История беременности и родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2

ИСТОРИЯ РОДОВ

2012

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Меcто настоящей работы

5. Стаж работы

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Дата начала курации

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общее развитие. Перенесенные заболевания, в том числе акушерско - гинекологические заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические заболевания у близких родственников. Условия труда и быта.

3. АНАМНЕЗ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ (СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)

1. Менструальная функция.

Время появления первых менструаций. Через какое время установилась. Продолжительность цикла, количество теряемых крови, болевые ощущение (до, во время менструаций, их продолжительность, характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие). Изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, после абортов, в чем проявились эти изменения.

Дата последней нормальной менструаций (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной?

2. Секреторная функция.

Когда появились выделения из половых путей. Количество (обильные, умеренные, скудные). Постоянные или периодические выделения (связь с менструацией).

Запах (без запаха, с резким запахом). Раздражают ли окружающие ткани. Консистенция (жидкая, густая, слизистая, творожистая).

3. Половая жизнь.

Живет ли регулярно. Имеет ли случайные половые связи. Половое влечение. Чувство удовлетворения. Боли при сношении. Кровь после сношения. Предохранение от беременности (каким способом).

4. Детородная функция.

Через какое время после начала половой жизни наступила беременность? Сколько было беременностей (перечень в хронологическом порядке). Как каждая из них протекала? Для каждой указать:

· Срок родов, преждевременные, запоздалые.

· Течение, родов, и послеродового периода.

· Сколько живых детей. Масса ребенка при каждых родах. Мертворождения (смерть плода до родов или в родах), если дети умирали после рождения (через сколько дней, месяцев, лет), причина смерти (желтуха, родовая травма, уродства, заболевания).

· Если беременность закончилась абортом (медицинским, криминальным), то в каком сроке.

В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода.

В отношении абортов указать: самопроизвольные, искусственные или криминальные. При самопроизвольных или внебольничных отметить, были ли последующие выскабливания матки. Течение после абортных периодов. Когда была последняя беременность и чем она закончилась?

4. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Дата последней менструации. Первая явка в консультацию, срок беременности при первой явке. Регулярность посещений. Дата первого шевеления плода. Особенности течения первой и второй половины беременности. Дата выдачи дородового отпуска.

Вычислить предполагаемый срок родов:

· по менструации,

· по овуляции,

· по первому движению плода,

· по первой явке в консультацию,

· по дородовому отпуску,

· по УЗИ.

Если есть, описывается развитие осложнений настоящей беременности. Если пациентка во время этой беременности лечилась ранее, до данной госпитализации, обязательно указывается диагноз, длительность и способы лечения. При развитии осложнений перед данной госпитализацией (послуживших причиной данной госпитализации), указывается, с чем связывает начало заболевания.

Собираются жалобы, со слов описываются боли (приступообразные, схваткообразные, тупые, постоянные), локализация (над лоном, в паховой областях, в пояснице), интенсивность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность, иррадиация (в плечо, в прямую кишку, в ногу). С чем связывает появление болей (с охлаждением, с менструацией, с мочеиспусканием, актом дефекации и что снимает или уменьшает боли).

Отмечаются нарушения функций соседних органов:

- со стороны мочевого пузыря - характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, частое, недержание мочи (постоянное, при напряжении, кашле, чихание, натуживании)), боли и рези при мочеиспускании;

- со стороны кишечника: характер стула (запоры, поносы), примесь с каловыми массами (слизь, желчь, кровь).

Общие нарушения: повышение температура, характер ее, сопровождается или повышение температуры ознобом, потом. Нарушение сна, аппетита. Ожирение, похудание (давно ли это началась).

Выясняется прибавка массы тела с начала беременности.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больной при поступлении (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Положение больной (активное, пассивное, вынуждение).

Рост, цвет кожных покровов и слизистых (нормальный, бледный, цианотичный, желтушный), наличие сыпи. Характер кожных покровов (сухость, влажность). Отеки (степень - 1, 2, 3, 4) - расшифровать. Температура тела. Характер оволосения (мужское, женское). Гирсутное число.

Развитие жировой клетчатки, индекс массы тела.

Исследование молочных желез и сосков: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).

Органы дыхания

Форма грудной клетки, Наличие деформаций. Частота дыханий в минуту. Тип дыхания. Граница легких, аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система.

Данные осмотра и пальпации области сердца. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его характеристика. АД на обеих руках, САД, индекс Альговера. Состояние щитовидной железы. Данные осмотра, пальпация. Отмечается наличие отёков.

Органы брюшной полости.

Осмотр живота, конфигурация живота (вздут, выпячен, запавший, «лягушачий»), симметричный или нет. Окружность живота. Расширение вен на брюшной стенке, рубцы после операций и беременности. Видимая перистальтика кишечника. Печень, ее край, болезненность. Селезенка. Данные пальпации, перкуссии, аускультация живота. Симптомы раздражения брюшины.

Органы мочевой системы

Пальпация почек, симптомы поколачивания. Болезненность в мочеточниковых точках.

Status localis.

Наружное акушерское исследование

Форма живота (отвисший, остроконечный, овальный). Форма и размеры ромба Михаэлиса, его симметричность.

Размеры таза, индекс Соловьева. Окружность живота, высота стояния дна матки, наружная пельвиометрия. Результаты исследования приёмами Леопольда. Определение положения плода (продольное, косое, поперечное), позиции (первая, вторая) и вида (передний, задний). Предлежащая часть, отношение ее ко входу в малый таз.

Выслушивание сердцебиения плода.

Предполагаемая масса плода по формулам:

· Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

· Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

· Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.

Если есть - описывается характер схваток, потуг.

Осмотр наружных половых органов.

Тип оволосения. Рубцы на промежности. Зияние половой щели. Осмотр области анального отверстия, наличие геморроидальных узлов. Наличие выделений из половых путей.

Осмотр в зеркалах.

Цвет слизистой влагалища и шейки матки, форма ее (коническая, цилиндрическая, удлиненная, атрофическая, деформированная, гипертрофическая). Состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, округлый, щелевидный). Размер в сантиметрах, плотность ее. Наличие эрозий, опухолей на шейке матки. Характер выделений из цервикального канала

Вагинальное акушерское исследование

Влагалищное исследование; указать состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки (укорочена, сглажена), степень открытия ее в см, состояние краев зева толстые тонкие, мягкие, ригидные). Плодный пузырь (цел, вскрыт, вялый, напряженный, плоский). Предлежащая часть: характер предлежания. Определить уровень стояния предлежащей части. Измерить диагональную конъюгату, указать характер выделений.

Тело матки, положение, величина, форма, болезненность при пальпации, консистенция. Параметрий (свободный, выполненный), инфильтраты (отношение к стенкам таза, отношение инфильтрата к ребру матки, размеры, консистенция). Наличие экзостозов.

Дополнительные методы исследования

Данные лабораторных исследований (общий анализ крови, резус-принадлежность, общий анализ мочи). КСР. Анализ крови на сахар, билирубин, остаточный азот, калий, хлориды, С-реактивный белок, формоловая проба. Гемостазиограмма.

Анализ мазка из заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза, КТГ.

Результаты морфологических исследований.

6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании данных (перечисляются те данные из предыдущих разделов истории болезни, которые позволяют выставить именно этот диагноз) выставлен диагноз.

Диагноз основной: (в полной его формулировке). Указать срок беременности, количество плодов, положение, позицию, вид, предлежание.

Осложнение основного диагноза:...

Сопутствующие заболевания:…

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Излагается дифференциальная диагностика по заболеванию у курируемой больной с 3-4 схожими нозологиями.

8. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагаются этиология и патогенез данного заболевания вообще и в отношении курируемой больной в частности со ссылками на современную литературу по данной проблеме.

9. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Излагается план курации данной пациентки с обоснованием консервативного и оперативного лечения. Назначение каждого пункта лечения должно быть обоснованно, ссылки на данные доказательной медицины приветствуются. Назначения (рецепты на латинском языке).

10. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Проведение родов у курируемой роженицы (консервативное, оперативное). Какие осложнения угрожают роженице (кровотечение, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода и др.) Профилактика их. Указать допустимую кровопотерю.

Описывается предполагаемый биомеханизм родов при том предлежании, которое имелось у курируемой беременной или роженицы (кратко).

11. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

новорожденный анамнез беременность женский

Описывается суть I, II, III периодов родов. Перечисляются действующие силы в каждом периоде родов. Подробно описывается ведение родов.

В I периоде: общее состояние роженицы, состояние внутриутробного плода, оценка родовой деятельности, ее эффективность.

Во II периоде: состояние роженицы и плода, регуляция родовой (потужной) деятельности, контроль за продвижением предлежащей части плода, оказание ручного пособия. Сущность защиты промежности.

В III периоде: состояние роженицы, признаки отделения последа.

Подробно описывается оценка состояния новорожденного по шкале Апгар и первый туалет новорожденного (профилактика бленорреи, обработка пуповины, обработка кожи, весо - ростовые и др. измерения.

Заполняется партограмма.

12. ДНЕВНИКИ

Ежедневные записи в истории родов по принятой в клинике форме о состоянии больной с кратким описанием локального статуса, лечебно-диагностическими рекомендациями.

Графическое изображение температуры, пульса, артериального давления.

Назначения (рецепты на латинском языке).

В родах - дневники каждые 2 часа, в потугах - каждые 15 минут.

13. ПРОГНОЗ

Выделить прогноз в отношении

1) жизни

2) трудоспособности

3) деторождения

Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания, после чего прогноз у курируемой больной.

14. ЭПИКРИЗ

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются изменения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обследование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быстрой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии больного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок пребывания больного в отделении.

2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в медицинской карте стационарного больного.

4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и другие необходимые сведения.

5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Динамика основных симптомов.

6. Исход болезни.

7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.

8. Рекомендации.

Размещено на Allbest.ru