Острый тромбофлебит поверхностных вен

Размещено на http: //www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество ХХХ

Возраст 01. 03. 1944 (70 лет)

Пол женский

Образование высшее

Профессия программист

Место работы пенсионер

Место жительства г. Москва САО Ленинградское шоссе д. 29

Дата поступления 09. 02. 15

Кем направлен скорая помощь

Диагноз направившего учреждения Острый тромбофлебит подкожной вены правой голени

Диагноз, установленный при поступлении в больницу Острый двусторонний флеботромбоз

Клинический диагноз острый двусторонний илеофеморальный флеботромбоз

Жалобы при поступлении

На боли и отек правой нижней конечности.

2. Anamnesis Morbi

Со слов больного жалобы появились 2 января ночью, начала самостоятельно принимать тромбо Асс-без эффекта. Спустя неделю самочувствие пациентки ухудшилось и она вызвала БСМП и доставлена в ГКБ №61 для обследования и лечения. Длительное время страдает псориазом, по поводу чего принимает гормональные препараты.

3. Anamnesis Vitae

Родилась в Москве 01. 02. 44. Росла и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников.

Социально - бытовой анамнез: не отягощен

Профессиональный анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: не отягощен

Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Страдает: ИБС - атеросклеротический кардиосклероз, хронический геморрой, псориаз, хронический гастрит.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года в эпидемиологические районы не выезжала, контактов с инфекционными больными не было, гемотрансфузии не проводились.

Аллерг. анамнез: - не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств - не отмечалось

Операции: не было.

Вредные привычки:

Курение: отрицает.

Употребление алкоголя: отрицает.

Употребление наркотических веществ: отрицает

4. Status Praesens

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное

Положение больного: пассивное(передвигается на каталке)

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Телосложение: нормостеническое.

Рост 165см, масса тела 50 кг.

Температура: 36, 8 градусов

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледная с клиническими проявлениями псориаза (утолщение кожи в местах поражения с характерными бледными или серебристыми пятнами). Окраска видимых слизистых бледная. Кожные покровы - чистые, потливость не отмечается. Эластичность кожных покровов снижена. Волосянои? покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног ломкость не отмечается.

Подкожная клетчатка: Развита нормально.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шеи?ные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покров в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система: Развита хорошо, симметричная, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофии? и атрофии? мышц не выявлено.

Костная система и суставы: Патологических изменении? не выявлено.

Щитовидная железа: не визуализируется, неувеличенная.

При пальпации молочных желез: без патологии.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки коническая. правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. При сравнительной перкуссии легочный звук над всеми полями. Бронхофония нормальная.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сосуды мягкие, неизвитые. Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение нормальное, полного наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, за счет отека не определяется пульсация бедренной и подколенной артерии. Верхушечный толчок визуально не определяется. Тоны сердца чистые, громкие. Ритм правильный. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы и десны розовой окраски. Зубы без изменений. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. При пальпации область почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, речь не изменена. Контактен. Речь связная. Мышцы лица симметричные. Зрение: острота зрения резко снижена. Слух в норме. Вкус не изменен, обоняние не нарушено. Чувствительность не изменена. Нарушения координации движения нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Экзофтальма нет. Язык розовый, обложен белым налетом. Голос тихий. Оволосенение по мужскому типу, симметричное, без выпадения волос. Ногти овальной формы, розового цвета. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции. Не контурирует.

5. Status Localis

Кожные покровы обеих нижних конечностей сухие, теплые наощупь. Правая нижняя конечность увеличена в размере за счет выраженного отека (+5 см в с/3 голени, +7 см в с/3 бедра). Симтомы Мозеса и Хомансы - положительные с обеих сторон. Пульсация на перифических артериях правой нижних конечности не определяется за счет выраженного отека.

Предварительный диагноз: на основание жалоб ( отек и боль) и УЗАС, и данных общего осмотра- острый двусторонний флеботромбоз нижних конечностей.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови

2. Биохимическое исследование крови

3. Общий анализ мочи

4. Реакция Вассермана

5. Реакция на HBs АГ, HCV

6. Реакция на антитела к ВИЧ.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

8. ЭКГ

9. УЗИ Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

10. Коагулограмма

11. Эзофагогастродуоденоскопия

1)Общий анализ крови

Заключение: тромбоцитоз

2)Биохимический анализ крови

Заключение: все показатели в пределах нормы

3)Общий анализ мочи

Заключение: все показатели в пределах нормы.

4)Реакция Вассермана RW- отрицательный

5)Реакция на Hbs, HCV- отрицательный

6)Реакция на ВИЧ - отрицательный

7)Рентгенограмма грудной клетки

Органы грудной полости в пределах возрастной нормы.

8)ЭКГ

Ритм синусовый правильный, ЧСС=70 ударов/в мин

ЭОС-резко влево

Интервал PQ=0, 16 сек. (норма до 0, 18 сек)

Интервал QRS=0, 09 сек (норма до 0, 09 сек)

QRS I, II, III не деформирован, Вольтаж-норма

Зубец Р = 2 мм высота (норма до 2, 5 мм) продолжительность 0, 1 сек. (норма 0, 07-0, 1 сек)

сегмент SТ I, II, III - изоэликтричен

Зубец Т положительный

Продолжительность QRSТ=0, 40 сек.

Заключение: неполная блокада ПНПГ.

9)УЗИ Дуплексное сканирование

Заключение: В правой нижней конечности: окклюзивный тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены, ПБВ, ГБВ, ОБВ, БПВ, наружной подвздошной вены, внутренней подвздошной вены, общей подвздошной вены до нижней полой вены. В левой нижней конечности окклюзивный тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены до уровни подколенной складки. Флотации нет.

10)Коагулограмма

Заключение: показатели в норме.

11)ЭГДС

Заключение: Эндоскопическое картина поверхностного гастрита.

6. Клинический диагноз

На основании данных, полученных УЗДС ( наличие у больной В правой нижней конечности: окклюзивный тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены, ПБВ, ГБВ, ОБВ, БПВ, наружной подвздошной вены, внутренней подвздошной вены, общей подвздошной вены до нижней полой вены. В левой нижней конечности окклюзивный тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены до уровни подколенной складки) и лабораторных методах исследования, можно поставить диагноз острый двусторонний илеофеморальный флеботромбоз.

7. Лечение

тромбофлебит лечение вена свертываемость

Консервативное лечение

1)Антикоагулянтная терапия

А)Прямые антикоагулянты

-Heparini 7, 5 т ЕД*3р/день (гепарина рассчитывается в соответствии с массой тела пациента - 450 ЕД на 1 кг веса, то есть в среднем составляет 22500 ЕД в сутки. Введение Гепарина производится методом внутривенной инфузии.

Средняя продолжительность гепаринотерапии составляет 10 суток и сопровождается ежедневным контролем показателей свертываемости в анализе крови (тромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время).

Б)Непрямые антикоагулянты

-T. Warfarini 2 табл. по 5. 0*2 р/день (внутрь) Средняя продолжительность применения Варфарина составляет 3-6 месяцев.

2)Эластическое бинтование н/к

Размещено на Allbest.ru