Репрезентація терапевтичного середовища у хворих на параноїдну шизофренію

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 159.96+616.895.8-08

РЕПРЕЗЕНТАЦІЯ ТЕРАПЕВТИЧНОГО СЕРЕДОВИЩА У ХВОРИХ НА ПАРАНОЇДНУ ШИЗОФРЕНІЮ

19.00.04 - медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата психологічних наук

ЛУЦИК Володимир Леонідович

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”.

Науковий керівник: доктор психологічних наук, професор Шестопалова Людмила Федорівна, Державна установа “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, відділ медичної психології, завідувач відділу.

Офіційні опоненти: доктор психологічних наук, професор Максимова Наталія Юріївна, Київський національний університет ім. Тараса Шевченка, факультет психології, кафедра соціальної роботи, професор кафедри.

доктор медичних наук, професор Козідубова Валентина Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра психіатрії, завідувач кафедри.

Захист відбудеться “20” листопада 2007 р. о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розіслано "18" жовтня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат психологічних наук, доцентН.К.Агішева

терапевтичний стаціонар шизофренія аутоідентифікація

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією із найгостріших сучасних медично-соціальних проблем залишається необхідність стаціонарного лікування значної кількості осіб, що страждають на психічні розлади (А.Фінзен, 2001; Ф.Фукуяма, 2004). Протягом останніх десятиріч у країнах цивілізованого світу зростає увага до юридичних, економічних і, найважливіше, психологічних чинників стаціонарної терапії, котра розглядається як перший етап у процесі реабілітації та реадаптації пацієнта (В.А.Абрамов, 2007; М.М.Кабанов, 1988; В.М.Козідубова, С.М.Долуда, 2007; Максимова Н.Ю., 2006; О.К.Напреєнко, 2001; В.С.Підкоритов, 2006, 2007; Л.Ф.Шестопалова, 2006, 2007). Розвиток наук про психічне здоров'я з самого початку супроводжувався пошуком оптимальної моделі лікарняного середовища (Ж.Гаррабе, 1999; Н.Фуко, 1997).

Використання терапевтичного ефекту, притаманного середовищу психіатричних стаціонарів, можна віднести до видатних досягнень гуманістичної медицини. Але й досі залишаються недостатньо вивченими як самий цей ефект, так і окремі його компоненти, що детермінують сприйняття та відображення терапевтичного середовища у свідомості пацієнтів, роль останніх у його формуванні та функціюванні. Більшість досліджень присвячено різним аспектам контакту пацієнта з лікарем та персоналом; водночас, спеціальне завдання цілосного, системного аналізу терапевтичного середовища як такого ставиться значно рідше (М.М.Кабанов, 1980; В.І.Литвиненко, 1995). Що ж до практичної організації стаціонарної психіатричної допомоги, то, як відомо, це є дуже складною, багатоплановою, часто навіть парадоксальною проблемою. Спроби її позанаукового волюнтариського розв'язання не раз виявлялися невдалими, в тому числі в найрозвинутіших країнах світу (Э. Фуллер Торрі, 1997). Саме цим визначається актуальність спеціальних мультидисциплінарних досліджень -- теоретичних та експериментальних -- у даній галузі. Зокрема, відзначається дефіцит наукової інформації про психологічні аспекти сприйняття терапевтичного середовища різними групами пацієнтів. Особливе місце посідають хворі на шизофренію, котрі, за різними даними, складають від чверті до половини усього контингенту пацієнтів психіатричного стаціонару (А.Кемпінський, 1998). Шизофренія залишається одним із найважчих психічних захворювань, яке пов'язане зі значними труднощами у терапії, психокорекції та реабілітації хворих (ВООЗ, 1997, 2003; В.Д.Від, 2001; Д.Хелл, М.Фішер-Фельтен, 1998).

Важливо підкреслити, що обстановка психіатричного стаціонару не є інертним тлом лікувального процесу, а може бути потужним терапевтичним чинником -- але лише за умов раціональної організації та контролю, ретельного вивчення особливостей взаємодії пацієнтів із оточенням та механізмів формування в них психосемантичного образу терапевтичного середовища.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” за темою “Дослідити особливості формування та перебігу посттравматичних стресових розладів і порушень адаптації у постраждалих внаслідок екстремальних подій, створити на цій основі систему психокорекційних і реабілітаційних заходів” (№ держреєстрації 0104U002280, шифр АМН.СР.1.04, 2004-2006). Автор є безпосереднім виконавцем індивідуальних фрагментів даної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження -- теоретичне та експериментальне обґрунтування ефекту терапевтичного середовища і визначення закономірностей його репрезентації у хворих на параноїдну форму шизофренії для розробки рекомендацій щодо психокорекційної роботи з ними в умовах психіатричного стаціонару.

Для досягнення зазначеної мети в роботі були визначені такі завдання дослідження:

1. Визначити поняття терапевтичного середовища психіатричного стаціонара та його структуру, розробити класифікацію і критерії типологічної оцінки.

2. Дослідити асоціативні та апперцептивні реакції хворих на шизофренію на складові елементи терапевтичного середовища.

3. Виявити особливості аутоідентифікації хворих на шизофренію, які перебувають на лікуванні в психіатричному стаціонарі.

4. Визначити семантичну структуру міжособистісної перцепції пацієнтів у зіставленні зі сприйняттям образу психічно хворого у здорових осіб.

5. Дослідити динаміку репрезентації терапевтичного середовища, власного статусу та образу інших пацієнтів у хворих на параноїдну шизофренію залежно від тривалості захворювання.

6. Розробити рекомендації щодо психокорекційної роботи з хворими на параноїдну шизофренію в період їх лікування в психіатричному стаціонарі.

Об'єктом дослідження є особистісно-смислова сфера хворих на параноїдну форму шизофренії, які перебувають на лікуванні в психіатричному стаціонарі.

Предмет дослідження -- психосемантичний образ терапевтичного середовища у хворих на параноїдну шизофренію.

Методи дослідження: спостереження; стандартизоване інтерв'ю; психодіагностичний метод; методи статистичної обробки даних (обчислення лінійних, рангових та множинних кореляцій; оцінка вірогідності розбіжностей за критеріями хі-квадрат Пірсона, t Стьюдента, ц* Фішера та Н Крускала-Уолліса).

Психодіагностичний метод було реалізовано за допомогою спрямованого асоціативного експерименту, скороченого варіанта тесту самовизначень, модифікованих варіантів семантичного диференціала і рисувального апперцептивного тесту, методики виявлення особистісних конструктів, колірного тесту відношень та тесту Люшера (метод колірних виборів).

Наукова новизна одержаних результатів.

Уперше визначено зміст поняття терапевтичного середовища (ТС) як внутрішньолікарняної динамічної системи взаємин, контактів та настанов.

Розроблено типологічну класифікацію ТС (травмуючий, відчужуючий, нейтральний, комфортний та зцілюючий або власне терапевтичний варіанти), визначено основні його функції (лікувальні, профілактичні, реабілітаційні) та структурні складові (суб'єктна, об'єктна та організаційна).

Виявлено елементи ТС, найбільш значущі для хворих з різною тривалістю шизофренічного процесу, а саме -- середній та молодший медперсонал, психотравмуючі зовнішні прояви хвороби та ін.

Уперше визначено високоспецифічні особливості аутоідентифікації хворих на параноїдну шизофренію, а саме: символічність та беззмістовна метафоричність, що виникають вже на початковому етапі та зростають залежно від тривалості захворювання.

Описано психосемантичні властивості само- та міжособистісної оцінки у хворих на параноїдну шизофренію, а саме: зсув самооцінки у бік психологічно невиразних та соціально бажаних рис, відображення “іншого хворого” як інвертованого власного образу.

Уперше виявлено закономірності динаміки категоріальних настанов сприйняття терапевтичного середовища. Показано, що основними чинниками зазначеної динаміки є когнітивне та емоційне збіднення хворих на параноїдну шизофренію, а також зумовлена захворюванням трансформація уявлень про власну роль та медично-соціальні перспективи, про середовищні взаємини, структуру та ієрархію терапевтичного середовища.

Практичне значення одержаних результатів:

Розроблено критерії типологічної оцінки терапевтичного середовища, а саме: рівень психологічної підготовки персоналу, характер адміністрування у відділенні, ступінь комунікаційної та інформаційної відкритості відділення, розподіл лідуючих ролей, ступінь згуртованості контінгенту хворих, його ставлення до антисоціальних форм поведінки.

Створено модифікований варіант рисувального апперцептивного тесту (РАТ), що полягає в його тематичній спрямованості і новій схемі формалізації результатів.

Розроблено новий спеціальний семантичний диференціал для дослідження самооцінки та міжособистісної оцінки.

Розроблено новий метод математичної обробки експериментальних результатів, який належить до методів непараметричної статистики та дозволяє відокремлювати найбільш конкордантну групу в масиві рангованих психодіагностичних даних.

Запропоновано конкретні рекомендації щодо підвищення рівня терапевтичного середовища та адаптації до нього хворих на параноїдну форму шизофренії на різних етапах захворювання.

Результати проведеного дослідження запроваджено в клінічну практику Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3, Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, Харківської обласної психіатричної лікарні № 1, Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації доповідалися на II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002), на засіданнях Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2003, 2005), на II Національному конгресі (із міжнародною участю) з соціальної психіатрії (Москва, 2006), на III Національному конгресі (ХI з'їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 статей (8 із них самостійні) в наукових журналах, у тому числі 5 -- у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до “Переліку” ВАК України; отримано 2 патенти на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Основний зміст роботи викладено на 150 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення здобутих результатів, висновків, списку використаних джерел та 2 додатків. Матеріали дисертації проілюстровано 14 таблицями і 11 рисунками. Бібліографічний список містить 199 джерел, з яких 176 мовами з кирилічною символікою та 23 мовами з латинською символікою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

На підставі аналізу літератури розвиток уявлень про терапевтичне середовище розглядається в культурно-історичному контексті (Ж.Гаррабе, 1999; М.М.Кабанов, 1980, 1988, 1999; Н.Фуко, 1997 та ін.). Висвітлюються особливості ставлення суспільства до психічно хворих у різних культурах, трансформація загальнолюдських поглядів на психічні розлади та психіатричні лікарні. Аналізується сучасний стан проблеми та деякі складні медично-соціальні та морально-етичні питання, що виникають на шляху подальшого розвитку системи надання стаціонарної психіатричної допомоги. Як випливає з багатьох літературних джерел, насамперед зарубіжних (Е. Фуллер Торрі, 1997; Р.Уорнер, 2004), негативні наслідки антипсихіатричної “деінституціоналізації” у країнах Заходу виявилися майже катастрофічними в соціальному плані. Деякі автори (В.А.Точилов, 1997) проводять паралелі з сучасним станом стаціонарної психіатрії у країнах пострадянського простору і висловлюють попередження щодо вірогідності повторення головної помилки деінституціоналізації -- намагання закрити якомога більше психіатричних лікарень. Проте ця імовірність досить велика не лише в країнах СНД, а й у інших державах, насамперед європейських -- як свідчать повідомлення, наприклад, англійських авторів (J.Leff, 2001).

На даний час широкого розповсюдження набули ідеї комплаєнса, терапевтичного союзу, необхідного мінімуму психіатричної допомоги. Визнаючи ці принципи єдино можливими при організації стаціонарної терапії для осіб з психічними розладами, спеціалісти в галузі біоетики, соціальної психіатрії, психології лікувального процесу та реабілітації наполягають на впровадженні індивідуалізованої, диференційованої системи режимів спостереження, лікування та, взагалі, перебування пацієнтів у стаціонарі (Т.Б.Дмитрієва, 2001; В.І.Литвиненко, 1995; О.П.Коцюбинський та ін., 2004). Аналізуючи можливий обсяг участі пацієнта в лікувальному процесі, А. Фаго-Ларжо (1999) повертається до думки про те, що сучасний лікар повинен бути готовим взяти на себе певну частку освіченого патерналізму.

Особливу проблему становить сприйняття лікарняного середовища хворими на параноїдну шизофренію. Як відомо, шизофренія призводить до тяжких змін не лише у психічному, але й у соціальному статусі людини. Стигматизація, трудова дискримінація, соціальне відчуження, а також постійне очікування подібних явищ розглядається спеціалістами як друга хвороба (А.Фінзен, 2001; Д.Хелл, М.Фішер-Фельтен, 1998). Госпіталізація у психіатричну лікарню є додатковим потенційно травмуючим чинником. Мінімізувати психотравмуючий ефект стаціонування досить важко, також як і запобігти розвиткові явищ госпіталізму або неогоспіталізму. Терапевтичне середовище сприймається пацієнтами крізь призму процесуальних порушень мислення та особистості, семантико-перцептивних зсувів, вражень від публікацій у засобах масової інформації та літературних творах, преморбідних настанов, стереотипів та забобонів, власного досвіду контактів із медициною, котрий не завжди є позитивним. Від даної системи уявлень значною мірою залежить не лише поведінка в стаціонарі, а й ступінь постлікарняної адаптації та суб'єктивної якості життя пацієнтів, ставлення до підтримуючої терапії, диспансерного обліку тощо. Тому вивчення комплексу чинників, що впливають на формування образу терапевтичного середовища та на ефективність лікувального процесу у хворих на шизофренію (В.Д.Від, 2001), належить до актуальних проблем медичної психології. Результати таких досліджень лежать в основі психокорекційних, психотерапевтичних, реадаптаційних та реабілітаційних програм.

Дослідження виконано на базі Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології УМН України” та Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3 протягом 2001-2006 рр. Обстежено 62 хворих на параноїдну шизофренію, з них 28 чоловіків та 34 жінки. Середній вік складав 34.1 ± 9.1 років. Обстеження зазвичай проводилося наприкінці лікувального курсу; усі хворі перебували в ремісії типу В (46%) або С (54%). Відповідно до завдань роботи виборку було поділено на три групи за ознакою тривалості захворювання. I групу склали 19 осіб з маніфестним епізодом шизофренії або такі, що хворіли менше ніж рік, II групу -- 20 пацієнтів, що хворіли від одного до п'яти років і III групу -- 23 хворих із тривалістю процесу понад п'яти років. Контрольну виборку склали 19 психічно здорових осіб, соціально-демографічні показники котрих відповідали таким у основній виборці. Було також проведено анкетування 37 медичних працівників установ психоневрологічного профілю.

Методи дослідження. Було розроблено стандартизоване інтерв'ю, що давало можливість дістати судження хворих щодо трансформації внутрішнього “я” під час хвороби, змін у сфері соціальних стосунків, а також їхнього суб'єктивного ставлення до умов відділення. У спрямованому асоціативному експерименті тематика вільних вербальних асоціацій визначалася єдиним стимульним поняттям “психіатрія”. Методика 10 самовизначень, скорочений варіант тесту 20 тверджень на самовідношення (М.Канн, T.МакПартленд, 1966) полягала в тому, що хворий мав дати власній персоні десять найзначущих, на його погляд, визначень (лише іменниками), ніби продовжуючи незакінчене речення “я -- це…”. Такі вербальні самовизначення не є прямими відбитками самосвідомості, але опосередковано пов'язані із системою уявлень про власне “я”, власну роль та місце у світі. Вивчалися статистичні характеристики розподілу відповідей. Рисувальний апперцептивний тест Л.М.Собчик (2001) містить декілька малюнків, на яких схематично зображені людські постаті. Досліджуваний інтерпретує кожен сюжет на свій розсуд. Методика була нами суттєво модифікована: малюнки пропонувалися пацієнтові не як сюжети “взагалі”, а як сцени з повсякденного життя знайомого йому відділення. Контент-аналіз відповідей виявив шість основних біполярних категорій, напр., “песимізм - оптимізм”, “агресія - взаємодопомога” та ін. Формалізація результатів у такий спосіб дає змогу визначити переважну тематику, склад “діючих осіб” та характер додаткових апперцептивних феноменів в різних групах досліджуваних. Методика виявлення особистісних конструктів за Дж.Келлі (1955) використовувалась як спосіб встановити, які саме особистісні характеристики мають найбільше значення в терапевтичному середовищі. Завдяки цьому діагностичному прийому було зібрано достатньо великий тезаурус прикметникових оцінок, деякі пари котрих складали біполярні антонімічні опозиції і були використані надалі як семантико-диференціальні шкали. Модифікований варіант семантичного диференціалу (пат. № 57288А), що містить сімнадцять пунктів самооцінки або оцінки іншої людини, ґрунтується на чотириполюсній моделі особистісної риси (Д.Пібоді, О.Г.Шмельов та ін., 1993), за якою для різних груп досліджуваних були побудовані семантичні простори у вісях-факторах “психологічна яскравість” (тобто виразність особистісних рис, здатність привертати увагу) та “соціальна бажаність”. Колірний тест відношень (Є.Ф.Бажин, О.М.Еткінд, 1985) давав можливість дослідити особливості ставлення хворого до обстановки, що його оточує. Як відомо, колірний тест відношень застосовується разом із тестом M.Люшера (1948) та на його стимульному матеріалі. У даному випадку тест Люшера було використано в адаптованій Л.М.Собчик (2001) редакції, що дістала назву метод колірних виборів.

До теперішнього часу не існувало єдиного концептуального підходу, загальноприйнятої термінології, чітких уявлень щодо структури та функцій терапевтичного середовища. Проте визнавалося, що терапевтичне середовище -- це особливий психологічний мікроклімат або психологічна атмосфера у відділенні, за якою мікросоціальні контакти і самі “лікарняні стіни” справляють психотерапевтичний вплив на хворого. Оскільки подібні дефініції є недостатніми, нами запропоноване таке визначення. Терапевтичне середовище -- це складна динамічна система міжособистістних взаємин, уявлень, настанов та контактів, що утворюється у стаціонарному психіатричному відділенні та впливає на ефективність лікувально-реабілітаційного процесу. Структура терапевтичного середовища створюється трьома складовими: суб'єктною, об'єктною та організаційною. Найважливішою є суб'єктна, психологічна складова. Основні функції терапевтичного середовища можуть бути зведені у лікувальний, профілактичний та реабілітаційний блоки.

Нами була розроблена класифікація, що включає п'ять основних типів терапевтичного середовища: травмуюче, відчужуюче, нейтральне, адаптуюче та власне терапевтичне. Кожен з типів середовища відрізняється певними особливостями та характеристиками, які оцінюються за допомогою таких основних діагностичних критерієв: рівень підготовки персоналу; стан матеріально-технічної бази; санітарно-гігієнічні умови; характер адміністрування і стосунків медперсонала з хворими; насиченість життя у відділенні подіями, організація активного дозвілля та можливостей для самовираження; укомплектованість штату лікарів та психологів, умови їх праці; ступінь комунікаційної та інформаційної відкритості відділення, взаємодія із зовнішніми установами; контрастність інтер'єрів та обладнання різних за призначенням приміщень; загальний психологічний клімат у відділенні, розподіл лідуючих ролей, ступінь згуртованості контінгенту хворих та його ставлення до антисоціальних форм поведінки.

З метою перевірки зазначених типологічних та критеріальних положень було здійснено анкетування хворих і співробітників в різних медичних установах психоневрологічного профілю, а саме в Харківській обласній психіатричній лікарні №3 та Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”. Перша з цих установ є крупним стаціонаром традиційного типу, а друга -- провідним академічним науково-дослідним закладом, клінічні бази якого за багатьма показниками є набагато кращими за муніципальні лікарняні відділення. Об'єктивно різні умови дозволили оцінити релевантність розробленої типологічної класифікації терапевтичного середовища, оскільки природним було припустити, що в зазначених медичних установах ТС належить до різних типів. Справді, терапевтичне середовище обласної психіатричної лікарні хворими розцінюється як близьке до “травмуючого”, а співробітниками -- переважно як “відчужуюче”. У психіатричному відділенні науково-дослідного інституту обидві виборки оцінили характер терапевтичного середовища в інтервалі між “нейтральним” та “комфортним”. Зіставлення відповідних групових результатів виявило розбіжності на рівні p<0.01 в оцінках як хворих, так і працівників порівнюваних установ.

Уявлення хворих про власний психічний та соціальний статус є невід'ємною частиною терапевтичного середовища як психологічного феномену. Аналіз результатів, здобутих переважно за допомогою вербальних методик (стандартизованого інтерв'ю, спрямованого асоціативного експерименту та тесту десяти самовизначень), свідчить про те, що хворі після першого епізоду параноїдної шизофренії не здатні цілком усвідомити та вербалізувати зміни у власній особистості, але очікують погіршення у ставленні до них з боку оточення. На етапі захворювання від одного до п'яти років пацієнти найбільш песимістичні в оцінках власної трансформації та перспектив, у сприйнятті терапевтичного середовища, а також найбільш індиферентні та відчужені від макро- і мікрооточення. На віддаленому етапі захворювання, з наростанням негативної симптоматики, хворі частіше оцінюють свої зміни як позитивні, суспільство ж сприймають як байдуже до їх долі. Крім того, якщо на ранніх етапах пацієнти підкреслюють власну індивідуальність та співчуваючу реакцію щодо інших хворих (водночас імпліцитно виключаючи себе з числа дійсно захворілих), то з перебігом ендогенного процесу на перший план виходить упокорення до факту хвороби, втрата аутоідентичності та, разом з цим, неприйняття інших хворих.

На підставі аналізу асоціацій, пов'язаних у хворих з поняттям “психіатрія”, було визначено, що за своїм змістом відповіді створюють чотири семантичні категорії: 1) позитивні; 2) негативні; 3) описові; 4) атактичні (тобто такі, що взагалі не пов'язані зі стимульним словом). Статистичне вивчення розподілу відповідей за цими чотирма категоріями показало, що залежно від тривалості ендогенного захворювання суттєво змінюється переважний характер асоціацій, які викликаються у пацієнтів згадкою про психіатрію. На початку шизофренічного процесу пацієнти схильні до обережних або, швидше, до різнобічних, у тому числі й до оптимістичних реакцій. На середньому етапі превалює індиферентне реагування на поняття “психіатрія”, відзначається різке скорочення числа емоційно забарвлених (особливо позитивних) асоціацій. На віддалених етапах хвороби, коли численні перцептивно-асоціативні процеси набувають стохастичного характера, тематичний розподіл вербальних асоціацій наближається до випадкового.

У самовизначеннях уже на початковому етапі захворювання спостерігаються суттєві особливості на відміну від норми. Психічно здорові люди, як правило, в змозі дати власній персоні десять екзистенціальних дефініцій, у той час як хворі на параноїдну шизофренію дають у середньому близько 5.6 визначень на будь-якому етапі процесу. Крім того, вже на ранніх етапах хвороби звучать, поряд із явно маячними, вельми специфічні аутодефініції символічного або химерно-метафорічного характеру, які практично ніколи не зустрічаються у здорових осіб (напр., “я -- це людина-птиця, майже бог”). Загалом, тематичний розподіл самовизначень, як і їх кількість, також мало залежить від тривалості захворювання, але в усіх порівнювальних групах значуще (p<0.01) відрізняється від випадкового. З розвитком процесу зростає частка атактичних і символічних аутодефініцій. Крім того, дещо залежать від тривалості процесу такі тенденції: зростає когнітивна бідність та одноманітність; на середньому етапі найзначнішою стає тема “хворий-здоровий”; на пізніх етапах, разом із дезактуалізацією деяких дійсно важливих тем, на перший план парадоксальним чином виходить гендерна та професійна тематика.

Аналіз домінуючих тенденцій колірного асоціювання та колірної переваги у хворих на параноїдну шизофренію не виявив будь-яких групових закономірностей або міжгрупових розбіжностей, що відзначалися б високою вірогідністю та припускали змістовну їх інтерпретацію. Це дає підстави вважати, що валідність та надійність методик цього типу у групових дослідженнях хворих на параноїдну шизофренію є принаймні обмеженою.

Було досліджено динаміку значущості та емоційного забарвлення різних елементів терапевтичного середовища залежно від тривалості захворювання. Якісний аналіз змісту інтерпретацій, котрі давали хворі сюжетним малюнкам апперцептивного тесту, дозволив вивчити переважну тематику відповідей на різних етапах захворювання.

Таблиця 1 відображає шість головних тем (семантичних категорій), якими структурується апперцептивне сприйняття терапевтичного середовища хворими. Понад 96% отриманих нами інтерпретацій рисунків РАТ належали до однієї, а частіше відразу до кількох із зазначених тем. Наприклад, пацієнт інтерпретує сюжет так: “В хворого напад, він впав, а медсестра миттю кинулася на допомогу”. Цей же самий схематичний рисунок іншим пацієнтом описується зовсім інакше: “Хворому сьогодні поліпшало, він намагається підвестись, а санітар стоїть, дивиться, не хоче навіть поворушитися”. Очевидно, що перший з наведених варіантів за семантикою та емоційним забарвленням відповідає темам -1 та +5, а другий темам +1 та -5. Ця неоднозначність, полярність можливих інтерпретацій дозволила розглядати тематику відповідей саме як біполярні, опозиційні семантичні вектори. Надалі вивчався розподіл всього масиву одержаних відповідей за шістьма зазначеними вище тематичними категоріями.

Таблиця 1 Семантичні категорії відповідей у модифікованому рисувальному апперцептивному тесті

Як свідчать дані табл.2, на будь-якому етапі захворювання домінуючою темою в апперцептивних реакціях є сама душевна хвороба (р<0.01 у порівнянні з будь-якою іншою темою), причому вона репрезентована як дещо вкрай негативне та майже безнадійне. З розвитком процесу ця тенденція лише зростає (від 24.0% в першій групі до 26.3% в третій). Оптимізм, активна позиція притаманні хворим лише на початковому етапі і невздовзі поступаються місцем песимізму, апатії, почуттю безвихідності. Апперцептивне сприйняття взаємодії поміж пацієнтами на будь-якому етапі захворювання є негативним; в інтерпретаціях частіше звучать теми насильства, агресії серед хворих, аніж взаємодопомоги (особливо в першій групі, де частка подібних реакцій сягає 11.1%).

Таблиця 2 Розподіл апперцептивних реакцій за семантичними категоріями (в процентах від загальної кількості відповідей)

Примітка. Описи зазначених категорій див. в табл.1.

Найменшу процентну частку (до 6.5% в сумі негативних та позитивних відповідей) в апперцептивних реакціях пацієнтів складають, як це не парадоксально, згадки про лікарів-психіатрів. Проте на всіх етапах переважає позитивне забарвлення образу лікаря. Сприйняття молодшого та середнього медперсоналу суттєво (р<0.05) залежить від тривалості хвороби. На віддалених етапах санітари, медсестри, медбрати стають одним із головних (близько 10%) та позитивно забарвлених персонажів в інтерпретаціях малюнків апперцептивного тесту. Найвірогіднішим чинником цього слід вважати зростання дефекту, явищ госпіталізму, абулії, комунікативної та побутової безпорадності, потреби в деякій патерналіській “вищій інстанції” -- роль якої для хворих-хроніків частіше відіграє саме медперсонал.

Загалом, апперцептивне сприйняття терапевтичного середовища як такого у хворих на параноїдну шизофренію є переважно негативним і не залежить від тривалості захворювання: у будь-якій групі до негативних тематичних полюсів належить близько 62% (р<0.001) сюжетних інтерпретацій.

Розглядалися основні характеристики системи особистісних конструктів у досліджуваних хворих, специфіка семантичних просторів само- та міжособистісної оцінки в різних групах хворих на параноїдну шизофренію та психічно здорових осіб. Зокрема, встановлено, що для опису інших пацієнтів хворі використовують здебільшого універсальні загальнолюдські конструкти, а не “лікарняні” або “діагностичні”. Середня кількість вербалізованих конструктів практично не залежить від тривалості процесу та складає 7.5 3.1. Крім того, на будь-якому етапі хворі здатні дати майже вдвічі менше тріадичних конструктів за участю власного “я”, ніж при тріадичному зіставленні сусідів -- що зумовлено, очевидно, впливом аутистичних тенденцій та збідненням сфери самосвідомості.

У семантичних просторах, збудованих у вісях “психологічна яскравість” та “соціальна бажаність” за результатами дослідження, найголовнішим є таке. Вже на початку процесу семантико-диференціальна самооцінка хворих на параноїдну шизофренію суттєво (p<0.01) відрізняється від такої в здоровій популяції. Хворі чітко фіксують в себе емоційні зрушення у бік психологічної невиразності, неяскравості, але разом з цим приписують собі зростання соціальної бажаності особистісних рис. Ця тенденція посилюється з розвитком процесу, як показано на рис.1.

Рис.1. Динаміка сприйняття власного образу на різних етапах шизофренії: I група -- тривалість хвороби менша за рік; II група -- тривалість хвороби від одного до п'яти років; III група -- тривалість хвороби понад п'яти років.

Образ іншого душевнохворого у свідомості досліджуваних представлено здебільшого тими рисами, котрих хворі не бачать у себе, тобто психологічно яскравими і соціально небажаними. Ще категорічнішою виявилася контрольна група психічно здорових осіб. Відповідаючи за допомогою модифікованого семантичного диференціала на запитання “Яким, на ваш погляд, суспільство бачить типового психічно хворого?”, здорові респонденти дали 83.0% соціально небажаних оцінок. Найбільш толерантні та когнітивно складні оцінки образу психічнохворого було здобуто у групі лікарів-кураторів.

Узагальнюючи одержані результати, необхідно підкреслити нелінійний, кризовий характер процесів, що формують психосемантичний образ стаціонарного терапевтичного середовища у свідомості хворих на параноїдну шизофренію. Щодо динаміки досліджуваних явищ на різних етапах захворювання треба відзначити, що середній етап (тривалість процесу від одного до п'яти років) є найскладнішим та характеризується суто песимістичним переосмисленням медично-соціальної ситуації, створеної наявністю хронічної психічної хвороби. Здобуті результати визначають найбільш проблемні зони у сприйнятті психіатричного стаціонару хворими на параноїдну шизофренію, що дає підстави для розробки психокорекційних програм. Така робота повинна бути комплексною, мультидисциплінарною, пов'язаною з позалікарняними програмами -- лише за цих умов психіатричний стаціонар може стати першою сходинкою до соціальної реабілітації та реадаптації. Психологічна оптимізація, підвищення ефективності терапевтичного середовища мають здійснюватися за такими основними напрямками. Психокорекційна робота з хворими на параноїдну шизофренію та їхніми родичами повинна бути чітко індивідуалізованою залежно від тривалості хвороби: якщо на початковому етапі в першу чергу потрібні психоосвітні та когнітивні програмі, то надалі акцент повинен зсуватися в бік активуючої та реадаптуючої корекції. Відбір медперсоналу необхідно доповнювати спеціальною підготовкою, а також системою регулярних тренінгів з наголосом на психолого-деонтологічних питаннях, аби запобігти явищ емоційного вигоряння та професійної деформації. Диференційована система лікарняних режимів, суспільної та трудової зайнятості хворих повинна бути спрямованою на виключення або, принаймні, на редукцію явищ госпіталізму, песімізму, апатіко-абулічних та анозогностичних реакцій; особливо важливим є формування взаєморозуміння та взаємодопомоги поміж хворими. Така система має надавати кожному пацієнтові можливість для самореалізації, але не створювати жорстких обов'язків, наприклад трудових -- адже психіатричний стаціонар залишається, насамперед, лікарнею, медичною установою. Нарешті, розширення контактів зі ЗМІ та громадськими організаціями потребує чіткої та раціональної регламентації принципів цих взаємодій.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі виявлення закономірностей формування образу терапевтичного середовища у хворих на параноїдну шизофренію та створення на цій основі рекомендацій щодо психокорекційної роботи з такими пацієнтами для підвищення ефективності лікувально-реабілітаційного процесу.

2. Терапевтичне середовище є складною динамічною системою взаємин, уявлень, настанов і контактів пацієнтів та медперсоналу, що утворюється у стаціонарному психіатричному відділенні та впливає на ефективність лікувально-реабілітаційного процесу. Структура терапевтичного середовища створюється суб'єктною, об'єктною та організаційною складовими. Його типологічна класифікація включає п'ять основних варіантів: травмуюче, відчужуюче, нейтральне, адаптуюче, зцілююче (власне терапевтичне). Основними функціональними блоками терапевтичного середовища є лікувальний, профілактичний та реабілітаційний.

3. Образ терапевтичного середовища у хворих на параноїдну шизофренію відзначається аморфністю, відсутністю чіткої структури та ієрархії. Емоційне забарвлення сприйняття терапевтичного середовища є переважно негативним на усіх етапах захворювання. Репрезентація терапевтичного середовища має такі основні характеристики: а) найактуальнішою темою є не середовище, а сама хвороба, котра за будь-якою тривалістю захворювання репрезентована як дещо вкрай негативне, соціально засуджуване та практично безнадійне; б) найбільш очікуваним варіантом взаємодії серед пацієнтів стаціонару є агресія, насильство, примушування; в) зі зростанням тривалості процесу та кількості госпіталізацій зростає значущість контактів з середнім та молодшим медперсоналом; г) за мірою уживання в лікарняне середовище та ототожнення себе з його суб'єктом у хворих на параноїдну шизофренію простежується трансформація категоріальних настанов сприйняття ситуації -- в континуумі від активно-оптимістичної до апатіко-песимістичної; д) на всіх етапах захворювання зберігається позитивне забарвлення образу психіатра, проте найменш згадуваним елементом терапевтичного середовища в апперцептивних реакціях хворих є саме контакти з лікарем; е) кардинальні, кризові зміни в структурі репрезентації терапевтичного середовища та власного образу, пов'язані з переосмисленням усієї зумовленої психозом медично-соціальної ситуації, відбуваються у свідомості хворих на середньому етапі перебігу шизофренії (тривалість від одного до п'яти років) .

4. Вербалізовані уявлення хворих на параноїдну шизофренію про себе та власне “я” характеризуються когнітивною бідністю та переважанням специфічних химерно-символічних, метафоричних, атактичних аутодефініцій. Зазначений феномен у здорових осіб практично не зустрічається, проте у хворих спостерігається вже на ранніх етапах захворювання і з плином процесу зростає за частотою. Пацієнтам також притаманна специфічна дисоціація між змістом вербальних самооцінних суджень, з одного боку, та психосемантичною репрезентацією власного образу -- з іншого. Незалежно від характеру вербальної самооцінки, на семантико-перцептивному рівні хворі відзначають в себе зростання “психологічно невиразних” рис, але приписують собі збільшення соціальної адаптивності та соціальної бажаності особистісних якостей. Іншим хворим пацієнти атрибутують переважно ті риси, котрих не знаходять в собі, тобто “психологічно яскраві” та “соціально небажані”. Здорові особи зазвичай вважають, що люди з психічними розладами сприймаються суспільством вкрай негативно -- як носії майже виключно дезадаптивних, соціально небажаних особистісних рис. Психіатри в своїх оцінках є найменш тенденційними, найбільш оптимістичними та схильними віддавати перевагу адаптивним якостям, але чітко фіксують у хворих також об'єктивне зростання емоційного збіднення та дезадаптивних рис.

5. Для підвищення рівня терапевтичного середовища пропонуються такі рекомендації: а) впровадження системи професійного відбору та спеціальної комплексної підготовки (з акцентом на психолого-деонтологічних напрямках) для середнього та молодшого персоналу психіатричних стаціонарів; б) застосування диференційованої системи психокорекційних, психоосвітних, тренінгових програм для хворих, їхніх родичів та персоналу, метою якої є гармонізація рольових позицій та відносин; в) індивідуалізація лікувально-реабілітаційних режимів; г) організація зайнятості пацієнтів, достатнє забезпечення побуту та активного дозвілля; д) поширення співробітництва (з одночасною чіткою регламентацією його принципів) з представниками громадських організацій та засобів масової інформації; е) реальне утілення мультидисциплінарного підходу до організації терапевтичного середовища.

6. Основними напрямками психокорекційної роботи із пацієнтами психіатричного стаціонару, що страждають на параноїдну шизофренію, мають бути: а) на першому, початковому етапі -- психоосвітні програми, спрямовані на доступне роз'яснення етіопатогенетичних механізмів та можливих варіантів прогнозу захворювання, на формування комплаєнса, на редукцію почуттів розпачу, невизначеності перспектив, провини, песимізму або анозогностичних реакцій; б) на другому, кризовому етапі захворювання акцент повинен зсуватися у бік активуючої психокорекції, метою якої є редукція гіпобулічних та депресивно-дистімічних явищ, залучення пацієнта до спілкування, культурних заходів та ін.; в) на третьому, віддаленому етапі психокорекційні програми, спрямовані на відновлення соціально-комунікативних навичок у хворих, важливо доповнювати контрольованою лікарем системою взаємодопомоги серед пацієнтів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Луцик В.Л. Перспективы экспериментально-психосемантического подхода в медицинской психологии // Вісник Харківського університету. Сер. “Психологія”. -- 2002. -- № 550, Ч.2. -- С.177-181.

2. Луцик В.Л. Динамика представлений о терапевтической среде при параноидной шизофрении // Вісник Харківського університету. Сер. “Психологія”. -- 2003. -- № 599. -- С.203-206.

3. Луцик В.Л. Психосемантическое исследование валидности теста Люшера у больных с параноидной формой шизофрении // Журнал практикующего психолога. -- 2003. -- №9. -- С.73-96.

4. Луцик В.Л., Чайка Ю.Ю. Свободные ассоциации и уровень тревоги при параноидной шизофрении // Вісник Харківського університету. Сер. “Психологія”. -- 2003.-- № 599. -- С.206-207. Дисертантові належить постановка задачи та психодіагностичне дослідження хворих.

5. Луцик В.Л. Типологічна оцінка терапевтичного середовища в різних психоневрологічних закладах // Наукові записки Харківського університету Повітряних Сил. Соціальна філософія, психологія. -- Харків: ХУПС, 2007. -- Вип.1. -- С.215-218.

6. Луцик В.Л. Новые направления развития психодиагностического подхода в медицинской психологии // Український вісник психоневрології. -- 2002. -- Т.10 (додаток), Вип. 1. -- С.204-205.

7. Луцик В.Л. Психосемантика выбора цвета у больных с параноидной формой шизофрении // Журнал психиатрии и медицинской психологии. -- 2002. -- №1. -- С.54-59.

8. Луцик В.Л. Модификация методики семантического дифференциала для клинико-психологических исследований // Журнал психиатрии и медицинской психологии. -- 2004. -- №1. -- С.46-52.

9. Луцик В.Л. Функции, структура и типология терапевтической среды//Український вісник психоневрології. -- 2007. -- Т.15, Вип. 1(50), додаток. -- С.201.

10. Шестопалова Л.Ф., Луцик В.Л. Терапевтическая среда: проблемы и перспективы развития // Материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии “Социальные преобразования и психическое здоровье”. -- М., 2006. -- С.195. Дисертантові належить типологічна класифікація та структурно-функціональна модель терапевтичного середовища.

11. Пат. 55177А, МПК7 А61В5/00. Спосіб виявлення центральної однорідної підмножини у масиві рангованих даних (спосіб слабкої ланки): Пат. 55177А, МПК7 А61В5/00 / В.Л.Луцик-- № 2002075774; Заявл. 12.07.2002; Опубл. 17.03.2003, Бюл.№ 3 -- 4 с.

12. Пат. 57288А, МПК7 А61В5/16. Спосіб побудови семантичного простору міжособистісної оцінки або самооцінки: Пат. 57288А, МПК7 А61В5/16 / В.Л.Луцик-- № 2002075775; Заявл. 12.07.2002; Опубл. 16.06.2003, Бюл.№ 6 -- 5 с.

АНОТАЦІЯ

Луцик В.Л. Репрезентація терапевтичного середовища у хворих на параноїдну шизофренію. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата психологічних наук за спеціальністю 19.00.04 -- медична психологія. Харківська медична академія післядипломної освіти.

Розроблено нову структурно-функціональну модель терапевтичного середовища (ТС) як складної динамічної системи взаємин, уявлень, настанов та контактів, що створюється в психіатричному відділенні та впливає на ефективність лікувально-реабілітаційного процесу. Структура ТС включає суб'єктну, об'єктну та організаційну складові. Запропоновано нову типологічну класифікацію, відповідні критерії діагностики рівня і варіанта терапевтичного середовища (травмуючий, відчужуючий, нейтральний, адаптуючий та власне терапевтичний типи). На підставі обстеження 62 хворих на параноїдну шизофренію виявлено специфічні особливості сприйняття та репрезентації стаціонарного терапевтичного середовища у пацієнтів з різною тривалістю ендогенного процесу. Досліджено відмінні особливості образу психічно хворої людини у свідомості здорових осіб. Запропоновано комплекс рекомендацій щодо підвищення рівня терапевтичного середовища та психокорекційної роботи із хворими на параноїдну шизофренію.

Ключові слова: терапевтичне середовище, типологія, репрезентація, параноїдна шизофренія, психосемантика, психодіагностика, психокорекція.

АННОТАЦИЯ

Луцик В.Л. Репрезентация терапевтической среды у больных параноидной шизофренией. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук по специальности 19.00.04 -- медицинская психология. Харьковская медицинская академия последипломного образования.

Разработана новая структурно-функциональная модель терапевтической среды как сложной динамической системы межличностных взаимоотношений, экспектаций, установок и контактов, складывающейся в стационарном психиатрическом отделении и оказывающей влияние на эффективность лечебно-реабилитационного процесса. Структура терапевтической среды рассматривается как трехкомпонентная (субъектная, объектная и организационная составляющие). Описаны основные функции терапевтической среды, выделены диагностические критерии, предложена новая типологическая классификация, включающая пять вариантов среды: травмирующий, отчуждающий, нейтральный, адаптирующий, исцеляющий.

Было обследовано 62 больных параноидной шизофренией. Выборка была разделена на три группы по признаку длительности заболевания. Контрольную группу составили 19 психически здоровых лиц; осуществлено также анкетирование 37 сотрудников различных медучреждений психиатрического профиля. В результате исследования были выявлены специфические особенности восприятия и репрезентации стационарной терапевтической среды у пациентов с различной длительностью эндогенного процесса. Установлено, что образ терапевтической среды у больных параноидной шизофренией отличается аморфностью, отсутствием четкой структуры и иерархии, а также преимущественно отрицательной эмоциональной окраской. Показано, что у больных с длительностью процесса от года до пяти лет происходит кризисное переосмысление собственного образа и медико-социальной ситуации, связанной с наличием психического заболевания.

Установлено, что наиболее актуальной и значимой темой в системе ассоциативных и апперцептивных реакций пациентов стационара выступает сама психическая болезнь, ее психотравмирующие внешние проявления. При этом психическое заболевание репрезентируется как нечто крайне отрицательное, социально отвергаемое и практически безнадежное. Наиболее ожидаемым вариантом взаимодействия среди пациентов является агрессия, насилие, принуждение. По мере вживания в госпитальную среду и отождествления себя с ее субъектом у больных параноидной шизофренией прослеживается трансформация категориальных установок восприятия ситуации -- в континууме от активно-оптимистической к апатико-пессимистической. В то же время, с увеличением длительности процесса и числа госпитализаций возрастающую значимость в ассоциативных и апперцептивных реакциях пациентов приобретает тема контактов с младшим и средним медперсоналом. Образ врача-психиатра в апперцепции больных отличается устойчивой, не зависящей от длительности заболевания позитивной окраской, однако тема контактов с врачом является наиболее редко упоминаемым элементом терапевтической среды.

Описан феномен психосемантической диссоциации между содержанием открыто вербализуемых самооценочных суждений, с одной стороны, и реальной репрезентацией собственного образа -- с другой. Независимо от характера вербальной самооценки, на семантико-дифференциальном уровне больные отмечают у себя нарастание “психологически неярких” черт, но при этом приписывают себе все бульшую адаптивность и “социальную желательность” личностных свойств. Напротив, соседям по палате и отделению больные параноидной шизофренией атрибутируют преимущественно те черты, которых не усматривают у самих себя (т.е. “психологически яркие” и “социально-нежелательные”).

Психически здоровые лица, как правило, считают, что люди с душевной больезнью воспринимаются обществом крайне негативно -- в качестве предполагаемых носителей почти исключительно дезадаптивных, социально нежелательных личностных черт. Лечащие врачи в оценках состояния своих пациентов наименее тенденциозны, наиболее объективны, толерантны и оптимистичны.

Разработаны рекомендации по повышению уровня терапевтической среды, а также по адаптирующей психокоррекционной работе с больными на различных этапах параноидной шизофрении. Указанный комплекс мер направлен на повышение эффективности лечебно-реабилитационного процесса и включает более полное внедрение существующих организационно-методических разработок, а также применение системы обязательной тренинговой подготовки персонала, расширение сотрудничества (при одновременном пересмотре и четкой регламентации его принципов) с представителями общественных организаций и средств массовой информации.

Ключевые слова: терапевтическая среда, типология, репрезентация, параноидная шизофрения, психосемантика, психодиагностика, психокоррекция.

ANNOTATION

Lutsyk V.L. The representation of therapeutical environment in Paranoidal Schizophrenia Patients. -- Manuscript.

Dissertation for the candidate of psychological science degree in speciality 19.00.04 -- medical psychology. The Kharkiv Medical Academy of the Postgraduate Education.

The new structure-functional model of therapeutical environment (TE) as a complex dynamical system of relations, expectations and contacts was elaborated. The structure of TE includes subjective, objective and organization components. The new typological classification, criterias of diagnostics of TE level and type were proposed. Grounding on 62 patients with paranoidal schizophrenia inspection, it is shown specifical features of perception and representation of hospital TE. The aproaches to psychological optimization of TE and adaptive psychocorrection of patients with paranoidal schizophrenia were proposed.

Keywords: therapeutical environment, typologia, representation, paranoidal schizophrenia, psychosemantics, psychodiagnostics, psychocorrection.

Підписано до друку 16.10.2007

Ф. 64х90/16, умов. друк. арк. 0,9. Гарнітура „Таймс”

Замовлення № 102

наклад 100 примірників

Друкарня „Печатный двор”