Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Папиллярный рак щитовидной железы Т₃N₀М₀

Куратор: Галеева А.У.

Преподаватель: О.М. Абрамзон

Оренбург, 2015 г.

1. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ______________

2. Возраст: 54 г. (25.07.1960г)

3. Постоянное место жительства: ____________________________

4. Место работы, профессия, должность: _____________________

5. Кем направлен: ________________________________

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: Да, нет, через 1,5 месяца после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке

7. Дата и время поступления: 21.04.2015, 8.40ч

8. Группа крови А(II ) Резус +(положительный)

9. Побочное действие лекарств (непереносимость): не отмечает

10. Диагноз направившего учреждения: Опухоль щитовидной железы

11. Диагноз при поступлении: Опухоль щитовидной железы. Папиллярный рак

12. Клинический диагноз:

А) основное заболевание: Папиллярный рак щитовидной железы Т₃N₀М₀

Б) сопутствующие заболевания: ГБ I ст, 3ст

В) осложнения в течении данного заболевания: нет

13. Дата и название операции: 21.04.2015, 12.35-14.50 тиреоидэктомия, лимфодиссекция VI уровня

14. Послеоперационные осложнения: нет

15. Дата выписки: 28.04.15

папиллярный рак щитовидный железа

2. Жалобы: (к моменту курации)

На момент курации жалоб не предъявляет.

3. История развития данного заболевания

Считает себя больной настоящим заболеванием с 2013 года (2 года), когда впервые прошла обследования в связи с жалобами на боли в горле, ощущение нехватки воздуха. По результатам данного обследования, больной было рекомендовано оперативное лечение, от которого она отказалась. После перенесенного в феврале 2015 года бронхита появились жалобы на затруднение глотания, охриплость голоса, чувство жжения в области шеи. Из-за ухудшения состояния больная прошла повторное обследование, в ходе которого был диагностирован папиллярный рак щитовидной железы Т₃N₀М _0.

21 апреля 2015г. была госпитализирована в 1-е ХО НУЗ ОКБ на ст. Оренбург ОАО "РЖД", в этот же день в 12³⁵-14⁵⁰ произведена операция тиреоидэктомия и лимфодиссекция VI уровня. Операция проведена под комбинированной анестезией (ЭТН, НЛА). Воротникообразным разрезом, длиной 8см, послойно обнажена щитовидная железа. Сначала выделена левая доля, а затем правая. Верхние полюсы перевязаны дважды и пересечены. Наложены послойные швы на рану и асептическая повязка. После операции пациентка поступила в РАО. В первые сутки после операции больная отмечала боли при глотании в области послеоперационной раны, осиплость голоса. Состояние не ухудшалось. В послеоперационный период проведена одна перевязка 22.04.15г, повязка сухая. В области шеи отмечается небольшая отечность.

4. История жизни больного

Родилась в Оренбургской области третьим по счету ребенком. В раннем детстве ничем не болела. В 13 лет перенесла операцию тонзилэктомию. В развитии не отставала, училась хорошо. Получила высшее образование, работает учителем начальных классов. В 31 год вышла замуж. Есть дочь, здорова. В настоящее время в разводе. Бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, полноценное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Лекарственную непереносимость не отмечает. В подростковом периоде была аллергическая реакция в виде крапивницы на некоторые продукты питания (овощи красного цвета, горькие продукты). Туберкулез, психические, венерические болезни у себя и у родственников отрицает. Старшая сестра перенесла схожее заболевание щитовидной железы. Мать умерла от почечной недостаточности. Отец страдает заболеванием лимфатических узлов. Менархе наступило в 11 лет. Менструации были регулярными, обильными, болезненными. Была одна беременность в 1992г., которая завершилась кесаревым сечением. С 2014 года начался климакс, с приливами.

5. Общие данные

Общее состояние удоволетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, поведение спокойное, эмоции сдержаны. Температура тела 36,7⁰С. Тип телосложения нормостенический. Рост - 164 см, вес - 94 кг. Общее развитие мышечной системы и их тонус в норме, болезненности при пальпации мышц нет, атрофии нет. Кожные покровы розового цвета, сухие, не пигментированы. Тургор сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют. Отмечаются отеки под глазами. Доступные пальпации лимфатические узлы не пальпируются.

6. Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система

Субъективные данные:

Больная отмечает боли в коленных суставах, в позвоночнике при физических нагрузках и переохлаждении, что ограничивает полноценный объем выполняемых движений в данных суставах.

Объективные данные:

Присутствует деформация дистальных фаланг первого и второго пальцев левой кисти. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Ногти правильной формы, розового цвета.

Дыхательная система

Субъективные данные

Больная отмечает редкий влажный непродолжительный кашель с отхождением небольшого количества прозрачной, жидкой мокроты без запаха. Одышка при физических нагрузках.

Объективные данные

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 18 дыхательных движений в мин. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясный легочный. При топографической перкуссии лёгких - высота стояния верхушек спереди на 3см выше ключицы справа и слева, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.

Нижние границы легких:

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье ---
Среднеключичная VI ребро ---
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отр. остистый отр.
ХI груд. позв. XI груд. позв.

Сердечно-сосудистая система

Субъективные данные:

На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье нет. Но отмечаются редкие колющие боли при стрессе. Также возможно появления отеков нижних конечностей и легкой одышки после физических нагрузок.

Объективные данные:

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 79 ударов в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Артериальное давление 140\90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. При пальпации верхушечный толчек определяется несколько смещенным влево, в V межреберье. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя на 3 ребре. На основании данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца составляет 10 см. Ширина сосудистого пучка 4-5см. Конфигурация сердца нормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница - 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра. При аускультации сердца тоны приглушеные, ритмичные. Шум трения перикарда не выявлен. Ритм синусовый, правильный.

Пищеварительная система

Субъективные данные:

Больная отмечает некоторое снижение аппетита. Стул оформленный, без примесей.

Объективные данные:

При осмотре полости рта язык влажный, не обложен, светло-розовый. Зубы свои, кровоточивости не отмечается. Живот правильной формы, выпячиваний и западений брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая и податливая. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка мягкая, безболезненна и малоподвижна. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра шириной 3-5 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. Желудок дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 4 см выше пупка.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности нет. При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь. На момент курации жалобы отсутствуют. При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют. При перкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне края правой рёберной дуги. По передней срединной линии нижняя граница соответствует границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге нижняя граница - левая парастернальная линия. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 10х8х7. При пальпации печени нижний край ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

Селезенка не пальпируется. При перкуссии её продольный размер 6 см, поперечный - 4см. Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа

Боль и диспепсические явления отсутствуют. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

К моменту курации жалоб на боли нет. Мочеиспускание учащено, в связи с приемом антигипертензивного препарата с мочегонным эффектом. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Объективные данные:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Ожирения нет. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Кожные покровы влажные, не истончены, пигментация не увеличена. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система

Больная отмечает возникновение болей в височной области головы при подъеме артериального давления выше 170 мм.рт. ст. Сон не нарушен.

Объективное исследование:

Больная легко идет на контакт, приветлива, интеллект сохранён и соответствует образованию. Речь не спутанная. Походка ровная. Судороги отсутствуют. Слух и зрение соответствуют возрасту. Нарушение кожной чувствительности нет. Реакция на осмотр адекватная.

7. Местные признаки заболевания

У больной в нижней части передней области шеи в поперечном направлении расположена повязка с сухим верхним и нижележащим слоем. Имеется рана расположенная дугообразно между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 2,5-3 см выше вырезки грудины размером 8см. Шов косметический, его нити визуализируются в области концов раны. При пальпации болезненности краев нет, наблюдается легкая гиперемия и отек верхнего лоскута.

8. Обоснование предварительного диагноза

При поступлении больная жаловалась на охриплость голоса, затруднение глотания, тянущие боли в области шеи. При осмотре область шеи не изменена, пальпаторно обнаружены неоднородные образования в области щитовидной железы. При УЗИ: в правой доле узел 7Ч5 мм с четким контуром, 17Ч11,5Ч12 с кальцинозом, нечетким контуром. В левой доле узлы 4,7Ч2,8мм, 10Ч16Ч11 мм с неровными контурами, неоднородной структуры с кальцинозом в центральной части. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы, заключение - узловой зоб. На основании вышеописанных жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, специальных методов обследования можно поставить диагноз - Опухоль щитовидной железы (папиллярный рак?).

9. Данные специальных методов исследования

Лабораторные исследования

1) Общий анализ крови (формула крови 21.04.2015 года):

Гемоглобин - 146 г/л

Лейкоциты - 7-8*109/л

Эритроциты - 3,8*1012/л

С/я - 39%

П/я - 6%

Лимфоциты - 53%

Моноциты - 4-8%

Эозинофилы - 2-4%

СОЭ - 4 мм/ч

2) Общий анализ мочи (21.04.2015 года)

Цвет соломенно-желтый, прозрачная.

Реакция (рН) - сл.кисл

Удельный вес - 1009

Лейкоциты - 0-1*109 /л

Эпителий (микроскопия) - 2-4 (в поле зрения)

Свободных эритроцитов - 0 (в поле зрения)

3)Б/x анализ крови (21.04.2015)

Глюкоза - 5,2 ммоль/л

Мочевина 5,1 ммоль/л

Общий белок-69г/л

Билирубин общ-20,1; прямой-4,3; непрямой-15,8 ммоль/л

4) ЭКГ (21.04.2015 года) - синусовый ритм, ЧСС 66 уд/мин.

5)Тонкоигольная аспирационная биопсия(21.04.2015 года)

Диагноз: узловой зоб

6)УЗИ щитовидной железы(21.04.2015 года)

Диагноз: узловой зоб

10. Клинический окончательный диагноз

А) основное заболевание: Папиллярный рак щитовидной железы Т3N0М0

Б) сопутствующие заболевания: ГБ I ст, 3ст

В) осложнения в течении данного заболевания: нет

11. План лечения

I. Лечение курируемого больного на сегодняшний день включает в себя стол №15, общий режим, периодические перевязки, прием таблеток Амлодипин по1т. 1 раз в день утром, Аспаркам по 1т. 3 раза в день, внутримышечное введение анальгетиков при болях.

II. Общие принципы лечения ран

Рана (vulnus) - механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

- огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.

2. По глубине:

- поверхностные

- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних органов).

3. По причине:

- операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако, наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но "критический" уровень может быть и низким.Т ак, при наличии в ране крови, инородных тел ,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишемия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс.

Раневой процесс - это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение операционной раны по существу начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.

Создание условий для заживления первичным натяжением во время операции

Операционные раны -- условно асептические, резаные. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.

Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой -- введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наиболее часто для этого применяют цефалоспорины второго и третьего поколения.

Схема антибиотикопрофилактики при операциях с разной степенью инфицированности

1. Чистые оперативные вмешательства -- антибиотикопрофилактика не показана.

2. Чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием -- введение антибиотика во время операции и в течение 8-24 часов после нее (1-2 введения).

3. Операции с высокой опасностью инфицирования -- введение антибиотика во время операции и в течение 24-48 часов после нее.

4. Операции с очень высоким риском инфицирования -- введение антибиотика во время операции и в течение 3-5 суток (лечение основного патологического процесса)

Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.

Лечение ран в послеоперационном периоде

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

* обезболивание,

* профилактика вторичной инфекции,

* ускорение процессов заживления в ране,

* коррекция общего состояния больного.

Обезболивание

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома.

Профилактика вторичной инфекции

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затем по необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять, поскольку нефункционирующий дренаж -- возможный источник инфекции.

Ускорение процессов заживления

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц). Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

Коррекция общего состояния

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и пр.).

Заживление ран и снятие швов

Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца.

Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Локализация раны Сроки заживления (сутки)

Лицо, голова 3-4

Передняя поверхность шеи 4-5

Задняя поверхность шеи 6-7

Боковая поверхность груди и живота 7-8

Раны живота по средней линии 10-11

Спина 10-11

Плечо 5-6

Предплечье 6-7

Кисть 5-6

Бедро 5-7

Голень 7-8

Стопа 10-12

Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов (соответственно сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием больного.

Разные сроки заживления ран различной локализации прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро. На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже -- раны заживают дольше.

Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопутствующие заболевания и пр), увеличивает сроки заживления.

Литература

1) Гостищев В.К. Общая хирургия,2003.

2) Котельников В.П. Раны и их лечение ,1991 г, 64 стр.

3) Минченко А.П. .Раны: лечение и профилактика осложнении :уч. пособие под ред. М.В. Рухмеда, 2003-207 стр.

4) Петров С.В. - Общая хирургия, Москва ,2006 г.-768стр.

5) Интернет ресурсы: http://surgicalsite.narod.ru/

Размещено на Allbest.ru