Диференційована лікувальна тактика при метастатичних пухлинах головного мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова

УДК 616.831 - 006 - 033.2 - 089:615.28:615.849.1

Диференційована лікувальна тактика при метастатичних пухлинах головного мозку

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сірко Андрій Григорович

Київ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Розуменко Володимир Давидович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, головний науковий співробітник, завідувач відділом внутрішньомозкових пухлин

доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського, завідувач кафедри нейрохірургії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії і неврології, м. Одеса

Захист відбудеться “ 22 ” лютого 2005 р. о _12_ годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “ 19 ” січня 2005 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Л.Л. Чеботарьова

метастатичний пухлина мозок лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Метастатичні пухлини головного мозку при житті виявляються у 15 - 35% онкологічних хворих (Johnson J.D. et al., 1996; Patchell R.A., 1997; Sawaya R. et al., 2001). Серед пухлин, що метастазують у головний мозок, пухлини легень складають 50%, пухлини молочної залози - 15%, меланоми - 10%, пухлини органів черевної порожнини та малого тазу - 9,5% (Sundaresan N. et al., 1985). У 20 - 40% хворих метастатичне ураження головного мозку є першим проявом онкологічного захворювання (Lang F.F. et al., 2000; Wen P.Y. et al., 2000; Gandola L. et al., 2001). За даними епідеміологічних досліджень, проведених в економічно розвинених країнах світу, захворюваність на метастатичні пухлини головного мозку з кожним роком зростає і перевищує захворюваність на первинні пухлини мозку (Зозуля Ю.А. и соавт., 1998; Розуменко В.Д., 2002; Posner J.B., 1995; Landis S.H. et al., 1998).

Незважаючи на тривалу історію та фундаментальність досліджень, присвячених данному питанню (Ромоданов А.П. и соавт., 1973; Розуменко В.Д., 1990; Педаченко Г.А. и соавт., 1991; Щиголев Ю.С., 1996; Сафаров Б.И. и соавт., 2002; Могила В.В., 1979, 2003; Берснев В.П. и соавт., 2003; Patchell R.A., 1997; Sawaya R. et al., 2001), лікування метастатичних пухлин головного мозку залишається однією із найскладніших і досі невирішених проблем нейроонкології. Дотепер не існує єдиної думки про доцільність хірургічного лікування метастатичних пухлин головного мозку, не розроблені чіткі покази до оперативного втручання.

В дослідженнях минулих років (Соснов Ю.Д., 1969; Ромоданов А.П. и соавт., 1987; Педаченко Г.А. и соавт., 1991; Galicich J.H. et al., 1980; Noordijk E.M., 1994) багато уваги приділялось розробці показів до операції залежно від кількості і локалізації метастатичних вузлів у мозку, поширення первинної пухлини, загального стану хворого, що визначало лікувальну тактику і ефективність обраного лікування. Пошук прогностичних критеріїв очікуваного результату лікування при метастатичних пухлинах мозку продовжується, проте різними авторами прогностичні ознаки оцінюються неоднаково (Nussbaum E.S. et al., 1996; Hall W.A. et al., 2000).

Методика прогнозування найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування первинних пухлин головного мозку знайшла широке застосування в нейрохірургічній клініці (Зозуля Ю.А. и соавт., 2001; Главацький О.Я., 2001; Чепкий Л.П. и соавт., 2001). В той же час аналіз сукупності факторів, що дозволяють вірогідно прогнозувати результати лікування метастатичних пухлин головного мозку, в літературі відсутній.

Цілком зрозуміло, що тільки хірургічне лікування при генералізації пухлинного процесу в організмі не може забезпечити стійкий лікувальний ефект, тому заслуговує на увагу вивчення ролі променевої та хіміотерапії в лікуванні хворих з метастатичними пухлинами головного мозку (Зорин Н.А. и соавт., 2003; Михина З.П. и соавт., 2003; Landonio G. et al., 2001).

Враховуючи значну частоту метастатичних пухлин головного мозку, недостатню ефективність хірургічного та комплексного лікування, труднощі у прогнозуванні його результатів, відсутність єдиної тактики лікування, ця проблема потребує подальшої розробки.

Зв'язок роботи з науковими темами, програмами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України “Розробити комбіновані методи хірургічних втручань, які передбачають запобігання післяопераційних рухових порушень при лікуванні гліом, що поширюються у функціонально важливі ділянки головного мозку”, № держреєстрації 0104U000411.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих з метастатичними пухлинами головного мозку на основі застосування сучасних методів діагностики та визначення оптимальної лікувальної тактики з урахуванням даних клініко-статистичного прогнозування.

Завдання дослідження:

Встановити основні клініко-гістобіологічні особливості метастатичних пухлин головного мозку у хворих з верифікованим та без верифікованого первинного джерела пухлини.

Оцінити діагностичні можливості сучасних інструментальних методів досліджень (КТ, МРТ) у визначенні характеру пухлинного ураження головного мозку, кількості та локалізації метастатичних пухлин у мозку.

Визначити прогностично значимі фактори ризику хірургічного лікування та причини летальних випадків у ранньому післяопераційному періоді.

Встановити основні прогностично значимі фактори, що визначають віддалені результати хірургічного лікування метастатичних пухлин головного мозку.

Встановити роль антибластичної терапії в комплексному лікуванні метастатичних пухлин головного мозку.

З'ясувати ефективність повторних оперативних втручань при рецидивах метастатичних пухлин у мозку.

Визначити можливості клініко-статистичного прогнозування результатів лікування метастатичних пухлин головного мозку та розробити алгоритм їх диференційованої терапії.

Об'єкт дослідження - хворі з метастатичними пухлинами головного мозку.

Предмет дослідження - клініко-статистичне прогнозування результатів лікування метастатичних пухлин головного мозку.

Методи дослідження - 1) всебічне клінічне дослідження з залученням сучасних діагностичних методів з метою доопераційного визначення характеру пухлинного ураження головного мозку, точної кількості та локалізації метастатичних вузлів у мозку (комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія), а також ступеня поширення первинної пухлини (ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, радіоізотопне сканування); 2) гістопатоморфологічні методи дослідження; 3) методи комп'ютерної статистичної обробки результатів лікування.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено клініко-гістобіологічні особливості метастатичних пухлин головного мозку та прогноз у хворих з верифікованим та без верифікованого первинного джерела пухлини. Встановлено основні патогноманічні симптоми метастатичних пухлин головного мозку за даними КТ та МРТ-дослідження.

Вперше із застосуванням сучасних клінічних і параклінічних методів досліджень проведено комплексне вивчення факторів, що визначають найближчі та віддалені результати хіругічного лікування метастатичних пухлин головного мозку. Встановлено основні прогностично значимі фактори ризику хірургічного лікування та причини летальних випадків у ранньому післяопераційному періоді. Встановлена прогностична цінність сполучень таких факторів, як вік, стать, гістоструктура та локалізація первинної пухлини, кількість метастатичних пухлин у головному мозку, стан хворого та системного пухлинного процесу за результатами багатофакторного аналізу.

Вперше розроблений алгоритм диференційованого лікування метастатичних пухлин головного мозку залежно від вихідного стану хворого і поширення первинної пухлини на основі визначення основних прогностичних груп хворих.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено рекомендації щодо вибору оптимального комплексу нейровізуалізуючих досліджень для визначення характеру пухлинного ураження головного мозку, кількості та локалізації метастатичних вузлів у мозку. Доведена пріоритетність детального інструментального та клінічного обстеження у визначенні ступеня поширення первинної пухлини і прогнозуванні подальшого перебігу захворювання.

Визначена оптимальна діагностична і лікувальна тактика при метастатичних пухлинах головного мозку у хворих з верифікованим та без верифікованого первинного джерела пухлин.

Встановлені основні прогностичні фактори та їх поєднання, які впливають на перебіг захворювання і дозволяють передбачити найближчі та віддалені результати лікування. Запропонована методика прогнозування, що дозволяє практичному лікарю на підставі загальноприйнятих даних клініко-інструментального дослідження прогнозувати тривалість життя кожного хворого і дати обгрунтування вибору основного методу лікування.

Завдяки впровадженню у роботу II-го нейрохірургічного відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова м. Дніпропетровська диференційованого підходу до лікування метастатичних пухлин головного мозку досягнено зниження частоти летальних випадків і поліпшення віддалених результатів лікування.

Дані про особливості клініки, діагностики, диференційованого лікування хворих з метастатичними пухлинами головного мозку та прогнозування його результатів впроваджено в педагогічний процес кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автором самостійно проаналізована література за темою дисертаційної роботи. Разом з науковим керівником д.м.н. М.О. Зоріним сформульовані мета і завдання дослідження. Автором особисто проведено аналіз та обробку даних 164 клінічних спостережень, статистичний аналіз результатів досліджень, інтерпретацію матеріалу, розроблено алгоритм діагностики та диференційованого лікування метастатичних пухлин головного мозку, створено концепцію комп'ютерно-статистичного прогнозування віддалених результатів лікування, особисто написаний текст дисертації.

Апробація роботи. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідались на: III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), III з'їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002), III з'їзді онкологів країн СНД (Мінськ, 2004), XII Європейському конгресі нейрохірургів (Лісабон, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених “Актуальні питання сучасної неврології” (Луганськ, 2003), засіданнях Дніпропетровського товариства Української асоціації нейрохірургів (2003, 2004).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України спільно з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 15 жовтня 2004 р., протокол засідання №13.

Публікації. Зміст основних розділів дисертації відбито у 10 друкованих працях, з них - 4 у фахових журналах (згідно з переліком ВАК України). Без співавторів опубліковано 2 статті та 1 теза доповіді на з'їзді.

Структура й обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку літератури і додатка. Повний обсяг дисертації становить 187 сторінок. Бібліографія викладена на 30 сторінках, містить 287 джерел, серед яких 110 кирилицею і 177 латиницею. Дисертація ілюстрована 36 таблицями і 54 рисунками, 2 схемами, додатком (А, В).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. В роботі аналізуються матеріали обстеження 164 хворих з метастатичними пухлинами головного мозку (МПГМ), які лікувались у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні з 1990 по 2003 рік включно. Серед них групу для окремого аналізу склали 24 хворих з рецидивами МПГМ.

В основній групі переважали хворі чоловічої статі (56,7%). Середній вік обстежених становив 53 роки. До 40 років хворих було тільки 11,6%. В межах 41 - 60 років вік коливався у 67,1% і 21,3% хворих були старші 60 років.

У нашому дослідженні джерело церебральних метастазів було відомо у 104 (63,4%) хворих. У 59 з них діагностовано метахронні, а у 45 - синхронні метастази. Первинна пухлина найчастіше була в легенях (у 33,7% хворих). Метастази раку грудної залози діагностовані у 19,2% хворих, меланоми шкіри - у 18,3% (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл обстежених хворих за локалізацією первинної пухлини

Локалізація первинної пухлини	n	%
Легеня	35	33,7
Грудна залоза	20	19,2
Шкіра (меланома)	19	18,3
Товста кишка	10	9,6
Нирки	6	5,8
Щитовидна залоза	4	3,8
Шлунок	3	2,9
Наднирники	2	1,9
Матка	2	1,9
Передміхурова залоза	1	0,96
Яєчник	1	0,96
Сечовий міхур	1	0,96
Разом	104	100

Більшість хворих (47,4%) після видалення первинної пухлини не отримували антибластичної терапії, 16 (27,1%) хворим проведена поліхіміотерапія в поєднанні з променевою терапією. У 11 (18,6%) хворих застосована лише хіміотерапія, а у 4 (6,8%) - променева терапія.

Хворі без відомого джерела метастатичних пухлин склали 36,6%.

У 92,7% обстежених хворих діагностовані поодинокі метастази, у 7,3% - численні. Найчастіше поодинокі метастази знаходились у великих півкулях (73,7%), і тільки у 26,3% хворих - в мозочку і стовбурі мозку. Розбіжностей в ураженні домінантної і недомінантної півкулі не виявлено.

Для об'єктивізації тяжкості стану хворих ми використовували модифіковану в Інституті нейрохірургії АМН України шкалу Карновського, яка враховує неврологічну симптоматику, виразність гіпертензійного синдрому і його компонентів, ступінь інтоксикації.

Серед обстежених нами хворих величини індексу Карновського (ІК) тільки у 6,1% випадків становили 50 балів, у 29,9% дорівнювали 60 балам, у 50% - 70 балам, у 14% - 80 балам.

З метою уточнення семіотики МПГМ проводилось співставлення результатів комп'ютерної томографії (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ) з даними клінічного перебігу і гістологічного дослідження видалених метастазів. КТ-дослідження проводилось на комп'ютерних томографах СРТ-1010, Somatom (Siemens) до, а потім після внутрішньовенного введення контрастної речовини (урографін, 1 мл/кг). Оскільки КТ-дослідження є найбільш доступним і економічним методом скринінг-діагностики метастатичних пухлин воно проведене більшості хворих (92,1%). МРТ-дослідження проведено 32 (19,5%) хворим на МР-томографах Magnetom P8 і Magnetom Concerto (Siemens) з напруженістю магнітного поля 0,2 Тл. Після стандартної МРТ 10 хворим проводили внутрішньовенне введення парамагнітного контрастного препарату (магневіст, 0,2 мл/кг).

Хворим з відомим джерелом метастазів проводили комплекс діагностичних заходів з метою оцінки стану первинної пухлини і реального поширення пухлинного ураження. У хворих з підозрою за даними КТ чи МРТ на ураження головного мозку метастатичною пухлиною проводили пошук первинної пухлини. Після операції проводили додаткові методи обстеження, направлені на виявлення первинної пухлини у відповідності з гістологічною структурою метастазів у мозку.

Серед первинних хворих з поодинокими метастазами найчастіше (у 87,5%) було виконане візуально повне видалення пухлини, у 9,9% - субтотальне і тільки у 2,7% здійснено часткове видалення пухлини. При видаленні метастатичних пухлин у 18 (11%) хворих застосовувалась ультразвукова аспірація, у 53 (32,3%) - мікрохірургічна техніка.

Численні метастази одночасно видалені у 9 хворих, причому у 4 з них це вдалося виконати з одного трепанаційного вікна. Хворій з метастазами, розташованими супра- та субтенторіально, а також 4 хворим з двосторонніми метастазами виконано по дві трепанації під час однієї операції. В два етапи метастази видалені одній хворій, а двом іншим хворим видалили тільки один метастатичний вузол, що обумовлював клінічну картину на момент операції.

Комплексне лікування, яке включало хірургічне втручання, доповнене консервативною антибластичною терапією, було застосоване нами у 27 хворих. З метою вивчення ефективності антибластичної терапії в комплексному лікуванні МПГМ нами застосовано метод ретроспективного нерандомізованого контрольованого парного дослідження.

Для попереднього вивчення матеріалу була розроблена карта автоматизованого обліку оперованих хворих, до якої заносились в динаміці дані дослідження.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням загальноприйнятих для медико-біологічних досліджень параметричних і непараметричних критеріїв (Statistica 6,0 for Windows, StatSoft Inc.). При вивченні показників виживання застосовували інтервальний метод побудови таблиць дожиття за Kaplan-Meier. Вплив різних факторів на тривалість життя хворих оцінювали з допомогою регресійного аналізу з побудовою моделі Cox'a.

При виборі для аналізу різних прогностично значимих факторів ми відбирали тільки ті, які достовірно (p<0,05) впливали на результат лікування. Обраний методологічний підхід дозволив з'ясувати основні фактори, які визначають найближчі та віддалені результати хірургічного лікування МПГМ.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініко-гістобіологічні особливості метастатичних пухлин головного мозку та сучасні методи їх діагностики. Вирішення проблеми доопераційної діагностики МПГМ має першочергове значення, оскільки від визначення точної кількості і локалізації метастатичних вузлів у мозку залежить лікувальна тактика і прогноз захворювання. Порівняльна оцінка різних інструментальних методів діагностики показала, що при КТ-дослідженні МПГМ локалізація і розміри пухлини, які визначались за допомогою цієї методики, у 87,4% відповідали даним, отриманим під час операції. Завдяки поліпозиційності МРТ-дослідження діагностична інформативність його виявилась вищою, ніж КТ, при уточненні локалізації пухлини в межах мозку. При застосуванні МРТ локалізація і розміри пухлини відповідали даним операції в 90,6% випадків. За даними МРТ з використанням магневісту, встановлена локалізація, розміри і структура пухлини в 100% спостережень відповідали операційним даним.

Встановлено, що метастатичний вузол у мозку практично з будь-якого органу може мати схожі характеристики при КТ-дослідженні, тому встановити локалізацію і характер первинної пухлини за виглядом метастазу неможливо. За даними МРТ можна чітко відрізнити лише метастаз меланоми від метастазів другої гістоструктури завдяки наявності гіперінтенсивного вогнища на Т1-томограмах, зумовленого меланіном.

Для церебральних метастазів характерна неоднорідна структура пухлини, яка за даними КТ визначалася у 82,1% спостережень, а за даними МРТ - у 87,5%. Метастатичні пухлини мозочку при МРТ-дослідженні характеризуються малою площею перифокальної зони, а супратенторіальні метастази - вираженою перифокальною зоною. При локалізації метастазу в мозочку відношення площі пухлини до перифокальної зони становило 0,81 - 1,15, а при супратенторіальній локалізації це відношення коливалось від 0,14 до 0,46.

Незважаючи на високу інформативність сучасних інструментальних методів дослідження, в ряді випадків використання їх тільки в комплексі з даними анамнезу та ретельним клінічним обстеженням хворого дає можливість остаточно уточнити метастатичний характер пухлини.

Встановлено, що лише 35,4% хворих надійшли до стаціонару протягом місяця з часу появи неврологічних проявів захворювання. Більшість хворих госпіталізовані пізніше. В клінічній картині захворювання переважала загальномозкова симптоматика (у 81,7% хворих). Вогнищева симптоматика спостерігалась у 51,2% обстежених. Частим проявом вогнищевої неврологічної симптоматики були судоми. Епілептиформний синдром спостерігався у 20,7% обстежених, гіпертензійний тип перебігу захворювання мав місце у 69,5%, а судинний - у 9,8%.

Для хворих з метастазами раку легень встановлено переважання хворих з синхронними метастазами (54,3%), а серед хворих з метахронними метастазами - відсотка хворих, у яких метастази виявлені протягом першого року з моменту діагностики первинної пухлини. На відміну від цього, для хворих з метастазами раку грудної залози характерне переважання хворих з метахронними метастазами (85%), а серед них - відсотка хворих, у яких метастази діагностовано через рік і більше з моменту діагностики первинної пухлини (70,6%). Незначний відсоток хворих з синхронними метастазами (15%) зумовлений тим, що завдяки доступності для обстеження, рак грудної залози діагностується вже на ранніх стадіях захворювання. Переважання хворих з тривалим інтервалом між діагностикою пухлини грудної залози і метастазів у мозку свідчить про сприятливий перебіг захворювання при цій патології.

Для хворих з метастазами меланоми, з одного боку, характерне переважання хворих з синхронними метастазами (52,6%), з іншого - відсотка хворих з тривалим інтервалом між діагностикою меланоми і церебральних метастазів (77,7%) серед хворих з метахронними метастазами.

Найчастіше (у 33,8% спостережень) церебральні метастази виявлялись протягом першого року з моменту діагностики первинної пухлини. Починаючи з другого року з часу діагностики первинної пухлини, з кожним роком виявлялось від 15,3 до 18,7% всіх метахронних метастазів.

При порівнянні груп хворих з відомим джерелом метастазів і без верифікованого первинного джерела не було встановлено вірогідної різниці в частоті розподілу клінічних показників. При вивченні гістоструктури метастазів встановлено переважання метастазів меланоми у групі хворих з відомим джерелом метастазів (р=0,005), а метастазів аденокарциноми - в групі хворих без верифікованого первинного джерела (р=0,04).

При спостереженні за пацієнтами з МПГМ без верифікованого джерела первинна пухлина виявлена у 15 (25%) хворих. У 12 хворих локалізація первинної пухлини виявлена під час обстеження, а у 3 - на аутопсії. В термін до 3 міс з моменту видалення метастазу первинна пухлина виявлена у абсолютної більшості хворих - 9 (75%), від 3 до 6 міс - у 2 (16,7%), від 6 до 12 міс - у 1 хворого (8,3%). Найчастіше (в 60% спостережень) первинна пухлина була розташована в легенях.

Лікування МПГМ. Хірургічне втручання в лікуванні поодиноких МПГМ часто є необхідним етапом, який направлений на тотальне видалення пухлини, і дозволяє нівелювати прояви гіпертензійного синдрому і створити резерв часу для застосування інших методів лікування. Для прогнозування ризику хірургічного втручання та його ефективності нами проведено аналіз післяопераційної летальності і якості життя хворих в післяопераційний період.

Після видалення МПГМ в післяопераційному періоді померло 8 хворих з поодинокими метастазами та один хворий з численними. Встановлено, що найближчі результати хірургічного лікування МПГМ вірогідно залежать від радикальності оперативних втручань і локалізації метастатичних вузлів у мозку. При “тотальному” видаленні пухлини померло лише 3% хворих, в той час як при субтотальному і частковому - 21% (р=0,009). Серед померлих хворих субтенторіальна локалізація метастазів відзначена у 62,5%, на відміну від 24,3% у хворих, що вижили (р=0,018).

Основною причиною летальних випадків в післяопераційний період були крововиливи у залишки пухлини (у 3 хворих), набряк і дислокація стовбурових відділів мозку внаслідок його реакції на операційну травму (у 2 хворих) чи резидуальні ділянки пухлини (1 випадок). Рідше причинами летальних результатів були інші фактори: гнійний менінгоенцефаліт (у 1 хворого), тромбоемболія легеневої артерії (у 1 хворого). У хворого з численними метастазами причиною смерті було наростання набряку мозку з дислокаційним синдромом, обумовленого 3 метастатичними вузлами, що залишились невидаленими.

Використання сучасних хірургічних технологій (мікрохірургічної техніки, ультразвукової аспірації) в останні роки сприяло збільшенню відсотка хворих, яким проведено тотальне видалення церебральних метастазів. Так, серед хворих, оперованих з 1990 по 1996 рік, “тотальне” видалення пухлини виконано 80,6% хворих, а в наступні роки цей показник вдалось збільшити до 93,1%. Ультразвукову аспірацію використовували при низькій щільності новоутворення, при його поширеності в глибинні відділи мозку та субтенторіальній локалізації, при операціях в ділянках проходження магістральних артерій та венозних колекторів.

З метою профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень, починаючи з 1998 року, хворим призначали низькомолекулярний гепарин (фраксипарин). Фраксипарин починали вводити через 48 годин після хірургічного втручання. Профілактична доза фраксипарину становила 0,3 мл, його вводили підшкірно 1 раз на добу протягом 3-6 діб. В подальшому хворим призначали аспірин в дозі 325 мг на добу. Після профілактичного застосування фраксипарину в комплексі з фізіотерапевтичними засобами у 86 хворих з МПГМ не було відзначено випадків тромбоемболії легеневої артерії.

Підвищення радикальності операцій в поєднанні з адекватною передопераційною підготовкою, анестезіологічним забезпеченням операції і раннього післяопераційного періоду дозволило зменшити післяопераційну смертність у середньому за 7 років (1990 - 1996) з 9,7 до 2,9% (1997 - 2003), причому з 1999 року летальних випадків не відзначалось.

Безумовно, вирішальне значення у визначенні безпечності операції має частота летальних випадків. Однак величезна роль у оцінці її ефективності і безпечності належить з'ясуванню якості життя хворих навіть в найближчий післяопераційний період. Середній індекс Карновського (ІК) до операції у хворих з поодинокими метастазами дорівнював 67,60,6, а після операції - 75,90,6 (р<0,001). У хворих з численними метастазами середній ІК до операції дорівнював 64,52,5, а після операції 75,41,6 (р=0,008). Встановлено, що лише тотальне видалення всіх церебральних метастазів під час однієї операції не тільки зменшує її ризик, але і поліпшує якість життя в ранньому післяопераційному періоді.

Оперативне лікування первинної пухлини після видалення синхронного метастазу виконано 7 (18,4%) хворим. Інтервал часу між операціями становив від 3 до 5 тижнів. 31 хворому видалення первинної пухлини не проводилось у зв'язку з великими розмірами первинної пухлини, наявністю регіонарних метастазів, тяжкістю загального стану. Медіана виживання хворих, яким виконана операція на первинній пухлині, становила 9,5 міс. Хворі, яким видалення первинної пухлини не проводилось, мали медіану виживання 3 міс (р=0,046).

Первинна пухлина під час обстеження виявлена у 12 хворих з МПГМ без верифікованого первинного джерела. Хірургічне видалення первинної пухлини виконано 4 хворим. У зв'язку з тяжкістю загального стану 8 хворим видалення первинної пухлини не проводилось, 4 з них проведено курс хіміотерапії. Не було виявлено вірогідної різниці в тривалості життя оперованих і неоперованих хворих (р=0,55). З огляду на той факт, що всі хворі у групі з синхронним ураженням органів розцінюються як пацієнти з дисемінованим ураженням, виявлення первинного джерела за рідкісним винятком не дозволяє сподіватись на істотне поліпшення результатів лікування. План обстеження повинен включати лише ті дослідження, що дозволяють виявити первинне вогнище на підставі передбачуваної їх гістогенетичної приналежності.

Віддалені результати хірургічного лікування МПГМ є вирішальними у визначенні його доцільності й ефективності. Тільки у 18 (17%) хворих з 106 з відомим катамнезом причиною смерті були церебральні метастази. У переважної більшості (83%) хворих смерть настала від прогресування пухлинного процесу і подальшого метастазування у внутрішні органи.

Прогностичні критерії очікуваного результату МПГМ багаточисленні. Основним прогностично значимим фактором при МПГМ є стан первинної пухлини. Хворі, у яких на момент видалення метастазу не знайдено даних про наявність активної первинної пухлини чи віддалених метастазів, мали медіану виживання (Me) 14 міс, а річне виживання - 67,7%. В той же час у хворих з наявною екстракраніальною пухлиною медіана виживання становила лише 5 міс, а річне виживання - 19,5% (р<0,001).

Знайдена пряма залежність тривалості життя хворих від її якості до оперативного втручання. В групі хворих з ІК до операції менше 70 балів медіана виживання становила 6 міс, а річне виживання - 24,2%. В той же час у хворих з високим вихідним індексом Карновського (ІК70) медіана виживання склала 12 міс, а річне виживання - 60% (р=0,005).

На відміну від думки більшості авторів (Merchut M.P., 1989, Muir C., 1995), що наявність церебральних метастазів у хворих без верифікованого джерела пухлини передбачає більш агресивний характер перебігу пухлинного процесу, нами отримано протилежні дані. У хворих без верифікованого первинного джерела виявлена більша тривалість життя (Ме = 12 міс), ніж у хворих з відомою первинною пухлиною (Ме = 7,8 міс). У той же час велике значення для результатів оперативного лікування хворих з відомою первинною пухлиною мав час діагностики метастазів у мозку. У хворих з метахронними метастазами річне виживання становило 50% (Me 12 міс), на відміну від 29,2% (Me 4,1 міс) - у хворих з синхронними метастазами (р = 0,006).

Нами підтверджено літературні дані про відсутність вірогідної різниці у тривалості життя оперованих хворих залежно від локалізації первинної пухлини. Виявлена лише певна тенденція до кращого виживання хворих на рак грудної залози. Медіана виживання хворих на рак грудної залози становила 12,9 міс, а річне виживання - 53,8%. При метастазах раку легень медіана виживання становила 8 міс, а річне виживання - 44,4%. Хворі з метастазами меланоми мали медіану виживання 5,1 міс, а річне виживання - 42,9%. Найгірші показники виживання отримані у хворих на рак ободової та прямої кишки. Лише 12,5% оперованих хворих жили більше року.

Виявлено вплив стадії онкозахворювання (за класифікацією TNM) на загальну тривалість життя хворих. Загальне річне виживання хворих на рак легені при II стадії захворювання становило 77,8%, при III - 40%, при IV - 27,3% (р=0,019). При II стадії захворювання 3-річне і 5-річне виживання хворих становило відповідно 33,3 і 22,2%. Хворі з III і IV стадією померли в перші три роки захворювання. Стадія захворювання вірогідно не впливала на тривалість життя хворих після видалення церебрального метастазу (Р=0,6).

Наявність численних метастазів у мозку свідчить про значну дисемінацію первинної пухлини і відповідно несприятливий перебіг захворювання. Хворі з поодинокими метастазами мали медіану виживання 12 міс, а річне виживання - 49,5%. У хворих з численними метастазами медіана виживання становила лише 4,5 міс, а річне виживання - 25%.

На основі проведеного багатофакторного аналізу встановлено, що лише ІК до операції та наявність екстракраніальної пухлини на момент видалення метастазу є визначальними прогностичними факторами тривалості життя після операції. На основі отриманих даних створено три прогностичні групи хворих. До I групи увійшли хворі з ІК до операції 70, у яких на момент видалення метастазу була відсутня первинна пухлина та екстракраніальні метастази. До III прогностичної групи увійшли хворі з ІК до операції < 70 і наявною екстракраніальною пухлиною. До II групи увійшли хворі, які за своїми прогностичними показниками не потрапили до жодної з вищенаведених груп.

Практична значимість розподілу хворих з МПГМ на прогностичні групи полягає в тому, що, використовуючи дані загальноприйнятого клінічного і інструментального методів дослідження, будь-який лікар може прогнозувати тривалість життя кожного хворого. Річне виживання в I групі становило 76%, в II - 38%, в III - 0% (р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1 Криві виживання хворих основних прогностичних груп ? - I, ^ - II, _ - III

Тривалість функціонально незалежного виживання (ІК 70) після операції теж вірогідно залежала від належності хворих до однієї з прогностичних груп. Річне функціонально незалежне виживання в I групі становило 56,4%, в II - 25%, в III - 0%. Медіана незалежного виживання хворих I групи становила 12 міс, II - 4 міс, а III - 1 міс (р<0,001).

Прогнозування можливого результату може дозволити обгрунтувати вибір основного методу лікування. Якщо під час обстеження виявиться, що хворий за прогностичними показниками належить до III прогностичної групи, і, отже, лікувальний ефект буде незначним, слід використовувати консервативні методи терапії.

Виділення основних прогностичних груп дозволить також у майбутньому вивчати ефективність різних методів лікування в однорідних за прогностичними показниками хворих.

Схеми лікування 27 оперованих хворих включали системну антибластичну хіміотерапію, причому у 10 хворих вона була доповнена променевою терапією. Антибластична хіміотерапія проводилась у полірежимах з обов'язковим урахуванням локалізації пухлини і гістоструктури метастазів. Методика зовнішньої фракційної променевої терапії полягала в опроміненні по 2 Гр на добу, 5 разів на тиждень. Як правило, спочатку проводили опромінення практично всього мозку з 2 - 3 полів до сумарної дози опромінення (СОД) 20 - 30 Гр. В подальшому проводили зменьшення розмірів полів опромінення на ділянку видаленої пухлини, але в межах здорових тканин, до СОД 60 Гр. Для з'ясування ефективності та доцільності застосування антибластичної терапії після хірургічного лікування метастатичних пухлин головного мозку проведено порівняльне вивчення двох груп хворих. В основній групі після операції проводилась антибластична терапія, в контрольній - вона не застосовувалась.

Рецидиви церебральних метастазів після застосування променевої і хіміотерапії зустрічались у 10% спостережень, після хіміотерапії - у 17,6%. У контрольній групі рецидиви відзначені у 22,2% хворих.

У хворих, яким після операції проведена хіміотерапія, встановлена певна тенденція у збільшенні тривалості їх життя. Медіана виживання після застосування хіміотерапії становила 12 міс, а річне виживання - 58,8%. У хворих контрольної групи медіана виживання становила лише 6 міс, а річне виживання - 35,3%.

Застосування променевої та хіміотерапії вірогідно подовжувало тривалість життя оперованих хворих. Річне виживання хворих після поєднаної терапії становило 80%, в порівнянні з 40% - у хворих, яким вона не проводилась. Медіана виживання хворих після застосування поєднаної терапії становила 12 міс, в порівнянні з 8 міс - у хворих контрольної групи (р = 0,04).

Проведено аналіз виживання хворих основних прогностичних груп, яким проведена антибластична терапія. Медіана виживання хворих I групи становила 18 міс, а річне виживання - 93,3%. У хворих II прогностичної групи медіана виживання становила 8,5 міс, а річне виживання - 44,4%. Всі хворі III групи померли в перші 5 міс після видалення метастазу. Отже, застосування агресивних методів лікування для забезпечення максимального інтракраніального контролю і системної хіміотерапії для стабілізації пухлинного процесу показане у хворих I та II прогностичних груп, у яких прогнозується тривале виживання.

Повторні хірургічні втручання при МПГМ. Аналізуючи наш матеріал у 24 хворих з 106 обстежених з відомим катамнезом був встановлений час пухлинної прогресії. Локальний рецидив встановлено у 13 (12,3%) оперованих хворих, регіонарний - у 8 (7,5%), поєднання локального та регіонарного рецидиву - у 3 (2,8%). Прогресія пухлинного процесу у мозку визначалась за даними клініки та інструментальних методів обстеження. Медіана міжрецидивного періоду становила 7,5 міс. Не було виявлено вірогідної різниці (р=0,49) в часі пухлинної прогресії для локальних та регіонарних рецидивів.

У 8 хворих ми утримались від проведення повторної операції у зв'язку з тяжким станом хворих і численною дисемінацією пухлинного процесу у внутрішні органи. 16 хворих оперовані повторно. Медіана виживання хворих після реоперації становила 7 міс. Реоперації дозволили подовжити життя хворих зі збереженням високого рівня їх соціальної адаптації. Медіана загального виживання реоперованих хворих становила 16 міс. Тільки 25% хворих жили меньше 13,5 міс, в той час як інші 25% жили більше 19 міс. При однофакторному аналізі встановлено, що на виживання хворих негативно впливає низька якість життя до реоперації. У хворих з ІК до операції нижче 70 балів медіана виживання після операції становила 5 міс, тоді як при ІК 70 балів - 9 міс (р=0,0027).

Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити основні прогностично значимі фактори несприятливих виходів захворювання, що сприяє підвищенню якості надання медичної допомоги великій соціально значимій групі пацієнтів із даною патологією.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі поліпшення результатів лікування хворих з метастатичними пухлинами головного мозку шляхом встановлення прогностичних факторів, що визначають найближчі та віддалені результати лікування, і створення на їх основі алгоритму диференційованої терапії цих хворих.

Залежно від клінічної характеристики метастатичні пухлини головного мозку розподілялися на синхронні (27,4%), метахронні (36%), без верифікованого первинного джерела (36,6%). У хворих з відомою первинною пухлиною метастази раку легень зустрічалися в 33,7% спостережень, раку грудної залози - в 19,2%, меланоми - в 18,3%. Значно рідше спостерігалися метастази раку товстої кишки (9,6%), нирки (5,8%), щитовидної залози (3,8%), шлунка (2,9%).

У прижиттєвому визначенні характеру пухлинного ураження головного мозку, кількості і локалізації метастатичних вузлів у мозку найбільш інформативними є дані МРТ з використанням магнітопосилюючих агентів.

Прогностично значимими факторами ризику хірургічного лікування метастатичних пухлин головного мозку є субтенторіальна локалізація метастатичних вузлів, субтотальне чи часткове видалення пухлини, видалення одного метастатичного вузла при наявності численних. Основні причини летальних випадків у ранній післяопераційний період: набряк мозку з дислокацією його стовбурових відділів (44,4%), крововилив у залишки пухлини (33,3%).

Застосування сучасних технологій в хірургічному лікуванні метастатичних пухлин головного мозку дозволило підвищити радикальність втручань та знизити протягом останніх 7 років кількість летальних випадків з 9,7 до 2,9%.

Продовження росту первинної пухлини та подальше метастазування у внутрішні органи найчастіше (83%) є причиною смерті оперованих хворих. Тривалість життя оперованих хворих за результатами багатофакторного аналізу вірогідно залежить від його якості до операції (р=0,005) та наявності екстракраніальної пухлини (р<0,001). З урахуванням цих факторів виділено три прогностичні групи хворих. Річне виживання хворих I групи становить 76%, II - 38%, III - 0%. Прогнозування можливого результату дозволяє обгрунтувати доцільність хірургічного втручання та вибір основного методу лікування.

Антибластична терапія в комплексному лікуванні метастатичних пухлин головного мозку дозволяє збільшити тривалість життя оперованих хворих. Прогноз лікування кращий при поєднанні променевої і хіміотерапії.

Динамічний контроль клінічного стану хворих та даних інструментальних методів діагностики після операції дозволяє визначити появу рецидиву церебральних метастазів і своєчасно провести повторне оперативне втручання. Реоперації дозволяють подовжити тривалість життя більше ніж на 7 міс у 50% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

КТ-дослідження проводиться в онкологічних хворих при появі навіть мінімальної неврологічної симптоматики. У хворих, яким планується хірургічне втручання, доцільне проведення МРТ головного мозку з використанням магнітопосилюючих агентів.

Для вибору оптимальної лікувальної тактики та прогнозування подальшого перебігу захворювання визначається стан первинної пухлини і реальне поширення пухлинного ураження шляхом детального клінічного та інструментального обстеження.

При ураженні мозку поверхнево розташованими метастатичними пухлинами у хворих I та II прогностичних груп проводиться тотальне видалення метастазів. Глибинні пухлини видаляються із застосуванням сучасних хірургічних технологій. Хворі III прогностичної групи, незалежно від локалізації метастатичних пухлин, підлягають проведенню консервативної терапії.

Хворим II прогностичної групи після видалення синхронного метастазу виконується втручання на первинній пухлині. Хворим I та II прогностичних груп проводиться антибластична терапія з обов'язковим застосуванням променевої та хіміотерапії.

Після проведення лікувальних заходів хворі підлягають динамічному спостереженню, у процесі якого можливе виявлення рецидиву церебральних метастазів. Повторні хірургічні втручання виконуються тільки за умови визначення високої тривалості і якості життя хворих після реоперації.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзяк Л.А., Зорин Н.А., Сирко А.Г. К проблеме ранней диагностики метастатических опухолей головного мозга // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5. - №6. - С.36-38. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного та томографічного досліджень).

2. Зорин Н.А., Сирко А.Г. Результаты хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга // Український нейрохірургічний журнал. - 2003. - №1. - С.17-22. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, статистична обробка отриманих даних).

3. Зорін М.О., Сірко А.Г. Лікування метастатичних пухлин головного мозку та прогнозування його результатів (огляд літератури) // Український нейрохірургічний журнал. - 2004. - №2. - С.. (Дисертантом особисто проаналізовано літературні джерела останніх років стосовно сучасних методів лікування метастатичних пухлин головного мозку та прогнозування його результатів).

4. Сірко А.Г. Прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування метастатичних пухлин головного мозку // Медичні перспективи. - 2004. - Т.IX, №3. - С.113-119.

5. Сирко А.Г. Эпидемиология и результаты хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга // Сборник научных трудов под редакцией профессора Дубовской Н.Г. “Актуальные проблемы медицины”. - Днепропетровск, 2003. - С.111-113.

6. Зорин Н.А., Сирко А.Г. Клинико-статистическое прогнозирование отдаленных результатов хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга // Матеріали III з'їзду нейрохірургів України (23-25 вересня 2003 р.). - Алушта, 2003. - С.142. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного дослідження, статистична обробка отриманих даних).

7. Сирко А.Г. Оценка эффективности интраскопических методов диагностики - компьютерной и магнитно-резонансной томографии у больных с метастатическими опухолями головного мозга // Матеріали III з'їзду нейрохірургів України (23-25 вересня 2003 р.). - Алушта, 2003. - С.109-110.

8. Зорин Н.А., Сирко А.Г. Оценка эффективности хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ (25-28 мая 2004 г). - Минск, 2004. - С.258. (Дисертантом особисто проведена оцінка даних клінічного дослідження, аналіз найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування).

9. Сирко А.Г., Новик Ю.Е. К проблеме лечения метастатических опухолей головного мозга // Материалы III съезда нейрохирургов России (4-8 июня 2002 г.). - СПб. - 2002. - С.153-154. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного дослідження).

10. N.A.Zorin, A.G.Sirko. Surgical managament of single and multiple brain metastases: results of a retrospective study // 12th European Congress of Neurosurgery. Book of abstracts. - Lisboa (Portugal). - 2003. - P.186. (Дисертантом особисто встановлено основні прогностично значимі фактори, які визначають віддалені результати хірургічного лікування).

АНОТАЦІЇ

Сірко А.Г. “Диференційована лікувальна тактика при метастатичних пухлинах головного мозку”. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена питанням диференційованого підходу до хірургічного і комплексного лікування метастатичних пухлин головного мозку залежно від локалізації і кількості метастатичних пухлин, вихідного стану хворих, наявності екстракраніальної пухлини перед операцією.

На підставі проведеного комп'ютерно-статистичного аналізу результатів лікування 164 хворих встановлені основні прогностично сприятливі і несприятливі фактори, що визначають як ризик оперативного втручання, так і віддалені його результати за показниками якості і тривалості життя хворого після операції. На відміну від існуючих праць, вперше проаналізовано вплив поєднання прогностично значущих факторів на віддалений прогноз на підставі визначення основних прогностичних груп хворих. Розроблений алгоритм диференційованого лікування метастатичних пухлин головного мозку дав можливість знизити частоту летальних випадків протягом останніх 7 років з 9,7 до 2,9% і покращити віддалені результати лікування.

Ключові слова: метастатичні пухлини головного мозку, прогностичні фактори, якість життя, тривалість життя.

Сирко А.Г. “Дифференцированная лечебная тактика при метастатических опухолях головного мозга”. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам дифференцированного подхода к хирургическому и комплексному лечению метастатических опухолей головного мозга в зависимости от количества и локализации метастатических опухолей, исходного состояния больных, распространения первичной опухоли.

На собственном клиническом материале выяснены диагностические возможности современных инструментальных методов в определении количества и локализации метастатических опухолей головного мозга. Компьютерная томография в 87,4% случаев позволяет установить локализацию и размеры опухоли, а МРТ - в 90,6%. При использовании МРТ с магневистом локализация, размеры и структура опухоли в 100% наблюдений отвечали операционным данным. Показана зависимость между клиническими показателями течения заболевания, данными инструментальных методов исследования и гистобиологическими особенностями опухоли.

На основании проведенного компьютерно-статистического анализа результатов лечения 164 больных установлены основные прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы, которые определяют как риск оперативного вмешательства, так и отдаленные его результаты. Показателями последних являются продолжительность и качество жизни больного после операции.

Основными причинами летальных исходов в послеоперационном периоде являются отек и дислокация ствола мозга (44,4%), кровоизлияние в остатки опухоли (33,3%). К основным прогностически неблагоприятным факторам риска хирургического лечения относятся: субтенториальная локализация метастатических узлов (р=0,018), субтотальное или частичное удаление опухоли (р=0,009). Доказана роль современных хирургических технологий в повышении радикальности оперативного вмешательства.

Установлено, что только тотальное удаление всех церебральных метастазов во время одной операции не только уменьшает ее риск, но и достоверно улучшает качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде.

Продолженный рост первичной опухоли и дальнейшее метастазирование во внутренние органы чаще (88%) становились причиной смерти оперированных больных. Продолжительность жизни оперированных больных достоверно зависит от качества жизни до операции (р=0,005) и наличия экстракраниальной опухоли (р<0,001). В отличие от имеющихся работ, впервые проанализировано влияние сочетания прогностически значимых факторов на отдаленный прогноз на основании выделения основных прогностических групп больных. В I группу вошли больные с ИК до операции 70, у которых на момент удаления метастаза отсутствовала первичная опухоль и экстракраниальные метастазы. В III прогностическую группу вошли больные с ИК до операции < 70 при наличии экстракраниальной опухоли. Больные, которые по своим прогностическим показателям не вошли ни в одну из вышеприведенных групп, были отнесены ко II группе. Годичная выживаемость больных I группы составила 76%, II - 38%, III - 0%.

На основании проведенного ретроспективного контролируемого парного исследования показана роль антибластической терапии в повышении эффективности лечения метастатических опухолей головного мозга. Наилучшие результаты наблюдались при сочетании лучевой и химиотерапии у больных I и II прогностических групп.

Доказана целесообразность повторных оперативных вмешательств при прогрессировании опухолевого процесса в мозге. Реоперации позволили увеличить общую выживаемость больше чем на 7 мес у 50% больных.

Проанализированы возможности клинико-статистического прогнозирования результатов лечения метастатических опухолей головного мозга. Разработан алгоритм дифференцированной терапии метастатических опухолей головного мозга, что дало возможность за последние 7 лет снизить частоту летальных исходов с 9,7 до 2,9% и улучшить отдаленные результаты лечения.

Ключевые слова: метастатические опухоли головного мозга, прогностические факторы, качество жизни, продолжительность жизни.

Sirko А.G. “Differential treatment tactic in metastatic brain tumors”. - Manuscript. Dissertation for the candidate degree of medical sciences in speciality 14.01.05 - neurosurgery. Institute of neurosurgery numed after academician A.P.Romodanov of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005.

The dissertation deals with the problems concerning differentiated approach to surgical and complex treatment of metastatic brain tumors depending upon localization and a number of metastases, patients' initial state, presence of extracranial tumor before the surgery.

The computer-aided statistical analysis of 164 cases was carried out to establish major prognostically favourable or unfavourable factors defining both the surgical risks and follow up results according to quality and duration of patients' postoperative life.