Удосконалення діагностичних та лікувальних критеріїв парапсоріазу на основі вивчення морфологічних, імунологічних та біохімічних змін

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

УДК 616.517.8:576.8-097

УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ТА ЛІКУВАЛЬНИХ КРИТЕРІЇВ ПАРАПСОРІАЗУ НА ОСНОВІ ВИВЧЕННЯ МОРФОЛОГІЧНИХ, ІМУНОЛОГІЧНИХ ТА БІОХІМІЧНИХ ЗМІН

14.01.20 -- шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЯВОРОВСЬКА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Калюжна Лідія Денисівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою дерматовенерології.

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький державний медичний університет ім. Горького МОЗ України, завідуюча кафедрою дерматовенерології і косметології факультету післядипломної освіти;

кандидат медичних наук, доцент Сербіна Інеса Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа:Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться „22” червня 2006 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий „20” травня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук Бондаренко Г.М.

парапсоріаз імунологічний лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значний прогрес медичних знань серед хронічних патологічних процесів залишається багато захворювань з невідомими етіологією і патогенезом (Altmeyer P., 2003). Значну їх частку складають дерматози, серед яких найбільша група - парапсоріази. До цієї групи належать рідкісні маловивчені, надзвичайно торпідні, малочутливі до лікування захворювання (Fitzpatrick T.B., 2002). Як у вітчизняній, так і в закордонній літературі відсутні будь-які дані щодо розповсюдженості та частоти захворювання на парапсоріази. Плутанина в назвах і класифікаціях характерна для цієї групи захворювань від часу її описання (Sams W.M., Lynch P.J., 2003).

Таким чином, всі медичні аспекти - етіологія, патогенез, лікування і профілактика захворювань групи парапсоріазу залишаються маловивченими (Habif T.P., Campbell J.L., Quitadamo M.J., Zug K.A., 2001).

Переважною більшістю авторів констатується зв'язок чи трансформація певних нозологічних форм групи парапсоріазу у злоякісні дерматози, а також відсутність визначених клінічних диференційно-діагностичних ознак між початковими проявами злоякісних лімфом шкіри і дерматозами запального характеру (А.М. Вавилов, Е.М. Лезвинская, 1996).

Такий стан пояснює відсутність на сьогодні чітких діагностичних, диференційно-діагностичних, терапевтичних та профілактичних підходів щодо парапсоріазу.

Рідкісність парапсоріазів обумовлює дуже повільні темпи вивчення ланок їх патогенезу, що відбивається у кількості публікацій на цю тему. Протягом останньої третини минулого століття проводилися певні, прогресивні на той час, дослідження, в яких було показано гетерогенність групи парапсоріазу, здатність певних форм до злоякісної трансформації, первинну належність деяких з них до передлімфом (Оразымбетова Д.А., 1978; Разнатовский И.М., 1982; Олисова О.Ю., Копьева Т.Н., 1994). Було доведено значення порушень імунітету у розвитку захворювань групи парапсоріазу, а також показано необхідність проведення імунокорекції (Захарова О.Ю., 1987; Лезвинская Е.М., 1997).

Захворювання, які належать до групи парапсоріазу, є одними з найменш вивчених дерматозів. Значні труднощі спричинює плутанина у назвах окремих нозологічних форм, яка склалася історично. Відсутність уніфікованої патогенетичної класифікації поглиблює складність дослідження механізмів виникнення і розвитку захворювань групи парапсоріазу.

Відсутність чітких назв окремих нозологічних форм спричинена характерною особливістю захворювань групи парапсоріазу: з подібними клінічними ознаками можуть перебігати захворювання різної природи - ендогенноінтоксикаційний дерматоз і токсикоалергічний васкуліт проти бляшкової і вузликової лімфом шкіри. Такі пари складають відповідно дрібнобляшковий і великобляшковий парапсоріази (бляшковий парапсоріаз) та пітиріаз ліхеноїдний хронічний і лімфоматоїдний папульоз (краплеподібний парапсоріаз). Саме завдяки такій мімікрії виникла можливість для об'єднання цих захворювань на початку минулого століття в одну групу, що продовжує слугувати предметом вивчення і дискусій. Таким чином, парапсоріази посідають особливе місце в дерматології, вимагають більшої ретельності при встановленні діагнозу і проведенні диференційної діагностики з залученням морфологічних досліджень, а також визначенні терапевтичної тактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проводилось в межах наукової роботи “Патогенез і лікування хронічних дерматозів” (№1980U006009), яка виконувалась кафедрою дерматовенерології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Дисертантом вивчені механізми патогенезу захворювань групи парапсоріазу, розроблена і виконана клінічна апробація нових патогенетично обґрунтованих методів їх лікування.

Мета дослідження - оптимізація діагностики та лікування захворювань групи парапсоріазу на основі вивчення морфологічних, імунологічних та біохімічних складових їх патогенезу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу захворювань групи парапсоріазу.

2. Виявити особливості морфологічного підгрунтя місцевих проявів, імунологічних та біохімічних змін при захворюваннях групи парапсоріазу.

3. Провести клінічні, морфологічні, імунологічні та біохімічні зіставлення при захворюваннях групи парапсоріазу.

4. Встановити клініко-лабораторні критерії для визначення можливості та ступеня здатності захворювань групи парапсоріазу до злоякісної трансформації.

5. Обґрунтувати доцільність застосування лабораторно-прогностичних критеріїв щодо перебігу захворювань групи парапсоріазу у зв'язку зі ступенем їх здатності до злоякісної трансформації.

6. Розробити комплексний диференційований підхід до діагностики та лікування захворювань групи парапсоріазу.

7. Оцінити ефективність застосування комплексного підходу у діагностиці, лікуванні, профілактиці й прогнозі захворювань групи парапсоріазу і впровадити їх у практику охорони здоров'я.

Об'єкт дослідження: особи, хворі на парапсоріаз.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу захворювань групи парапсоріазу, морфологічна основа висипки, особливості імунопатологічних змін, біохімічні зміни у сироватці крові хворих на захворювання групи парапсоріазу, результати лікування, прогностичні критерії.

Методи дослідження: клінічні (аналіз скарг, анамнезу та об'єктивного стану), імунологічні (визначення субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові та цитокінового профілю за допомогою моноклональних антитіл, визначення імуноглобулінів імуноферментним аналізом), морфологічні (світлова та електронна мікроскопія біоптатів з ділянок ураження шкіри, гістохімічне вивчення), біохімічні (визначення жирнокислотного спектру сироваток крові спектрофотометрією), статистичні методи з оцінкою вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені клінічно-лабораторні особливості захворювань групи парапсоріазу і показана доцільність застосування патогенетично обґрунтованої класифікації цих захворювань з метою оптимізації діагностичного та диференційно-діагностичного процесів.

Конкретизовані морфологічні основи розвитку захворювань групи парапсоріазу.

Запропоновано схему динамічного морфологічного обстеження з метою вторинної профілактики злоякісної трансформації окремих захворювань групи парапсоріазу.

Уточнені імунопатологічні механізми розвитку захворювань групи парапсоріазу.

Виявлені ознаки здатності захворювань групи парапсоріазу до злоякісної трансформації різного ступеня вираженості, що залежить від їх нозологічної належності.

Обґрунтовано погляд на захворювання групи парапсоріазу як на лімфоцитарні дерматози варіабельної здатності до злоякісної трансформації.

На основі визначення імунопатологічних особливостей перебігу захворювань групи парапсоріазу розроблено оригінальний спосіб комплексного лікування хворих на лімфоцитарні дерматози різного ступеня здатності до злоякісної трансформації з використанням рослинного біофлавоноїду вітчизняної розробки.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано комплексний підхід до діагностики та лікування захворювань групи парапсоріазу.

Запропоновано захворювання групи парапсоріазу розглядати як лімфоцитарні дерматози варіабельної здатності до злоякісної трансформації.

Доведено доцільність обов'язкового морфологічного обстеження в динаміці у хворих на окремі форми парапсоріазів.

Розроблено оригінальний спосіб комплексного лікування хворих на парапсоріази з урахуванням ступеня здатності конкретного захворювання до злоякісної трансформації із застосуванням патогенетично обґрунтованої імунокорекції, що стало підґрунтям для оптимізації результатів лікування.

Результати дисертаційних досліджень впроваджено в практичну роботу київських міських шкірно-венерологічних диспансерів №4, 5 та обласного шкірно-венерологічного диспансеру, київської міської шкірно-венерологічної лікарні, навчальний процес кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, що підтверджено отриманням актів впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз наукової літератури та інших інформаційних джерел, розроблено план і методи дослідження. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження 84 хворих на захворювання групи парапсоріазу і поверхневі васкуліти шкіри. Автор самостійно виконала аналіз, статистичну обробку отриманих результатів дослідження, написала всі розділи дисертації, підготувала наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідались і обговорювались на 12 конгресі Європейської академії дерматологів і венерологів (Барселона, 2003), науково-практичній конференції “Вік та шкіра” (Київ, 2004), 13 конгресі Європейської академії дерматологів і венерологів (Флоренція, 2004), науково-практичній конференції “Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (Київ, 2005), науково-практичній школі “Розробки молодих вчених дерматовенерологів” (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми медичної та клінічної біохімії” (Чернівці, 2005).

Публікації. Отримані результати досліджень висвітлені у 13 наукових працях, у тому числі в 5 статтях у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, з яких 3 - самостійних, в 6 тезах науково-практичних форумів різних рівнів, 2 патентах: “Спосіб визначення тяжкості патологічного стану при шкірних хворобах”, “Спосіб диференційної діагностики нозологічних форм при хронічних дерматозах у дітей”.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку літератури, що містить 136 робіт авторів України та країн СНД, 132 - далекого зарубіжжя. Текст дисертації викладено на 179 сторінках машинопису, проілюстровано 83 рисунками (в тому числі 23 мікрофотографіями, 35 електронограмами, 21 діаграмою), з яких 58 займають повністю 29 сторінок, а також 17 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В роботі представлено результати обстеження 84 хворих віком від 4 до 73 років (60 чоловіків і 28 жінок), з яких у 51 (60,71%) було діагностовано різні варіанти парапсоріазу, у 25 (29,76%) - різні варіанти поверхневих васкулітів шкіри, у 8 (9,52%) - клінічно розвинені стадії лімфом шкіри.

При встановленні діагнозу “парапсоріаз” хворі піддавалися різнобічному обстеженню, яке включало застосування клінічних і загальноприйнятих лабораторних методів, а також морфологічного, спеціального імунологічного та біохімічного обстеження.

Найбільш важливим та інформативним в галузі хронічних дерматозів є морфологічне дослідження. Воно складалося з вивчення біоптатів із зони ураження на світлооптичному та електронномікроскопічному рівнях, а також гістохімічного дослідження.

З метою визначення морфологічних особливостей парапсоріазів проведено порівняльне морфологічне дослідження уражених ділянок шкіри 18 хворих на парапсоріаз на світлооптичному та ультраструктурному рівнях, а також проведено гістохімічне дослідження.

Пункційну біопсію виконували в ділянках свіжих елементів висипки.

Біопсійний матеріал відразу ж після взяття ділили навпіл. Одну частину використовували для патоморфологічних та гістохімічних (визначення активності лімітуючих ферментів дихання, гліколізу та термінального окислення) досліджень - за загальноприйнятими методиками (Пірс Е., 1962). Ультратонкі зрізи для ультраструктурного дослідження отримували за допомогою ультратома LKB і Reichert, контрастували і вивчали за допомогою електронного мікроскопа ЕМ-125К за стандартною методикою (Карупу В.Я., 1984).

З метою встановлення імунопатологічних особливостей парапсоріазів нами проведено різноспрямоване дослідження, характер якого ґрунтувався на відомих з літературних джерел ознаках і, значною мірою, наших власних припущеннях, зроблених виходячи з відомих нам особливостей парапсоріазів. Роль стрептокової, токсоплазмової інфекції, загальної алергізації організму вивчалася нами з метою перевірки існування такого зв'язку, порівняно з літературними даними.

Проводилося встановлення рівнів сироваткового інтерферону, б- і г-інтерферонів, вмісту і продукції (спонтанної і індукованої) фактора некрозу пухлин.

Підрахунок кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули проводили за загальноприйнятою методикою (Базарнова М.А., 1982).

Визначення фенотипу лімфоїдних клітин проводилося непрямим імунофлюоресцентним методом (Фриммель Г., 1987). За допомогою даного методу визначалися наступні субпопуляції лімфоцитів: CD3+ (Т-клітини), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-цитотоксичні лімфоцити/ супресори), CD16+ (NK-клітини), CD20+ (В-клітини), CD95+ (клітини, які експресують FASR).

Висновок про здатність організму до продукції ФНО робили за зіставленням таких показників: рівнем стимульованої продукції ФНП, рівнем спонтанної продукції ФНП, вмістом ФНП у сироватці крові. (Руденко А.В., Ромащенко О.В., Яковенко Л.Ф., 2000). Кількість ФНП у досліджуваних зразках визначали за індексом цитотоксичності, який обчислювали за стандартною методикою (Мозолевский А.Ф., Дядченко Н.С., Спивак Н.Я., 1994).

Для оцінки інтерферонового статусу хворих враховували наступні показники: рівень сироваткового інтерферону, продукцію інтерферону-б та інтерферону-г у відповідь на адекватну індукцію (Григорян С.С., Майоров И.А., Иванова А.И., 1988). Дослідження б- і г-продукуючої здатності лейкоцитів проводили мікрометодом (Спивак Н.Я., Лазаренко Л.Н., Михайленко О.Н., 2002).

Кількісне визначення загального IgE проводилося методом твердофазного ІФА за допомогою тест-систем ТОВ “Хема-Медика” (Росія). Облік результатів проводиться за допомогою багатоканального спектрофотометра (Руденко А.В., Кругликов В.Т., 1999; Jacob R., 1994).

Вміст протитоксоплазмових IgM і IgG визначали за допомогою твердофазного (ензимзв'язаного) імуноферментного аналізу (Тарасишин Л.А., Рыбалко С.Л., 1997). Кількісне визначення вмісту протитоксоплазмових IgM проводили за допомогою тест-систем виробництва фірми CALBIOTEC INC. (CBI) (США). Кількісне визначення вмісту протитоксоплазмових IgG проводили за допомогою набору виробництва фірми ORGENICS (Ізраїль). Облік реакцій проводили відповідно до рекомендацій фірм-виробників з використанням спектрофотометра.

Активність антистрептолізину О (АСЛО) визначали за його здатністю інактивувати дію стрептококового антигену - стрептолізину (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995). облік реакції проводили за наявністю гемолізу згідно таблиць, наведених в Інструкції по застосуванню Стрептолізину О. (1986).

Циркулюючі імунні комплекси у сироватці крові визначали за допомогою преципітації в пропіленгліколі 6000 за методом Digeon (Digeon M., Laver M., Riza G., Bach J.F., 1977).

Газохроматографічний аналіз спектру жирних кислот ліпідів здійснювали на газовому хроматографі серії Цвет-500 з полум'яно-іонізаційним детектором в ізометричному режимі. Кількісну оцінку спектру ЖК ліпідів проводили методом нормування площ, визначали частки кислот у відсотках. Похибка визначення становила 10%.

Результати роботи та їх обговорення. Вивчення історії розвитку наукових уявлень щодо захворювань групи парапсоріазу виявило значні невідповідності між робочою класифікацією, яку наводять вітчизняні довідкові джерела, і рубрикою парапсоріазу сучасної міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10). На нашу думку, саме ця невідповідність є однією з причин неузгодженості і уривчастості уявлень про парапсоріази.

Вивчення літературних даних щодо клінічних проявів парапсоріазу від часу його описання Л. Броком в 1902 р., а також аналіз нашого власного клінічного матеріалу надав можливість узгодити номенклатуру вітчизняних довідкових джерел і Міжнародної класифікації хвороб в цьому питанні. Результати такого узгодження подано в таблиці 1.

Таблиця 1 Рубрикація парапсоріазу за МКХ-10 та відповідні нозологічні одиниці вітчизняних довідкових джерел

МКХ-10	Вітчизняні довідники
1. Пітиріаз ліхеноїдний віспоподібний гострий	· Гострий віспоподібний парапсоріаз Муха- Габермана
2. Пітиріаз ліхеноїдний хронічний	· Ліхеноїдний парапсоріаз (частина віпадків) · Краплеподібний парапсоріаз (частина випадків)
3. Лімфоматоїдний папульоз	· Краплеподібний парапсоріаз (частина випадків)
4. Дрібнобляшковий парапсоріаз	· Бляшковий парапсоріаз (частина випадків)
5. Великобляшковий парапсоріаз (передлімфома)	· Бляшковий парапсоріаз (частина випадків)
6. Сіткоподібний парапсоріаз	· Ліхеноїдний парапсоріаз (частина випадків)
7. Інший парапсоріаз	· Перехідні форми парапсоріазу
8. Неуточнений парапсоріаз	·

Подальший аналіз лабораторних та морфологічних проявів захворювань групи парапсоріазу показав більшу патогенетичну обґрунтованість термінології саме МКХ-10, на відміну від вживаної вітчизняними довідковими джерелами класифікації.

При розподілі хворих за МКХ-10 спостерігається чітка статево-вікова відмежованість великобляшкового парапсоріазу (ВП) Перелік умовних скорочень подано на останній сторінці і лімфоматоїдного папульозу (ЛП), а також виражена тенденція дрібнобляшкового парапсоріазу (ДП) до ураження осіб чоловічої статі. Так, вік обстежених хворих на ВП, в якому почалося захворювання, становив від 45 до 71 року, хворих на ЛП - від 61 до 72 років, причому обидва захворювання зустрічалися у осіб лише чоловічої статі. Серед хворих на ДП чоловіки становили 84,6%, жінки - 15,4%, вік хворих на початок захворювання коливався від 14 до 54 років.

Зважаючи на те, що чітких уявлень щодо пріоритетного напрямку розвитку патологічних процесів при парапсоріазах не існує, наше дослідження проведене в трьох основних напрямках: морфологічному, імунологічному та біохімічному. Результати цього дослідження освітлює дана робота.

Поняття “парапсоріаз” охоплює значне число нозологічних форм - різних за своєю сутністю патологічних процесів, природа яких залишається маловивченою. Спираючись на результати наших досліджень парапсоріазів, для характеристики цих захворювань найбільш доцільним, на нашу думку, є вживання визначення “лімфоцитарні дерматози різного ступеня злоякісного потенціалу”. Нами виділені три основних варіанти перебігу захворювань цієї групи, матеріали з вивчення яких наведені за ступенем набуття ними ознак пухлинної прогресії.

Дрібнобляшковий парапсоріаз. В сосочковому і сітчастому шарах дерми визначаються дрібні паравазальні інфільтрати, які складаються переважно з мономорфних клітин лімфоїдного ряду - малих і середніх лімфоцитів. В інфільтратах зустрічаються поодинокі макрофаги, плазмоцити і тканинні базофіли. Мітози практично не виявляються. Волокнистий каркас дерми в таких спостереженнях без суттєвих змін. Стінки мікросудин дерми дещо розрихлені. Ендотеліальні клітини капілярів і венул з ознаками незначного набряку; просвіти їх не заповнені і дещо розширені. Підепітеліальна базальна мембрана чітко виражена впродовж всього біоптату. В епідермісі переважають дистрофічні зміни шипуватих і базальних клітин, в цитоплазмі яких спостерігається гідропічна або балонна дистрофія з деяким збільшенням їх розмірів, пікнозом ядер, а також помірним ушкодженням десмосомальних контактів і розвитком початкових ознак акантолізу. Зроговіння епідермісу в цілому змінене мало. Виявляється незначна інфільтрація епідермісу окремими лімфоїдними елементами, а також початкові ознаки акантозу. Придатки шкіри (волосся, еккринні потові і сальні залози) не зазнають альтерації. Для цього дерматозу не характерні клітинний поліморфізм, клітинна прогресія і атипія. Клітини інфільтратів мають помірно виражену активність окислювально-відновних ферментів всіх циклів. Зрушення в енергетичному обміні клітин як епідермісу, так і дерми у хворих на дрібнобляшковий парапсоріаз вірогідно не відрізняються від контрольних величин.

Електронномікроскопічне дослідження дозволило конкретизувати ці зміни на субклітинному рівні. Зокрема, деталізоване ураження судинного русла, в якому виявлені реологічні зміни, свідоцтвом чого є вогнищева обтурація просвітів судин форменими елементами і денатурованими білками плазми крові, що вказує на розвиток гіпоксичних розладів. В дермі, насамперед, виявлялося ушкодження гемомікроциркуляторного русла. В просвіті судин спостерігалися секвестри мембранних структур. Базальна мембрана локально розрихлена і втрачає свою структурованість. В частині капілярів вона повсюдно значно розширена. В посткапілярах відмічалося помітне стоншення ендотеліальної вистилки, повсюдне чергування світлих і темних (гіперосмованих) ендотеліоцитів. Темні ендотеліоцити виявляли ознаки апоптичних змін. В біоптатах шкіри хворих цієї групи спостерігаються скопичення ліпідних включень у вигляді фаголізосом в ендотелії всіх перелічених судин гемомікроциркуляторного русла і в перицитах, гладком'язових клітинах, в лімфоцитах, адвентиціальних клітинах дерми. Тут же в дермі спостерігаються прояви спонгіозу, розташовані як периваскулярно, так і в зонах лімфоцитарної інфільтрації, а також локалізації колагенових волокон. Лімфоцити можуть накопичуватись в спонгіозних міхурах, розташовуватись одинично або утворювати стрічкоподібні інфільтрати, вони перебувають на різних стадіях апоптозу. Спонгіозні порожнини виявляються і внутрішньоепідермально, всередині них також розташовуються лімфоцити. В дермі повсюдно відбувається накопичення ліпідів: в ендотелії судин, перицитах, гладком'язових клітинах, макрофагах і навіть лімфоцитах спостерігаються фаголізосоми з краплинами жирових включень, що в цілому є проявом метаболічних порушень.

Отже, клінічна симптоматика у хворих на дрібнобляшковий парапсоріаз розвивається на тлі ураження судинного русла дерми, дрібних паравазальних інфільтратів, дистрофічних змін клітин епідермісу - все це без морфологічних ознак клітинного поліморфізму, клітинної прогресії та атипізму.

Лімфоматоїдний папульоз. В дермі хворих цієї групи мікроскопічно визначається дрібно- і середньовогнищева круглоклітинна інфільтрація, яка розповсюджується як на сосочковий, так і на сітчастий шари. Дрібні інфільтрати розташовуються переважно паравазально і складаються з мономорфних лімфоїдних клітин - дрібних і середніх лімфоцитів з невеликою кількістю плазмоцитів, макрофагів і тканинних базофілів. Волокнистий каркас дерми, її колагенові та еластичні волокна в ділянках інфільтрації зазнають деструкції, в інших ділянках - змінені мало. Підендотеліальні базальні мембрани мікросудин незначно набряклі, розрихлені, ендотеліальні клітини дещо збільшені, їх форма заокруглена. Підепітеліальна базальна мембрана загалом неушкоджена. Однак в деяких ділянках, особливо в зонах круглоклітинної інфільтрації, зустрічаються вогнища її розрихлення і розшарування. Епідермальний покрив хворих на лімфоматоїдний папульоз з ознаками грубих дистрофічних змін. В епідермальних клітинах базального і шипуватого шарів спостерігається розвиток гідропічної і балонної дистрофії, які доходять в деяких ділянках до стадії цитолізу. Ушкоджені міжклітинні десмосомальні контакти, розширені міжклітинні проміжки. Спостерігається помірна лімфоїдна інфільтрація епідермісу. Характерні прояви акантолізу, а в деяких випадках і акантозу. Зроговіння помірне. Придатки шкіри в локусах інфільтрації з ознаками помірних дистрофічних змін; особливо це стосується клітин зовнішньої і внутрішньої епітеліальної піхви волосяної сумки, що проявляється також нерівномірністю активності ферментів тканинного дихання в них. Цитологічних ознак злоякісного росту не виявляється. Виявлені структурні зміни епідермісу розвиваються на тлі вірогідного зниження активності вивчених ферментів тканинного дихання, пентозного циклу і термінального окиснення. Енергетичний обмін в клітинах дерми вірогідно пригнічений. На рівні електронної мікроскопії в клітинах епідермісу спостерігається невелика кількість тонофібрил, а основна маса цитоплазми зайнята вільними рибосомами та полісомами, добре розвиненими канальцями ендоплазматичної сітки і комплексом Гольджі. Плазматична мембрана таких клітин містить велику кількість вакуолярних вип'ячувань і надає клітині “пінистий” вигляд. При цій патології базальна мембрана епідермісу в деяких місцях відсутня або розширена, або спостерігається її відшарування від епідермоцитів з утворенням спонгіозних міхурів. Демосоми втрачають зв'язок з тонофіламентами в результаті роз'єднання міжепідермальних зв'язків. Крім скопичення тонофіламентів, в кератиноцитах шипуватого і базального шарів відкладаються гранули меланіну, причому виявляються невластиві відкладення меланосом в лімфоцитах, базальних епідермоцитах, у відростках кератиноцитів, розрізнених в результаті акантолізу. Більшість кератиноцитів піддались апоптозу. Апоптозні клітини або їх фрагменти виявляються як в шипуватому шарі, так і в базальному, де вони зміщуються до базальної мембрани. Для апоптозних клітин характерна гіперосмія цитоплазми, ущільнення ядра, зморщування клітин з подальшим поділом їх на фрагменти. Апоптозні тіла локалізуються навкруги внутрішньоепідермальних макрофагів. З іншого боку, в шипуватому шарі втрачаються міжклітинні десмосомальні зв'язки і кератиноцити вільно розташовуються в тканинній рідині. В цих місцях формуються міжклітинні міхурі і накопичуються гранули глікогену. Тут же, в ділянках розрізнення, спостерігаються клітини, аналогічні за своєю структурою клітинам Лангерганса. Скопичення цих клітин можна пов'язати зі збільшенням їх аутореактивності проти власних меланоцитів, що сприяє загибелі останніх.

Таким чином, для лімфоматоїдного папульозу характерні більш виражені морфологічні зміни всіх структур шкіри з грубими дистрофічними ознаками в епідермісі і посиленою круглоклітинною інфільтрацією дерми без ознак злоякісного росту.

Великобляшковий парапсоріаз. Найбільш характерною морфологічною ознакою ушкодження дерми у хворих цієї групи була дифузна і рідше - вогнищева інфільтрація переважно лімфоїдними елементами. В інфільтратах переважали дрібні та середні лімфоцити, зустрічались поодинокі великі лімфоцити, плазмоцити, макрофаги, тканинні базофіли. Центри розмноження не спостерігались. На вивчених у наших хворих стадіях розвитку великобляшкового парапсоріазу для клітинних елементів інфільтратів була характерна мономорфність, а також відсутність мікроскопічних ознак анаплазії. Колагенові та еластичні волокна дерми у таких хворих у вогнищах інфільтрації були фрагментовані, а у вільних від клітин інфільтратів зонах вогнищево зливалися в склерозовані тяжі. Мікросудини сітчастого і сосочкового шарів були дещо розширені, з помірно набряклим ендотелієм і підендотеліальною базальною мембраною. Просвіти частини з них заповнені елементами білої крові. Енергетичний обмін клітин ендотелію знижений за рахунок низької активності ферментів всіх досліджуваних циклів. Підепітеліальна базальна мембрана впродовж значних ділянок стовщена, іноді склерозована. Однак в деяких ділянках інфільтрації визначалося її розрихлення і вогнищеве руйнування. Клітини епідермісу дистрофічно змінені (гідропічна, балонна дистрофія) аж до локального цитолізу. У всіх полях зору мікроскопа спостерігалися ознаки акантолізу, спонгіозу; рідше зустрічався акантоз. Епідерміс інфільтрований лімфоцитами. Для цієї форми лімфоцитарного дерматозу характерний розвиток в товщі епідермісу внутрішньо-епідермальних мікроабсцесів. Спостерігалося ураження придатків шкіри, яке полягало у тою чи іншою мірою вираженій деструкції клітин зовнішньої і внутрішньої епітеліальної піхви волосяної сумки пушкового волосся. Ці зміни розвивалися в глибоких шарах дерми і відбувався паралельно з клітинною інфільтрацією. Клітини інфільтратів у хворих на великобляшковий парапсоріаз мають низьку активність ферментів всіх енергетичних циклів.

При електронномікроскопічному дослідженні визначається ураження судинного русла, де реєструються реологічні зміни, свідоцтвом чого є обтурація просвітів судин форменими елементами і денатурованими білками плазми крові. Але на перший план виступає лімфоїдна інфільтрація дерми, а в епідермісі - втрата міжклітинних контактів, акантоліз. В результаті втрати десмосомальних з'єднань в шипуватому шарі формуються мікроміхурі, заповнені тканинною рідиною. Епідермоцити контактують безпосередньо з колагеновим шаром, який залишився на місці базальної мембрани, і спонгіозними порожнинами дерми.

Таким чином, у хворих на великобляшковий парапсоріаз поряд з глибокими морфологічними змінами в епідермісі і дермі розвиваються деякі ознаки пухлинного росту.

Проведені морфологічні дослідження дозволяють підсумувати:

1. В рубриці парапсоріазів існує самостійна група захворювань, які за своїми патоморфологічними ознаками є лімфоцитарними дерматозами.

2. В наших дослідженнях виділені три варіанти перебігу лімфоцитарних дерматозів, представлених в порядку зростання морфологічних ознак пухлинної прогресії: дрібнобляшковий парапсоріаз, лімфоматоїдний папульоз, великобляшковий парапсоріаз.

3. Виходячи з виявлених морфологічних особливостей, захворювання цієї групи, з найбільшою вірогідністю дрібнобляшковий парапсоріаз і лімфоматоїдний папульоз, доцільно відносити до доброякісних захворювань шкіри. Вони являють собою, наймовірніше, реактивну гіперплазію лімфоїдних клітин шкіри і характеризуються повільним ростом. Не виключена можливість стабілізації цього процесу. Це заключення ґрунтується на встановленні нами їх тонкої гістологічної будови: інфільтрати складаються із зрілих лімфоцитів, переважно мономорфних, без мітозів та інших ознак атипії; центрів розмноження не виявлено.

4. Мікроскопічні ознаки великобляшкового парапсоріазу: дифузна лімфоїдна інфільтрація дерми з руйнуванням волосяних цибулин і локальним ушкодженням підепітеліальної мембрани, наявність в дермі мікросудин, просвіти яких заповнені елементами білої крові, а також, можливо, наявність внутрішньоепідермальних мікроабсцесів, повинні насторожити як морфолога, так і дерматолога в плані можливого пухлинного росту. Це дозволяє віднести великобляшковий парапсоріаз до передлімфом і внести відповідні зміни до терапевтичної тактики.

5. Отримані результати морфологічних досліджень не дозволяють виключити можливість як стабілізації, так і прогресії патологічного процесу при всіх представниках лімфоцитарних дерматозів.

В результаті імунологічних досліджень отримані наступні дані.

Стрептококова інфекція відіграє значущу роль лише в розвитку гострого і, особливо, хронічного ліхеноїдного пітиріазу (гострий віспоподібний парапсоріаз та краплеподібний парапсоріаз відповідно) - які переважна більшість дослідників відносять до васкулітів з низкою імунопатологічних механізмів розвитку - оскільки рівень антисрептолізину О (АСЛО) у таких хворих вірогідно підвищений відповідно удвічі і втричі. Серед хворих на бляшкові парапсоріази спостерігались лише поодинокі випадки значного підвищення рівня АСЛО в сироватці крові.

В результаті дослідження вмісту протитоксоплазмових антитіл класів М і G в сироватках крові хворих на парапсоріази IgM в діагностичному титрі були виявлені у 2-4% хворих, що не відрізняється від загальнопопуляційного рівня, а діагностично значущі титри IgG - у 10-55%, причому найбільшою мірою серед хворих на дрібнобляшковий і великобляшковий парапсоріаз.

Виявлення підвищеного вмісту протитоксоплазмових IgG з більшою частотою на тлі нормальних значень вмісту IgM при бляшкових парапсоріазах може певною мірою пояснювати довготривалість захворювання та хронічний ремітуючий перебіг захворювання.

Дослідження загального рівня IgE сироватки крові показало переважне зниження, нормальні значення або незначно підвищені значення цього показника серед хворих на великобляшковий і дрібнобляшковий парапсоріаз і вірогідне підвищення у хворих на ліхеноїдний пітиріаз, особливо гострий.

Вірогідне підвищення вмісту сироваткового IgE у хворих на ліхеноїдний пітиріаз (гострий та хронічний) свідчить про наявність алергічного, а, можливо, атопічно-алергічного компоненту в їх розвитку і підтверджує запальну природу цих захворювань, що є додатковим доказом доцільності віднесення їх до васкулітів шкіри.

Вивчення тонких імунопатологічних механізмів розвитку парапсоріазів включало визначення субпопуляцій лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD95+, а також вмісту сироваткового інтерферону, інтерферонів б і г, сироваткового фактора некрозу пухлин, спонтанну і індуковану продукцію фактора некрозу пухлин, а також вміст циркулюючих імунних комплексів.

Зміни клітинного складу популяції лімфоцитів відбувалися при всіх захворюваннях групи. Для порівняльного аналізу змін вивчали субпопуляційний склад у хворих з клінічно і патоморфологічно розвиненими лімфомами шкіри і низки поверхневих васкулітів шкіри.

В результаті узагальнення отриманих імунограм відповідно до характеру і ступеню змін всі захворювання утворили дві групи. До першої увійшли васкуліти шкіри і ліхеноїдний пітиріаз (гострий віспоподібний парапсоріаз, краплеподібний парапсоріаз, ліхеноїдний парапсоріаз за старою класифікацією); другу групу утворили дрібнобляшковий і великобляшковий парапсоріази (бляшковий парапсоріаз за старою класифікацією) а також Т-клітинна лімфома шкіри.

Інтегральний показник стану клітинного імунітету - імунорегуляторний індекс - вірогідно знижений до 0,89±0,04 (у здорових осіб 1,3±0,03, p<0,05) при ліхеноїдному пітиріазі і має тенденцію до зниження при поверхневих васкулітах. Найпоказовішим є підвищення імунорегуляторного індексу при великобляшковому парапсоріазі до 1,6±0,03 (у здорових осіб 1,3±0,03, p<0,05), чого не спостерігається при жодному іншому захворюванні групи парапсоріазу, поряд зі значно більшим підвищенням цього показника до 2,7±0,4 (у здорових осіб 1,3±0,03, p<0,05) при клінічно розвиненій лімфомі шкіри.

Зміни інтерферонового статусу при всіх захворюваннях групи парапсоріазу однотипні: на тлі вірогідного підвищення рівня сироваткового інтерферону до 28,04±2,93 од/мл при ПЛ Перелік умовних скорочень подано на останній сторінці, 14,36±2,37 од/мл при ДП, 10,04±1,26 од/мл при ВП (у здорових осіб <4 од/мл, p<0,05) спостерігається значне, в 2-4 рази, зниження вмісту інтерферонів б і г.

Вміст сироваткового фактора некрозу пухлин (ФНП) вірогідно перевищував нормальні значення при ліхеноїдному пітиріазі: 49,93±1,07 од/мл (у здорових осіб 23,0±0,03 од/мл, p<0,05) в той час, як його спонтанна і стимульована продукція були значно знижені: відповідно 4,12±1,04% (у здорових осіб 12,5±0,5%, p<0,05) і 7,96±2,39% (у здорових осіб 25,0±1,3%, p<0,05). Вміст сироваткового ФНП при ДП вірогідно підвищений до 38,93±1,23 од/мл (у здорових осіб 23,0±0,03 од/мл, p<0,05), а при ВП - вірогідно знижений до 9,84±0,62 од/мл (у здорових осіб 23,0±0,03 од/мл, p<0,05).

Аналіз імунопатологічних ознак парапсоріазів дозволив зробити висновок, що ліхеноїдний пітиріаз представляє самостійне захворювання шкіри. В його розвитку значну роль відіграють алергічне запалення і сенсибілізація до стрептококової інфекції. За своєю природою ліхеноїдний пітиріаз є наближеним до васкулітів шкіри, але має характерні імунопатологічні ознаки. Ліхеноїдний пітиріаз становить спектр однакових за походженням, але різних за вираженістю клінічних проявів і тяжкістю перебігу патологічних станів. Розгляд ліхеноїдного пітиріазу в рубриці парапсоріазів є доцільним з огляду на клінічну мімікрію між окремими клінічними варіантами останнього і лімфоматоїдним папульозом (вузликовою лімфомою шкіри).

Дрібнобляшковий парапсоріаз є окремим захворюванням хронічно-інтоксикаційної природи, яке характеризується відповідними імунологічними змінами: вірогідним (p<0,05) підвищенням рівня фактора некрозу пухлин та збільшенням вмісту NK-клітин до 22,39±1,07% (у здорових осіб 15,63±0,90%, p<0,05). Великобляшковий парапсоріаз є окремим захворюванням, яке характеризується декомпенсованими імунопатологічними ознаками протилежної направленості - зниженням рівня сироваткового фактора некрозу пухлин до 9,84±0,62% (у здорових осіб 23±0,03, p<0,05), вірогідним пригніченням його спонтанної і стимульованої продукції, а також наступними змінами популяційного складу лімфоцитів: підвищенням рівнів CD3+ до 72,8±0,92% (у здорових осіб 62,34±2,01%, p<0,05), CD4+ до 44,29±1,78% (у здорових осіб 34,89±1,32%, p<0,05), CD8+ до 29,03±1,27% (у здорових осіб 24,64±1,57%, p<0,05), CD95+ до 16,39±1,38% (у здорових осіб 8,96±2,03%, p<0,05), зниженням рівнів В-клітин до 5,31±0,31% (у здорових осіб 9,01±0,48%, p<0,05), NK-клітин до 12,10±0,92% (у здорових осіб 15,63±0,90%, p<0,05). Характер і ступінь зрушення імунологічних ознак свідчать про теоретичну здатність великобляшкового парапсоріазу до злоякісної трансформації, яка ґрунтується на зниженні рівнів цитокінів і CD16+ (натуральних кілерів).

При аналізі жирнокислотного складу сироваток крові і змивів зі шкіри хворих на парапсоріази виявились наступні, аналогічні попереднім, закономірності: зміни, виявлені при пітиріазі ліхеноїдному гострому та хронічному (краплеподібний та ліхеноїдний парапсоріази) за характером змін перекисного окислення ліпідів наближаються до таких при поверхневих васкулітах шкіри. Бляшкові парапсоріази (дрібнобляшковий та великобляшковий) між собою вірогідно не відрізняються за біохімічними змінами, а характер порушень перекисного окислення ліпідів при цих патологічних станах можна визначити як дистрофічно-деструктивний: загальний рівень насичених жирних кислот в сироватці крові вірогідно знижений до 45,3±2,2% (у здорових осіб 57,0±1,3%, p<0,05), а загальні рівні ненасичених і поліненасичених жирних кислот підвищені відповідно до 54,7±2,2% (у здорових осіб 43,0±1,3%, p<0,05) і 39,3±1,9% (у здорових осіб 18,8±1,4%, p<0,05).

Виявлені імунологічні зрушення при парапсоріазах послугували підставою для розгляду питання про включення до схеми комплексного лікування імунокоригуючих засобів.

Вибір патогенетично обґрунтованого імунокоректора базувався на наступних чинниках: здатності препарату до індукції синтезу інтерферонів б і г, антиоксидантній активності, апоптоз-модулюючій активності, величині хіміотерапевтичного індексу, а також відсутності мутагенного впливу.

В цьому аспекті нашу увагу привернули групи біологічно активних речовин рослин, які характеризуються порівняно низькою токсичністю і мають вибіркову специфічну фармакологічну дію на організм людини. Однією з таких груп є флавоноїди, які належать до фенольних сполук рослин. В останніх дослідженнях показано, що деякі біофлавоноїди можуть слугувати природними агентами хіміопрофілактики ракових захворювань, при цьому деякі з них справляють безпосередній пригнічувальний вплив на ріст пухлинних клітин. Разом з тим, ряд природніх і синтетичних флавоноїдів пригнічують мутагенний вплив продуктів метаболічної активації бензпірена на додаток до тих ефектів, які прямо або опосередковано справляються антиоксидантною дією цих сполук.

Виходячи з наведеного, для найбільш повної корекції існуючих порушень, було обрано вітчизняний препарат “Протефлазид”.

З точки зору фармакодинаміки “Протефлазид” є індуктором синтезу ендогенного б і г інтерферону, має апоптозомодулюючу і антиоксидантну активність, а також антивірусну дію внаслідок блокування вірусспецифічних ферментів (тимідин-кінази і ДНК-полімерази).

Лікарська форма препарату “Протефлазид” - рідкий спиртовий екстракт, отриманий з диких злакових рослин Deschampsia caespitosa L. і Calamagrostis epigeosis L., 0,05 мл препарату містить 2-5 мкг флавонових глікозидів. Спосіб застосування препарату стандартний: всередину краплями за схемою.

Результати проведених морфологічних та біохімічних досліджень дали змогу припустити ймовірний терапевтичний ефект від застосування нестероїдних протизапальних та судинопротекторних засобів. Для зовнішнього використання було обрано препарат “Репарил”, який має перераховані властивості.

Удосконалення полягало у внутрішньому застосуванні вітчизняного імуномодулятора і антиоксиданта “Протефлазид” в комплексному лікуванні з використанням судинопротекторних, десенсибілізуючих та полівітамінних засобів, в деяких випадках - антибіотиків і стероїдних протизапальних препаратів. Для зовнішнього застосування використовували гель “Репарил”.

Оцінку ефективності проведеного лікування проводили за наступними критеріями: зменшенням суб'єктивних ознак (інтенсивності свербежу), клінічними (змінами забарвлення і розповсюдженості елементів висипки) і лабораторними (зміни або нормалізація порушених показників імунограми і цитокінового профілю) ознаками.

Суб'єктивні відчуття і яскравість клінічних проявів захворювань групи парапсоріазу корелювали між собою в динаміці, але відрізнялись між окремими захворюваннями. Інтенсивність суб'єктивних ознак при дрібнобляшковому парапсоріазі, великобляшковому парапсоріазі і лімфоматоїдному папульозі зменшувалась значно раніше, ніж при традиційному лікуванні, натомість при ліхеноїдному пітиріазі не зазнавала значних змін.

Результати запропонованого лікування показали, що використання антиоксиданта і імуномодулятора “Протефлазид” значно прискорило регрес клінічних проявів великобляшкового і, особливо, дрібнобляшкового парапсоріазу, і не вплинуло вирішально на динаміку клінічних проявів лімфоматоїдного папульозу, гострого і хронічного ліхеноїдного пітиріазу.

Застосування імуномодулюючої терапії в комплексному лікуванні парапсоріазів виявило найбільший вплив на імунологічні зміни при бляшковому парапсоріазі. Підвищились рівні CD3+ до 61,23±3,41% (порівняно з 56,46±4,07% до лікування, p<0,05), CD8+ до 27,37±2,01 (порівняно з 22,53±2,34% до лікування, p<0,05) ІФН-б до 26,92±3,47 од/мл (порівняно з 12,52±2,04 од/мл до лікування, p<0,05), ІФН-г до 6,21±0,32 од/мл (порівняно з 4,21±1,09 од/мл до лікування, p<0,05), знизились рівні NK-клітин до 14,56±1,02% (порівняно з 22,39±1,07% до лікування, p<0,05), CD95+ до 7,31±1,23 (порівняно з 11,20±1,54% до лікування, p<0,05), імунорегуляторний індекс набув тенденцію до зниження - 1,21±0,04 (порівняно з 1,32 до лікування).

При великобляшковому парапсоріазі застосування імуномодулюючої терапії спричинило наступні зрушення: вірогідно знизились рівні CD3+ до 68,93±1,49% (порівняно з 72,8±0,92% до лікування, p<0,05), CD4+ до 40,73±1,39% (порівняно з 44,29±1,78% до лікування, p<0,05), CD8+ до 26,29±1,48% (порівняно з 29,03±1,27% до лікування, p<0,05), рівні NK-клітин і CD95+ набули тенденцію до зниження відповідно до 13,46±1,03% і 14,73±2,01% (порівняно з 12,10±0,92% і 16,39±1,38% до лікування). В той же час імунорегуляторний індекс вагомо не змінився. Рівень сироваткового ІФН Перелік умовних скорочень подано на останній сторінці набув тенденції до зниження, а рівні ІФН-б та ІФН-г - до підвищення, рівень сироваткового ФНП підвищився до 12,04±1,39 од/мл (порівняно з 9,84±0,62 од/мл до лікування, p<0,05), як і його спонтанна та стимульована продукція до 5,39±2,04% і 17,49±2,01% відповідно (порівняно з 2,41±0,06% і 15,67±1,84% до лікування, p<0,05).

Аналіз імунологічних та біохімічних зрушень виявив високу ефективність Протефлазиду. Застосування Протефлазиду в комплексному лікуванні дрібнобляшкового парапсоріазу приводило до тривалої клініко-лабораторної ремісії в переважній більшості випадків. Це робить Протефлазид препаратом вибору в лікуванні цього досить стійкого до традиційних засобів захворювання.

При лікуванні великобляшкового парапсоріазу клінічні прояви повністю не зникали, але значно зменшувались протягом лікування і не мали тенденції до екзацербації протягом 2-х місяців у 3-х хворих (25%), протягом 4-х місяців у 5-ти хворих (41,6%), протягом 6-ти місяців у 4-х хворих (33,4%).

Отже, при лікуванні великобляшкового парапсоріазу застосування Протефлазиду приводило до значного клініко-лабораторного покращення, що свідчить про доцільність його введення до комплексної терапії захворювання, оскільки традиційне системне використання цитостатичних і стероїдних протизапальних засобів має значні побічні ефекти.

Використання Протефлазиду в комплексному лікуванні ліхеноїдного пітиріазу призводило до стійкої клініко-лабораторної ремісії. Але значна ймовірність підвищеної чутливості до препарату серед хворих на ліхеноїдний пітиріаз, обумовлена етіопатогенетичними особливостями захворювання, обмежує його застосування при цьому захворюванні.

Для місцевого застосування при захворюваннях групи парапсоріазу було апробовано препарат “Репарил-гель”, який має судинопротекторні і протизапальні властивості, обумовлені нестероїдними агентами.

Ефективність засобу оцінювали за такими критеріями: чи приносить застосування препарату місцеве полегшення і чи довго триває відсутність суб'єктивних відчуттів після застосування. Серед захворювань групи парапсоріазу у місцевому лікуванні гель “Репарил” виявився ефективним при дрібнобляшковому парапсоріазі, досить ефективним при ліхеноїдному пітиріазі і мало ефективним при великобляшковому парапсоріазі. Такий розподіл дозволяє рекомендувати його застосування при захворюваннях групи парапсоріазу як препарат вибору або як інтермітуючий засіб для підтримуючої терапії у випадках тривалого застосування зовнішніх стероїдів з огляду на зменшення їх побічних ефектів.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішена актуальна медична задача - удосконалені діагностика, лікування та профілактика захворювань групи парапсоріазу на основі вивчення особливостей патоморфологічних, гістохімічних, електронномікроскопічних, імунологічних та біохімічних змін в шкірі та крові хворих і корекції виявлених порушень шляхом внутрішнього використання препаратів-індукторів інтерферонів б і г, а також місцевого застосування препаратів з властивостями нестероїдних протизапальних та судинопротекторних засобів.

1. Клінічні особливості захворювань групи парапсоріазу (характер і локалізація висипки, патогномонічні феномени) дозволяють виділити наступні клінічні форми: дрібнобляшковий парапсоріаз (пальцеподібний дерматоз), великобляшковий парапсоріаз, пітиріаз ліхеноїдний віспоподібний гострий, пітиріаз ліхеноїдний хронічний, лімфоматоїдний папульоз. Серед них найбільш часто зустрічаються дрібнобляшковий парапсоріаз (35-40%), і хронічний ліхеноїдний пітиріаз (17-20%). Існування клінічної мімікрії всередині групи в парах: дрібнобляшковий парапсоріаз - великобляшковий парапсоріаз, а також пітиріаз ліхеноїдний - лімфоматоїдний папульоз обумовлює необхідність ретельної диференційної діагностики і застосування поглибленого лабораторного дослідження.

2. Визначено, що структурні особливості клітинних інфільтратів в дермі при дрібнобляшковому парапсоріазі та лімфоматоїдному папульозі (локальний характер та мономорфність складу зрілих лімфоцитів без мітозів, інших ознак атипового росту, без центрів розмноження) дозволяють віднести їх до доброякісних захворювань шкіри. Структурні характеристики великобляшкового парапсоріазу (дифузні, гетерогенні лімфоїдні інфільтрати дерми, альтерація волосяних цибулин, локальні порушення цілісності підепітеліальної базальної мембрани, розширені мікросудини, заповнені клітинними елементами білої крові, мікроабсцеси в епідермісі) свідчать про потенційні можливості захворювання до злоякісної трансформації в Т-клітинну лімфому шкіри.

3. Встановлено при проведенні морфологічного дослідження, що в рубриці парапсоріазів існує самостійна група захворювань, які за морфологічними ознаками є лімфопроліферативними дерматозами: дрібнобляшковий парапсоріаз, лімфоматоїдний папульоз, великобляшковий парапсоріаз, які представлені в ряду зростання потенційної здатності до пухлинної прогресії.

4. Показано, що виходячи з отриманих клінічних та лабораторних даних, слід рекомендувати як засіб вторинної профілактики потенційної можливості до злоякісної трансформації захворювань групи парапсоріазу проведення динамічного морфологічного спостереження місцевих змін шкіри: при дрібнобляшковому парапсоріазі та лімфоматоїдному папульозі - 1 раз на рік, а при великобляшковому парапсоріазі - 1 раз на 6 місяців.

5. Встановлено, що імунопатологічні механізми розвитку захворювань групи парапсоріазу свідчать про велике значення в їх генезі дисбалансу в системі інтерферонів (зниження вмісту інтерферонів б і г, підвищення вмісту сироваткового інтерферону від 2-х до 4-х разів), а також про неоднозначні в різних нозологічних формах зміни рівня фактора некрозу пухлин в крові, що у хворих на великобляшковий парапсоріаз призводить до декомпенсованого виснаження продукції останнього та в цілому - можливостей організму і слугує ймовірною ознакою його потенційної здатності до злоякісної трансформації.

6. Встановлені особливості структурних, імунологічних та біохімічних основ розвитку захворювань групи парапсоріазу потребують застосування патогенетичноспрямованої фармакологічної корекції. Раціональним є введення до схеми комплексної терапії індукторів інтерферону з групи біофлавоноїдів (“Протефлазид”), а також місцеве застосування гелю “Репарил”, який об'єднує властивості протизапального засобу та судинного протектора.