Постановка диагноза при внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии средней степени тяжести, осложненной экссудативным плевритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра терапии

История болезни

Постановка диагноза при пневмонии средней степени тяжести

Студент: Гроссул Максима Алексеевича

Куратор: Мельник Я.А

Часть I. Паспортные данные

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН 1

Дата и время поступления: 04 .12.13

Дата и время выписки: 14.12.13

Отделение: Пульмонология палата № 4

Переведен в отделение: -

Проведено койко-дней:13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: 0 (l) Rh +

Побочное действие лекарств (непереносимость): -

1. Фамилия, имя, отчество: ____

2. Пол: ____

3. Возраст: ____

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

5. Место работы, профессия или должность: _______

(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов - год и группа инвалидности; ИОВ - да, нет - подчеркнуть)

6. Кем направлен больной: переведен из инфекционного отделения ГУ РКБ (название лечебного учреждения)

7.Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

8. Диагноз при поступлении: ОРВИ

9.Диагноз клинический: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН 1 Дата установления: 4.12.13

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

б) осложнение основного: ОДН 1,экссудативный плеврит

в) сопутствующий: -

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего - 1 раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Методы обезболивания	Осложнения
Операция при гидрадените в левой подмышечной области	2010 г.

13. Другие виды лечения: - (указать для больных злокачественными новообразованиями:

1. Специальное лечение; хирургическое, лучевое (дистанционная гамма терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма терапия и глубокая, рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами;

2. Паллимативное.

3. Симптоматическое лечение.)

14.Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

15. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение (название лечебного учреждения)

Умер: умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

16. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

17. Для поступивших на экспертизу - заключение

18. Особые отметки: рост 180,вес 80 кг

Часть II. Жалобы больного

На одышку на вдохе. Кашель с мокротой без примеси крови. Чувство жара, общую слабость, снижение аппетита, головную боль. Боли в нижних отделах грудной клетки справа.

Часть III. История заболевания (An. morbi)

диагноз болезнь пневмония клинический

Со слов больного, заболел 28.11.13 после переохлаждения во время караула. Заболевание начиналось остро с поднятием температуры тела до 39^о С. Появился озноб, слабость, потливость, тянущие боли в лопатке и груди, снизился аппетит. Позже появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка инспираторного характера.

Больной обратился за медицинской помощью и был доставлен в инфекционное отделение ГУ РКБ 29.11.13.Там ему поставили предварительный диагноз : ОРВИ.

В течение 5 дней температура тела понизилась до 37,8^oС благодаря действию жаропонижающих веществ, улучшилось общее состояние. Но такие симптомы, как кашель с мокротой, одышка, боли в груди справа не исчезли. На основании этого больной был перевед в отделение пульмонологии 04.12.13 для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Часть IV. История жизни (anamnesis vitae)

1) Семейный анамнез: второй ребенок в семье (всего 5 детей). Умственное и физическое развитие не отличается от норм для данного возраста

2) Бытовой анамнез: жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

3) Профессиональный анамнез: военнослужащий, спецназ

4) Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

Операции: операции при гидрадените в левой подмышечной области

5) Аллергологический анамнез: не отягощен

6) Наследственность: не отягощена.

7) Вредные привычки: отрицает

Часть V. Объективное исследование больного (stabus praesens objectivus)

Общее состояние.

1.Общее состояние больного: средней тяжести.

2.Сознание: ясное.

3.Положение больного: активное

4.Конституция: нормостеническое,

Кожа и видимые слизистые.

1.Краска: бледно-розовая

2.Слизистые: гиперемированы

3.Высыпаний не обнаружено

4.Повышенная потливость

5 Тургор кожи сохранен

6. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно

7.Отеков нет

Придатки кожи.

1.Волосяной покров: оволосение по мужскому типу

2.Ногти: обычной формы бледно-розового цвета

Система дыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободный

- Голос: тихий

- Гортань: гиперемия и умеренная отечность

- Форма грудной клетки: нормостеническая.

- Грудная клетка: цилиндрическая.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Тип дыхания смешанный.

- Отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки

- Число дыхательных движений в минуту: 25

- Жесткое дыхание

- Инспираторная одышка

Пальпация:

- Болезненность на стороне поражения

- Грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание усиленно справа над зоной поражения

Перкуссия легких:

- Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно - ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По околопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, увеличение бронхофонии над очагом поражения справа

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 - 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений - 92 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии - 9-11 см.

· по передней срединной линии - 7-9 см.

· по левой реберной дуге - 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Поджелудочная железа

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ? 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает - отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

План обследования

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.R грудной клетки

4.ЭКГ

Лабораторные исследования

1.Общий анализ крови:

· Hb = 152 г/л

· Эритроциты = 4,8*10¹²/л

· Цветовой показатель = 0,95

· Лейкоциты = 12 *10⁹/л

· Тромбоциты = 210 * 10⁹ /л

· СОЭ = 50 мм/ч

Нейтрофилы

· Палочкоядерных =3%

· Сегментоядерные=58%

· Эозинофилы=4%

· Моноциты=5%

· Лимфоциты=30%

2.Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: мутная

Плотность: 1020 г\л

Реакция: кислая

Белок: 0,033

Глюкоза: отрицательно

Эпителий: 3-4 в поле зрения

Лейкоциты: 5- 7 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения

3.ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 92 уд/мин

4.R грудной клетки

В прямой и правой боковой проекциях - затемнение нижне-бокового синуса справа.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Аорта не расширена.

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН1

Обоснование клинического диагноза

Внебольничная пневмония: развилась вне стационара за 72 часа до госпитализации.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония:

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель с мокротой без примеси крови. Чувство жара, общую слабость, снижение аппетита, головную боль. Боли в нижних отделах грудной клетки справа.

Из анамнеза заболевания: болеет с 28.11.13 после переохлаждения во время караула. Острое начало заболевания (температура тела до 39^о С, озноб, слабость, потливость), тянущие боли в лопатке и груди, снизился аппетит. Позже появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка инспираторного характера.

Объективных данных: при осмотре - отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке, ЧДД 25, при пальпации - болезненность грудной клетки справа, голосовое дрожание усиленно справа над зоной поражения, при перкуссии - притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки, при аускультации - жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы , увеличение бронхофонии над очагом поражения справа.

Инструментально-лабораторных методов исследования: ОАК - лейкоциты = 12 *10⁹/л, СОЭ = 50 мм/ч, ОАМ - Лейкоциты: 5 - 7 в поле зрения. Это свидетельствует о воспалительном процессе в легких. Рентгенограмма грудной клетки - в легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Средняя степень тяжести: температура тела 39⁰ С, ЧДД 25 в минуту, ЧСС 92 уд/мин, АД =110/70 мм.рт.ст.,умеренная интоксикация, осложнение - парапневмонический экссудативный плеврит с небольшим количеством жидкости, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Осложненная экссудативным плевритом: в прямой и правой боковой проекциях на рентгенограмме - затемнение нижне-бокового синуса справа.

ОДН 1: увеличение ЧДД (25 в мин),инспираторная одышка при значительной физической нагрузке,тахикардия (92 уд.в мин.)

План лечения

1.Противоспалительная терапия:

- Sol.Diclophenac 2,5 % - 3 ml 2р/д

- Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % - 1 ml

2.Антибактериальная терапия:

- Sol.Cephatoxini 1,0 3р/д

- Tab.Claritromicini 260 3р/д

3.Для улучшения дренажной функции бронхов:

-Tab.Bromgexini 0,8 3р/д

4.Антиоксидантная терапия:

- Sol. Acidi ascorbinici 5% - 4 ml в/в 1р/д

Дневник

1 день

ЧСС- 92, АД - 110/70 мм.рт.ст. t 39 °С

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

2день

ЧСС- 92 АД - 110/70 мм.рт.ст. t 38,7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

3день

ЧСС- 92, АД - 110/70 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

Выписной эпикриз

Больной ФИО _____ года рождения находился на стационарном лечении в отделении пульмонологии с 04.12.13 по 14.12.13 с клиническим диагнозом:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН1

Жалобы при поступление: на одышку на вдохе. Кашель с мокротой вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки справа.

Анамнез заболевания: со слов больного, заболел 28.11.13 после переохлаждения во время караула. Заболевание начиналось остро с поднятием температуры тела до 39^о С. Появился озноб, слабость, потливость, тянущие боли в лопатке и груди, снизился аппетит. Позже появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка инспираторного характера. Больной обратился за медицинской помощью и был доставлен в инфекционное отделение ГУ РКБ 29.11.13. Там ему поставили предварительный диагноз: ОРВИ. В течение 5 дней температура тела понизилась до 37,8^oС благодаря действию жаропонижающих веществ, улучшилось общее состояние. Но такие симптомы, как кашель с мокротой, одышка, боли в груди справа не исчезли.

На основании этого больной был переведен в отделение пульмонологии 04.12.13 для уточнения диагноза и коррекции лечения.

В отделении были проведены обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, R грудной клетки .

Получал лечение:

1.Противоспалительная терапия:

- Sol.Diclophenac 2,5 % - 3 ml 2р/д

- Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % - 1 ml

2.Антибактериальная терапия:

- Sol.Cephatoxini 1,0 3р/д

- Tab.Claritromicini 260 3р/д

3.Для улучшения дренажной функции бронхов:

-Tab.Bromgexini 0,8 3р/д

4.Антиоксидантная терапия:

- Sol. Acidi ascorbinici 5% - 4 ml в/в 1р/д

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение по месту жительства).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Рекомендации:

1) Наблюдение у терапевта по месту жительства

2) Избегать переохлаждений.

В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.

Размещено на Allbest.ru