Острые кишечные инфекции у детей. Диагноз и дифференциальный диагноз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Составители: Дмитриева Т.Г.; Слепцова Н.А.

Рецензент: Барашкова Н.Н.

Якутск 2004

ВВЕДЕНИЕ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют собой актуальную проблему из-за их широкой распространенности и той роли, которую они играют в формировании гастоинтестинальной патологии у детей. Кишечные инфекции занимают ведущее место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности детей раннего возраста.

Несмотря на значительные достижения в изучении клинических проявлений и патогенезе ОКИ, этиология 50-80% диарей остается нераспознанной, что обуславливает трудности дифференциальной диагностики и ошибки в лечении.

В данном методическом указании рассмотрены вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики кишечных инфекций у детей. Большое внимание уделено вопросам дифференциального диагноза. Методическое указание должно способствовать усвоении. Студентами методов диагностики и дифференциального диагноза данной патологии у детей.

1. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители острых кишечных инфекций (ОКИ) - многочисленная группа микроорганизмов. Бактерии, вызывающие ОКИ делятся на безусловно-патогенные (шигеллы, сальмонеллы и эшерихии, иерсинии) и условно-патогенные (стафолококк, клебсиелла, протей, кампилобактерии, цитробактерии, энтеробактерии, синегнойная палочка, эрвинии, провиденции и др.). Так называемые, "вирусные диареи" вызываются, чаще всего, ротавирусами, энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, коронавирусами, астровирусами и др.

Практически все возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, могут длительное время сохраняться на руках, посуде, игрушках и предметах обихода, а также в почве воде, инфицированных фекалиями больного человека. Некоторые из них способны размножаться на продуктах питания даже при низких температурах. Микроорганизмы и вирусы, вызывающие ОКИ, погибают при кипячении и обработке хлорсодержащими дезинфицирующими веществами.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость ОКИ высока и занимает второе место после ОРВИ, регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осенний период.

Наиболее поражаемый возраст детей - от 1 года до 7 лет.

Источник инфекции - больной человек, а также бактерио- и вирусоносители. В эпидемиологическом плане наиболее опасными являются больные легкими, стертыми и бессимптомными формами заболевания. В детских коллективах источниками эпидемических вспышек нередко бывают работники пищеблоков. Некоторые ОКИ относятся к антропозоонозам (например сальмонеллез) и в этом случае источником инфекции может являться и больное животное.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный.

Пути передачи инфекции - котактно-бытовой, пищевой и водный. Заражению ОКИ способствуют антисанитарные условия жизни, несоблюдение личной гигиены, употребление инфицированных продуктов питания, а также изготавливаемых и хранящихся с нарушением правил.

Восприимчивость к ОКИ высокая. Риск заражения зависит от дозы попавшего в организм возбудителя, его токсигенности, а также от состояния барьерной и ферментативной функции желудочно-кишечного тракта и активности иммунной системы организма. Наиболее восприимчивыми к ОКИ являются дети младшего возраста, недоношенные, а также находящиеся на искусственном вскармливании.

Иммунитет после перенесенной ОКИ нестойкий, типоспецифический, в связи, с чем высока возможность повторных заболеваний.

Летальность при ОКИ относительно не высока и наблюдается преимущественно у детей раннего возраста.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии: дизентерия (шигеллез), сальмонелез, эширихиоз, стафилоккоковое поражение кишечника, клебсиеллез, пртейная инфекция, кампилобактериоз, иерсиниоз, энтеробактериоз, холера, ротавирусная инфекция и др.

По ведущему клиническому синдрому: гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит.

В качестве особой клинической формы, при соответствующем анамнезе и клинической картине заболевания, выделяется пищевая токсикоинфекция (ПТИ), имеющая всегда острое начало и протекающая в виде острого гастрита или гастроэнтерита. ПТИ может быть вызвана различными микроорганизмами, развивается при употреблении инфицированной пищи с высокой дозой возбудителя.

По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Критериями тяжести заболевания являются выраженность симптомов интоксикации, диарейного синдрома, эксикоза, а также сочетание признаков эксикоза и токсикоза, особенно опасное для детей раннего возраста.

По течению: острое, затяжное, хроническое, гладкое (неосложненное) и осложненное.

Осложнения: специфические - инфекционно токсический шок (ИТШ),прободение кишечника, перитонит, инвагинация, эрозии и трещины ануса, выпадение прямой кишки (у детей до 1 года), кишечный дисбактериоз; неспецифические - связанные с наслоением вирусно-бактериальных инфекций или обострением хронических заболеваний.

4. ДИАГНОСТИКА

Диагностика ОКИ основывается на эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Особое значение придается связи заболевания с употреблением недоброкачественных, неправильно хранившихся продуктов питания или контакту с больными ОКИ.

В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 этапа: на первом этапе ставится предварительный клинический диагноз, на втором этапе после получения результатов бактериологического, серологического и других исследований, клинический диагноз дополняется уточнением этиологического фактора. Только после этого может быть сформулирован окончательный диагноз.

Предварительный клинический диагноз должен отражать ведущий клинический синдром и его тяжесть.

"Клиническая дизентерия" - единственная нозологическая форма, которая может быть диагностирована до получения результатов лабораторных исследований, по характерной клинической картине (первичный токсикоз, дистальный колит и гемоколит). Этот диагноз ставится также на основании соответствующих эпидемиологических данных - при указании на контакт с больным дизентерией. Однако доказано, что и другие этиологические формы ОКИ - сальмонеллез, энтероинвазивные эшерихиозы, стафилококковая инфекция, кампилобактериоз и прочие, также как и дизентерия, могут проявляться дистальным колитом. В связи с этим при всех ОКИ обязателен второй этап диагностики для установления окончательного диагноза.

4.1 ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Гастрит. В изолированном виде гастрит встречается редко. Заболевание начинается остро, ребенок жалуется на тошноту и боли в эпигастральной области. Одним из ведущих симптомов является рвота. Как правило, повышается температура. Синдром гастрита обычно возникает при пищевой токсикоинфекции.

Энтерит. Больные жалуются на вздутие живота и метеоризм. Болевой синдром выражен умеренно и не имеет четкой локализации. Обязательный симптом энтерита - обильный жидкий учащенный стул. Дети стершего возраста жалуются на боли в животе. У детей раннего возраста боли в животе проявляются беспокойством, грудные дети "сучат" ножками. Характерно вздутие живота, урчание по ходу кишечника. Характеристика энтеритного стула: в начале заболевания стул сохраняет каловый характер, часто видны частицы не переваренной пищи, затем стул становится частым, жидким, обильным, брызжущим. Испражнения нередко имеют зловонный, кислый запах, раздражают кожу. Даже при тщательном уходе у детей грудного возраста кожа вокруг ануса гиперемирована, раздражение может распространяться на ягодицы и бедра. В дальнейшем у детей раннего возраста при энтерите стул становится водянистым, содержит небольшое количество прозрачной или зеленоватой, нитевидной слизи и белые комочки - мыла жирных кислот. Такой стул почти полностью впитывается в пеленку, оставляя небольшое количество слизи, при этом иногда трудно отличить дефекацию от мочеиспускания. Цвет энтеритного стула может быть различным. При сальмонеллезе испражнения имеют зелено-бурую окраску и образно сравниваются с "болотной тиной" или "лягушачьей икрой". Для эшерихиозных энтеритов характерна желтовато-оранжевая окраска стула. При энтеритах не бактериальной природы (вирусные диареи или холера) характерно отсутствие в стуле патологических примесей, таких как слизь, гной, кровь. Такой стул носит название "рисового отвара". Энтеритный стул, содержащий, главным образом воду, присущ ротавирусной инфекции, сальмонеллезам, эшерихиозам, холере, стафилококковой инфекции, смешанным инфекциям у детей раннего возраста. При острой дизентерии также может наблюдаться клиника энтерита, особенно у детей раннего возраста. Однако, в этом случае распространение инфекции идет по восходящей, и вовлечение в патологический процесс тонкого кишечника вторично.

Колит. Основной жалобой при колитическом синдроме являются сильные схваткообразные боли, локализующиеся в низу живота. При колите стул быстро теряет каловый характер, становится скудным, в разгар заболевания испражнения содержат только одну зеленовато-бурую мутную слизь с примесью гноя, а иногда и крови. Такой стул образно называют "ректальным плевком". Ребенок часто просится на горшок, но дефекация бывает не при каждой попытке высаживания. Подобные болезненные, императивные, непродуктивные, ложные позывы называются тенезмами и характерны для дизентерии. У детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, "сучение" ножками, тужение с покраснением лица без выделения кала. При тяжелом колите наблюдается податливость или даже зияние ануса. Живот, как правило, втянут. Такой живот называют "ладьевидным", так как над животом выступают мечевидный отросток и лобковая кость. При пальпации определяется урчание в правой подвздошной области и по ходу толстого кишечника. В левой подвздошной области пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка в виде плотного мускульного тяжа. Колитный синдром характерен для так называемых "инвазивных" ОКИ, в первую очередь для дизентерии, сальмонеллеза, энтнроинвазивных эшерихиозов, стафилококковой инфекции и т.д.

В современных условиях не часто встречается изолированный классический колитный синдром у детей. Чаще заболевание протекает в виде энтероколита или гастроэнтероколита, при этом стул длительно сохраняет каловый характер, кашицеобразный, с примесью слизи.

Энтероколит. Эта клиническая форма ОКИ часто встречается при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозах и, других этиологический формах заболеваний и включает в себя сумму симптомов, описанных выше при энтерите и колите.

Гастроэнтерит. Один из наиболее часто встречающихся синдромов ОКИ различной этиологии у детей раннего возраста характеризуется комплексом симптомов гастрита и энтерита.

Гастроэнтероколит. Встречается у детей всех возрастов и проявляется совокупностью симптомов, свойственных гастриту, энтериту и колиту.

4.2 СИНДРОМЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОКИ

Тяжесть заболевания определяется синдромами диареи и интоксикации, выраженность которых зависит от массивности заражения, токсичности микроорганизма. Состояния барьерной функции желудочно-кишечного тракта и иммунной системы ребенка. Существенное значение имеет возраст больного - в раннем возрасте поражение желудочно-кишечного тракта более обширно, так как из-за функциональной незрелости организм ребенка не способен локализовать патологический процесс. Именно поэтому у детей первого года жизни так велик риск тяжелых, генерализованных, токсико-септических форм эшерихиозов, сальмонеллеза, стафилококковой и других инфекций. У детей раннего возраста быстро развиваются нарушения всех видов обмена веществ, особенно водно-солевого, проявляющегося клинически синдромом эксикоза и токсикоза. У детей старше 3-4 лет гораздо реже развивается состояние тяжелого эксикоза. Также для них не характерны крайне тяжелые септические формы. При некоторых ОКИ, например при дизентерии, клиника токсикоза может превалировать над эксикозом. В этих случаях уже в начальном периоде заболевания наблюдается выраженная интоксикация с симптомами раздражения центральной нервной системы вплоть до развития судорог.

Синдром интоксикации. Существенный признак интоксикации - повышение температуры. Лихорадка может достигать субфибрильных и фибрильных цифр. Гипертермия является признаком выраженного токсикоза. Однако при крайне тяжелых формах ОКИ с эксикозом 111 степени температура тела может быть нормальной или даже пониженной.

Практически всегда страдает самочувствие больного ребенка. Дети становятся раздражительными, беспокойными или вялыми, нарушается сон, отмечается снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды. Превалируют жалобы диспепсического характера. Важным признаком интоксикации является рвота.

При пищевой токсикоинфекции нарушение общего состояния наиболее выражено уже в первые часы заболевания, что обусловлено массовым попаданием бактериального токсина в организм ребенка. Степень выраженности синдрома интоксикации всегда зависит от вида возбудителя, его дозы и состояния макроорганизма. Заболевание начинается остро, уже через несколько часов после приема недоброкачественной пищи.

При ОКИ, протекающих, по типу энтерита или энтероколита интоксикация прогрессивно усиливается в течение некоторого времени, при чем отмечается параллелизм между степенью эксикоза и токсикоза. Здесь ведущим патогенетическим механизмом является обезвоживание организма и нарушение водно-солевого баланса, что приводит к развитию метаболического ацидоза и усилению интоксикации.

При типичной дизентерии, когда ведущим клиническим синдромом является дистальный колит, синдром интоксикации иногда опережает развитие дисфункции кишечника на несколько часов или даже сутки. До появления диарейного синдрома диагностика вызывает затруднение, поэтому особого внимания требуют жалобы на боли в животе. Таких больных необходимо госпитализировать для постоянного наблюдения, клинико-лабораторного обследования и активной терапии.

При легких формах ОКИ синдром интоксикации может быть кратковременным и слабо выраженным, стул бывает лишь разжиженным, нечастым, сохраняет каловый характер. Дисфункция кишечника непродолжительна и составляет 2-3 дня. Такие случаи ОКИ, как правило, остаются не диагностированными и представляют собой значительную эпидемиологическую опасность.

Степени токсикоза

Синдром эксикоза. Эксикоз - важнейший синдром, определяющий тяжесть и прогноз заболевания, особенно у детей раннего возраста. Обезвоживание наиболее важное следствие энтерита или гастроэнтерита при ротовирусной инфекции, сальмонеллезе, эшерихиозе, холере и других ОКИ, протекающих по типу "водянистых" диарей. Следует помнить о том, что чем младше ребенок, тем чувствительнее его организм к любому водному дефициту, так как все его ткани содержат большое количество лабильной внеклеточной жидкости.

При частом жидком стуле и многократной рвоте ребенок теряет большое количество воды, а вместе с ней и минеральные соли. За несколько часов могут возникнуть выраженные нарушения водно-солевого обмена. Наиболее часто развивается изотоническая дегидратация с пропорциональной потерей воды и солей. При этом типе эксикоза ребенок становится вялым, сонливым, снижается тургор тканей и эластичность кожи. Кожа и слизистые становятся сухими, отмечается жажда, сокращается диурез. Практически любая ОКИ начинается по типу изотонического эксикоза.

По мере прогрессирования диареи и при отсутствии адекватного восполнения потерь воды и солей, изотонический тип дегидратации сменяется гипотоническим или соледефицитным, при котором потеря солей преобладает над потерей воды. Состояние ребенка ухудшается, вплоть до комы. В клинической картине появляются характерные для соледефицитного эксикоза признаки. Ребенок становится еще более вялым, крик слабый, кожа бледная, часто с мраморным рисунком, кожная складка расправляется плохо, слизистая рта покрыта вязкой тягучей слизью, язык сухой, густо обложен, конечности холодные, мышечная гипотония, тоны сердца приглушены или глухие, артериальное давление падает, дыхание урежается. При этом типе дегидратации дети охотно пьют солевые растворы и отказываются от воды. Опасность соледефицитного обезвоживания состоит в развитии синдрома гипокалеимии, которая проявляется повторной рвотой, поверхностным дыханием, глухостью сердечных тонов, парезом кишечника (отсутствие отхождения газов и стула, вздутие живота), может наступить полная динамическая непроходимость. Сухожильные рефлексы значительно снижены. Появление таких симптомов свидетельствует о крайней тяжести состояния больного и возможности летального исхода.

Крайне тяжелым, трудно поддающимся коррекции, является состояние вододефицитного обезвоживания. При этом ребенок сильно возбужден, неадекватно реагирует на осмотр врача. Основная жалоба - это сильнейшая жажда, грудные дети буквально хватают соску. Лихорадочная реакция по типу гипертермии. Кожа теплая, эластичная, тургор долгое время остается удовлетворительным. При этом слизистые оболочки сухие, запекшиеся. Губы ребенка яркие, сухие, с поперечной исчерченностью. Падение артериального давления отмечается уже в терминальной стадии. Характерным признаком вододефицитного эксикоза является низкая относительная плотность мочи в начале заболевания и дальнейший его рост.

Средние величины потерь важнейших электролитов и воды при различных типах эксикозов (по А. Brusilov, S. Cooke) показаны в таблице 1.

Таблица 2. Клинические признаки различных видов дегидратации (по Ю.Е. Вельтищеву).

Для выбора оптимальной тактики лечения не менее важным является определение степени тяжести эксикоза.

Эксикоз 1 степени - потеря массы до 5 %. Возникает при однократной рвоте и жидком стуле до 5 раз за сутки. Состояние ребенка нарушено не значительно, самочувствие не страдает. Появляется жажда

Эксикоз 2 степени - потеря массы тела от 5 до 9%. Развивается при частом, до 10 раз, стуле, повторной рвоте. Самочувствие и состояние ребенка значительно нарушены. Он выглядит осунувшимся, тургор мягких тканей снижен, кожная складка расправляется медленно. У грудных детей западает большой родничок. Кожа бледная, сероватого оттенка, с мраморным рисунком. Слизистые оболочки сухие, ярко-розового цвета. Губы сухие, яркие, с поперечной исчерченностью. Тоны сердца приглушены, тахикардия, умеренное тахипноэ. Голос ребенка становится слабым, снижается реакция на болевые раздражители. Температура тела часто повышена, а конечности холодные. Резко выражена жажда, при этом ребенок с большим желанием пьет солевые растворы и соки, предпочитая их простой или подслащеной воде. Характерно уменьшение диуреза.

Эксикоз 3 степени - потеря массы тела 10% и более. Это самая тяжелая, нередко необратимая степень обезвоживания. Развивается при профузном поносе и многократной рвоте. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного. Ребенок теряет массу, худеет, лицо становится резко осунувшимся, с заостренными чертами, впалыми мягкими глазными яблоками. Большой родничок резко втянут. Ребенок сильно заторможен, голос афоничный, он не кричит, плачет без слез. Мочеиспускание почти полностью прекращается. Кожа приобретает серовато-синюшный оттенок, кожная складка расправляется длительно. В результате тяжелого эксикоза у некоторых больных может развиться судорожный синдром. Часто отмечаются выраженные нарушения периферической микроциркуляции, появляется симптом "белого пятна". Слизистые оболочки очень сухие, ярко гиперемированы. Для эксикоза 3 степени характерна смена гипертермии на гипотермию. Тоны сердца глухие, тахикардия. Дыхание поверхностное, а позднее - глубокое, токсическое. Постепенно больной впадает в коматозное состояние и без оказания адекватной помощи летальный исход неизбежен. Именно поэтому при выявлении самых первых признаков эксикоза при ОКИ все усилия должны быть направлены на предотвращение прогрессирования обезвоживания и полное восстановление водно-солевого обмена.

Таблица 3. Расчет общего количества жидкости для регидратации в миллилитрах на 1 кг веса (по Dennis).

4.3 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКИ

Гемограмма. В общем анализе крови при ОКИ, как и при любом другом инфекционном заболевании, будут присутствовать признаки воспаления. Признаком бакткриальной инфекции является ле6йкоцитоз со сдвигом влево и умеренно повышенное СОЭ. При ОКИ вирусной этиологии характерным будет наличие нормального или сниженного числа лейкоцитов и повышение числа лимфоцитов. Однако надо помнить, что в первые сутки при бактериальных инфекционных заболеваниях также может быть лейкопения. Это, так называемая, лейкопения потребления.

Общий анализ мочи. В анализе мочи важное значение имеет относительная плотность. Наличие или отсутствие в моче лейкоцитов и клеток эпителия позволит дифференцировать токсическое поражение почек от инфекции мочевых путей, которые часто осложняют течение ОКИ.

Копрограмма. Наиболее информативным при диагностике ОКИ является микроскопическое исследование кала. Оно позволяет оценить выраженность ферментативных нарушений полостного пищеварения и выявить минимальные воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружение слизи, лейкоцитов, эритроцитов характерны для колитного синдрома.

Бактериологическое исследование. Для выявления возбудителя выполняются посевы кала. Результаты посева во многом зависят от соблюдения правил забора испражнений для исследования (выбирать для посева надо комочки слизи и гноя, но не кровь или неизмененный кал). Важно провести забор материала до применения антибактериальной терапии. При выраженной клинической картине острого гастроэнтерита по типу пищевой токсикоинфекции наряду с калом необходимо брать на посев рвотные массы, промывные воды желудка, а также пищевые продукты которые могли послужить источником заражения. При тяжелых формах ОКИ в условиях стационара для диагностики септических форм стафилококковой инфекции, сальмонеллеза и др., а также брюшного тифа, проводят посев крови.

Диапазон бактериологического обследования при ОКИ определяется возрастом больного, клинической картиной заболевания и эпидемиологическими данными.

Детям первого года жизни рекомендуется проводить обследование на патогенный стафиликокк, энтеропатогенные эшерихии, дизентерийные и сальмонеллезные группы возбудителей, а также на условно патогенную флору: протей, клебсиеллу, кампилобактерии, энтеробактерии, цитробактерии, иерсинии, синегнойную палочку, клостридии и др.

Детям от 1 года до 3 лет - посевы кала на дизентерийную и сальмонеллезную группы, энтеропатогенные эшерихии, иерсинии.

Детям старше 3 лет, школьникам и взрослым - посевы на дизентерийную и сальмонеллезную группы, иерсинии.

Предварительный ответ бкатериологического исследования получают через 48 часов, окончательный - через 3 суток.

Серологическое исследование. Исследуется сыворотка крови на содержание специфических антител к микроорганизмам кишечной группы. Серологическое исследование имеет ретроспективное диагностическое значение, так как кровь на анализ берут 2 раза с интервалом 7-10 дней. Диагноз ОКИ может быть выставлен росте титра антител в 4 и более раз. При однократном серологическом исследовании, проводимом на второй неделе от начала болезни, минимальный диагностический титр антител при дизентерии и иерсиниозе составляет 1:200, при сальмонеллезе - 1:400. Результат получают через сутки после взятия крови. Следует помнить, что этими методиками определяется ответ организма на инфекционный агент и поэтому положительный ответ серологического исследования не является доказательством заразности больного.

В современных условиях широко применяются методы твердофазного анализа (ИФА, РИА, РИФ и т.д.), которые позволяют более точно определять не только антитела, но и антигены.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОКИ необходимо дифференцировать между собой, включая и такие редкие нозологические формы, как брюшной тиф, паратифы, холеру, ботулизм и др. У детей раннего возраста дифференциальная диагностика проводится с простым перекормом, пилороспазмом, пилоростенозом, первичной лактазной недостаточностью, целиакией, приобретенными формами ферментативной недостаточности, муковисцидозом, аллергическим энтеритом, инвагинацией, синдромом потери соли при врожденном адреногенитальном синдроме и др. Тяжелые формы ОКИ с выраженным гастроэнтеритом в начальном периоде болезни приходится дифференцировать с острыми нейроинфекциями, гриппом, ацетонемической рвотой. При выраженном болевом синдроме - с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, чаще всего с острым аппендицитом, абдоминальной формой гемморагического васкулита - болезнью Шенлейн-Геноха, а также с гепатитом, лямблиозом, глистной инвазией, воспалением девиртикула Меккеля, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом и др.

5.1 ОКИ ВЫЗЫВАЕМЫЕ БЕЗУСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

БИБЛИОГРАФИЯ

1.Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. С-Пб., "Гиппократ". 2003.

2.Нисевич Н.Н. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей.М. "Медицина". 1990.

3.Саморина В.Н., Сорокина О.А. Детские инфекционные болезни. С-Пб. "Гиппократ". 1996.

4.Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. С-Пб. "Гиппократ". 1993.

5.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М. "Геотар медицина". 1999.

Размещено на Allbest.ru