Физическая реабилитация лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Физическая реабилитация лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения



Введение

реабилитация мозговой кровообращение инсульт

Проблема сосудистой патологии головного мозга является одной из ведущих в неврологии и имеет большое социальное значение. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от цереброваскулярных заболеваний стоит на третьем месте после таковой от заболеваний сердца и злокачественных новообразований. Во многих странах мира (Англия, США, Индия, Канада, Япония и др.) удельный вес поражений нервной системы при сосудистой патологии возрастает и достигает 1,27-4,34 на 1000 населения ежегодно. В России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. Анализ данных регистра инсульта показал, что заболеваемость среди лиц старше 25 лет составляет 3,48 на 1000 жителей в год. Наибольший процент заболеваемости и смертности приходится на возраст 50-70 лет. Однако обращает на себя внимание факт повсеместного «омоложения» инсульта. Все чаще встречаются расстройства мозгового кровообращения в возрасте 40-45 и даже 25-40 лет. Следует подчеркнуть, что только 15% из перенесших инсульт возвращаются к своей прежней трудовой деятельности.

В настоящее время проблема сосудистой патологии головного и спинного мозга признана мультидисциплинарной - в разработке ее принимают участие как клиницисты, так и представители теоретических дисциплин (биохимики, патофизиологи, иммунологи и др.). Достижения молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии позволили расшифровать сложный каскад молекулярных и биохимических реакций, возникающих при церебральной ишемии и гипоксии, что обеспечивает адекватное лечение и значительное снижение смертности в остром периоде инсульта.



1. Острые нарушения мозгового кровообращения

Сосудистые поражения мозга в экономически развитых странах к концу нашего столетия выдвинулись в число ведущих причин смертности населения, составляя в ее структуре около 14%. Мозговой инсульт определяет более 30% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Это, в первую очередь, связано с постарением населения, т.к. сосудистые заболевания являются преимущественно заболеваниями пожилого и старческого возраста.

Факторами, способствующими развитию сосудистых заболеваний сердца и мозга являются условия современной жизни, прежде всего экологическое неблагополучие, урбанизация и автоматизация, нервное перенапряжение в трудовых процессах, недостаточная двигательная активность, рост сахарного диабета, особенности современного питания, повышение потребления алкоголя.

Темп роста смертности от сосудистых заболеваний в последнее десятилетие был наиболее высоким для средней возрастной группы. Так, по данным среди больных с инфарктом мозга 23,6% составляли лица в возрасте 41-50 лет и 12,8% были моложе 40 лет. В целом, мозговой инсульт у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, т.е. поражает людей еще полных сил и возможностей. Причем, смертность от него превышает, по многим данным, 40%. Большинство же оставшихся в живых становится инвалидами и требует длительного реабилитационного лечения, а нередко и постороннего ухода.

Таким образом, борьба с цереброваскулярными заболеваниями, их профилактика, лечение и трудовая реабилитация, представляются не столько медицинской задачей, сколько медико-социальной, имеющей значение для государства и его экономики.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

Основными этиологическими факторами ПНМК являются атеросклероз и артериальная гипертензия или их сочетание.

Патогенез ПНМК чаще всего связан с сосудистой мозговой недостаточностью. Нельзя исключить и локального спазма мозговых сосудов, особенно, при гипертонической болезни. В последние годы придаётся значение микроэмболиям (из распадающихся атероматозных бляшек сосудов) в остром и подостром периодах инфаркта миокарда, при пороках сердца, как возможному механизму ПНМК.

При стенозирующих процессах, атеросклерозе сонных и позвоночных артерий, их патологической извитости и образовании перегибов также часто наблюдаются ПНМК. К подобным явлениям могут приводить остеохондроз шейного отдела позвоночника с остеофитами, ирритирующими в вертебральные артерии. Иногда добавочные шейные ребра сдавливают или раздражают сонные артерии.

Установлено, что у больных, перенесших ПНМК, инсульт возникает в 3-4 раза чаще, чем у лиц того же возраста, но без преходящих нарушений в анамнезе.

Клиническая симптоматика зависит от того, в какой области мозга наступает ПНМК. При локализации в каротидном бассейне чаще всего возникают различные парестезии в половине лица, вокруг губ или половине туловища на противоположной стороне, иногда быстро проходящий парез или даже паралич одной или обеих конечностей. Нарушение кровообращения коркового типа доминантного полушария может носить характер кратковременных речевых нарушений, реже отмечаются приступы джексоновской эпилепсии моторного или сенсорного типа.

ПНМК в сосудах вертебро-базилярного бассейна проявляются головокружением, диплопией, фотопсиями, кратковременными нарушениями глотания, дизартрией, слабостью конечностей. Иногда развиваются кратковременные потери памяти, дезориентировка.

Несколько иной характер имеют ПНМК при гипертонической болезни. Чаще они развиваются на фоне гипертонического криза, и на первый план выступают общемозговые симптомы - головная боль, боль в глазных яблоках, особенно, при их движении, тошнота, рвота, иногда сонливость и оглушение. Резко выражены вегетативные симптомы - потливость, покраснение лица, иногда полиурия, психомоторное возбуждение. На этом фоне могут наступать быстро проходящие очаговые симптомы. Все эти явления ликвидируются в течение 24 часов.

Лечение. Больным с ПНМК со склонностью к пониженному АД показано назначение общих тонизирующих препаратов (настойки китайского лимонника и женьшеня) в сочетании с кардиотоническими средствами. При повышенном АД показаны гипотензивные средства, спазмолитики, улучшающие мозговой кровоток. Следует прежде всего использоватьклофелин, дибазол, показанные при любых острых повышениях давления. При кризах с преимущественным выбросом адреналина и гиперкинетическим типом гемодинамики оптимальны b-адреноблокаторы. Рекомендуется также введение фуросемида внутримышечно или внутрь. Для улучшения реологических свойств крови и снижения тонуса мозговых сосудов вводят эуфиллин, кавинтон, трентал, циннаризин, винкамин. Показаны также блокаторы кальциевых каналов.

Кровоизлияние в мозг - геморрагический инсульт (ГИ)

Кровоизлияние в мозг чаще всего этиологически обусловлено гипертонической болезнью или другими артериальными гипертензиями (заболевания почек, феохромоцитома, аденома гипофиза, инфекционно-аллергические васкулиты, узелковый периартериит, красная волчанка). ГИ может возникать при врожденных ангиомах, аневризмах сосудов. Однако, наиболее часто ГИ возникают при гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом. При этом происходит пропитывание сосудистой стенки плазмой крови с нарушением ее трофики и постепенной деструкцией, образованием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом крови в вещество мозга. Кровоизлияния могут при этом происходить по типу гематомы - при разрыве сосуда, или же по типу геморрагического пропитывания, в основе которого лежит механизм диапедеза.

При кровоизлияниях в мозг, обусловленных разрывом сосуда, в 80-85% случаев наблюдается прорыв крови в субарахноидальное пространство или в желудочки. Нередко образуется гематома с обширным отеком и набуханием мозга, вклинением ствола мозга в тенториальное отверстие, следствием чего является деформация ствола с развитием вторичных мелких кровоизлияний. Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания возникают преимущественно в зрительных буграх, в белом веществе полушарий.

ГИ возникают, как правило, днем, в период активной деятельности и проявляются характерным сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное громкое дыхание, тахикардия с одновременным развитием гемипареза или гемиплегии - обычные начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания колеблется от легкого оглушения, сопора до глубокой атонической комы. Утрачиваются все рефлексы, изменяется ритм дыхания (тип Чейн-Стокса переходит в Куссмаулевское), кожные покровы гиперемированы, нередко обильное потоотделение, пульс напряжен, артериальное давление повышено до 180-200 мм рт. ст. и выше. Часто отмечаются парез взора, анизокория, расходящееся косоглазие, гемиплегия, иногда менингеальные симптомы, т.н. защитные рефлексы, сенсорно-моторная афазия (при поражении доминантного полушария). Значительное место в клинической картине острого периода ГИ занимают различные нарушения мышечного тонуса приступообразного характера. Горметония чаще наблюдается при прорыве крови в желудочки мозга и дисфункции тонических структур мозгового ствола в результате сдавления или дислокации ствола. Заболевание сопровождается, как правило, гипертермией.

Лечение больного с кровоизлиянием в мозг направлено на нормализацию витальных функций, остановку кровотечения, борьбу с отеком мозга, гипертермией. Решается вопрос о возможном удалении гематомы, в особенности, при т.н. латеральных гематомах, расположенных кнаружи от внутренней капсулы.

При отеке легких в первую очередь проводят интенсивную терапию, направленную на его купирование. Для снижения АД используют дибазол, клофелин, аминазин, димедрол, ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад). Последние следует вводить осторожно, с постоянным наблюдением за АД каждые 10-20 мин. При гипертермии 39°C и выше применяют анальгин внутримышечно, пузыри со льдом на сонные артерии и подмышечные области.

Показаны средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую проницаемость (викасол, препараты кальция, аскорбиновая кислота, дицинон). Рекомендуются препараты, улучшающие реологические cвойства крови (кавинтон, трентал, циннаризин, эуфиллин, девинкан, винкатон). С целью снижения внутричерепного давления проводят спинномозговые пункции (выводить следует не более 10-12 мл жидкости под мандреном).

В качестве антифибринолитического средства рекомендуется аминокапроновая кислота (АКК), которая блокирует активаторы плазминогена, частично тормозит действие плазмина, оказывая специфический кровоостанавливающий эффект. Вводят АКК в виде 5% раствора внутривенно капельно по 100 мл в течение первых 2 суток с интервалом 4-6 часов под контролем содержания фибриногена и фибринолитической активности крови. Через 4-6 дней переходят на двукратное введение, а с 10-12 дня - на пероральный прием по 1 г через 4-6 часов в течение еще 8-10 дней.

Хирургическое лечение сводится к удалению излившейся крови и созданию декомпрессии. Общепризнано, что операция показана при латеральных гематомах. По данным нейрохирургов, летальность в случаях оперативного лечения снижается снижается с 80% до 40-50%.

Инфаркт мозга - ишемический инсульт (ИИ)

Среди заболеваний, приводящих к развитию ИИ, первое место принадлежит атеросклерозу, нередко в сочетании с сахарным диабетом. Несколько реже основной причиной является гипертоническая болезнь, также на фоне атеросклероза мозговых сосудов. Среди других заболеваний, которые могут осложняться ИИ, следует назвать клапанные пороки сердца с эмболиями, васкулиты при коллагенозах, болезни крови (эритремии, лейкозы).

Фактором, непосредственно вызывающим снижение мозгового кровотока и способствующим развитию ИИ, является стеноз и окклюзия экстракраниальных сосудов мозга. В некоторых случаях играет роль наличие сосудистых аномалий, реже, особенно при инсультах в вертебро-базилярном бассейне, - шейный остеохондроз с дископатией. Определенное значение придается атерогенным эмболиям из распадающихся бляшек и пристеночных тромбов магистральных сосудов головы при атеросклерозе.

Роль разрешающего фактора в развитии ИИ нередко принадлежит психическому и физическому перенапряжению (стрессовые состояния, тепловое воздействие, переутомление).

Основным патогенетическим условием ИИ в любом случае является недостаточный приток крови к определенному участку мозга с последующим развитием очага гипоксии и далее - некрозообразованием.

Развитию ИИ часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки). Наиболее характерно возникновение его во сне или сразу после сна. Нередко ИИ развивается во время инфаркта миокарда.



2. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

15% выживших могут вернуться к своей работе. Следует также отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. В связи с этим актуальными вопросами являются совершенствование организации восстановительного лечения и применение современных методов и подходов, которые позволяют повысить его эффективность.

Система ранней реабилитации острого инсульта

При инсульте нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 39-49й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих развитию таких нарушений, т.е. реабилитационное лечение следует начинать до образования устойчивого патологического состояния, до развития выраженной мышечной спастичности, до формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур.

Задачи ранней реабилитации:

1 контроль за процессами восстановления;

2 обеспечение слаженной работы всех систем и органов;

3 дестабилизация патологических систем;

4 восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;

5 интенсификация процессов восстановления и (или) компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента;

6 компенсаторное формирование новых функциональных связей;

7 торможение нефизиологических движений и патологических позных установок;

8 коррекция речевых расстройств и нарушений глотания;

9 психологическая коррекция и социальная адаптация;

10 профилактика осложнений.

Учитывая этапность в оказании помощи больным с инсультом и необходимость как можно более раннего начала восстановительного лечения, элементы ранней реабилитации должны быть использованы уже в блоке интенсивной терапии (или в отделении нейрореанимации). Для правильного выбора тактики восстановительной терапии и ранней реабилитации нарушенных функций у больного с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо оценить «индикаторы» неблагоприятного прогноза течения заболевания. К ним относятся:

1 тяжелые нарушения функций при поступлении (тотальная афазия, выраженные общемозговые изменения, сопор или кома, нарушение функций тазовых органов и пр.);

2 перенесенные инсульты в анамнезе;

3 двигательные нарушения до инсульта;

4 преклонный возраст больного;

5 зрительно-пространственные нарушения.

Факторы, которые могут задерживать восстановление:

1 неадекватная оценка больным наличия двигательного или речевого дефицита;

2 нарушения чувствительности, особенно проприоцептивной;

3 проблемы восприятия;

4 болевые реакции;

5 депрессивный фон настроения;

6 отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;

7 низкая толерантность к физическим нагрузкам.

В блоке интенсивной терапии применяются следующие виды реабилитации:

1 лечение положением;

2 дыхательная гимнастика (пассивные приемы);

3 коррекция расстройств глотания;

4 кинезитерапия: комплексная система рефлекторных упражнений, включающая элементы авторских разработок: Баланс9I, PNP, Фельденкрайса, Войта;

5 ранняя вертикализация.

Лечение положением (корригирующие позы)

Состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя. Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Все это предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем - развитие контрактур. Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта.

Лечение положением включает:

1 укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку;

2 положение на парализованной стороне;

3 ограничение времени пребывания на спине.

Отрицательными факторами положения больного на спине являются:

1 недостаточная респираторная функция легких;

2 плохой дренаж бронхов;

3 снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы;

4 высокий риск аспирации слюны;

5 усиления патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов (ведет к увеличению тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги);

6 боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе.

При необходимости поворота больного на спину целесообразно помнить о некоторых правилах:

1 голова пациента должна находиться по средней линии;

2 паретичная рука должна быть поддержана подушкой (2-3 см высоты);

3 парализованной ноге придается физиологическая укладка с согнутым коленным суставом, для чего под соответствующие суставы подкладывают подушки.

При положении больного на здоровом боку необходимо следить за тем, чтобы:

1 укладка парализованных конечностей была на одном уровне в горизонтальной плоскости, что обеспечивает равномерную гравитационную нагрузку на конечности;

2 пораженное плечо было вынесено вперед (45-90°), рука поддержана по всей длине;

3 кисть «больной» руки находилась в функциональном положении и не свисала с подушки (отведение в плечевом суставе до 45° и сгибание до 25-30°; в локтевом суставе сгибание до 90 градусов, в среднем положении между пронацией и супинацией; лучезапястный сустав в разгибании до 20°, проксимальные межфаланговые суставы - сгибание 70-80°, дистальные межфаланговые суставы - 25-35о);

4 пораженная стопа ни во что не упиралась.

При положении больного на парализованной стороне необходимо соблюдать следующие правила:

1 «больное» плечо вынесено вперед в положении сгибания в плечевом суставе под углом 45-90°, сгибания в локтевом суставе с кистью, установленной в типичной позиции, а вся конечность опирается на поверхность постели, что способствует дополнительной стимуляции разгибателей, так как переводит их в фиксирующее положение;

2 «больная» нога согнута в тазобедренном суставе на 30-45° и чуть согнута в коленном; вертикальная ось головы является продолжением вертикальной оси туловища.

Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигeнации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Выделяют пассивные и активные приемы.

Пассивные приемы:

1 контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке):

2 вибрация с помощью рук на выдохе;

3 встряхивание;

4 терапевтические положения тела (дренажные положения; положения, облегчающие дыхание; положения, облегчающие аэрацию; положения, способствующие мобилизации грудной клетки);

5 межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника).

Коррекция расстройства глотания

Оценка и коррекция расстройств глотания приобретает особое значение у больных с острым расстройством мозгового кровообращения. Поперхивание при глотании жидкой или твердой пищи, которое возникает, как правило, у большого процента больных, может привести к тяжелым последствиям: аспирационной пневмонии, повышению артериального давления, асфиксии, потере сознания и даже к летальному исходу.

В целях предупреждения развития подобных реакций показаны:

1 возвышенное положение больного в момент приема пищи,

2 кормление маленькими глотками,

3 контроль за проглатыванием,

4 исключение скопления пищи и слюны в полости рта,

5 после кормления следует сохранять вертикальное положение больного около 30 минут.

Всем пациентам с инсультом необходимо проводить оценку функции глотания. В зависимости от результатов тестирования осуществляется выбор питания для каждого больного. Зондовое питание предпочтительнее парентерального. Энтеральное искусственное питание более экономично, безопасно, более полноценно и сохраняет структуру и функциональную целостность кишечника.

При необходимости следует использовать установку назогастрального зонда; показания: грубые нарушения функции глотания, коматозное или сопорозное состояние больного. При необходимости длительного применения показана смена зонда каждые 4 недели; при плохом прогнозе по дисфагии показана постановка гастростомы. При кормлении через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации) или, при отсутствии противопоказаний, посадить его.

Энергетические потребности зондового питания определяются индивидуально. В среднем для поддержания массы тела необходимо 30-35 ккал/кг в сутки, для восстановления массы тела - 35-40 ккал/кг. Потребность в белках 0,89 -1,0 г/кг в сутки. Для купирования белкового дефицита - 1,1-1,5 г/кг белка в сутки. Суточная потребность жидкости 30 мл/кг веса +10% (при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,0°С). Потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени.

Кинезотерапия

Механизм спонтанного восстановления после инсульта напоминает становление моторики ребенка в онтогенезе: вначале восстанавливается функция аксиальной мускулатуры и проксимальных отделов конечностей, затем дистальных - ходьба и тонкая моторика, т.е. сам организм использует проторенные в онтогенезе пути. Это делает обоснованным применение онтогенетической кинезотерапии в ранней реабилитации больных с инсультом.

Кинезотерапия включает стимуляцию статокинетических рефлекторных реакций, осуществляемых с глубоких рецепторов латеральных мышц глаза, аксиальных и параксиальных мышц региона шеи и верхнего грудного отдела позвоночника, рецепторов вестибулярного аппарата. Наиболее эффективным методом кинезотерапии в этот период является комплексная система рефлекторных упражнений. Нецелесообразно использование в этот период обычных движений, которые осуществляются в суставах конечностей по основным осям (сгибание, разгибание, отведение, приведение), так как они могут способствовать закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов. При осуществлении этого типа движений организм использует функционирующие на данный момент программы, т.е. патологические. Ранняя вертикализация больных предусматривает поднятие головного конца кровати уже в первые дни пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи; в последующие дни - опускание нижних конечностей и пересаживание больного.

В полном объеме ранняя реабилитация в острый период течения инсульта проводится в условиях специализированных палат, куда больные переводятся из блока интенсивной терапии на 5-7е сутки заболевания. При переводе из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации целесообразен отбор больных с учетом тяжести общего состояния, оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Основными критериями перевода больных из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации являются:

1 ясное сознание;

2 отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, одышки, флеботромбоза, тромбофлебита);

3 отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Палаты ранней реабилитации должны иметь дополнительное оснащение - функциональные кровати, прикроватные функциональные кресла, функциональные прикроватные столики, переносные кресла9туалеты, ширмы, приспособления для укладки и перекладывания больных.

Палаты должны быть просторными для обеспечения подхода к больным со всех сторон.

В блоке ранней реабилитации необходимо дополнительно иметь «тренажер-вертикализатор», электроподъемник, стол для кинезитерапии, кабинет и оборудование для эрготерапии (социально-бытовой реабилитации), параллельные брусья, терапевтические мячи, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице, «шведскую стенку». Анализ ходьбы может быть осуществлен с помощью комплекса «Биомеханика».

В реабилитационных палатах применяются следующие методы:

1 лечение положением;

2 дыхательные упражнения (активные приемы);

3 дальнейшая постепенная вертикализация больных;

4 онтогенетически обусловленная кинезитерапия;

5 методы биоуправления, основанные на принципе обратной связи;

6 обучение бытовым навыкам;

7 физиотерапевтическое лечение;

8 иглорефлексотерапия;

9 логопедические занятия;

10 коррекция головокружений и нарушений равновесия сосудистой этиологии;

11 психологическая коррекция.

Особенности использования лечения положением изложены выше.

Дыхательная гимнастика (активные приемы).

Основной задачей активной дыхательной гимнастики является формирование навыка контроля за соотношением определенных фаз дыхательного цикла. Вдох обладает активирующим влиянием на симпатоадреналовую систему, выдох - тормозящим. Для поддержании эйтонии во время дыхательной гимнастики соотношение фаз вдоха и выдоха должно быть как 2:3, соотношение пауз в акте дыхания - как 2:1. При необходимости достигнуть тормозного эффекта следует увеличивать время выполнения фазы выдоха и второй паузы в цикле дыхания, и наоборот, при необходимости активизации симпатоадреналовой системы следует увеличивать время выполнения фазы вдоха и первой паузы. Дыхание не должно вызывать напряжения. После 3-4 глубоких вдохов целесообразен перерыв на 20-30 секунд.

Второй задачей дыхательной гимнастики является процесс обучения медленному выполнению всех фаз дыхания с постепенным его углублением. Подобное выполнение дыхательных упражнений будет приводить к увеличению потребления кислорода из вдыхаемого воздуха при одновременном поддержании уровня углекислого газа, что эффективно снижает артериальное давление и ЧСС, способствует установлению медленного паттерна дыхания, «разрушению» патологического гипервентиляционного, быстрого паттерна дыхания.

Решению задач дыхательной гимнастики способствует также гипоксическая тренировка, проводимая на специальных дыхательных тренажерах. Принцип работы этих аппаратов заключается в подаче воздуха в дыхательную маску с нормальным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа.

Дозированное воздействие реабилитационных мероприятий без перенапряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем является необходимым условием ранней реабилитации.

Интенсивность нагрузки, расширение двигательного режима, усложнение двигательных задач, активное изменение положения тела возможны только при адекватной реакции организма на предъявляемые малонагрузочны функциональные тесты (комфортная проба апноэ на выдохе, комфортная проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба с последовательным использованием положений сидя и стоя). Ортоклиностатические пробы, проведенные активно, а не с помощью поворотного стола, расцениваются не только как гемодинамические, но и как пробы на вегетативное обеспечение деятельности, т.е. вегетативные сдвиги, обеспечивающие переход из одного позиционного состояния в другое, а затем и поддержание этого нового состояния.

Реакция на нагрузку у больного с инсультом должна быть только физиологическая. При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают. Объем общей двигательной активности пациента вне зависимости от ее формы лимитирован 60% резерва максимальной частоты пульса, что тщательно объясняется пациенту и ухаживающим за ним лицам. ЧСС мах. сут. (ЧСС мах. - ЧСС покоя) х 60%) + ЧСС покоя, где ЧСС мах.=145 уд./мин, что соответствует 75% уровня потребления кислорода у пациента в возрасте 50-59 лет независимо от пола. Очень важно обеспечить контроль параметров общего состояния пациента (артериального давления и ЧСС) во время каждого нагрузочного упражнения и в фазе восстановления. Чрезвычайно желательно проводить ЭКГ-мониторинг.

Онтогенетически обусловленная кинезитерапия. Задача сохранения и восстановления устойчивости туловища обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная афферентация с суставов и мышц. Этими позами или исходными положениями должны являться те позиции, которые принимает организм ребенка последовательно в процессе постнатального развития и вертикализации. Исходными положениями, в которых можно достичь стабильности и использовать лечебную гимнастику, являются следующие: положение лежа на спине, положение лежа на боку (правом и левом), положение лежа на животе, положение лежа на животе с поднятой головой, положение на животе с опорой на предплечья, коленно-локтевое положение, коленно-кистевое положение, положение в «косом сидении», положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), ходьба примитивная, ходьба сложная. При этом исходное положение становится непосредственно активированным с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений, направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется (пассивно или активно) в целях стимуляции должной афферентации.

Последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать следующим принципам:

1 от головы и позвоночника к суставам конечностей;

2 от крупных групп мышц к мелким;

3 от крупных суставов к мелким;

4 от изометрической нагрузки к динамической (изотонической).

С учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека (малая площадь опоры, высокое положение центра тяжести, возрастание статических нагрузок в суставах ног в дистальном направлении) обеспечение устойчивости возможно посредством стабилизации узлов в суставах конечностей и позвоночника (в зависимости от позы). Ключевыми в антигравитационной работе являются следующие суставы (включающиеся последовательно): плечевые, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника; локтевые, коленные и суставы грудного отдела позвоночника; лучезапястные, коленные и суставы грудного и поясничного отделов позвоночника, коленные и суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника, голеностопные и суставы позвоночника в целом.

В целях восстановления симметричной возможности мышц выполнять различные виды мышечной работы используются эффекты суммации раздражения, иррадиации возбуждения, последовательной индукции, реципрокной иннервации и растяжения. Последовательно выполняются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах в зависимости от исходного положения.

В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое, а затем динамическое равновесие. Только после достижения активности в предыдущем исходном положении пациент переводится в последующее.

В целях стабилизации состояния пациента с инсультом при выполнении физических нагрузок, увеличения резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем дыхательные упражнения проводятся последовательно с физическими, в медленном темпе, с удлинением выдоха.

Методы нормализации мышечного тонуса.

Одним из наиболее эффективных методов нормализации мышечного тонуса, как повышенного, так и пониженного, является перемещение весовой нагрузки на пораженную сторону. При этом стимулируются сенсорные системы на пораженной стороне, что помогает восстановлению их функций. Правильное распределение весовой нагрузки возникает в положении лежа на пораженной стороне. Пациент должен учиться равномерному распределению весовой нагрузки на оба бедра в положении сидя и на обе стопы в положении стоя. Для восстановления нормальных движений необходимо стимулировать деятельность, которая обеспечивает независимое функционирование верхней и нижней частей туловища. Это активизирует мускулатуру туловища, повышает его устойчивость, а также способствует правильному распределению весовой нагрузки. Имеет значение темп выполнения движений. При попытке слишком быстро изменить положение тела или произвести любое движение пораженной конечностью происходит повышение мышечного тонуса и торможение выполнения действия.

В положении сидя необходимо следить за расположением таза: предпочтительной является нейтральная позиция. Наклон таза назад приводит к увеличению разгибания бедер и повороту верхнего отдела туловища с одновременным разгибанием головы и шеи. Для достижения правильного расположения плеч и головы по средней линии следует переместить таз в нейтральную позицию. Обычно больной должен сидеть в прикроватном кресле с прямой спинкой. Коррекция чувствительных расстройств. У больных с доминирующими расстройствами чувствительности акценты восстановительной терапии несколько смещаются. Данному контингенту необходимы дополнительные меры безопасности, направленные на предупреждение контактов пораженной конечности с острыми, режущими и колющими предметами; на предотвращение получения ожога при соприкосновении с горячими предметами; на предупреждение пролежней от длительного давления на деафферентированные участки кожи частям собственного тела, деталями кровати или какими-либо посторонними предметами. Не следует оставлять больного на ночь в неудобном положении на парализованных конечностях.

Днем время пребывания на больной стороне недолжно превышать 1 часа. Необходимо следить за профилактикой раздражения, покраснения и отека кожи, правильной укладкой конечностей, ежедневным уходом за кожей. Целесообразны использование масляного массажа для поддержания мягкости и упругости кожи в пораженной области, частое изменение положения таза и конечностей.

С целью более эффективного восстановления чувствительности следует дать возможность пациентам убедиться в потере чувствительности, показывать безопасные приемы действий (при умывании контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности), обучать зрительному контролю за движением и положением поврежденных конечностей, для лучшего захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками; использовать элементы массажа (поглаживание, похлопывание, растирание пораженных участков махровым полотенцем, смазывание кожи лосьоном, и пр.). Рекомендуются «замешивание» теста, лепка предметов из глины, пластилина, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев, вибрирующие движения при погружении конечности в такие сыпучие материалы, как рис, горох или кукуруза и т.д.

Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Движущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной конечности краем резинки на карандаше или кончиком пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение пациент описывает ощущения словами. Аналогичную процедуру осуществляют при неподвижном касании, определяя также локализацию прикосновения. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в день по 5 минут до достижения положительных результатов.

Для восстановления стeреогностического чувства проводятся упражнения с различными предметами, вначале со знакомыми. Пациент с открытыми глазами берет предмет в руку а затем, закрыв глаза, ощупывает его, сосредотачиваясь на тактильных ощущениях. Свои ощущения пациент описывает словами. С целью восстановления сложных видов чувствительности используются также распознавание геометрических форм и размеров предметов, в частности, различных деревянных кубиков; сортировка предметов по форме и характеру материала; выбор определенных предметов из предложенной группы объектов (использование мозаики); различение объектов по весу; обнаружение предметов, спрятанных в песке или в других сыпучих материалах; составление слов или чисел с помощью деревянных либо картонных букв или цифр.

Иглорефлексотерапия

применяется с учетом состояния тонуса в мышцах-антагонистах. В ее задачи входят коррекция нарушений мышечного тонуса и локальных болевых синдромов, нормализация вегетативно-трофических функций и общая активизация больных.

Эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов. Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четкой согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации. В состав бригады, как правило, входят невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК), нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры. Желательно включение в состав социального работника и диетолога.

С учетом того что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Кинезотерапевтом обычно является врач лечебной физкультуры или спортивной медицины.

В задачу врача входят детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам.

Инструктор-методист ЛФК - специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входят методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больным.

Физиотерапевт - специалист по использованию лечебных физических факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.

Врач-эрготерапевт - специалист по социальной и бытовой реабилитации больного. Задачами эрготерапевта являются адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного. Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д.

Следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться как на степени восстановления функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии «инвалида», что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи. К вопросам эрготерапии относятся оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке, анализ зрительно-пространственных нарушений; восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.), разработка мелкой моторики руки, подбор специальной инвалидной техники.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают медицинские сестры.

Медицинская сестра, специально обученная приемам реабилитации, также является членом МДБ. Ей отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку она наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного. Реабилитационная медицинская сестра является опорой не только врача9невролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезотерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня (питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание). В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного. Логопед обеспечивает задачи оценки и коррекции речевых расстройств и других высших психических функций, а также расстройство функции глотания.

Для выявления и лечения у больных с инсультом различных психопатологических расстройств, таких как депрессии, изменений психики по правополушарному типу, нарушений сна, интеллектуально9мнестических расстройств, в состав бригады целесообразно привлекать психиатра.

Психолог оценивает установку больного на восстановление и участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности психологического и социального статуса. Психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к ограничению трудоспособности. Не менее важной задачей психолога является работа с родственниками и ухаживающими за больным лицами для создания благоприятной реабилитационной среды.

В реабилитации и лечении больных участвуют также специалисты из других подразделений больницы: кардиолог, офтальмолог, массажисты, физиотерапевт, иглорефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, специалист по двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи.

Членами бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:

1 исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;

2 формулировка реабилитационного диагноза;

3 составление плана основных реабилитационных мероприятий;

4 анализ проблемы каждого больного (индивидуально);

5 выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долго срочных);

6 оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;

7 осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.

Перед выпиской из стационара совместно не только оценивается достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.

Опыт работы доказал высокую эффективность применения системы ранней реабилитации больных с инсультом в блоке интенсивной терапии и затем в специализированных реабилитационных палатах. Подобная организация процесса реабилитации позволила уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз, что повысило степень функциональной независимости больных уже на стадии окончания острого периода инсульта и улучшило качество их жизни. Кроме того, разнообразные многочасовые занятия с больными, вовлечение в реабилитационный процесс родственников создают положительный эмоциональный настрой в палатах.

Внедрение модели преемственной поэтапной медицинской помощи, основанной на мультидисциплинарном принципе организации, позволила почти в три раза повысить процент хорошо восстановившихся больных.

Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитационных мероприятий, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса. Так, по данным литературы, экономическая эффективность лечебно9реабилитационных мероприятий уже в течение первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется уменьшением затрат на содержание инвалида, возможностью членам семьи продолжать свою работу, а при хорошем восстановлении функций - возвращением пациента к трудовой деятельности.

Современный уровень диагностических и лечебных (терапевтических, хирургических) технологий предопределяет высокий уровень требований к проведению восстановительного лечения и реабилитации больных, как взрослых, так и детского возраста.

Разработки новых, высокотехнологичных методов требуют соответствующего идеологического и технического обеспечения.

Методы восстановительного лечения в области двигательной реабилитации больных и инвалидов должны быть обеспечены техническими средствами, которые дают возможность адекватно анализировать морфофункциональные зависимости, что позволяет разработать и применить индивидуальную, прицельную методику восстановительного лечения пациента на уровне коррекции центральных двигательных программ в системе регуляции движений, представляющей собой, как известно, сложную самопрограммирующуюся и подвижную систему.

Уже в фазе планирования (подготовки) движения, протекающей с участием премоторных зон коры, базальных ганглиев и мозжечка, происходит, по словам Н.А. Бернштейна, «перешифровка с языка пространственно-кинематических представлений, на котором строится первичный проект движения, на язык мышечной динамики».

В ходе этого процесса происходят выбор двигательных программ, необходимых для выполнения заданной цели в определенной конкретной ситуации, и их модификация. Определяются максимальная скорость, амплитуда, последовательность движений, набор мышц, необходимых для их реализации, последовательность их включения, а также постуральные синергии, необходимые для удержания равновесия при выполнении движения, и возможные коррекции, которые могут понадобиться, если движение не достигает нужного результата. В зависимости от характера задачи и условий ее выполнения план движения может реализовываться за счет различных групп мышц. Выполнение движения обеспечивают первичная моторная кора, стволовые и спинальные двигательные центры при участии мозжечка. На всех этапах подготовки и реализации движения определяющее значение имеет обратная афферентация, информирующая об успешности реализации движения и инициирующая необходимые сенсорные коррекции.

Обеспечивающие клиницистам данный уровень работы системы называют «роботизированной механотерапией», предполагая, что слово «роботизированный» определяет использование компьютерных технологий, позволяющих осуществлять работу на уровне программирования двигательного обеспечения организма. В свою очередь, слово «механотерапия» предопределяет использование управляемого движения, с одной стороны, для развития или восстановления отдельных составляющих функции движения, а с другой - для биомеханической диагностики - клинического анализа движений (КАД). Рассматриваемый подход основан на использовании функциональных биомеханических параметров для диагностики и восстановительного лечения больных с патологией опоры и движения для получения функциональных биомеханических параметров.



Список использованных источников

1 Епифанов, В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В.А. Епифанов. - М.: Медпресс-информ, 2006. - 251 с. - Библиогр.: с. 248-251

2 Кадыков, А.С. Реабилитация неврологических больных: клиническое руководство / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 554 с.

3 Гольдблат, Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии / Ю.В. Гольдблат. - СПб: Политехника, 2006. - 607 с.

4 Сорокина, Н.Д. Психофизиологические особенности эмоциональных нарушений убольных в реабилитационном периоде после инсульта / Н.Д. Сорокина, Г.В. Селицкий, А.В. Трошина // Физиология человека. - Б.м. - 2004. - №2. - С. 45-52.

5 Бойко, Е.А. Применение физических упражнений для улучшения когнитивных функций у больных, перенесших инсульт // ЛФК и массаж. Спортивная медицина. - Б.м. - 2008. - №5. - С. 36-40.

Размещено на Allbest.ru