Діагностика і диференціальна діагностика нічних страхіть неорганічної етіології

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА І ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НІЧНИХ СТРАХІТЬ НЕОРГАНІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.16 - психіатрія

ОЛЬШЕВСЬКА НАТАЛЯ СЕРГІЇВНА

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної і медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Пішель Віталій Ярославович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів, завідувач відділу

доктор медичних наук, професор Мішиєв В'ячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться „30” березня 2006 р. о 10:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий „28” лютого 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

АНОТАЦІЯ

Ольшевська Н.С. Діагностика і диференціальна діагностика нічних страхіть неорганічної етіології. - Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена рішенню важливої наукової задачі - визначенню нозологічної приналежності синдрому нічних страхіть неорганічної етіології, їх коморбідністі з психічними захворюваннями непсихотичного рівня, удосконаленню діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології і фантазій, що кардинально впливає на терапевтичну тактику й експертну роботу, а також має економічне значення. На основі системного підходу (клініко-психопатологічне, клініко-етологічне, клініко-лінгвистичне, клініко-аналітичне та нейрофізіологічне обстеження) встановлено зв'язок символізації і нозологічної приналежності синдрому нічних страхіть неорганічної етіології. Виявлено клініко-етологічні, клініко-лінгвістичні взаємозв'язки, вербально-невербальні трансляції. Встановлено гендерні відмінності в реалізації невербальної й вербальної поведінки при розповіді про нічне страхіття і фантазію. Оцінено єфективність комплексної методики діагностики і диференціальної діагностики нічних страхіть неорганічної етіології.

Ключові слова: нічні страхіття, фантазії, невербальна поведінка, вербальна поведінка.

АННОТАЦИЯ

Ольшевская Н.С. Диагностика и дифференциальная диагностика ночных кошмаров неорганической природы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена решению важной научной задачи - определению нозологической принадлежности синдрома ночных кошмаров неорганической природы, их коморбидности с психическими заболеваниями непсихотического уровня, а также усовершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики синдрома ночных кошмаров неорганической природы и фантазий, что кардинально влияет на терапевтическую тактику и экспертную работу, а также имеет экономическое значение. Внимание акцентируется на том, что при проведении диагностики аффективных, невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств не оцениваются особенности символики, семантики и типологии кошмарных сновидений, а также проявлений невербального и речевого поведения пациентов. Исходя из современных данных о дополнительных возможностях дифференциальной диагностики с использованием методов классического и современного психоанализа, клинической этологии и клинической лингвистики установлена связь клинико-психопатологических данных и результатов аналитической, клинико-этологической и клинико-лингвистической верификации при расстройствах, сопровождающихся синдромом ночных кошмаров неорганической природы и фантазировании. Разработана и теоретически обоснована комплексная методика диагностики и дифференциальной диагностики синдрома ночных кошмаров неорганической природы, оценена ее эффективность.

Установлено, что возникновению кошмаров предшествуют обстоятельства психотравмирующего характера и провокация агрессивной визуальной информацией. В сюжете наблюдается до трех тематических линий, прерывающихся на стадии кульминации. Преобладающие тематика и символика - “угроза здоровью и жизни, дом, умершие, оружие”. Чаще в семантике встречаются архетипическая, эротическая символика, отзвук реальных событий психотравмирующего характера. Рассказ сопровождается страхом. Невербальное поведение пациентов проявляется демонстрацией репертуара агрессии, коммуникациями по каналу жеста и представленностью одинарных элементов поведения. Речевому поведению данной когорты соответствует сложная синтаксическая структура и высокая информативность текста.

Повествование фантазий логично; включает завязку, развитие событий, кульминацию и завершение. Семантика представлена одной сюжетной линией, соответствует возможным событиям жизни. Участники событий сюжета фантазии - родственники. Преобладающие сюжетные линии - "потеря родителей" или/и "безысходность". Доминирует эмоция горя. Рассказам характерны завершенность и отражение желаний, связанных с конфликтами. Не встречается символика: умершие, оружие, огонь, сексуальные взаимоотношения, удушье. Невербальное поведение представлено контекстом субмиссии (подчинения), коммуникациями по каналу мимики и демонстрацией двойных, тройных и множественных комплексов элементов поведения. В вербальном поведении отмечаются большие значения психолингвистических коэффициентов и сложный предикативный состав текста. Реализации агрессии женщинами проявляется преимущественно невербально, у мужчин - посредством речевого поведения.

Для оценки эффективности комплексной методики диагностики и дифференциальной диагностики ночных кошмаров неорганической этиологии было рассмотрено 50 историй болезни (случайная архивная выборка) с аффективными, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, диагностированными с помощью традиционного клинико-психопатологического метода. В результате анализа историй болезни выяснилось, что 6 (12,0%) пациентов с тревожными расстройствами в конце и при последующей госпитализации диагноз был изменен на депрессивное расстройство. Двум пациенткам (4,0%) с соматоформними расстройствами диагноз в дальнейшем был изменен на диссоциативные (конверсионные расстройства), а у 2 (4,0%) пациентов с неврастенией - на посттравматическое стрессовое расстройство. В 8 случаях (16,0%) пациентов с депрессивными расстройствами диагноз был пересмотрен: тревожное расстройство.

В исследованной нами основной клинической группе 100 пациентов с синдромом ночных кошмаров неорганической природы, в структуре аффективных, невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств после диагностики комплексной методикой с использованием клинико-этологического, клинико-лингвистического, клинико-аналитического и нейрофизиологического исследований диагноз расстройства адаптации был пересмотрен на неврастению через пять дней только у 2 (4%) пациентов, при повторных госпитализациях диагноз не был пересмотрен у ни одного из пациентов. Следовательно, эффективность нашей методики для диагностики вышеуказанных заболеваний, составляет 32%.

Таким образом, комплексная методика диагностики и дифференциальной диагностики ночных кошмаров неорганической этиологии позволяет достоверно (p<0,05) повысить уровень точности диагностики и дифференциальной диагностики аффективных, невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств на ранних этапах болезни.

Ключевые слова: кошмарные сновидения, фантазии, невербальное поведение, вербальное поведение.

ANOTATION

Ol'shevskaya N.S. Diagnostics and differential diagnostics of non-organic etiology nightmares. - Manuscript.

The dissertation for the obtaining the candidate of medical sciences degree in specialty 14.01.16 - psychiatry. - Ukrainian scientific-research institute of social, forensic psychiatry and drug abuse Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev, 2006.

The thesis contributes into the problems of nosologic property of nightmare syndrome of non-organic etiology, their combination with psychic disorders of non-psychotic level, development of diagnostics and differential diagnostics of nightmare syndrome of non-organic etiology and fantasies that would cardinally affect the therapeutic tactics and expert work, and would have economic benefits. On the system approach basis (clinic-psychopathologic, clinic-ethologic, clinic-linguistic, clinic-analytical and neurophysiologic study) the connection between symbolization and nightmare syndrome of non-organic etiology discovered. Clinic-ethologic and clinic-linguistic interconnections, verbal-nonverbal translations found. Gender discrepancies in verbal and nonverbal conduct during nightmare and fantasy narration stated. The efficiency of complex methods of non-organic etiology nightmare syndrome diagnostics and differential diagnostics assessed.

Key words: nightmare, fantasy, nonverbal conduct, verbal conduct.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У останні роки все більший інтерес психіатрів, невропатологів, нейрофізіологів, інтерністів, сімейних лікарів привертає проблема розладів сну. Порушення сну (диссомнії та парасомнії) описуються при захворюваннях на епілепсію, афективні, невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади (А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина, 1998; А.К. Напреенко 2001; С.И. Табачников, 2001; Б.В. Михайлов и соав, 2002; В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2002; Б.В. Михайлов 2003; Г.Я. Пилягина, 2003; В.Я. Пишель, М.Ю Полывяная, 2003; О.Г. Сыропятов и соавт, 2003; Hansell J., Damour L., 2005). Згідно з даними україномовних, російськомовних і зарубіжних вчених, інсомнія, як одне з прояв диссомнії, є найбільш поширеною патологією серед населення (C.R. Soldatos, 1994; M.A. Quera-Salva, A. Orluc, F. Goldemberg, 1996; M. Skalski, W. Szelenberger, 1997; А.М. Вейн, О.В. Воробьёва, 2000; Б.И. Фомовский, 2002). Її наявність зумовлює погіршення якості його життя, у тому числі призводить до зниження працездатності та соціальної активності (В.П. Колосов, 1996; А.Л. Квасневский, Б.И. Фомовский, 2002; Л.А. Дзяк та співав., 2002).

У свою чергу, парасомнії у межах одного нозологічного континуума (нічні жахи та сомнамбулізм), супроводжуються відповідними ЕЕГ-змінами, постають еквівалентами приступів епілепсії або мають тенденцію сполучення з психологічними відхиленнями, а у ряді випадків - початком деменції. Ці стани супроводжуються відсутністю реакції, дезорієнтацією, персеверативними рухами та обмеженістю спогад про епізод. Але існує різновид парасомній, який при пробудженні характеризується нормальним рівнем пильнування і орієнтування, спогадами про сновидіння яскраво страхітливого змісту. Таким винятком є нічні страхіття, які описуються пацієнтами; разом с цим не існує методу розрізнення страхітливих сновидінь від сфантазованих переживань. Збільшення кількості візуальної інформації в сучасному суспільстві (телебачення, комп'ютерна гра, інтернет) призводить як до значних змін психопатології (О.С. Чабан, 2002), так і до кількості випадків нічних страхіть та епізодів патологічного фантазування (В.П. Самохвалов, 1999). Зазначене вище обумовлює актуальність досліджень у цьому напрямку.

Однією з найменш розроблених проблем сучасної клінічної психіатрії є нозологічна приналежність нічних страхіть, залежність їх символізації від психічного розладу, а також їх відмінність від фантазування. Описано, що синдром нічних страхіть може передувати виникненню соматичних захворювань та невротичних станів (В.Н. Касаткин, 1987). У свою чергу, фантазування і його патологія можуть передувати мареннєутворенню, зустрічатися в рамках дисоціативних розладів, а також при симуляції і агравації (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, 1991, К. Ясперс, 1997). Уміння диференціювати подібні симптоми сприяє ранній діагностиці, забезпечує попередження проблем психічного здоров'я, що важливе в практиці сімейних лікарів і роботі фахівців вузького профілю. Багато осіб з психічними проблемами зазнають труднощів з доступом до медичних служб або з підтримкою з ними постійного контакту, тому лікарі загальної практики повинні мати в своєму розпорядженні можливості і відповідні знання для виявлення і лікування осіб з психічними проблемами при підтримці з боку спеціалізованих служб охорони здоров'я, що функціонують в рамках єдиної мережі (Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения, 2005).

Удосконаленню і підвищенню рівня об'єктивізації діагностичного процесу сприяє широке залучення методології суміжних наукових дисциплін (Т.М. Воробьёва, И.И. Кутько, 1994; П.В. Волошин, 1995; Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк, 2000; M. Giacomini, 2004). У літературі недостатньо даних про критерії диференціальної діагностики нічних страхіть. У той же час використання клініко-етологічного методу, що входить до структури клініко-психопатологічного обстеження, вже дозволяє об'єктивізувати клініку шизофренії, афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних, органічних, включаючи симптоматичні, психічних розладів (А.Н. Корнетов та співав., 1990; В.П. Самохвалов, 1993; Н.В. Вербенко, 1995).

У той же час, додаткові критерії великої кількості психічних розладів були верифіковані за допомогою психолінгвістиці в рамках вивчення комунікацій (И.В. Ганзин, 1996; И.В. Довгань, 2001; И.В. Ганзин, 2003). Всі відомі методи об'єктивізації засновані на фундаментальній ідеї вербально-когнітивних і невербально-когнітивних трансляцій, а також їх зв'язків з мозковою організацією.

Вищезазначене обумовлює необхідність розробки інтегральних підходів до виявлення нозологічної приналежності синдрому нічних страхіть неорганічної етіології, встановленню їх коморбідності з психічними захворюваннями непсихотичного рівня, проведення диференційної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології з комплексним використанням загальноприйнятих (клініко-психопатологічний, нейрофізіологічний) та новітніх (клініко-аналітичний) методів для вдосконалення рівню діагностичного потенціалу закладів охорони здоров'я. Це й визначає актуальність теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Еволюційні, генетичні, нейрофізіологічні, етнічні і комунікативні аспекти психічних розладів”, номер державної реєстрації: 0102U001051.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на основі системного підходу розробити комплексну методику діагностики і критерії диференціальної діагностики нічних страхіть неорганічної етіології на підставі клініко-психопатологічного, включаючи клініко-етологічний і клініко-лінгвістичний, нейрофізіологічного, клініко-аналітичного досліджень, що дозволить підвищити якість діагностичного процесу.

Для реалізації цієї мети було поставлено такі задачі:

1. Встановити зв'язок символізації і нозологічної приналежності синдрому нічних страхіть неорганічної етіології, їх коморбідність з психічними захворюваннями непсихотичного рівня.

2. Виявити клініко-етологічні і клініко-лінгвістичні кореляції при синдромі нічних страхіть неорганічної етіології.

3. Виявити вербально-невербальні трансляції при презентації змісту нічного страхіття і фантазії.

4. Науково обґрунтувати, розробити та оцінити ефективність діагностики та критеріїв диференціальної діагностики комплексної методики нічних страхіть неорганічної етіології.

Об'єкт дослідження - нічні страхіття неорганічної етіології.

Предмет дослідження - нозологічна приналежність нічних страхіть неорганічної етіології, а також клініко-етологічні, клініко-лінгвістичні прояви при синдромі нічних страхіть неорганічної етіології і фантазуванні.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, нейрофізіологічний, клініко-аналітичний, статистичний.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю з ними. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагностику афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів проводили згідно з клінічними критеріями МКХ-10.

Клініко-етологічний метод полягав у фіксації поведінки респондентів в стандартних етограмах, що включали мімічні, позні, жестові елементи, маніпулятивну активність і вокал протягом 7 хвилин в період розповіді респондентів про себе на першому етапі, і в період розповіді про нічне страхіття (в групі порівняння про фантазію) - на другому (методика В.П. Самохвалова, 1993). Враховувалася абсолютна і відносна кількість агресивно-попереджувальних, субмісивних, доброзичливих і сексуальних ознак біологічного контексту, який оцінювався за глосарієм М.А. Дерягіної (1987), а також комплексів елементів та каналів комунікації невербальної поведінки. Клініко-лінгвістичний метод (И.В. Ганзин, 2003) полягав у фіксації на першому і другому етапі (після перекладу аудіозапису розповідей у текстовий документ) наступних психолінгвістичних і семантико-синтаксичних показників: коефіцієнта Трейгера (КТ), коефіцієнта опредмеченості дії (КОД), коефіцієнта директивності (КД); інформативної густоти тексту, абсолютного і відносного значень простих та складних речень у тексті, абсолютного і відносного значень простих та складових предикатів, аналізу суб'єктів тексту (іменників і займенників), відносини загальної кількості суб'єктів до загального числа предикатів, абсолютного і відносного значень речень з прямим і інверсованим строєм.

При клініко-аналітичному методі розглядали типологію, семантику і сімволику сновидінь та фантазій. При їх аналізі враховували можливе відбиття реальних подій, у тому числі, психотравмуючого характеру, бажань, зв'язаних з найбільш важливими глибинними особистісними конфліктами, класичні комплекси, архетипичну і еротичну символіку. Аналізуючи нічні страхіття (фантазії), ми виходили з уявлення про багатозначність символів, враховуючи наступні круги їх інтерпретації: біологічного, культурологічного, психоаналітичного, психологічного, інтерперсонального. Розроблено глосарій символів нічних страхіть.

Нейрофізіологічний метод призначався для упевненої діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології на підставі ЕЕГ картування системою DX 4000.

Діагностику розладів проводили у відповідності до оціночного переліку симптомів та глосарію для психічних розладів МКХ-10.

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм Стьюдента за традиційною методикою для параметричної статистики та U-критерієм Манна-Уітні - для непараметричної. Кореляційний аналіз проводили за допомогою рангового критерію Спирмена. Статистичне оброблення результатів здійснювалось за допомогою пакету статистичних програм STATISTICA-6.0 (StatSoft).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено нозологічну приналежність синдрому нічних страхіть неорганічної етіології, їх відмінність від фантазій.

Вперше на основі системного підходу розроблено комплексну методику діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології на підставі клініко-психопатологічного, клініко-етологічного, клініко-лінгвістичного, клініко-аналітичного і нейрофізіологічного досліджень. Методика дозволяє виявити симуляцію і дисимуляцію при синдромі нічних страхіть неорганічної етіології.

Вперше встановлено зв'язок символізації і нозологічної приналежності синдрому нічних страхіть неорганічної етіології та їх відмінність від фантазій. Вперше виявлено коморбідність синдрому нічних страхіть неорганічної етіології з психічними захворюваннями непсихотичного рівня.

Вперше проведено комплексну оцінку ефективності розробленої методики.

Удосконалено рівень діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології за рахунок впровадження в практику охорони здоров'я принципово нового системного підходу до диференціальної діагностики зазначеної патології.

Практичне значення одержаних результатів. За допомогою комплексної методики діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології встановлено його нозологічна приналежність, що дозволяє проводити ранню діагностику афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів, враховуючи наявність коморбідністі синдрому нічних страхіть неорганічної етіології з ціми захворюваннями. Доведена можливість проведення диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології і фантазування в умовах психіатричних стаціонарів, амбулаторній допомозі, консультативній практиці сімейної медицини та експертній роботі, що забезпечує попередження проблем психічного здоров'я.

Показано медичну та економічну ефективність комплексної методики діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології, що дозволяє достовірно підвищити рівень діагностики, а також оптимізувати терапію зазначених розладів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних джерел, комплексне клініко-психопатологічне, клініко-етологічне, клініко-лінгвістичне, нейрофізіологічне і клініко-аналітичне обстеження 150 респондентів. Розроблено і впроваджено у практику комплексну методику діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології. Зроблено теоретичне обґрунтування запропонованої методики й доведено його ефективність у практичній роботі. Теоретичну й експериментальну частини дослідження, статистичну обробку результатів і впровадження їх в стаціонарну, амбулаторну та консультативну практику охорони здоров'я було зроблено дослідником особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й висновки дисертації доповідалися та обговорювалися на: клінічних конференціях “Кримської республіканської клінічної психіатричної лікарні №1”, “Кримської республіканської клінічної психіатричної лікарні №5”, II Міжнародній конференції з психоаналізу “Любов і сексуальність” (Алушта 2004 р.), III науково-практичній конференції з клінічної психіатрії (Керч, 2005 р.), VI Міжнародній конференції “Когніція та комунікація у мультидисциплінарному спектрі” (Меганом, Крим, 2005 р.).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано як самостійні статті в 6 спеціалізованих виданнях відповідно переліку ВАК України, 1 публікація - в тезах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 223 сторінках машинописного тексту (159 сторінок - основний текст). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, п'яти розділів результатів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел, шести додатків. Матеріали дисертації ілюстровано однією таблицею та 21 рисунком в основному тексті, а також 27 таблицями, які вміщено у додатку.

Перелік використаних джерел містить 244 найменувань, з них україномовних та російськомовних - 190, зарубіжних - 54.

синдром нічний страхіття психічний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено результати дослідження, яке було проведено в період з 2001 по 2004 р. на базах Кримських республіканських клінічних психіатричних лікарень №1, №5. Здійснено комплексне клініко-психопатологічне, клініко-етологічне, клініко-лінгвістичне, клініко-аналітичне і нейрофізіологічне дослідження 150 осіб слов'янського етносу. З них 100 хворих на синдром нічних страхіть неорганічної етіології, що перебували на стаціонарному лікуванні (середній вік (M±у) 25,1±6,3), 50 осіб контрольної групи (випадкова вибірка історій хвороб, середній вік (M±у) 26,3±2,7), та 50 здорових респондентів (середній вік (M±у) 24,9±3,9), яким було запропоновано сфантазувати страхітливе сновидіння - група порівняння.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю з ними. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагностику афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів проводили згідно з клінічними критеріями МКХ-10.

Клініко-етологічний метод полягав у фіксації поведінки респондентів в стандартних етограмах, що включали мімічні, позні, жестові елементи, маніпулятивну активність і вокал протягом 7 хвилин в період розповіді респондентів про себе на першому етапі, і в період розповіді про нічне страхіття (в групі порівняння про фантазію) - на другому (методика В.П. Самохвалова, 1993). Враховувалася абсолютна і відносна кількість агресивно-попереджувальних, субмісивних, доброзичливих і сексуальних ознак біологічного контексту, який оцінювався за глосарієм М.А. Дерягіної (1987), а також комплексів елементів та каналів комунікації невербальної поведінки. Клініко-лінгвістичний метод (И.В. Ганзин, 2003) полягав у фіксації на першому і другому етапі (після перекладу аудіозапису розповідей у текстовий документ) наступних психолінгвістичних і семантико-синтаксичних показників: коефіцієнта Трейгера (КТ), коефіцієнта опредмеченості дії (КОД), коефіцієнта директивності (КД); інформативної густоти тексту, абсолютного і відносного значень простих та складних речень у тексті, абсолютного і відносного значень простих та складових предикатів, аналізу суб'єктів тексту (іменників і займенників), відносини загальної кількості суб'єктів до загального числа предикатів, абсолютного і відносного значень речень з прямим і інверсованим строєм.

При клініко-аналітичному методі розглядали типологію, семантику і сімволику сновидінь та фантазій. При їх аналізі враховували можливе відбиття реальних подій, у тому числі, психотравмуючого характеру, бажань, зв'язаних з найбільш важливими глибинними особистісними конфліктами, класичні комплекси, архетипичну і еротичну символіку. Аналізуючи нічні страхіття (фантазії), ми виходили з уявлення про багатозначність символів, враховуючи наступні круги їх інтерпретації: біологічного, культурологічного, психоаналітичного, психологічного, інтерперсонального. Розроблено глосарій символів нічних страхіть.

Нейрофізіологічний метод призначався для упевненої діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології на підставі ЕЕГ картування системою DX 4000.

Діагностику розладів проводили у відповідності до оціночного переліку симптомів та глосарію для психічних розладів МКХ-10.

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм Стьюдента за традиційною методикою для параметричної статистики та U-критерієм Манна-Уітні - для непараметричної. Кореляційний аналіз проводили за допомогою рангового критерію Спирмена. Статистичне оброблення результатів здійснювалось за допомогою пакету статистичних програм STATISTICA-6.0 (StatSoft).

Результати дослідження. В результаті аналізу клінічної картини пацієнтів з синдромом нічних страхіть неорганічної етіології були виявлені наступні особливості. Ініціацію нічних страхіть обумовлювали стрес і пов'язана з ним дезадаптація. За стресори виступали смерть близьких родичів, розлучення, розлука, захворювання, конфліктні ситуації. Клінічна картина захворювань, до структури яких входять нічні страхіття, частіше характеризувалася тривожно-депресивною і астено-депресивною симптоматикою. Виникнення страхітливих сновидінь часто провокувалося агресивною візуальною інформацією. На підставі вивчення скарг, анамнезу, клінічної картини, додаткових методів дослідження пацієнтам було поставлено такі діагнози: депресивні розлади (4%), інші тривожні розлади - (9%), неврастенія (16%), реакція на важкий стрес та порушення адаптації (7%), соматоформні розлади (6%), нічні страхіття (10%) (згідно МКХ-10). Основна клінічна група також включала 48% осіб з рідкими кошмарами, у яких відповідно МКХ-10 не діагностувалися зазначені вище захворювання. У процесі аналітичного дослідження змісту сновидінь встановлена схожість типології, семантики і символізму сновидінь у пацієнтів з ідентичними діагнозами.

Співвідношення сюжетів і символіки нічних страхіть та фантазій осіб діагностичних груп та групи порівняння представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл сюжетів і символіки нічних страхіть та фантазій осіб діагностичних груп та групи порівняння

Загальним в розповідях про нічне страхіття пацієнтів основної групи є непослідовна і алогічна оповідь. Принцип побудови розповіді: зав'язка - розвиток подій - кульмінація - відсутність розв'язки. Тематика сюжету представлена не тільки однією, але й двома або трьома сюжетними лініями, що як правило, не відповідають подіям реального життя. Семантика переважаючої сюжетної лінії - “загроза здоров'ю і життю”. Домінує емоція страху. Не характерна завершеність сюжету.

На відміну від страхітливих сновидінь, фантазіям респондентів групи порівняння властиве послідовне розповідання, зв'язна розповідь, побудована за принципом: зав'язка - розвиток подій - кульмінація - завершення. Тематика сюжету, представленого, переважно, однією сюжетною лінією, відповідає можливим подіям реального життя й практично ніколи не буває алогічною. Учасники подій сюжету, як правило, є батьками або близькими людьми респондентів. Переважаючою сюжетною лінією є “втрата батьків” або/і “безвихідність”.

Домінує емоція горя. Розповідям характерні завершеність сюжету і відбиття бажань, пов'язаних з інтрапсихічними та інтерперсональними конфліктами. В розповідях не присутня наступна символіка: померлі, ліжко, міст, холодна і вогнепальна зброя, вогонь, світло, сексуальні взаємостосунки, задуха.

В результаті порівнювання невербальної поведінки обох груп в період афективно заряджених розповідей були одержані наступні результати. Пацієнти основної групи значно (на 21,5%) перевершували респондентів групи порівняння в демонстрації репертуару агресії (p<0,0001), проте в групі порівняння кількість субмісивних ознак поведінки більш ніж в два рази переважала в порівнянні з основною (p<0,0001). Представленість мімічного каналу комунікації значуще, на 5,9% (p=0,004) превалювала в групі порівняння, тоді як представленість жесту - на 7,7% переважала в основній (p<0,0001). У поведінці випробовуваних групи порівняння наголошувалося превалювання подвійних (на 13,4%), потрійних (на 17,7%) і множинних (на 4,1%) комплексів. Демонстрація одинарних комплексів елементів поведінки більш ніж в два рази (p<0,0001) переважала в основній групі.

Під час розповіді про вигадане сновидіння кількість агресивно-попереджувальних елементів поведінки значно (на 16,9%) переважала в жіночій групі (p=0,007). Поведінці чоловіків групи порівняння більшою мірою, на 4,2% (p=0,009), були властиві прояви доброзичливої поведінки і на 6,7% (p=0,031) відзначалось переважання мімічного каналу комунікації.

Інтенсивність прояву агресивної поведінки в основній групі в період розповіді про страхіття на 5,9% переважала у чоловічому контингенті (p=0,017), контекст субмісії більшою мірою (на 8,2%) представлений в групі жінок (p<0,0001). Репертуар каналу пози на 5,8% переважав у чоловіків, p=0,004. Жінки перевершували чоловіків на 7,9% (p=0,006) в демонстрації подвійних комплексів елементів невербальної поведінки.

Таким чином, найістотнішими відмінностями невербальної поведінки жінок від чоловіків під час презентації фантазії є висока агресивність жіночої групи, тоді як в групі чоловіків більшою мірою виражені доброзичливий і сексуальний контексти, а також значна мімічна активність. У свою чергу, відмінностями невербальної поведінки жінок і чоловіків під час презентації нічного страхіття навпаки є більш виражена агресивність чоловічої групи, і, субмісивність - жіночої. Зростання агресії у чоловіків супроводжується більшою питомою вагою каналу пози. Відносна кількість подвійних комплексів елементів поведінки істотно превалювала в групі жінок.

При зіставленні показників вербальної поведінки випробовуваних груп одержані наступні результати. Вербальна поведінка респондентів групи порівняння в період афективно заряджених розповідей відрізнялася від поведінки випробовуваних основної групи. Середнє значення КД - в два рази (p<0,001), КТ - в півтора рази (p=0,005), КОД - в 1,2 (p=0,001) рази були вище при вербалізації фантазій, ніж при вербалізації страхіть. Структура тексту в групі порівняння наголошується більшою (на 4,5% p<0,001) складністю предикативного складу і незначною представленістю складних речень, середнє значення яких на 5% нижче, ніж в текстах респондентів основної групи (p=0,039). Числове значення інформативної густоти розповіді про фантазію нижче за однойменний показник в розповіді про правдиве страхіття на 0,44 (p<0,001). Мовна поведінка жінок групи порівняння була більшою мірою егоцентричною: кількість займенників превалювала на 7,7% (p=0,006). Відповідно, суб'єкти, представлені іменниками, кількісно переважали в розповідях чоловіків.

Гендерні відмінності в основній групі полягали в більш високій прегнантності (p=0,010) і складності синтаксичної структури (через переважання складних речень) (p=0,043) в мові жінок. Показник, що характеризує опредмеченість дії, (p=0,030) превалював в афективно заряджених текстах чоловіків.

Таким чином, структура тексту розповідей про нічні страхіття відрізнялася меншою директивністю і складністю предикативного складу, в порівнянні зі звітами респондентів групи порівняння, але більшою інформативною густотою і складною синтаксичною структурою, що підкреслює семантичне ускладнення вербального компоненту мовної поведінки. Слід зазначити, що директивність і структурне ускладнення вербальної семантики більшою мірою властиві мовній поведінці жінок основної групи.

Аналіз взаємозв'язків клінічних і етологічних характеристик дозволив виявити ряд значущих кореляцій. Астенічний синдром супроводжувався слабковираженою мімічною і значною жестовою активністю (r=-0,26; r=0,27, p<0,05). Експлозивну симптоматику супроводила активація каналу пози (r=0,23, p<0,05). Етологічним еквівалентом поєднання скарг соматичного характеру, пресомнічних і інтрасомнічних порушень в структурі розладу була мінімальна кількість ознак доброзичливої і субмісивної поведінки (r=-0,21; r=-0,20, p<0,05). Висока питома вага каналу жесту була присутня за наявності фобічної симптоматики (r=0,24, p<0,05).

Аналіз клініко-лінгвістичних взаємозв'язків дозволив відзначити наступні закономірності. Тривожно-фобічній симптоматиці відповідав значний перерозподіл суб'єктів тексту на користь займенників, що відображає егоцентризм мови і значущість переживань (r=0,29, p<0,05).

Навпаки, за наявності в структурі захворювання соматичної симптоматики суб'єкти мови більшою мірою були представлені іменниками. Директивності і прегнантності мислення, мовним еквівалентом яких є КД, відповідала експлозивна симптоматика (r=0,24, p<0,05). Астено-депресивну симптоматику супроводило ускладнення предикативної структури тексту (при його невисокій інформативності) (r=0,25; r=-0,24, p<0,05).

Невербально-вербальні трансляції під час розповіді про вигадане сновидіння респондентами групи порівняння представлені таким чином. Невербальним еквівалентом егоцентризму мови і представленості інверсованого тексту була демонстрація агресивного репертуару поведінки (r=0,31; r=0,29, p<0,05). Високі значення КТ і КОД супроводжувалися збільшенням одиничних елементів поведінки (r=0,29; r=0,36, p<0,05). У разі переважної демонстрації подвійних комплексів елементів наголошувалося спрощення синтаксичної структури тексту (r=-0,30, p<0,05). Виявлено гендерні відмінності в стратегії реалізації в період презентації сфантазованого сновидіння. Під час вербалізації вигаданого сновидіння агресія у жінок виражалася переважно за допомогою прояву невербальної поведінки, тоді як в групі чоловіків - за допомогою вербальної.

На відміну від особливостей взаємозв'язків невербальної і мовної поведінки в групі порівняння, афективно заряджену розповідь про страхіття в основній групі супроводили наступні переходи невербальної і мовної поведінки. Демонстрація в репертуарі поведінки потрійних комплексів супроводжувалася збільшенням директивності мови (високі значення КД і збільшення в тексті простих предикатів), проте інформативність тексту в подібному випадку не була високою (r=0,21; r=-0,26, p<0,05). Взаємозв'язок множинних комплексів елементів поведінки і інформативної густоти тексту також був негативним (r=-0,22, p<0,05). Передбачається, що наявність потрійних і множинних комплексів в репертуарі невербальної поведінки несе значне інформативне навантаження. Одиничні елементи поведінки і директивність мови знаходилися в протилежній кореляційній залежності: представленості одинарних комплексів в репертуарі невербальної поведінки відповідали невелика кількість простих предикатів і відносно невисокі значення КД (r=0,20; r=-0,25, p<0,05). Враховуючи фундаментальну ідею вербально-невербальних і невербально-вербальних перенесень, можна припустити, що вищевказані прояви являють собою подібну трансляцію, перекодування семіотики одного виду поведінки в інший.

Комплексна методика діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології полягала у наступному. Безпосередньо після психодіагностичного інтерв'ю ми переходили до аудіозапису монологу, що включає афективно нейтральну розповідь про себе і афективно заряджену розповідь про нічне страхіття (в групі порівняння - про фантазію). Під час розповідей патерни поведінки фіксувалися за допомогою запису стандартних этограм. Після перекладу аудіозапису в текстовий документ, підраховувалися й аналізувалися психолінгвістичні та семантико-синтаксичні показники розповідей, розглядалися також дані этограм. Для інтерпретації типології, семантики і символіки сновидінь (фантазій) їх зміст спрощувався до конкретних ключових символів, на підставі яких був складений глосарій.

Отже, в результаті аналізу вищевказаних даних ми могли оцінювати особливості прояву невербальної і вербальної поведінки, а також аналізувати вміст несвідомого.

Підводячи підсумок цьому дослідженню, слід підкреслити необхідність комплексного підходу до діагностики і верифікації нічних страхіть неорганічної етіології, оскільки сукупність клініко-психопатологічного, клініко-етологічного, клініко-лінгвістичного, клініко-аналітичного і нейрофізіологічного підходів до обстеження дозволяє встановлювати нозологічну приналежність синдрому нічних страхіть неорганічної етіології, проводити тонку і якісну діагностику афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів і диференціальну діагностику з фантазіями.

Для оцінювання ефективності комплексної методики діагностики і диференціальної діагностики нічних страхіть неорганічної етіології було досліджено 50 історій хвороби (випадкова архівна вибірка) з афективними, невротичними, пов'язаними зі стресом і соматоформними розладами, які діагностовано за допомогою клініко-психопатологічного методу. Середній вік пацієнтів складав (M±у) 26,3±2,7 роки, що відповідає віку основної обстеженої групи ((M±у) 25,1±6,3) років. Тривалість захворювання складала від 2 місяців до 2 років.

У результаті аналізу історій хвороби з'ясувалося, що 6 (12,0%) пацієнтів з тривожними розладами наприкінці госпіталізації й при наступній діагноз було змінено на депресивний розлад (депресивний епізод, рекурентний депресивний розлад). Основною проблемою в цій групі таким чином, був неточно поставлений діагноз протягом перших трьох днів перебування в стаціонарі.

Двом пацієнткам (4,0%) з соматоформними розладами діагноз був змінений на дисоціативні (конверсійні розлади) протягом перших десяти днів лікування, у однієї з них він мінявся тричі: інші соматоформні розлади - хронічний соматоформний больовий розлад - дисоціативна анестезія і втрата чуттєвого сприйняття. Це було пов'язано з переоцінкою психіатрами численних скарг, які були продукцією фантазування.

В групі осіб з неврастенією у 2 (4%) пацієнтів діагноз був переглянутий на посттравматичний стресовий розлад протягом перших двох тижнів перебування в стаціонарі, що призвело до зміни терапії. Проблема полягала в тому, що, враховуючи таку симптоматику, як ангедонія, астенія, відчуженість і дратівлива слабкість пацієнтів, спецфахівці не оцінювали відгомін повторного переживання травми в кошмарних сновидіннях і нав'язливих спогадах і фантазіях, що повторюються.

У 8 (16,0%) пацієнтів з депресивними розладами діагноз при наступній госпіталізації було змінено на діагноз тривожних розладів (генералізованний тривожний, тривожно-фобічний) через тиждень. Труднощі в диференціальній діагностиці полягали в тому, що клініцисти оцінювали лише результати інтерв'ю, не враховуючи символіку і семантику сновидінь, паралінгвістичні і психолінгвістичні особливості мовної поведінки, а також характерні прояви невербальної поведінки. Основною проблемою в цій групі, таким чином, був неточно поставлений діагноз.

У дослідженій нами основній клінічній групі 100 пацієнтів з синдромом нічних страхіть неорганічної етіології (депресивний розлад настрою (4%), тривожний розлад (9%), порушення адаптації в результаті перенесеного важкого стресу (7%), соматоформний розлад (6%), неврастенія (16%), нічні страхіття (10%) та 48% осіб з рідкими нічними страхіттями (1-3 рази на місяць), у яких відповідно до МКХ-10 не діагностувалися перераховані захворювання) після діагностики комплексною методикою з використанням клініко-этологічного, клініко-лінгвістичного, нейрофізіологічного і клініко-аналітичного досліджень діагноз розладу адаптації було переглянуто на неврастенію через п'ять днів тільки у 2 (4%) пацієнтів, при повторних госпіталізаціях діагноз не було переглянуто у жодного з пацієнтів. Отже ефективність нашої методики для діагностики афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів, з якими коморбідний синдром нічних страхіть неорганічної етіології, становить 32%.

Порівняння двох груп показало, що в психіатричній стаціонарній та амбулаторній практиці зустрічаються ситуації, коли при діагностиці афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів клініка депресії маскується, симптоматика тривоги є вторинною і несуттєвою, недооцінюються об'єктивні дані, а у ряді випадків пацієнтами симулюються переживання. Ці діагностичні утруднення обумовлені тим, що в класичної психіатрії вважається, що змішані стани тривоги і депресії зустрічаються частіше, ніж випадки “чистої”, а також у ряді випадків переоцінюються субьєктивні дані анамнезу та скарг пацієнтів.

Таким чином, комплексна методика діагностики і диференціальної діагностики нічних страхіть неорганічної етіології дозволяє достовірно (p<0,05) підвищити рівень точності діагностики і диференціальної діагностики афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів на ранніх етапах хвороби.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування й нове рішення наукового завдання - підвищення якості діагностики нічних страхіть неорганічної етіології і їх диференціальної діагностики з фантазіями через розробку на основі системного підходу комплексної методики діагностики і критеріїв диференціальної діагностики нічних страхіть неорганічної етіології.

2. Встановлено зв'язок символізації і нозологічної приналежності синдрому нічних страхіть неорганічної етіології. Виявлено, що нічні страхіття неорганічної етіології в 10% складають самостійну нозологічну групу. Нічні страхіття неорганічної етіології коморбідні з депресивними епізодами (4%), тривожно-депресивними станами (9%), розладами адаптації (7%), соматоформними розладами (6%) і неврастенією (16%).

3. У результаті дослідження виявлено клініко-етологічні і клініко-лінгвістичні взаємозв'язки. Клініко-етологічні кореляції виявляються: у взаємозв'язку експлозивної симптоматики та каналу пози (r=0,23, p<0,05), соматичної симптоматики й доброзичливої та субмісивної поведінки (r=-0,21; r=-0,20, p<0,05); фобічної симптоматики та жестової активності (r=0,24, p<0,05), астенічної симптоматики і незначної питомої ваги каналу міміки та високої відносної ваги каналу жесту (r=-0,26; r=0,27, p<0,05). Клініко-лінгвістичні кореляції виражаються: у взаємозв'язку депресивної симптоматики й ускладнення предикативної структури та малої інформативності тексту (r=0,25; r=-0,24, p<0,05), тривожно-фобічної симптоматики й егоцентричності мови (r=0,29, p<0,05), експлозивної симптоматики та високої директивності висловів (r=0,24, p<0,05).

4. В результаті вивчення невербальної і мовної поведінки в період презентації сновидіння виявлено вербально-невербальні і невербально-вербальні трансляції, що полягають у відбитті контексту інформації одним з вказаних видів поведінки. При вербалізації вигаданого сновидіння у психічно здорових осіб подібних перенесень не спостерігається. Реалізація агресії під час презентації сфантазованого сновидіння жінками відбувається переважно за допомогою невербальної поведінки, тоді як чоловіками - через вербальну поведінку.

5. Встановлено, що невербальній поведінці чоловіків і жінок під час презентації страхітливого сновидіння властиві наступні типологічні особливості. В репертуарі невербальної поведінки чоловіків агресивно-попереджувальні ознаки переважають над субмісивними в 5 разів, у жінок - в 3 рази. У невербальній поведінці чоловіків по відношенню до жінок питома вага комунікації по каналу пози вища (на 5,7%). Демонстрація подвійних комплексів елементів репертуару поведінки більш виражена в групі жінок, ніж у групі чоловіків (на 7,8%).

6. Виявлено, що мовній поведінці чоловіків і жінок під час презентації страхітливого сну властиві наступні типологічні особливості. Мовній поведінці чоловіків у порівнянні з мовою жінок характерна менша директивність і складність синтаксичної структури тексту (КД менше в 1,5 рази; складних речень менше на 6,13%), яка поєднується з більш вираженою опредмеченістю дії і активністю суб'єктів тексту (на 0,25).

7. За допомогою комплексної методики діагностики і диференціальної діагностики синдрому нічних страхіть неорганічної етіології виявлено, що фантазіям характерна наступна символіка: мати, батько, гнітюча обстановка, горе при завершеності сюжетів: “втрата батьків”, “безвихідність”. При фантазуванні домінують (більш ніж в два рази) (p<0,0001) субмісивні ознаки невербальної поведінки, на 5,9% (p=0,004) - активність каналу міміки, на 13,4% - подвійні, на 17,7% - потрійні і на 4,1% - множинні комплекси елементів (p<0,0001). Вербальна поведінка відрізняється високим значенням психолінгвістичних коефіцієнтів: КД - в 2 рази (p<0,001), КТ - в 1,5 рази (p=0,005), КОД - в 1,2 (p=0,001) рази вище, ніж в розповідях про нічні страхіття. Структурі мови характерний складніший предикативний склад (на 4,5% (p<0,001)) і спрощений (на 5% (p=0,039)) синтаксичний, при низькій інформативній густоті тексту (p<0,001). Доведено ефективність (32%, (p<0,05)) розробленої методики для діагностики афективних, невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів коморбідних з синдромом нічних страхіть неорганічної етіології та їх диференціальної діагностики з фантазуванням.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ольшевская Н.С. Расстройства сна при депрессиях // Таврический журнал психиатрии. -2002. - Т. 6, №3. - С. 79-82.

2. Ольшевская Н.С. Методика исследования ночных кошмаров // Таврический журнал психиатрии. - 2002. - Т. 7, №1. - С. 42-44.

3. Ольшевская Н.С. Психосемантический анализ кошмарного сновидения и связь психопатологии переживаний с символизацией // Таврический журнал психиатрии. - 2003. - Т. 7, №3. - С. 64-67.