Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хірургічна профілактика постгастректомічних ускладнень у хворих на рак шлунка

ЗАІКА ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ

Донецьк - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Думанський Юрій Васильович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики і лікування.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолійович, Дніпропетровський медичний інститут народної медицини, професор кафедри клінічних дисциплін;

доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться "17" травня 2006 р. об 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медич-ному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий "14" квітня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук професор І.І. Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак шлунка залишається одним з найбільш розповсюджених злоякісних новоутворень в Україні і багатьох країнах світу (Давыдов М.И. с соавт., 2001; Коропов А.Б., Павлова Н.Н., 2003; Трапезни- ков Н.Н. с соавт., 2000; Федоренко З.П. с соавт., 2003). Незважаючи на безперечні успіхи, досягнуті в другій половині ХХ століття, на жаль, єдиним методом, що дозволяє сподіватися на радикальне лікування хворого, є хірур-гічний (Арутюнян Г.А. с соавт., 2003; Бердов Б.А. с соавт., 2001; Велиев Н.А., и Малков И.С., 2003; Карпенко А.Д. с соавт., 2000; Петельникова Е.С. с соавт., 2003). Удосконалення техніки оперативних втручань, розвиток суміжних дисциплін уможливили виконання великих комбінованих операцій при порівняно низькому рівні післяопераційних ускладнень і летальності. Розвиток комбінованого і комплексного методів лікування у сполученні з ростом хірургічної техніки дозволили, хоча і незначно, збільшити тривалість життя хворих на рак шлунка, і в той же час поставити на порядок денний питання про її якість. Багатогранність поняття якості життя виходить за межі поняття функціональних результатів. Проте, поліпшення цього показника у хворих на рак шлунка більшістю авторів насамперед розглядається з точки зору поліпшення функціональних результатів хірургічного лікування. Серед хірургічних втручань, використовуваних для лікування хворих на рак шлунка, найбільше поширення одержала гастректомія. Пов'язано це з тим, що в більшості пацієнтів первинно виявляється розповсюджений пухлинний процес, що обмежує застосування органозберігаючих операцій. Повне видалення шлунка призводить до розвитку тяжких постгастректомічних синдромів, обумовлених повною втратою функції видаленого органа. Незважаючи на суттєве розширення можливостей медикаментозної корекції порушень травлення, які виникли внаслідок повного видалення шлунка, поліпшення функціональних результатів після гастректомій насамперед бачиться в удосконаленні техніки виконання відновного етапу хірургічного втручання. Сьогодні запропоновано багато способів, які дозволяють поліпшити функціональні результати гастректомій (Булынин В.И. с соавт., 1997; Демин Д.И. с соавт., 2002; Ершов В.В., 2002; Жерлов Г.К. с соавт., 2000; Кит О.И. с соавт., 2003; Маслов В.И., 2002; Русин В.И. с соавт., 1996; Скотарев Н.П. с соавт., 1999). Однак, варто визнати, що, незважаючи на їх велике різноманіття, досі жоден з них не забезпечує задовільну якість життя хворих у повному обсязі. Висока частота пострезекційних синдромів змушує хірургів і в XХI столітті продовжувати удосконалення вже розроблених до цього часу декількох сотень способів хірургічних втручань. Як справедливо відзначає В.С. Мазурін (2001), "... поліпшення результатів хірургічного лікування раку стравоходу і шлунка в цілому і, зокрема, кардіоезофагеального раку пов'язано з подальшим розвитком, удосконаленням і оптимізацією хірургічного методу лікування, в якому до остаточної досконалості ще дуже далеко. І в цьому свою роль повинні відіграти відмовлення від консервативних традицій, прийнятих у ряді клінік, постійна переоцінка і переосмислення існуючих способів і методів лікування і безперервний творчий пошук нових, більш ефективних засобів і шляхів їх рішення".

У зв'язку з цим, нами здійснена спроба розробити нові способи хірургічної профілактики постгастректомічних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького державного медичного університету "Розробити методи, що підвищують ефективність комбінованого і комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на основі рандомізованих досліджень", № держреєстрації 0101U00777973. Автор брав особисту участь у розробці та впровадженні способів хірургічного лікування хворих на рак шлунка.

Мета дослідження: розробити комплекс хірургічних заходів, спрямованих на поліпшення функціональних результатів і якості життя хворих на рак шлунка після гастректомії.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі дослідження:

Вивчити використовувані методи хірургічної профілактики першого (стравохідно-кишковий анастомоз) і другого (міжкишковий анастомоз) рівнів постгастректомічних ускладнень та їх ефективність.

Розробити нові способи хірургічних операцій, спрямованих на профілактику постгастректомічних ускладнень на другому рівні (міжкишковий анастомоз).

Оцінити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка, оперованих із застосуванням розроблених способів операцій.

Визначити ефективність розроблених способів хірургічної профілактики другого рівня постгастректомічних ускладнень з погляду функціональних результатів і якості життя хворих.

Розробити показання до застосування нових способів хірургічної профілактики другого рівня постгастректомічних ускладнень.

Об'єкт дослідження: хворі на рак шлунка.

Предмет дослідження: безпосередні, віддалені і функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка, які підлягли гастректомії.

Методи дослідження: Клінічне обстеження використовувалося для оцінки стану хворого. Лабораторні дослідження проводилися для оцінки існуючих порушень гомеостазу як у перед-, так і в післяопераційному періоді. Фіброгастроскопія до операції виконувалася для уточнення наявності, верифікації і поширеності пухлинного процесу, а в післяопераційному періоді - для оцінки стану стравоходу, усіх видів анастомозів, проведення внутрішньостравохідної рН-метрії. Рентгенологічні методи використовувалися до операції для оцінки поширення пухлинного процесу в шлунку, а в післяопераційному періоді - для оцінки стану усіх видів анастомозів і пасажу контрастної речовини по шлунково-кишковому тракту. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору застосовувалося для оцінки поширеності пухлинного процесу. Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору використовувалася для визначення поширеності пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Радіоізотопне дослідження виконувалося для оцінки пасажу страви по шлунково-кишковому тракту в різний термін після хірургічного втручання.

Статистична обробка матеріалів дослідження виконувалась відповідно до сучасних міжнародних стандартів практики проведення клінічних досліджень (Сергиенко В.И. с соавт., 2000, Лапач С.Н. с соавт., 2000).

При оцінці розподілу якісної ознаки, розраховувалася частка - P (%) частоти цієї ознаки і помилка середнього для частки - m (%), що є адекватною оцінкою при достатніх обсягах вибірки. У випадку невеликих виборок, для адекватного представлення частоти ознаки, використовувався метод побудови 95% вірогідних інтервалів (з використанням методу кутового перетворення Фі-шера). Вірогідний інтервал (ВІ) дає змогу оцінити нижню та верхню границю значення ознаки в генеральній сукупності за аналізом виборки. Для порівняння розподілу ознаки при достатніх обсягах вибірки і при порівнянні розподілу у випадку більше двох градацій ознаки використовувався метод аналізу таблиць спряженості kЧm, критерій ². У випадку малого обсягу виборок при альтернативному розподілі для коректного проведення такого порівняння використовувався метод кутового перетворення Фішера.

Для перевірки отриманих цими методами результатів використовувався метод побудови кривих виживання. Крива виживання задає імовірність пережити будь-який з моментів часу після деякої події. При побудові цих кривих роз-раховувалися також вірогідні (95%) інтервали оцінки виживання. При порівнянні виживання в двох групах використовувався логранговий критерій з урахуванням виправлення Йейтса на дискретність розподілу (Гланц С.А., 1999).

Для оцінки ефективності способів постгастректомічної реконструкції використовувався показник відносного ризику (ВР), який розраховується як відношення вірогідності ефекту у дослідній групі до його вірогідності у контро-льній групі та кількість хворих, що потребують лікування (КХПЛ). ВР і КХПЛ розраховуються з 95% вірогідними інтервалами (Лапач С.Н. с соавт., 2000).

При проведенні перевірки як параметричних, так і непараметричних гіпотез за критичний рівень прийняття нульової гіпотези обраний рівень значущості p<0,05.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведена можливість поліпшення функціональних результатів хірургічного лікування хворих на рак шлунка, яким була виконана гастректомія, за рахунок нового способу постгастректомічної реконструкції, яка передбачає одночасне застосування муфтоподібного стравохідно-кишкового і подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозів. Доведена технічна простота і висока функціональна повноцінність розробленного способу реконструкції шлунково-кишкового тракту після перенесеної гастректомії. Показана можливість досягнення ранньої медичної, соціальної і професійної реабілітації хворих на рак шлунка, за рахунок нового способу профілактики постгастректомічних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і застосовано на практиці спосіб постгастректомічної реконструкції, який дозволив поліпшити функціональні результати оперативного лікування хворих на рак шлунка, забезпечив задовільну якість їхнього життя. Використання розробленого способу забезпечує більш ранню медичну, соціальну і професійну реабілітацію хворих на рак шлунка в більшості спеціалізованих онкохірургічних відділень. Впровадження в практику розробленого способу формування міжкишкового анастомозу виконували в Луганському обласному клінічному онкологічному диспансері, Маріупольському міжрайонному онкологічному диспансері, Донецькому обласному протипухлинному центрі, що підтверджується актами впровадження від 14.06.2004, 21.02.2005, 20.04.2005 рр.

Особистий внесок здобувача. Дисертант брав особисту участь у лікуванні хворих на рак шлунка, розробці способів формування міжкишкового анастомозу, узагальнив матеріали клініки за 10 років. Дисертантом проведено науковий пошук, сформульовані мета і задачі дослідження, висновки щодо результатів дослідження, зроблено обробку первинного матеріалу. При написанні дисертації не були використані ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи представлені на III з'їзді онкологів країн СНД (м. Мінськ, 2004), засіданні Донецького обласного товариства онкологів (м. Донецьк, 2004), науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії ХХІ століття", присвяченої сторіччю з дня народження І.І. Кальченка (м. Київ, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 4 статтях наукових фахових журналів, 4 матеріалах і тезах конференцій, у 1 деклараційному патенті на винахід України.

Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота складається зі вступу, 6 розділів, заключення, висновків, 2 додатків, викладена на 148 сторінках комп'ютерного тексту. Робота ілюстрована 6 рисунками на 6 сторінках, 28 таблицями на 26 сторінках, має 2 додатки на 8 сторінках. Список використаних джерел містить 200 вітчизняних і іноземних джерел на 21 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. За період з 1993 по 2002 роки в хірургічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру було виконано 447 гастректомій з приводу раку шлунка. Формування дослідної і контрольної груп проводилося сліпим методом з урахуванням вимог доказової медицини (Сергиенко В.И. с соавт., 2000, Лапач С.Н. с соавт., 2000).

Усі прооперовані хворі були розділені в залежності від способу формування міжкишкового анастомозу. Формування стравохідно-кишкового анастомозу в усіх випадках здійснювали за єдиною методикою (Бондар Г.В., Байдалін Ю.В., 1971).

Дослідну групу склав 241 (53,9%4,0%) пацієнт, де постгастректомічну реконструкцію здійснювали за розробленою у клініці методикою. Контрольну групу склали 206 (46,1%4,2%) хворих, в яких постгастректомічну реконструкцію здійснювали з формуванням подовжнього міжкишкового анастомозу за Брауном.

Обидві групи за статтю, віком, локалізацією та формою росту пухлин, їх гістологічною структурою, поширеністю пухлинного процесу, наявністю супровідної патології статистично значущо не відрізняються (p>0,05). В обох групах відзначено перевагу осіб похилого віку, чоловічої статі. Найчастіше пухлина мала інфільтративну форму росту. У гістологічній будові пухлин переважала аденокарцинома. Поширеність пухлинного процесу в переважній більшості випадків відповідала Т_3-4N_1-3М₀. Супутні захворювання в обох групах зустрічалися з однаковою частотою і мали порівнянний ступінь тяжкості.

Формування розробленого в клініці подовжньо-поперечного анастомозу здійснювали таким чином. Ротуювали привідну кишку за годинною стрілкою на 90⁰, формували задній ряд вузлових серозно-м'язових швів, розсікали привідну й відвідну кишки протягом 2,5-3,0 см, формували безперервний наскрізний ряд швів розсисним шовним матеріалом, накладали передній ряд вузлових серозно-м'язових швів, після чого додатково накладали три направляючих шви на місці перегину привідного коліна тонкої кишки, формуючи таким чином заслінку привідної кишки вище лінії анастомозу. При розсіченні стінки кишки відвідну петлю кишки розсікали в паралельному до осі кишки напрямку, а привідну - у поперечному, однак, внаслідок ротації привідної кишки на 90⁰, при накладенні наскрізного ряду швів напрямок ліній розрізу збігався, що дозволяло зберегти функціональні переваги подовжньо-поперечного анастомозу і, в той же час, використати зручність накладення швів подовжнього.

Комбіноване і комплексне лікування проведено 24,1%2,8% хворих дослідної групи і 18,9%2,7% - контрольної, розходження не є статистично значущим (p=0,24, за критерієм ²). Найчастішим видом комплексного лікування пацієнтів 95,8% (ВІ 91,0%98,9%) була післяопераційна ад'ювантна хіміотерапія при обох способах формування міжкишкового анастомозу. Принципових розходжень за схемами післяопераційної хіміотерапії не було. У 55 хворих з формуванням подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу було проведено в цілому 128 курсів хіміотерапії (середнє - 2,3). Серед 38 пацієнтів з накладенням подовжнього міжкишкового анастомозу за Брауном, усього проведено 82 курси ад'ювантної хіміотерапії (середнє - 2,2). Базовим препаратом для проведення протипухлинної хіміотерапії був 5-фторурацил.

Результати дослідження та їх обговорення. Частота радикальних гастректомій у дослідній і контрольній групах була приблизно однакова (р>0,05) і склала, відповідно, 90,01,9% і 89,82,1%.

Комбіновані гастректомії в дослідній і контрольній групах були виконані, відповідно, в 27,02,9% і 30,13,2% випадків, (р>0,05).

Середній час виконання гастректомії в дослідній групі склав 189,414,2 хвилин, у контрольній - 195,515,6 хвилин (p>0,05).

Безпосередні результати гастректомій у дослідній і контрольній групах представлені в табл. 1.

Частота інтраопераційних ускладнень при виконанні гастректомії з формуванням подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу склала 18,3% (ВІ 13,6%23,4%) проти 13,6% (ВІ 9,3%18,6%) у контрольній групі, розходження не є статистично значущим (p=0,22). При аналізі не виявлено статистично значущих розходжень у структурі інтраопераційних ускладнень у хворих дослідної та контрольної груп (p=0,28 за критерієм ²).

Частота післяопераційних ускладнень при виконанні гастректомій у хворих дослідної групи склала 19,1% (ВІ 14,4%24,3%), а у пацієнтів контрольної - 17,5% (ВІ 12,7%23,1%). Різниця не є статистично значущою (p=0,75 за критерієм ²). У структурі післяопераційних ускладнень переважали пневмонія і нагноєння рани. Частота неспроможності швів стравохідно-кишкового анастомозу склала усього 1,1%0,5% (5 випадків на 447 виконаних гастректомій). Неспроможності швів міжкишкового анастомозу відзначено не було.

Летальність після виконання гастректомій у хворих дослідної групи склала 3,7% (ВІ 1,7%6,5%), у той час, як у хворих контрольної групи - 3,4% (ВІ 1,4%6,3%), розходження не є статистично значущим (p=0,94). Найчастішими причинами післяопераційної летальності були: неспроможність швів стравохідно-кишкового анастомозу (25,0%10,8%), панкреанекроз (18,8%9,8%), тромбоемболія легеневої артерії (18,8%9,8%). Статистично значущих розходжень причин летальності у хворих після гастректомії з формуванням подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу порівняно з групою хворих, які перенесли гастректомії з накладенням подовжнього міжкишкового анастомозу не виявлено (p=0,112 за критерієм ²).

П'ятирічне виживання хворих, які перенесли постгастректомічну реконструкцію за розробленою методикою, склало 35,5%+4,1%, а у пацієнтів, яким була виконана постгастректомічна реконструкція з формуванням міжкишкового анастомозу за Брауном - 34,1%+4,3%, а середня тривалість життя, відповідно, 3,3+0,02 року і 3,2+0,02 року. Розходження п'ятирічного виживання і середньої тривалості життя між хворими після гастректомії з формуванням подовжньо-поперечного анастомозу і подовжнього анастомозу за Брауном не є статистично значущим (p=0,383). Розрахунок проводився за логранговим критерієм (Гланц С.А., 1999).

При оцінці функціональних результатів установлено, що серед пацієнтів, в яких був сформований подовжньо-поперечний міжкишковий анастомоз, у 24,5% (ВІ 18,2%31,5%) випадків спостерігалися різні постгастректомічні ускладнення. Формування подовжнього міжкишкового анастомозу за Брауном при виконанні гастректомії супроводжувалося значно більшим числом постгастректомічних ускладнень, які відзначені в 35,3% (ВІ 27,5%43,5%) хворих (р=0,03). ВР розвитку ускладнень становить 0,69 (ВІ 0,490,99), що вказує на зменшення ризику розвитку постгастректомічних ускладнень в середньому у 1,4 рази (р=0,03). При оцінці КХПЛ розрахунки дають результат 9,3 (ВІ 4,730,8) - тобто при проведенні операції запропонованим методом, у середньому, в одному випадку з дев'яти ефект буде кращим, ніж за традиційним методом. Слід відзначити, що серед пацієнтів, у яких були виявлені будь-які скарги через 12 місяців, вони зберігались і через 24 місяці, хоча їх проявлення було менш вираженим.

Демпінг-синдром спостерігався у 4,4% (ВІ 2,4%7,0%) обстежених хворих через 12 місяців після виконання хірургічного втручання. Через 24 місяці кількість хворих з демпінг-синдромом збільшилась до 6,4% (ВІ 3,9%9,5%), але ця різниця не є статистично значущою (р=0,36). У структурі постгастректомічних ускладнень демпінг-синдром займає четверте місце як через 12, так і 24 місяці. Через 12 місяців після хірургічного втручання серед пацієнтів контрольної групи демпінг-синдром спостерігався у 5,9% (ВІ 2,6%10,4%) випадків, в той час, як в дослідній - у 3,1% (ВІ 1,0%6,4%) (р=0,4). Через 24 місяці частота демпінг-синдрому в контрольній і дослідній групах склала, відповідно, 8,8% (ВІ 4,7%14,1%) і 4,4% (ВІ 1,8%8,1%), однак різниця статистично не достовірна (р=0,2). В усіх випадках мав місце легкий перебіг демпінг-синдрому. Як правило, найбільш яскравий прояв демпінг-синдрому відзначений на 2-4 році після гастректомії. Низька частота розвитку демпінг-синдрому після гастректомій у нашому дослідженні пояснюється особ-ливостями функціонування стравохідно-кишкового анастомозу, який використовувався у наших хворих, що забезпечує порційне надходження страви до порожньої кишки, про що ми неодноразово вказували у наших роботах. У випадку виникнення демпінг-синдрому його лікування проводили за загальновідомими правилами. Невелика частота демпінг-синдрому в нашому дослідженні пояснюється тим, що запропонований спосіб постгастректомічної реконструкції для лікування хворих на рак шлунка впливає на один з механізмів виникнення демпінг-синдрому - швидкість просування страви по травному тракту. При цьому, муфтоподібний стравохідно-кишковий анастомоз (перший рівень профілактики) забезпечує порційне надходження страви у тонку кишку. Більша частина страви порційно потрапляє у відвідну петлю тонкої кишки і потім синхронно з перистальтуючою хвилею поступово надходить до зони міжкишкового анастомозу (другий рівень профілактики). Деяка невелика частина контрасту повільно потрапляє антиперистальтично по привідній петлі також до зони міжкишкового анастомозу, що також сприяє загальному уповільненню просування контрасту до тонкої кишки.

Рефлюкс-езофагіт в нашому дослідженні клінічно визначався у 8,5% (ВІ 5,6%11,9%) хворих через 12 місяців після хірургічного втручання і у 7,5% (ВІ 4,7%10,7%) пацієнтів через 24 місяці після операції, але різниця не є статистично значущою (р>0,05). Серед хворих контрольної групи рефлюкс-езофагіт відзначався в 11,8% (ВІ 6,9%17,7%) пацієнтів через 12 місяців після гастректомії, в той час, як серед пацієнтів дослідної групи - у 5,7% (ВІ 2,6%9,8%) випадків (р=0,048). Така ж сама закономірність спостерігається через 24 місяці після операції. Невелика частота розвитку рефлюкс-езофагіту пов'язана як з високими антирефлюксними характеристиками розробленого і застосовуваного в клініці стравохідно-кишкового анастомозу, так і з наявністю заслінки на привідній петлі, яка формується при накладанні подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу.

Стеноз стравохідно-кишкового анастомозу, який проявлявся клінічно і мав інструментальне (рентгенологічне) підтвердження, спостерігався у 4,1% (ВІ 2,1%6,6%) пацієнтів через 12 місяців після хірургічного втручання і у 6,1% (ВІ 3,7%9,1%) хворих через 24 місяці (р>0,05). Суттєвої різниці в розвитку стенозу стравохідно-кишкового анастомозу при різних варіантах формування міжкишкового анастомозу ми не відзначили. Так, за нашими даними, стеноз стравохідно-кишкового анастомозу спостерігався у 3,7% (ВІ 1,2%7,5%) хворих контрольної групи і у 4,4% (ВІ 1,8%8,1%) пацієнтів дослідної групи через 12 місяців після виконання гастректомії (р=0,98). Через 24 місяці це ускладнення мало місце у 5,9% (ВІ 2,6%10,4%) і 6,3% (ВІ 3,1%10,6%) випадків контрльної і дослідної груп, відповідно (р>0,05). У випадку виникнення рубцевого звуження стравохідно-кишкового анастомозу ми використовували його бужування, що було ефективним у 83,3% (ВІ 62,3%96,5%) пацієнтів з цим ускладненням. При цьому, загальна кількість сеансів бужування досягала 11,0+2,2. Бужування здійснювали щодня 1 раз на день спеціальними бужами. Бужування припиняли, коли діаметр стравохідно-кишкового анастомозу досягав 1,2 см. Ускладнень, пов'язаних з бужуванням, ми не спостерігали. Рецидив стенозу анастомозу виник у 16,7%8,8% пацієнтів, що змусило нас до повторного бужування. У 16,7%8,8% випадків здійснити бужування не вдалося через виражений рубцевий процес у зоні анастомозу. У цих хворих була виконана діатермокоагуляція рубцевих тканин в зоні анастомозу з подальшим бужуванням.

Клінічні ознаки синдрому привідної петлі, підтверджені при рентгенологічному дослідженні, відзначені в 2,0% (ВІ 0,7%4,0%) хворих через 12 місяців після виконання хірургічного втручання і у 2,7% (ВІ 1,2%4,9%) пацієнтів через 24 місяці. Необхідно відзначити, що у хворих дослідної групи при виконанні гастректомії з формуванням подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу в жодному випадку розвитку синдрому привідної петлі ми не спостерігали (ВІ 0%-1,2%), у той час, як серед пацієнтів, у яких був сформований міжкишковий анастомоз за методикою Брауна, виникнення даного ускладнення зафіксоване в 4,4% (ВІ 1,6%8,5%) випадків через 12 місяців після гастректомії (різниця частоти виникнення статистично значущо вища, ніж у дослідній групі, p=0,006), і у 5,9% (ВІ 2,6%10,4%) випадків - через 24 місяці (різниця частоти виникнення статистично значущо вища ніж у дослідній групі, p=0,001). При виникненні даного ускладнення проводили консервативну терапію. Відсутність синдрому привідної петлі у пацієнтів після гастректомії з формуванням подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу за розробленою методикою ми пов'язуємо з тим, що розсічення стінки кишки в різних напрямках створює подібність клапана, що перешкоджає потраплянню страви у привідну петлю і вільний вихід вмісту дванадцятипалої кишки у відвідну.

Втрата у вазі відзначалася у 6,8% (ВІ 4,2%9,9%) хворих через 12 місяців і в 11,2% (ВІ 7,8%15,0%) пацієнтів через 24 місяці після операції (р>0,05). Через 12 місяців після виконання гастректомії втрату у вазі відзначали 8,1% (ВІ 4,1%13,2%) пацієнтів контрольної і у 5,7% (ВІ 2,6%9,8%) хворих дослідної груп (р>0,05). Через 24 місяці після операції це ускладнення спостерігалось, відповідно, у 9,4%2,3% і 13,2%2,9% пацієнтів контрольної і дослідної груп (р>0,05). Слід відзначити, що в жодному випадку ми не спостерігали кахексію після виконання гастректомії.

Постваготомічна діарея спостерігалася у 2,7% (ВІ 1,2%4,9%) хворих через 12 місяців після операції і у 4,1% (ВІ 2,1%6,6%) пацієнтів через 24 місяці (р>0,05). Через 12 місяців після хірургічного втручання це ускладнення було у 2,9% (ВІ 0,8%6,4%) і 2,5% (ВІ 0,7%5,5%) хворих контрольної і дослідної груп, відповідно. Через 24 місяці кількість хворих з постваготомічною діареєю збільшилась як в контрольній, так і в дослідній групах і досягла, відповідно, 3,7% (ВІ 1,2%7,5%) і 4,4% (ВІ 1,8%8,1%) (p>0,05) випадків. При виникненні постгастректомічної діареї проводили консервативну терапію.

Анемія після гастректомії відзначена в 5,8% (ВІ 3,4%8,7%) хворих через 12 місяців і у 10,5% (ВІ 7,3%14,3%) - через 24 місяці (р=0,024). Збільшення кількості хворих з анемією через 24 місяці зумовлено більшим часом відсутності у хворих шлунка і, відповідно, шлункових факторів гемопоезу. В той же час, слід відзначити, що вірогідної різниці в частоті постгастректомічної анемії в контрольній і дослідній групах не спостерігалося як через 12 місяців, відповідно - 5,9% (ВІ 2,6%10,4%) випадків і 5,7% (ВІ 2,6%9,8%) спостережень, так і через 24 місяці - 10,3% (ВІ 5,8%15,9%) випадків і 10,7% (ВІ 6,4%15,9%) спостережень. Через 24 місяці після гастректомії у 9,7%1,8% пацієнтів концентрація гемоглобіну досягала 80 г/л при госпіталізації в стаціонар, у 2,3%0,9% - нижче 60 г/л. Цим пацієнтам проводили по 2 курси загальнозміцнюючої терапії протягом року в осінній і весняний сезони. У 2,3%0,9% хворих для корекції анемії використовували трансфузійну терапію.

Треба сказати, що через 12 місяців по одному постгастректомічному ускладненню мали 79,2%5,8% хворих контрольної групи і 89,7%4,9% пацієн-тів - дослідної. По два усладнення відзначено у 20,8%5,8% хворих дослідної групи, і у 10,3%4,9% контрольної (р>0,05). Слід відзначити, що кількість пацієнтів, які мали декілька постгастректомічних ускладнень, збільшилася через 24 місяці після виконання гастректомії. Так, через даний інтервал часу по одному постгастректомічному ускладненню мали, відповідно, 41,0%7,8% і 39,6%7,1% хворих дослідної і контрольної груп (р>0,05). По два ускладнення ми спостерігали, відповідно, у 56,4%7,8% і 54,2%7,2% випадках дослідної і контрольної груп (р>0,05). Більша кількість ускладнень в одного хворого зустрічалася відносно рідко. Так, по три ускладнення в дослідній групі мало 2,6%2,5% пацієнтів, а в контрольній - 6,2%3,5% (р>0,05).

Для оцінки якості життя застосовувалась анкета-опитувальник QLQ-C30. Анкети розсилали пацієнтам поштою додому, а також роздавали хворим при огляді у поліклініці.

Сукупна оцінка якості життя хворих на рак шлунка через 12 місяців після гастректомії показала, що найбільша кількість пацієнтів - 41,0% (ВІ 35,5%46,7%) оцінювали якість свого життя на "задовільно", а 55,6% (ВІ 49,9%61,2%) чоловік - на "задовільно", "добре" і "відмінно". Через 24 місяці кількість хворих, які оцінювали якість свого життя на "задовільно", збільшилася до 42,0% (ВІ 36,5%47,7%). Також збільшилась кількість пацієнтів, які вважали, що якість їх життя відповідає оцінкам "задовільно", "добре" і "відмінно" - 62,0% (ВІ 56,4%67,5%). Покращання якості життя хворих через 24 місяці після гастректомії ми пояснюємо негативним впливом на пацієнтів проведенням протипухлинної хіміотерапії на протязі перших 12 місяців, а також залишками негативного впливу на якість життя операційного стресу, матеріальних витрат під час операції та післяопераційної реабілітації, втратою праці, зміною режиму харчування тощо.

Застосування розробленого способу формування міжкишкового анасто-мозу вже через 12 місяців (рис. 1) забезпечує задовільну, добру і відмінну якість життя в 62,8% (ВІ 55,3%70,2%) хворих, які перенесли гастректомію, у той час як використання міжкишкового анастомозу за Брауном - лише у 47,0% (ВІ 38,8%55,4%) пацієнтів (р=0,005). Таким чином доведено, що в дослідній групі за інтервальною оцінкою якість життя оцінюється хворими як "добре" та "відмінне" не менш ніж у 55,3% випадків, а в контрольній - тільки у 38,8% випадків. Відносний ризик для хворих дослідної групи відносно контрольної групи знизився (р=0,005). ВР=0,75 (ВІ 0,610,93), тобто ризик того, що якість життя буде "незадовільною" в дослідній групі у порівнянні з контрольною змешився у середньому у 1,3 рази (р=0,005). КХПЛ становить 4,7 (ВІ 3,110,6) - тобто при проведенні операції запропонованим методом, у середньому, в одному випадку з п'яти (у найгіршому випадку не більше ніж з одинадцяти) ефект буде кращим, ніж за традиційним методом. Ще кращі показники якості життя хворих після гастректомії відзначалися через 24 місяці (рис. 2). Серед хворих дослідної групи 67,3% (ВІ 59,8%74,3%) пацієнтів оцінювали якість свого життя на "здовільно", "добре" і "відмінно". Серед пацієнтів контрольної групи таку оцінку якості свого життя дали 55,9% (ВІ 47,4%64,5%) хворих (р=0,03). ВР=0,81 (ВІ 0,680,97) , тобто ризик того, що якість життя буде незадовільною в дослідній групі у порівнянні з контрольною змешився у середньому у 1,23 рази (р=0,03).

хірургічний постгастректомічний ускладнення анастомоз

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове рішення актуальної науково-практичної задачі - хірургічної профілактики постгастректомічних ускладнень у хворих на рак шлунка шляхом формування подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу, який разом з муфтоподібним стравохідно-кишковим покращує функціональні результати і забезпечує високий рівень якості життя проопе-рованих хворих.

Науково обгрунтовано і розроблено спосіб постгастректомічної рекон-струкції, який полягає в формуванні муфтоподібного стравохідно-кишкового анастомозу за методикою Г.В. Бондаря (1971) на першому рівні профілактики постгастректомічних ускладнень та подовжньо-поперечного міжкишкового анастомозу на другому рівні профілактики (пат. № 46608А Україна, МКИ А 61 В 17/00).

Частота післяопераційних ускладнень і летальність у хворих на рак шлунка, яким було виконано постгастректомічну реконструкцію за новим способом, складала відповідно 19,1% (ВІ 14,4%24,3%) і 3,7% (ВІ 1,7%6,5%) і практично не відрізнялась (р>0,05) від аналогічних показників у хворих, яким було виконано постгастректомічну реконструкцію з формуванням муф-топодібного стравохідно-кишкового анастомозу з міжкишковим анастомо-зом за Брауном - 17,5% (ВІ 12,7%23,1%) і 3,4% (ВІ 1,4%6,3%) відповідно.

Загальне п'ятирічне виживання і середня тривалість життя обстежених після гастректомій з постгастректомічною реконструкцією за розробленим способом складали відповідно 35,5+4,1% і 3,3+0,02 роки і практично не відрізнялись (р>0,05) від аналогічних показників у хворих при використанні постгастректомічної реконструкції з формуванням міжкишкового анастомозу за Брауном і складали відповідно 34,1+4,3% і 3,2+0,02 роки.

Частота постгастректомічних ускладнень у хворих на рак шлунка, яким було виконано постгастректомічну реконструкцію за новим способом через 12 і 24 місяці вірогідно (р=0,03) зменшилась на 24,5% (ВІ 18,2%31,5%) порівняно з 35,3% (ВІ 27,5%43,5%) хворих, яким постгастрекомічну реконструкцію виконано з використанням міжкишкового анастомозу за Брауном.

Якість життя хворих на рак шлунка, у яких постгастректомічну реконстукцію було виконано за новим способом, через 12 і 24 місяці після операції відповідала оцінкам "задовільно", "добре" і "відмінно" у 62,8% (ВІ 55,3%70,2%) і 67,3% (ВІ 59,8%74,3%) відповідно, в той час як у хворих, яким постгастректомічну реконструкцію виконано з формуванням міжкишкового анастомозу за Брауном вона була вірогідно нижче (р<0,05) і складала 47,0% (ВІ 38,8%55,4%), і 55,9% (ВІ 47,4%64,5%).

7. Постгастректомічна реконструкія за новим способом впроваджена в практику хірургічного лікування хворих на рак шлунка у онкологічних закладах Донецької і Луганської областей і передбачає в усіх випадках формування муфтоподібного стравохідно-кишкового анастомозу сполучати з подовжньо-поперечним міжкишковим анастомозом, що значно покращує не тільки функціональні результати, а й якість житття пацієнтів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гастрэктомия, профилактика ближайших и отдаленных осложнений / А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь, В.П. Звездин, Г.Г. Псарас, А.Н. Заика, С.И. Готовкин // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т. 9, № 4. - С. 532-534. Автором вивчено безпосередні, віддалені та функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка.

Возникновение осложнений при хирургическом лечении рака желудка у больных пожилого и старческого возраста / Ю.В. Думанский, С.А. Штутин, М.Ф. Загородский, И.Н. Моргунова, А.Н. Заика, О.Ю. Столярова // Клінічна хірургія. - 2001. - №3. - С. 50-53. Автором вивчено безпосередні, віддалені і функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка, які підлягали гастректомії.

Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Заика А.Н. Рак желудка сегодня: профилактика, диагностика, лечение // Международный медицинский журнал. - 2002. - №4. - С. 118-123. Автором виконано огляд літератури щодо існуючих методів лікування хворих на рак шлунка в Україні і світі, а також порівняно переваги тих чи інших способів постгастректомічної реконструкції, які використовуються при хірургічному лікуванню хворих на рак шлунка.

Профилактика постгастрэктомических осложнений у больных раком желуд-ка / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, Г.Г. Псарас, А.Н. Заика, О.Е. Ефимочкин, Б.А. Богданов // Клінічна хірургія. - 2005. - №3. - С. 15-17. Автором вивчено функціональні результати й якість життя хворих на рак шлунка, які підлягали гастректомії.

Пат. 46608А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб формування ентероентеро-анастомозу / Г.В.Бондар (Україна), Г.Г.Псарас (Україна), О.Є. Єфімочкін (Україна), О.М. Заіка (Україна), Ель Дхайбі Мохамед (Ліберія); Донецький державний медичний університет ім. М. Горького (Україна) - № 2001096393; Заявл. 18.09.01; Опубл. 15.05.02, Бюл. № 5. - 2 с.

Комбинированное лечение рака желудка. Непосредственные результаты ран-домизированного исследования / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Ю.И. Яко-вец, С.И. Готовкин, А.Н. Заика, И.И. Фефелова, В.В. Комендант // Х з'їзд онкологів України: Матеріали з'їзду (Крим, 10-12 жовтня 2001 р.). - К., 2001. - С. 97.

Комбинированное лечение рака желудка (предварительные результаты ран-домизированного исследования) / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Ю.И. Яковец, С.И. Готовкин, А.Н. Заика, И.И. Фефелова, В.В. Комендант, Н.Т. Нильсен // III съезд онкологов и радиологов стран СНГ: Материалы съезда (25-28 мая 2004 г.). - Ч. II. - Минск, 2004. - С. 124.

Функциональные результаты хирургического лечения рака желудка / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь, А.Н. Заика, О.Е. Ефимочкин // III съезд онкологов и радиологов стран СНГ: Материалы съезда (25-28 мая 2004г.). - Ч. II. - Минск, 2004. - С. 125.

Рак желудка. Результаты лечения и перспективы / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь, А.Н. Заика // III съезд онкологов стран СНГ: Материалы съезда (25-28 мая 2004 г.). - Ч. I. - Минск, 2004. - С. 137-139.

Заіка О.М. Хірургічна профілактика постгастректомічних ускладнень у хворих на рак шлунка. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07-онкологія. - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2006.

Дисертація присвячена профілактиці постгастректомічних ускладнень у хворих, які перенесли гастректомію з приводу раку шлунка. В дисертації вивчені результати лікування 447 хворих, оперованих із застосуванням розробленого способу формування міжкишкового анастомозу і міжкишкового анастомозу за Брауном. Стравохідно-тонкокишковий анастомоз накладався всім хворим за методикою Г.В.Бондаря. Розроблений спосіб формування міжкишкового анастомозу не погіршує віддалених результатів лікування хворих на рак шлунка після гастректомії і забезпечує вірогідне (p=0,03) зниження частоти постгастректомічних ускладнень через 12 і 24 місяці, у порівнянні з контрольною групою - 24,5% (ВІ 18,2%31,5%) проти 35,3% (ВІ 27,5%43,5%), відповідно. Використання розробленого способу постгастректомічної реконструкції забезпечує задовільну, добру і відмінну якість життя хворих у порівнянні з пацієнтами контрольної групи, відповідно - 62,8% (ВІ 55,3%70,2%) проти 47,0% (ВІ 38,8%55,4%) (р=0,005), як через 12 місяців після гастректомії, так і через 24 місяці, відповідно - 67,3% (ВІ 59,8%74,3%) і 55,9% (ВІ 47,4%64,5%) (р=0,03).

Ключові слова: рак шлунка, гастректомія, міжкишковий анастомоз, постгастректомічні ускладнення, якість життя.

Заика А.Н. Хирургическая профилактика постгастрэктомических осложнений у больных раком желудка. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07-онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2006.

Диссертация посвящена проблемам профилактики постгастрэктомических осложнений у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка. В диссертации изучены непосредственные, отдаленные, функциональные результаты, качество жизни 447 больных, оперированных с использованием разработанного способа постгастрэктомической реконструкции с формированием продольно-поперечного межкишечного анастомоза и постгастрэктомической реконструкции с формированием межкишечного анастомоза по Брауну.

Хирургическая профилактика постгастрэктомических осложнений осуществляется на двух уровнях: первый, который зависит от вида пищеводно-кишечного анастомоза, и второй - связанный с межкишечным анастомозом. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз накладывался у всех больных по методике Г.В. Бондаря. Межкишечный анастомоз в исследуемой группе больных формировали по разработанной методике - продольно-поперечный, а в контрольной группе - продольный межкишечный анастомоз по Брауну.

Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, локализации и форме роста опухолей, их гистологической структуре, распространенности опухолевого процесса, сопутствующей патологии.

В обеих группах отмечено преобладание лиц пожилого возраста, мужского пола. Наиболее часто опухоль имела инфильтративную форму роста. В гистологическом строении опухоли преобладала аденокарцинома. Распространенность опухолевого процесса в подавляющем большинстве случаев соответствовало Т_3-4N_1-3М₀. Сопутствующие заболевания в обеих группах встречались с одинаковой частотой и имели идентичную степень тяжести.

Частота проведенного комбинированного и комплексного лечения была приблизительно одинаковой (p>0,05) и составляла 24,1% больных исследуемой группы и 18,9% - контрольной. Наиболее частым видом комплексного лечения пациентов - 95,8% (ДИ 91,0%98,9%) случаев - была послеоперационная адъювантная химиотерапия при обоих способах формирования межкишечного анастомоза. Принципиальных отличий по схемам послеоперационной химиотерапии не было. Базовым препаратом для проведения противоопухолевой химиотерапии был 5-фторурацил.

Частота радикальных гастрэктомий в исследуемой и контрольной группах была приблизительно (р>0,05) одинаковой и составила, соответственно, 90,01,9% и 89,82,1%.

Комбинированные гастрэктомии в исследуемой и контрольной группах были выполнены в 27,02,9% и 30,13,2% случаев, соответственно (р>0,05).

Разработанный и внедренный способ формирования межкишечного анастомоза не влияет на непосредственные результаты лечения больных раком желудка, которые перенесли гастрэктомию. Частота послеоперационных осложнений и летальность после выполнения одинаковых по объему гастрэктомий с наложением продольно-поперечного межкишечного анастомоза не отличалась (р>0,05) и составила, соответственно, 19,1% (ДИ 14,4%24,3%) и 3,7% (ДИ 1,7%6,5%) против 17,5% (ДИ 12,7%23,1%) и 3,4% (ДИ 1,4%6,3%), при выполнении операций аналогичного объема с постгастрэктомической реконструкцией с формированием межкишечного анастомоза по Брауну.

Разработанный способ межкишечного анастомоза не ухудшает отдаленных результатов лечения больных раком желудка после гастрэктомии. У больных исследуемой группы способ формирования межкишечного анастомоза обеспечивает достоверное (p=0,03) снижение частоты постгастрэктомических осложнений через 12 и 24 месяца, по сравнению с постгастрэктомической реконструкцией с наложением межкишечного анастомоза по Брауну при выполнении гастрэктомии - 24,5% (ДИ 18,2%31,5%) против 35,3% (ДИ 27,5%43,5%), соответственно.

При оценке количества, нуждающегося в лечении (ЧБНЛ), расчеты дают результат 9,3 (ДИ 4,730,8), то есть при проведении операции предложенным методом, в среднем, в одном случае из девяти эффект будет лучшим, чем по традиционному методу.

Для оценки качества жизни применена анкета-опросник QLQ-C30. Анкети рассылали пациентам на дом почтой, а также раздавали больным при осмотре в поликлинике. Расчет полученных данных показывают, что качество жизни больных раком желудка, у котрых постгастрэктомическая реконструкция была выполнена по разработанному способу, через 12 и 24 месяца после операции, соответствовала оценкам "удовлетворительно", "хорошо" и "отлично" у 62,8% (ДИ 55,3%70,2%) и 67,3% (ДИ 59,8%74,3%) соответственно, тогда как у больных, которым постгастрэктомическую реконструкцию осуществляли с испоьзованием межкишечного анастомоза по Брауну она была достоверно (р<0,05) ниже и составляла 47,0% (ДИ 38,8%55,4%), і 55,9% (ДИ 47,4%64,5%).

Одновременное использование предложенных способов хирургической профилактики постгастрэктомических осложнений первого (муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз) и второго (продольно-поперечный межкишечный анастомоз) уровней обеспечивает улучшение функциональных результатов и качества жизни больных после гастрэктомии. Розработанный способ формирования продольно-поперечного межкишечного анастомоза технически простой, не требует применения специальных инструментов и приспособлений.

Ключевые слова: рак желудка, гастрэктомия, межкишечный анастомоз, постгастрэктомические осложнения, качество жизни.

Zaika A.N. Surgical prophylaxis of postgastrectomic complications of gastric cancer patients. - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in speciality 14.01.07 - Oncology. - Donetsk State Medical University named after M.Gorky, Donetsk, 2006.

The present thesis is devoted to the prophylaxis of postgastroectomy complication of patients after the gastrectomy of gastric cancer. The results of the treatment of 447 patients, operated on with the developed method of forming of Brown's interintestinal anastomosis and interintestinal anastomosis, were studied in the present research work. The esophageal-ejunal anastomosis was imposed upon all the patients according to the method of G. Bondar.

The developed method of the interintestinal anastomosis doesn't lead to the worsening of belated results of the treatment for gastic cancer patients after gastrectomy and provides the real (p=0,03) decrease of the postgastrectomy complications in 12 and 24 month, in comparison with control group - 24,5% (18,2%-31,5%) comparing to 35,3% (27,5%-43,5%) accordingly. The application and the developed method of the postgastrectomy reconstruction provides satisfactory, good and excellent quality of life for the patients in control group 62,8% (CI 55,3%-70,2%) comparing with 47,0% (CI 38,8%-55,4%) correspondingly (p=0,005), as after 12 month as well as after 24 month - 67,3% (CI 59,8%74,3%) and 55,9% (CI 47,4%64,5%), correspondingly (p=0,03).

Key words: gastric cancer, gastrectomy, interintestinal anastomosis, post-gastrectomy complications, quality of life.

Размещено на Allbest.ru