Двусторонний острый средний гнойный отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Педиатрический факультет

Двусторонний острый средний гнойный отит

Кафедра оториноларингологии

Зав. каф.: Богомильский М.Р.

Преподаватель: Асманов А. И.

Ф.И.О ребенка Скрылев Вячеслав Сергеевич

Возраст 1 год 2 месяца

Дата поступления 15.09.14

Дата курации 18.09.14

Куратор: студентка 4 курса

Группы № 444

Серенко Г.В.

Москва 2014



Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка Скрылев Вячеслав Сергеевич

2. Дата рождения 04.07.2013

3. Возраст - 1 год 2 месяца

4. Пол ребенка - мужской

5. Постоянное место жительства: РОССИЯ, Московская область, г. Долгопрудный, пр-т Пацаева, д.17, кв.96

6. Сведения о родителях: Мать - Скрылева Наталья Александровна

7. Данные о группе крови отсутствуют.

8. Аллергические реакции: на Нурофен (сыпь)

9. Дата поступления в стационар 15.09.14

10. Дата курации 18.09.14



Клинический диагноз

Основное заболевание - Двусторонний острый средний гнойный отит

Жалобы

Со слов матери теребил уши (боли в ушах), гипертермия (температура до 39 градусов), гнойное выделение из левого и правого ушей.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен с 1.09.14, наблюдался и лечился у участкового педиаторапо месту жительства, с положительной динамикой. 8.09 осмотрен ЛОР врачем поликлиники, диагностированы серные пробки. 15.09 ЛОР врач амбулаторно выполнил промывание наружных слуховых проходов, диагностирован острый средний катаральный отит, лечение не получал. Поднялась температура тела до 37,2 и мать самостоятельно приехала в МДГКБ. Госпитализирован в ЛОР-отделение по экстренным показаниям.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Ребенок от I беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок на 39 неделе, физиологические.

При рождении: рост 52 см, вес 3600 гр.

Профилактические прививки: все по возрасту

Жилищно-бытовые условия - хорошие

Не посещает ДДУ

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Аллергологический анамнез: сыпь при приеме «Нурофен»

Травм и операций не было

Наследственность: не отягощена

Настоящее состояние (status praesens)

Жалобы: Со слов мамы на гнойное отделяемое из правого и левого ушей.

Состояние: Средней тяжести

Физическое развитие: по возрасту. Телосложение нормостеническое. Тургор тканей не снижен

Кожные покровы: бледно-розовые, в области лба, щек, подбородка имеются высыпания 1-2 миллиметра в диаметре, ярко розового цвета, выступающие над уровнем кожи, не сливающиеся, покрыты корками. Дериваты кожи без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены и безболезненны при пальпации.

Костно-мышечная система: без особенностей. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме.

Органы дыхания: Одышки, кашля нет. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 32

Органы кровообращения: Тоны сердца ритмичные. Ps 110

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Аппетит сохранен. Тошноты, рвоты нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стула за время пребывания в стационаре не было, оформленный.

Мочеполовые органы: Сформированы правильно, по мужскому типу. Дизурических явлений нет. Симптом покалачивания отрицательный с двух сторон.

Нервная система: Сознание ясное, положения активное, поведение адекватное. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

Аллергологический анамнез: Нурофен(сыпь)

15.09.14

Лор-статус

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая полости носа ярко-розовая, отечная. В общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.025% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Уши: AS- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, свободный. Mt AS - гиперемирована, инфильтрирована, выбухает. AD - слуховой проход широкий, свободный. Mt AD - гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.

Диагноз-Двусторонний острый средний гнойный отит.

Рекомендовано: Двусторонний працентез.

Показания к двустороннему парацентезу

1. Данные анамнеза: со слов матери у ребенка 3 дня отмечался легкий насморк. Неделю назад ребенок стал терербить уши. 14.09 отмечалось повышение температуры до 39 градусов. 15.09.14 обратились в приемное отделение МДГКБ была рекомендована госпитализация.

2. Данные клинического осмотра: Заушные области визуально не изменены, при пальпации безболезненны. AS слуховой проход широкий, свободный. Mt AS - гиперемирована, инфильтрирована, выбухает. AD - слуховой проход широкий, свободный. Mt AD - гиперемирована, инфильтрирована, выбухает.

3. Диагноз - Двусторонний острый средний гнойный отит.

Двусторонний парацентез

После обработки кожи наружного слухового прохода спиртовым раствором Хлоргексидина и аппликационной анастезии 10% sol. Lidocaini, стерильной парацентезной иглой проведен парацентез левой барабанной перепонки в типичном месте. Треска не было. Получено гнойное отделяемое. Без осложнений. Взят посев на флору, грибы и чувствительность к антибиотикам. AS- произведен туалет наружнего слухового прохода водным раствором Хлоргексидина, поставлена турунда с препаратом Отофа. Аналогичным способом произведен парацентез правой барабанной перепонки. Треска не было. Получено гнойное отделяемое. Без осложнений. Взят посев на флору, грибы и устойчивость к антибиотикам. AS- Произведен туалет слухового прохода водным раствором Хлоргексидина, поставлена турунда с препаратом Отофа.

16.09.14

Лор-статус

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая полости носа розовая, умеренно отечная. В общих носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.01% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Уши: AS- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, заполнен умеренным количеством гнойного отделяемого. Проведен туалет наружнего слухового прохода 0.05% раствором Хлоргексидина. Mt AS - ярко-розовая, контуры сглажены, парацентезное отверстие состоятельно. Установлена турунда с Отофа на 2 часа.

AD- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, заполнен умеренным количеством гнойного отделяемого. Проведен туалет наружнего слухового прохода 0.05% раствором Хлоргексидина. Mt AD - ярко-розовая, контуры сглажены, парацентезное отверстие состоятельно. Установлена турунда с Отофа на 2 часа.



Заключение

На основании

1. Данных анамнеза: 15.09.14м оториноларингологом амбулаторно выполнено промывание, диагностирован острый средний катаральный отит справа, лечение со слов мамы не получал. 15.09.14поднялась температура тела до 37.2, обратились в приемное отделение МДГКБ за медицинской помощью.

2. На основании данных клинического осмотра

AS- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, заполнен умеренным количеством гнойного отделяемого. Проведен туалет наружнего слухового прохода 0.05% раствором Хлоргексидина. Mt AS - ярко-розовая, контуры сглажены, парацентезное отверстие состоятельно.

AD- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, заполнен умеренным количеством гнойного отделяемого. Проведен туалет наружнего слухового прохода 0.05% раствором Хлоргексидина. Mt AD - ярко-розовая, контуры сглажены, парацентезное отверстие состоятельно. Можно поставить диагноз Острый средний гнойный отит.

17.09.14

Состояние средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы, нет. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожа бледно-розоваяя, на туловище, лице, ладонях и стопах мелкопятнистая, не сливная, выступающая над уровнем кожи, сыпь.( от 16.09 консультирован педиатром).Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул накануне, оформленный, дизурических явлений нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

ЛОР-статус

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Перегородка носа по средней линии. Слизистая носовых раковин, несколько отечная. В общих носовых ходах незначительное количество слизисто-гнойноего отделяемого, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.025% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Уши: AS- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, свободный. Mt AS - ярко-розовая, контуры формируются, парацентезное отверстие в стадии рубцевания. . Установлена турунда с Отофа на 2 часа.

AD- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий,свободный. Mt AD - ярко-розовая, контуры формируются, парацентезное отверстие в стадии рубцевания. Установлена турунда с Отофа на 2 часа.

18.09.14

Состояние средней степени тяжести. Жалоб, со слов мамы, нет. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожа бледно-розоваяя, элементы сыпи с положительной динамикой. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул накануне, оформленный, дизурических явлений нет. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

ЛОР-статус

Нос: Форма наружного носа визуально и пальпаторно не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено. Перегородка носа по средней линии. Слизистая носовых раковин, несколько отечная. В общих носовых ходах незначительное количество слизисто-гнойноего отделяемого, средние-свободные. Проведена анемизация общих носовых ходов 0.01% раствором Називина.

Носоглотка: Учитывая возраст и выраженное беспокойство ребенка, задняя риноскопия не проводилась.

Ротоглотка: Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Миндалины II степени, розовые, чистые, влажные. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, чистая.

Гортань: Голос звонкий. Передняя поверхность шеи визуально не изменена. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Уши: AS- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий, заполнен скудным гнойным отделяемым. Mt AS - ярко-розовая, контуры формируются, парацентезное отверстие в стадии рубцевания. . Установлена турунда с Отофа на 2 часа. отит гнойный ребенок гипертермия

AD- Заушная область визуально не изменена, при пальпации и перкуссии безболезненная. Слуховой проход широкий,свободный. Mt AD - ярко-розовая, контуры формируются, парацентезное отверстие в стадии рубцевания. Установлена турунда с Отофа на 2 часа.



План обследования

1. Общий анализ крови

2. Сахар крови

3. Посев гнойног отделяемого из правого и левого уха на флору, грибы и чувствительность к антибиотикам

4. Общий анализ мочи

5. Аудиометрия

6. Консультация физиотерапевта.

План лечения

1. Режим общий

2. Диета стол №15 ясельный протертый

3. Лендацин 500мг 2р в день внутримышечно

4. Фенистил 8 капель 3 раза в день внутрь

5. Супрастин 0,1г 2 раза в день внутримышечно

6. Энтеросгель 1 чайная ложка 3 раза в день внутрь

7. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день внутрь

8. В нос Називин 0,01% 3 капли 3 раза в день

9. В нос Левомицитиновые капли 0,25% 2 капли 3 раза в день

10. В оба уха Отофа 4 ккапли 3 раза в день

11. УВЧ на оба уха

Данные лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи от 16.09.14

№	Показатель	Значение	Норма
1	Цвет	Соломенно-желтый
2	Прозрачность	прозрачный
3	Реакция	5,5	5,0-7,0
4	Белок	0	0-0,10 ед
5	Глюкоза	0	0-2,8ммоль/л
6	Билирубин	0	0-0мкмоль
7	Удельный вес	1,020	1,015-1,026
8	Лейкоциты	0	0-25
9	Эритроциты	0	-
10	Кетоны	0	-
11	Нитриты	-	-
12	Уробилиноген	0

Биохимия крови

Глюкоза	4,52 мМоль/л	3,30-5,50

Общий анализ крови

	Показатель	Значение	Норма
1	Лейкоциты	7,90	5,00-15,50
2	Эритроциты	4,19	3,70-5,50
3	Гемоглобин	106,0	110,0-140
4	Гематокрит	33,4	34,0-42,0
5	Тромбоциты	225	150-450
6	Средний объем эритроцита	80,0	80,0-99,0
7	Ср.содерж.Hb в эритроците	25,4	27,0-31,0
8	Ср.конц Hb в эритроците	31,9	26,0-36,5
9	Ширина распр. Эритр. по объему	14,5	11,5-14,5
10	Средний объем тромбоцита	6,8	7,2-11,1
11	Ширина распр. Тромбоц. по объему	11,6	0,1-99,9
12	Гранулоциты	4,1	2,0-6,5
13	Гранулоциты %	50,2	48,0-80,0
14	Лимфоциты%	40,5	0,9-5,2
15	Лимфоциты	3,1	50,0-65,0
16	Моноциты	0,70	0,16-1,00
18	Моноциты %	9,3	2,00-10,00



Общее заключение по истории болезни

На основании жалоб, данных анамнеза, инструментальных и лабораторных методов обследования поставлен диагноз: Двусторонний острый средний гнойный отит.

Размещено на Allbest.ru