Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Официальные данные

Пол: женский

Год рождения (возраст): 1952 (52 года)

Место работы: «Рузхиммаш»

Профессия: буфетчица

Дата поступления: 3.05.04

Направлена: МСЧ "Биохимик", по экстренным показаниям.

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь Ш ст., высокий риск, кризовое течение. Криз от 3.05.04.

Диагноз клинический:

Основной: гипертоническая болезнь III ст., высокий риск, кризовое течение. Синдром стенокардии напряжения 2 ФК.

Осложнения: НК II А стадии

Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы

При поступлении больная жаловалась на головные боли в затылочной и лобной областях, ноющие, давящие и острые, возникающие чаще по утрам, купирующиеся баралгином или анальгином через 30 минут; на головокружения, шум в голове, мелькание мушек перед глазами; одышку возникающую при физической нагрузке (при ходьбе на 200 и более метров). На тупые боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при повышении артериального давления до 170/100 мм. рт. ст., без четкой связи с физической нагрузкой. Боли купируются приемом антигипертензивных прпаратов.

На момент курации: больная предъявляет жалобы на головные боли ноющего характера, локализующиеся в затылочной области. Интенсивность болей меньше чем при поступлении. Жалуется на головокружение и слабость. Боли в области сердца не беспокоят.

Anamesis morbi

Больной себя считает с января 1998 года (с 46 лет), когда после эмоционального стресса впервые появилась интенсивная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, слабость. При измерении АД было выявлено его повышение до цифр 170/80 мм. рт. ст. Состояние улучшилось после в/м введения дибазола, АД снизилось до 120/80 мм. рт. ст.

До 1998 года иногда появлялись головные боли, купируемые приемом андипала в таблетках, АД никогда не измеряла, за медицинской помощью никогда не обращалась. С 1998 года такие приступы повторялись 1-2 раза в месяц. Больная обратилась за медицинской помощью в МСЧ "Биохимик", откуда была направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение МРКБ. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Стационарное лечение проходит 2 раза в год. В течение 5 лет артериальное давление поднимается до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст. (рабочее АД 140/90 мм. рт. ст.).

Полтора года назад, после вновь перенесенного стресса стали возникать гипертонические кризы с частотой до 3 раз в месяц. Во время, которых больную беспокоят интенсивные головные боли в затылочной и лобной областях, ноющие, давящие и острые, головокружение, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, тошнота, слабость. На фоне высоких цифр АД (210/140 мм. рт. ст.) впервые появились ангинозные боли в области сердца.

Последние 2 месяца артериальное давление стабильно держится на высоких цифрах (170/80 мм. рт. ст.). Беспокоит интенсивная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, слабость, мелькание мушек перед глазами, тупые боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку. Дома постоянно принимает «Энап» 10мг 2 раза в день, корвитол 50мг 2 раза в день. Последний гипертонический криз (3/05/04) послужил причиной госпитализации.

Anamnesis vitae

Родилась 29 августа 1952 г. в Мордовии в семье рабочих. Первый ребенок в семье (всего двое).

Росла и развивалась в соответствии возрасту, отставания в развитии не было. Окончила 11 классов общеобразовательной школы, поступила на строительный факультет МГУ им. Н. П. Огарева, после окончания, которого стала работать продавцом в магазине, после этого заведующей столовой. Работа связана с постоянным эмоциональным напряжением. На данный момент работает буфетчицей на «Рузхиммаше» в связи с инвалидностью II группы по заболеванию гипертонической болезнью (16.07.03).

Замужем. В настоящее время проживает в частном доме с матерью и сыном (25 лет). Бытовые условия хорошие.

Питание регулярное, избыточное, разнообразное. Особых пристрастий в еде нет.

Наследственность отягощена: двоюродный брат по линии отца так же страдал гипертонической болезнью.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ангины, ОРВИ, язвенную болезнь 12-перстной кишки; распространенный остеохондроз поясничного отдела позвоночника; эндометриоз.

Больная не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию отрицает.

Гинекологический анализ: менопауза с 49 лет, климактерический период протекал без особенностей. Роды - 1. Беременности - 3.

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую пыль, пыльцу растений отрицает.

Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Переливания крови, препаратов компонентов крови и кровезаменителей не производилось.

В неблагоприятное в эпидотношении районы Росси не въезжала. Дисфункции кишечника не было. Контактов с инфекционными, лихорадящими больными и заболевшими животными не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность II группы с 16.07.03 по поводу гипретонической болезни. Больничным листом пользуется 2 раза в год.

Status praesens

Общий осмотр:

Общее состояние больной : средней степени тяжести

Сознание ясное. Легко вступает в контакт.

Положение больной: активное

Телосложение правильное, нормостеническое, осанка правильная.

Выражение лица спокойное, приветливое.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, тёплые, гладкие, нормальной влажности, умеренной эластичности. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, отёков и пастозности нет.

Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы, без изменений, чистые.

Лимфатические узлы: передние шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые умеренно-эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и с подлежащими тканями, безболезненны.

Зев чистый, налетов нет. Миндалины не выступают за пределы душек.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен, сила нормальная, болезненности при пальпации нет.

Кости конечностей обычной формы, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Симптом "барабанных палочек" отрицательный.

Суставы обычной конфигурации, болезненности при ощупывании нет, гиперемии, местного повышения температуры кожи нет. Движения безболезненны, пассивные и активные движения в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: выпячиваний в области сердца не обнаружено, сердечный толчок не виден. Патологической пульсации на артериях и венах шеи не обнаружено. Патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Расширения вен в области груди нет.

Пальпация: верхушечный толчок определяется на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Он невысокий, неразлитой, несильный, резистентный, площадь 1,5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Симптома "кошачьего мурлыканья" не наблюдается.

Перкуссия:

?границы относительной сердечной тупости:

правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье;

верхняя - в 3-ем межреберье по окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: правой 4 см, левой 8 см, общий 12 см. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья 8 см.

Конфигурация сердца аортальная.

? границы абсолютной сердечной тупости:

правая - левый край грудины в 4 межреберье;

левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье;

верхняя - у левого края грудины в 4 межреберье.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Отмечается ослабление I тона на верхушке, акцен II тона на аорте, систолический шум. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин. Шум трения перикарда отсутстввует.

Исследование сосудов: при пальпации сонных и лучевых артерий пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, симметричный, равномерный, ритмичный, частотой 78 в минуту, нормального напряжения. Дефицита пульса нет. Стенки артерий эластичные,гладкие. При выслушивании патологических шумов не выявлено. На периферических венах шумы не определяются.

АД: АД на правой руке: систолическое 200 мм. рт. ст., диастолическое 100 мм. рт. ст., пульсовое 100 мм. рт. ст.;

АД на левой руке: систолическое 190 мм. рт. ст., диастолическое 100 мм. рт. ст., пульсовое 90 мм. рт. ст.;

АД на правой ноге: систолическое 210 мм. рт. ст., диастолическое 110 мм. рт. ст., пульсовое 100 мм. рт. ст.;

АД на левой ноге: систолическое 210 мм. рт. ст., диастолическое 110 мм. рт. ст., пульсовое 100 мм. рт. ст.;

Система органов дыхания

Осмотр

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, отделяемого, носовых кровотечений нет.

Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос тихий.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание не затрудненно, в акте вдоха и выдоха участвует дыхательная мускулатура.

Пальпация

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена. Болезненность при ощупывании рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии на симметричных участках легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы легких:

Линия справа слева

Окологрудинная VI ребро -

Среднеключичная VI межреберье -

Пер. подмышечная VIIребро VII ребро

Ср. подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задн. подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек лёгких:

спереди на 4 см выше ключиц

сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек лёгких (поля Кренига) 6 см с обеих сторон.

Подвижность нижнего края легкого по среднеподмышечной линии:

правого-8 см, левого-8см.

Аускультация

При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Органы брюшной полости

Осмотр

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык чистый, влажный, обычной формы. Десны розового цвета, без кровоточивости. Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет. Небные миндалины развиты умеренно, без налета.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Визуальная перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 5см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных цилиндров диаметром около 2 см.. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см.; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2,5 см. выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются.

Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

Аускультация

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой отсутствуют.

Печень и желчные пути

Визуально область правого подреберья не изменена.

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный, не выступает из-под края правой реберной дуги. Поверхность печени гладкая.

Перкуторно размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 8 см.; по передней срединной линии - 7 см.; по краю рёберной дуги - 6 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна. Симптомы Кера, Образцова - Мерфи, Василенко, Грекова - Ортнера, Мюсси - Георгиевского отрицательные.

Селезёнка

При осмотре левое подреберье не деформировано, селезёнка не выступает. Селезенка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник - 4 см., длинник - 8 см.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Кроветворная система

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации мягкие, однородные, безболезненные, не увеличены, не спаяны друг с другом и окружающей клетчаткой.

Эндокринная система

Форма шеи обычная, контуры её ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек, однородной, мягкой консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Нарушение роста, акромегалии не выявлено.

Нервная система

Интеллект развит соответственно возрасту и полученному образованию. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные. Запахи различает. Менингиальные симптомы отрицательные. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Предварительный диагноз

гипертонический болезнь осмотр диагностирование

На основании результатов опроса больной - жалобах, анамнеза заболевания, жизни, данных первичного объективного обследования больной выставлен предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь III ст., высокий риск, кризовое течение. Гипертонический криз от 3.05.04. НК II А стадии.

Дифференциально-диагностический ряд:

1.Симтоматические гипертензии: нефрогенными, эндокринными, цетрогенными, гемодинамическими.

2.Миокардит.

3.Перикардит.

4.Кардиомиопатии.

5.Дисгормональные миокардиодистрофии.

6.Нейроциркуляторная дистония.

7.Плеврит.

8.Дивертикул пищевода.

План обследования больной

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на яйца глист;

4. Анализ крови RW и на ВИЧ;

5. Анализ крови на сахар;

6. Биохимический анализ крови: креатининфосфокиназа, ЛДГ, холестерин, липидемический спектр, АлТ, АсТ, фракции белка, миоглобин, тропонины T и I, ЦРБ, серомукоид;

7. Электрокардиография;

8. ЭхоГК (в покое, стресс-ЭХО);

9. Суточное мониторирование ЭКГ;

10. Коронароангиография;

11. Компьютерная томография грудной клетки;

12. Магнитно-резонансная томография грудной клетки и головного мозга;

13. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

14. Консультация офтальмолога;

15. Радиоизотопная ангиография коронарных сосудов;

16. Радиоизотопная сцинтиграфия сердца;

17. УЗИ почек;

18. УЗДТ почечных артерий;

19. Каптоприловая проба;

20. Анализ крови на 17-ОКС, кортизон;

21. Гормоны щитовидной железы: Т3, Т4, ТТГ.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования

Общий анализ крови от 4/05/04г.

Лейкоциты - 5,3x10^9/л;

СОЭ - 30 мм/ч;

Hb - 135 г/л;

Эозинофилы - 2%;

Нейтрофилы - 54%;

Моноциты - 8%;

Лимфоциты - 36%;

Заключение: ускорение СОЭ(N=2-15мм/ч).

Общий анализ мочи от 5/05/04г.

Прозрачная, жёлтого цвета, реакция - кислая;

Плотность - 1020;

Клетки плоского эпителия - 1-2 в п./зр.;

Лейкоциты - 1-3 в п./зр.

Заключение: патологических изменений в анализе мочи нет.

Анализ кала на яйца глист от 5/05/04г.

Заключение: отрицательный.

Анализ крови RW и на ВИЧ от 3/05/04г.

Заключение: реакции отрицательные.

5.Биохимический анализ крови от 4/05/04г.:

Мочевина - 6,2ммоль/л;

Креатинин - 0,063ммоль/л;

Холестерин - 4,35ммоль/л;

В-липопротеиды - 3,9ммоль/л;

С-реактивный белок - отрицательный;

Заключение: все показатели в норме.

6. Электрокардиография от 3/05/04г.

Заключение: ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

7.ЭхоКГ от 13/05/04г.

Заключение: незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка.

8. Консультация окулиста от 14/05/04г.

Заключение: ангиопатия сетчатки

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

Основной: гипертоническая болезнь III ст., высокий риск, кризовое течение. Синдром стенокардии напряжения II ФК.

Осложнения: НК II А стадии

Диагноз гипертоническая болезнь III ст., высокий риск, кризовое течение выставлен на основании

1) Жалоб больной на:

- распирающую головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах, шум в голове, которые возникают при повышенном АД и купируются приемом таблеток "Энап" 10 мг.

2) Анамнеза заболевания:

Больной считает с 1998 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. После в/м введения дибазола состояние больной улучшилось. Данные приступы повторялись 1-2 раза в месяц и сопровождались повышением АД до цифр 210/140 мм. рт. ст., при этом рабочее давление 140/90 мм. рт. ст.

Полтора года назад, после вновь перенесенного стресса стали возникать гипертонические кризы с частотой до 3 раз в месяц. Постоянно принимает корвитол по 50 мг 2 раза в день и "Энап" 10 мг 2 раза в день.

Последние 2 месяца артериальное давление стабильно держится на высоких цифрах (170/80 мм. рт. ст.). Последний гипертонический криз (3.05.04) послужил причиной госпитализации.

3) Анамнеза жизни:

- работа больной связана с постоянным эмоциональным напряжением.

- отягощенная наследственность: двоюродный брат по линии отца так же страдал гипертонической болезнью.

4) Данных объективного обследования:

- состояние средней степени тяжести.

- повышение артериального давления:

ADD на правой руке: 200 мм. рт. ст., ADS на правой руке: 100 мм. рт. ст.

ADD на левой руке: 190 мм рт. ст., ADS на левой руке: 100 мм рт. ст.

- смещение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

- тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, систолический шум на аорте и верхушке сердца.

5) Данных лабораторных и инструментальных исследований: выявлены признаки ремоделирования миокарда

-УЗИ сердца: незначительная гипертрофия миокарда.

- ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

- Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Диагноз синдром стенокардия напряжения II ФК выставлен на основании:

- жалоб больной на тупые боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, без четкой связи с физической нагрузкой.

- анамнеза заболевания: 1,5 года назад на фоне высоких цифр АД возникает ангинозный приступ боли. Больная постоянно принимает таблетки "Корвитол" по 50 мг 2 раза в день, что приводит к нормализации состояния больной.

- анамнеза жизни: работа связана с постоянным эмоциональным напряжением.

- данных объективного обследования: смещение границ сердца влево, приглушение тонов сердца.

- данных инструментальных методов обследования: на ЭКГ и УЗИ сердца отмечаются признаки гипертрофии миокарда.

Диагноз НК II А стадия выставлен на основании

- жалоб на одышку возникающую при физической нагрузке (при ходьбе на 200 и более метров), сердцебиение, быструю утомляемость.

- анамнеза заболевания: больная страдает гипертонической болезнью в течение 6 лет, полтора года назад присоединились ангинозные приступы.

- данных объективного обследования: смещение левой границы сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте, систолический шум на аорте и верхушке сердца.

- данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ сердца: незначительная гипертрофия миокарда. ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Дифференциальная диагностика

Учитывая сходную клиническую картину данного заболевания с другими нозологическими формами следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

1. Почечная гипертензия. Общими являются жалобы на головные боли в затылочной и лобной областях, ноющие, давящие и острые, возникающие чаще по утрам, головокружение, шум в голове, боли в области сердца, связанные с повышением АД.

У больных с почечной гипертензией в анамнезе имеются указания на имеющуюся или перенесенную патологию почек (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.), у данной больной нет заболеваний почек в анамнезе. Для больных с почечной гипертензией характерно: молодой возраст, высокие цифры АД, а у курируемой больной дебют заболевания в 46 лет, максимальные цифры АД=210/100 мм рт. ст., кроме того, у больной отягощенная наследственность по линии отца (двоюродный брат страдал гипертонической болезнью) и работа связанная с постоянным стрессом.

При объективном исследовании у курируемой больной отмечается смещение левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости влево на 1см, акцент II тона над аортой, выслушивается систолический шум на верхушке сердца и над аортой, артериальное давление равно 170/80 мм рт. ст., что также характерно и для почечной гипертензии, как результат стабильной артериальной гипертензии, кроме того, у больных с почечной гипертензии при осмотре выявляют отеки, локализующиеся на лице.

При физикальном обследовании больной не обнаружен систолический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных артерий, также симптом покалачивания отрицательный, при осмотре поясничной области изменения контуров, припухлости не наблюдается, при пальпации живота не обнаружилось опухолевого образования (поликистоз почек, гидронефроз), что говорит не в пользу нефрогенной гипертензии.

В анализе мочи данной больной изменений нет, при почечной артериальной гипертензии есть в виде протеинурии, пиелоурии, бактериурии, микро- и макрогематурии, изменение цвета и количества мочи.

Для дифференциальной диагностики гипертонической болезни и нефрогенной гипертензии нужно провести ряд исследований:

1) количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка с мочой;

2) суммарное исследование функции почек;

3) раздельное исследование функции обеих почек (изотопная ренография и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хромоцистоскопия);

4) ультразвуковое сканирование почек;

5) компьютерную томографию почек;

6) исследование крови на содержание ренина и ангиотензина;

7) ангиография почечных артерий;

8) УЗДТ почечных артерий.

2. Инфаркт миокарда Общими являются жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку, руку, но при инфаркте миокарда болевой синдром имеет большую интенсивность, более продолжительный (длится от нескольких часов до нескольких дней), боль носит волнообразный, раздирающий, жгучий характер, не купируется приемом нитроглицерина, сопровождается холодным потом, страхом смерти, а у данной больной боли тупые, продолжительностью около 5 минут, без четкой связи с физической нагрузкой. Приступы загрудинных болей сопровождаются сердцебиением, возникают на фоне повышенного АД (170/80 мм рт. ст ), купируются приемом антигипертензивных препаратов (корвитол).

У дифференцируемых заболеваний имеются общие факторы риска в виде наследственной предрасположенности (в данном случае отец больной страдал ИБС, двоюродный брат по линии отца страдает гипертонической болезнью), возраст у женщин старше 50 лет (в данном случае больной 52 года, находится в постклимактерическом периоде), постоянные стрессы (в данном случае работа больной связана с постоянным эмоциональном напряжением.

При объективном исследовании у курируемой больной отмечается смещение левой границы абсолютной и относительной тупости сердца влево на 1 см, тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум на верхушке сердца, что также характерно и для инфаркта миокарда, но в последнем случае кроме этого всегда обнаруживается нарушение ритма и проводимости сердца, что является свойством и осложнением инфаркта миокарда вследствие электрической нестабильности миокарда, развивающейся в острейший период.

При обоих заболеваниях наблюдаются изменения на ЭКГ, но при инфаркте миокарда возникают специфические признаки в виде исчезновения желудочкового комплекса QRS и появления патологического комплекса QS, элевации сегмента ST, появления отрицательного зубца T, горизонтальная депрессия сегмента ST, в данном случае на ЭКГ, отмечаются только признаки гипертрофии левого желудочка.

Для острого инфаркта миокарда в анамнезе характерен резобционно-некротический синдром в виде лихорадки, лейкоцитоза, ускоренного СОЭ, повышение активности ферментов(миоглобина, тропанина Т и I, креатинфосфокиназы М и V, ЛДГ).

Для инфаркта миокарда характерно следующие изменения в лабораторных показателях, это гипергликемия, повышение содержание фибриногена, диспротеинемия, СРБ (+), серомукоид, а у данной больной таких изменений в лабораторных показателях нет.

Для дифференциальной диагностики синдрома стенокардии напряжения и инфаркта миокарда нужно провести ряд исследований:

1) радиоактивные исследования сердца;

2) селективную коронарографию;

3) компьютерную томографию сердца;

4) магнитно-ядерный резонанс сердца.

3. Миокардит. При котором также возникают боли в области сердца, но они носят чаще колющий характер, постоянные, могут лишь несколько усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке и ослабевать в покое. В данном случае боли тупые, продолжительностью около 5 минут, без четкой связи с физической нагрузкой. Приступы загрудинных болей сопровождаются сердцебиением, возникают на фоне повышенного АД (170/80 мм рт. ст ), купируются приемом антигипертензивных препаратов (корвитол).

Для миокардита характерна субфебрильная температура, симптомы интоксикации в виде повышенной слабости, утомляемости, что не свойственно данной больной.

Миокардиту как правило предшествует инфекция, чаще вирусная, имеет значение отягощенный аллергологический анамнез, что отсутствует в данном случае и говорит в пользу стенокардии. Кроме того, у данной больной имеются факторы риска гипертонической болезни и стенокардии: отягощенная наследственность по гипертонической болезни, работа связана с постоянным эмоциональном стрессом.

Объективно обнаруживаются общие признаки, такие как инспираторная одышка, смещение левой границы абсолютной и относительной тупости сердца влево, тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке сердца. Но для миокардита характерно тахикардия, нарушение ритма.

Для миокардита характерно следующие изменения в лабораторных показателях, это нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, диспротеинемия, увеличение СОЭ, обнаружение СРБ, гиперферментемия (острый период болезни), что не обнаружено у данной больной.

Сходными при обоих заболеваниях являются изменения на ЭКГ: инверсия и сглаженность зубца Т. Выявление «неспецифических» изменений конечной части желудочкового комплекса в сочетании с нарушениями ритма и проводимости делает диагноз миокардита более определенным, а у больной на ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Для дифференциальной диагностики синдрома стенокардии напряжения и миокарда нужно провести ряд исследований:

1) радионуклеарные методы диагностики;

2) эндомиокардиальная биопсия.

План лечения

1.Режим постельный.

2. Диета. Стол № 10.

Рекомендовано: исключение из рациона продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами; повышение количества растительных продуктов в рационе, обязательное употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами.

3. Медикаментозная терапия:

1) Нитроглицерин - для купирования приступов стенокардии: антиангинальный препарат из группы нитратов короткого типа действия.

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №40

D.S.По одной таблетке сублингвально, во время приступа стенокардии.

Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкого давления ведет к снижению потребносей миокарда в кислороде.

2) Кардикет - для предупреждения ангинозных приступов: антиангинальный препарат из группы пролонгированных нитратов.

Rp.: Tab. “Cardiket” 0,02 №25

D.S. По одной таблетке два раза в день, для профилактики приступа стенокардии.

Механизм действия: оказывает спазмолитическое действие на коронарные сосуды за счет выделения окиси азота NO, которая является эндотелиальным релаксирующим фактором, недостаток его наблюдается при стенокардии. Снижение тонуса коронарных сосудов ведёт к уменьшению преднагрузки, а также улучшает коллатеральное кровообращение ишемизированного участка миокарда.

3) Метопролол - является кардиоселективным В-адреноблокатором, применяют с целью профилактики приступов стенокардии и с гипотензивной целью.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 №10 D.S.По одной таблетке 2 раза в день.

Антиангинальное и антиишемическое действие В-адреноблокаторов объясняют уменьшением потребности миокарда в кислороде(за счет их отрицательного хроно- и инотропного действия), а также перераспределением регионарного (коронарного) кровотока миокарда в пользу ишемизированных очагов.

4) «Энап » - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента,для лечения гипертонической болезни.

Rp.: Tab. “Enap ” 0,01 №10

D.S.По 1/2 таблетке 2 раза в день.

Вызывает расширение периферических (главным образом резистивных) сосудов, снижение артериального давления, уменьшение пред- и постнагрузки на миокард, улучшает кровообращение в малом круге и функции дыхания, снижает сопротивление почечных сосудов и улучшает кровообращение почек, за счет того, что в организме он гидролизуется с образованием эналаприлата, который, собственно, и является ингибитором ангиотензинпревращающего фермента.

5) Гипотиазид (Гидрохлортиазид) - тиазидоподобный диуретик, назначают с гипотензивной целью.

Rp.: Tab. Hypothiazidi 0,025 №10

D.S.По 1/2 таблетке 1 раза в день(утром).

Антигипертензивный эффект частично связан с выделением солей и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей плазмы, кроме того, они оказывают непосредственное спазмолитическое действие на стенки сосудов.

6) Циннаризин - блокатор кальциевых каналов с целью улучшения микроциркуляции.

Rp.: Tab. Cinnarizini 0,025 №50

D.S.По 1 таблетке 3 раза в день.

Положительно влияет на мозговое, коронарное и периферическое кровообращение; снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, уменьшает реакцию кровеносных сосудов на биогенные сосудосуживающие вещества (ангеотензин и др.), потенцирует действие СО2 на сосуды головного мозга. Улучшает микроциркуляцию.

7) Амлодипин - антагонисты ионов Ca (производный 1,4-дигидропиридина) применяют в качестве антиангинального и антигипертензивного средств.

Rp.: Tab. Amlodipini 0,005 №10

D.S.По 1/2 таблетке 2 раза в день.

Является активным периферическим вазодилататором; более выражены периферические (снижение общего сосудистого сопротивления), чем кардиальные эффекты; оказывает отрицательное инотропное действие; несколько увеличивает сердечный выброс и улучшает кровоснабжение органов и тканей, уменьшает потребность миокарда в кислороде.

8) Рибоксин - препарат, стимулирующий метаболические процессы.

Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Внутривенно струйно по 10 мл один раз в сутки.

Относится к средствам, влияющим на тканевой обмен. Механизм действия: является предшественником АПФ, повышает активность некоторых ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, положительно влияет на обменные процессы в миокарде и улучшает коронарное кровообращение, так как проникает в кардиомиоциты и повышает их энергетический баланс.

9) Предуктал(Триметазидин) - антиангинальное средство.

Rp.: Tab. Preductali 0.02 №2

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Свое благоприятное действие при ишемии обусловлено антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, а так же цитопротекторным влиянием на функции кардиомиоцитов.

10) Пирацетам - ноотропный препарат, действущий на центральную нервную систему.

Rp.: Sol. Pyracetami 20%-5,0

D. t. d. № 6 in amp.

S. Вводить в/м по 5мл 1 раз в сутки.

Оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей головного мозга при гипоксии.

Дневник

11/05/04г. Больная предъявляет жалобы на головные боли в затылочной области, ноющие, давящие и острые, возникающие чаще по утрам; на головокружения, шум в голове, одышку возникающую при физической нагрузке. Боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку уменьшились. Объективно: общее состояние - средней степени тяжести, сознание - ясное. Температура тела - 36,6 С. АД=170/80 мм рт. ст.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания равна 18 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, ЧСС=78 уд/мин. Отмечается акцент II тона на аорте, выслушивается систолический шум на верхушке сердца и на аорте.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

14/05/04г. На фоне лечения отмечаются менее интенсивные головные боли ноющего характера, локализующиеся в затылочной области. По-прежнему беспокоят головокружение и слабость. На боли в области сердца жалоб нет.

Объективно: общее состояние - удовлетворительное, сознание - ясное. Температура тела - 36,6. АД=160/100 мм рт. ст.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания равна 18 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный, ЧСС=78 уд/мин. Отмечается акцент II тона на аорте, выслушивается систолический шум на верхушке сердца и на аорте.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Этиопатогенез

Заболевание у данной больной предположительно развилось на фоне постоянного эмоционального напряжения, кроме того сыграла роль отягощенная наследственность по линии отца (двоюродный брат страдает гипертонической болезнью).

Синдром стенокардии напряжения развился на фоне постоянно повышенного артериального давления, связанный с гипертрофия миокарда левого желудочка.

В основе патогенеза гипертонической болезни лежит нарушение соотношения между прессорной (симпатико-адреналовая система, ренин-ангиотензиновая система, альдостероновая система, система антидиуретического гормона, система простогландина F2а и циклических нуклеотидов) и депрессорной ( аортокаротидная зона, система депрессорных простогландинов, калликреин-кининовая система, предсердный натрий-уретический фактор, эндотелийзависимый релаксирующий фактор) систем организма. Так как регуляция АД в организме определяется оптимальным их соотношением.

Повышение активности прессорных факторов сочетается с ослаблением депрессорных, что приводит к повышению сердечного выброса крови, увеличению объема циркулирующей крови и повышению ОПСС (периферическое сосудистое сопротивление), что в конечном итоге приводит к повышению артериального давления.

Длительному спазму артериол способствует повышенное содержание ионов Са в цитозоле гладкомышечных волокон, что связано с наследственно обусловленными особенностями транспорта ионов через полупроницаемые мембраны.

Независимо от патогенетического варианта гипертонической болезни и преобладающего нейрогуморального механизма повышения артериального давления, развивается поражение «органов-мишеней», в первую очередь сердце, это объясняет появление у данной больной приступа ангинозных болей с анамнезам - гипертоническая болезнь с 1998 года.

Прогноз

Для выздоровления - неблагоприятный, так как данное заболевание имеет хроническое течение, имеются необратимые изменения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки; ассоциированные клинические состояния: стенокардия напряжения.

Для жизни - при соблюдении больной специального режима, диеты, регулярного приема лекарственных препаратов, избегание стрессов и физических нагрузок прогноз можно считать благоприятным.

Для трудоспособности - учитывая то, что больная является инвалидом II группы, прогноз следует считать неблагоприятным.

Эпикриз

Больная 52 года поступила 3.05.2004г. в кардиологическое отделение МРКБ по экстренным показаниям по направлению МСЧ «Биохимик» с жалобами на головные боли в затылочной и лобной областях, ноющие, давящие, возникающие чаще по утрам, купирующиеся баралгином или анальгином через 30 минут; на головокружения, шум в голове, мелькание мушек перед глазами; одышку возникающую при физической нагрузке (при ходьбе на 200 и более метров). На тупые боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при повышении артериального давления до 170/100 мм. рт. ст., без четкой связи с физической нагрузкой. Боли купируются приемом антигипертензивных прпаратов.

Из анамнеза заболевания: В январе 1998г. после эмоционального стресса впервые появилась интенсивная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, слабость. При измерении АД было выявлено его повышение до цифр 170/80 мм. рт. ст. Состояние улучшилось после в/м введения дибазола, АД снизилось до 120/80 мм. рт. ст.

Данные приступы повторялись 1-2 раза в месяц и сопровождались повышением АД до цифр 210/140 мм. рт. ст., при этом рабочее давление 140/90 мм. рт. ст.

Полтора года назад, после вновь перенесенного стресса стали возникать гипертонические кризы с частотой до 3 раз в месяц. Постоянно принимает корвитол по 50 мг 2 раза в день и "Энап" 10 мг 2 раза в день.

Последние 2 месяца артериальное давление стабильно держится на высоких цифрах (170/80 мм. рт. ст.). Последний гипертонический криз (3.05.04) послужил причиной госпитализации.

Из анамнеза жизни: Работа больной связана с постоянным эмоциональным напряжением; отягощенная наследственность: двоюродный брат по линии отца так же страдал гипертонической болезнью.

Из данных объективного обследования: Состоянии больной - средней степени тяжести, сознание - ясное. Повышение артериального давления:

ADD=200 мм. рт. ст., ADS=100 мм. рт. ст. Смещение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье; тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, систолический шум на аорте и верхушке сердца.

Из результатов проведенных лабораторных-инструментальных методов исследования: Эектрокардиография от 3/05/04г.:Заключение: ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. ЭХО-КГ от 13/ 05/04г.: Заключение: незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Консультация окулиста от 14/05/04г.: Заключение: ангиопатия сетчатки.

Клинический диагноз:

Основной: гипертоническая болезнь III ст., высокий риск, кризовое течение. Синдром стенокардии напряжения 2 ФК.

Осложнения: НК II А стадии.

Лечение: 1.Режим постельный.

Диета. Стол № 10.

Медикаментозное лечение:

· кардикет 0,02 (по 1 таблетке два раза в день)

· метопролол 0,05 (по 1 таблетке 2 раза в день)

· «Энап» 0,01 (по 1/2 таблетке 2 раза в день)

· гипотиазид 0,025 (утром по 1/2 таблетке )

· циннаризин 0,025 (по 1 таблетке 3 раза в день)

· амлодипин 0,005 (по 1/2 таблетке 2 раза в день)

· рибоксин 2%-10мл (внутривенно по 10мл 1 раз в день)

· предуктал 0,02 (по 1 таблетке 3 раза в день)

· пирацетам 20%-5мл (внутримышечно по 5мл 1 раз в день)

Рекомендовано:

1) Соблюдать режим с ограничением физической нагрузки.

2) Соблюдать диету ограничением употребления поваренной соли и свободной жидкости.

3) Регулярное измерение АД.

4) Продолжить медикаментозное лечение: кардикет 0,02 (по 1 таблетке два раза в день, для профилактики); метопролол 0,05 (по 1 таблетке 2 раза в день); «Энап» 0,01 (по 1/2 таблетке 2 раза в день); амлодипин 0,005 (по 1/2 таблетке 2 раза в день).

5) Наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства.

Список использованной литературы

1. В. И. Маколкина, С. И. Овчаренко Внутренние болезни: Учебник. 4 изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1999. 592 с.

2. А. Л. Мясников Внутренние болезни: М.: Медицина, 1998. 680 с.

3. И. А. Кассирский Справочник терапевта: М.: Медицина, 2000. 902 с.

4. М. Д. Машковский Лекарственные средства: В 2т. 14-е изд., перераб., исп. и доп.- М.: ООО «Издательство Новая Волна»: Издатель С. Б. Дивов, 2004. 540 с.

5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственные средств (формулярная система): Выпуск I. М.: ГЭОТАР МЕДЕЦИНА, 2000. 975 с.

Размещено на Allbest.ru