Резекция печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воротная вена, v. portae, несущая венозную кровь из непарных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от двух до четырех. Корнями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены (72 %). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены.

Длина воротной вены колеблется в пределах 5--8 см, диаметр -- в пределах 1,5--2 см. Направляясь к печени, воротная вена вначале располагается за головкой поджелудочной железы, затем проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая наиболее глубокое положение в ней. На расстоянии 1--1,5 см от ворот печени v. portae делится на правую и левую ветви, которые расходятся во фронтальной плоскости под углом 160--170°.

Правая ветвь вступает в правую долю печени. В одних случаях от нее отходит ряд крупных и мелких ветвей в направлении нижней, верхней и задней поверхностей печени. В других случаях она сразу же делится на ветви, расходящиеся в различных направлениях.

Левая ветвь воротной вены отдает ветви, идущие к верхней и нижней поверхностям левой доли печени; кроме того, от нее отходят ветви к квадратной и хвостатой доле.

Основные стволы воротной вены, разветвляющиеся в печени, залегают вблизи ее висцеральной поверхности.

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. hepaticae, которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М.А. Тихомиров).

Постоянными являются четыре печеночные вены: правая, средняя, левая и вена хвостатой доли. Правая печеночная вена наиболее крупная, диаметр ее достигает 1,5--2,5 см. Она впадает в нижнюю полую вену в области ее передней стенки сразу же под отверстием в диафрагме. Слева на том же уровне впадает левая печеночная вена, диаметр которой несколько меньше диаметра правой (0,5--1 см). В большинстве случаев левая и средняя печеночные вены впадают в нижнюю полую вену общим стволом. Вена хвостатой доли имеет диаметр 0,3--0,4 см. Устье ее располагается на 3--4 см ниже места впадения левой печеночной вены.

Правая печеночная вена собирает кровь из правой доли, левая -- из левой и квадратной долей, средняя -- из всей средней части печени и вена хвостатой доли -- из одноименной доли.

Помимо четырех постоянных печеночных вен, в нижнюю полую вену на различных уровнях ее передней стенки впадает 5--7 более мелких вен, диаметр которых не превышает 0,1--0,3 см.

На основании внутрипеченочного разветвления ветвей воротной вены, желчных протоков и печеночных вен в печени различают две функционально обособленные части: правую и левую. Границей между ними является линия, проведенная вдоль средней печеночной вены [Райфершайд (Reiferscheid).

Обе части печени в свою очередь подразделяют на отдельные сегменты. Таких сегментов Райфершайд различает по четыре в каждой части печени: околосрединный верхний, околосрединный нижний, наружный верхний и наружный нижний (рис. 1).

Знание указанных сегментов позволяет производить сегментарные резекции печени после предварительной перевязки сосудов соответствующего сегмента.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды в свою очередь делятся на восходящие и нисходящие. Первые направляются вдоль печеночных вен к задней поверхности печени; вместе с поверхностными сосудами, собирающими лимфу от верхней поверхности печени, они идут к лимфатическим узлам грудной полости. На своем пути эти сосуды прободают диафрагму или проходят через щели и отверстия в ней (hiatus aorticus, foramen v. cavae и др.).

Рис. 1. Схема сегментарного строения печени (по Райфершайду): А -- вид спереди; Б -- вид сзади; I -- правая функциональная часть; II -- левая функциональная часть. 1 -- околосрединный верхний левый сегмент; 2 -- околосрединный нижний левый сегмент; 3 -- наружный верхний левый сегмент; 4 -- наружный нижний левый сегмент; 5 -- околосрединный верхний правый сегмент; 6 -- околосрединный нижний правый сегмент; 7 -- наружный верхний правый сегмент; 8 -- наружный нижний правый сегмент.

В грудной полости лимфатические сосуды печени впадают в межреберные, диафрагмальные (околоперикардиальные) и задние средостенные (околопищеводные) лимфатические узлы (Д.А. Жданов).

Нисходящие лимфатические сосуды идут вдоль разветвлений воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Они вместе с поверхностными лимфатическими сосудами нижней поверхности печени направляются к печеночным лимфатическим узлам, расположенным по ходу собственной и общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, а также к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую вену. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к чревным узлам, окружаюшим одноименную артерию (Д.А. Жданов).

Иннервация. Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.

В нижнем отделе пищевода правый и левый блуждающие нервы образуют передний и задний блуждающие стволы, которые располагаются на соответствующих поверхностях нижнего отдела пищевода.

От переднего блуждающего ствола отходит печеночная ветвь, направляющаяся в составе печеночно-желудочной связки к левой доле и воротам печени. Задний блуждающий ствол отдает ветви к чревному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерии, воротной вены, а также желчных протоков.

В печеночно-двенадцатиперстной связке ветви, идущие от чревного сплетения, а также печеночная ветвь переднего блуждающего ствола образуют переднее и заднее печеночные сплетения, которые соединены между собой многочисленными нервными ветвями (рис. 2). Переднее печеночное сплетение делится на два нервных пучка, которые по ходу правой и левой ветвей печеночной артерии идут в паренхиму печени. Заднее сплетение прилежит к воротной вене сзади и вблизи ворот печени располагается между воротной веной и печеночным протоком, затем ветви его направляются в печень.

Рис. 2. Нервы ворот печени и желчного пузыря: 1 -- truncus vagalis anterior; 2 -- rami hepatici n. vagi; 3 -- rami coeliaci n. vagi; 4 -- a. et v. gastrica sinistra; 5 --- plexus coeliacus; 6 -- ventriculus; 7 -- a. hepatica communis; 8 -- v. lienalis; 9 -- plexus mesentericus superior; 10 -- a. et v. mesenterica superior; 11 -- duodenum; 12 -- ductus choledochus; 13 -- plexus hepaticus; 14 -- v. portae; 15 -- a. hepatica propria; 16 -- hepar; 17 -- vesica fellea.

Ветви правого диафрагмального нерва подходят к печени со стороны задней поверхности ее вблизи нижней полой вены или соединяются с печеночным сплетением у ворот печени (Д.Н. Лубоцкий).

Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 3).

Рис. 3. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях. 1 -- косой разрез (Кохер); 2 -- косой разрез (С.П. Федоров); 3 -- углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 -- волнообразный разрез (Кер); 5 -- волнообразный разрез (Бивен); 6 -- верхний срединный разрез; 7 -- трансректальный разрез; 8 -- параректальный разрез; 9 -- торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 -- торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 -- торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 -- лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 -- углообразный разрез (Черни); 14 -- торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 -- торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 -- торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С.П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С.П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3--4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15--20 см.

Разрез по С.П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3--4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15--20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О.Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы -- Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A.M. Калиновского и др. -- дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф.Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А.Т. Богаевского, Н.П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А.В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 4, 5). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и повреждений печени.

Рис. 4. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман -- Израэль).

Рис. 5. Внеплевральный доступ к печени (А.В. Мельников).

Резекция печени

· Клиновидная резекция печени

· Резекция левой доли печени

- Способ П.Г. Корнева и В.А. Шаака

- Способ А.Н. Великорецкого и Г.Н. Касаикиной

Резекция печени показана при первичном раке, прорастании рака желудка в печень, краевом расположении эхинококкового пузыря и обширных ранениях.

Клиновидная резекция печени

Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным или косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги. В рану выводят край печени, подлежащей резекции. Вначале тупой иглой прошивают край печени (рис. 6) и нить завязывают. При этом паренхима печени прорезывается и сдавливаются сосуды. Перевязанный участок рассекают ножницами (рис. 7).

Рис. 6. Клиновидная резекция печени. Прошивание края печени.

Рис. 7. Клиновидная резекция печени. Рассечение прошитого участка печени.

Рис. 8. Клиновидная резекция печени. Дальнейшее наложение швов на удаляемую часть печени.

После этого такими же отдельными швами прошивают и поэтапно отсекают ткань печени по линии предполагаемой резекции с одной и другой стороны удаляемого участка (рис. 8).

Края печени после резекции сближают и сшивают рядом матрацных швов. При наличии кровотечения можно подвести сальник на ножке и края раны сшить узловыми швами (рис. 9, 10).

Рис. 9. Клиновидная резекция печени. Подведение сальника на ножке к ране печени.

Клиновидную резекцию печени можно произвести без предварительной перевязки сосудов (Е.Л. Березов). При этой методике ткань печени сдавливают пальцами по краям пораженного участка и производят клиновидное иссечение его. Зияющие сосуды на раневой поверхности печени захватывают зажимами и перевязывают. В рану вводят край сальника, а затем накладывают ряд узловых кетгутовых швов, проходящих через край раны и сальник. Швы завязывают осторожно до соприкосновения краев раны.

Рис. 10. Клиновидная резекция печени. Шов раны печени.

При клиновидной резекции печени необходимо учитывать ее сегментарное строение и избегать перевязки магистральных сосудов во избежание развития участков некроза.

Резекция левой доли печени

Предложено несколько способов резекции левой доли печени. К ним относятся способы П.Г. Корнева и В.А. Шаака, А.Н. Великорецкого и Г.Н. Касаикиной и др.

Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. При необходимости можно применить разрез Рио-Бранка или другие доступы.

Способ П.Г. Корнева и В.А. Шаака. Левую долю печени мобилизуют путем пересечения левой треугольной связки. Основание иссекаемой доли окружают широкой (3--5 см) полоской фасции так, чтобы она охватывала печень в виде муфты. Концы фасции сшивают отдельными узловыми швами. После этого прямой или изогнутой тупоконечной иглой накладывают узловой или непрерывный шов через край фасциальной пластинки и всю толщу печени (рис. 11). Швы следует накладывать так, чтобы после завязывания их получилось полное стягивание и отшнурование участка печени, подлежащего иссечению. Свободные края фасциальной пластинки отворачивают и параллельно наложенному шву отсекают левую долю печени. Затем свободные края верхней и нижней фасциальных пластинок сшивают непрерывным швом и таким образом прикрывают культю печени (рис. 12).

Рис. 11. Резекция левой доли печени. Способ П.Г. Корнева и В.А. Шаака. Прошивание краев фасциальной пластинки и ткани печени матрацными швами.

Рис. 12. Резекция левой доли печени. Способ П.Г. Корнева и В.А. Шаака. Сшивание краев фасциальной пластинки поверх культи левой доли печени.

Способ А.Н. Великорецкого и Г.Н. Касаикиной. Участок левой доли печени по месту предполагаемой резекции окутывают сальником на ножке, через который прошивают ткань печени на всю толщу двумя-тремя матрацными швами. На удаляемую часть печени также накладывают матрацные швы. Между наложенными швами участок печени рассекают (рис. 13). Затем вновь подводят сальник, поочередно накладывают такие же швы и постепенно отсекают левую долю (рис. 14). Таким образом одновременно с прошиванием культи печени производится перитонизация ее сальником на ножке.

Рис. 13. Резекция левой доли печени. Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Прошивание участка левой доли печени через подведенный сальник.

Рис. 14. Резекция левой доли печени. Способ А.Н. Великорецкого и Г.Н. Касаикиной. Поэтапное наложение швов и отсечение левой доли печени.

печень резекция хирургический

Использованная литература:

1. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., «Медицина», 1989.

2. В.В. Кованов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., «Медицина», 1995.

Размещено на Allbest.ru