Сестринский процесс при гипертонической болезни с сопутствующим ожирением

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

«Человек ест слишком много. Он живёт только на четвертую часть того, что потребляет. На остальные три четверти - живут доктора ! » Написал эти строки древнеегипетский врач на папирусе 3700 лет назад. Начиная со второй половины XX века, в экономически развитых странах мира возникла совершенно новая проблема - бурный рост болезней, вызванных избыточным питанием. Гиппократ отмечал, что чрезмерно тучные люди живут меньше, а слишком полные женщины бесплодны. По данным зарубежных исследований, если бы люди не болели ожирением, то средняя продолжительность жизни в мире увеличилась бы на четыре года. За последние 20 лет в большинстве стран Евросоюза число людей, страдающих лишним весом, увеличилось на 50%.

Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточный вес, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением.

Только в США каждый пятый взрослый имеет лишнюю массу тела, в Большой Британии и Северной Америке - каждый третий взрослый, в Германии - каждый второй. Главной проблемой является ожирение у детей: в Великобритании 20% подростков и детей имеют лишний вес, в Испании таких детей 27%, в Греции - 31%, в Италии - 36%. Статистика ожирения в России является крайне негативной: 60% женщин и 50% мужчин старше 30 лет имеют лишний вес. Ожирение - частая причина развития артериальной гипертензии.

Понятие «артериальная гипертензия» как повышение АД возникло еще в 19 веке. До появления приборов для измерения АД о его изменениях судили по косвенным признакам (гипертрофия левого желудочка сердца, напряженный пульс, акцент второго тона над аортой). Вслед за Рива-Роччи (1896), предложившим измерять АД в плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного манометра, русским ученым Н. А. Коротковым (1905) впервые был предложен аускультативный способ измерения АД, который вскоре стал общепринятым.

Представление об артериальной гипертензии как феномене, связывающем между собой поражение сердца и почек, стало формироваться в середине 19 в. В течение многих лет доминировало представление о гипертонии только как о проявлении заболевания почек (Ф. Волхард, Volhard F., Т. Фар, Fahr Th., 1914). В дальнейшем развитие артериальной гипертензии стали связывать с поражением почечных кровеносных сосудов, с эндокринными нарушениями.

Поворотным этапом в развитии представлений о гипертонии явилась идея о существовании самостоятельной, первичной гипертензии, не связанной с патологическим процессом в том или ином органе. В начале 1920-х гг. ленинградский клиницист Г.Ф. Ланг разделил артериальные гипертензии на первичную и вторичную и предложил термин «гипертоническая болезнь». Им была сформулирована нейрогенная теория ГБ, в 1950-60-х гг. развитая в трудах А.Л. Мясникова. Согласно этой теории болезнь возникает как следствие хронического нервно-психического напряжения (невроза), которое в конечном счете приводит к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и усиленному тоническому сокращению сосудов.

Параллельно формировалось представление о существовании генетических предпосылок к развитию ГБ. Сопоставляя значение полигенного наследственного фактора и внешней среды для формирования эссенциальной гипертензии Дж. Пикеринг (G. Pickering, 1977) полагал, что неблагоприятное воздействие внешней среды в условиях современной цивилизации проявляет эту особенность генотипа у лиц, предрасположенных к эссенциальной гипертензии. Обоснованность положения о роли генетических факторов при гипертонической болезни укрепилась данными о нарушениях транспорта катионов через клеточные мембраны, сопровождающихся физическими и химическими изменениями самих мембран (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987).

Представление о связи избытка жировой ткани с сердечно-сосудистыми заболеваниями было сформировано еще более 50 лет назад. Известный клиницист Е.М. Тареев в 1948 г. писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза -- холестерином, мочевой кислотой…».

У мужчин и женщин повышение массы тела часто сопровождается повышением артериального давления, сопряженного с активацией симпатического тонуса, вызванного развитием инсулинорезистентности, нарушением уровней липидов плазмы в сторону атерогенной дислипидемии. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожирение -- один из факторов в созвездии метаболических нарушений, которые приводят к развитию артериальной гипертонии.

Зависимость между ожирением и АГ была документально подтверждена в Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study), которое показало, что по мере увеличения массы тела относительно роста значительно увеличивается распространенность АГ в различных возрастных группах населения у лиц обоего пола. Отмечено, что одним из важных факторов развития АГ является недавняя прибавка массы тела; по данным Фрамингемского исследования, около 70% случаев впервые выявленная АГ ассоциировалась с недавней прибавкой веса или ожирением.

Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения, но и от особенностей локализации отложения жировой ткани в организме. Еще в 1947 году J. Vague описал два типа отложения жира -- андроидный (мужской -- «яблоковидный») и гиноидный (женский, глютеофеморальный -- «грушевидный»), обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще сочетается с СД, ИБС, подагрой. Еще одним значимым фактором развития АГ, помимо повышения массы тела, является абдоминальное распределение жировой ткани. Косвенными маркерами распределения жировой ткани по андроидному (мужскому, яблоковидному) типу является увеличение окружности живота, а также увеличение отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) -- ОТ/ОБ > 0,9. Жировая ткань у мужчин (висцеральное ожирение) -- «ловушка андрогенов», и чем более выражено абдоминальное ожирение, тем больше гормонов поглощается жировой тканью. Кроме того, эти признаки представляют собой значимый независимый фактор повышения артериального давления, а также независимо сочетаются с другими факторами риска ССЗ.

По данным ВОЗ среди причин смертности гипертоническая болезнь занимает 11 место. В год от данной патологии умирает 1,15 миллионов человек, что составляет 2% от общего количества случаев смертей.

По прогнозам специалистов, к 2030 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составит около 23,3 миллионов человек, основными причинами смерти останутся ишемическая болезнь сердца и инсульт.

Интерес к проблеме артериальной гипертонии у больных ожирением обусловлен ассоциированностью множества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время во всем мире отмечена тенденция к увеличению числа людей с избыточной массой тела. В отдельных странах количество лиц с ожирением стало достигать 20-25% и принимать черты эпидемии. Высокая распространенность ожирения, в особенности среди лиц старше 50 лет, является фактором роста сердечно-сосудистых заболеваний.

Ожирение занимает первое место по частоте среди эндокринных заболеваний, опережая даже сахарный диабет. По данным ВОЗ, 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них 16,8% женщин и 13,2% мужчин. Согласно эпидемиологическим прогнозам, предполагается, что к 2025 году ожирением будет страдать около 40% мужчин и 50% женщин. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

Проблема артериальной гипертензии в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью.

Цель исследования:

Исследование сестринского процесса при гипертонической болезни с сопутствующим ожирением.

Задачи исследования:

1. Изучить данные литературных источников по гипертонической болезни и ожирению.

2. Проанализировать причины развития гипертонической болезни, выявить роль ожирения в её возникновении.

3. Провести анкетирование пациентов с избыточной массой тела.

4. Проведение методов обследования пациента и подготовка к ним.

5. Изучить особенности сестринского процесса при данной патологии.

6. Разработать практические рекомендации по борьбе с ожирением.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

- два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществление сестринского процесса у пациентов терапевтического отделения КЦГБ с гипертонической болезнью и избыточным весом.

Предмет исследования:

Сестринский процесс при гипертонической болезни с сопутствующим ожирением.

1. Распространенность и этиология гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных в мире заболеваний. Около 20-25% взрослого населения экономически социально развитых стран страдают артериальной гипертензией. В России распространенность этой патологии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин. (Таблица 1 и Рисунок 1).

По данным ВОЗ избыточным весом и артериальной гипертонией страдают

Таблица 1

	Ожирение	Артериальная гипертония
Мужчины	13,2%	39,1%
Женщины	16,8%	41,1%

Рисунок 1. Количество пациентов мужского и женского пола страдающих ожирением и гипертонической болезнью

Вывод: Отсюда следует, что женщины, страдают ожирением и артериальной гипертензией чаще мужчин.

В настоящее время гипертоническая болезнь рассматривается как многофакторное заболевание.

К факторам риска развития гипертонической болезни относятся:

1. Хроническое психоэмоциональное перенапряжение;

2. Избыточное потребление поваренной соли;

3. Ожирение;

4. Табакокурение;

5. Гиподинамия.

2. Ожирение

Ожирение - это заболевание, основным признаком которого является избыточное накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10-15%, у женщин более 20-25% от идеальной массы тела.

Ожирение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие и степень ожирения определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ), который вычисляется по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/рост2(м).

Различают два типа ожирения - по мужскому и женскому типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижней части туловища (бедра, голени).

Тип ожирения устанавливается путем определения соотношения окружности талии к окружности бедер. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при значении такого соотношения у женщин более 0,8, у мужчин более 1.

В результате исследований было установлено, что большое значение имеет окружность талии, так при окружности талии у женщин более 88 см., а у мужчин более 102 см. риск развития сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает.

Индекс массы тела и связанный с ним риск развития сердечно-сосудистых заболеваний оценивают по шкале разработанной ВОЗ. Рассчитать его можно, воспользовавшись формулой: Ваш вес в килограммах разделите на квадрат вашего роста в метрах.

Например, при росте 1, 85 м и весе 75 кг ИМТ равен 75: (1,85*1,85)=22.

Таблица 2. Связь индекса массы тела и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

ИМТ	Интерпретация	Относительный риск заболевания, обусловленный ожирением
		Окружность талии
		Муж. < 102 см. Жен. < 88 см.	Муж. >102 см. Жен. > 88 см.
<18,5	Дефицит массы тела, возможно, обусловленный проблемами со здоровьем	____	____
18,5-24,9	Оптимальный уровень для большинства людей	____	____
25-29,9	Избыточная масса тела	Увеличенный	Высокий
30-34,9	Ожирение легкой степени	Высокий	Очень высокий
35-39,9	Ожирение средней степени	Очень высокий	Очень высокий
?40	Ожирение тяжелой степени	Чрезвычайно высокий	Чрезвычайно высокий

3. Механизм развития гипертонической болезни вследствие ожирения

При ожирении в патогенезе гипертонической болезни играют существенную роль инсулинорезитентность и чрезмерная задержка натрия и жидкости в организме.

4. Особенности гипертонической болезни у лиц, страдающих ожирением

Гипертоническая болезнь у пациентов с ожирением имеет ряд особенностей:

1. Более выраженные нарушения суточного ритма артериального давления;

2. Высокие показатели АД в ночные часы: недостаточная степень ночного снижения артериального давления - менее 10%;

3. Повышенная вариабельность артериального давления по сравнению с таковым у пациентов без ожирения;

4. Более часто выявляется поражение органов-мишеней: ретинопатия, нефропатия, гипертрофия левого желудочка.

При изучении средних показателей артериального давления выявлена прямая зависимость между индексом массы тела и величинами артериального давления.

В среднем у 69,4% пациентов с ожирением артериальное давление повышено в ночные часы. Повышение АД увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением в 1,8 раза, а при морбидном (это хроническое генетически обусловленное заболевание), при котором индекс массы тела (ИМТ) составляет более 40 кг/м2 -- в 2,2 раза. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 мм рт. ст. и ночное 120/80 мм рт. ст.

При проведении эхокардиографии у 64,7% пациентов с ожирением выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка и у 38,6% больных с избыточной массой тела. Таким образом, распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка при ожирении в 3,2 раза выше, чем среди пациентов с нормальным индексом массы тела.

В настоящее время главной причиной развития диастолической дисфункции левого желудочка и хронической сердечной недостаточности является артериальная гипертензия. В среднем 82,1% пациентов с ожирением страдают диастолической дисфункцией левого желудочка и 58,9% больных с избыточной массой тела.

Присоединение артериальной гипертензии происходит у 60% больных с ожирением. У лиц с избыточной массой тела гипертоническая болезнь диагностируется в 2,9 раза чаще, чем у людей с нормальной массой.

У 80% мужчин и 61% женщин, включенных во Фремингемское исследование, причиной развития гипертонической болезни стало увеличение массы тела. Фремингемское исследование еще раз подтвердило тот факт, что каждые лишние 4,5 кг массы тела обусловливают повышение систолического артериального давления на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и 4,2 мм рт. ст. -- у женщин. В том же исследовании отмечено, что уменьшение массы тела приводит к снижению степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

При ожирении отмечается нарастание вязкости крови из-за повышения гематокрита и уровня фибриногена плазмы.

5. Особенности лечения гипертонической болезни в сочетании с ожирением

При выборе гипотензивных препаратов для лечения гипертонической болезни при ожирении учитываются их влияние на углеводный и липидный обмены.

Основные компоненты такой терапии:

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,

- в-адреноблокаторы,

- антагонисты кальция,

- диуретики.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) снижают общее периферическое сопротивление сосудов, оказывают нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, повышают чувствительность тканей к инсулину, а ряд исследований доказали их прямое гипохолестериновое действие.

Нефропротективный эффект иАПФ заключается в расширении выносящих артериол клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое давление.

Доказан кардиопротективный эффект: значительное уменьшение частоты развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, острых нарушений мозгового кровообращения в группе больных, получавших фозиноприл, по сравнению с больными, получавшими амлодипин.

Антагонисты кальция пролонгированного действия занимают второе место после ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Их также можно применять для лечения гипертонической болезни у больных с ожирением, поскольку доказано их нейтральное действие на углеводный и липидный обмены, а также кардио- и нефропротективный эффект.

Препаратом выбора является Тарка - комбинация жирорастворимого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - трандолаприла и верапамила медленного высвобождения (верапамил СР).

Исследования показали, что препарат Тарка в большей степени, чем каждый из входящих в него компонентов, снижает артериальное давление, обладает выраженной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, способствует нормализации эндотелиальной функции, является метаболически нейтральным.

Верапамил пролонгированного действия - обеспечивает влияние на патогенетические механизмы развития артериальной гипертонии при ожирении и механизмы, провоцирующие поражение органов-мишеней.

Селективные b-блокаторы, (метопролол, бисопролол, небиволол). Препаратом выбора у больных с ожирением является небиволол (небилет), который помимо высокой кардиоселективности обладает свойством стимулировать выработку оксида азота, являющегося мощным вазодилататором. Кроме того, небилет не оказывает влияния на углеводный и липидный обмены.

В связи с участием в патогенезе гипертонической болезни при ожирении задержки натрия и гиперволемии показано применение диуретиков. Применение тиазидовых (гидрохлортиазид, хлорталидон), петлевых (фуросемид, буметанид) и калийсберегающих диуретиков (спиронолактон) нежелательно в связи с их неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмены.

В настоящее время широкое применение получили новые тиазидоподобные препараты, такие как индапамид (арифон) существенно отличающиеся от тиазидовых диуретиков по своим свойствам. Арифон в средней терапевтической дозе действует как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывает диуретического действия. При увеличении дозы до 25 мг/сутки гипотензивный эффект не усиливается, зато увеличивается его диуретическое действие. Арифон при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмены, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию.

Из группы препаратов центрального действия в настоящее время широко применяют недавно созданные активаторы I1?имидазолиновых рецепторов - моксонидин (физиотенз), которые не вызывают синдрома отмены и не дают других многочисленных побочных эффектов в отличие от своих предшественников. Больным с метаболическими нарушениями препараты этой группы показаны еще и в связи с их свойством повышать чувствительность тканей к инсулину, и улучшать углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием.

По данным некоторых исследователей, гипертоническая болезнь, протекающая на фоне ожирения и ассоциированная с инсулинорезистентностью, в 40-50% случаев сопровождается дефицитом магния, усугубляющим комплекс метаболических нарушений и реологию крови.

Включение в комплексную программу лечения гипертонической болезни у пациентов с ожирением препаратов магния (Магнерот) способствует восстановлению чувствительности инсулиновых рецепторов, более эффективной коррекции углеводного, липидного обменов и реологических свойств крови. Для восстановления чувствительности инсулиновых рецепторов показано применение препаратов магния.

6. Комбинации препаратов снижающих артериальное давление

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), и другие +диуретик.

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 - БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор) + диуретик.

3. в-адреноблокаторы - в-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®)+ диуретик.

4. Антагонисты кальция - АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп)+ диуретик.

7. Рекомендации по питанию при ожирении

Главная цель диетотерапии для страдающих ожирением соблюдать диету и обращать больше внимания на то, что едят. Правильное питание необходимо для первичной профилактики ожирения и гипертонической болезни. Рекомендуется:

1. Соблюдение режима питания.

2. Ограничение в рационе быстрых углеводов: белый хлеб, выпечка, макароны, сахар и т.д.

3. Снижение суточной нормы калорий до 1500 ккал.

4. Отказ от продуктов, способных возбуждать аппетит: копчености, острые закуски, соления, пряности, специи.

5. Ограничение потребления соли до 5 г в день.

6. Дробное питание, помогающее бороться с приступами голода - суточный рацион должен быть поделен на 5-6 равных частей.

7. Систематизация режима питья - в день необходимо выпивать до 1,5 литров чистой воды.

8.Увеличение в рационе доли низкокалорийных продуктов: фрукты, сырые овощи, цельнозерновые продукты.

9. Соблюдение гипохолестериновой диеты.

Основные принципы.

· Отказываемся от жиров или ограничиваем их потребление. Желательно отказаться от животных жиров, в частности, сливочного масла.

· Любую рыбу употребляем не менее двух раз в неделю, но не в жареном виде!

· Отказываемся от жирного мяса. Ваше мясо - кролик, курица, телятина!

· Можно питаться молочными продуктами, но нежирными.

· Булочки более не покупаем: нужен хлеб грубого помола

· Никакого алкоголя! Соки, воды, иногда кофе или чай.

· Овощные супы - вот лучшее первое. На жирном мясе и супы не стоит кушать при холестериновой диете.

· Любые нежирные приправы подойдут для употребления.

· Фрукты и овощи оставляем в рационе, но отказываемся от чипсов и картошки фри, естественно

· Минимум сладостей. Все как можно более натуральное.

Запрещенные продукты.

Диета предусматривает отказ от продуктов, в которых наблюдается высокое содержание холестерина. Если невозможно полностью отказаться от жира, то его потребление необходимо свести к минимуму. Важно забыть про бутерброды с маслом, котлеты и отбивные, салаты с майонезом. Особенно опасны животные жиры, поэтому лучше выбирать диетическое мясо (птица,кролик) и готовить его на пару. Растительное масло можно употреблять только в небольших количествах.

Рыбные консервы лучше убрать из меню, также как и паштеты, колбасу и прочие полуфабрикаты. Молочная продукция должна быть с минимальным содержанием жиров. Следует отдавать предпочтение обезжиренному молоку и кефиру. Твердый сыр можно заменить тощим творогом. Если хочется йогурта, то лучше выбирать натуральный, без искусственных добавок и сахара. Сливки, сметана, мороженое и сгущенка строго запрещены.

Употребление мучных изделий также нужно ограничить. Белый хлеб стоит заменить на изделия из муки грубого помола или на диетические хлебцы. Иногда можно позволить себе сдобу, но только постную и не слишком сладкую.

Плюшки, торты и пирожные также под строгим запретом. Среди напитков особенно опасными являются крепкие кофе и чай, а также любой алкоголь. Их можно заменить любыми соками, морсами или минеральной водой.

Если ранее в меню присутствовали супы быстрого приготовления, пельмени из магазина, то от всего этого пора отказаться.

8. Благоприятные последствия снижения веса

Благоприятные последствия снижения веса включают: снижение артериального давления, облегчение работы сердечно-сосудистой системы, снижение уровня глюкозы и холестерина, облегчение течения варикозной болезни вен, уменьшение одышки, улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение болей в суставах, обретение уверенности и оптимизма.

Симптомы, выраженность которых уменьшается при снижении массы тела на 5-10 кг:

* Утомляемость.

* Боли в спине.

* Боли в тазобедренных и коленных суставах.

* Стенокардия.

* Потливость.

* Одышка.

* Храп.

* Нарушение менструального цикла.

* Бесплодие.

* Подверженность стрессам.

* Жажда.

Симптомы, требующие снижения массы тела более чем на 5-10 кг:

* Синдром апноэ.

* Отеки ног.

* Целлюлит.

9. Сестринский процесс при гипертонической болезни с сопутствующим ожирением

Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи,ориентированный на потребности пациента.

Цель сестринского процесса состоит в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.

Этапы сестринского процесса:

1. Обследование пациента:

Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче - помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.

Для организации и осуществления качественного ухода за пациентом сестринскому персоналу необходимо собрать информацию о нём из всех возможных источников. Она может быть получена от самого пациента, членов его семьи, свидетелей случившегося, самой медицинской сестры, её коллег, мед.карты.

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная.

Первый шаг в сестринском обследовании пациента - сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса

Цели проведения опроса:

* установление доверительных отношений с пациентом;

* ознакомление пациента с курсом лечения;

* выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;

* выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

* получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.

При сборе анамнеза жизни указывают все перенесённые ранее заболевания, травмы, лечебные процедуры, даты предшествующих госпитализаций, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи. Семейный анамнез даёт возможность оценить риск возникновения у пациента некоторых заболеваний, носящих наследственный характер.

Сбор информации при первичном обследовании:

1. Расспрос пациента об условиях профессиональной деятельности, о взаимоотношениях в семье и с коллегами на работе.

2. Расспрос пациента о наличии гипертонической болезни у ближайших родственников.

3. Исследование особенностей питания пациента.

4. Увеличение массы тела.

5. Расспрос пациента о вредных привычках:

- курение (что курит, количество сигарет или папирос в сутки);

- употребление алкоголя (как часто и в каком количестве).

6. Расспрос пациента о приеме лекарственных препаратов: какие медикаменты принимает, частота, регулярность их приема и переносимость.

7. Расспрос пациента о жалобах на момент обследования

Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

Объективная информация - результаты проведённых измерений или наблюдений.

Объективную оценку состояния пациента начинают с общего осмотра, затем переходят к пальпации (ощупыванию), перкуссии (выстукиванию), аускультации (выслушиванию).

Оценка общего состояния пациента:

- внешний вид,

- видимые отеки на нижних конечностях,

- положение пациента,

- рост и масса тела (индекс массы тела),

- обхват талии и бедер (индекс талия/бедра).

Измерение роста пациента.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни, перчатки, салфетка.

Подготовка к процедуре.

1. Собрать информацию о пациенте.

2. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие.

3. Подготовить оснащение.

Выполнение процедуры.

4. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой, так чтобы он касался ее тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).

5. Встать справа или слева от пациента.

6. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались по одной линии, параллельно полу.

7. Опустить на голову пациента планшетку. зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. определить показатели.

Завершение процедуры.

8. Сообщить пациенту результаты измерения.

9. Надеть перчатки, выбросить салфетку с площадки ростомера, снять перчатки, вымыть руки.

10. Помочь пациенту сойти с площадки ростомера и записать результат в принятую документацию.

Определение массы тела.

Оснащение: весы, салфетка, ручка, история болезни, перчатки.

Подготовка к процедуре.

1. Собрать информацию о пациенте.

2. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, понимание цели и подготовки к исследованию: проводить утром, натощак, после посещения туалета

3. Получить согласие.

4. Проверить регулировку весов: открыть затвор, расположенный над панелью и отрегулировать весы винтом; уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в нулевом положении, должен совпадать с контрольным пунктом.

5. Закрыть затвор.

Выполнение процедуры.

6. Помочь пациенту встать в центр площадки весов, постелив на нее салфетку.

7. Открыть затвор и передвинуть гири на планках коромысла влево до тех пор, пока оно не встанет вровень с контрольным пунктом.

8. Закрыть затвор.

Завершение процедуры.

9. Сообщить пациенту результат.

10. Надеть перчатки, выбросить салфетку с площадки весов, снять перчатки, вымыть руки.

11. Записать результат в принятую документацию.

Индекс массы тела

Измерение обхвата талии и бедер:

Оснащение: сантиметровая лента.

Подготовка к процедуре:

1. Собрать информацию о пациенте.

2. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие.

3. Подготовить оснащение.

4. Вымыть и высушить руки, надеть перчатки

Выполнение процедуры.

Предложить пациенту встать лицом к медсестре с опущенными руками.

Обхват талии - встать спереди от человека, которого вы меряете. Лента сантиметра должна быть расположена строго горизонтально между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости.

Обхват бедер - встать спереди от человека, которого вы меряете. Сантиметровая лента проходит горизонтально по наиболее выступающим точкам ягодиц.

Завершение процедуры.

Сообщить пациенту результаты измерения.

Записать результат в принятую документацию.

Продензинфицировать сантиметровую ленту.

Снять перчатки, вымыть руки.

Индекс талия/бедра - это показатель, характеризующий распределение жировых отложений в теле человека. Чаще всего этот показатель считают исключительно эстетическим критерием, определяющим общий вид фигуры, но на самом деле он сигнализирует также о конкретных опасностях для здоровья и потенциальных заболеваниях.

Норма:

Для женщины: индекс талия/бедра = менее 0,85.

Для мужчины: индекс талия/бедра = менее 0,9.

Расчет показателя:

Индекс талия/бедра = обхват талии (см)/обхват бедер (см)

Оценка состояния кожи и видимых слизистых:

- гиперемия,

- бледность,

- цианоз,

- эластичность и тургор кожи.

Оценка состояния органов чувств:

- органы зрения,

- органы слуха.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы:

- измерения АД,

- определение пульса,

- выявление скрытых отеков (ежедневное взвешивание по утрам и определение водного баланса пациента. Водный баланс - отношение количества принятой пациентом за сутки жидкости к количеству выделенной им мочи).

Измерение артериального давления

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, бумага, температурный лист, салфетка со спиртом.

Подготовка к процедуре.

1. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала.

2. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие на проведение.

3. Выбрать правильный размер манжеты.

4. Попросить пациента лечь (если предыдущие измерения проводились в положении «лёжа») или сесть к столу

Выполнение процедуры

1. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх. Помочь сдвинуть или снять одежду с руки.

2. Наложить манжету на обнажённое плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; закрепить манжету так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты находится над плечевой артерией.

3. Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведённой мастэктомии, на слабой руке после инсульта; на парализованной руке и руке, где стоит игла для в/в вливания.

4. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

При первом измерении артериального давления:

- найти пульс лучевой артерии,

- быстро нагнетать воздух в манжету, пока не исчезнет пульс,

- посмотреть на шкалу и запомнить показания манометра,

- быстро выпустить весь воздух из манжеты.

5. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану фонендоскопа.

6. Другой рукой закрыть вентиль на «груше», повернув его в право, этой же рукой быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит 30 мм рт.ст. - уровень, при котором исчезают тоны Короткова.

7. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1с, повернув вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показанием шкалы манометра: при появлении первых звуков «отметить» на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению.

8. Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению и полному исчезновению тонов Короткова.

9. Сообщить пациенту результат измерения.

10. Повторить процедуру через 2-3 минуты.

Завершение процедуры.

11. Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числители систолическое давление, а в знаменателе диастолическое).

12. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

13. Записать данные исследования в необходимую документацию.

Подсчет пульса на лучевой артерии и определение его свойств

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие.

2. Подготовить оснащение.

3. Придать пациенту удобное положение сидя или лежа, предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу.

Выполнение процедуры.

1. Прижать одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2,3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией и почувствовать пульс.

2. Сравнить периодичность колебаний стенок артерий на правой и левой руках, определяя ритм.

3. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.

4. Взять часы с секундомером и провести подсчет пульсовых волн.

5. Оценить наполнение пульса.

6. Оценить напряжение, сдавливая лучевую артерию до исчезновения пульса.

Завершение процедуры.

7. Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе.

8. Сообщить пациенту результаты исследования.

Оценка состояния дыхательной системы:

- способность пациента к перенесению физической нагрузки,

- характер одышки.

Оценка состояния мочевыделительной системы:

- расстройства мочевыделительной системы (качественные и количественные).

Оценка состояния эндокринной системы:

- распределение подкожно-жировой клетчатки.

Оценка состояния нервной системы:

- продолжительность и характер сна,

- характер головной боли.

Оценка состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

- аппетит пациента, выяснить его пристрастия в еде, модель питания.

- форма и величина живота, его симметричность.

- стул, его характеристика.

Оценка состояния костно-мышечной системы:

- боли в суставах, костях и мышцах, их локализация, область распространения, симметричность, иррадиация, характер и интенсивность.

Выводы:

Сбор информации о пациенте на первом этапе сестринского процесса оказывает огромное влияние на качество последующего сестринского ухода.

На основе собранной информации выявляют и идентифицируют проблемы, составляют план, и реализуют намеченные действия. Успех лечения во многом зависит от качества полученной информации.

Цель сестринского обследования пациента -- это выявление нарушенных потребностей пациента.

Состояние пациента на момент осмотра, условия жизни, привычки, отношение к здоровью позволяют выявить те сильные и слабые стороны, которые необходимо учитывать при планировании сестринского ухода.

При объективном обследовании сестринский персонал определяет общее состояние пациента.

Основная задача объективного обследования органов и систем пациента - выявить те важные проблемы со здоровьем, которые в беседе с пациентом ещё не были упомянуты. Нередко болезненное состояние пациента вызвано нарушением нормального функционирования органа или системы в целом.

Второй этап сестринского процесса - определение сестринских проблем и формирование сестринского диагноза.

Сестринский диагноз - это описание состояния пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.

Сестринская диагностика начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.

При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.

2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание(окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).

3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.

4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.

Проблемы пациента по времени появления делятся на существующие и потенциальные. Существующие имеют место в данный момент. Возникновение потенциальных необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.

А. Существующие (настоящие): неосведомлённость о наличии повышения АД, связанное с избыточной массой тела:

· головная боль;

· раздражительность, тревожные состояния;

· нарушение сна;

· снижение зрения;

· необходимость соблюдения режима быта, труда и питания;

· необходимость постоянного приема лекарственных препаратов.

· беспокойство по поводу внешнего вида;

· боль в сердце;

· одышка при ходьбе;

· избыточное повышение массы тела;

· боли в суставах ног;

· снижение работоспособности;

· психоэмоциональная лабильность;

· апатия;

· отеки на ногах;

· утомляемость;

· риск развития осложнений.

Б. Потенциальные;

- риск развития гипертонического криза;

- риск развития острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения;

- раннее ухудшение зрения;

- риск развития хронической почечной недостаточности;

- риск ожирения;

- риск развития сахарного диабета.

Предрасполагающие факторы:

- Малоподвижный образ жизни.

- Генетические факторы, в частности наследственность.

- Повышенная активность ферментов липогенеза.

- Снижение активности ферментов липолиза.

- Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов:

- Питьё сладких напитков.

- Диета, богатая сахарами.

- Некоторые болезни, в частности, эндокринные заболевания.

- Склонность к стрессам.

- Недосыпание.

- Гиподинамия.

- Переедание.

В рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние. Эти реакции могут быть:

- физиологическими (головная боль);

- психологическими (беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании);

- духовными (проблемы взаимоотношений с родственниками, возникающие в связи с болезнью);

- социальными (бытовые).

Сестринские диагнозы классифицируют по значимости:

- первостепенные (т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи) - головная боль, боль в сердце;

- промежуточные (неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений) - увеличение массы тела;

- второстепенные (не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу).

После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность:

- головная боль в связи повышением артериального давления,

- боль в области сердца.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма пациента в связи с болезнью, может часто меняться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии его здоровья.

Выводы:

На втором этапе выявляют проблемы пациента и формулируют на их основе сестринские диагнозы. Это препятствующие достижению оптимального состояния здоровья проблемы пациента, решение которых находится в пределах компетенции сестринского персонала.

Сестринские диагнозы могут меняться ежедневно и даже в течение дня. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.

На фоне одного заболевания у пациента могут возникать несколько проблем и быть сформулированы несколько сестринских диагнозов.

Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетных диагнозов. Когда его состояние или возраст не позволяют ему быть активным участником сестринского процесса, к расстановке приоритетов следует привлекать родственников или близких людей.

Третий этап - планирование сестринского вмешательства: формулирование целей и планирование ухода.

Его начинают с определения цели и ожидаемых результатов сестринских действий. В сестринской практике цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента.

Есть два вида целей для пациентов: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно за одну-две недели. При существующей системе здравоохранения, когда продолжительность пребывания пациента в стационаре ограничена более короткими сроками, цели дают направление ухода для ведения пациента в острой стадии заболевания:

- проблема: головная боль обусловленная повышением АД.

Цель: при приеме назначенных врачом лекарственных средств, АД снизится через 1 час.

План сестринского вмешательства:- обеспечение эффективного лечения;

- уменьшение интенсивности боли;

- проведение отвлекающей терапии;

- контроль АД и общего состояния;

- проблема: боль в области сердца

Цель: при приеме назначенных врачом лекарственных средств, боль в сердце уменьшится.

План сестринского вмешательства:

- обеспечение эффективного лечения;

- уменьшение интенсивности боли;

- улучшение работы сердца;

- уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему;

- своевременная диагностика и оказание неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

Долгосрочные цели могут быть достигнуты к выписке или позже, по возвращению домой, за более длительный промежуток времени. Эти цели обычно направлены на реабилитацию и предотвращение обострений, приобретение определённых знаний о здоровье. Если сестринский персонал не планирует долгосрочные цели, уход прекращают в день выписки. Определение целей ставит компоненты плана в определённые рамки:

- проблема: избыточная масса тела:

Цель: при соблюдении диеты и контроля за питанием пациента, вес будет снижаться

План сестринского вмешательства:- контроль массы тела пациента и его диуреза;

- контроль за питанием и передачами родственников,

- контроль за соблюдением пациентом двигательного режима,

- контроль за соблюдением диеты,

- проблема: отеки на нижних конечностях.

Цель: при постоянном приеме назначенных врачом лекарственных средств, отеки исчезнут

План сестринского вмешательства:- обеспечение эффективного лечения;

- уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему:

- контроль за соблюдением диеты,

- нормализация суточного диуреза,

- проблема: неосведомлённость о наличии повышения АД ,связанное с избыточной массой тела.

Литература

гипертонический ожирение сосудистый

1. Основы сестринского дела: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В.

2. Ю.П. Никитин, В.М. Чернышов «Руководство для средних мед.работников» 2006 год.

3. Обуховец Т.П., Скляров Т.А., Чернова О.В.- Основы сестринского дела - изд. 13-е доп. перераб. Ростов н/Д Феникс - 2009.

4. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010.

5. Качаровская Е. В. Сестринское дело в терапии. «Кардиология» 2010 год.

6. Широкова Н.В. Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций 2010 год.

7. В. Круглов Артериальная гипертония 2010 год.

Размещено на Allbest.ru