Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у ВИЧ инфицированных пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у ВИЧ инфицированных пациентов

Перевод: аспирант кафедры гематологии и интенсивной терапии РМАПО

А.О. Туаева,

Май 2004г.

Реферат

ВИЧ инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями гемопоэза, воздействуя как на лимфоидный, так и на миелоидный ростки кроветворения на уровне стволовых клеток кроветворения. У 70-80% ВИЧ инфицированных пациентов развивается анемия, нейтропения может быть прослежена у более чем 50%љ индивидуумов с продвинутым ВИЧ-ассоциированным иммунодефицитом. Тромбоцитопения также часта, она затрагивает приблизительно 40% пациентов, а у 10% пациентов с ВИЧ является первым симптомом или знаком инфекции.

Этиология этих нарушений различна. Существует дискутабельное утверждение о том, что гемопоэтические стволовые клетки или CD34+ клетки-предшественницы резистентны к инфицированию ВИЧ. Однако многие относящиеся к миелоидным предшественникам клетки могут быть инфицированы, и становятся функционально неполноценными, с заметным снижением роста колоний. Более того, нарушается микросреда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови. Такие клетки как Т-клетки и макрофаги, составляющие это микроокружение (строму) подвержены заражению ВИЧ, в результате снижается продукция различных гемопоэтических ростовых факторов, что способствует дальнейшим нарушениям роста клеток предшественниц. Все перечисленные факторы вместе с многочисленными дополнительными нарушениями в конечном итоге приводят к частому развитию цитопении, включая анемию, нейтропению и/или тромбоцитопению.

Терапия ассоциированных с ВИЧ цитопений вариабельна, и зависит от специфических причин приведших к нарушениям. Доказана справедливость применения гемопоэтических ростовых факторов, таких как эритропоэтин, Г-КСФ, ГМ-КСФ. Эффективность применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) также проявляется в улучшении уровня гемоглобина, спустя не менее чем 6месяцев от начала терапии. Также ВААРТ связана с профилактикой анемии. Эритропоэтин может корректировать анемию при ВИЧ инфекции у пациентов, уровень эндогенного эритропоэтина которых меньше 500 единиц. Применение эритропоэтина может быть связано с повышением выживаемости и улучшением качества жизни. Г-КСФ повышают уровень нейтрофилов ВИЧ-инфицированных пациентов, подвергаемых противоопухолевой химеотерапии, или в случае нейтропении, вызванной противовирусными препаратами, такими как ганцикорвир.

Знания, связанные с диагностикой, техникой и терапевтической тактикой при различных гематологических осложнениях на ВИЧ-инфекции важны для клиницистов, курирующих пациентов с ВИЧ.

Обсуждаемые темы:

· Патогенез специфических гематологических нарушений ассоциированных с ВИЧ инфекцией.

· Оценка клинической значимости

· Соответствующая терапия

· Клиническая тактика на примере истории болезни.

гематологический вирус иммунодефицит анемия

1. Требования к нормальному гемопоэзу

Стволовые клетки и клетки предшественницы гемопоэза.

Первое требование к гемопоэзу - наличие стволовых клеток и в большей степени клеток предшественниц. Стволовые клетки отличаются от всех остальных клеток организма способностью самовоспроизводиться, а также плюрипотентно дифференцироваться, образуя ткани из многочисленных зародышевых листков. Мультипотентные клетки, такие как лимфогемопоэтические способны самовоспроизводится одновременно дифференцироваться в различные типы тканей, но в пределах определенного зародышевого листка. Клетки предшественницы еще более дифференцированы, с более ограниченной способностью к восстановлению, и меньшей способностью к дифференцировке в различные типы клеток. Остальные клетки способны только к дифференцировке, так начинается процесс запрограммированной клеточной смерти.

Терминология, касающаяся стволовых клеток довольно запутанна, она основана на ранних экспериментах с гемопоэзом на мышах. В 1963 году Бекер и коллеги впервые продемонстрировали, что единичная клетка (стволовая клетка) способна регенерировать систему гемопоэза у смертельно облученных мышей. Части этих животных после облучения был введен костный мозг, выделенный у нормальных генетически идентичных (с одного помета) мышей. Спустя несколько недель мыши были препарированы, и в ткани селезенки были отмечены независимые колонии гематологических клеток. Некоторые колонии состояли только из красных кровяных телец, другие состояли из гранулоцитов, моноцитов и мегакариоцитов, а некоторые состояли из всех вышеперечисленных клеток. Интересно, что в селезеночных колониях были видны генетически метки донорского костного мозга. Данное исследование показало, что единственная клетка (КОЕ-С или колониеобразующая единица селезенки у мышей) способна полностью восстановить гемопоэтическую и иммунную системы. Сейчас установлено, что ранняя гемопоэтическая клетка предшественница миелопоэза (колониеобразующая единица гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, мегакариоцитов у людей КОЕ-ГЭММ) необходима для гемопоэза и у человека и у мыши. Мультипатентные лимфогемопоэтические стволовые клетки еще менее дифференцированные чем КОЕ-ГЭММ, дают рост лимфоцитам иљ СFU-GEMM.

КОЕ-ГЭММ закладываются не только в костном мозге, а также в органах эмбрионального гемопоэза, в том числе в печени, селезенке, периферической крови. Там у взрослых они находятся в нефункционирующем состоянии, за исключением чрезвычайных стрессовых ситуаций. Подавляющее большинство КОЕ-ГЭММ находятся в костном мозге в покоящемся состоянии, и лишь около 5% периодически делятся. Однако эти клетки полностью ответственны за воспроизведение эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов в течение всей жизни организма. Эти клетки трудно отличить морфологически, так как по внешнему виду они напоминают малые лимфоциты. Они могут быть идентифицированы по специфическим маркерам на поверхности клетки, включая CD34 антиген (который они экспрессируют) и с-Kit.

В зависимости от дифференцировки КОЕ-ГЭММ возникают многие тесно связанные клетки предшественницы, с более ограниченной способностью к самообновлению и более узким диапазоном клоновой дифференцировки (табл. 1). Таким образом, КОЕ-ГЭММ в окружении ГМ-КСФ (гранулоцито-макрофагальные колониестимулирующие факторы), в конечном счете дают начало КОЕ-ГМ (колониеобразующей единице гранулоцитов и макрофагов), которые в свою очередь образуют колониеобразующей единицу гранулоцитов (КОЭ-Г) и гранулоциты, а также колониеобразующей единицу моноцитов (КОЕ-М) и моноциты. В окружении эритропоэтина КОЕ-ГЭММ дает бурстообразующую единицу эритропоэза (БОЭ), затем колониеобразующую единицу эритропоэза (КОЕ-Э), и, в итоге, - пронормобласт, распознаваемый как предшественник эритроцита в костном мозге способный только к дифференцировке в зрелый эритроцит, с запрограммированной смертью спустя примерно 120 дней. В присутствии тромбопоэтина КОЕ-ГЭММ дифференцируется в бурстообразующую единицу мегакариоцитопоэза (БОЕ-МЕГ), затем в колониеобразующую единицу мегакариоциопоэза (КОЭ-МЕГ), а затем в мегакариоцит и тромбоцит.

Гематологические стволовые клетки и клетки предшественницы (т. 1)

Костномозговое микроокружение

Наряду с наличием КОЕ-ГЭММ для нормального гемопоэза необходима соответствующая микросреда костного мозга. Эта среда состоит из Т-лимфоцитов, макрофагов, эндотелиальных клеток и фибробластов. Несмотря на важность этих клеток, они были оценены по достоинству лишь недавно. Сейчас очевидно, что вне этого нормального микроокружения нормальный гемопоэз осуществляться не может. Клетки, составляющие микроокружение отвечают за продукцию различных гемопоэтических ростовых факторов, необходимых для продуцирования всех клеток крови. Т-лимфоциты производят фактор стволовых клеток и Flt3-лиганд, служащий ранним активатором «pan»-growth фактора, позволяющего раннюю инициацию роста всех типов клеток. Интерлейкин (IL-3), также продуцируемый Т-клетками стромы к. мозга, действует на ранние костномозговые предшественники на следующих ступенях дифференцировки. Макрофаги производят фактор некроза опухоли (TNF) и IL-1, которые активируют фибробласты и клетки эндотелия, индуцируя производство ГМ-КСФ, Г-КСФ и M-КСФ.љљ

Гематологические ростовые факторы.

Клиническая значимость костномозгового микроокружения состоит в способности к продукции различных гемопоэтических ростовых факторов (ГМ-КСФ, Г-КСФ, М-КСФ), необходимых для пролиферации, дифференцировки и функционирования зрелых грануло-, моноцитов, базофилов и эозинофилов. Эритропоэтин, синтезируемый интерстициальными клетками почек играет роль в продукции эритроцитов. Тромбопоэтин, создаваемый печенью, стимулирует продукцию тромбоцитов. К тому же тромбопоэтин, Flt3 и фактор стволовых клеток (kit-лиганд) являются ранними активаторами гемопоэтических стволовых факторов, помогающих инициации роста всех линий гемопоэза (эритроцитов, гранулоцитов и мегакариоцитов/моноцитов).

ГМ-КСФ также затрагивает взрослые клетки, стимулируя цитотоксическую и фагоцитарную активность гранулоцитов и моноцитов против инфекционных агентов, стимулируя продукцию супероксида гранулоцитов, и ингибируя миграцию гранулоцитов из очага инфекции или повреждения. Подобным образом Г-КСФ увеличивают функциональные возможности зрелых гранулоцитов, ускоряя продукцию этих клеток из КОЕ-Г. М-КСФ подобным образом увеличивает функциональные возможности зрелых моноцитов и стимулирует продукцию КОЕ-моноцитов.

Гемопоэтические ростовые факторы (т. 2).

2. Основные гематологические нарушения, вызванные ВИЧ

Гемопоэтические клетки-предшественницы (КОЕ-ГЭММ)

В настоящее время существуют сомнения касательно того, могут ли КОЕ-ГЭММ быть инфицированы ВИЧ. Пока результаты спорные, однако показано, что CD34+ клетки-предшественники имеют рецепторы к CD4 и CXCR4 (fusin), необходимым для внедрения ВИЧ. Итак, некоторые качества инфекции могут потенциально вызывать нарушения гемопоэза. Однако убедительных доказательств инфицирования КОЕ-ГЕММ не было продемонстрировано даже в продвинутой стадии.

Итак, возможностьљ инфицирования КОЭ-ГЕММ поставлено под сомнение, однако очевидно, что при ВИЧ инфицировании, происходят многочисленные дефекты роста клеток предшественниц. Показано, что в результате взаимодействия клеточной поверхности с оболочечным протеином ВИЧ gp120/160 снижается рост колоний ВОЕ-Е, КОЕ-ГМ, КОЕ-Г и КОЕ-М. Контакт CD34+ клеток с ВИЧ также способствует их апоптозу, с заметным снижением роста колоний. Также причиной снижения роста в кроветворных колониях является дизрегуляция цитокинов с чрезмерной продукцией ингибиторных цитокинов TNF-a (фактор некроза опухоли) и g-интерферона в ВИЧ-инфицированных стромальных клетках костномозгового микроокружения. Другие факторы, потенциально ответственные за подавление колониального роста, также могут быть ингибиторными факторами у ряда ВИЧ-инфицированных людей.

Костномозговое микроокружение и продукция гемопоэтических ростовых факторов.

Ясно, что стромальные элементы костномозгового микроокружения, такие как Т-лимфоциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и макрофаги легко инфицируются ВИЧ. Так ВИЧ-1 инфицированные клетки стромы продуцируют сниженный объем Г-КСФ и ИЛ-3, сто приводит к снижению способности нормального гемопоэза. К тому же у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией снижена толерантность к эритропоэтину, что приводит к выраженной анемии у ряда пациентов. Лабораторные исследования Бахнера с коллегами показали, что инфицирование человеческого костного мозга ВИЧ-1 достаточно для супрессии всех кроветворных линий.

История болезни:

Мужчина 41 года с впервые выявленным в 1998г бессимптомным носительством ВИЧ. (при рутинном ВИЧ тестировании как входящего в группу риска). CD4+ клетки составляли 614 в мм3, антител к токсоплазме, гепатитам В и С обнаружено не было.

Это состояние длилось до февраля 1999 года, когда было обнаружено снижение уровня тромбоцитов до 54 тыс. в мм3. В это время гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 4,3 тыс. Были эпизоды носовых кровотечений, десневого подкравливания и синяки на коже. Данных за внутренние кровотечения при обследовании обнаружено не было. CD4+ клетки составляли 340 м мм3, в плазме уровень ВИЧ-1 составлял 55 копий в мл. В мазке периферической крови - сниженный уровень тромбоцитов, все циркулирующие тромбоциты были крупными. В костном мозге наблюдался мегакариоцтоз с нормальными белым и красным ростками. Бала диагностирована ВИЧ-индуцированная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, и пациенту начато лечение зидовудин/ламивидин/нелфинавир. Спустя месяц уровень тромбоцитов стал 430 тыс. в мм3, и CD4+клетки составили 513 в мм3. Пациент был отпущен под наблюдение.

3. Анемия при ВИЧ инфекции

Распространенность

Анемия часто встречается у ВИЧ-инфицированных индивидуумов, составляя примерно 30 % в начальной бессимптомной стадии инфекции, и доходит до 80-90% в течение болезни. Попытавшись выяснить точную причину анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших предварительно ВААРТ, Силливан и коллеги оценили данные из 32867 историй болезни ВИЧ-инфицированных лиц, получавших терапию с января 1990г по август 1996г. Программа наблюдения за ВИЧ- инфицированными больными включает в себя две группы - взрослую и подростковую, состоит из индивидуумов, проходящих лечение от ВИЧ в больницах и ВИЧ-клиниках в 9 крупных городах США, она основанаљ лечебно-профилактическим центром. Определяя анемию как снижение гемоглобина ниже 100 г/л, или клинические проявления анемии, исследователи пришли к выводу, что длящаяся в течение года анемия может быть расценена как результат ВИЧ инфицирования. Анемия длительностью в год сопровождает 37% пациентов с клиническими проявлениями СПИДа, занимает 12 % среди пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (такими как снижение уровня СD4+ клеток до 200 в мм3 при отсутствии специфических для СПИДа клинических состояний), и у 3% пациентов среди ВИЧ-инфицированных, без каких либо клинических и иммунологических проявлений СПИДа.

Эти данные говорят о большой встречаемости анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов на всех стадиях заболевания до применения ВААРТ. Таким образом, с недавнего времени использование ВААРТ связано со снижением частоты и выраженности анемии.

Этиология Анемии

Анемия, связанная со сниженной продукцией эритроцитов

Снижение продукции эритроцитов может быть результатом действия факторов супрессии КОЕ-ГЕММ, таких как воспалительные цитокины или собственно ВИЧ. Также у анемизированных ВИЧ-инфицированных пациентов может быть документировано снижение продукции эритропоэтина. Подобная супрессия может иметь место при других инфекциях и воспалительных процессах. У ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией описано наличие антител к эритропоэтину. Опухолевая инфильтрация костного мозгаљ (например при лимфоме), или инфекционная (такая как микобактерия avium комплекс (МАК)), также могут быть ведущими причинами снижения продукции эритроцитов. К тому же МАК может быть ассоциирован с цитокин-индуцированной костномозговой супрессией. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в различные инфекционные или опухолевые процессы, может стать причиной хронической кровопотери, с возможной железодефицитной анемией. Другая очевидная причина гипопролиферативной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в большом количестве препаратов, многие из которых способны подавлять костный мозг и/или эритроциты. Зидовудин (AZT), один из препаратов, часто ассоциирующихся с микроцитозом (средний объем эритроцитов > 100 fl), что может быть использовано как объективный критерий того, что у пациента могут появиться осложнения от лечения. Требующая заместительной трансфузионной терапии анемия (гемоглобин ниже 85 г/л) констатируется примерно у 30 % больных СПИДом, получавших зидовудин в дозе 600мг/д. Однако тяжелая анемия встречается лишь у одного процента пациентов с асимптоматичным течением заболевания принимающих зидовудин. Надо отметить, несмотря на то, что ставудин также ассоциирован с микроцитозом эритроцитов, угрозы развития анемии при приеме этого препарата не возникает.љ

Другой причиной гипопролиферативной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов является инфицирование костного мозга парвовирусом В19 (инфицирование на уровне ранних предшественников эритроцитов - пронормобластов).

Таким образом, недостаточность костного мозга, относительно красных клеток, тромбоцитов, и нейтрофилов была описана в ассоциации с парвовирусом В19. Это может быть чистая анемия с отсутствием или минимальными проявлениями тромбоцитопении и нейтропении. Парвовирусная инфекция обычно приобретается в детстве, и входит в пятерку наиболее часто встречающихся детских экзантем. Известен противовирусный антительный ответ с развитием поздней резистентности к инфекции. Примерно у 85% взрослых обнаруживались серологические доказательства перенесенной парвовирусной инфекции. Однако серологическая распространенность таких антител среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляетљ всего 64%. Это говорит о неспособности этих индивидуумов поддерживать адекватный гуморальный иммунитет, что приводит к реактивации латентной инфекции. Диагностировать парвовирусную (В19) инфекцию можно на основании обнаружения в костном мозге гигантских пронормобластов со скоплением базофильного хроматина и светлыми цитоплазматическими вакуолями. Диагноз может быть подтвержден методом FISH, используя специфические ДНК-пробы к парвовирусу В19. Терапия эритроцитарной аплазии, индуцированной парвовирусом, заключается в инфузиях внутривенного гаммаглобулина. Гаммаглобулин содержит антитела из плазмы множества доноров, большинство из которых были подвержены действию парвовируса. Инфузия данных антител способна нейтрализовать вирус и вернуть нормальный гемопоэз. Рецидив анемии, индуцированной В19 парвовирусом, требует повторного лечения.

Частота встречаемости анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.(табл1)

Гемолитическая анемия.

Повышенное разрушение эритроцитов может наблюдаться у ВИЧ-инфицированных пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ), которые были подвержены действию оксидантов, и у ВИЧ-инфицированных больных с ДВС и ТТП. В двух последних ситуациях в мазке периферической крови наблюдается тромбоцитопения и фрагментированные эритроциты, тела Хейнца наблюдаются в ассоциации с Г6ФДГ-дефицитом. Гемофагоцитарный синдром также был описан в ассоциации с ВИЧ, со значительным фагоцитозом эритроцитов макрофагами костного мозга. К тому же деструкция эритроцитов, приводящая к анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, обусловлена выработкой аутоантител с положительной пробой Кумбса и сниженной резистентностью эритроцитов. Что интересно, о наличии антител на оболочке эритроцитов (положительная прямая проба Кумбса) сообщается в от 18% до 77% случаев ВИЧ-инфицированных пациентов, несмотря на то что гемолиз или деструкция эритроцитов ничтожно малы. Анти-i антитела и антитела против антити-U антигенов описаны, соответственно в 64% и 32% случаев ВИЧ-инфицированных пациентов. Высокая встречаемость положительной прямой пробы Кумбса может также быть обнаружена у пациентов с другими гипергаммаглобулинемическими состояниями, что, впрочем, свидетельствует о вторичности положительной прямой пробы Кумбса при поликлональной гипергаммаглобулинемии, которая, как известно, встречается на ВИЧ-инфекции.

Анемия, связанная с неэффективной продукцией эритроцитов (В12 и/или фолиево-дефицитная анемия)

Фолиевая кислота абсорбируется в тощей кишке и несет ответственность за карбоксилирование при синтезе ДНК. Дефицит ФК приводит к мегалобластной анемии с крупными овальными эритроцитами в периферической крови, гиперсегментированными polys и нарушениями во всех трех линиях кроветворения, что в результате приводит к анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Фолиевая кислота в основном содержится в зеленых овощах, и неустойчива в тепле. Так как тканевые запасы фолата относительно невелики, его нехватка в диете длительностью в 6-7 месяцев может привести к анемии. Таким образом, очевидно, что ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не могут хорошо питаться, а также больные с недостаточностью тощей кишки, не в состоянии абсорбировать необходимое количество фолиевой кислоты. Такая недостаточная абсорбция может привести к анемии, нейтропении и тромбоцитопении. При фолиево-дефицитной анемии уровень ретикулоцитов низкий, однако, несвязанный билирубин повышается. MCV эритроцитов высокий. Классические изменения при мегалобластной анемии обнаруживаются при исследовании костного мозга, при низком уровне фолата в эритроцитах и сыворотке.

Неэффективный эритропоэз, панцитопения в крови, повышение уровня свободного билирубина и низкий уровень ретикулоцитов также наблюдаются при дефиците витамина В12. В желудке витамин В12 связывается с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками, затем комплекс В12+внутренний фактор абсорбируется в подвздошной кишке. Таким образом, нарушение всасывания В12 может легко развиться при различных расстройствах желудка (например, ахлоргидрии), при продукции антител к внутреннему фактору париетальных клеток («пернициозная анемия»), или при различных расстройствах тонкой и подвздошной кишки (инфекции, болезнь Крона). Таким образом, весьма маловероятно возникновение В12-дефицита только в связи неполноценной диетой, пациенты с ВИЧ инфекцией предрасположены к мальабсорбции, которая, по-видимому, вызывается множеством инфекций и другими расстройствами, влияющими на тонкий кишечник. Дисбаланс витамина В12 документируется почти у каждого третьего больного СПИД, явно демонстрируя дефективную абсорбцию витамина. Диагноз В12 дефицита ставится на основании зарегистрированного низкого уровня сывороточного витамина В12, в то время как ранним признаком негативного В12 баланса является обнаружение низкого уровня В12 в крови пациентов, получающих транскобаламин II. Месячное назначение парентерального В12 должно скорректировать дефицит, а ровным счетом и анемию и панцитопению в периферической крови. Последствием В12 дефицита могут стать неврологические дисфункции (подострая комбинированная дегенерация of the cord) с моторными, сенсорными и высшими корковыми дисфункциями. Возможный В12 дефицит часто рассматривается как причина этих неврологических синдромов у ВИЧ-инфицированных.

Причины и распространенность анемии у ВИЧ инфицированных женщин.

Левайн и коллеги доложили о распространенности и соотношении анемии в группе из 2056 ВИЧ-инфицированных женщин, находившихся на исследовании в Национальном Институте Здоровья (sponsored Women's Interagency HIV Study (WIHS)), под спонсорством межведомственного изучения женского СПИДа, в сравнении с 569 ВИЧ-негативных женщин. Заљ анемию принималось снижение гемоглобина ниже 120 г/л. Она была выявлена у 37% ВИЧ-инфицированных женщин, против 17% - у ВИЧ-негативных. Факторами, сопряженными с анемией в обеих группах были афроамериканская раса и MCV<80fl. Среди ВИЧ-инфицированных женщин анемия встречалась статистически чаще при уровне CD4+клеток менее 200 в 1мм3, высоким плазматическим уровнем РНК вируса, с клиническими проявлениями СПИДа, а также среди тех, кто принимал зидовудин.

Последствия анемии у ВИЧ-инфицированных. Выживаемость.

Для выявления последствий анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов под эгидой программы надзора за ВИЧ инфицированными взрослыми и подростками (Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project) было пересмотрено более 32000 историй болезни. В этом исследовании за анемию принималось снижение гемоглобина ниже 100 г/л или клинические проявления анемии. Важно, что в этой группе анемия была ассоциирована с повышенным риском смерти. Таким образом, относительный риск смерти у пациентов с анемией начавших исследование с уровнем СD4+клеток>200 в мм3 было 148%, выше чем у пациентов с таким же уровнями CD4 клеток, стартовавших без анемии, в то время как риск смерти увеличивается на 58% у тех кто начал обследование с уровнем CD4+клеток ниже 200в мм3 и выраженной анемией. Интересно, что риск смерти снижается у тех пациентов, которые по какой либо причине восстановили красную кровь, тогда как риск смерти остается высоким (170%) у тех, кто не вышел из анемии. Подобное соотношение между анемией и повышенным риском смерти было также замечено Моором и коллегами. Это исследование, включающее 2348 пациентов производилось в крупной городской ВИЧ-клинике г. Балтимор, Мериленд. Развитие анемии было ассоциировано со снижением выживаемости, независимо от других прогностических факторов. Важно, что применение эритропоэтина было связано со снижением риска смерти, так же как и применение противоретровирусной терапии. Дополнительное исследование выполненное EuroSIDA среди 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов выявило что тяжелая анемия (НЬ<80г/л) является веским независимым прогностическим фактором смертности, регулируемый уровнем CD4+клеток и ВИЧ-1 РНК уровень в плазме. В большом WIHS исследовании 2056 ВИЧ-инфицированных женщин, анемия была расценена как самостоятельный маркер укорочения выживаемости. Все исследователи пришли к единому мнению о клинической значимости анемии на ВИЧ-инфекции. Итак четыре крупных исследования выявили, что анемия является самостоятельным фактором риска, приводящем к укорочению жизни у ВИЧ- инфицированных пациентов.љ

Последствия анемии у ВИЧ-инфицированных. Прогрессирование заболевания.

Попытавшись разработать систему прогнозирования для ВИЧ инфицированных пациентов, получающих ВААРТ, Лингрен и коллеги из EuroSIDA оценили 2027 пациентов, начавших ВААРТ, среди исходной группы 8457 субъектов. Данные были обоснованы в двух дополнительных группахљ 1946 и 1442 человек соответственно. A total of 9.9% of subjects experienced clinical progression (either a new AIDS-defining illness or death), representing an incidence of 3.9 per 100 person-years. По результатам многопрофильного исследования было признано 4 самостоятельных фактора прогрессирования заболевания: подсчет CD4+клеток, ВИЧ-1 нагрузка, клиника СПИД до начала ВААРТ и уровень гемоглобина. Так нетяжелая анемия (НЬ80-140 г/л у мужчин и 80-120 г/л у женщин) связана с риском прогрессирования заболевания или смерти как 2,2 (95%CI1.6-2.9, Р<0001), тогда как выраженная анемия (НЬ<80г/л) связана с риском в 7,1 (95%CI 2.5-20.1, Р=0002).

Взаимосвязь анемии и ВААРТ

Последние исследования показали, что ВААРТ способствует корректированию или исчезновению анемии. При исследовании 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов в Европе, Мокрофт и коллеги установили, что ВААРТ статистически ассоциирована с корректированием уровня гемоглобина. При использовании в течение длительного времени ВААРТ вероятность коррекции анемии велика. Так 65% из изучаемой группы были анемизированны до начала ВААРТ, у 53% анемия сохранялась в течение 6 месяцев применения ВААРТ, и у 46% получавших данную терапию в течение 12 месяцев. При исследовании 905 ВИЧ-инфицированных пациентов, проводимом Johns Hopkins Medical Center in Baltimore, использование ВААРТ также продемонстрировало снижение уровня анемии. Нормальный уровень гемоглобина наблюдался у 42% пациентов, получавших ВААРТ, и у 31% пациентов без ВААРТ. Многовариантное исследование применения ВААРТ показало четкую взаимосвязь с освобождением от анемии, при условии урегулирования уровня CD4+клеток, вирусной ВИЧ-1нагрузки, учитывая пол, расу, применяемые препараты и использование противоанемической терапии. Крупное WHIS исследование ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ВААРТ как минимум 6 месяцев, выявило тенденцию к разрешению от анемии, а более длительный прием ВААРТ связан с более выраженным улучшением.

Применение ВААРТ также связано с профилактикой развития анемии, однако необходимо длительное ее применение (более 18 месяцев). Интересно, что ВААРТ также может быть связана с ранней профилактикой анемии.

Механизм противоанемического и профилактического действия ВААРТ до конца не ясен. Однако есть веское предположение, что при снижении вирусной нагрузки происходит улучшение роста общих гемопоэтических предшественников, снижается уровень ВИЧ-1 в клетках стромы костного мозга, и улучшается толерантность к эритропоэтину. К тому же Исгро и коллеги показали, что ВААРТ связана с повышением роста гемопоэтических клеток-предшественников. Более того, ритонавир, как ингибитор протеаз, связан со снижением апоптоза гемопоэтических клеток-предшественниц, и стимулирует рост этих клеток in vitro.

Краткая эволюция анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Лечение анемии при ВИЧ-инфекции

Как показали многочисленные исследования, анемия может встречаться у пациентов с ВИЧ. Соответствующая терапия этих состояний зависит от диагноза.

Использование ВААРТ для коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных.

Вышеописанные групповые исследования документировали эффективность ВААРТ в отношении анемии у большинства пациентов при применении дольше шести месяцев.

Использование эритропоэтина для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Снижение толерантности к эритропоэтину (blunted response to erythropoietin) часто сопровождает ВИЧ-инфекцию, приводя к анемии, требующей лечения. В обычной ситуации при развитии анемии повышение продукции эритропоэтина корректирует ее. Однако при ВИЧ-инфекции нормальный компенсаторный ответ эритропоэтина на снижение числа эритроцитов нарушен, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на анемическое состояние. Механизмом такого нарушения продукции эритропоэтина является посттранскрипционный дефект продукции эритропоэтина, с нормальной молекулой РНК эритропоэтина, но сниженной продукцией нормального белка эритропоэтина. К тому же у ВИЧ-инфицированных пациентов описано развитие аутоантительных реакций к эритропоэтину, что приводит к анемии. Сейчас множественные исследованияљ показали благотворное влияние эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией, функция костного мозга которых была подавлена ВИЧ, или другими хроническими инфекциями или воспалительными процессами.

Эритропоэтин также эффективен при лечении анемии, вызванной зидовудином или другими препаратами, включая противоопухолевые химеопрепараты, супрессирующие костный мозг. Исходный уровень сывороточного эндогенного эритропоэтина предопределяет, у каких пациентов ожидать ответа на терапевтическое использование эритропоэтина. Пациенты с уровнем эндогенного эритропоэтина </=500IU/L, вероятно ответят на терапию, а те, у которых >500 - нет. Эритропоэтин назначается подкожно в дозе 100-200 мг/кг массы тела, три раза в неделю до нормализации уровня эритроцитов, далее раз в одну-две недели нормальной концентрации гемоглобина. Недавние испытания продемонстрировали эквивалентную эффективность введения 40,000 единиц эритропоэтина раз в неделю в сравнении с трехразовым назначением. Подобные назначения обещают повышение гематокрита, значительно уменьшают число заместительных трансфузий эритроцитарной массы и ощутимо улучшают качество жизни. Недавние данные Spectrum of Disease Study[25] иљ исследования Моора и коллег показали что коррекция анемии связана с увеличением выживаемости. Токсичность эритропоэтина крайне редка, заключается главным образом в локальной болезненности на месте инъекции, незначительном повышении температуры и сыпи. Однако при контрольном исследовании данные побочные эффекты наблюдались и при применении плацебо.

Недавно консилиум специалистов по СПИДу утвердил эффективность использования эритропоэтина при лечении анемии у ВИЧ-инфицированных больных. У пациентов, уровень эндогенного эритропоэтина которых менее 500 IU/L, и нет ответа на препараты, при условии исключения скрытого дефицита железа, В12, фолата и других подобных причин.

Влияние терапии эритропоэтина на продолжительность и качество жизни.

Как обсуждалось ранее, Spectrum of Disease Study[25] документировало вероятность развития анемии у 36,9% ВИЧ-1инфицированных пациентов с клиническими проявлениями СПИДа, 12,1% пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (уровень CD4+ клеток <200 в мм3 ) и у 3,2% ВИЧ-инфицированных людей без каких-либо проявлений. Анемия ассоциирована с повышенным риском смерти при отсутствии других факторов. Риск смерти у анемизированных пациентов с уровнем CD4+ клеток<200 - на 148%, выше чем у тех CD4+клетки которых>200 в мм3, а у них соответственно на 58 % выше чем у наблюдаемых неанемизированных пациентов. Что интересно, риск смерти на 170% выше у пациентов, с рецидивирующей анемией, в сравнении с теми, у которых анемия стойкая.љ

Важность лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов показали Мооре и коллеги, которые наблюдали за 2348 ВИЧ-инфицированных пациентов с 1989 по 1996 годы. Среди них у 21% развилась анемия (НЬ<94 г/л). Как и в исследовании Салливана с коллегами развитие анемии при условии контроля других прогностических факторов было связано с сокращением жизни. Примечательно, что применение эритропоэтина было причастно к снижению смертности.

Также было продемонстрировано, что лечение анемии всегда соотносится с улучшением качества жизни. Завершены исследования касающиеся качества жизни пациентов, подвергающихся химиотерапии при онкологии. Так в исследовании 2342 пациентов проведенном Гласби и коллегами, эритропоэтин был назначен 3 раза в неделю на 4 месяца. Эритропоэтин был эффективен в отношении улучшения функционального состояния и качества жизни у анемизированных онкологических больных в дополнение к своему эффекту в виде поднятия уровня гемоглобина. Второе крупное исследование было проведено Деметри и коллегами среди 2289 анемизированных онкологических больных, которые получали химиотерапию, принимая эритропоэтин в дозе 10,000 единиц 3 раза в неделю в течение четырех месяцев.

љБыло установлено значительное улучшение качества жизни, напрямую связанное с повышением уровня гемоглобина ассоциированного с эритропоэтином. Интересно, что улучшение качества жизни не зависит от ответа на химиотерапию, с очевидным улучшением как у ответивших так и у не ответивших на каждый конкретный режим химиотерапии. Габрилов и коллеги также показали значительное улучшение качества жизни у 3012 пациентов с немиелоидной малигнизацией, получавших еженедельно 40,000-60,000 единиц эритропоэтина. Эти данные помогают понять значимость показателей гемоглобина для улучшения жизни у больных раком и дополнительную важность цифр гемоглобина для определения уровня жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Некоторые исследователи оценили влияние эритропоэтина на анемию и уровень жизни пациентов с ВИЧ. Абрамс и коллеги обследовали 221 человека в community-based, multicenter, open-label study. Пациенты получали 4200 мг/нед зидовудина в дополнение к другим антиретровирусным агентам, и все имели уровень гемоглобина <110 г/л. В среднем уровень гемоглобина поднимался на 25 г/л. Более того, статистически значимое улучшение качества жизни было связано с улучшением уровня гемоглобина. Интересно, что положительная динамика не была связана с какими-либо изменениями уровняљ CD4+клеток. Еще ранее Ревиски и коллеги установили эффективность применения эритропоэтина в отношении уровня жизни у 251 пациента с ВИЧ-инфекцией и анемией (гематокрит<30%). Коррекция анемии при уровне гематокрита 38% и выше без дополнительных гемотрансфузий наблюдалась в течение 24 недель у 34% пациентов. Эти пациенты были в значительной мере удовлетворены уровнем своего здоровья, общим самочувствием, энергичностью и наблюдались амбулаторно. Также была показана эффективность еженедельного приема эритропоэтина в отношении уровня гемоглобина и объективного улучшения качества жизни в группе из 786 человек, получавших профилактическое лечение. В этом исследовании 75% пациентов отреагировали подъемом уровня гемоглобина как минимум на 10 г/л, с подъемом через четыре месяца среднем на 27 г/л.љ The mean Linear Analogue Scale (LASA) Quality of Life measure increased by 41%, while the MOS-HIV overall quality-of-life measure increased by 37%.

Потенциальная роль Дарбопоэтинаљ Альфа.

Дарбопоэтин альфа известен как новый белок-стимулятор эритропоэза (NESP), действующий на эритроциты таким же образом как и эритропоэтин, но отличающийся от него по химической структуре. Дополнительное присутствие остатка сиаловой кислоты увеличивает период его полувыведения, что позволяет уменьшать дозировку по сравнению с обычным эритропоэтином. Недавние исследования установили эффективность NESP в дозе 2,25-4,5 мкг/кг один раз в неделю у пациентов с онкологией, среди которых примерно у 70-80% гемоглобин вернулся к нормальным показателям. Другой режим дозирования, когда NESP назначался каждые 2 или 3 недели также признан эффективным. В настоящее время еще нет декларации об использовании NESP при ВИЧ/СПИД. Проводятся множественные проспективные исследования, пытающиеся определить эффективность и токсичность NESP при лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ожидаются результаты, подобные уже продемонстрированным с рекомбинантным человеческим эритропоэтином.

Использование заместительных гемотрансфузий при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гемотрансфузии играют важную роль в курации острых кровопотерь, также периодические трансфузии необходимыљ в качестве симптоматической терапии при хронической кровопотере или медикаментозной супрессии эритропоэза.љљ Однако трансфузии всегда сопряжены с разного рода рисками, такими как инфицирование, аллоиммунизация, трансфузионные реакции и фебрильные негемолитические трансфузионные реакции. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих в течение 1-2 недель заместительные гемотрансфузии, было документированољ повышение уровней ВИЧ-1 р24 антигена и ВИЧ-1 РНК. Также в подобной ситуации документируется увеличение оппортунистических инфекций. Важно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих гемотрансфузии, повышается риск смерти. Недавно проведено проспективное исследование 531 пациентаљ с ВИЧ и СМВ - инфекциями. Рандомизировано проведение љтрансфузий эритроцитов с использованием лейкоцитарного фильтра и без фильтра, установлен љэффект в каждом из них в отношении плазменного уровня РНК ВИЧ-1, СD4+ клеток, и цитокинов. Кроме того, трансфузии через фильтр оказались невыгодными по сравнению с немодифицированными. Пока научного обоснования патологического иммуномодуляторного эффекта гемотрансфузий не существует, данные наблюдений наводят на мысль о возможности некоторых из этих эффектов, вероятно связанных с повышенным риском рецидива онкологических процессов или инфекции. Следовательно, переливание крови стоит оставить для ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в срочной коррекции анемии, при наличии кардиоваскулярных и других симптомов.

5. История болезни

В июле 2000 года у пациента была обнаружена анемия с уровнем гемоглобина 90 г/л. Эритроцитарные индексы соответствовали љприменению зидовудина, MCV=114fl (N-80-100fl). Уровень тромбоцитов составлял 350 тыс., лейкоцитов 3,4 тыс. Уровень ретикулоцитов был низким - 0,1%, свободный билирубин был нормальным.. Спустя месяц НЬ-75 г/л, Тр-300тыс, лейк-3 тыс. Уровень ретикулоцитов оставался низким (0,1%), а свободного билирубина нормальным. Выполненная костномозговая пункция и трепанобиопсия, они показали патологические гигантские пронормобласты со светлыми цитоплазматическими вакуолями. Методом ПЦР с использованием специфических проб ДНК было выявлено инфицирование костного мозга парвовирусом В19. Далее в течение 4-х дней пациент получал внутривенный гамма-глобулин. Спустя две недели уровень ретикулоцитов поднялся до 5%, а гемоглобин до 86 г/л. Уровень тромбоцитов составлял 450тыс, лейкоцитов - стабильно 3,2 тыс. Показатели гемоглобина нормализовались в течение последующего месяца.

В августе 2000 года у пациента вновь произошло падение гемоглобина, сопровождающееся снижением уровня ретикулоцитов. Второй курс в/в гамма-глобулина вновь привел к повышению уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Антиретровирусная терапия была изменена на абакавир, эфавиренц и ампренавир.

Нейтропения

Этиология нейтропении и снижения функции гранулоцитов при ВИЧ-инфекции.

Нейтропения встречается примерно в 10% случаев раннего бессимптомного носительства ВИЧ и более, чем в 50% со значительным ВИЧ-индуцированным иммунодефицитом. Нейтропения при ВИЧ-инфекции вызывается теми же этиологическими факторами, что и другие периферические цитопении. Так, снижение колонального роста общих клеток-предшественниц, КОЕ-ГМ может привести к снижению продукции гранулоцитов и моноцитов. Растворимая ингибиторная субстанция, продуцируемая ВИЧ-инфицированными клетками, способна угнетать продукцию нейтрофилов in vitro. Снижение уровня сывороточного Г-КСФ описано у ВИЧ-серопозитивных субъектов с нефебрильной нейтропенией (менее 10 000 нейтрофилов в литре). Это демонстрирует относительный дефицит гемопоэтических ростовых факторов, содействует подержанию нейтропении. В итоге, миелосупрессия и нейтропения могут стать результатом применения ряда препаратов. (т.2).

Препараты, обычно вызывающие миелосупрессию у пациентов с ВИЧ.(т.2)

Помимо абсолютной нейтропении, у пациентов с ВИЧ-инфекцией может љнаблюдаться снижен ная функция гранулоцитов и моноцитов- опсонизация и внутриклеточная гибель бактерий .[70]

Факторы, способствующие развития инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией.

Множественные исследования показали, что у онкологических больных, получивших химиотерапию, риск развития инфекционных осложнений возрастал при абсолютном уровне нейтрофилов (ОУН) иене 10000 в 1 л, и љусугублялся при ОУН менее 500 в 1 л. Ряд исследований продемонстрировал у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что риск инфекции в период нейтропении ниже чем у пациентов, получающих противоопухолевую химиотерапию. Моор и коллеги установили, что риск бактериального инфицирования возрастает в 2.3 раза у ВИЧ-инфицированных с ОУН менее 10 000 в 1л, и в 8 раз больше у тех, чей ОУН менее 5000 в 1 л. Низкий уровень ОУН связан с риском госпитализации по поводу серьезных инфекций среди ВИЧ -инфицированных пациентов, что показано Якобсом с соавт, проработавшими 2047 выписок из и/б ВИЧ-позитивных граждан (San Francisco, General Hospital's AIDS clinic).

При исследовании 62 ВИЧ-инфицированных пациентов с ОУН менее или на уровне 10 000/л у 24% получены инфекционные осложнения, развивающиеся обычно в течение 24 часов от начала нейтропении. При многопрофильных анализах установлено 3 фактора независимо связанных с инфекционными осложнениями: центральный венозный катетер, нейтропения в течение предшествующих трех месяцев и низкий уровень гранулоцитов (250 кл. в мкл љпри инфекции и 620 кл. в мкл без инфекции). Среди препаратов, вызывающих нейтропению на первом месте стоит зидовудин, далее идут бисептол љи ганцикловир.љ Нейтропения, связанная с инфекцией, выражена в меньшей степени, чем нейтропения, вызванная противоопухолевой химиотерапией.

Моор с соавт. доложили о лабораторном исследовании 87 ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией и ОУН менее 10 000 в 1 л. Все случаи нейтропении, кроме трех, љобусловлены миелосупрессивным лечением. Средний уровень нейтрофилов у этих пациентов 6600 в 1 л. и средняя продолжительность нейтропенииљ составляла 13 дней. Несмотря на значительную нейтропению, недоказанная инфекция отмечена в 17% случаев, а культурально доказанные - только в 8 %. Ни один пациент не скончался от инфекции. У пациентов с инфекцией наблюдался значительно сниженный уровень ОУН (в среднем 4600-7200 в 1 л) и значительно сниженный уровень CD4+ клеток (в среднем 64-126 кл/мм3), но продолжительность нейтропении была не больше, чем у пациентов без инфекционных осложнений.

Воздействие эффективной антиретровирусной терапии на нейтропению.

Опираясь на концепцию о возможности прямого воздействия ВИЧ на рост общих гемопоэтических клеток-предшественниц, недавние работы показали, что применение ВААРТ может приводить к улучшениям в отношении нейтропении и лейкопении. В группе, состоящей из 66 ВИЧ-инфицированных пациентов леченных ВААРТ, было очевидно статистически значимое повышение общего уровня лейкоцитов и абсолютного уровня гранулоцитов в течение шести месяцев. Поднимался ли ОУН на ранних или более поздних этапах лечения, статистически это не имеет большого значения. Слоанд с соавт. ранее показали прямой стимулирующий эффект ингибиторов протеаз на человеческий гемопоэз. Эти данные свидетельствуют, что низкая и умеренная нейтропения могут купироваться одной только ВААРТ, даже если для достижения цели потребуется несколько месяцев.

Применение Г-КСФ и ГМ-КСФ при нейтропении у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

При назначении ВИЧ-инфицированным пациентам с нейтропенией ГМ-КСФ подкожно в зависимости от дозы наблюдается рост показателей гранулоцитов, моноцитов и эозинофилов. ГМ-КСФ стимулируют пролиферацию, дифференцировку и выход этих клеток из костного мозга. При терапии ГМ-КСФвозникают-усиление функции нейтрофилов с повышением продукции супероксида, фагоцитоза, бактериолизиса зрелыми гранулоцитами и антител-индуцированной клеточной цитотоксичности (ADCC). Рекомендуемая доза ГМ-КСФ - 5 мкг/кг/день - подкожно. Спустя 5-6 дней терапии доза корректируется в зависимости от эффекта.љ

Применение гемопоэтических ростовых факторов. (т.3)

В ранних исследованиях применение ГМ-КСФ сочеталось с удлинением репликации ВИЧ. Многие исследования in vitro продемонстрировали, что ГМ-КСФ значительно ингибирует репликацию ВИЧ-1, Брайтс с соавт. провели рандомизированное исследованием ГМ-КСФ с плацебо-контролем среди 105 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые љполучали нуклеозидный аналог ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ. ГМ-КСФ назначался в дозе 125 мкг/м2 два раза в неделю в течение шести месяцев. Крайне интересно, что у пациентов, получающих ВААРТ и ГМ-КСФ, был достигнут большее снижение содержания ВИЧ в плазме - уровень ВИЧ-1 был достоверно ниже определяемого. Также продемонстрировано снижение частоты мутаций, приводящих к љрезистентности ВИЧ к зидовудину среди тех, кто принимал антиретровирусные препараты с плацебо.љ

Г-КСФ также демонстрировал повышение уровня гранулоцитов при нейтропении при ВИЧ, причиной которой являлась противоопухолевая ХТ, противоретровирусная, и/или противоинфекционная терапии. Использование Г-КСФ љприводит к повышению функциональной активности зрелых гранулоцитов. Недавно Кайзер с соавт. провели ретроспективный анализ 152 ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией для, того чтобы оценить терапевтическую эффективность Г-КСФ. По данным медицинской документации сравнивались 71 пациент, получавший Г-КСФ, и 81 пациент, не получавший Г-КСФ, с 1991 по 1994 годы. Две группы были сходными по основным характеристикам, Включая уровень CD4+ клеток 37 и 40 в мкл соответственно. љЗначительно снизился љриск бактериемии (р=.02). К тому же было установлено снижение риска смерти у тех пациентов, получавших Г-КСФ, которые принимали антиретровирусную терапию, и проводили профилактику пневмонии (p. carinii).

Начальная рекомендуемая доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно. Однако ранее полученные данные предполагают эффективность Г-КСФ у ВИЧ инфицированных пациентов в гораздо меньшей дозе. Так начальная доза в 1 мкг/кг/день применяется часто и используется до тех пор, пока уровень нейтрофилов не поднимется до приемлемых цифр (более 10000 в 1 л). Дозировка подбирается индивидуально, обычно 1 или 2 раза в неделю, в зависимости от необходимости поддержания ответа.

Г-КСФ не поддерживает репликацию ВИЧ in vitro и его применение не может приводить к повышенному размножению ВИЧ in vivo.Токсичность Г-КСФ ничтожно мала и заключается в основном в боли в костях. Важно помнить, что при терапии Г-КСФ может повышаться уровень ЛДГ и ЩФ.