Особенность острой правосторонней пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Иркутский государственный медицинский университет.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой проф.д.м.н Ю.А Горяев

История болезни

Куратор - ст.гр.

Лечебного факультета

Антипенко Е.Н

Сокуратор - Казакова Р.В

Иркутск - 2012

Дата поступления.30. ноября 2012 года

Направительный диагноз: Острая правосторонняя пневмония.

Диагноз при поступлении: Острая правосторонняя пневмония.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония

Осложнений основного заболевания не возникло.

Заключительный диагноз. Внебольничная острая правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнений основного заболевания не возникло.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра: сухой кашель, повышение температуры тела до(39(С) слабость, головная боль, потливость. По другим системам органов- жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39(С), постоянные колющие боли, в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.

ANAMNESIS MORBI

Заболевание началось 16 ноября 2012 года. Заболевание ни с чем не связывает. Заболела остро. Вначале появился сухой кашель. Повышение температуры тела до (39(С), слабость, головная боль, потливость, боль в мышцах. Пациентка 2 дня лечилась самостоятельно, принимала противопростудные препараты (типа Колдрекс). На фоне лечения температура тела снизилась до(37(С), Но не чувствуя значительного улучшения, через 2 дня пациентка обратилась в поликлинику к участковому терапевту. Было назначено лечение (со слов пациентки) Амоксиклав в таблетках, этитромицин в таблетках. Через две недели лечения по направлению терапевта поликлиники поступила на лечение в стационар ГКБ№1.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 25.12.1987 года в г. Иркутске в семье рабочих
2-м ребенком. Росла в полной, благополучной семье. В школу пошла с 7 лет, успешно окончила 11 классов. Поступила в Институт, в 2009 году закончила обучение получив специальность - менеджер.

Трудовой Анамнез

Начала работать с 20 лет, работала секретарем-помощником в строительной фирме, после окончания обучения в институте трудоустроилась в эту же фирму на должность менеджера. Места жительства и место работы не меняла. На данный момент работа сидячая - работает за компьютером. Условия труда удовлетворительные. Работает в светлом, теплом, сухом помещении. С вредными веществами не контактирует. Рабочий день восьмичасовой с 30-ти минутным перерывом на обед, имеет два выходных, ежегодный оплачиваемый отпуск(30 дней). Конфликтов на работе нет. Проживает в теплой, сухой 2-х комнатной квартире с централизованным отоплением на первом этаже. Проживает вдвоем с мужем. Конфликтов в семье нет. Питается 3 раза в день горячей пищей - дома, в течение дня - в столовой на работе. На свежем воздухе бывает недостаточно часто, физкультурой и спортом в данный момент не занимается. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не употребляет. Травм, операций не было. В 24 года перенесла острый двусторонний пиелонефрит, лечилась в стационаре 7 дней, осложнений в процессе лечения не возникло. Венерическими заболеваниями, гепатитом, ВИЧ - инфекцией, туберкулезом - не болела.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Менструации начались в 13 лет, болезненные в первые дни, умеренные, регулярные продолжительностью 4 дня. Пользуется барьерными методами контрацепции (презервативы). Замужем, в гражданском браке - 6 лет, в официальном - 4 месяца. Беременностей, выкидышей, абортов не было, детей нет, на данный момент беременной себя не считает. Мама болеет сахарным диабетом 2-го типа, есть старший брат - здоров. Туберкулезом, злокач. новообразованиями, заболеваниями сердечно - сосудистой системы, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями никто из родственников не страдает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Имеет непереносимость антибиотика - Ципрофлоксацин, проявляющуюся тошнотой в первые минуты введения.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица - спокойное, пациентка общительная, приветливая. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 164 см, вес 59 кг. ИМТ= 59/ 2,6896= 21,9 . Кожные покровы бледно - розового цвета, нормальной эластичности, нормальной влажности. Сыпи, рубцов, капилляров, тофусов, видимых опухолей не обнаружено. Ногти правильной формы, овальные, бледно - розового цвета. Тип оволосения соответствует полу. Степень роста волос обычная, ломкости и выпадения нет. Видимые слизистые бледно - розовые, высыпаний нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки на уровне пупка 2,5 см. Отеков нет. Подкожные вены мало заметны. Жировиков, опухолей и болезненности при пальпации не выявлено.Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, шейные(передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные - не пальпируются. Степень развития мускулатуры достаточная. Тонус хороший. Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Части скелета развиты пропорционально, физиологические изгибы развиты, болезненности остистых отростков и паравертебральных точек - нет. Объем движений полный, плоские и трубчатые кости при поколачивании безболезненны. Форма черепа не изменена. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации костей: большеберцовой , лучевой, локтевой, нижней челюсти, - ребер, фаланг - не выявлено, Суставы обычной формы, безболезненные, объем движений полный.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, глубокое.Болевых ощущений, высыпаний и выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и поколачивании безболезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, эпигастральный угол равен 90 градусов, надключичные и подключичные пространства симметричные, не западают. Ширина межреберных промежутков обычная, направление ребер косопродольное. Тип дыхания - смешанный. обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхании. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений 16 в минуту. Одышки нет. Экскурсия грудной клетки 6 см. анамнез правосторонний пневмония дыхательный

Пальпация

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Трения плевры нет.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах справа.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Ширина полей Кренинга 6 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- ------- верхний край 4-го ребра

по l. medioclavicularis- ------- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по задней подмышечной линии 6 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по задней подмышечной линии: 6 см.

Аускультация

Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание.
Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого. Отмечается усиление бронхофонии на правой половине грудной клетки.

Сердечно - сосудистая система.

Выпячивания в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется. Э пигастральная пульсация небольшая передаточная с брюшной аорты, уменьшающаяся на высоте глубокого вдоха.Выраженной пульсации сонных артерий нет, определяется слабая пульсация в яремной ямке. Шейные вены не набухшие, видимой пульсации нет.

Пальпация сердца.

Верхушечный толчок распологается в 5 - ом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединно - ключичной линии . Ширина 1 см, высокий, нормальной силы. Дрожание в области сердца не определяется.

Перкуссия сердца.

Определение границ относительной тупости сердца.

Правая граница -4 -е межреберье

Левая граница - 5 -е межреберье

Верхняя граница - на уровне 3 - го ребра

Определение границ абсолютной тупости сердца.

Правая граница расположена по левому краю грудины.

Левая граница - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя граница- на уровне 4 -го ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см.Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см (3 см +8см). В норме поперечник сердца = 11-13см.

Аускультация сердца

При аускультации выслушивается два тона 1 -й тон(возникает во время систолы, выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана, проводится в точки выслушивания аорты и легочного ствола, по характеру 1 -й тон низкий и продолжительный). 2 -й тон образуется во время диастолы после короткой паузы( выслушивается лучше у основания сердца, по характеру менее продолжительный и более высокий . чем 1 -й тон. Усиления или ослабления одного из тонов не выявлено. Расщепления или раздвоения тонов нет. Шумы систолический, диастолический, шум Грэхема -Стилла, шум Флинта, шум Кумбса не выслушиваются.

Артериальный пульс

Пульс на обеих лучевых артериях симметричный. Сосудистая стенка мягкая, эластичная. Пульс ритмичный, правильный, полный не напряженный.

Исследование периферических сосудов

Сосудистая стенка височных, плечевых, сонных артерий и дуги аорты мягкая, эластичная. Псевдокапиллярный пульс Квинке не определяется. Венный пульс отрицательный. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова - Дюразье над сонной и бедренной артериями не выслушиваются.

Артериальное давление

На руках

Справа -120/60

Слева-120/80

Размещено на Allbest.ru