Огнестрельные ранения кисти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Разнообразие огнестрельных повреждений кисти весьма велико. Не редкость - ранения осколками при основной локализации ранения в другой области. Обширные повреждения костных, мышечных и сухожильных структур возникают при ранении левой кисти в упор.

Опыт Великой отечественной войны и локальных конфликтов показал, что огнестрельные ранения кисти составляют 25% от всех ранений конечностей. По материалам различных войн, частота огнестрельных ранений кисти по отношению ко всем остальным ранениям колеблется от 5,8 до 35% . Пестрота статистических данных зависит от неполноты учета этих ранений в различных лечебных учреждениях фронта или тыла, а также от качества работы медицинской службы по выносу раненых: там, где тяжело раненных в другие области тела выносили с поля боя, относительная частота огнестрельных ранений кисти уменьшалась. Это подтверждается данными, опубликованными во время Великой Отечественной войны.

Несмотря на то, что ранения кисти (и пальцев) считаются легкими и не сопровождаются смертельным исходом, лечение их представляет собой сложную задачу как с медицинской, так и с организационной точки зрения. При недостаточно четкой организации лечения эти так называемые легкие ранения надолго, а иногда и навсегда выводят раненого из строя.

Частота огнестрельных ранений кисти

Во время Великой Отечественной войны, в зависимости от локализации, выделяли следующие: ранения пальцев 37,7%, пясти -- 29,2%, запястья -- 4,8% и смешанные ранения--28,3% . С функциональной точки зрения наихудшие результаты дают повреждения межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, особенно если они сопровождаются разрушением сухожилий. Большое значение в смысле тяжести прогноза имеет обширность анатомических разрушений, множественность повреждений костей, суставов и сухожилий. Ранения осколками гранат и мин, а также касательные ранения дают обширные повреждения, отрывы пальцев и частей кисти, а иногда полное размозжение и нарушение целости кисти. Среди всех ранений кисти и пальцев (по классификации Е. В. Усольцевой) ограниченные повреждения наблюдались в 74,5% случаев, обширные ранения -- в 21,5% и разрушения кисти -- в 4 %.

Чрезвычайное разнообразие огнестрельных ранений кисти и пальцев зависит не только от разнообразия различных видов ранения этой области, но и но и от сложности анатомического строения этого органа, и от разнообразия его функций. Комплекс применяемых методов лечения, а также сроки и результаты лечения зависят от характера повреждения, его анатомической локализации и функциональной значимости поврежденного участка.

По характеру ранящего оружия большинство авторов отмечает при ранениях кисти и пальцев преобладание пулевых ранений (59,9%) над осколочными (40,1%). По характеру ранения наблюдается пре-обладание сквозных ранений (67,3%) над слепыми (8,4%); касательные ранения кисти (тыльной ее поверхности) встречаются в 11,2% случаев, множественные (сквозные и слепые) -- в 13,1 % . Преобладание ранений левой кисти, как и левой руки, над правой отмечалось среди состава пехотных частей во все современные войны. Это объясняется тем, что во время стрельбы из винтовки кисть левой руки выносится вперед так же, как и левое плечо. С функциональной точки зрения наихудшие результаты дают повреждения межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, особенно если они сопровождаются разрушением сухожилий.

Огнестрельные ранения кисти и пальцев в большинстве случаев сопровождаются повреждением костей (73,1 %), причем переломы могут носить дырчатый и желобоватый характер.

Однако чаще всего эти переломы бывают мотылькового типа; нередко встречаются оскольчатые переломы, которые, однако, не всегда сопровождаются смещением отломков, так как уцелевшая надкостница удерживает их в соприкосновении.

Принципы лечения

огнестрельный ранение кисть лечение

Основными принципами хирургического лечения огнестрельных ранений кисти являются сберегательность, атравматичность, ранняя функция.

Сберегательный принцип предусматривает максимальное сохранение длины сегментов кисти, в особенности, I-II-III пальцев, обеспечивающих до 60% функции кисти. Доказано, что соблюдение принципа максимального сбережения анатомических структур кисти и последующее реконструктивно-восстановительное лечение в специализированных учреждениях в 10-12 раз сокращает частоту ампутаций пальцев и в 6 раз - кисти.

Атравматичность вмешательств как при выполнении первичной хирургической обработки так и этапных операций возможна при условии детального знания хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей. Обязательным является применение обескровливающего пневматического жгута. Доступы не должны пересекать кожные складки под прямым углом.

Ранняя функция в послеоперационном периоде является обязательным элементом лечения с целью предупреждения контрактур суставов, рубцовых перерождений и сращений мышц и сухожилий.

Методика обследования

Подробное исследование двигательной функции и чувствительности пальцев и кисти, пульсации периферических сосудов, внимательное изучение раны во время ее рассечения и первичной обработки дает возможность поставить развернутый анатомический и функциональный диагноз. Руководствуясь таким диагнозом, мы можем составить план лечения, определить сроки лечения и дать более или менее правильный прогноз, касающийся полноты восстановления функции руки. При повреждении костей имеет значение характер костной раны. При сохранившейся надкостнице переломы могут протекать без смещения. Малоопытный врач часто обнаруживает перелом только на третьей неделе, в период развития костной мозоли. При уцелевших длинных сгибателях и разгибателях пальцев движения в межфаланговых суставах сохраняются, что может до некоторой степени обеспечить захватывающую функцию кисти. Большие кровоизлияния при ранениях глубоких отделов пясти, ранения ладонной дуги и гематомы, скопляющиеся под ладонным апоневрозом, ограничивают движения длинных сгибателей пальцев (даже при их целости). Развивается отек, переходящий на тыльную сторону кисти. В дальнейшем, когда гематома организуется, развивается рубцовая ткань, окружающая сухожилия со всех сторон, при этом кисть как бы «застывает» в положении крючка. Огнестрельные переломы пястных костей, особенно со смещением костных отломков, деформируя костный остов кисти, суживают ее поперечный свод. Смещения отломков пястных костей по длине также нарушают функцию кисти, вызывая «оседание», укорочение соответствующих пальцев. При переломах пястных костей (особенно III и IV) нарушается возможность сокращения межкостных и червеобразных мышц.

При уцелевших длинных сгибателях и разгибателях пальцев движения в межфаланговых суставах сохраняются, что может, до некоторой степени, обеспечить захватывающую функцию кисти. Большие кровоизлияния при ранениях глубоких отделов пясти, ранения ладонной дуги и гематомы, скопляющиеся под ладонным апоневрозом, ограничивают движения длинных сгибателей пальцев (даже при их целости). Развивается отек, переходящий на тыльную сторону кисти. В дальнейшем, когда гематома организуется, развивается рубцовая ткань, окружающая сухожилия со всех сторон, при этом кисть как бы «застывает» в положении крючка. Огнестрельные переломы пястных костей, особенно со смещением костных отломков, деформируя костный остов кисти, суживают ее поперечный свод. Смещения отломков пястных костей по длине также нарушают функцию кисти, вызывая «оседание», укорочение соответствующих пальцев. При переломах пястных костей (особенно III и IV) нарушается возможность сокращения межкостных и червеобразных мышц, теряющих свою опору, -- разведение пальцев, сгибание и разгибание в пястно-фаланговых суставах. В дальнейшем при заживлении переломов, при неправильном положении костных отломков, разрастающаяся костная мозоль оказывает давление не только на короткие мышцы пястья, но и на сухожилия длинных сгибателей и разгибателей пальцев, что, частично или полностью, нарушает в межфаланговых суставах. Если, как это бывает чаще всего при огнестрельных ранениях, раневой канал проходит через пястные кости, одновременно нарушая целость и коротких мышц, и длинных сухожилий, то разорванные сухожилия и мышцы срастаются с костной мозолью и движения пальцев резко ограничиваются в межфаланговых суставах. Повреждения области лучезапястного сустава очень редко ограничиваются повреждением кожи. Этот участок, лишенный мышечного футляра, представляет собой путь сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти (25 сухожилий и нервных стволов). Огнестрельные ранения этой области, подобно повреждениям крупного кабеля, могут нарушить и движения, и чувствительность во всей кисти и в том числе пальцев, чем полностью расстраивается функция кисти. Обычно одновременно с сухожилиями и нервами повреждаются и мелкие кости первого и второго ряда запястья. Интересно, что огнестрельные ранения этой области (особенно сквозные) в большом проценте случаев про­текают без воспалительной реакции и быстро восстанавливаются при правильном лечении (кроме ранений нерва). Внешний вид раны далеко не всегда дает правильное представление о степени произведенных разрушений.

Лечебная тактика

Лечение повреждений двигательного аппарата кисти должно быть комплексным и функциональным. Хирургические, оперативные методы, анатомо-физиологически обоснованная иммобилизация в функционально выгодном положении, дающая покой двигательному аппарату кисти, должны сочетаться с ранними систематическими упражнениями. Лечебная физкультура, трудотерапия, физиотерапия входят в сложный комплекс лечения, направленного на восстановление функции кисти как главного рабочего органа человека.

Проводниковая анестезия. До обработки осуществляют туалет раны и кожи кисти теплой водой с мылом, во время хирургической обработки максимально сохраняют мягких тканей. Иссечению подлежат лишь размозженные участки кожи и подкожной клетчатки, останавливают кровотечение. При выраженной отечности выполняют декомпрессию кисти пересечением карпальной связки, отломки кисти и пальцев стабилизируют тонкими спицами или инъекционными иглами, введенными параоссально. Концы сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями.

Первым этапом комплексного лечения является тщательная первичная обработка раневого канала. Обработке предшествует дезинфекция кожи вокруг раны и хорошая местная анестезия. Показания к операции, выбор оперативного вмешательства и самая техника операции проводятся по-разному, в зависимости от локализации, обширности и глубины повреждения, а также от сроков,, прошедших с момента нанесения раны. Так, по отношению к огнестрельным ранениям пальцев, особенно если это сквозные, пулевые, изолированные и ограниченные ранения, не вызывающие смещения костных отломков, показания к хирургической обработке резко суживаются. Однако при многооскольчатых переломах своевременная обработка кости с поднадкостничным удалением осколков значительно снижает количество последующих остеомиелитов. При огнестрельных ранениях области пясти показания к первичной хирургической обработке расширяются. Наличие мышечных групп, покрывающих костный скелет пясти, заставляет опасаться развития газовой анаэробной инфекции. Трудности обработки огнестрельных ранений пясти заключаются в том, что раны, особенно слепые осколочные, необходимо рассекать осторожно, учитывая сложные анатомические отношения. Мягкие ткани и апоневроз рассекают; размозженные участки межкостных и червеобразных мышц иссекают; гематомы и скопившиеся под апоневрозом сгустки крови тщательно удаляют, кровоточащие сосуды перевязывают. Осколки раздробленных частей должны быть удалены, так как, во-первых, они часто являются источником развития остеомиелитов; во-вторых, эти осколки, внедряясь в мышцы и сухожилия даже при асептическом течении раны, ограничивают движения сухожилий и мышц. Из нескольких сломанных или раздробленных пястных костей образуется в период регенерации обширная костная мозоль, в которую как бы впаяны сухожилия и мышцы, что вызывает развитие стойких контрактур. Своевременно неудаленная гематома, распространившаяся между сухожилиями и межкостными мышцами, если она даже остается неинфицированной, уплотняясь, сдавливает сухожилия, мышцы и сосуды и дает основание развитию отека на тыльной поверхности кисти и плотной деревянистой опухоли, которая надолго ограничивает движения пальцев. Только правильная иммобилизация и раннее применение гимнастики могут предупредить ограничения движений, превращающиеся при длительной иммобилизации в стойкие контрактуры. Хирургическая обработка огнестрельных ранений двигательного аппарата кисти должна сопровождаться иммобилизацией кисти в функционально выгодном положении. Это положение обспечивает поврежденной конечности наилучшие условия для ее максимального использования как во время трудовых процессов, так и в порядке самообслуживания. Шины и лонгеты, иммобилизующие кисть, должны при всех повреждениях ее двигательного аппарата захватывать не только область кисти (пясти и лучезапястного сустава, но и предплечья). При этом пред­плечье фиксируется в положении, среднем между пронацией и супинацией,-- ладонь обращена к передней поверхности тела. Положение тыльного сгибания следует придавать кисти не только при ее непосредственном ранении, но и при ранении всех других отделов верхней конечности, так как при отсутствии соответствующей поддержки кисть раненой руки свисает в силу своей тяжести, а также в силу того, что сгибатели как более мощные мышцы перетягивают разгибатели и придают кисти и пальцам положение ладонного сгибания, в дальнейшем легко переходящее в сгибательную контрактуру. Во время Великой Отечественной войны функционально выгодное положение придавалось кисти и предплечью обычно при первой же перевязке на батальонном или полковом медицинской пункте при помощи сетчатой или фанерной шины, причем раненному в ладонь вкладывали плотный комок ваты, обернутый марлей, кисть и пальцы фиксировались в сжатом кулаке. Это -- временная транспортная иммобилизация. После первичной обработки ран кисть и предплечье иммобилизовались при помощи гипсовой повязки. Чаще всего накладывали гипсовую лонгету с тыльной или ладонной стороны, в зависимости от локализации ранения, от головок пястных костей до локтевого сгиба. При ограниченных ранениях области пясти и предплечья с повреждением одной кости для создания полного покоя двигательного аппарата кисти вполне достаточно одной хорошо моделированной лонгеты. При повреждении головок пястных костей и фаланг лонгету удлиняли до конца поврежденных пальцев, фиксируя их в полусогнутом положении, при этом здоровые пальцы оставались свободными. С первых же дней начинали гимнастику здоровых пальцев и всей руки, не снимая лонгеты. При ограниченных повреждениях через 8--15 дней, а при обширных ра­нениях с множественным повреждением костей несколько позже лонгету снимали на время тепловых процедур и урока лечебной гимнастики. Окончательно лонгету снимали только тогда, когда мышцы достаточно окрепли, чтобы свободно удерживать кисть в любом положении. При наличии перелома гипсовую лонгету держали до полной консолидации костной мозоли. При обширных повреждениях предплечья и кисти (особенно лучезапястного сустава) и при наличии оскольчатых переломов со смещением после радикальной обработки и репозиции переломов конечность фиксировали двумя гипсовыми лонгетами (с тыльной и ладонной стороны), укрепленными круговыми турами мягкого или гипсового бинта. В особо тяжелых случаях допускалось наложение глухой гипсовой повязки, которую накладывали до нижней ладонной складки--все пальцы оставля­ли свободными, большой палец -- в положении противопоставления. При отсутствии осложнений повязку держали не дольше 2--3 недель, проводя все время активную гимнастику всех пальцев и всей конечности. При огнестрельных переломах костей пальцев и пясти к вытяжению приходится прибегать сравнительно редко. Применение вытяжения за мякоть пальца на металлической шине или, как мы с успехом применяли во время Великой Отечественной войны, на шине Вирина показано при переломах пястных костей или фаланг пальцев, сопровождающихся смещением костных отломков по длине(«оседание» раненого пальца). Этот способ особенно рекомендовался при множественных и при комбинированных переломах фаланг и пястных костей, сопровождавшихся большим смещением отломков. При одновременных обширных ранениях кожных покровов вытяжение можно сочетать с открытым методом лечения. При повреждениях мышц и сухожилий кисти нужна иммобилиация в первые 5--6 дней. В дальнейшем при отсутствии гнойных осложнений иммобилизация чередуется с активными движениями сначала здоровых. а затем и поврежденных пальцев с обязательными упражнениями всей верхней конечности. При повреждениях нервных стволов, сопровождающихся параличами и парезами, во избежание контрактур с самого начала необходима иммобилизация гипсовыми лонгетами, которые поддерживают тяжесть парализованной кисти. Особое значение приобретает ранняя иммобилизация кисти в функционально выгодном положении при параличе (или парезе) лучевого нерва, когда отяжелевшая, часто отечная кисть беспомощно свисает, а здоровые мышцы сгибателей кисти и пальцев, сокращаясь, приводят кисть в поло­жение резкой сгибательной контрактуры, которая может возникнуть не только при параличах, но и при временных парезах. В этих случаях ладонная гипсовая лонгета должна доходить не до нижней ладонной складки, как обычно, а до первого межфалангового сустава. В такой повязке пальцы получают опору, вследствие чего возможны разгибательные движения за счет червеобразных и межкостных мышц, иннервируемых локтевым нервом. Если перед нами не полный паралич лучевого нерва, а толь­ко его парез, вызванный сдавленней гематомой или ушибом соседних тканей, то под влиянием упражнений и тепловых процедур движения постепенно восстанавливаются и развитие контрактуры не наступает. Поддерживающую лонгету в этих случаях раненый должен носить до полного восстановления временно утраченной функции (гипсовая лонгета может быть заменена проволочной шиной). При повреждении локтевого нерва применялась шина лонгета, поддерживающая IV и V пальцы (иннервируемые локтевым нервом) в состоянии разгибания. Остальные пальцы свободны. При частичных повреждениях мышц и сухожилий и при сдавлении нерва после удаления всех размозженных тканей и тщательной останов­ки кровотечения мы должны приложить все усилия, чтобы путем системати­ческих упражнений добиться восстановления функции сохранивших­ся элементов частично разрушенной мышечной ткани и сухожильных во­локон. Ранние активные движения, ускоряя рассасывание отеков и кровоизлияний, улучшая кровоснабжение, способствуют быстрой регенерации мышц и поврежденных сухожилий. При наличии полных параличей одного или нескольких двигательных нервов функция кисти не может быть восстановлена без оператив­ного вмешательства. Во избежание контрактуры необходима пассивно-активная гимнастика и ношение гипсовой лонгеты в соответствующем положении не только до, но и после операции на нерве, вплоть до полного восстановления функции. Игнорирование этого правила, отсутствие соответствующей иммобилизации парализованной кисти или необоснованное прекращение этой иммобилизации ведет к развитию стойких контрактур, при которых даже технически удачные операции на нерве (невролиз или сшивание нерва) не дают никакого эффекта в связи со стойкими дегенеративными изменениями в мышцах, превращающихся в плотные соединительнотканные рубцы, не способные к сокращению. Полное восстановление в кратчайший срок функции кисти при огне­стрельных ранениях возможно при раннем и систематическом применении лечебной физкультуры, которая складывается из методов общего и локаль­ного воздействия. Восстановление функции двигательного аппарата кисти и особенно паль­цев требует длительной и усиленной тренировки. Терапия должна быть ком­плексной -- эффект занятий по лечебной физкультуре усиливается одно­временным и предварительным применением тепловых и световых процедур. Последующее применение трудотерапии закрепляет полученный эффект. При рациональном использовании элементов физической подготовки и спор­тивных занятий можно получить прекрасные результаты в короткий срок. Блестящие образцы функциональной комплексной терапии показали армейские и фронтовые госпитали для легко раненых, использовавшие во время Великой Отечественной войны все возможности комплексной терапии при лечении огнестрельных ранений двигательного аппарата кисти. Осложнения. Исходы ранений двигательного аппарата кисти в большей степени зависят не столько от характера повреждений, сколько от своевременности и полноты лечения. Плохие исходы в большинстве случаев получаются в связи с осложнениями воспалительного и невоспалительного характера. К первым относятся флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты и артриты. При запоздалой или недостаточно полной обработке ран гнойный процесс, развивающийся в раневом канале, распространяется на окружающие ткани и далее по лимфатическим путям, синовиальным влагалищам, мышечным пространствам, постепенно захватывая неповрежденные ткани и нарушая функцию уцелевших органов. К осложнениям не воспалительного характера относятся: дефекты и деформации, параличи и парезы, вызванные ранением, а также контрактуры, анкилозы, тугоподвижность в суставах, являющиеся результатом неправильной или неполной иммобилизации и позднего несистемати­ческого применения лечебной физкультуры. Следует отметить, что при более или менее удовлетворительно поставлен­ной первичной обработке ран кисти и пальцев гнойные осложнения в виде флегмон и тендовагинитов встречаются не так часто, как это можно было бы ожидать. На основании данных, опубликованных в Опыте советской медицины в Великую Отечественную войну частота осложнений ранений кисти гнойной инфекцией составляла 21,4%. По данным отдельных авторов, тщательно проводивших первичную об­работку, как, например, по материалам Вирина, острогнойные осложнения при огнестрельных ранениях кисти составляют 0,6 -- 1,3%. Уханов и Филатов среди гнойных осложнений огнестрельных ранений кисти на 223 остеомиелита отмечают 1,8% флегмон и 1,8% тендовагинитов (сгибателей). При сравнительно небольшом проценте острогнойных осложнений со стороны мягких тканей, по данным тех же авторов, остеомиелиты при пуле­вых и осколочных ранениях эпиметафизов костей пальцев и пясти состав­ляют 67--69%. Отсюда ясно, что первичная обработка огнестрельных ране­ний кисти, ограничивающаяся рассечением мягких тканей при костных по­вреждениях кисти, является недостаточной. При такой недостаточной обработке (а тем более при ее отсутствии) оставшиеся в глубине осколки кости при многооскольчатых переломах, а также инородные тела поддерживают нагноительный процесс. Длительно незаживающие свищи надолго сковывают всю кисть (чаще в порочном положении) и задерживают своевременное применение лечебной физкультуры. Таким образом, под влиянием хронического гнойного процесса в кости или в суставах одного пальца иногда совершенно исчезает функциональная способность всего двигательного аппарата кисти. Данные, имеющиеся в нашем распоряжении, показывают, что при до­статочно радикальной обработке огнестрельных ранений кисти, сочетающейся с удалением свободно лежащих осколков кости и инородных тел, резко снижается процент гнойных осложнений ран кисти и особенно поздних остеомиелитов. За всю Великую Отечественную войну остеомиелиты костей кисти встретились всего в 17,6% случаев, при этом чаще они наблюдались в начале войны; во вторую половину войны, в связи с улучшением качества первичной обработки и ранней иммобилизации переломов кисти, количество остеомиелитов значительно уменьшилось. Опасность развития хронического остеомиелита костей кисти при огне­стрельных ранениях заключается не только в том, что остеомиелитический процесс в кости (или, как это чаще бывает, медленное отторжение костных отломков) удлиняет сроки заживления, но и в том, что длительный воспа­лительный процесс в костной фаланге одного пальца надолго связывает функ­цию всех остальных. От продолжительного бездействия развивается ограни­чение движений соседних пальцев, причем это ограничение движений ста­новится стойким, надолго отражаясь на восстановлении функции кисти. Наряду с остеомиелитом, наиболее частым осложнением огнестрельных ранений пальцев являются гнойные артриты межфаланговых суставов. В случае, если в гнойный процесс вовлекается суставная сумка и находящиеся рядом сухожилия, теряется всякая надежда на возможность восстановления двигательного аппарата пальца. В таких случаях не сле­дует медлить с ампутацией. Сохранять необходимо только большой палец и иногда указательный, рассчитывая, что даже при полном анкилозе боль­шой палец при фиксации его в функционально выгодном положении, даже приняв вид неподвижного крючка, будет способствовать сохранению за­хватывающей функции кисти. Если к остеомиелиту III, IV или V пальца присоединяется тендовагинит или артрит межфаланговых суставов, не следует медлить с ампутацией, так как анкилоз каждого из этих пальцев как в выпрямленном, так и в согнутом положении ограничивает и извращает захватывающую функцию кисти. Таким образом, осложнения гнойного характера, локализующиеся в области кисти и пальцев, не только затягивают лечение, надолго сковывая функцию всей кисти и даже при сравнительно благоприятных условиях нарушая анатомическую конфигурацию и физиологические свойства кисти, но и ограничивают ее функцию, оставляя неизгладимые расстройства w дефекты. Большую роль в ограничении функции играют оставшиеся в глу­бине мягких тканей (мышц и сухожилий) осколки снарядов, которые, вызывая болезненные ощущения, способствуют развитию рефлекторных контрактур. При лечении повреждений двигательного аппарата кисти осложнения не воспалительного характера возникают чаще всего в резуль­тате неправильной иммобилизации, позднего и несистематического при­менения лечебной физкультуры. Так, например, неоднократно приходи­лось видеть сквозные ранения лучезапястного сустава, протекавшие без воспалительной реакции, лечение которых проводилось без всякой иммобилизации, в результате чего через 10--12 дней образовывалась резкая сгибательная контрактура, расправить которую после развившихся сращений и образовавшихся гематом не представлялось никакой возможности. Опыт Великой Отечественной войны показал, что, начиная с конца 1942 г., по мере развития комплексного лечения в госпиталях для легко раненых количество раненных в кисть, попадающих в тыловые госпитали, резко снижалось, и большинство из них возвращалось в строй в течение одного-двух месяцев. Если при массовом поступлении раненых в тяжелой обстановке Великой Отечественной войны мы все же нашли путь широкого применения комплекс­ной функциональной терапии, то тем более мы должны найти возможности применения этого метода в условиях мирного времени. Полное восстановление функции кисти как рабочего органа в условиях мирного времени является чрезвычайно важной задачей.

Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в специализированных лечебных учреждениях травматологи, прошедшие специализацию по хирургии кисти. Сохранение (восстановление) скелета кисти осуществляют путем удлинения костей, транспозиции отдельных лучей, эндопротезирования суставов, микрохирургических пересадок пальцев со стопы на кисть и др. От полноты восстановления костного скелета кисти зависит эффективность последующих операций на сухожилиях и нервах.

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первично-восстановительные операции. Их выполняют после восстановления кожных покровов и проводят в два этапа: восстанавливают костно-фиброзные каналы, затем - сухожилия. Общий срок лечения составляет 6-8 мес и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Повреждения нервов кисти встречают в 60% огнестрельных ранений, что требует их восстановления. Обязательными условиями для выполнения шва или пластики нерва являются наличие средств оптического увеличения, владение хирургом приемами микрохирургии, наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0). Операции на нервах целесообразно выполнять в ранние сроки с целью профилактики образования невром.

Восстановление кровотока проводят в первые 6-10 час после ранения в тех случаях, когда пересечены обе питающие артерии пальца. Операцию должен выполнять специалист при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течение 10-12 сут.

Пластику дефектов мягких тканей кисти выполняют как на завершающем этапе первичной хирургической обработки так и на протяжении всего периода лечения раненного в кисть в зависимости от характера дефекта покровных тканей. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформентелю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и т.д.). При поверхностных дефектах, в тех случаях когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат может быть получен при пластике расщепленными кожными лоскутами. Глубокие дефекты замещают кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, в частности, лучевым («китайским») или локтевым лоскутами на сосудистых ножках с реверсированным кровоснабжением и свободными с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки.

Как выясняется из работ ряда авторов, при огнестрельных ранениях кисти не так много необратимых потерь, обусловленных анатомическими разрушениями. При непосредственных ранениях кисти полная утрата функциональной пригодности кисти определяется хирургами Е. В. Усольцевой и В. И. Розовым в 5--8 %. Богданов считает абсолютно неизлечимыми с точки зрения функциональной 8,1% ранений кисти. Однако процент раненых, с нарушением функции кисти, во много раз превышал указанную цифру (в начале Великой Отечественной войны). Резкое улучшение результатов лечения повреждений двигательного аппарата кисти после организации широкой сети госпиталей для легко раненых, где было уделено большое внимание комплексному функциональному лечению огнестрельных ранений кисти, подтвердило нашу мысль о том, что функциональные результаты при повреждениях двигательного аппарата кисти в большой мере зависят от правильной организации лечения.

1. Основное условие успешной операции при огнестрельном переломе кисти - производство ее в специализированном стационаре с применением специального инструментария, операционного микроскопа и т. д.

2. Следует считать доказанным, что вмешательство на кисти должно носить окончательный характер, другими словами: операцию должен осуществлять специалист, владеющий методиками вмешательств на кисти. Следовательно, таких пострадавших надо оставлять в специализированном учреждении, а оперировать на других этапах только с целью остановки кровотечения, профилактического введения антибиотиков, накладывания повязки и транспортной иммобилизации.

3. Особое значение имеет травма кисти с точки зрения важности органа и особенностей анатомической структуры. Следует считать вполне обоснованным в большинстве случаев расчленение лечения ранений кисти на два этапа - первичную хирургическую обработку и заключительные реконструктивные вмешательства в специализированных лечебных учреждениях. Американские хирурги во Вьетнаме при достаточно хорошем оснащении и подготовленных кадрах использовали при ранении кисти двухэтапную методику.

4. При определении срока и вида оперативного вмешательства следует исходить прежде всего из характера повреждения и его тяжести, времени, прошедшего с момента травмы или ранения, эвакотранспортных возможностей. Также необходимо учитывать возраст больного, его общее состояние, профессию.

5. Огнестрельные ранения кисти, как правило, сопровождаются переломами костей, а при ранениях пальцев почти обязательно страдают сухожилия и очень часто суставы с образованием вне или внутрисуставных переломов.

6. Само по себе ранение кисти редко может быть причиной шокового состояния раненого, в таких случаях следует всегда искать еще одно или несколько повреждений. Отсрочка при проведении хирургической обработки кисти вполне оправдана при хорошей первичной медицинской повязке и надежной иммобилизации, хотя гнойная инфекция - частый спутник ранений кисти, особенно при повреждении костей запястья.

7. Этапы медицинской помощи.

Первая помощь при ранении кисти

Состоит в накладывании стерильной повязки, иногда давящей повязки. При распространенных повреждениях кисти показана иммобилизация косынкой или с помощью табельных средств. Раненую кисть необходимо фиксировать в функционально выгодном положении, для чего раненому вкладывают в ладонь плотный ком ваты и на нем располагают пальцы, всю кисть прибинтовывают к отмоделированной по ладонной поверхности лестничной или сетчатой шине.

Оказание хирургической помощи раненым в кисть должно быть ограничено на этапе квалифицированной хирургической помощи только остановкой кровотечения и иммобилизацией, так как без рентгеновского снимка нельзя приступать к сложной хирургической обработке раны кисти.

При хирургической обработке обширных ран кисти предпочтительнее общее обезболивание, может быть использована проводниковая или внутрикостная анестезия.

Операции на кисти хирург должен производить с помощью ассистента. Необходимые условия - хорошо освещенное операционное поле, достаточное количество времени и хороший хирургический инструмент и шовный материал.

Тщательная подготовка операционного поля очень важна: ногти нужно коротко остричь, волосы сбрить, всю кисть тщательно вымыть теплой водой с мылом.

При вмешательствах на кисти очень важен хороший гемостаз, который контролируют путем периодического снятия жгута; жгут должен находиться на руке не более чем 1 ч непрерывно.

В случае ранения локтевой или лучевой артерий одну из них можно перевязать, но ни в коем случае не обе, поскольку это вызовет некроз.

Кожу на кисти иссекать можно только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу следует сохранить.

Во время хирургической обработки необходимо тщательно исследовать глубокие образования кисти, определить степень повреждения всех структур. При тяжелых травмах кисти целесообразен поперечный разрез поперечной запястной связки.

Некротизированные мышцы, сгустки крови, инородные тела удаляют. Не очень грязные костные отломки целесообразно сохранить. Явно нежизнеспособные сухожилия следует удалить, но нужно бороться буквально за каждый миллиметр жизнеспособных тканей.

Ампутация пальцев показана в случае их явного некроза. Это особенно касается I пальца. Иногда следует сохранить хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся.

При ампутации пальцев выкраивают лоскут, тщательно лигируя кровеносные сосуды и перепиливая фалангу тонкой пилкой. Сухожилия после пересечения следует подшивать к надкостнице.

Концы разрушенных нервов обычно уходят далеко в стороны. Их не следует искать при первичной хирургической обработке, однако, если возможно, следует приблизить концы нервов к относительно здоровым тканям и фиксировать нервы нерассасывающимся шовным материалом.

В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Показано использование тонких спиц Киршнера для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястнофаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, следует прибегать к очень экономному удалению этих участков. Нельзя забывать об обязательной иммобилизации кисти после любого вмешательства на ней.

Повязка должна закрывать всю рану, но не пережимать ее. Здоровые пальцы должны быть видны. Фиксация кисти осуществляется в функционально выгодном положении.

Хирургическая обработка огнестрельного ранения кисти не показана при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечными входным и выходным отверстиями, при касательных ранениях пальцев и кисти, при условии, если рана имеет ровные края, а также при поверхностных мелкооскольчатых ранениях.

В послеоперационном периоде раненым с повреждениями кисти и пальцев особенно показана лечебная физкультура.

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении огнестрельных ранений кисти (ОРК) целесообразно конкретизировать имеющиеся повреждения анатомических образований кисти согласно разработанной классификации.

2. Раннюю первичную хирургическую обработку (РПХО) при ОРК целесообразно выполнять: а) при множественных взрывных открытых переломах костей со смещением отломков и вывихах костей кисти, сопровождающихся выраженным или нарастающим расстройством кровообращения; б) при повреждениях кисти с ранением магистральных сосудов или сопровождающиеся компрессионным синдромом; в) при тотальных и субтотальных ампутациях 1, 2, 3 пальцев кисти (лучевой тип повреждения); г) при наличии слепых глубоких ран кисти с наличием больших осколков, способствующих нагноению и формированию флегмон кисти.

3. Отсроченную первичную хирургическую обработку (ОПХО) целесообразно выполнять: а) при комбинированных огнестрельных и взрывных ранениях, возникающих от действия механических и термических факторов; б) при сочетанных ОРК, требующих неотложного хирургического вмешательства по поводу повреждения других органов и систем; в) при поступлении больных с ОРК в состоянии шока и угрозой для жизни пациентов; г) у больных с ОРК и сомнительной жизнеспособностью краев и дна раны; д) при повреждениях кисти средней степени тяжести, тяжелых и крайне тяжелых, при которых одномоментно восстановить поврежденные анатомические образования кисти не представляется возможным; е) при отсутствии специалистов и ассистентов, подготовленных по хирургии кисти, а также условий для проведения многочасового хирургического вмешательства; ж) при позднем обращении детей и подростков с ОРК за медицинской помощью; з) при массовом поступлении пострадавших.

4. Оптимальный срок ОПХО при ОРК - 3-6 сутки с момента травмы на фоне проводимых превентивных мероприятий, направленных на профилактику инфекции и нарушения кровообращения в ране.

5. Для закрытия дефектов кожи на травмированной кисти целесообразно выполнять несвободную кожную пластику на 3-6 сутки с момента трав ш.

6. При хирургическом лечении ОРК в участковых, районных и центральных районных больницах целесообразно проводить комплекс превентивных мероприятий, направленных на подавление инфекции и восстановление кровообращения в ране, а затем направлять больных в специализированные отделения для проведения первичной хирургической обработки и восстановительного лечения.

7. Выполнение ПХО при ОРК, а также дальнейшее восстановительное лечение их последствий целесообразно проводить в специализированных отделениях (хирургическое, травматологическое, ортопедическое) хирургами, владеющими современными методиками оперативных вмешательств на кисти и МХТ.

Литература

1.. Айвазян В.П., Чарчан А.Г. Лечение огнестрельных ранений // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993.-С. 111

2. Балагурова Г.Г., Домашевский В.А., Дыгай В.В., Зырянов Б.Н. Лечение огнестрельных ранений // XXII пленум правл. Всесо-юз. науч. общества травматологов-ортопедов: Тез. докл. Иркутск, 1991. - С. 49-52.

3.. Волкова A.M. Хирургия кисти. Екатеринбург: Сред. - Урал, кн. изд-во, 1991. - Т.

4. Волкова A.M., Обухов И.А. Лечение огнестрельных повреждений костей и суставов кисти и их последствий // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 118.

5. Гирголав С.С. Огнестрельная рана кисти и нагноительные осложнения. М.: Медгиз, 1946.

6. Колонтай Ю.Ю., Панченко М.К., Андрусон М.В. и др. Открытые повреждения кисти. Киев: Здоровья, 1983

7. Николенко В.К. Специализированное хирургическое лечение огнестрельных ранений кисти: состояние, проблемы и перспективы // Вестн. травматол. ортопед. 1998. - № 4. - С. 54-59.

8. Петровский В.В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.: Медицина, 1976.

9. Струков М.В. Классификация повреждений кисти // Протезирование и протезостроение : Сб. тр. ЦНИИПГ1. М., 1968.1. Вып. XXI.-С. 31-35.

10. Усольцева Е.В. Общие принципы лечения огнестрельных повреждений кисти и пальцев // Опыт сов. медицины в Вел. Отеч. войне 1941-1945 гг. М.: Медгиз, 1950. - Т. 18, гл. V. - С. 60 -148.

11. Усольцева Е.В. Повреждение кисти. J1., 1961.

12. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболевании и повреждений кисти. Л. - М., 1986.

Размещено на Allbest.ru