Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему:

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение



Содержание

Вступление

1. Рецидивы гематомы

2. Внутримозговые кровоизлияния

3. Пневмоцсфалия

4. Гнойно-воспалительные осложнения

5. Внечерепные осложнения

6. Анализ летальных исходов

7. Консервативное лечение хронических субдуральных гематом

8. Компьютерно-томографическая динамика в послеоперационном периоде

9. Исходы лечения хронических субдуральных гематом

Заключение

Литература



Вступление

Сравнительная оценка результатов при различных методах хирургического лечения

Широкое распространение малотравматичных дренирующих методов существенно ограничило использование краниотомии в лечении ХСГ.

Однако до настоящего времени существует мнение о необходимости радикального удаления гематом, необходимым условием которого считается использованием широкой краниотомии.

При сравнительном анализе различных методов использованы данные литературы по краниотомии в хирургии ХСГ, опубликованные в 60--70 и начале 80 годов.

Сравнительное исследование пофазной динамики состояния данных групп больных в до и послеоперационном периоде позволяет выявить методах лечения. Количество послеоперационных осложнений уменьшилось с 35 % при краниотомии до 7.1 % при дренирующих методах, но может быть еще более важным фактом является изменение характера осложнений .

При радикальном методе лечения ХСГ преобладают осложнения, носящие угрожающий жизни характер и требующие повторных операций.

Использование дренирующих методик позволяет сократить почти на 20 % сроки пребывания больных в стационаре.

Таким образом, наименее травматичной и оправданной оказалась эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отвестие с одномоментной установкой системы закрытого наружного дренирования и промыванием гематомы. гематома осложнение субдуральный лечение

В отличие от краниотомии этот метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: дренирование осуществляется постепенно (что снижает вероятность развития послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом), создает лучшие условия и возможности для постепенного расправления мозга, уменьшает угрозу инфекции, позволяет одновременно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнения манипуляций под местной анестезией и т.д..

Дальнейшая оптимизации лечения ХСГ, совершенствование хирургических методов лечения требует продолжение изучения пато и саногенных механизмов образования и развития гематом, условий и факторов.



1. Рецидив гематомы

Несмотря на тотальное удаление ХСГ, частота их рецидивов при краниотомии весьма вариабельна от 8 % до 37 % .

Причинами способствующими возникновению повторных кровоизлияний на месте удаленной гематомы, по мнению большинства авторов, является плохое расправление длительно комприми-рованного мозга, что, в свою очередь, при перепадах внутричерепного давления может способствовать, отслойке ТМО, по механизму ex vacuo, разрыву венозных сосудов и возникновению нового кровотечения а также кровоизлияний из остатков капсулы гематомы вследствие недостаточного гемостаза ее сосудов.

Симптоматика повторной компрессии головного мозга обычно развивается в сроки от 1 до 7 суток (преимущественно на 2--3 сутки) после операции. Ухудшение состояния больных, вызванное повторным формированием гематомы, проявляется в нарастании клинической декомпенсации на фоне углубления нарушений сознания, возникновении или усугублении пирамидной симптоматики, а также частым развитием фокальных эпилептических припадков. На вероятность скопления крови в месте удаленной гематомы может указывать и длительное отсутствие положительной динамики в состоянии больного с сохранением выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, о чем свидетельствуют «задержка» больного в определенной фазе клинической декомпенсации, а также учащение эпилептических припадков, по сравнению с дооперационным периодом.

У больных, оперированных в фазе грубой декомпенсации, клиника повторных кровоизлияний (рис. 1) обычно протекает с расстройствами сознания до сопора или комы с быстрым присоединением стволовых дислокационных симптомов в виде пареза взора вверх, двухсторонних патологических знаков, с нарушением витальных функций.

По результам серий наблюдений с 1980 г частота рецидивирования ХСГ при использовании фрезевых отверстий и twist-drill краниостомии с закрытым наружным дренированием в среднем составляет около 12 %, а разброс представляемых данных варьирует в пределах от 0 до 24 % . Наряду с повторными кровоизлияниями, несомненно, важным является вопрос о наличии остаточных объемов ХСГ после их дренирования в послеоперационном периоде. КТ контроль в ближайшие 1--2 недели после операции часто выявляет наличие остаточных гематом. Объем их может варьировать в широких пределах в сравнении с до-операционным КТ данными. Последующий динамический КТ контроль в послеоперационном периоде в пределах 1--3 месяцев выявляет полное исчезновение остаточных гематом у большинства больных.

Рис. 1. КТ больного 55 лет на фоне ухудшения состояния после ЗНД двухсторонней ХСГ. Кровоизлияние в полость гематомы справа.

По данным Т. Markwalder с соавт., наличие субдурального скопления жидкости в виде остаточных гематом наблюдалось у IS % больных, по данным КТ, в течение первых 10 суток после хирургического их лечения.

Наличие больших объемов остаточных гематом в ряде случаев может восприниматься как показание к повторному вмешательству. Учитывая это обстоятельство, по мнению С. Probst, , A. Pota-pov с соавт., решение вопроса о реоперации должно базироватся на динамике клинического состояния больного, а не на КТ данных.

Помимо указанных выше изменений в интрак-раниальном пространстве, авторы сообщают, что несмотря на улучшение клинического состояния, могут сохранятся признаки компрессии базальных цистерн и боковых желудочков, а их нормализация на КТ является медленным процессом в пределах от нескольких недель до нескольких месяцев. Отсутствие параллелизма между клиническим восстановлением и нормализацией КТ данных: наличие остаточных субдуральных гематом и сохранение дооперационных симптомов не должно восприниматься как рецидив.

Наряду с этим следует отметить, что в большинстве случаях интраоперационно проводится промывание полости гематомы физиологическим раствором, таким образом вероятнее более правильно говорить не об остаточных гематомах, а о суб-дуральном скоплении жидкости.

Неразрывно связана с вышеописанными феноменами проблема коллапса головного мозга (длительного нерасправления мозга после удаления ХСГ) относящаяся к одной из наиболее сложных проблем хирургии ХСГ. Наличие коллапса мозга является одной из основных причин повторных кровоизлияний.

Первое упоминание о коллапсе мозга после удаления гематомы принадлежит W. Trotter, описавшему это состояние в 4 наблюдениях после эвакуации «кистозной геморрагии».

Несмотря на большое количество работ, посвященных коллапсу мозга, патофизиология нерасправления головного мозга остается недостаточно изученной. Обобщая существующие представления, можно предположить ряд факторов, участвующих в механизме возникновении мозгового коллапса. На первый план выдвигается длительная компрессия сосудистого русла, в частности, прилегающего непосредственно к области гематомы. Имеющие место циркуляторные нарушения в подлежащей мозговой коре и глубинных структурах могут являться одним из важных факторов развития данного феномена.

Особое внимание также уделялось изменениям внутричерепного давления, наличию атрофических процессов мозга, состоянию капсулы гематомы и возраста больного .

Одной из важных сторон профилактики повторных кровоизлияний являются мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом мозга после длительной его компрессии. Различные авторы использовали эндолюмбальное введение физиологического раствора или воздуха; проведение гипергидратации больного; создание положения Треде-ленбурга с опусканием головного конца операционного стола или кровати больного на 30 градусов в течение 3--5 суток; постельный режим в течение недели. Однако нам представляется, что при коллапсе мозга не следует прибегать к агрессивным и опасным методам лечения.

В предупреждении коллапса мозга исключительно важна ранняя диагностика ХСГ, уменьшающая возможности истощения компенсаторно-приспособительных механизмов, формирования толстой коллагеновой капсулы, развития атрофии мозга и перехода больного в более тяжелую клиническую фазу заболевания.

2. Внутримозговые кровоизлияния

Внутримозговые кровоизлияния относятся к редким видам осложнений и могут наблюдатся в I %-- 5 % случаев.

По мнению большинства авторов, основной причиной их развития является слишком быстрое расправление мозга, развивающееся при одномоментном удалении гематомы.

W. McKissock с соавт., среди 389 случаев ХСГ описали одно наблюдение развития кровоизлияния в стволе мозга, последовавшего вследствие быстрого одномоментного опорожнения жидкого содержимого в объеме до 100.0 мл.

Клиника внутри мозговых кровоизлияний наиболее часто включает в себя сочетание общемозговой симптоматики, в первую очередь проявляющейся углублением или появлением расстройств сознания и локальными очаговыми выпадениями соответственно локализации гематомы.

КТ картина внутримозговых кровоизлияний характеризуется локализованной гиперденсив-ной зоной, часто неправильной формы с наличием перифокальной реакции в виде отека различной степени выраженности. Также характерными моментами являются КТ признаки сдавле-ния и деформация внутримозговой гематомой окружающей мозговой ткани, желудочковой системы, базальных цистерн и субарахноидальных пространств.

Лечебные мероприятия проводятся с учетом динамики клинической картины и объема внутри-мозговой гематомы. Небольшие размеры гематомы, (при объеме не более 30.0 см), стабильное клиническое состояние, как правило, определяют тактику консервативного лечения данной патологии. В противоположных ситуациях показано хирургическое лечение с удалением внутримозговой гематомы. Предпочтительным является использование минимальноинвазивных методов в виде пункционной и стереотаксической аспирации гематомы.

Основными моментами в предупреждении внутримозговых кровоизлияний являются постепенная эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее полости в условиях, не допускающих резких колебаний внутричерепного давления, проведение послеоперационного дренирования полости гематомы при постоянных цифрах отрицательного давления (10--15 см. вод. ст.).

3. Пневмоцефалия

Как любое интракраниальное вмешательство, удаление ХСГ, посредством эвакуации через фрезевые отверстия или twist-drill метода, может приводить к присутствию воздуха в полости черепа. Наиболее значимой, в этих условиях, является ситуации, связанная с развитием напряженной пнев-моцсфалии.

Частота наблюдений пневмоцефалии колеблется от 0 % до 13.5%. Наиболее часто это связано с моментами установки и удаления дренажа, промывания полости гематомы, а также нарушениями в процессе дренирования ХСГ.

Клиническая картина развития напряженной пневмоцефалии проявляется углублением клинической фазы с преимущественным нарастанием общемозговых параметров. Характерными являются.жалобы больных на ощущение чувства «переливания», «булькания» при движениях головой. В ряде случаях выявляются типичные изменения звука при перкуссии черепа.

КТ картина напряженной пневмоцефалии (синдром Монгольфье) связана с наличием воздуха в субдуральном пространстве, наиболее часто локализованного в области лобных долей, с деформацией желудочковой системы и смещением срединных структур.

Лечебные мероприятия в большинстве наблюдений ограничиваются проведением консервативной терапии, а иногда при агрессивном «поведении» напряженной пневмоцефалии возможна проведение аспирация воздуха через дополнительные малые фрезевые отверстия или имеющиеся после краниостомии Некоторые авторы в дополнение к аспирации воздуха рекомендуют с эндо-люмбальное введение физиологического раствора.

В этих условиях особое значение имеет профилактика пневмоцефалии. Правильный выбор положения головы больного на операционном столе, когда проекция накладываемого фрезевого отверстия является верхней точкой конвекси-тальной поверхности черепа, резко снижает вероятность развития пневмоцефалии. Быстрое проведение манипуляций, связанных с введением и удалением дренажей, соблюдение герметичности дренажной системы в течение всего срока ее функционирования также способствует профилактике ее развития.

4. Гнойно-воспалительные осложнения

В хирургии ХСГ гнойно-воспалительные осложнения редки и наблюдаются в пределах от 0 % до 2 % всех наблюдений.

Одной из наиболее частых причин, на прямую связанную с развитием гнойно-воспалительных осложнений, является наличие наружной дренажной системы, а также длительность ее использования. Риск инфицирования пропорционально возрастает при функционировании дренажа свыше свыше 3 суток.

Гнойно-воспалительные осложнения могут быть разнообразны и включать следующие виды осложнений: менингит, менингоэнцефалит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, остеомиелит костного лоскута и др..

Клинические проявления данных осложнений общеизвестны, однако, принимая во внимание возрастные аспекты ХСГ преобладание больных в пожилом и старческом возрасте, часто отягощенный соматический статус, их течение может принимать стертые, малосимптомные формы. Запоздалая диагностика и лечение в этих случаях могут являтся причиной неблагоприятных исходов.

Консервативное лечение гнойно-воспалительных осложнений включает проведение массивной антибактериальной терапии с учетом с учетом чувствительности ее к основному микробному фактору. Введение антибиотиков обычно осушествлятся парентерально, в более тяжелых случаях возможно сочетание с эндолюмбальным и интраартериаль-ным их введением.

Наличие диагностированных абсцессов и суб-дуральных эмпием по данным КТ и МРТ является прямым показанием к их хирургическому лечению.

Активное дренирование с промыванием субдураль-ного пространства посредством дополнительных фрезевых отверстий или краниотомии является непременным условием в лечении субдуральных эмпием. При абсцессах мозга предпочтительным методом лечения является пункционное их опорожнение с последующим промыванием и дренированием их полости.

Тщательное соблюдение правил стерильности, профилактическое использование антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде позволяют избегать подобных осложнений. Особое значение в профилактике гнойно-воспалительных осложнений имеет соблюдение правил хирургической техники, в первую очередь связанной с установкой дренажа-выведение последнего через контрапертуру на отдаление от основной раны и тщательная фиксация дренажа, ограничивающая его перемещение, периодическая обработка антисептиками мест соединений дренажной системы, соблюдение условий ее герметичности и т.д..

5. Внечерепные осложнения

Характер и развитие внутричерепных осложнений часто зависят от преморбидного состояния больного, его возраста, фазы клинического состояния заболевания и ряда других моментов.

Подробный анамнез, тщательный учет соматического состояния больных в предоперационном периоде позволяет корригировать и предотвращать возможные послеоперационные экстракраниальные осложнения.



6. Анализ летальных исходов

Летальные исходы при хирургическом лечении ХСГ колеблются в широких пределах от 0 % до 38 %. Однако в большинстве сообщений последнего времени частота летальных исходов значительно снизилась за счет использования малотравматичных дренирующих методик и не превышает 8,5. По данным института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко летальность при использовании дренирующих методик в лечение ХСГ составляет 0,8 %.

Частота летальных исходов находится в тесной зависимости от клинической фазы предоперационного состояния больного, возраста пациента, наличия сопутствующей соматической патологией и от возможного развития послеоперационных осложнений.

7. Консервативное лечение хронических субдуральных гематом

Наблюдения спонтанного рассасывания ХСГ послужили основой для проведения возможного их консервативного лечения.

J.Suzuki и A.Takaku в 1970 представили серию консервативного лечения 23 больных с ХСГ с использованием внутривенного введения гиперосмолярных растворов (маннитол), при этом положительные результаты отмечены у 22 больных. Длительность лечения составила от 12 до 106 дней, при средней продолжительности 41 день. В 1974 году М. Bender, N. Christoff сообщили о более предпочтительным проведения консервативного терапии у больных, не имеющих неврологического дефицита или имеющих легкие нарушения сознания. Авторы сочетали строгий постельный режим с использованием маннитола и стероидов. Однако оптимизм сторонников консервативного лечения не всегда был оправдан, так F. Gjerris, К. Schmidt, в серии своих 7 наблюдений консервативного лечения ХСГ с использованием маннитола не получили положительных результатов.

К. Fujita et al., предложили с учетом патогенеза ХСГ проведение антифибринолитической терапии (транексаминовая кислота) с целью предотвращения дальнейшего формирования или ре-аккумуляции гематомы после операции. Использование антифибринолитической терапии в 14 наблюдениях из 46 случаев ХСГ позволило авторам избежать хирургического лечения.

По мнению большинства авторов, в настоящее время допускается возможность проведения консервативной терапии ХСГ, однако лишь при отсутствии неврологического дефицита и периодическом КТ контроле. Многие авторы указывают на экономическую нецелесообразность нехирургического лечения (длительное пребывание в стационаре, необходимость повторных КТ исследований и т.д.).

Основными причинами отказа от хирургического лечения могут быть; спонтанное уменьшение объема ХСГ при повторных КТ исследованиях на фоне положительной неврологической симптоматики; отсутствие гематомы или ее остатки при повторном обследовании; малые объемы ХСГ не вызывающие масс-эффекта и не сопровождающиеся неврологической симптоматикой и, наконец, нежелание больных оперироваться.

Перечисленные причины, способствуют проведению консервативной терапии, их можно рассматривать и как показания к ее проведению, разумеется не абсолютизируя их.

В серии наблюдения консервативного лечения в Институте нейрохирургии, динамика КТ выявила полное исчезновение гематом во всех случаях (рис.2,3 ) и была аналогично таковой при минимально инвазивной хирургии с той лишь разницей, что уменьшение и полная резорбция ХСГ происходит более в быстром темпе, обычно в течение первого месяца.



Рис. 2. КТ динамика у б-го с ХСГ: слева -- КТ при поступлении (смещение и деформация желудочковой системы обусловленное ХСГ); справа -- КТ спустя 16 суток (консервативное лечение), полное исчезновение ХСГ и расправление боковых желудочков.

Рис. 3 КТ динамика у б-го 42 лет: а) при поступлении; б) спустя 3,5 месяца (консервативное лечение), резорбция двухсторонней ХСГ, полное расправление боковых желудочков с исчезновением феномена «заячьих ушей».

Консервативная терапия включает использование умеренной дегтдратации, сосудистых, ноотропных, противосудорожных и других препаратов.



8. Компьютерно-томографическая динамика в послеоперационном периоде

Применение методов прямой неинвазивной визуализации ХСГ -- необходимое условие адекватного контроля и коррекции лечения ХСГ. Как показал наш опыт, и при хирургии и при консервативной терапии КТ целесообразно проводить в среднем два-три раза. Естественно, что сроки повторного исследования индивидуальны, но, если не возникает каких либо осложнений или непредвиденных особенностей в течении заболевания, то первое исследование осуществляется спустя 7--14 суток, второе-через два три месяца после операции и третье исследование -- в случае, если ХСГ не исчезла в указанные сроки либо при углубленном изучении катамнеза.

В первые 7--14 суток после операции КТ позволяет судить: о степени уменьшения гематомы, об отсутствии или наличии пневмоцефалии и степени её выраженности, об отсутствии либо наличии послеоперационного эпидурального или внутримоз-гового кровоизлияния. Вместе тем, важно подчеркнуть, сохранение даже значительного по объему содержимого в полости гематомы после ЗНД, сохранение или незначительное уменьшение смещения срединных структур, сдавление гомолатераль-ного бокового желудочка и гомолатеральных гематоме субарахноидальных пространств в первые 7 суток после операции при благоприятной динамике клинического состояния больного- ни в коей мере не являются показанием для повторного хирургического вмешательветва.

При КТ, выполненных спустя 2--4 недели после операции, тенденция к исчезновению и уменьшению ХСГ четко нарастает, параллельно происходит нормализация положения срединных структур, расправление сдавленного гомолатераль-ного бокового желудочка и начальная визуализация конвекситальных субарахноидальных пространств на стороне гематомы. Реакции мозга как в виде его отека, так коллапса также сглаживаются в эти сроки, а также рассасывается воздух, если он проник в полость гематомы во время операции. Если в первые недели клиническая картина с регрессом общемозговой и очаговой симптоматики существенно «обгоняет» обратное развитие КТ изменений, то на 3--4 неделе КТ данные как бы «догоняют» переход больного из фаз клинической декомпенсации в фазы клинической субкомпенсации и компенсации. Подобную динамику дивергенции клинико-КТ показателей в первые 2 недели и их конвергенция в последующие недели -- следует признать закономерной и отнести к нормальному течению послеоперационного периода.

КТ, проведенное в сроки до трех месяцев после оперативного лечения, при благоприятном течении заболевания в подавляющем большинстве случаев выявляет полное исчезновение содержимого ХСГ и ее капсулы с расправлением и нормализацией (с учетом возрастных особенностей) желудочковой системы, базальных цистерн, срединных структур мозга, конвекситальных субарахноидаль-ных пространств (рис. 4,5).

Рис. 4. Динамика КТ при ХСГ: а) при поступлении; Ь) на 14 сутки после ЗНД; с) спустя 5 месяцев после операции -- полная резорбция ХСГ, появление субрахноидальных конвекситальных шелей в проекции ее бывшего расположения.



Рис. 5. КТ динамика (по вертикали) у б-го с двухсторонней ХСГ: а -- при поступлении (по вертикали); b -- спустя 9 суток после ЗНД; с -- спустя 16 суток после операции; d -- спустя 67 суток после ЗНД -- полное исчезновение ХСГ с расправлением боковых желудочков и появлением конвекситальных субрахноидальпых щелей с двух сторон.

Таким образом, на основании наблюдений Института нейрохирургии допустимо полагать, что полная резорбция ХСГ и ее капсулы после ЗНД происходит в среднем в сроки от 3 недель до 3 месяцев. Иногда эти сроки оказываются более короткими, иногда более длительными, завися от многих факторов (таких, как объем гематомы, ее консистенция, выраженность капсулы, особенности внутригематомной архитектоники, возраст больного, преморбидная патология и др.).

Динамика МРТ (рис. 6) после ЗНД гематом по своему темпу и срокам аналогичны описанным при КТ.



Рис. 6. МРТ динамика двухсторонней ХСГ: а -- во фронтальной и аксиальной плоскостях (в режиме Т1 и Т2) при поступлении; b -- MPT, 2 месяца спустя после двухстороннего ЗНД -- полное исчезновение ХСГ с одной стороны и небольшая остаточная ХСГ с другой стороны.

9. Исходы лечения хронических субдуральных гематом

Хронические субдуральные гематомы обычно относятся к радикально излечимой патологии. Об этом свидетельствуют и данные Института нейрохирургии. Оценивая при выписке больных результаты лечения ХСГ как оперативного, так и консервативного по шкале исходов Глазго (l.Jennett, M.Bond, 1975) получило: 1. хорошее восстановление -- в 81.8 % наблюдениях; 2. умеренная инвалидизапия -- в 13.8 %; 3. грубая инвалидизация -- в 2.2 %; 4. вегетативное состояние -- в 1.1 %; 5. летальные исходы -- в 0.8 % наблюдениях.

Темп восстановления клинической компенсации в послеоперационном периоде у большей половины оперированных больных (55.1 %) быстрый (в пределах 1--7 суток), у 37.8 % -- постепенный (в пределах I --2 нед); у 4.5 % больных динамики в послеоперационном периоде не отмечено; у 1.9% больных быстрое восстановление компенсации в послеоперационным периоде сменилось последующей декомпенсацией под влиянием различных осложнений. Изредко возможны также неоднократные фазовые ундуляции.

При консервативном лечении чаще наблюдается постепенное восстановление компенсации (54.2 % больных), либо если пациенты находятся в фазе клинической компенсации, состояние их остается стабильным. Надо сказать, что динамика регресса очаговой симптоматики в послеоперационном периоде могла по своему темпу отставать от общего улучшения состояния пациента.

У преобладающего большинства больных (79.5 %) очаговая симптоматика исчезает в пределах 1 --2 недель. Примерно в одной пятой части наблюдений нарушения движений, речи и других мозговых функций регрессируют в первые 1--3 суток.

Естественно, что при оценке уровня клинической компенсации следует учитывать не только резорбцию ХСГ и регресс обусловленных ею симптомов, но также патологию, связанную с различными преморбидными и возрастными факторами, которая, вполне понятно, может оставаться, несмотря на исчезновение ХСГ.

Вместе с тем заметим, что ХСГ могут препятствовать выходу больного из посттравматического вегетативного статуса. В частности, в одном из наблюдений Института нейрохирургии опорожнение ХСГ явилось одним из решающих факторов выхода ребенка (13 лет) из вегетативного статуса.

При изучении катамнеза на глубину до 1 года и больше у 56 больных, которым проводилось лечение по поводу ХСГ, установлено: хорошее восстановление с возвращением к труду, учебе, либо к привычной домашней активности (у пожилых и стариков) у 89.8 %, грубая инвалидизация, обусловленная преморбидной патологией -- у 10.2 %.

Рецидивов ХСГ у обследованных пациентов мы не обнаружено.



Заключение

Итак, представленные данные убедительно свидетельствуют о существенных изменениях, которые претерпела проблема хронических субдуральных гематом за последние десятилетия.

Распознавание многоликих в своем проявлении ХСГ и их дифференциальный диагноз с клинически сходными заболеваниями (опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, церебральные воспалительные процессы и др.), требовавший раньше большого врачебного опыта, длительного наблюдения и применения инвазив-ных инструментальных методов (пневмоэнцефалог-рафия, вентрикулография, ангиография и др.), ныне является решенной задачей. КТ и МРТ сделали диагностику ХСГ прямой, неинвазивной, визуализированной, доступной и однозначной, и это привело к их более раннему выявлению и в какой-то степени создало иллюзию учащения..

Ранняя диагностика создает лучшие предпосылки и для исходов лечения ХСГ.

Логика новых знаний по патогенезу ХСГ оказалась выше логики здравого смысла. Казавшееся единственно радикальным методом излечения ХСГ- их тотальное удаление вместе с капсулой после кост-но-пластической трепанации, необратимо уступило лидерство различным вариантам минимально инва-зивной нейрохирургии. Это обусловливает не только резкое снижение летальных исходов и осложнений, но и обеспечивает, как правило, выздоровление больных с полным исчезновением гематомы и капсулы (рис. 7), по данным КТ и МРТ контроля.

Таким образом, есть все основания сформулировать концепцию саногенеза ХСГ, которая заключается в постепенной управляемой внутренней декомпрессии, изменении внутригематомной среды, в том числе устранения гиперфибринолиза, как необходимой посылки для прекращения самоподдерживаюшегося цикла микро- и макрогеморрагии из неполноценных новообразованных сосудов капсулы в полость гематомы и развертывания процессов резорбции патологического осумкованного скопления крови и ее дериватов. Для этого, как показал опыт в большинстве случаев вполне достаточно минимально инвазивное вмешательство с последующим закрытым наружным дренированием полости ХСГ. Более того, при определенных клинических и КТ-МРТ условиях удается включить и собственные саногенные механизмы организма, способные изменять состав внутригематомной среды и привести к выздоровлению больных с полным рассасыванием ХСГ без операции.

Наиболее трудно разрешима проблема профилактики ХСГ, ибо она тесно связана с предупреждением черепно-мозговой травмы, церебро-васку-лярных заболеваний, различных токсических воздействий, что выходит далеко за пределы медицины. Пожалуй, только ятрогенные ХСГ могут быть предметом для рассмотрения и реализации мер по их профилактике.

Другой вопрос является не менее сложным, сегодня он может быть только поставлен. Речь идет о том, что по своей сути образование ХСГ казалось бы отражает реализацию генетически заложенных защитных механизмов в ответ на раневой процесс, что включает асептическое воспаление, организацию и рассасывание свертков крови. Однако именно эти спасительные по своему эволюционному назначению реакции приводят (причем только в единственном органе-головном мозге) к формированию жизнеопасной внутричерепной патологии. Возможность управления и коррекция этих процессов могла бы решить проблему, но это вопрос без ответа в настоящее время.

При всех огромных положительных сдвигах во многих аспектах такой распространенной и значимой в нейрохирургии, неврологии, психиатрии проблемы, как ХСГ, необходимо однако, интенсифицировать дальнейшие исследования по патогенезу и усовершенствованию методов лечения и реабилитации больных, и в частности, по тесно сопряженному с ХСГ вопросу коллапса мозга. Наряду с этим чрезвычайно важно распространить уже накопленный опыт адекватного дифференцированного лечения ХСГ в широкую практику работы нейрохирургических стационаров страны.

Рис. 7 КТ дипамикав у б-го 74 лет с ХСГ: а -- (верхний ряд) -- до операции -- многокамерная ХСГ с выраженной капсулой, отсутствие конвекситальных субрахноидальных щелей, грубая дислокация и деформация боковых желудочков; b -- (нижний ряд) спустя год после ЗНД, полная резорбция гематомы и ее капсулы и многокамерных перегородок, четкая визуализация субрахноидальных конвекситальных шелей на стороне гематомы, полное расправление и нормализация боковых желудочков.



Литература

1. Арутюнов А.И. Травматические внутричерепные кровоизлияния // В кн.: Руководство по нейротравматологии. 1978, т. 1, с. 377-404.

2. Бабчин И.С. Закрытые повреждения черепа и головного мозга // Л., 1958, 40

3. Денисенко Л.В. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом // В кн.: Труды объед.конф.-нейрохирургов, Ереван, 1965, с. 200--202.

4. Исаков Ю.В., Токарева Л.Д. Внутричерепные травматические гематомы подострого течения // Ж.Вопросы нейрохирургии, 1969, 6, с. 40--43.

5. Карахан В.Б. Эндоскопическое удаление эпидуральных гематом задней черепной ямки // Ж.Вопросы нейрохирургии 1992, 2--3, с. 34--35

Размещено на Allbest.ru