Пренатальная общность

Где же грань? Когда эмбрион становится личностью - и требует соответственного к себе отношения? Или, говоря менее внятным сегодня традиционным языком, когда же происходит воплощение души? Выводы как православных, так и католических богословов совпадают в признании момента оплодотворения яйцеклетки единственным актом подлинно качественного изменения. Ни одна из последующих стадий развития не может с большим основанием считаться «началом формирования личности». Это подтверждают и ученые: «С точки зрения современной биологии (генетики и эмбриологии) жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момента слияния ядер мужской и женской половых клеток и образования единого ядра, содержащего неповторимый генетический материал».

А если так, если мы должны рассматривать даже бластоциты в чашке Петри как (потенциальные) человеческие существа со всеми вытекающими отсюда последствиями, то распространенная практика оплодотворения in vitro представляется морально недопустимой.

6. Возможна, однако, и модификация оплодотворения «в пробирке» с использованием единственной яйцеклетки или с имплантацией всех образовавшихся эмбрионов в утробе матери. Одни православные богословы возражают и против такой процедуры с учетом высокой частоты аномалий развития и гибели зародыша в ходе «пробирочных» экспериментов; кроме того, в новом способе оплодотворения не без оснований усматривают опасный шаг к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков с непредсказуемыми последствиями в плане формирования менталитета. Другие, впрочем, не считают эти аргументы достаточно убедительными и высказываются в пользу признания этической приемлемости оплодотворения in vitro без создания «запасных» эмбрионов (24). К последней точке зрения склоняются теперь и некоторые католические теологи (25).

7. Практика донорства яйцеклеток или уже оплодотворенных эмбрионов представляется столь же морально недопустимой, как и использование донорской спермы. В обоих случаях основанием морального протеста является идея защиты целостности и уникальности брачных отношений.

8. Наконец, все разновидности «суррогатного» материнства (вынашивание оплодотворенного яйца женщиной, которая после родов возвращает младенца генетическим родителям или отцу или его жене) единодушно осуждаются православными и католическими авторами. Признать этот метод - значило бы пренебречь глубочайшей эмоциональной и духовной связью, которая устанавливается между матерью и младенцем во время беременности. Кроме того, очевидно, что ребенок в подобной ситуации рождается кандидатом на мучительный кризис идентичности в будущем. Кто его настоящая мать? Та, что родила, или та, что зачала? Итак, что мог бы посоветовать представитель Православной Церкви бесплодным супругам, отчаянно желающим рождения ребенка? Ответы универсального характера в такой области давать крайне трудно. Понятно, что надо молиться; но, может быть, надо делать что-то еще? Наверно, самым правильным ответом был бы такой: посоветуйтесь с вашим духовником. Но, к сожалению, компетентное и ответственное духовническое руководство, основанное на подлинно глубоком человеческом общении и реальном видении проблемы «изнутри», чересчур редко встречается нынче в нашей стране, а вот псевдо-«старцев», с легкостью и без тени сомнений отвечающих на любые вопросы, расплодилось немало. Видимо, супругам-христианам придется принимать решение самим, вполне сознавая свою ответственность перед Богом. Некоторым руководством могут послужить изложенные выше соображения православных пастырей и богословов.

Добавить к ним я решился бы следующие мысли. В таинстве брака мы испрашиваем новобрачным «плода чрева на пользу». А что, собственно, значат эти слова? Может ли рождение ребенка оказаться не на пользу той или иной супружеской паре? Думаю, что да. И в этом убеждают меня три обстоятельства.

Во-первых (это - доказательство от противного), знакомство с семьями, в которых родившиеся дети, хотя их вроде бы и ждали, оказались «лишними». Родители, как выяснилось, не обладали достаточной духовной и эмоциональной зрелостью, чтобы посвятить себя заботе об этих всецело зависимых от них существах.

Во-вторых, мне известны бездетные пары, которые сумели прожить отнюдь не бесплодную жизнь, наполненную ласковой заботой друг о друге и об окружающих. Избыток любви, которую они не смогли подарить родным детям, они сделали драгоценным даром для «неродных» - детей и взрослых, живущих рядом с ними в холодном мире отчужденности и одиночества. Оказывается, бесчадие тоже можно осознать как особое Божье призвание, подобно тому, как иные - по собственной воле или нет - восприняли безбрачие.

И, в-третьих, наконец, не надо забывать об открытой для многих возможности усыновления ребенка, оставшегося без родителей. Судя по печальным показателям нашей статистики, этот благородный путь будет предоставлять желающим все больше шансов.

ПРИМЕЧАНИЯ

о. Николай Балашов - священник Успенской церкви нос. Любытино Новгородской области.

1. Единственный известный мне отклик представителя нашей Церкви на вопрос об искусственном оплодотворении - статья протоиерея В. Свешникова «Работа адова делается уже». (Свешников 6., Шаргунов А. О Церкви, России, нравственном мире. М., 1993.С.50-52).

2. См.: Харакас С. Православие и биоэтика//Человек, 1994. М5 2.

3. Псалом 126, 3.

4. От Иоанна 16, 21.

5. 1 Посл, к Тимофею 2, 15.

6. Последование венчания // Требник. Ч. 1. М.: Московская Патриархия, 1979. С. 102; ср. С. 105, 109, 110, 120.

7. Statements on Moral and Social Concerns. N.Y.: Greek Orthodox Archdiocese of North and South America, Department of Church and Society, s. a. (after 1978). P. 7.

8. От Матфея 19, 5; Бытие 2, 24.

9. Св. Иоанн Златоуст. Беседа 33 на 1 Послание к Коринфянам. РС 61, 280.

10. 1 Посл, к Коринфянам 7, 3-5. Приводим это место в нашем переводе, желая с буквальной точностью передать греческий текст.

11. Требник... С. 109.

12. К Евреям 13, 4.

13. Требник... С. 92, 105, 115-116.

14. Это можно видеть уже из того, как много врачей попало в церковные святцы: в их числе св. Лука, Кир и Иоанн, Косма и Дамиан, Пантелеймон, Сампсон, Диомид, Агпит и др.

15. Тертуллиан К. С. Ф. Апология VIII, 8 // Богосповские труды. Сб. 25. М.: Московская Патриархия, 1984. С. 180.

16. Св. Василия Великого Правило 2 // Ннига правил святых апостолов, святых соборов вселенских и поместных и святых отцов. М., 1992. С. 309-310.

17. См.: Noonan J. T.,Jr. Contraception: A Histori of its Treatment by the Catholic Theologians and Canonists. Cambridge, Mass. a. o. 1986. Р. 89-90, 164, 232.

18. Подробнее об этом см.: Мелетий, митрополит Никопольский. Аборты. М., 1992; Актуальное интервью Святейшего Патриарха Пимена // Журнап Московской Патриархии. М., 1990, № 7. С. 21-22; Abrition: A Paper for Study. N.Y.: National Council of Churches, 1973; Kowalczyk J. An Orthodox View of Abortion // Light and Life. Minneapolis, 1977.

19. см. официальное ватиканское наставление: Instruction on Respect for Human Life in its Origin and on the Dignity of Procreation. Boston, 1987.

20. Breck J. Bio-medical Technology: Of the Kindom or of the Cosmos? N.Y., 1988. P. 11-12; Harakas S.S. Contemporary moral Issuses facting the Ortodox Christian. Minneapolis, Minn // Light and Life. P. 89-90; Idem. For the Health of Body and Soul... p. 44-46.

21. Harakas S.S. Contemporary Morial Issues... P. 90; Statements... P. 8.

22. Письмо профессоров кафедры эмбриологии Биологического факультета Московского государственного университета им. Ломоносова В. А. Голиченкова и Д. В. Попова, любезно предоставлено Православным медикопросветительским центром «Жизнь».

23. Cм. Harakas S.S. Contemporary Moral Issuses... P. 90-91.

24. Breck J. Op. cit. P. 12, 24.

25. Phippos T. op.cit. P. 11.

ПРАВО РОДИТЬСЯ

Л.Ф. Курило // Человек 1995. № 4.

Согласно международным нормам каждый человек обладает правом иметь детей, быть здоровым и самостоятельно принимать решения по этим вопросам. При контакте пациента с врачом, при проведении консультаций и диагностики реализация этих прав зачастую ставит специалистов-медиков перед необходимостью решать целый комплекс достаточно противоречивых морально-этических проблем. Особенно сложная ситуация в этом смысле сложилась в области репродуктивных технологий, где в последнее время появилось много нового (1).

В практической медицине сейчас широко используются методы искусственного оплодотворения, конечная цель которых - лечение бесплодия, и мужского, и женского. Они базируются на трех подходах. Первый - искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора. Затем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) яйцеклетки in vitro, полученной от женщины, как правило, после гормональной стимуляции с последующим переносом (трансплантацией) развивающегося эмбриона в утробу матери (ПЭ). И, наконец, вынашивание эмбриона (плода) так называемой «суррогатной» матерью. Определенные этапы каждого из названных подходов постоянно совершенствуются, позволяя все большему числу людей надеяться на положительное для них решение проблемы деторождения. Можно назвать, скажем, метод микрооплодотворения одной яйцеклетки одним сперматозоидом, получение сперматозоидов микропункцией эпидидимиса, трансплантацию гамет в трубы матки, использование ооцитов (яйцеклеток) после их криоконсервации и т. д. (2,3).

Эти методы позволили получить новые данные по некоторым фундаментальным вопросам, таким как механизмы созревания ооцитов и взаимодействия гамет в процессе оплодотворения у человека, первые этапы дробления эмбриона человека, закономерности элиминации эмбрионов на начальных этапах развития, уровень и типы хромосомных аберраций в яйцеклетках и эмбрионах на ранних стадиях развития. Появились новые возможности предимплантационной диагностики (4,5).

Однако, несмотря на все успехи, использование репродуктивных технологий, особенно в медицине, воспринимается неоднозначно как исследователями, так и общественностью. Раздаются даже голоса о том, что дальнейшее развитие этой области несет угрозу человечеству, так как неизвестны отдаленные последствия оплодотворения, и что необходимы жесткие критерии, сдерживающие и регламентирующие репродуктивные технологии (6,7).

Морально-этические вопросы концентрируются, в основном, вокруг следующих проблем: статус эмбриона человека, срок развития эмбриона, начиная с которого он может рассматриваться как личность, правомочность манипуляций с половыми клетками и с эмбрионами человека, как с медицинскими, так и с исследовательскими целями, правомерность замораживания эмбрионов и половых клеток человека и использование их для реципиентов, права и обязанности доноров половых клеток, психологическое состояние пациентов - участников процедуры искусственного оплодотворения, сложности «суррогатного» материнства, правомочность выбора пола плода. Искусственная инсеминация обсуждается значительно реже. Однако и здесь далеко не все вопросы еще решены.

Статус эмбриона

Современные репродуктивные технологии неизбежно предполагают манипуляции с половыми клетками и эмбрионами человека. Но четкие регламентации по поводу допустимых пределов таких манипуляций до сих пор отсутствуют. Более того, существуют два прямо противоположных подхода к решению проблемы. Один основан на моральных, в том числе религиозных принципах и требует запрета любых манипуляций с эмбрионами человека на любых стадиях их развития, поскольку жизнь человека, по мнению сторонников этой точки зрения, начинается с момента зачатия (8,9). Приверженцы противоположной позиции, среди которых большинство врачей и исследователей, допускают и даже приветствуют не только использование эмбрионов человека в программе ЭКО-ПЭ, но и вообще широкое внедрение искусственного оплодотворения в качестве альтернативного способа размножения людей (10).

Таким образом, снова возникает давний вопрос - с какого момента отсчитывать начало жизни человека, на каком этапе внутриутробного развития рассматривать эмбрион как личность с определенными правами, находящуюся под защитой закона. Это могут быть половые клетки перед оплодотворением или ранее, зигота (оплодотворенная яйцеклетка), доимплантационный эмбрион на стадиях дробления или в период имплантации, эмбрион на стадии формирования нервной системы и т. д.

Один из ключевых здесь вопрос о том, когда плод человека приобретает способность чувствовать? Первые движения плода зафиксированы на 6-й неделе развития, в это же время он начинает реагировать на прикосновения, в спинном мозгу выявляются синапсы. На 10-й неделе в нервных волокнах спинного мозга обнаруживаются первые нейромедиаторы и регистрируется активность ствола головного мозга. На основании электрофизиологических и иммуногистохимических данных один из авторов считает, что плод человека начинает чувствовать в возрасте 18-19 недель, но способность перерабатывать полученные ощущения не обнаруживается вплоть до 30-й недели развития " Поэтому этот срок автор считает границей между плодом и человеческим существом.

В более ранней работе способность плода реагировать на раздражение или боль обнаружена в 7-8 недель (12). Однако можно ли считать критерием становления личности лишь появление способности чувствовать? Подобная точка зрения вызывает некоторые возражения, так как бессознательное состояние и нечувствительность к боли, в сущности, не могут служить основанием для отказа в защите прав личности.

Ведущие эмбриологи мира, как правило, считают допустимым для манипуляций период от момента оплодотворения до 14-го дня развития эмбриона (начала формирования первичной полоски, элементов нервной системы) или до 30-го дня - начала дифференцировки центральной нервной системы (13).

Дальнейшие исследования и эксперименты в этой области, видимо, позволят ответить на многие нерешенные вопросы. Однако подобные эксперименты сами порождают многочисленные проблемы. Далеко не на все вопросы можно получить ответы, анализируя эмбриогенез млекопитающих (и представителей других классов и типов животных). Несомненно, что для решения ряда фундаментальных биологических проблем (как, впрочем, и для дальнейшего совершенствования метода ЭКО-ПЭ и в целом репродуктивных технологий) необходимо использовать весь имеющийся материал. Поэтому обсуждается вопрос: что более гуманно - проводить с «лишними» эмбрионами человека исследования или разрушить их?

Некоторые считают правомерными лишь те эксперименты, которые ограничиваются предимплантационным периодом, не несут опасности для целостности или жизни эмбриона, служат улучшению его развития или имеют прямую терапевтическую установку. Если эмбрионы человека, культивируемые in vitro, заведомо нежизнеспособны или умерщвляются после их использования, то такие эксперименты не должны проводиться (14). Эмбрион человека обладает правом на жизнь и должен быть трансплантирован в матку. К нему применимо также право не использоваться в исследовательских целях (15, 16,17) . Необходимо очертить круг допустимых манипуляций на эмбрионах человека, культивируемых in vitro. Они могут проводиться только с разрешения владельцев по лицензии, где обоснована необходимость использования именно эмбриона человека и именно на данной стадии его развития для проведения эксперимента только в гуманных целях.

Пионер разработки техники ЭКО-ПЭ профессор Эдвардс также считает, что все исследования и эксперименты с эмбрионами человека могут осуществляться только с согласия родителей. Он допускает следующие их виды: на живых эмбрионах без нарушения их целостности (изучение условий культивирования и закономерностей развития), инвазивные методы исследования живых эмбрионов (биопсия отдельных клеток для доимплантационной диагностики, криоконсервация для последующей ПЭ), эксперименты с погибшими эмбрионами (изучение кариотипа, метаболизма и др.). Предполагается, что эмбрион полностью разрушается в процессе или после исследования. Подчеркивается также, что следует запретить получение эмбрионов человека специально для исследовательских целей (18-21).

Байер считает, что половые клетки можно использовать для исследования репродуктивных процессов и оценки клинического риска, а части развивающегося эмбриона до стадии имплантации - для улучшения протекания беременности после ЭКО и для пренатальной пито- и- молекулярно-генетической диагностики. Он также позитивно относится к возможности трансплантации стволовых клеток плода для лечения различных систем и органов человека (22).

Категорически запрещены исследования на эмбрионах человека с целью получения биологического оружия.

Неоднозначность позиций зарубежных исследователей и разнообразие мнений, по-видимому, связано не только с недостаточной изученностью морально-этических аспектов рассматриваемой проблемы, но и со слабой правовой базой, которая либо совсем не регулирует репродуктивную технологию, либо регламентирует ее слишком строго, тем самым ограничивая развитие. В США, например, до последнего времени не были выработаны единые правовые нормы в отношении методов ЭКО-ПЭ, которые, несмотря на это, применяются очень широко. В Великобритании, Франции, Дании исследования на эмбрионах человека ограничены в законодательном порядке. В ФРГ и Испании законы вообще запрещают исследования на эмбрионах человека (23). Однако запрет, по мнению ряда авторов, чреват нежелательными последствиями: снизятся темпы исследования многих проблем биологии развития, или они будут проводиться нелегально, возникнет торговля эмбрионами человека, ученые могут эмигрировать или заключить контракты на проведение соответствующих исследований с другими странами и т. д.(24, 25). Диксон вообще считает сложившуюся ныне ситуацию абсурдной. За аналогичные исследования ученому в одной стране может быть присуждена Нобелевская премия, а в другой - грозить тюремное заключение (15).

В России, издавна известной именами классиков эмбриологи (17), где еще в начале века велись работы по искусственному осеменению млекопитающих (26), практически совсем не обсуждаются такие ключевые понятия и проблемы, как «начало жизни», эмбрион как личность, разрешение или запрет на манипуляции, обследование доноров половых клеток и сохранение последних и т. п.(27, 28). До решения этих проблем путем правового и законодательного регулирования весьма далеко. Однако методы репродуктивной технологии не только успешно развиваются, но и широко внедряются в медицинскую практику. Более того, расширяется использование тканей и органов плодов человека. Поэтому решать возникающие здесь морально-этические и юридические вопросы надо безотлагательно.

Криоконсервация

Не менее противоречивы мнения ученых по проблеме глубокого замораживания и хранения эмбрионов. Один из первых этапов процедуры ЭКО-ПЭ - гормональная стимуляция овуляции, в результате которой у пациентки может образоваться до 10-ти и более ооцитов. Все они отбираются и оплодотворяются, но трансплантируется, как сейчас принято, оптимальное число - 3-4 эмбриона. Оставшиеся эмбрионы должны быть криоконсервированы. Их можно использовать для той же женщины в следующем цикле, если первая попытка не увенчалась успехом. Такой подход, несомненно более щадящий и физиологичный (так как не нужна новая суперовуляция и лапароскопия), обеспечивает и большую вероятность развития беременности. Установлено, что ооциты после криоконсервирования практически ничем не отличаются от незамороженных (29).

Успехи метода криоконсервации открыли широкие перспективы для его применения, но, вместе с тем, породили множество вопросов и проблем, которые являются предметом самого широкого обсуждения.

Для тех, кто началом жизни человека признает момент оплодотворения, замораживание эмбрионов считается недопустимой процедурой и представляет собой неразрешимую этическую проблему. Неопределенной во многих случаях остается и судьба замороженных эмбрионов (30). Скажем, супружеская пара в силу каких-то обстоятельств отказалась от имплантации своих замороженных эмбрионов. Что с ними делать? Уничтожить, трансплантировать другой женщине, использовать в эксперименте? А. сели хранить, то как долго? Во многих странах пришли к заключению, что судьбу эмбрионов, в том числе криоконсервированных, определяет пациентка, которой они принадлежат. Считают, что такие эмбрионы должны быть использованы только для имплантации и только бесплатно.

При длительном хранении вполне вероятна ситуация, когда отпадает необходимость трансплантации данного эмбриона его генетической матери (31). И хотя мутагенный эффект самой процедуры, по-видимому, отсутствует, опасаются, что фоновая радиация в течение многих лет вполне может индуцировать в эмбрионе какие-либо изменения. Дж. Коэн и Р. Эдвардс считают оптимальным срок хранения криоконсервированных эмбрионов от 2-х до 10-ти лет (32).

В качестве примера достаточно взвешенного и разумного подхода к подобным вопросам можно привести рекомендации, которые выработал этический комитет при Королевском колледже акушерства и гинекологии Великобритании: срок пребывания эмбриона в состоянии криококсервации должен определяться временем, необходимым для реализация конкретной цели, например, пока супружеская пара планирует осуществить следующую попытку переноса эмбриона; эмбрионы, полученные от одной супружеской пары, не следует использовать для другой (чтобы ограничить число детей, отлученных от своих генетических родителей); невостребованные эмбрионы (до 14-ти дней развития) можно использовать для определенных научных целей (33).

Диагностика

В последние годы разработаны методы, позволяющие диагностировать хромосомные аномалии и некоторые генные мутации, имея всего одну единственную клетку. Технически такую диагностику (цитогенетическую, молекулярно-цитогенетическую, молекулярно-генетическую, биохимическую) выполняют либо на выделенных из ооцитов полярных тельцах, либо на клетке, отделенной от дробящегося эмбриона до его имплантации. При выявлении заболевания такие эмбрионы элиминируются, уменьшая тем самым число клинических абортов и выкидышей. Кроме того, возможность «отбраковывать» дефектные эмбрионы при проведении ЭКО-ПЭ дает надежду иметь здоровое потомство тем людям, у которых в родословной имеется какое-либо наследственное заболевание, и велик риск передать его детям.

Методы доимплантационной диагностики достаточно интенсивно развиваются, но надо признать, что их возможности все же пока невелики. Сегодня известно более четырех тысяч наследственно обусловленных заболеваний, из них этими методами определяется лишь около десятка. К тому же, биохимический генный дефект может еще не проявиться на тех 4-х, 8-клеточных стадиях деления эмбриона, когда проводится анализ. Следовательно, таким методом его просто невозможно выявить. Так называемые биохимические заболевания, связанные с дефектом гена, как правило, приводят к недостаточности или отсутствию определенного фермента.

Однако различить, принадлежит ли выделяемый фермент собственно эмбриону или он связан с материнским организмом, с половыми клетками и т. д. очень трудно. Короче говоря, метод еще очень несовершенен, что дает право некоторым авторам даже считать его недостаточно перспективным. Тем не менее, в литературе обсуждаются показания и противопоказания для проведения доимплантационной диагностики, специфика развития того или иного наследственного заболевания и методы выявления и преодоления генетических дефектов (35).

Предлагается соблюдать в этой области принципы, сформулированные Национальной комиссией США по этическим медицинским проблемам: уважение права личности на выбор того или иного метода диагностики и лечения, безопасность применяемых подходов для здоровья пациента, доступность и объективность информации по всем интересующим пациента вопросам (35).

Не сомневаясь в ценности методов ЭКО-ПЭ и доимплантационной диагностики, некоторые авторы высказывают опасение, что проведение исследований и экспериментов на эмбрионах человека может привести к возникновению новой формы евгенического отбора и клонированию человека (36), т. е. получению идентичных потомков (копий) без полового размножения.

Хорошо известна гетерогенность (прежде всего генетическая) половых клеток. Большая часть из них, отпущенная человеку в жизни, в принципе не дает полноценного потомства. Селекция идет на уровне гамет, зигот, плодов и т. д. В естественных условиях лишь около 40% оплодотворений кончаются беременностью и родами. (К слову, эффективность ЭКО всего 12-15%.) Поэтому, если зиготу после ЭКО на стадии четырех бластомеров разделить и перенести все четыре одинаковые эмбриона в матку, то это может увеличить вероятность беременности. Именно такой подход используется в животноводстве. Но клонирование на человеке, которое, таким образом, в принципе, возможно осуществить, сопряжено с многочисленными морально-этическими проблемами. Эти проблемы обсуждались, в частности, на совместной конференции Американского общества фертильности и Канадского общества фертильности и андрологии в 1993 году в Монреале. Участники пришли к выводу, что следует придерживаться тех требований, которые сформулированы в руководстве по этике Американского общества фертильности и в руководстве Общества эмбриологии человека и оплодотворения: информация не может быть получена от животных, преэмбрионы (до имплантации) жертвуются для исследований их владельцами, исследования должны отвечать определенным жестким требованиям " Очевидно, что необходимо обсуждать возникающие проблемы, как можно шире информировать общество о целях подобных экспериментов. «Предложение о применении генной инженерии для „улучшения" природы человека в расширенных масштабах никогда и ни при каких условиях не может быть принято...» (38).

Кроме доимплантационной успешно развивается также пренатальная (до рождения) диагностика плода. Круг болезней, которые можно определить до рождения, все время расширяется, и возникающие здесь проблемы также широко обсуждаются. Причем, в своих оценках специалисты достаточно единодушны. Они сходятся на том, что задача генетика или врача - сообщить пациенту информацию, рассмотреть возможные варианты прогноза, дать совет, но никаким другим образом не влиять на пациента. Особенно это касается заболеваний, совместимых в определенной степени с полноценной жизнью или курабельных в настоящее время. Именно о прогнозе, с учетом последних достижений медицины, специалисты обязаны информировать, решение же о сохранении или прерывании беременности должна принимать семья (39, 40).

Выбор пола

Не так давно появилась возможность определять пол будущего ребенка либо на стадии доимплантационного эмбриона, либо на ранних сроках беременности. Эта практика распространилась столь широко, что вызвала обоснованное беспокойство и возражения специалистов. В Индии, например, до сих пор пол ребенка определяют с целью элиминации плодов женского пола, и пока сделаны лишь первые попытки изменить общественное мнение. В Китае, где подобная практика также была широко распространена, уже введен запрет на необоснованное определение пола.

Большинство специалистов считают, что определять пол, а тем более решать вопрос о желательности или нежелательности вынашивания ребенка определенного пола без медицинских показаний должно быть категорически запрещено. Такими показаниями могут быть лишь тяжелые наследственные болезни, связанные с полом, скажем гемофилия, миодистрофия Дюшенна, умственная отсталость, сцепленная с X-хромосомой, и др. Необоснованный выбор пола может нарушить естественное (50/50) соотношение полов с трудно предсказуемыми последствиями: биологическими, демографическими, социальными.

В России есть, в том числе хозрасчетные, медицинские учреждения, определяющие пол плода, что позволяет родителям избавиться от нежелательного ребенка. Поэтому и у нас этот вопрос требует безотлагательного обсуждения с привлечением круга специалистов - медиков, генетиков, эволюционистов.

Доноры и реципиенты

В большинстве стран правовые системы не содержат определения статуса гамет. Очевидно, что половые клетки можно рассматривать либо как составную часть организма человека (и тогда их хозяин - субъект права), либо как автономную единицу (как самостоятельный объект права). В первом случае на донорство гамет можно распространить законы о донорстве крови и о донорстве органов и рассматривать его как терапевтическую помощь. Тогда такое донорство должно быть бесплатным и анонимным, а сами доноры молодыми и здоровыми. В некоторых странах, в частности у нас, для доноров спермы требуется согласие супруги и наличие хотя бы одного ребенка.

В литературе практически не обсуждается вопрос о последствиях гормональной стимуляции. Поскольку, как говорилось выше, эффективность ЭКО невысока, то иногда такую стимуляцию делают два и более раз. Это вредно, так как раньше времени иссякает запас половых клеток в яичниках, и наступает климакс. И врач должен был бы предупредить пациентку, что ее ждет, должен обсудить с ней все последствия, и положительные и отрицательные, процедуры ЭКО. Но и у нас, и за рубежом этот вопрос пока не поднимается. В основном обсуждаются психологические и психиатрические состояния пациенток, и доноров и реципиентов ооцитов, у которых нередко развиваются психологические стрессы. Высказывается предостережение о потере персональной ответственности за будущего ребенка в подобных ситуациях (41).

Необходима широкая дискуссия по проблемам, связанным с использованием яйцеклеток в программах искусственного оплодотворения. Это определение статуса гамет, правомерность, регламентация и характер их использования в медицинских и научных целях, правила донорства, в частности его двухсторонняя анонимность, отношения между юридическими и биологическими родителями и т. д. (42, 43).

«Суррогатное» материнство

В некоторых ситуациях, например при заболевании женщины, не совместимом с беременностью, при отсутствии матки, теперь можно прибегнуть к так называемому «суррогатному» материнству. Это означает, что женщина-реципиент добровольно (как правило за вознаграждение) вынашивает ребенка либо после трансплантации ей эмбриона (с помощью ЭКО донорской яйцеклетки донорскими сперматозоидами), либо после искусственной инсеминации ее собственной яйцеклетки. Родившийся ребенок передается в семью доноров половых клеток.

Этот подход не имеет ничего общего с ситуацией, когда женщина по договоренности с супружеской парой согласна передать (а скорее всего, продать) ей своего новорожденного ребенка. Подобный «способ репродукции» все чаще встречается в странах Латинской Америки, США, Таиланде, Индии и др., но не относится к обсуждаемым в этой статьи проблемам.

Морально-этические аспекты «суррогатного» материнства многогранны и сложны. Они включают уже обсуждавшиеся вопросы ЭКО-ПЭ, а также связаны с искусственной инсеминацией, но имеют и свои особенности. Обсуждается необходимость правового регулирования каждого этапа процедуры, поскольку велика опасность коммерциализации деторождения. Высказывается обеспокоенность возможной дегуманизацией пренатального ухода за ребенком и снижением ответственности за его судьбу. Подчеркивается, что использование «суррогатного» материнства оправдано только при наличии медицинских показаний и только на некоммерческой основе (44). Но в то же время никто не вправе оценивать достаточность побуждений, заставивших женщину обратиться к «суррогатному» материнству. При всем многообразии позиций большинство исследователей все же склоняются к тому, что в случае безнадежно бесплодного брака этот способ имеет право на существование. В России упомянутые вопросы также не обсуждаются, но, видимо, достаточно скоро, когда подобная практика займет свое место, и они неизбежно потребуют своего решения.

Искусственная инсеминация

Как уже отмечалось выше, решение проблем, связанных с донорством яйцеклеток и сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического статуса гамет и отчасти неоднозначным пониманием целей репродуктивных технологий (45, 46). Однако в настоящее время разработаны и реально используются за рубежом различные методы искусственной инсеминации спермой мужа после предварительного улучшения показателей in vitro. Осуществляют несколько вариантов введения донорской спермы, отбор наиболее подвижных сперматозоидов, технику микропрокола и взятия спермы из эпидидимиса (47, 48). В мире сейчас есть несколько учреждений, владеющих техникой микрооплодотворения - оплодотворения одним сперматозоидом путем искусственного его прохождения через прозрачную оболочку яйцеклетки, которую «просверливают» механическим путем или с помощью ферментов, или непосредственной инъекцией сперматозоида в клетку на микроманипуляторе (49). Эти подходы породили надежду у многих пациентов, так как они применяются именно для того, чтобы в оплодотворении участвовали гаметы супруга, даже если показатели его спермограммы не соответствуют норме.

В случае полного отсутствия зрелых половых клеток у супруга используют сперму донора как для инсеминации супруги, так и для выполнения программы ЭКО-ПЭ.

В литературе широко обсуждаются проблемы анонимности донора и реципиента, возможность получать информацию о доноре, родительские права доноров половых клеток и эмбрионов, право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом» отце (50), возрастной предел для донорства, обследование кандидатов на донорство гамет и др. (51, 52).

В России ситуация с обследованием доноров спермы обстоит крайне неудовлетворительно, в частности, оно практически не включает консультации генетиков. В качестве образца можно привести схему обследования, использующуюся во Франции, где функционируют 20 центров искусственной инсеминации, объединенных в Федерацию по исследованию криоконсервации яйцеклеток и спермы. Схема включает следующие условия: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей, искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар, все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Кроме того, проводится генетический анализ гамет, устанавливающий отсутствие хромосомных заболеваний, тип наследования выявленного генетического заболевания, сроки и вероятность его проявления и др.(51). Подобная схема организации центров искусственной инсеминации может быть применена и у нас.

Таким образом, в области репродуктивных технологий в настоящее время сложилась достаточно сложная ситуация. Даже в тех странах, где; эти технологии широко используются на практике и в той или иной мере нормативно регулируются, их применение вызывает крайне противоречивые морально-этические оценки. В нашей стране до сих пор отсутствуют механизмы этического и юридического контроля над деятельностью медиков и биологов, работающих в экспериментальной медицине. Некоторые надежды вызывает деятельность под эгидой Академии наук Российского национального комитета по биоэтике. Перед ним стоит серьезная задача - формирование биоэтики как социального института. Это важно еще и потому, что к 2000-му году, согласно требованиям Всемирной организации здравоохранения, этические соображения должны обязательно учитываться в политике и практике здравоохранения всех государств - членов ВОЗ.

Материал подготовлен при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований. Код проекта 93-06-11141 .

ПРИМЕЧАНИЯ

Курило Любовь Федоровна - доктор биологических наук, руководитель лаборатории генетики нарушений репродукции Медико-генетического научного центра РАМН

1. Warnock M. Do human cells have righ? //Bioethics, 1985. Vol. 1. № 1. P. 1-14.

2. Edwards R. G. Science et ethique de la segmentation des embryons. humains in vitro // Contracept. Fertil. Sex., 1986. Vol. 14. № 4. P. 313-318.

3. Рожденные in vitro // Человек. 1995. № 4. C. 69-76.

4. Verlinaky Y. et al. Polar body sampling // Prenat. Diagn. 1992. Vol. 12. Suppl. P. 37.

5. Tesarik J., Dvorak M., Pilka L., Kopecny V., Kurilo L. F. Human nonovulatory oocytecumulus complex: Ultrastructure, Macromolacular Synthesis and Developmental Potential // Gamete Res. 1984. Vol. 9. № 2. P. 153-165.

6. Warnock M. Op. c it.

7. Chargaff E. Engineering a molecuIar nightmare//Nature. 1987. Vol. 327. № 6119. P. I 99-200.

8. Warnock M. Op. cit.

9. Smith T. Experiments on embryos; do they have right? // J. Roy. Soc. Mad. 1985. Vol. 78. P. 503-504.

10. Raymond J. G. Reproductive technologies, radical feminism and socialist liberalism // Reprod. and Genet. Eng. 1989. Vol. 2. № 2. P. 133-142.

11. Tawia S. When is the capacity for sentience acquired during human fetal development? // J. Maternal - Fetal Med. 1992. Vol. I. № 3. P. 153-165.

12. Grobstein C. External Human Fertilization//Sci. Amer. 1979. Vol. 240. № 6. P. 33-43.

13. Edwards R. G. Op. cit.

14. Antonellus Elsasser. Embryonen forlehung Ethilche Grenzen flus kaholischer Sicht // Ber. und Mitt. Max-PlanckGes. 1989. Bd. 89. № 4. S. 182-195.

15. Warnock M. Op. cit.

16. Edwards R. G. Op. cit.

17. Cohen J., Edwards R. G. Responses to nine questions concerning research on human embryos // Hum. Reprod. 1986. Vol. I . № 4. P. 263-269.

18. Warnock M. Op. сit.

19. Edwards R. G. Op. cit.

20. Cohen J., Edwards R. G. Op. cit.

21. Edwards R. G. New ethical implications of human embryology // Hum. Reprod. 1986. Vol. I. № 4. S. 277-278.

22. Beier H. M. Fur welche therapeutischen Ziela konnte ein Bedarf an Embryonanforschung entstehen? // Ber. und Mitt. Max-Planck-Ges. 1989. Bd. 89. № 4. S. 58-82.

23. Dickson D. Europe split on embryo research // Science. 1988. Vol. 242. № 4882. P. I I I 7- 1118.

24. MeLaren A. IVF: regulation of prohibitionT//Nature.1989. Vol. 342. № 6249. P. 469-470.

25. Н. Ф. Вольф, К. Бэр, А. О. Ковапекский, И.И. Мечников, А. Н. Северцов, А. Г. Гурвич, Д.П. Филатов, И. И. Шмальгаузен, Н.А. Кольцов, Б.Л. Астауров, А.Г. Кнорре, П.Г. Светлова, П. П. Иванов и многие другие.

26. Иванов И. И. Искусственное оплодотворение додомашних животных. СПб. 1910.

27. Петровский Б.В. // Деонтопогия в медицине, М., 1988. Т. 1, 2.

28. Ельцов-Стрелков В.И., Вихляева Е.М., Гранат Н.Е. // Деонтология в акушерстве и гинекологии // Деонтология в медицине. 1988. Т. 2. С. 163-203.

29. Toth T. L. et. al. Fertilization arid in vitro devoloprtlent of cryopreserved human prophasa oocytas // FertiI. and Steril. 1994. Vol. 61 . № 5. P. 891-894.

30. Trounson A. O., Wood C., Leeton J. F. Freezing of embryos. An athical obligation // Med. J. Australia. 1982. Vol. 2. № 7. P. 332--333.

31. Tiafel H. 0. Human in vitro fertilization//J. Amer. Mad. Assoc. 1982. № 247. P. 32-35.

32. Cohen J., Edwards R. G. Op. cit.

33. Warnock M. Op. cit .

34. Braude P. Preimplantation diagnosis of genetic disease using enzyme assays // Preimplantat. Genet.: Proc. lst Int. Symp. 1990. 1991 . P. I I 3-119.

35. Milunsky A. Ethical and selected medical aspects of preimlplantation genetic diagnosis // Preimplantat. Genet,: Proc. ISt. Int. Symp. 1990. 1991. P. 245-251 .

36. Ewing Ch. M. IVF, genetic engineering and eugenics // Peprod. and Genet. Eng. 1988. Vol. I. № I. P. 31-40.

37. Jonm H. W., Edwards R. G., Saidal G. E. On attempt, at cloning in the human // Fertil. and Steril. 1994. vol. 61. № 3 P. 423-426.

38. Бочков Н.П. Методические и социальные вопросы современной генетики человека // Вопросы философии. 1981, № 1, С. 51-62.

39. "Геном человека: новые возможности, новые проблемы // Человек, 1995, № 1, С. 7-20.

40. Caizel A. The right to be born healthy // Acad. Klade. Budapest 1988.

41. Holga E. EizelItramplantation beim Menschen als moralilches Problem // Med. aktuell. 1983. Vol. 9. № 3. P. 337.

42. Beier H. M. Op. cit .

43. Alrlot M. 0. Don et utilisation des garnetas. Aspeet juridiques et reglernentaires//Contracept. Fertil. Sex. 1987. Vol. 15. № 7-8. P. 686-687.

44. Raymond .J. G. Op. eit.

45. Edwards R. Op. c it.

46. Alnot M. 0. Op. c it. Jones H. W., Edwards R. G. Op. cit.

48. Schlegel P. N. et al. Epididymal micropunctura with in vitro fartilization and oocyte... // Fertil. and Steril. 1994. Vol. 61 . № 5. P. 895-901.

49. Armsrong D. T. Development in reproductive technology: Medical aspects // Frana. Roy. Soc. Can. 1988. № 3. P. 99-110.

50. Например, в Швеции в 1985 году был принят закон, согласно которому ребенок, родившийся после инсеминации женщины спермой донора: по достижении совершеннолетия имеет право получить информацию о "биологическом отце". Liуdholm P., Ericsson H.-L. Insemination 1985...//Hum. Reprod. 1990. Suppl.: «Abst. 2nd Jt Meet. ESHRE and ESCO. P. 99-I00.

51. Jalbert P. et al. Genetic aspects of artifical inaernination with donor semen... //Amer. J. Med. Genet. 1989. Vol. 33. № 2. P. 269--275.

52. Selva J. La donncu'se - le donneur Bilan du controle genetique propose par la Federation CECOS // Contracept. Fertil. Sex. 1990. Vol. 18. № 7-8. P. 5 1 0-512.

РОЖДЕННЫЕ IN VITRO

(материал подготовила Н. Дубровина)

Человек 1995. № 3. С. 69-76.

Этические проблемы современных биомедицинских технологий - постоянная тема нашего журнала. Среди этих проблем одна из самых острых - экстракорпоральное оплодотворение. О ней рассказывает доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Б. В. Леонов, первым в нашей стране осуществивший эту операцию. В беседе участвуют доктор философских и кандидат медицинских наук, сотрудник Института человека РАН А. Я. Иванюшкин и кандидат химических наук, редактор журнала «Человек» Н. И. Дубровина.

Б. В. Леонов. Метод, о котором сегодня, в основном, пойдет речь, позволяет подарить радость материнства женщинам, до его появления обреченным на бесплодие. Он появился в 1978 году в клинике Бори-Холл (Кэмбридж, Англия). Медику Р. Эдвардсу и эмбриологу Л. Степто удалось в пробирке соединить яйцеклетку со сперматозоидом. Возник эмбрион, который был перенесен в полость матки женщины, страдающей абсолютным бесплодием. Развитие беременности практически ничем не отличалось от обычного случая, и через девять месяцев родилась девочка, которую назвали Луиза Браун. Началась новая эпоха в лечении бесплодия.

В нашей стране этот метод - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки (ЭКО-ПЭ) - появился позже, хотя мы тоже занимались этими вопросами. В 1965 году во Всесоюзном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава СССР была создана группа раннего эмбриогенеза, преобразованная в 1973 году в лабораторию экспериментальной эмбриологии. В этой лаборатории, которой я с тех пор руковожу, до начала 80-х годов велись работы экспериментально-теоретического, фундаментального характера - исследования в области раннего эмбриогенеза млекопитающих, некоторых морских животных и человека. Они послужили базой для освоения метода оплодотворения in vitro яйцеклеток человека.

В начале 80-х годов тематика лаборатории изменилась, мы перешли к клинической практике. Была поставлена задача внедрить метод искусственной инсеминации, создать банк спермы и разработать методические рекомендации по применению этого метода. За рубежом он тоже уже существовал. Отдельные врачи пытались это делать в нашей стране и в 30-х и в 40-х годах - тут особой хитрости не требуется. Но мы все это систематизировали, проанализировали литературу, поставили на научную основу, разработали регламент. А к 1985 году лаборатория была полностью переоснащена, переориентирована на метод ЭКО, и в 1986 году у нас родился первый ребенок «из пробирки».

В настоящее время в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (так мы теперь называемся) родилось более 1500 таких детей. Нам удалось реализовать метод в течение года. Причем инициатива исходила не от Минздрава, а от руководства нашего центра.

А. Я. Иванюшкии. Если была уже база и все предпосылки, то почему вы не сделали этого раньше? Б. Л. Потому что метод был и остается очень дорогим. Нам, чтобы запустить лабораторию, понадобились окаю 500000 американских долларов.

Первые дети, можно сказать, были «бриллиантовыми» или «платиновыми», не знаю, что дороже. Несколько первых детей обошлись нам примерно в 50000 дол. каждый. Сейчас их цена, точнее средства, потраченные на них, стали, конечно, меньше. Сейчас уже никто не говорит о том, что это «бриллиантовые» дети, и никто не спорит, надо ли это делать или не надо. Родились уже сотни таких детей в других странах. Сегодня практически в любой развитой стране этот метод существует, и по сравнению с консервативными методами лечения бесплодия часто оказывается более предпочтительным. Скажем, при отсутствии обеих маточных труб он абсолютно показан, т. е. только так можно помочь женщине. Надо, однако, сказать, что, к сожалению, мало, во всяком случае, в нашей стране, обращается внимания на реконструктивную, восстановительную хирургию. Хотя хирургические способы лечения далеко не всегда дают положительный результат, не говоря уже о том, что они требуют специальной, достаточно сложной техники. А метод ЭКО очень перспективен.

А. И. В чем его перспективность? И в чем, собственно, суть этого метода?

Б. Л. Когда говорят «ребенок из пробирки» или экстракорпоральное оплодотворение, имеют в виду такую технологию: созревшую яйцеклетку лапароскопически или трансвагинально под контролем ультразвука отсасывают вместе с жидкостью из фолликулов яичников, потом ее идентифицируют и оценивают, оплодотворяют (спермой мужа или донора), культивируют сутки, двое, трое in vitro. После этого переносят эмбрион в полость матки. Вначале так делалось.

Сегодня есть уже другие подходы. Можно в определенных случаях вводить смесь яйцеклеток со спермой в маточную трубу в надежде, что там яйцеклетки оплодотворятся и будут развиваться естественным образом. Можно оплодотворять яйцеклетку in vitro, но не ждать, что она начнет дробиться, а перенести ее на стадии зиготы, в течение первых 24-х часов после контакта, опять в трубу.

Можно брать, скажем, яйцеклетку женщины, у которой есть яичники, но нет матки, оплодотворять спермой ее мужа и пересаживать другой женщине-реципиенту.

Это сейчас называется «суррогатная мать». Мне не нравится этот термин, я всегда говорю: женщина реципиент.

Н. И. Дубровина. У вас такая практика есть?

Б. Л. Пока такие переносы не заканчивались беременностью. Было несколько другое - так называемая донация яйцеклетки. Женщине с истощенными яичниками, не выделяющими яйцеклетки, пересадили чужую яйцеклетку, оплодотворенную спермой ее мужа, и на определенном гормональном фоне довели эту беременность до родов.

Это довольно тяжелая ситуация: надо оплодотворить, пересадить, а главное - поддержать гормонально женщину, у которой яичники истощены, и ее гормональный статус ненормален.

Н. Д. А ребенок, который родился...?

Б. Л. Нормальный ребенок. Он родился в нашем центре несколько месяцев назад. А две другие аналогичные беременности развиваются.

А. И. Сколько детей родилось благодаря искусственному оплодотворению в нашей стране, в частности, в вашем центре?

Б. Л. В нашей стране таких детей более двух тысяч, в центре 1500. Во Втором мединституте есть группа, которая достаточно интенсивно работает, есть такие дети в Санкт-Петербурге, в Харькове, в Киеве, в Краснодаре... В последние годы все поняли, что этот метод нужно развивать, потому что потребность в нем чрезвычайно велика. В России примерно три миллиона супружеских пар, которым показан этот метод. Три миллиона! Поэтому лабораторий должно быть сотни, а их ... и десяти нет. Все упирается, прежде всего, в деньги, в те же 300-500 тыс. долларов, которые нужны для начала.

Н. Д. А специалисты? Разве рядовому врачу доступен этот метод?

Б. Л. Один врач этого сделать не может. Нужна группа, коллектив. Технология включает несколько этапов: отбор пациентки, стимуляция, суперовуляция, гормональное наблюдение, пункция, эмбриологический этап, перенос эмбриона, гормональная и прочая поддержка на каждой стадии развития. Видите - процесс многоэтапный. На каждом этапе можно ошибиться. Но этому методу можно обучить любого нормального врача, акушера-гинеколога. И мы можем это делать, и делаем. Мы обучили уже многих специалистов.

А. И. Тяжела ли вся эта процедура для женщины? Насколько я знаю, вы предпочитаете амбулаторное применение ЭКО?

Б. Л. Практически все можно сделать в амбулаторных условиях.

Мы с самого начала стремились разработать способ амбулаторного использования ЭКО. Это и экономически более выгодно и для пациенток удобнее. Ведь к нам приходят практически здоровые женщины, зачем им 12 дней лежать в клинике? Это нецелесообразно. Но бывают случаи, когда больную необходимо госпитализировать, скажем, при угрозе выкидыша или при необходимости синхронизации, когда реципиент должен быть синхронен с донором. Здесь более сложный подход.

Н. Д. А как вы отбираете пациентов?

Б. Л. У нас поток. Отсеиваем сразу тех, у кого есть противопоказания, и дальше смотрим, что делать. Если можем принять женщину, принимаем сразу. Если нет - просим прийти в следующий цикл.

Н. Д. Следовательно, если можно, вы принимаете практически всех. А какова эффективность ЭКО?

Б. Л. У нас, и не только у нас, средний нормальный показатель на один перенос 15%. Кстати, в естественных условиях вероятность одной попытки 30 % Это такой естественный показатель. Есть лекарственные схемы, с помощью которых удается повысить эффективность до 30-35% , иногда даже до 40% . Но это сразу становится на 200 длр. дороже, потому что у нас таких лекарств нет.

Мы говорим о 15% на перенос в целом, а дальше рассматриваем число попыток. Но если сделать шесть, семь циклов, беременность наверняка наступит. Опять-таки, потерпев фиаско в двух попытках, мы начинаем изучать женщину более глубоко. Смотрим такие вещи, которые в первом приближении не смотрели. Начинаем задавать больше вопросов, более углубленно делать гормональные, клинические исследования, чтобы за что-то зацепиться. И, в общем, получается.

А. И. А максимально, сколько попыток было в вашей практике?

Б. Л. Ну, у нас была женщина, которая забеременела с восьмой попытки! И она довольна.

А. И. Сколько ооцитов берется у женщины в одном цикле медицинского вмешательства, сколько их оплодотворяется, сколько имплантируется в матку? Какова судьба оставшихся оплодотворенных яйцеклеток?

Б. Л. Женщине дано природой на жизнь примерно 300-400 ооцитов. При стимуляции мы их активируем раньше срока, и это, конечно, насилие, это истощение яичников. Но в определенных инторосах. Ведь любое лечение, многие лекарства имеют не только положительное, но и отрицательное действие. Принцип единства противоположностей тут тоже работает... Мы немного нарушаем естественное равновесие, чтобы добиться результата.

Количество ооцитов зависит от того, как пациентка ответит на стимуляцию. Она может дать 3 ооцита, а может дать 20, что тоже не очень хорошо. Оплодотворяется обычно столько, сколько есть - максимум, чтобы избежать, по возможности, потерь. Но пересаживаем не больше трех, хотя если пересадить больше, вероятность положительного исхода увеличивается. Но представьте, что, скажем, из шести имплантируется четыре или три эмбриона. А тройня, да уже и двойня, несут за собой акушерские проблемы: трудности при родах, травматизм и т. д. Поэтому во всем мире сегодня в нашей специальности принято решение пересаживать три эмбриона и не больше.