Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы

Больная при поступление жаловалась на озноб, головную боль, общую слабость. Так же больная жаловалась на постоянный кашель, смешанную одышку в покое, боль в грудной клетке на высоте кашля.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2010 года, когда у нее начался непродуктивный, спонтанный, приступообразный кашель. Так же больную беспокоили общая слабость, экспираторная одышка, боли в грудной клетке. Больная обратилась в поликлинику, где ей поставили диагноз - хронический бронхит и назначили лечение (лазолван), после чего кашель сменился на продуктивный. Обострение данного заболевания происходит 2 раза в год (весной и осенью). Последние обострение началось 9 ноября 2014 г., больная проводила лечение на дому (флемоксин). Через несколько дней самочувствие ухудшилось (нарастающая смешанная одышка, непрекращающаяся высокая температура), больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена на госпитализацию.

правосторонняя полисегментарная пневмония бронхит

Anamnesis vitae

Перенесенные и сопутствующие заболевая:

· Сахарный диабет 2 типа (с 2013 г.)

Операции:

· Резекция 20% левой почки, в связи с аномалией развития (1980 г.)

· Резекция 50% правой почки, в связи с опухолью почки (2000 г.)

· Холецистэктомия (2003 г.)

· Экстирпация матки с придатками (2003 г.)

Генеалогический анамнез

сахарный диабет

Общий осмотр

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Имт =46,4; масса тела 110 кг, рост 154 см.

Кожные покровы. Цвет телесный, кожа в области грудных складок, груди и шей гиперпигментированна. Эластичность кожи нормальная, тургор коже снижен.

Ногти на руках не изменен, на ногах онихолизис.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерна.

Отеки определяются на нижних конечностях. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Лимфатические узлы пальпируются в поднижнечелюстной области, болезненные, плотной консистенции, округлой формы, не спаяны.

Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок определяется в 5м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуторные границы в норме. Выслушиваются 1 и 2 тон. Дополнительных тонов и патологических шумов не обнаружено. ЧСС=68 в минуту, АД= 140/90 мм рт ст

Желудочно-кишечный тракт. Язык не обложен. Живот увеличен за счет подкожно жировой клетчатки. Симметричен, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка не пальпируется, печень выступает на 1 см от края реберной дуги, размеры по Курлову 13-11-10

Мочевыделительная система. Никтурия. Ночной диурез - через каждые 2 часа, дневной диурез - 2 раза за день.

Опорно-двигательная система. Суставы кисти деформированы, болезненны. Коленные суставы болезненны.

Дыхательная система.

Грудная клетка симметрична, активно участвует в акте дыхания, Чдд 24 в минуту.

Грудная клетка при пальпации болезненная.

Голосовое дрожание усилено справа.

При проведение сравнительной перкуссии над некоторыми участками легких - коробочный звук.

При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах легких, усиливающиеся во время кашля.

Обоснование предварительного клинического диагноза

На основании:

1. Жалоб: общая слабость, кашель, смешанная одышка, часты ночные мочеиспускания.

2. Анамнеза жизни: хронический бронхит, перенесенные резекции почек.

3. Данных объективного исследования: при пальпации - усиление голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук над отдельными участками легких, аускультативно - выслушиваются: жесткое везикулярное дыхание, влажные хрипы.

Можно поставить предварительный клинический диагноз: пневмония, на фоне хронического бронхита.

План обследования

1. ОАК

2. Исследование мокроты

3. Рентген легких

4. Спирография

5. ОАМ

6. Бронхоскопия

Результаты обследования

1. Общий анализ крови

Соэ - норма

Эритроциты - норма

Гемоглобин - норма

Тромбоциты - норма

Нейтрофилы - понижены

Лимфоциты - повышены

Моноциты - норма

Эозинофилы - норма

Базофилы - норма

2. Спирография

Легкое нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.

3. Рентген легких

На фоне ячеистой деформации легочного рисунка справа в S2 гомогенное инфильтративное затемнение, снизу ограниченное междолевой бороздой. В S6, 10 в прикорневых отделах перитрахиальная, периваскулярная инфильтрация.

Правосторонняя полисегментарная (S2, S6, S10) пневмония.

4. Биохимия крови

Холестерин - повышен

С-реактивный белок - повышен

Триглицериды - повышены

Креатинин - повышен

ЛПНП - повышены

Индекс атерогенности - повышен

5. Исследование мокроты

Мокрота слизисто-гнойного характера, лейкоцитоз 20-25 (норма 4-9), цилиндры 5-6, эластические волокна.

Обоснование клинического диагноза

На основании дополнительных методов обследования:

1. Анализ крови - повышение С-реактивного белка, нейтропения, лейкоцитоз.

2. Исследование мокроты показало, что мокрота слизисто-гнойного характера, лейкоцитоз, и обнаружены эластические волокна, свидетельствующие о распаде ткани.

3. Рентген - правосторонняя полисегментарная (S2, S6, S10) пневмония.

4. Спирографии - легкое нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.

Основной клинический диагноз - правосторонняя полисегментарная пневмония.

Сопутствующие заболевание - хронический бронхит.

Патогенез заболевания