатки рисунка протектора колеса, которые можно обнаружить как на теле, так и на одежде. Эти отпечатки могут быть позитивными и негативными. Позитивные отпечатки, отображающие выпуклые части протектора, имеют вид грязевых отложений или ссадин. Негативные отпечатки, повторяющие рисунок углублений протектора, представляются в виде кровоподтеков и в единичных случаях могут иметь вид также грязевых наложений. Обнаружение отпечатка рисунка протектора имеет большое судебно-медицинское значение, т.к. позволяет решить ряд важных экспертных вопросов: наличие и вид АТ, положение тела жертвы в момент переезда, тип и марку, а иногда и конкретный экземпляр автомашины. Повреждения, возникающие в момент въезда колеса на тело:

- отслойка кожи с образованием полостей, заполненных кровью;

- растрескивание кожи (признак Станиславского);

- деформация (сплющивание) головы с перемещением головного мозга, грудной клетки, таза;

- множественные двухсторонние переломы ребер по симметричным линиям (среднеключичная, среднеподмышечная, лопаточная);

- перемещение органов в несвойственные им локализации;

- отпечатки на коже груди и живота фигурных частей внутренней одежды (майка-сетка, кружева белья, пуговицы), разрывы, размозжение, отрывы и смещение органов брюшной полости.

Выпадение из движущегося автомобиля. Такой вид травматизма наблюдается чаще в сельской местности, где нередко перевозка людей производится в обычных грузовых машинах. В большинстве случаев выпадения происходит из кузова и реже из кабины автомобиля. В зависимости от положения пассажира в кузове и характера движения машины (крутой поворот, резкое торможение или внезапное ускорение движения) падение может происходить в разных направлениях в сторону, вперед по ходу движения машины, или назад через задний борт. В последней фазе наблюдается скольжение по дорожному покрытию. Судебная медицина Учебник для вузов. - Под ред. В.В. Томилина. - М.: Издательская группа ИНФРА М - НОРМА,2007 с. 178.

Основным механизмом образования повреждений при этом является удар о покрытия дороги и сотрясение тела. Повреждения от выпадения из кузова аналогичны повреждениям при падении с большой высоты. Чаще всего пострадавший ударяется о дорожное покрытие головой, т.к. во время падения его ноги задерживаются бортом кузова, а голова и туловища наклоняются вниз.

Повреждения в кабине автомобиля. Травма внутри автомобиля обычно встречается при столкновении движущихся с большой скоростью машин с друг другом или с каким-либо неподвижным предметом, или при переворачивании автомобилей. Однако тяжелые повреждения в кабине могут возникать также при резком ускорении движения или резком торможении. При резком торможении автомашины, движущейся со скоростью 60 км час, развиваются значительные перегрузки, вследствие чего вес внутренних органов увеличивается в 17 раз. Поэтому при некоторых заболеваниях, например, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, может наступить разрыв сосудов головного мозга, остановка сердца водителя. В результате сердечного приступа шофер может на время потерять способность управлять машиной. Водители и пассажиры при этом виде травмы нередко получают разные по тяжести повреждения. Установлено, что пассажиры переднего сидения (кресло смертника) погибают в семь раз чаще водителей и в пять раз чаще пассажиров заднего сидения. Это объясняется тем, что водитель во время управления плотно фиксирует свое тело и раньше пассажиров замечает аварийную ситуацию.

Экспериментальное изучение травмы водителей и пассажиров на манекенах и биоманекенах показало, что в момент любого столкновения они выталкиваются вперед и вверх и ударяются нижними конечностями в щиток приборов управления, головой - в потолок кабины или в ветровое стекло.

Грудь и живот водителя, кроме того, ударяются о рулевое колесо. Следовательно, основным механизмом образования повреждений при этом виде травмы является удар о внутренние части автомобиля и сотрясение тела.

Травмы в кабине чаще всего сопровождается повреждением головы и нижних конечностей. От удара о приборный щиток, раму ветрового стекла и другие детали кабины, на лице образуются обширные ушибленные рваные раны, сопровождающиеся осколочными и продольными переломами костей лицевого и мозгового черепа, с повреждением головного мозга. Удар о ветровое стекло или стекло дверцы ведет к образованию на голове, лице, шее и кистях рук множественных резаных ранок, в глубине которых обнаруживаются осколки стекол.

На передней поверхности грудной клетки водителя нередко выделяются кровоподтеки, ссадины дугообразной формы, переломы грудины и ребер вследствие удара о рулевое колесо, а также разрывы между первыми и вторыми пальцами кистей, вывихи и переломы костей кисти.

Очень характерными являются повреждения от удара о щиток управления, когда на передней поверхности коленного сустава появляются ссадины, ушибленные раны, переломы надколенника, а на отдалении непрямые повреждения: переломы бедренной кости, задние вывихи бедра, переломы таза в области вертлужной впадины и т. д. При резком изменении скорости движения автомобиля у пассажиров и реже у водителей возникают характерные повреждения шейного отдела позвоночника 6-7 шейные позвонки т.н. " катапультное повреждение" или "хлыстообразные переломы", которые возникает при резком увеличении скорости движения машины тело пассажира отбрасывается на спинку сидения и подвергается чрезмерному разгибанию шейного отдела позвоночника и ведет к возникновению разрыва связки и межпозвоночного диска, переломов отростков, иногда и тел позвонков. Резкое замедление скорости движения вызывает чрезмерное сгибание в шейном и верхнем грудном отделах позвоночника, что также приводит к повреждению позвоночного столба, более выраженному по задней поверхности. " Катапультное" повреждение особенно часто возникает при применении привязных ремней. Другими характерными повреждениями, связанными с применением привязных ремней являются так называемое "погружение" или "эффект субмарины", когда пострадавший вдавливается в сидение и проскальзывает под привязные ремни, в результате чего привязной ремень оказывает сильное давление на внутренние органы живота и таза и вызывает тяжелые травмы внутренних органов и переломы костей таза. Причиной этого является: недостаточная жесткость сидений, неправильное расположение точек крепления привязного ремня и его небрежное закрепление.

Травма от сдавливания тела между автомобилем и другими предметами. Это самый редкий вид автотравмы, когда тело вертикально стоящего человека сдавливается автомашиной к какому-либо неподвижному предмету (стена, кузов стоящей автомашины). При этом образуются множественные двухсторонние переломы ребер, разрывы и размозжения внутренних органов.

1.3 Повреждения от рельсового транспорта, классификация, механизм и условия образования повреждений

Механизм повреждения тела человека рельсовым транспортом может быть разным и зависит от многих условий. Отличительной чертой рельсового транспорта является движение тяжелых механизмов по специальной колее известной всем конструкции. Эти условия и определяют особенности рельсовой травмы.

Применительно к рельсовой травме можно выделить несколько механизмов травмирования человека. Часть из них не носит специфический характер и в значительной мере сходна с таковыми при других видах транспортной травмы, например, падение из движущегося рельсового транспорта, травма внутри транспортного средства при ударе о преграду и другие. Однако есть механизм травмирования, который сугубо специфичен для этого вида транспортной травмы - это травма от перекатывания железнодорожного колеса через тело человека, лежащего на рельсах.

При такого рода механизме травмирования возникают особенные повреждения: полоса давления на коже от колеса; полоса обтирания и осаднения по краям полосы давления; отчленения конечностей и головы; расчленение тела. При волочении тела движущимся транспортом возникают множественные обширные повреждения. Громов А.П. Курс лекций по судебной медицине. - М., 1970. При ударе частями движущегося рельсового транспорта большое значение имеет громадная масса травмирующего орудия и его большая скорость. Последствия такого воздействия на тело человека будет куда значительнее, чем при других транспортных травмах. транспортная травма психиатрическая экспертиза

При осмотре места происшествия следует уделить достаточное внимание наряду с другими действиями осмотру железнодорожного полотна на большом расстоянии от трупа как по ходу транспорта, так и против хода. Иногда волочение трупа или его частей может происходить на расстоянии нескольких сотен метров и даже более. Самищенко С.С. Судебная медицина: Учебник для юридических вузов. - М.: Юрайт, 2010. - 371 с.

Железнодорожная травма по числу жертв занимает второе место после автотравмы. Различают следующие виды рельсовой травмы: переезд, удар, падение, сдавление тела между частями транспорта и путевыми сооружениями, травма внутри вагонов, комбинированные виды травм. Повреждение при этом виде травм, как и при автотравме, разделяются на три группы:

- повреждения характерные для травмы;

- повреждения не характерные для травмы;

- симулирующие повреждения.

К повреждениям характерным для железнодорожной травмы относятся такая морфология, которая типична для данного вида транспорта. Они могут быть причинены колесами, рельсами, кожухом зубчатой передачи электровоза и тепловоза. Прежде чем рассмотреть особенности ж/д травмы, надо вкратце остановиться на устройстве следообразующих частей ж/д транспорта. На ж/д транспорте применяются цельнолитые колеса, которые имеют поверхность качения, располагающуюся на ободе колеса шириною 10 см.

Гребень колеса имеет толщину 3,3 см и высоту 3 см. Поверхность качения обода плавно переходит в гребень - реборду. В связи с этим, следообразующая поверхность колеса при переезде будет сочетаться из поверхности качения обода колеса, наружной и нижней поверхности его гребня, и будет иметь ширину до 20-15 см. Колесная пара располагается на рельсах так, что между гребнями колес и внутренней поверхностью рельса имеется зазор по 0,9-1,0 см с обеих сторон. На современных ж/д уложены преимущественно тяжелые рельсы Р-75 имеющие ширину головки 7,5 см. На поперечном сечении поверхность катания головки рельса имеет овальную форму с закругленными верхними гранями. Кожух зубчатой передачи сконструирован для защиты зубчатого колеса от загрязнения. От воздействия колеса и рельс на тело образуются повреждения, которые называются полосой раздавливания, она снизу соответствует ширине головки рельса /7-7,5 см./, сверху ширине катящей поверхности колеса / 12-15 см./ и образуется в результате перекатывания колеса через тело. Полоса осаднения от гребня колеса имеет вид узкой полосы шириной до 2-3 см. Расчленение тела является частым и очень характерным повреждением ж/д травмы в случаях перекатывания колеса через тело. Полоса раздавливания от рельса в момент полного расчленения тела, разделяется колесом вдоль примерно на две ровные части. Параллельно полосе осаднения от колеса могут образовываться полосы обтирания, образующиеся от трения боковой поверхности колес. Лампасовидные разрывы кожи, возникающие от давления и трения колес на конечность при переезде длиною до 20-40 см. Полоса давления также образуется на одежде при переезде, а чаще полосовидный дефект материи в виде полностью разрушенных тканей. Наличие широких полосовидных ссадин и царапин также являются характерным признаком для ж/д травмы. Они возникают в результате волочения тела по поверхности пути. В практике отмечены случаи волочения тела за паровозом на протяжении 20-ти км. В случаях волочения тела наблюдается отрыв конечностей от тела, загрязнение одежды, тела, ран мазутом, антисептиками, гравием и др. При исследовании расчлененного трупа рационально исследовать его части в три этапа: наружное исследование частей трупа; наружное исследование при сопоставлении расчлененных частей тела; внутреннее исследование. При этом необходимо установить прижизненность и последовательность повреждений. Осмотр трупа на месте происшествия необходимо проводить целенаправленно с учетом специфических особенностей данной травмы, а также характера вопросов, подлежащих разрешению. Судебно-медицинское исследование трупа / Под ред. А.П. Громова, А.В. Капустина. - М.: Медицина.2005 с. 152

Железнодорожная травма чаще является несчастным случаем или самоубийством.

2. Организация психиатрической помощи и проведение судебно-психиатрической экспертизы

2.1 Организация психиатрической помощи и судебно-психиатрической экспертизы. Виды судебно-психиатрической экспертизы

Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Психиатрическая служба в РФ располагает рядом организационных форм больничной и внебольничной помощи населению.

Психиатрические стационары. Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно. Госпитализация в ПБ обоснована в случае:

- отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи;

- наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.);

- необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия);

- назначения судом стационарной судебно-психиатрической экспертизы (для лиц, находящихся под арестом существуют специальные "стражные" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные");

- назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением;

- беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997.

Структура психиатрических стационаров соответствует таковой для многопрофильных больниц, она включает в себя приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр.

Так как на лечебных отделениях психиатрической больницы проходят лечение больные в недобровольном порядке, находятся больные на принудительном лечении и больные с аутоагрессивными и агрессивными тенденциями, на всех отделениях предусмотрены специальные условия пребывания больных: все двери отделений закрыты для больных, на окнах находятся решетки и сетки, в палатах нет дверей, организованы сестринские посты, на которых круглосуточно находится персонал, осуществляя надзор за больными. Закрытый режим отделений тем не менее не нарушает положений закона о психиатрической помощи, т.к. больные, находящиеся в больнице добровольно, могут в любой момент отказаться от лечения и будут осмотрены комиссией врачей, которая или согласится с решением больного и даст заключение о его выписки или откажет больному в выписке и направит соответствующее заключение в суд о необходимости признания госпитализации недобровольной.

Больные, неспособные жить самостоятельно, нуждающиеся в постоянном уходе, при отсутствии родных, способных этот уход осуществлять, переводятся для дальнейшего проживания и лечения в психоневрологические интернаты (ПНИ) системы социального обеспечения.

Кроме обычных психиатрических больных существуют специализированные психиатрические стационары, осуществляющие лечение непсихотических психических расстройств:

· наркологические больницы - в них проходят лечение и реабилитацию больные с зависимостями от различных психоактивных веществ (ПАВ). Основные лечебные мероприятия в этих стационарах направлены на прекращение употребления ПАВ, купирование синдрома отмены, становление ремиссии (воздержания от употребления ПАВ). Эти больницы не имеют условий для лечения психозов, поэтому при развитии психозов, обусловленных приемом ПАВ или его отменой (например, алкогольный делирий - "белая горячка"), больные подлежат переводу в обычную психиатрическую больницу

· стационары для лечения пограничных психических расстройств.

Психоневрологические диспансеры. Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.

В функции диспансера или кабинета входят:

· психогигиена и профилактика психических расстройств,

· своевременное выявление больных с психическими расстройствами,

· лечение психических заболеваний,

· диспансеризация больных,

· оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным,

· проведение мероприятия реабилитационного характера.

Выявление психически больных осуществляется в соответствии с "Законом о психиатрической помощи": при обращении самого гражданина за психиатрической помощью или при обращении окружающих его людей, органов правопорядка, районных администраций, организаций социального обеспечения с просьбой психиатрического освидетельствования, а также во время профилактических осмотров (призыв на военную службу, получение прав, лицензии на оружие, при поступлении на работу по некоторым профессиям и пр.), осуществлении консультаций психиатром в многопрофильных стационарах, во время проведения экспертиз и др. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997.

Консультативный и динамический учет в ПНД. Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами: а) консультативное, б) динамическое.

Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр., совершать сделки без каких-либо ограничений.

Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя.

При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру.

Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.

Больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, обычно признаются непригодными вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суде.

Учреждения внебольничной помощи психически больным. В последние годы в связи с достижениями психофармакотерапии все большее распространение получают учреждения внебольничной помощи психически больным и реабилитации. К ним, кроме психоневрологических диспансеров, дневные и ночные стационары, лечебно-трудовые мастерские, спецучастки или спеццеха на промышленных предприятиях, общежития для больных с психическими расстройствами. http://yurist-online.com/uslugi/yuristam/literatura/stati/psihiatriya/010.php.

Дневные и ночные стационары обычно организуются при психоневрологических диспансерах, психиатрических больницах. Дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным, как состояния, требующих обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Эти пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимые обследование, а вечером возвращаются домой. Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного вечернего ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации.

Лечебно-трудовые мастерские, входящие в систему реабилитации больных, предназначены для выработки или восстановления трудовых навыков для инвалидов 2-й или 3-й группы. Они получают вознаграждение за свой труд, что в сумме с пенсионным обеспечением дает возможность чувствовать себя относительно независимым в материальном плане.

Особенности организации психиатрической помощи в РФ. Таким образом, организация психиатрической помощи в Российской Федерации характеризуется следующими особенностями:

· многообразием организационных форм, возможностью выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию,

· преемственностью в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи,

· реабилитационной направленностью организационных структур.

Координация в работе психиатрических учреждений, преемственность в их работе, методическое руководство осуществляется оргметодкабинетом по психиатрии во главе с главным психиатром той или иной территории.Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997.

Правильное решение вопроса о дальнейшем порядке производства по делу и необходимости применения к лицу принудительных мер медицинского характера при наличии сомнений в психическом состоянии обвиняемого невозможно без назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы (п. 2 ст. 79 УПК).

Судебно-психиатрическая экспертиза - это специальное исследование, проводимое одним или группой судебно-психиатрических экспертов с целью дать заключение о психическом состоянии субъекта в уголовном и гражданском судопроизводстве.

Основными задачами судебно-психиатрических экспертиз являются:

определение вменяемости - невменяемости;

определение дееспособности - недееспособности;

определение процессуальной дееспособности в уголовном процессе;

определение процессуальной дееспособности в гражданском судопроизводстве;

рекомендации по применению принудительных мер медицинского характера; определение возможности психически больных осужденных (по медицинским показаниям) отбывать наказание в исправительных учреждениях.

Большинство судебно-психиатрических экспертиз в России проводится в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях. В судебной психиатрии функции экспертного учреждения выполняют судебно-психиатрические экспертные комиссии (СПЭК) и судебно-психиатрические экспертные отделения, организуемые при психиатрических учреждениях общего профиля - психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2009 году: Аналитический обзор. М.: ФГУ "ГНЦ ССП им. В.П. Сербского" Минздравсоцразвития России. 2010.Вып. 18. 188 с. Экспертные комиссии и экспертные отделения проводят судебно-психиатрические экспертизы на регулярной основе по правилам производства судебных экспертиз в экспертном учреждении. Ведущим в системе государственных судебно-психиатрических экспертных учреждений является Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (ГНЦС и СП им. В.П. Сербского). Порядок организации судебно-психиатрических экспертных учреждений определяется ведомственными нормативными актами Минздрава России, которые согласовываются в необходимых случаях с федеральными правоохранительными органами и юридическими ведомствами - Верховным Судом РФ, Генеральной прокуратурой РФ, МВД России, Минюстом России (например, Приказ Минздрава России от 12.08.2003 г. N 401 и Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"). Согласно этим нормативным документам судебно-психиатрические экспертные комиссии подразделяются на амбулаторные и стационарные. Некоторые из них правомочны проводить как амбулаторные, так и стационарные экспертизы (смешанные комиссии).

Для производства стационарной экспертизы при психиатрических учреждениях, имеющих стационарные судебно-психиатрические экспертные комиссии, открываются специализированные судебно-психиатрические стационарные отделения. Одна их часть предназначена для лиц, содержащихся под стражей ("стражные отделения"), другая - для прочих испытуемых ("бесстражные отделения") Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б.В. Шостоковича. - М.: Зерцало, 1997..

Деятельность судебно-психиатрических экспертных учреждений организована по зональному (зонально-территориальному) принципу, т.е. экспертное учреждение обслуживает органы предварительного расследования или суды, расположенные на определенной территории. Судебная психиатрия: Учебное пособие для студентов вузов/ Э.Б. Царгясова; З.О. Георгадзе, - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - с. 55.

По итогам судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) составляется заключение в письменном виде за подписью всех проведших ее экспертов и скрепляется печатью учреждения, в котором она проводилась. Срок составления экспертного заключения - не более 10 дней после окончания экспертных исследований и формулирования экспертных выводов. Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 05.04.2001).

Заключение состоит из трех частей: вводной, исследовательской (включающей анамнестический раздел, описание соматического, неврологического и психического состояния, при комплексной экспертизе - психологического, сексологического состояния подэкспертного), выводов. Заключение судебно-психиатрической экспертизы для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации" от 14.11.2002 N 138-ФЗ (принят ГД ФС РФ 23.10.2002) ст.86.

2.2 Судебно-психиатрическое заключение и его оценка работниками органов предварительного расследования

Результаты судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе являются очень серьезным и весомым доказательством и на предварительном следствии, и в суде. Заключение экспертов при проведении данного вида экспертизы в полной мере учитывается судом при назначении наказания, либо освобождении от него, поскольку судебно-психиатрическая экспертиза отражает прежде всего состояние здоровья подозреваемого, обвиняемого, подсудимого. http://www.sqlaw.ru/partners/842/article_861.html.

Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе назначается для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в случаях, когда имеются сомнения по поводу его вменяемости, либо способности к моменту рассмотрения дела отдавать отчет в своих действиях или руководить ими, а также для определения психического состояния свидетеля и потерпевшего, если требуется установить у них наличие способности адекватно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. С помощью судебно-психиатрической экспертизы устанавливают также необходимость применения принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим общественно опасные деяния.

Заключение эксперта - представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу или сторонами Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации" от 18.12.2001 N 174-ФЗ (ред. от 22.10.2014)// Российская газета", N 249, 22.12.2001. ст.80.. Заключение эксперта является одним из видов доказательств и подлежит оценке судом (ст. ст. 74, 80, 88 УПК РФ). Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела.

Заключение судебного эксперта, как и любое другое доказательство, не имеет заранее установленной юридической силы и должно оцениваться следователем, дознавателем, судом в совокупности с иными собранными по делу доказательствами. Таким образом, заключение не является обязательным для лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда, однако несогласие их с заключением должно быть мотивированным.

Размещено на Allbest.ru