Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.053.31/.6:616.124.2-008.6-036.11]-073.432.19-085.217.22

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ФОРМУВАННЯ ГОСТРОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА ШЛЯХИ ЇЇ КОРЕКЦІЇ У ДІТЕЙ, ЩО ЗНАХОДЯТЬСЯ У КРИТИЧНОМУ СТАНІ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

СУРКОВ ДЕНИС МИКОЛАЙОВИЧ

Дніпропетровськ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

Снісарь Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

Георгіянц Маріне Акопівна, доктор медичних наук, професор, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

Курапов Євген Петрович, доктор медичних наук, професор, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії №1 з курсом анестезіології та реаніматології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 19.05.2006 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий 17.04.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На протязі останніх років серцева недостатність в багатьох розвинутих країнах світу перетворилась на найбільш важливу медичну та соціальну проблему, оскільки призводить до ранньої інвалідізації хворих, зниження якості життя. У формуванні структури дитячої смертності тільки на долю патології серця приходиться до 26 % загальної летальності та до 76 % летальності у дитячих стаціонарах (Сенаторова А.С., 2003; Chang A., Toubin J., 2005; Nieminen M.S., Harjola V.P., 2005). За даними досліджень останніх років, в перебігу гострої серцевої недостатності виділяють, подібно до хронічної, систолічну та діастолічну дисфункції, що характеризуються скороченим серцевим викидом при зниженій чи нормальній насосній функції лівого шлуночка. При цьому порушення діастолічного розслаблення є однією із самих ранніх змін, що реєструються ще до настання клініки серцевої недостатності. Систолічна дисфункція міокарда (зниження скорочувальної здатності) розвивається в більш пізній термін. Тому перспективним є вивчення ранніх стадій порушення функції серця, коли стан периферичного кровообігу ще забезпечує потреби тканин (Котлукова Н.П. із співавт., 2003; Штегман О.О., Терещенко Ю.О., 2004; Kass D.A. et al., 2004; King D.L., 2004). Складність діагностики гострої серцевої недостатності в інтенсивній терапії дитячого віку полягає, перш за все, в обмеженості застосування інвазійних методів дослідження. Неінвазійні методики, як, наприклад, тетраполярна грудна реографія й електромагнітна флоуметрія, є занадто складними у разі необхідності повторення значної кількості вимірів однотипних параметрів гемодинаміки (Boucek M., 2003; Erdmenger Orellana J.R., 2004; Maurer C. et al., 2004 p; Omori K., 2005). Аналіз літературних даних свідчить про відсутність фундаментальних досліджень стадійності розвитку гострої серцевої недостатності у дітей, що знаходяться у критичному стані. Виділення гострої діастолічної дисфункції міокарда та її перехід у систолічну недостатність, визначення ранніх діагностичних критеріїв розладів внутрішньосерцевої гемодинаміки при некардіогенних захворюваннях практично не вивчались (Сенаторова А.С., 2003; Басаргіна О.Н., 2003; Rosental D. et al., 2004; Teerlink J.R., 2005). Не до кінця визначена тактика лікування гострої серцевої недостатності у дітей, не існує обґрунтованої тактики застосування інотропних препаратів різних груп. Не вивчалась можливість застосування середніх та низьких доз катехоламінів з метою попередження декомпенсації серцевої діяльності, оскільки останні традиційно використовувались лише при наявності виражених порушень скорочувальної здатності серця (Терещенко С. Н., 2001; Cohen Solal A. et al., 2004; Plotz F.B., Prins I., 2004 p; Nieminen M.S. et al., 2005; Rice B.A., Tanski M.C., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи пов'язана з плановою роботою кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії та є розділом НДР "Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій при знеболюванні та інтенсивній терапії (у тому числі, з використанням ГБО, плазмозамінювачів, що переносять кисень, озону) у хворих різних вікових категорій у критичних станах" (№ держ. реєстрації 01030002383).

Мета роботи. Покращити результати лікування у дітей різних вікових груп, які знаходяться у критичному стані, гострої серцевої недостатності на підставі стадійності її розвитку, використання ранніх діагностичних критеріїв та визначення ефективності різних доз симпатоміметичних амінів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити критерії та динаміку розвитку гострої серцевої недостатності у дітей, що знаходяться у критичному стані в результаті гострих уражень органів дихання.

2. Оцінити зв'язок між діастолічною та систолічною дисфункцією лівого шлуночка у дітей, які потребують проведення інтенсивної терапії.

3. Вивчити перебіг гострої серцевої недостатності при застосуванні загальноприйнятої терапії.

4. Виявити вплив допаміну на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей різного віку.

5. Виявити вплив добутаміну на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей різного віку.

6. Провести порівняльний аналіз та оцінити вплив різних варіантів терапії на перебіг та наслідки гострої серцевої недостатності у дітей.

Об'єктом дослідження є діти з пневмоніями (24), бронхітами (20), мікробною деструкцією легень (17), синдромом гострого ураження легень (14), вперше виявленою бронхіальною астмою (5), бронхіолітом, механічною асфіксією та утопленням із набряком легенів, опіком дихальних шляхів (12), та умовно здорові діти групи контролю (30).

Предмет дослідження складають внутрішньосерцева гемодинаміка та клінічна тяжкість стану дітей, хворих на гострі ураження органів дихання.

Методами дослідження були клінічні (оцінка загального стану та параметрів гемодинаміки: частоти серцевих скорочень, середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску, розмірів печінки); інструментальні (вивчення електрокардіографічних, ехокардіографічних, допплеркардіографічних показників гемодинаміки: кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний розміри, ударний об'єм, фракція викиду лівого шлуночка, швидкості трансклапанних потоків, розрахунок серцевого індексу, визначення характеру трансмітральних патернів); лабораторні (оцінка порушень важливих функцій за даними комплексу клінічних та біохімічних досліджень крові).

Наукова новизна одержаних результатів. У дітей, що знаходяться у критичному стані, вперше доведена неспецифічність синдрому гострої серцевої недостатності та стадійність його розвитку. Виявлений взаємозв'язок між станом діастолічної та систолічної функції при гострих розладах серцевої діяльності та первинність діастолічних порушень. Для оцінки гострої серцевої недостатності у дітей вперше уточнені ранні діагностичні критерії діастолічної дисфункції, а також кількісно визначені кардіальні ефекти симпатоміметичних амінів в різних вікових групах.

Практичне значення одержаних результатів та їх реалізація. Отримані дані комплексного дослідження клінічної виразності гострих порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, ехокардіографічних та допплер-кардіографічних ознак діастолічної та систолічної кардіальної дисфункції у дітей, що знаходяться в критичному стані внаслідок бронхолегеневих захворювань та уражень, удосконалили уявлення про стадійність порушень зовнішньої роботи серця в дитячому віці, та дозволили виявити достовірні клініко-інструментальні предиктори розвитку синдрому гострої серцевої недостатності.

Визначена можливість використання ультразвукових критеріїв діагностики діастолічної дисфункції міокарда, розроблених для хронічної серцевої недостатності, в оцінці гострих розладів кровообігу у дітей.

Порівняння різних варіантів інтенсивної терапії із застосуванням інотропної підтримки симпатоміметичними амінами дозволили оптимізувати підходи до лікування дітей із гострою серцевою недостатністю різного ступеня тяжкості на ранніх етапах її розвитку.

Розроблені нами рекомендації щодо моніторингу клінічних та ультразвукових параметрів центральної гемодинаміки та підходів до вибору методів лікування гострої застійної серцевої недостатності у дітей використовуються у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених міської дитячої клінічної лікарні № 3 м. Дніпропетровська, відділеннях інтенсивної терапії Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська та Львівської обласної спеціалізованої клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована література по обраній темі, проведений інформаційний пошук. Разом із науковим керівником сформульована мета і задачі дослідження. Дослідження клінічних, ехокардіографічних та допплеркардіографічних показників гемодинаміки проведені автором самостійно. Особисто дисертантом проведений аналіз одержаних результатів дослідження та їх статистична обробка, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. В спільно надрукованих роботах автору належать основні ідеї.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на засіданнях Дніпропетровського обласного товариства анестезіологів в 2001-2003 роках, Міжнародному конгресі студентів і молодих учених "Клінічні і морфологічні аспекти серцево-судинної системи" (Дніпропетровськ, 2000), Російському конгресі "Педіатрична анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія" (Москва, 2001), ІІ-му Національному з'їзді фармакологів України (Дніпропетровськ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії "Особливості болю у дітей та методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей" (Дніпропетровськ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії "Сучасні питання дитячої анестезіології та інтенсивної терапії" (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, 6 з яких у провідних фахових наукових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями (29 в тексті, 1 - в додатку) та 66 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних спостережень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій та додатку. Список літератури включає 226 джерел, серед яких 75 вітчизняних та 151 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставлених задач нами було обстежено 122 дитини, з яких була залучена основна група з 92 дітей віком від 29 днів до 16 років із гострими ураженнями органів дихання та супутніми функціональними відхиленнями кровообігу, які проходили лікування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська. Усі діти з основної групи були розподілені на три досліджувані. В контрольну групу увійшли 30 умовно здорових дітей віком від 5 місяців до 16 років, що проходили профілактичне обстеження на базі обласного діагностичного центру м. Дніпропетровська. Розподіл хворих дітей відбувався залежно від методу кардіодинамічної підтримки: перша досліджувана група - пацієнти, що отримували інтенсивну терапію із застосуванням допаміну (31 дитина), друга досліджувана група - пацієнти, що отримували інтенсивну терапію із застосуванням добутаміну (27 дітей), третя досліджувана група - пацієнти, що отримували загальноприйняту інтенсивну терапію без застосування симпатоміметичних амінів (34 дитини).

В усіх групах залежно від віку діти були розподілені на три підгрупи: до 3-х років, від 3-х до 8-ми років та від 8-ми до 16-ти років. Вікові підгрупи були рівноцінними за кількістю дітей одного віку. Хлопчиків було 75, дівчаток 47. Групи хворих та здорових дітей були репрезентативними за віком і статтю. Оскільки головним завданням роботи було визначення ранніх діагностичних предикторів та динаміки розвитку гострої серцевої недостатності у дітей, що перебувають у критичному стані, то до обстеження на підставі попереднього скринінгу були залучені діти, що відповідали певним умовам. В досліджувані групи були включені пацієнти із ознаками гострої серцевої недостатності ІІ А; ІІ Б та ІІІ ступеня за класифікацією А.В. Папаян та Е.К. Цибулькіна (1984, 1999). Розподіл дітей по групам і тяжкості стану приведений у таблиці 1.

До дослідження не включались діти з природженими та набутими вадами розвитку серця, системними ураженнями з'єднувальної тканини, перенесеними раніше запалювальними ураженнями міокарда, що внаслідок власного перебігу могли призвести до розвитку його недостатності ще до надходження дитини у відділення інтенсивної терапії. До обстеження були включені діти із основними захворюваннями тільки органів дихання, що дозволило досягти чистоти досліджень гострої серцевої недостатності за однією причиною, що її викликала. Серед них у 26,08 % (24 пацієнтів) було діагностовано пневмонію, у 21,74 % (20 пацієнтів) - бронхіт, у 18,48 % (17 хворих) - мікробна деструкція легень (МДЛ), у 15,22 % (14 дітей) - синдром гострого ураження легень (СГУЛ), або респіраторний дистрес - синдром дорослого типу (РДСД), у 5,43 % (5 пацієнтів) - вперше виявлена бронхіальна астма. Решта дітей - 13,05 % (12 пацієнтів) мали іншу легеневу патологію, що не потрапила до попередніх груп.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів по групам і тяжкості стану

Базова інтенсивна терапія в усіх трьох групах хворих дітей була ідентичною та складалась з наступних компонентів: інфузійна терапія за методом Lindahl S.G. (1988); антибіотикотерапія з урахуванням етіопатогенетичних причин захворювання; реологічна та дезагрегантна терапія; раннє ентеральне харчування; повне або часткове парентеральне живлення; проведення кисневої та респіраторної підтримки з метою досягнення SaO₂ на рівні 95-99 %, що відповідало р_аО ₂ > 80 мм рт.ст.

Кардіотонічна терапія призначалась на підставі тяжкості загального стану, виразності клінічних симптомів серцевої недостатності та прогредієнтності її перебігу з метою підтримки серцевого індексу на нормодинамічному рівні. Дози симпатоміметичних амінів в залежності від віку та етапів дослідження наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Дози симпатоміметичних амінів в залежності від віку та етапів дослідження (M±у)

Спостереження за дітьми проводилось у три етапи. Перший етап дослідження відбувався в перші 24 години одразу після надходження дитини до лікарні і початку інтенсивної терапії. Параметри гемодинаміки вимірювались після усунення гіповолемії, корекції водно-електролітних порушень та оптимізації насичення крові киснем, що контролювалось досягненням SaO₂ 95-99 %. Другий та третій етапи дослідження виконувались в динаміці через 48 та 72 години відповідно.

Серед клінічних показників вимірювались: температура тіла, частота серцевих скорочень (ЧСС), частота дихання (ЧД). Середній артеріальний тиск (САТ) розраховували як суму діастолічного і третини пульсового тиску. Рівень центрального венозного тиску (ЦВТ) вимірювали у верхній порожнистій вені у разі її катетеризації через внутрішню яремну або підключичну вени. Збільшення печінки оцінювалось по відстані її краю від нижнього краю ребер по l. medioclavicularis dextra. Електрокардіографічне обстеження виконувалось у трьох стандартних, трьох посилених та шести грудних відведеннях. Фіксувалась тривалість зубця Р, інтервали PQ, QRS, QT. Функціональний стан кровообігу та морфологія порожнин серця оцінювались на підставі двомірної ехокардіографії та імпульсної допплеркардіографії на апаратах "Siemens Versa Pro" (ФРН) та "Philips Sonos 7500" (США).

Вимірювались кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ), кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР ЛШ), діаметр правого шлуночка у діастолу (ДПШ_Д), діаметр лівого передсердя у діастолу (ДЛП_Д), діаметр аорти (Д_Ао) на рівні аортального клапану. На підставі формули Тейхольца (Teichholz L. et al., 1976) розраховувались кінцево-діастолічний (КДО ЛШ) та кінцево-систолічний об'єми лівого шлуночка (КСО ЛШ): V = 7D³ / (2,4 + D), де V - об'єм лівого шлуночка в мл у систолу або діастолу, D - діаметр порожнини лівого шлуночка в см у систолу або діастолу. Ударний об'єм (УО) лівого шлуночка в мл обчислювався як різниця між кінцево-діастолічним та кінцево-систолічним об'ємами лівого шлуночка: УО= КДО - КСО. Також для характеристики скорочувальної здібності міокарда обчислювався показник фракції вигнання (ФВ): EF (ФВ) = УО / КДО х 100 %.

Серед допплеркардіографічних показників вимірювались: максимальна швидкість кровотоку через аортальний клапан (Vmax_Ao, м/с), максимальна швидкість кровотоку через клапан легеневої артерії (Vmax_Ла, м/с), максимальна швидкість хвилі пасивного наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан (Vmax E, м/с), максимальна швидкість хвилі активного наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан під час скорочення лівого передсердя (VmaxА, м/с) та їх співвідношення (Е/А), час ізоволюметричної релаксації лівого шлуночка (IVRT, с) та період вигнання крові від початку до кінця систолічного потоку (ЕТ, с). Ударний об'єм лівого шлуночка розраховувався по формулі:

УО_Доп. = 0,39^. Vmax_Ао^. ЕТ^. Д²_Ао,

де УО_Доп. - ударний об'єм в мл, визначений за допомогою допплерометрії, Vmax_Ао. - максимальна швидкість потоку через аортальний клапан (см/с), ЕТ - період вигнання крові від початку і до кінця систолічного потоку (с), Д ²_Ао - площа поперечного січення аортального клапана (см ²). Для уніфікації отриманих результатів ми також розраховували і серцевий індекс (СІ) за формулою:

СІ = УО_Доп. х ЧСС / BSA /1000,

де СІ - серцевий індекс в л/м ²/хв., УО_Доп. - ударний об'єм в мл, отриманий за допомогою допплерометрії, ЧСС - частота серцевих скорочень в 1 хвилину, BSA - площа поверхні тіла дитини в м ², яка визначалась по номограмі Crawford et al. (1970).

Лабораторні дослідження включали в себе такі показники, як концентрація гемоглобіну у крові в г/л гемоглобінціанідним методом; гематокритне число в % центрифужним методом; підрахунок кількості еритроцитів в Т/л та лейкоцитів в Г/л у камері Горяєва; кількість тромбоцитів в Т/л в мазках крові уніфікованим методом по Фоніо; час згортання крові за методом Lee та White; визначення сироваткового рівня калію та натрію в ммоль/л методом полум'яної фотометрії; визначення рівня глюкози у сироватці крові в ммоль/л глюкозооксидантним методом; рівень сечовини в ммоль/л в сироватці крові діацетилмонооксимним методом; концентрація загального білка в г/л у сироватці крові за методом Розенталя; загального білірубіну в мкмоль/л у сироватці крові за методом Єндрашика та активність аланін-амінотрансферази в мкмоль/год/л у сироватці крові за методом Ратмана - Френзеля. Результати досліджень статистично оброблені з використанням пакету програм "EcoStat", версія 5.5 (розробник - українсько-словенське НВО "Славянский мост, ЛТД."). Розраховували середнє арифметичне (центральну тенденцію ряду), дисперсію, середнє квадратичне відхилення та його стандартну помилку, коефіцієнт варіації, асиметрію та ексцес. Достовірність та аналіз взаємозв'язку показників оцінювали за допомогою параметричного t - критерію Стьюдента. Для оцінки відмінностей при зіставленні середніх величин використовували непараметричний критерій Вілкоксона. Для оцінки спрямованості та величини статистичного зв'язку застосовували кореляційно-регресійний аналізу, включаючи рангову кореляцію Спірмена та Кендалла.

Результати досліджень та їх обговорення. У всіх дітей на початку дослідження виявлялась значна тахікардія, що була найбільшою в групі допаміну. По-перше, це свідчило про виразність гострої серцевої недостатності. По-друге, той факт, що частота серцевих скорочень у хворих, які отримували допамін, перевищувала аналогічний показник у групі добутаміну, говорить про наявність у допаміну більшого позитивного хронотропного ефекту, навіть у коридорі середніх доз. В динаміці у всіх хворих, незалежно від віку, при зниженні доз симпатоміметиків показники частоти серцевих скорочень знижувались, та наближались до аналогічних у дітей, які не отримували симпатоміметичних амінів.

На відміну від частоти серцевих скорочень, динаміка середнього тиску у дітей досить відрізнялась, залежно від їх віку. Так, до 3 років САТ перевищував норму у групі хворих, які не отримували СА, проте у групах допаміну та добутаміну цей показник був трохи нижчим за дані, отримані у групі контролю, але ця різниця не була достовірною (р>0,05). Стосовно дітей, які не отримували симпатоміметичної підтримки, показник САТ спочатку підвищувався, а потім нормалізувався. У групі добутаміну він підвищувався тільки на кінець дослідження, а при кардіостимуляції допаміном середній артеріальний тиск залишався майже незмінним. У дітей 3-8 років САТ на початку обстеження був трохи вищим за норму, але ця різниця не виявилась достовірною (р<0,05). В динаміці середній артеріальний тиск у групі добутаміну підвищувався на другому етапі, у групі допаміну - знижувався, але до закінчення дослідження в усіх групах САТ практично зрівнявався і не мав достовірної відмінності від групи контролю. У дітей 8-16 років середній артеріальний тиск спочатку дорівнював нормі, але на протязі дослідження потім знижувався, корелюючи при цьому з дозою допаміну і добутаміну у відповідних групах (коефіцієнт Спірмена-Кендалла 0,8). У дітей без СА САТ був вищий за інші досліджувані групи, але ця відмінність не виявилась достовірною. Таким чином, під час дослідження ми не виявили стійкого зв'язку між дозою симпатоміметичних амінів та середнім артеріальним тиском, а також достовірної відмінності цього показника поміж досліджуваними групами (р<0,05), незалежно від того, призначались дітям допамін та добутамін у середніх, чи низьких дозах, або вони не застосовувались зовсім. серцева недостатність дитячий гострий

Досить характерною виявилась і порівняльна динаміка розмірів печінки. Тільки у дітей 8-16 років розміри печінки в динаміці зменшувались в усіх трьох досліджуваних групах. Щодо дітей до 3 років та 3-8 років, розміри печінки зменшувались лише при призначенні їм допаміну та добутаміну. При цьому динаміка розмірів печінки у групі добутаміну була достовірно кращою, ніж у групі допаміну. У хворих, які не отримували кардіотонічної підтримки, розміри печінки не лише не зменшувались, а навіть зростали.

Таким чином, порівняльний аналіз клінічних показників у дітей в досліджуваних групах доводить, що добутамін, на відміну від допаміну, менше впливає на підвищення частоти серцевих скорочень, що, вірогідно, пояснюється його селективним в-стимулюючим ефектом. Добутамін також призводить до більш вираженої регресії клінічних ознак гострої серцевої недостатності, порівняльно із допаміном. Відсутність суттєвих відмінностей у дітей щодо середнього артеріального тиску може пояснюватись особливостями зовнішньої роботи серця у дітей, особливо молодшого віку, яка спрямована переважно на генерацію тиску, а не об'єму. Треба також відзначити, що діти, яким не вводились симпатоміметичні аміни, надходили до лікарні у порівняльно менш тяжкому стані. Але у подальшому, незважаючи на зниження частоти серцевих скорочень, стабільний артеріальний тиск, у них не тільки залишались, а, навіть, прогресували клінічні ознаки легеневого застою у вигляді гепатомегалії.

Проаналізувавши отримані дані кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка поміж дітьми одного віку, нами виявлена наступна закономірність. У всіх дітей, які лікувались із застосуванням добутаміну, КДР ЛШ до закінчення дослідження достовірно знижувався (р<0,05). Аналогічна картина спостерігалась у дітей до 3 років та 3-8 років, яким на протязі дослідження вводився допамін. Серед дітей 8-16 років цієї досліджуваної групи КДР ЛШ залишився майже незмінним. Що відносно дітей без СА, то цей показник не тільки не зменшувався, але й збільшувався, і до закінчення дослідження достовірно перевищував вікову норму, що у сукупності із виявленою гепатомегалією свідчило про збереження легеневого застою. При цьому дані, які отримані при розрахунку ударного об'єму лівого шлуночка за допомогою ехокардіографічного методу, також свідчили про стабільність показників викиду за один серцевий цикл у групах допаміну і добутаміну, та підвищення його у групі хворих дітей без СА.

Таким чином, можна резюмувати, що, по-перше, незважаючи на відсутність порушення контрактильної спроможності міокарда, діти, які надходили до ВАІТ у менш тяжкому стані, та не потребували введення СА, у подальшому не тільки зберігали, але й мали більш виражені ознаки застійної серцевої недостатності, ніж їх однолітки, які лікувались із застосуванням добутаміну та допаміну. По-друге, оцінка лише скорочувальної функції міокарда не відображує дійсних порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей. В таблиці 3 наведене зіставлення показників допплерівського обстеження внутрішньосерцевої гемодинаміки між групами дослідження. Виходячи із динаміки ударного об'єму лівого шлуночка, нами була простежена закономірність зовнішньої роботи серця у дітей різного віку. Так, у хворих до 3 років, які отримували допамін та добутамін, цей показник був нижчим за групу дітей без СА, а у віковому періоді від 3 до 16 років він майже не відрізнявся. Прирівняючи ці дані до серцевого індексу, результати виглядали зовсім по-іншому. У дітей раннього віку ми не виявили поміж групами достовірних відмінностей СІ (р<0,05). У пацієнтів 3-8 років та 8-16 років СІ у групі допаміну був спочатку найвищим, але у подальшому він майже зрівнявся, незалежно від проведеного лікування.

Таким чином, оцінка допплерівських показників, що відображують систолічну функцію міокарда, свідчить про те, що оптимальним виявляється стимуляція скорочувальної функції міокарда добутаміном у зв'язку із його властивостями селективно стимулювати в-рецептори. Це призводить до урівноваженого підвищення як частоти, так і сили серцевих скорочень, на відміну від допаміну, у якого більш виражений тахісистолічний ефект. У дітей, які не потребували застосування симпатоміметичних амінів через відсутність вираженого порушення скорочувальної здібності міокарда, показники систолічної функції не з'ясували факту торпідності перебігу застійної серцевої недостатності.

Відповідь на це запитання ми отримали в процесі порівняльного аналізу діастолічних маркерів функції лівого шлуночка. Незалежно від віку дітей в групі добутаміну показник співвідношення Е/А максимальної швидкості хвилі пасивного наповнення та максимальної швидкості хвилі активного наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан під час скорочення лівого передсердя від початку до закінчення дослідження неухильно покращувався (р<0,05). Аналогічна тенденція виявлена і при введенні допаміну та у хворих дітей без симпатоміметичної підтримки, але лише у віці 8-16 років. До 3 років та від 3 до 8 років у цих групах співвідношення Е/А достовірно погіршувалось (р<0,05), що свідчило про суттєві порушення діастолічного розслаблення міокарда, при цьому у дітей до 3 років без СА цей показник був найгіршим, та ще й мав негативну динаміку.

Результати проведених досліджень виявили, що в усіх групах не мали значного інформаційного значення такі дані, як температура тіла, середній артеріальний та центральний венозний тиск, електрокардіографічні показники (р<0,05). У всіх дітей, незважаючи на клінічні ознаки гострої серцевої недостатності, вимірювання ударного об'єму лівого шлуночка та фракції викиду лівого шлуночка ехокардіографічним методом не відображували реальних порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. Крім того, виявлене суттєве відхилення даних ударного об'єму лівого шлуночка, отриманих методами двомірної ехокардіографії та допплеркардіографії (р<0,05), яке було максимально виражене у дітей до 3 років.

Вивчення лабораторних даних довело відсутність їх впливу на функціональні або морфометричні показники діяльності серця за ранговим аналізом Спірмена-Кендалла (коефіцієнт < 0,7). Рівень глюкози крові не перевищував норми, що свідчило про відсутність контрінсулярного ефекту катехоламінів у вживаних дозах. Не виявлені значні електролітні розлади внаслідок їх адекватної корекції під час проведення інтенсивної терапії. Біохімічне дослідження рівня білірубіну та активності амінотрансфераз дозволило виключити наявність гепатиту у всіх дітей. Таким чином, всі випадки гепатомегалії трактувались як ознаки застійної серцевої недостатності. Загалом, проведене клініко-біохімічне обстеження усіх дітей досліджуваних груп дозволяє затверджувати відсутність достовірних зв'язків лабораторних тестів із проявом гострої серцевої недостатності у дітей.

Таким чином, отримані нами дані вдосконалили уявлення про патофізіологічні механізми розвитку синдрому гострої серцевої недостатності у дітей, що знаходяться у критичному стані, зокрема, внаслідок гострих бронхолегеневих захворювань. Одержані під час дослідження результати порівняльного аналізу різних варіантів медикаментозної терапії можуть використовуватися у повсякденній роботі лікарів-анестезіологів, педіатрів, кардіологів, пульмонологів.

ВИСНОВКИ

У роботі вирішені питання особливостей розвитку синдрому гострої серцевої недостатності у дітей з ураженнями органів дихання, який носить неспецифічний характер та ускладнює перебіг основного захворювання. Доведені переваги застосування кардіоселективного адреноміметика добутаміна в дитячому віці при необхідності інотропної міокардіальної підтримки.

1. Гостра серцева недостатність у дітей, які потребують проведення інтенсивної терапії внаслідок гострих бронхо-легеневих захворювань, має стадійний характер, складається із діастолічної та систолічної дисфункції і залежить від особливостей зовнішньої роботи серця, що має ізометричний характер. Відмінності серцевої діяльності найбільше виражені у віці до 3 років.

До ранніх діагностичних критеріїв розвитку гострої серцевої недостатності слід віднести такі клінічні та інструментальні показники, як частота серцевих скорочень, розміри печінки, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка, вимірювання ударного об'єму лівого шлуночка, серцевого індексу та максимальних швидкостей трансмітрального потоку і їх співвідношення за даними допплеркардіографії.

2. При усіх варіантах розвитку гострої серцевої недостатності у дітей виявляється безумовний зв'язок між діастолічним і систолічним порушенням діяльності серця. Основним механізмом формування діастолічної дисфункції являється надмірна тахікардія, яка спочатку збільшує хвилинний об'єм крові на 31,74-51,43 % (p < 0,05), але потім спостерігається редукція діастолічного наповнення шлуночків серця, що супроводжується розвитком кардіального застою у легенях, погіршенням перфузії органів та самого міокарда. Все це зменшує контрактильність серцевого м`язу на 17,72-25,31 % (p<0,05) з розвитком картини гострої систолічної серцевої недостатності.

3. У групі дітей, які не отримували симпатоміметичних амінів, незважаючи на відсутність зниження скорочувальної спроможності міокарда, спостерігалось не тільки збереження, а й зростання легеневого застою із збільшенням розмірів порожнини лівого шлуночка на 8,79-9,33 % (p<0,05) та наростанням гепатомегалії. Причиною такого перебігу кардіальної недостатності є суттєва діастолічна дисфункція, що відображалась у ранніх предикторах: зростанні частоти серцевих скорочень на 38,59-52,08 % (p<0,05), розмірів печінки на 15,68-30,16 % (p<0,05), кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка та інверсією співвідношення між хвилями пасивного та активного наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан.

4. Застосування для інотропної підтримки при серцевій недостатності допаміну у дозах 4,83 ± 1,47 мкг/кг/хв. у дітей до 3 років, 5,00 ± 1,36 мкг/кг/хв. у дітей 3-8 років та 5,67 ± 1,22 мкг/кг/хв. у дітей 8-16 років викликає підвищення серцевого індексу на 46,21-52,65 % (p<0,05), яке реалізується за рахунок переважно частоти, аніж сили серцевих скорочень. Введення допаміну у дозах 2,75-3,15 мкг/кг/хв. не супроводжується значним тахісистолічним ефектом, а також призводить до нормалізації показників серцевого індексу, редукції кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка та діастолічного діаметру лівого передсердя, зменшення розмірів печінки. Але перебіг гострої серцевої недостатності супроводжується порушеннями діастолічної функції, серед показників якої найбільш чутливими є інверсія співвідношення піків діастолічного кровотоку через мітральний клапан Е/А та наявність однохвильового трансмітрального потоку. Це пояснюється погіршенням комплайнсу міокарда та зменшенням діастолічного наповнення лівого шлуночка у разі перевищення частоти серцевих скорочень більше, ніж на 38,59-46,21 % (p<0,05).

5. Використання добутаміну у дозах 5,09 ± 0,44 мкг/кг/хв. у дітей до 3 років, 4,75 ± 0,44 мкг/кг/хв. у дітей 3-8 років та 5,63 ± 0,94 мкг/кг/хв. у дітей 8-16 років характеризується покращенням систолічної функції міокарда на 26,73-27,24 % (p<0,05) за рахунок підвищення сили серцевих скорочень при мінімальному зростанні їх частоти. Це призводить до збільшення серцевого викиду, зменшує прояви гострої застійної серцевої недостатності, про що свідчать достовірні зміни таких клінічних показників, як зменшення частоти серцевих скорочень на 14,67-22,32 % (p<0,05) та розмірів печінки на 34,67-45,44 % (p<0,05). На тлі подальшого введення добутаміну у дозі 2,77-3,06 мкг/кг/хв. відбувається покращення діастолічного розслаблення міокарда та швидка регресія клінічних ознак гострої серцевої недостатності.

6. Оптимальним варіантом терапії гострої застійної серцевої недостатності у дітей є використання добутаміну. При незначному впливі на частоту серцевих скорочень він чутливо стимулює силу серцевих скорочень, та призводить до найбільш швидкого зменшення клінічних ознак легеневого застою при близьких до нормальних діастолічних співвідношеннях. Введення допаміну навіть у дозах, що не перевищують 5-6 мкг/кг/хв., супроводжується збільшенням ЧСС у старшій віковій групі 8-16 років на 52,13 %. У дітей 3-8 років аналогічне підвищення складає 38,57 %, серед дітей до 3 років - 20,72 % (р<0,05), що призводить до погіршення діастолічної функції серця, незважаючи на збільшення серцевого індексу та стабілізацію параметрів центральної гемодинаміки. У дітей, які не отримували кардіодинамічної підтримки, серцева недостатність має торпідний перебіг, що подовжує строки знаходження у стаціонарі та погіршує результати лікування.

7. Впровадження невідкладної терапії гострої серцевої недостатності на підставі сучасних уявлень про закономірності її розвитку та активне застосування селективного в-симпатоміметика добутаміну знизило летальність серед дітей із бронхо-легеневою патологією з 7,63 % до 5,01 % (р<0,05), а середні строки лікування з 5,6 до 4,3 ліжко-дня.

Практичні рекомендації:

1. Для оцінки гострої серцевої недостатності у дітей рекомендовано застосування моніторингу центральної гемодинаміки з обов'язковим дослідженням функції серця за допомогою двомірної ехокардіографії та допплеркардіографічною оцінкою серцевого викиду і трансмітральних патернів діастолічного розслаблення міокарда.

2. Предикторами синдрому гострої серцевої недостатності у дітей є клінічні симптоми надмірної тахікардії та прогресуючої гепатомегалії; ехокардіографічні ознаки дилатації лівого шлуночка на підставі зростання кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) при збереженій задовільній фракції викиду (ФВ); та інверсія співвідношення максимальних швидкостей хвилі пасивного та активного наповнення лівого шлуночка (Е/А < 1,0), або наявність однохвильового потоку крові через мітральний клапан за даними допплеркардіографії. Оцінка внутрішньосерцевої гемодинаміки на підставі лише двомірної ехокардіографії із визначенням ударного об'єму та фракції викиду лівого шлуночка є некоректною, особливо на фоні значної тахікардії.

3. При наявності ознак легеневого застою та тахікардії, що перевищує вікову норму > 30 %, введення допаміну в 5,0-7,0 мкг/кг/хв. недоцільно, тому що призводить до погіршення діастолічної функції серця і прогредієнтного розвитку енергозалежної гострої серцевої недостатності.

4. При проведенні інтенсивної терапії гострої застійної серцевої недостатності препаратом вибору є кардіоселективний в-агоніст добутамін. Стартова доза 5,0-7,0 мкг/кг/хв. повинна призначатись під контролем серцевого викиду та діастолічних маркерів за даними допплеркардіографії. При нормалізації кровообігу доза добутаміна має знижуватись до 2,5-3,0 мкг/кг/хв. з метою підтримки серцевого індексу на рівні 3,0-3,5 л/м ²/хв. та ЧСС, яка не перевищує вікову норму ? 25-30 %.

5. При гострій серцевій недостатності ІІ А ступеня можливе використання низьких доз допаміну не > 2,0-3,0 мкг/кг/хв. Це дозволяє покращити стан системної гемодинаміки, та запобігти побічних ефектів щодо підвищення частоти серцевих скорочень та відповідного погіршення діастолічного розслаблення міокарда.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сурков Д.М., Снісар В.І., Сисуєв І.М., Слива В.И., Бова Н.Є., Варун Є.П., Білозеров В.А. Особливості формування гострої серцевої недостатності (ГСН) у дітей, що знаходяться в критичному стані і можливості її корекції інотропними препаратами // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1 (д). - С. 307-308. Здобувачем виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

2. Сурков Д.М., Снісар В.І., Сисуєв І.М., Волошин Д.В., Артьомова О.В., Оксенюк В.І. Алгоритм діагностичного пошуку у дітей з гострою легенево-серцевою дисфункцією на етапах надання невідкладної допомоги // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2002. - № 3. - С. 96-98. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, впроваджено його в клінічну практику.

3. Сурков Д.М., Снісар В.І. Гостра серцева недостатність у дітей, що знаходяться у критичному стані // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - № 3. - С. 37-45. Здобувачем проведено літературний огляд, на основі якого визначено актуальність теми, підготовлено матеріал до публікації.

4. Сурков Д.М., Снісар В.І., Варун Є.П. Оцінка функціонального стану кровообігу у дітей з гострими бронхо-легеневими захворюваннями. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції анестезіологів України. Ялта, 1-3 жовтня 2003 р. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2 (д). - С. 214-216. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

5. Сурков Д.М. Порівняння різних варіантів медикаментозної терапії при гострій серцевій недостатності у дітей // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2 (д). - С. 302-303.

6. Сурков Д.М. Перебіг гострої серцевої недостатності у дітей при різних варіантах медикаментозної терапії // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 2 (д). - С. 50-52.

7. Сурков Д.М. Особливості формування гострої серцевої недостатності (ГСН) у дітей, що знаходяться в критичному стані // Міжнародний конгрес студентів і молодих учених "Клінічні і морфологічні аспекти серцево-судинної системи". Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 2000. - С. 32.

8. Сурков Д.М. Алгоритм діагностичного пошуку у дітей з легенево-серцевою дисфункцією // Педіатрична анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія. Російський конгрес. Матеріали з'їзду. - Москва, 2001. - С. 206.

9. Сурков Д.М., Снісар В.І. Застосування низьких доз допаміну в лікуванні гострої застійної недостатності у дітей // ІІ Національний з'їзд фармакологів України. Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 2001. - С. 232. Здобувачем визначено актуальність теми, матеріал і методи досліджень, проведено експериментальну частину, сформульовано висновки і підготовлено матеріал до публікації.

10. Сурков Д.М. Вибір медикаментозної терапії при різних варіантах гострих функціональних розладів кровообігу у дітей // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії "Особливості болю у дітей та методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей". - Дніпропетровськ, 2003. - С. 146-148.

11. Сурков Д.М., Снісар В.І. Порівняння ефективності допаміну та добутаміну при гострій серцевій недостатності у дітей // Матеріали III Російського конгресу "Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія". - Москва, 2005. - С. 247-248. Здобувачем опрацьовано матеріал і методи досліджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

АНОТАЦІЯ

Сурков Д.М. Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2006.

В роботі наводяться результати обстеження та лікування 92 дітей від 29 днів до 16 років, хворих на гострі ураження бронх-олегеневої системи, із наявністю гострої серцевої недостатності ІІ-ІІІ ступеня. Контрольну групу склали 30 умовно здорових дітей відповідного віку.

Досліджено особливості формування гострої серцевої недостатності в віковому аспекті, доведена стадійність її розвитку, виявлений взаємозв'язок між порушеннями діастоли та систоли при гострих розладах серцевої діяльності та первинність діастолічної дисфункції у дітей без органічних захворювань серця. Достовірно уточнені ранні діагностичні маркери розвитку застійної серцевої недостатності в дитячому віці. Кількісно визначені кардіальні ефекти симпатоміметичних амінів в різних вікових групах.

При наявності виражених ознак гострої серцевої недостатності та необхідності застосування інотропної підтримки варіантом вибору є використання добутаміну у дозі 5,0-7,0 мкг/кг/хв. під контролем серцевого викиду та діастолічних маркерів за даними допплеркардіографії. При нормалізації кровообігу доза добутаміну має знижуватись до 2,5-3,0 мкг/кг/хв. з метою підтримки серцевого індексу на рівні 3,0-3,5 л/м ²/хв. та ЧСС, яка не перевищує вікову норму ? 25-30 %. Застосування допаміну можливе у складі невідкладних заходів при лікуванні застійного варіанту гострої серцевої недостатності у дітей, але треба пам'ятати про його небажані побічні ефекти та прагнути не перевищувати межі доз у 5,0-7,0 мкг/кг/хв.

Ключові слова: гостра серцева недостатність, гемодинаміка, ехокардіографія, допплеркардіографія, добутамін, допамін, діти.

АННОТАЦИЯ

Сурков Д.Н. Формирование острой сердечной недостаточности и пути ее коррекции у детей, находящихся в критическом состоянии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2006.

В работе приводятся результаты обследования и лечения 92 детей от 29 дней до 16 лет с острыми воспалительными и невоспалительными поражениями бронхолегочной системы, и наличием острой сердечной недостаточности ІІ-ІІІ степени. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей соответствующего возраста.

Исследованы особенности формирования острой сердечной недостаточности в возрастном аспекте, доказана стадийность ее развития, выявлена взаимосвязь между нарушениями диастолы и систолы при острых расстройствах сердечной деятельности и первичность диастолической дисфункции у детей без органических заболеваний сердца. Достоверно уточнены ранние диагностические маркеры развития застойной сердечной недостаточности в детском возрасте. Определены кардиальные эффекты симпатомиметических аминов в разных возрастных группах.

Установлено, что наибольшую диагностическую ценность в детском возрасте имеют такие клинико-инструментальные показатели, как частота сердечных сокращений, размеры печени, конечно-диастолический размер левого желудочка, определение допплеркардиографическим методом ударного объема левого желудочка, сердечного индекса, пиков Е и А трансмитральных патернов и их соотношение. В детском возрасте не имеют информационной ценности динамика среднего артериального и центрального венозного давления, показатели электрокардиограммы при отсутствии острых нарушений сердечного ритма, ударный объем и фракция выброса левого желудочка по данным двухмерной эхокардиографии.

Полученные результаты доказали, что у детей компенсация повышенных потребностей во внешней работе сердца происходит, преимущественно, за счет возрастания частоты сердечных сокращений при относительно постоянном ударном объеме. В этом случае минутный объем крови сначала повышается, что проявляется в виде увеличения сердечного индекса до 151,94 % в возрасте 3-8 лет и 180,33 % в возрасте 8-16 лет у детей с применением допамина (р<0,05).

У больных, которые не получали симпатомиметических аминов, несмотря на регрессию основного заболевания, не только сохранялись, но и нарастали признаки застойной сердечной недостаточности. В отсутствие нарушений сократительной способности сердца, эти изменения объяснялись диастолической сердечной недостаточностью, что достоверно подтверждалось наличием гепатомегалии, увеличением КДР ЛШ, нарушением соотношения Е/А (р<0,05).

У детей, которым назначался допамин, были изначально более выраженные симптомы ОСН. Характерной для этой группы явилась значительная тахикардия, которая была наибольшей в начале исследования. В дальнейшем тахикардия уменьшалась, ее регрессия имела линейный вид, который совпадал с уменьшением дозы препарата. Достоверное повышение сердечного индекса объяснялось больше повышением частоты сердечных сокращений, чем ударного объема. Несмотря на исходно более тяжелое состояние по сравнению с группой детей без СА, у детей, получавших допамин, была достоверно лучшая регрессия застойной сердечной недостаточности. В частности, к концу наблюдения достоверно уменьшались размеры печени и улучшались соотношения допплеровских показателей диастолической функции миокарда.

Дети, у которых использовался добутамин, имели в начале исследования наиболее выраженные признаки сердечной недостаточности (44,4 % больных с сердечной недостаточностью ІІ Б и 25,9 % - ІІІ степени). Однако, у них отмечалась быстрая регрессия клинических симптомов застойной сердечной недостаточности в сравнении с детьми других двух исследуемых групп (р<0,05), меньшая ЧСС, чем в группе допамина, в динамике наилучшие профили трансмитрального потока крови и наиболее выраженное сокращение конечно-диастолического размера левого желудочка, что свидетельствовало о минимальных отклонениях со стороны его диастолического расслабления.

При наличии выраженных признаков острой сердечной недостаточности и необходимости применения инотропной поддержки вариантом выбора является использование добутамина в дозах 5,0-7,0 мкг/кг/мин. под контролем сердечного выброса и диастолических маркеров по данным допплеркардиографии. При нормализации кровообращения доза добутамина должна быть снижена до 2,5-3,0 мкг/кг/мин. с целью поддержания сердечного выброса на уровне 3,0-3,5 л/м ²/мин. и ЧСС, не превышающей возрастную норму ? 25-30 %. Применение допамина возможно в составе неотложных мероприятий при лечении застойного варианта острой сердечной недостаточности у детей, но надо помнить о его нежелательных побочных эффектах и стремиться не превышать границы доз в 5,0-7,0 мкг/кг/мин.